ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONCHOPNEUMONIA
DI RUANG PERAWATAN ASOKA (ANAK)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
I.

PENGKAJIAN
A.

Identitas Klien.
Nama

: By. M

Umur

: 4 bulan

Jenis Kelamin

: Laki laki

BB

: 4,9 kg

TB

: 59 cm

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Banjar / Indonesia

Alamat Lengkap

: Alabio

Tanggal Masuk RS

: Senin, 28 Juli 2009

No. Register

: 160750

Diagnosa medik

: Bronchopneumonia

B.

Identitas Penanggung Jawab Klien.

Nama lengkap

: Tn. S

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Suku / Bangsa

: Banjar / Indonesia.

Alamat Lengkap

: Alabio

Hubungan dengan Klien

: Ayah klien.

C.
1.

2.

Riwayat Kesehatan Pasien

Keluhan Utama
Pada saat masuk Rumah Sakit : Batuk, sesak, BAB cair
Pada saat pengkajian : Batuk, sesak, BAB cair
Riwayat Kesehatan Sekarang.

Menurut ibu klien 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien

mengalami sesak nafas yang makin lama makin bertambah. Kemudiab
pada tanggal 26 Juli 2009 klien dibawa ke poli Anak dan pada tanggal
28 Juli 2009 jam 11.30 Wita klien dibawa ke RSUD Pambalah Batung
Amuntai dan diruang perawatan anak (Asoka)
3.

Riwayat Kesehatan Dahulu.

Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit seperti yang
sekarang dialami klien, klien hanya pernah menderita ISPA.

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti
yang diderita oleh klien saat ini. Dikeluarga klien juga tidak terdapat
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetis Mellitus, Asma, dan
lain lain.
Genogram :

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Meninggal
D.

: Klien
: Kawin
: Serumah

Riwayat anak
1. Masa pre-natal
Ibu

klien

mengatakan

selama

hamil

selalu

memeriksakan

kendungannya setiap bulan ke Puskesmas / bidan desa. Pemeriksaan

kehamilan 4 x yaitu (pada trimester I : 1 kali, trimester II : 1 kali, dan
trimester III : 2 kali) dan tidak ada kelainan selama kehamilan.
2. Masa intra-natal
Proses persalinan klien secara partus spontan dirumah dibantu oleh
bidan desa.

3. Masa post-natal
Bayi lahir sehat dengan BB 3.100 gr dan panjang badan 43 cm.
E.

Pengetahuan orang tua

1.
Tentang makanan sehat.
Orang tua klien mengatakan klien sejak lahir sampai berumur 6 bulan
hanya diberikan ASI saja, orang tua klien mengetahui tentang
makanan sehat untuk anaknya.
2.

Tentang personal hygiene

Kebersihan badan klien baik, tidak terdapat luka / lecet, rambut klien
tampak bersih dan tidak ada ketombe serta berwarna hitam, dikepala
tidak terdapat benjolan, kuku klien terlihat bersih dan kuku klien
terlihat bersih dan tidak terdapat kotoran, gigi dan mulut klien tampak
bersih.

3.

Imunisasi
Imunisasi klien sudah lengkap, yaitu BCG 1 x , DPT 3 x, Polio 3 x,
Campak 1 x dan Hepatitis 3 x.

F.

Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut dr.Soetjiningsih,SpAK, Tumbuh Kembang Anak
Usia
4 tahun

Pertumbuhan
BB : 4,5 kg

Perkembangan
Bisa bersosialisasi dengan orang lain

TB : 40 cm

G.

Pemeriksaan fisik
1.
Keadaan umum
Penampilan bersih, kesadaran compos mentis, GCS : E4, V5, M6
Vital sign :
Suhu

: 39,1 C

BB saat pengkajian

: 4,5 kg

BB sebelum sakit

: 4,9 kg

TB

: 60 cm

2.

Kebersihan Anak
Keadaan anak secara umum bersih, tidak ada kotoran karena orang
tuanya selalu menggantikan pakaian 2 x sehari dan kalau kotoran
badan klien diseka oleh ibunya

3.

Suara anak waktu menangis

Suara anak waktu menangis sangat kuat ketika terbangun dan saat
diperiksa dokter atau perawat.

4.
5.

Keadaan gizi
BB anak 4,9 kg (BB normal usia 4 tahun)
Aktivitas.
Anak kadang kadang digendong oleh orang tuanya untuk dibawa
jalan jalan keluar kamar.

6.

Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris, rambut normal hitam merata, tidak terdapat
benjolan pada kepala, dapat menyebabkan kepalanya kekiri dan
kekanan, tidak ada pembengkakan kalenjar tiroid dan kalenjar limfe.

7.

Mata (Penglihatan)
Keadaan mata bersih, penglihatan baik, bentuk mata simetris, tidak
strabismus, konjungtiva tidak anemis, sclera jernih (tidak ikterik)

8.

Telinga (Pendengaran)
Keadaan telinga bersih, pendengaran baik, klien dapat mendengar
suara orang orang, bentuk telinga simetris, tidak terjadi peradangan
dan tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga.

9.

Hidung (Penciuman)
Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak ada kelainan dan
tidak ada polip

10.

Mulut (Pengecapan)

Mukosa bibir basah, tidak ada kelainan kelainan seperti sariawan /

bibir pecah pecah, pertumbuhan gigi belum cukup.
11.

Dada (Pernafasan)
Keadaan dada bersih, bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
suara nafas vesikuler, pola nafas teratur tidak teratur dan
menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul, R : 52 x / menit.

12.

Integumen
Warna kulit putih, kelembapan cukup, turgor kulit baik (saat dicubit
kembali < 2 detik), tidak terdapat lesi dan edema.

13.

Abdomen
Keadaan abdomen bersih, tidak ada luka dan peradangan, turgor kulit
dan kelembaban baik, warna kulit normal (tidak sianosis)

14.

Ekstrimitas Atas dan Bawah

Ekstremitas atas dan bawah cukup bersih, tidak ada fraktur dan pada
ekstremitas atas sebelah kanan terpasang infus D NS 16 tetes /
menit, ekstremitas sebelah kanan bawah klien terpasang traksi.

15.

Genitalia
Kebersihan genealia cukup bersih dan tidak ada kelainan serta tidak
terdapat lecet.

H.

Pola makan
Dirumah
Di Rumah Sakit

: Klien diberi ASI dan makanan pendamping ASI.

: Klien diberi ASI dan makanan yang disediakan
dirumah sakit.

I.

Pola Eliminasi
Dirumah
Di Rumah Sakit

J.

: Klien BAB 2 x sehari dan BAK 5 6 kali sehari.

: Klien BAB 2 x sehari dan BAK 5 6 kali sehari

Terapi Yang Diberikan di Rumah Sakit

Tanggal 28 30 Juli 2009
IVFD D NS 16 tetes / menit
Inj. Taxegram
3 x 175
Indoxon 3 x
O21 21 tetes / menit

p/o teruskan

II.

ANALISA DATA

No.
1
Ds

Data Subjektif dan Data Objektif

: Ibu klien mengatakan klien sesak

nafas
Do : -

Etiologi
Produk mukos

Masalah
Ketidakefektif

berlebih

an bersihan

Klien terlihat sesak

jalan nafas

Terdengar bunyi
ronchi

Ds

Terpasang O2
: Ibu klien mengatakan klien demam

Do : -

Proses Infeksi

Hipertermi

Kurang

Ansietas

Kulit klien teraba

panas

TTV :
N : 100 x / menit
S : 39,1C

Ds

R : 52 x / menit
: Ibu klien mengatakan cemas akan

penyakit anaknya
Do : Ibu klien sering
bertanya tentang keadaan anaknya

pengetahuan
tentang
penyakit
anaknya

III.

DAFTAR MASALAH

No.
1

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

Muncul
28 Juli 2009

produk mukos berlebih, ditandai dengan :

Ds : Ibu klien mengatakan klien sesak nafas
Do : Klien terlihat sesak
2

Terdengar bunyi ronchi

Terpasang O2
Hipertermi berhubungan dengan proses Infeksi, ditandai
dengan :
Ds : Ibu klien mengatakan klien demam
Do : Kulit klien teraba panas
-

TTV :
N : 100 x / menit
S : 39,1C
R : 52 x / menit

28 Juli 2009

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

penyakit anaknya, ditandai dengan :
Ds : Ibu klien mengatakan cemas akan penyakit
anaknya
Do : -

Ibu klien sering bertanya tentang

keadaan anaknya

28 Juli 2009

IV.
No.
1

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
28 Juli
2009.
Jam 15.30
Wita

28 Juli
2009.
Jam 15.30
Wita

28 Juli
2009.
Jam 15.30
Wita

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan

Intervensi

Dalam 2 x 24 jam ketidakefektifan

Rasional

1. Kaji pola pernafasan klien

2. Berikan O2
3. Berikan cairan peroral dan parental

jalan nafas dapat teratasi dengan

1.

Menentukan adekuatnya pertukaran

gas

kriteria hasil :

2.

Memenuhi kebutuhan O2

Klien tidak sesak nafas lagi

Tidak terdengar bunyi nafas

3.

Membantu mengencerkan sekret

tambahan
Klien tidak menggunakan O2.
1.
2.
3.
4.

Mengetahui keadaan umum klien

Mengurangi panas klien
Perpindahan panas melalui evaporasi
Antiperitik bekerja dihipotalamus

II

Dalam 2 x 24 jam suhu badan klien

III

Dalam 1 x 24 jam ansietas teratasi

1. Berikan penjelasan tentang penyakit

dengan kriteria hasil :

anaknya.
tentang keadaan anaknya
2. Beri motivasi keluarga untuk kesembuhan 2. Partisipasi keluarga dalam mempercepat

turun dengan kriteria hasil :

keringat
3. Berikan kompres hangat
4. Kolaborasi dalam pemberian antiperitik

Suhu badan klien normal (36 37C)

1. Kaji TTV
2. Berikan pakaian tipis dan menyerap

Orang tua klien mengerti tentang

1. Diharapkan orang tua klien mengerti

klien.
3. Ajak orang tua klien mengungkapkan

keadaan anaknya

tempat pengaturan suhu.

kesembuhan
3. Membantu mengurangi rasa cemas.

rasa cemas.

V.
No.
1

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari /

Diagnosa

Tanggal
28 Juli 2009.

Keperawatan

Jam 15.32

Implementasi
1. Mengkaji pola pernafasan klien, RR : 52 x / menit
2. Memberikan O2 1 liter / menit

Evaluasi / Catatan Perkembangan

S

: Ibu klien mengatakan klien tidak

sesak nafas

Wita

28 Juli 2009.
Jam 15.32
Wita

I
II

3. Memberikan cairan peroral dan parental

- ASI
- Infus D NS 16 tetes / menit

28 Juli 2009.
Jam 15.32
Wita

Klien tidak sesak

nafas lagi

Tidak terdengar bunyi

ronchi

1. Mengkaji TTV

N : 100 x / menit

Tidak terpasang O2
: Masalah teratasi

P
S

: Intervensi dihentikan
: Ibu klien mengatakan klien demam

: -

R : 52 x / menit

1. Memberikan penjelasan tentang penyakit anaknya.

2. Mengajak ibu klien bekerja sama dalam perawatan dan pengobatan.
3. Mengajak orang tua klien mengungkapkan rasa cemasnya.

Kulit klien teraba

panas

S : 39,1C

TTV :
N : 100 x / menit

2. Memberikan pakaian tipis dan menyerap keringat

3. Memberikan kompres hangat pada perut dan dahi.
4. Berkolaborasi dalam pemberian antiperitik

: -

S : 39,1C
A

R : 52 x / menit
: Masalah teratasi sebagian

: Lanjutkan intervensi 1 4.

: Ibu klien mengatakan mulai mengerti

dengan keadaan anaknya

: Orang tua klien tampak sedikit rileks
dan tidak tegang

III

: Masalah teratas

: Intervensi dihentikan