PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

PRESENTASI KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

RUANG NIFAS MAWAR KELAS II
RSUD AW SJAHRANIE SAMARINDA

DISUSUN OLEH :
Siska Nurul Afita S.Kep 1411308250094

Dosen Pembimbing Ibu Tri Wahyuni S.Kep. Sp. Kep. Maternitas

(Stase Keperawatan Maternitas)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA
2014

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

A. Data Demografi
Nama Ibu/Suami

: Ny.M / Tn. B

Usia

: 29 tahun / 30 tahun

Agama

: Islam/ Islam

Pekerjaan

: IRT/Swasta

Pendidikan

: SMA/SMP

Status/lamanya

: Menikah/1 tahun

Alamat

: Jln. Bungtomo Rt. 03

Tanggal MRS

: 8 Desember 2014

Tanggal Pengkajian

: 15 Desember 2014

Diagnosa Medis

: G1P1A0 rest placenta Incomplet+ tiroksikosis

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Bayi lahir prematur <700gr, riwayat tiroksikosis sedang, TD 170/100, placenta tidak utuh,
hepatomegali (+), ronchi (+), edema paru.
2. Keluhan Saat Pengkajian
Klien mengatakan badannya lemas, keluar darah dan sedikit nyeri skala 3 pada kuadran 8
sympisis pubis
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
C. Riwayat Kebidanan
1. Riwayat Menstruasi
Menarche

: 15 tahun

Banyaknya

HPHT

: 30 Mei 2014

TP

: 7 Februari 2015

Siklus Haid

: 10 hari

Teratur/tidak : tidak teratur

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

Masalah

: nyeri haid sampai sinkop

Lamanya

: 2 hari awal haid

2. Riwayat Persalinan
2014, persalinan normal, BB lahir 700 gram, jenis kelahiran normal, usia kehamilan 7
bulan, sehat dalam incubator RSUD Abdoel Moeis Samarinda Seberang
3. Kehamilan Sekarang Direncanakan YA, klien dan suami ingin segera memiliki anak.
4. Rencana KB, klien tidak berencana untuk menggunakan KB
D. Pemeriksaan Fisik
1. Status Obstetrik
G1P1A0
2. Bayi Rawat Gabung, Tidak alasannya karena bayi lahir premature sehingga harus
berada di dalam incubator
3. Tanda-tanda vital
TD
: 90/60
RR
: 26x/menit
N
: 100x/menit
Temp : 36,0C
BB
: 48 Kg
TB
: 152 Cm
4. Keadaan Umum
Keadaan umum klien saat pengkajian baik, namun konjungtiva pucat, terlihat lemas,
5.
6.
7.
8.
9.

terdapat perdarahan 10cc.

Kulit
Warna coklat tua, turgor baik kembali <2detik, kuku kotor dan berwarna hitam
Rambut
Warna hitam, berjilbab distribusi merata, bersih tidak berbau
Wajah
Mata eksoftalmus, tidak ada oedema, ekspresi baik.
Mata
Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3mm
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, leher jenjang. Klien memiliki riwayat
hipertiroid pada tahun 2011

10. Mammae
Bentuk simetris kanan dan kiri, konsistensi padat dan lembut, putting susu menonjol,
areola hiperpigmentasi, pengeluaran ASI tidak ada, tidak terdapat peradangan pada
payudara, tidak ada massa pada payudara.
11. Abdomen
Bising usus 10x/menit, saat inspeksi tidak terdapat lesi pada seluruh lapang abdomen,
tidak terdapat kontraksi, saat diperkusi tidak terdapat pembesaran pada hepar, tidak
terdapat nyeri pada kedua ginjal.
12. Genitalia
Bersih, lokhea serosa, tidak terdapat hemoroid atau riwayat hemoroid, tidak ada
episiotomy, vagina sedikit oedema dan kemerahan.
13. Ekstremitas bawah dan atas

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

Tidak terdapat edema dan tanda varises pada ekstremitas atas dan bawah.
E. Aktifitas Sehari-hari
1. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah
Di Rumah Sakit
a. BAK
Frekuensi : 3-5x/hari
terpasang DC sejak masuk RS
Keluhan : tidak ada
Klien merasa tidak nyaman dan nyeri pada
uretra
Warna
: Kuning jernih
Coklat jernih
Bau
: odor tidak menyengat menyengat
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari
1x/2hari
Konsistensi: lunak
Keras
Warna
: kuning
Coklat
Keluhan : tidak ada
perlu mengejan kuat untuk mampu BAB
2. Pola Nutrisi
Tidak terjadi perubahan pola nutrisi yang jauh berbeda, klien makan 2-3x/hari, tidak
ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap makanan, klien senang sekali
makan rujak seperti nanas dan mangga muda saat hamil, nafsu makan sedikit
menurun selama di Rumah Sakit.
3. Personal Hygiene
Klien mandi 2x/hari pagi dan sore, selama di Rumah Sakit mandi 1x/hari tidak
menggunakan sabun dan sikat gigi.
4. Aktifitas sehari-hari
Klien mengatakan badannya lemas, tidak dan kurang bertenaga, lama tidur klien
8jam/hari dan tidak memiliki masalah dalam tidur, selama di Rumah Sakit lama tidur
bertambah 10 jam/hari namun sering terbangun.
F. Data Psikososial dan Spiritual
Komunikasi klien dan keluarga terutama Ibu baik, namun dengan suami terlihat
kurang peduli, klien mengatakan sedih bayinya lahir premature dan ingin segera
bertemu dengan bayinya, klien mengatakan bingung dengan kondisi bayinya. Klien
memiliki keyakinan akan sembuh jika berdoa terus menerus.
G. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan (13-12-2014)
Ureum
29,4
10-40
Creatinin
0,5
0,5-1,5
Natrium
137
135-155
Kalium
3,5
3,6-5,5
Chloride
108
95-108
WBC
23,5
4,0-10,0
High
Gran
21,2 103/ul
HGB
9,0
11,0-16,0g/dl Low
HCT
28,2
37,0-54,0
Low

Low

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

GDS

20 (3xdiulang)

60-150u/dl

Low

H. Pengobatan
Saat MRS
Dobutamin 1 amp
Cefotaxim 1gr
Furosemid 1amp
Propanolol
Saat Setelah Kuret 10 Desember 2014
Cefotaxim 3x1gr
Metronidazole 3x500mg
Transfuse PRC
I. Data Fokus
1. Data Subjektif
Klien mengatakan badannya lemas, kurang bertenaga
Klien mengatakan nyeri skala 3 pada area kuadran 8 abdomen dekat sympisis pubis
Klien mengatakan hanya mandi dengan cara di seka 1x/hari
Klien mengatakan bingung dengan kondisi bayinya dan ingin segera bertemu bayinya
2. Data Objektif
Konjungtiva pucat, HGB 9,2
Klien terlihat menyeringai dan sesekali menyentuh area yang nyeri
Kuku klien kotor
Klien terlihat bingung dan cemas
J. Analisa Data
N

Data

Etiologi

o
1

Klien mengatakan Penurunan

badannya
kurang

lemas, konsentrasi

Masalah
Perfusi

Jaringan

HB tidak efektif

bertenaga, dalam darah

konjungtiva pucat,
2

HGB 9,2
Klien mengatakan Agen injury fisik

Nyeri

nyeri skala 3 pada

Abdomen

Akut

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

area

kuadran

abdomen
3

dekat

sympisis pubis
Klien mengatakan Tindakan
hanya

invasive, Resiko Infeksi

mandi paparan patogen.

dengan cara di seka

1x/hari
Kuku klien kotor
Klien mengatakan kurangnya
bingung

sumber Kurang pengetahuan

dengan informasi

tentang

perawatan

kondisi bayinya dan

ibu

ingin

perawatan bayi

segera

nifas

dan

bertemu bayinya
1.
2.
3.
4.

Diagnosa Prioritas :
Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi HB dalam darah
Nyeri akut b.d agen injuri fisik
Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya
sumber informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal
No
1

15-17 Des 2014

Diagnosa

Tujuan

dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Perfusi jaringan Setelah dilakukan NIC :

1.1. Berikan
tidak efektif b/d tindakan
keluarga
penurunan
konsentrasi
dan darah

informasi

kepada

1.2. Set alarm

1.3. Monitor tekanan perfusi serebral
Hb selama 1x24 jam 1.4. Catat respon pasien terhadap
stimuli
klien
akan
1.5. Monitor tekanan intrakranial
menunjukkan
pasien dan respon neurology
keperawatan

respon
terhadap

kontrol
nyeri

terhadap aktivitas

1.6. Monitor jumlah drainage cairan

serebrospinal
dengan indikator : 1.7. Monitor intake dan output cairan
1.8. Restrain pasien jika perlu
Tekanan
systole 1.9. Monitor suhu dan angka WBC
1.10. Kolaborasi
pemberian

dandiastole dalam

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

rentang
diharapkan

berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai

dengan

kemampuan
menunjukkan
fungsi

sensori

motori

cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran
mambaik,
ada

antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
1.12. Minimalkan
stimuli
dari
lingkungan
1.13. Monitor
adanya
daerah
tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
1.14. Monitor adanya paretese
1.15. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
1.16. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
1.17. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
1.18. Monitor kemampuan BAB
1.19. Kolaborasi
pemberian
analgetik
1.20. Monitor adanya tromboplebitis

yang 1.11.

tidak
gerakan

gerakan involunter
2

15-17 Des 2014

Nyeri akut b.d

agen injuri fisik
(episiotomi)

1.
Setelah dilakukan 2.

Managemen nyeri
Lakukan
pengkajian

tindakan

nyeri secara komprehensif yang

keperawatan

meliputi lokasi, karakteristik,

selama 1x24 jam

awitan,

klien

kualitas, intensitas atau berat

akan

menunjukkan
respon

kontrol

terhadap

nyeri

durasi,

frekuensi,

dan faktor presipitasi

3.
Ekspresikan penerimaan
4.

dengan indikator :

tentang nyeri
Kurangi
dengan

rasa

meluruskan

takut
setiap

5.
menerapkan teknik 6.

misinformasi
Manajemen lingkungan
Implementasikan

penurunan

tindakan

Klien mampu

non

nyeri

fisik

invasif

suasana

farmakologis
Klien
menunjukkan
respon penurunan
rasa nyeri, rileks,

7.

untuk
seperti
yang

kenyamanan
menciptakan
nyaman,

meminimalkan

stimulasi

lingkungan
Edukasi

prosedur/perawatan

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

denyut nadi dalam 8.

batas normal

Demonstrasikan pereda
nyeri

non

invasif/

farmakologis

non

massage,

distraksi/imajinasi,

relaksasi,

pangaturan posisi yang nyaman

9.
Edukasi
:
proses
10.

penyakit
Berikan

penjelasan

tentang

timbulnya

penyebab

nyeri
11.

Berikan

penjelasan

tentang

proses/waktu

penyembuhan

3.

15-17 Des 2014

Risiko
b.d

invasif, paparan
lingkungan
patogen

rencana

12.
13.

intervensi
Manajemen medikasi
Berikan analgetik sesuai

14.

program
Evaluasi

keefektifan

analgetik
15.
Evaluasi

tindakan

perencanaan sesuai kebutuhan

1.
Terapkan
pencegahan

infeksi
tindakan

Setelah

diberikan
2.

tindakan

baik

keperawatan klien
3.
4.

Infection protection
Monitor
tanda
dan

dengan 5.

gejala infeksi lokal/sistemik

Amati
faktor-faktor

menunjukkan
kontrol
risiko

universal
Berikan hygiene yang

terhadap

yang

indikator :

menaikkan

infeksi/memperlambat
klien bebas dari

penyembuhan luka : infeksi

tanda dan gejala

luka, nutrisi dan hidrasi tidak

infeksi
klien mampu 6.
menjelaskan tanda
dan gejala infeksi

7.

adekuat, penurunan suplai darah

Pantau suhu tubuh dan
denyut nadi tiap 8 jam
Batasi pengunjung yang
sedang demam

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

8.

Jaga kebersihan tempat

9.

tidur, lingkungan
Pantau produksi lochea,

pantau kondisi vagina

10.
Pantau kondisi uterus
11.
Urinary
elimination
management
12.
Monitor potensi kateter,
pantau karakteristik urine, jaga
hygiene genetalia.
13.
Berikan
tentang

penjelasan

mengapa

klien

menghadapi risiko infeksi, tanda

dan gejala infeksi
14.
Berikan antibiotik sesuai
4.

15-17 Des 2014

program
1.
Kaji

Kurang
Pengetahuan klien

pengetahuan
tentang
perawatan

ibu

nifas

dan

perawatan

bayi

b/d

kurangnya

tentang perawatan 2.

pengetahuan klien.
Jelaskan tentang cara

ibu

dan

perawatan

bayi

perawatan bayi dengan bahasa

nifas

perawatan
akan

meningkat

dengan indikator:

3.

ibu

nifas

yang sederhana
Diskusikan

dan

tentang

perubahan gaya hidup pada

sumber
informasi

tingkat

pasien

Mampu
menjelaskan
tentang perawatan
ibu

nifas

dan

perawatan bayi.

4.

yang

mungkin

dibutuhkan.
Klarifikasi
yang

diberikan

kesehatan

informasi
oleh

lain

tim

sebelum

informasi kita berikan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal
15/12/201
4

Diagnosa
Dx 2

Implementasi
Evaluasi
2.1 Melakukan pengkajian lokasi, S: Klien mengatakan nyeri pada
karakteristik,

durasi,

frekuensi, abdomen dekat sympisis pubis dengan

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

kualitas, intensitas atau berat dan skala 3, nyeri bertambah ketika klien
faktor presipitasi nyeri

berjalan

2.4 Menciptakan suasana yang O: Klien masih tampak menahan nyeri

nyaman

dengan

meminimalkan ketika berjalan

stimulasi lingkungan

TD : 110/70 mmHg

2.6 Mengajarkan tekhnik relaksasi

Klien

dapat

N : 80 x/menit

mendemonstrasikan

dan distraksi untuk mengurangi tekhnik relaksasi untuk mengurangi

nyeri
2.10

nyeri
Memberikan

penjelasan A: Masalah teratasi sebagian

tentang penyebab timbulnya nyeri

P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan

15/12/201

Dx 3

1.

Menerapkan

nyeri
tindakan S: Klien mampu menjelaskan tanda-

pencegahan universal ketika tanda infeksi

melakukan kegiatan
O: Tidak terdapat tanda-tanda
Memantau suhu tubuh
perdarahan abnormal pada klien
dan denyut nadi
Produksi lochea rubra
3.
Menjaga
kebersihan
Tanda vital dalam batas normal TD
tempat tidur dan lingkungan
: 110/70 mmHg N : 80 x/menit
S
perawatan.
4.
Memantau
produksi : 36,5 o C
2.

5.

lochea, pantau kondisi vagina

A: Masalah teratasi sebagian
Memberikan penjelasan
P : Lanjutkan intervensi
tentang
mengapa
klien
Pantau tanda-tanda infeksi
menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi

15/12/201

Dx 4

1.

4
2.

Mengkaji
pengetahuan klien.
Menjelaskan

tingkat S: Klien mengatakan sudah mengerti

cara perawatan ibu nifas
tentang

O: Klien dapat menjelaskan cara

cara perawatan ibu nifas
merawat ibu nifas
3.
Melakukan diskusikan
A: Masalah teratasi sebagian
tentang perubahan gaya hidup
P: Lanjutkan intervensi
pada pasien yang mungkin
Jelaskan cara perawatan bayi baru
dibutuhkan.
lahir

PRESENTASI KASUS STASE MATERNITAS

16/12/201

Dx 2

2.5 Mengurangi rasa takut klien S: Klien mengatakan nyerinya sudah

dengan

meluruskan

setiap berkurang

misinformasi
2.7

O: Ekspresi klien tampak lebih rileks

Memberikan

penjelasan-

TD : 110/70 mmHg

N : 84

tentang proses/waktu penyembuhan x/menit

/ rencana / intervensi

A: Masalah teratasi sebagian

2.8 Memberikan analgetik sesuai P: Lanjutkan intervensi

program

Pantau terus tanda dan gejala

2.9 Mengevaluasi keefektifan

Nyeri

analgetik
16/12/201
4

Dx 4

4.1 Mengkaji tingkat pengetahuan S: Klien mengatakan sudah mengerti

klien tentang perawatan bayi baru cara perawatan bayi baru lahir
lahir.
4.3

O: Klien dapat menjelaskan cara

Menjelaskan

tentang

cara merawat bayi baru lahir

perawatan bayi baru lahir

A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Hari ke -3 rencana pemberian asuhan
keperawatan klien pulang

Cemas harus dimasukkan kedalam diagnose bersama nyeri menjelang persalinan

Resiko perdarahan post partum setiap 2 jam pasca persalinan
Diazepam untuk mengatasi nyeri akibat pembukaan osteum 2 jam pasca persalinan