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SISTEMA DE GESTIN EN SEGURIDAD Y SALUD

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO


1.2 N
1.1 RAZON SOCIAL:
PATRONAL:

1.3 ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA:

1.4 N CIIU SUBGRUPO

1.5 N TRABAJADORES

1.5.1 ADMINIST

1.5.2 PLANTA

1.6.1 PROVINCIA

1.6.2 CIUDAD

1.6.3 PARROQUIA

1.6.4 CALLE N

1.11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

1.7 EMAIL

1.8 TELEFONO

2. DATOS DEL ACCIDENTADO


2.1 NOMBRES DEL ACCIDENTADO

2.2 EDAD

2.4 INSTRUCCION
2.4.1 B
( )
2.4.3 S
( )
2.4.5 N
( )
2.6 EXPERENCIA LABORAL DONDE SE ACCIDENTO (EN 2.7 ACTIVIDAD LABORAL HABITUAL
MESES)

3. DATOS DEL ACCIDENTE


3.1 SITIO EN LA EMPRESA
3.2 CALLE O CARRETERA
3.3 CIUDAD
3.7 PERSONAS ENTREVISTADAS
3.7.1 NOMBRE
3.7.3 NOMBRE
3.7.5 NOMBRE
3.9 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

1.10 RUC

1.9 FAX

2.3 SEXO

3.4 FECHA DEL


ACCIDENTE

2.4.2 M
2.4.4 E

3.5 HORA

3.6 FECHA DE RECEPCION


DEL IESS
3.8 FECHA DE INVESTIGACION

3.7.2 FUNCION
3.7.4 FUNCION
3.7.6 FUNCION

4. ANALISIS DE CAUSAS DE ACCIDENTES


4.1 CAUSAS INMEDIATAS
4.1.1 CONDIDIONES SUBESTANDARES (TECNICO) DESARROLLADAS

4.1.2 ACTOS SUBESTANDARES (CONDUCTAS DEL HOMBRE DESARROLLADAS)

4.2 CAUSAS BASICAS


4.2.1 FACTORES DE TRABAJO (TECNICO) DESARROLLADOS

4.2.2 FACTORES PERSONALES (CONDUCTA DEL HOMBRE ) DESARROLLADOS

5. AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL INCIDENTE

2.5 VINCULO LABORAL


2.5.1 PLANTILLA
( )
2.5.2 TERCERIZADO ( )

2.8 ACTIVIDAD LABORAL EN EL MOMENTO DEL


ACCIDENTE

SI NO ES SU TAREA HABITUAL EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL SE ENCONTRABA REALIZANDO ESA LABOR*

4.2.3 DEFICIT DE GESTION DESARROLLADOS

( )
( )

5.1 AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL INCIDENTE

5.2 PARTE DEL AGENTE

6. FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE


7. ANALISIS DEL TIPO DE CONTACTO
8. CONCECUENCIAS O PERDIDAS POR EL ACCIDENTE
8.1 TIPO DE LESION PERSONAL (DESCRIBIR LESION)

8.2 DAOS A LA PROPIEDAD

8.3 DISMINUCION DEL PORCENTAJE DE PRODUCCION

8.4 PERDIDAS PARA EL AMBIENTE

9. PRESUNCION DE RESPONSABILIDAD PATRONAL


9.1 SE PRESUME DE RESPONSABILIDAD PATRONAL
( )
9.2 NO SE PRESUME DE RESPONSABILIDAD PATRONAL ( )
FUNDAMENTACION

10. MEDIDAS CORRECTIVAS


10.1 CORRECTIVOS DE GESTION

10.2 CORRECTIVOS DE CAUSAS BASICAS (FACTORES DE TRABAJO Y FACTORES PERSONALES)

10.3 CORRECTIVOS DE CAUSAS INMEDIATAS (CONDICIONES Y ACTOS SUBESTANDARES)

11. IDENTIFICACION DE LA INVESTIGACION


11.1 NOMBRE (S) DEL INVESTIGADOR (ES)

11.2 DEPARTAMENTO O GRUPO

11.3 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME