Siska Nurul Afita S.

Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANG ICCU

I.
II.

III.

IV.

Identitas Mahasiswa
Nama
: Siska Nurul Afita
NIM
: 1011308250094
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
No MR
: 779817
Jenis Kelamin
: Perempuan
BB
: 45 Kg
Tanggal
: 3 November 2014
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Bidan Puskesmas
Alamat
: Perjuangan 1 RT. 5
Diagnosa medis
: CAD+DM+CKD
Keluhan Utama
a. Saat masuk RS (3 November 2014)
Nyeri Dada, sesak nafas dan kaki bengkak sejak 5 hari
b. Saat pengkajian (17 November 2014)
Klien mengatakan nyeri pada punggung kanan atas
c. Alasan dirawat di ICCU
Klien mengalami sakit dada dan sesak nafas,
Primary survey
Air way : vesikuler (+), sputum (-). Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing : RR: 28x/I, pola nafas: cepat, sianosis (-), saturasi o2 100%, menggunakan otot bantu

pernafasan, menggunakan O2 nasal kanul 3 LPM

Circulation : TD 163/90mmHg, MAP: 92 nadi : 110
Fluid :klien mendapat cairan Nacl 10 tpm, mendapat diet Neprisol setiap 4 jam sebanyak 100 cc.
V.
Secondary survey
1. Brain
GCS: 13 E4M5V4, pupil reaksi cahaya (+),pelo (+), kejang (-), gelisah(+), kebas(+), seperti kesemutan,
klien sulit diajak bicara dan mengalami disorientasi tempat, orang dan waktu.
2. Breathing
Batuk (-),cupinghidung (-),RR: 28x/I, pola nafas: cepat teratur, sianosis (-), saturasi o2 100%,
menggunakan otot bantu pernafasan(-), mukosa bibir kering, tidak ada sumbatan pada jalan nafas,
klien menggunakan alat bantu pernafasan dengan o2 nasal kanul
3. Blood
Perdarahan (-), odem kaki (-), hematom (-) ,
4. Bladder
Klien menggunakan dower kateter urin input 1200 cc dalam waktu 24 jam dinas dan output 1000cc,
warna urin kuning,
5. Bowel

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

Blum BAB sejak 3 hari,

6. Bone
Tidak mengalami patah tulang, pergerakan normal ,kekuatan otot 5/5, ekstremitas teraba hangat.
VI.

Pemeriksaanpenunjang
21 November 2014
No
1
2
3
4
5
6
7
8

N
o
1

Jenis pemeriksaan
Ureum
Creatinin
WBC
Gran
Lhymph
HCT
HB
GDS

VII.

Terapi
Diet DM 1900 kkal+RPRG
NaCl 0.9% 10 tpm
Injeksi Omeprazol 1x1
Injeksi Indancentron 2x1
Injeksi Furosemid 3x1
Simuastatin 20 mg 0-0-1
ISDN 3x5 mg
Nabic 2x1
Asam Folat 2x1
Callos 2x1
Sucralfat 4x1
Amlodipin 10 mg 1-0-0
Bisoprolol 5 mg 0-0-1
Ri 14-19-14
Humulin 16 unit jam 22.00 wita
Neprisol 6x100 via NGT

V.

Analisa Data

Hasil
141,0
4,1
11.7
10.0
6.9
32.6
11.8
253

Normal
10-40
0,5-1,5
4,0-10,0
2.0-7.0
20.0-40.0
37.0-54.0
11.0-16.0
60-150

DATA

ETIOLOGI

d.s: Klien mengatakan nafasnya sesak

d.o: RR 28x/I, TD= 163/90, tekanan darah

respon fisiologis otot

fluktuatif cepat berubah setiap waktu

cenderung tinggi

jantung,

SYMPTOM

peningkatan

frekuensi,
hipertrofi
peningkatan
sekuncup

dilatasi,
atau
isi

Penurunan curah jantung

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

D.S : Klien mengatakan nafasnya sesak

D.O : RR=28x/I, konjungtiva anemis

menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan
thrombus atau emboli

Perfusi jaringan tidak efektif

3.

DS : Klien dan keluarga mengatakan takut

penyakit kritis, takut

Cemas

dengan penyakit yang diderita klien takut

kematian

meninggal
DO : Klien dan keluarga bertanya tentang

kecacatan, perubahan

penyakitnya, klien menggelengkan kepala

peran

atau
dalam

lingkungan social atau

ketidakmampuan yang
permanen

D.S : Klien mengatakan badannya sakit

curah jantung yang

semua
D.O : Klien terlihat lemah dan kurus

rendah,

Intoleransi aktivitas

ketidakmampuan
memenuhi
metabolisme
rangka,
pulmonal

otot
kongesti
yang

menimbulkan
hipoksinia,

dyspneu

dan status nutrisi yang

5

D.S : Klien mengatakan tidak mau makan

buruk selama sakit

intake nutrisi yang

D.O : Klien terlihat lemah, kurus dan BB =

kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

45Kg

VI.

Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi
atau peningkatan isi sekuncup
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli
3. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social
atau ketidakmampuan yang permanen
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot
rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang kurang

Siska Nurul Afita S.Kep

I.
N
o

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

Intervensi keperawatan
Diagnosa

Tujuan

Keperawatan

dan

Intervensi

Kriteria Hasil
1

Penurunan curah jantung

b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi
atau peningkatan isi
sekuncup

NOC :

NIC :

Cardiac Care
1.1. Evaluasi
adanya
nyeri
dada
( intensitas,lokasi, durasi)
1.2. Catat adanya disritmia jantung
1.3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
1.4.
Monitor status kardiovaskuler
Tanda Vital dalam
1.5.
Monitor
status
pernafasan
yang
rentang normal
menandakan
gagal
jantung
(Tekanan darah,
1.6. Monitor abdomen sebagai indicator
Nadi, respirasi)
penurunan perfusi
Dapat mentoleransi
1.7. Monitor balance cairan
aktivitas, tidak ada
1.8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
kelelahan
1.9. Monitor respon pasien terhadap efek
Tidak ada edema
pengobatan antiaritmia
paru, perifer, dan
1.10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
tidak ada asites
menghindari kelelahan
Tidak ada
1.11. Monitor toleransi aktivitas pasien
penurunan
1.12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
kesadaran
dan ortopneu
1.13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:

Vital Sign Monitoring

1.14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
1.15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
1.16. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
1.17. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
1.18. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
1.19. Monitor kualitas dari nadi
1.20. Monitor adanya pulsus paradoksus
1.21. Monitor adanya pulsus alterans
1.22. Monitor jumlah dan irama jantung
1.23. Monitor bunyi jantung
1.24. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
1.25. Monitor suara paru
1.26. Monitor pola pernapasan abnormal

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

1.27. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
1.28. Monitor sianosis perifer
1.29. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
1.30. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

Perfusi jaringan tidak efektif

b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli

Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan
tekanan darah di
luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio
kreatinin
Gastro Intestinal
-

Secara usus
hipoaktif atau tidak
ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen
atau tidak terasa
lunak (tenderness)

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasika
n status sirkulasi
yang ditandai
dengan :
Tekanan
systole
dandiastole
dalam rentang
yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipert
ensi
Tidak ada
tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih dari
15 mmHg)
b. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi

NIC :
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
1.
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor adanya paretese
3.
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
4.
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5.
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi pemberian analgetik
8.
Monitor adanya tromboplebitis
9.
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Siska Nurul Afita S.Kep

Peripheral
-

Edema
Tanda Homan
positif
Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah
atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu
kulit
Perubahan
sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial
berkurang
Warna kulit pucat
pada elevasi,
warna tidak
kembali pada
penurunan kaki

Cerebral
Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
-

Perubahan
frekuensi respirasi
di luar batas

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan benar
c. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

Siska Nurul Afita S.Kep

parameter
Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler >
3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
Impending Doom
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-

Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri
terputus
Exchange
problems
Aliran vena
terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik
pada vena dan
atau aliran darah
arteri
Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

Siska Nurul Afita S.Kep

Cemas b/d penyakit kritis,

takut kematian atau
kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan
social atau
ketidakmampuan yang
permanen.

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang
akan
datang
dan
memungkinkan
individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1.
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2.
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3.
Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama prosedur
4.
Pahami prespektif pasien terhdap
situasi stres
5.
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
6.
Berikan
informasi
faktual
mengenai diagnosis, tindakan prognosis
7.
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
8.
Lakukan back / neck rub
9.
Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
10.
Identifikasi tingkat kecemasan
11.
Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
12.
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
13.
Instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
14.
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Ditandai dengan

Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang rendah,
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme

NOC :
Energy
conservation

NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas

Siska Nurul Afita S.Kep

otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.

Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :

Tirah Baring atau

imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

2. Dorong anal untuk

mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
8. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
9. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
11. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
12. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
13. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
14. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
15. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
16. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
17.
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
18.
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

Siska Nurul Afita S.Kep

dipertahankan.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d intake yang
kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak

cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi
pada rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
1.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
2.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
3.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
4.
Berikan substansi gula
5.
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
6.
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
7.
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan makanan harian.
8.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
9.
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
10.
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor
kulit
kering
dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

atau tanpa patologi

Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
27.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
25.
26.

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

II.

Implementasi

Tanggal
16 November
2014
(Dinas Sore, 8
jam (14.00
s/d 09.00
wita))

N
o
D
x
1

Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Penurunan curah
jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi
sekuncup

1.31. Mengevaluasi
adanya
nyeri
dada
( intensitas,lokasi, durasi)
1.32. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
1.33. Memonitor status kardiovaskuler
1.34. Memonitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
1.35. Memonitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi

Tertanda

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

1.36. Memonitor balance cairan

1.37. Memonitor adanya perubahan tekanan darah
1.38. Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
1.39. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
1.40. Memonitor pola pernapasan abnormal
1.41. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Perfusi jaringan tidak

efektif b/d menurunnya
curah jantung,
hipoksemia jaringan,
asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli

Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen

II.2Memonitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpu
II.3Menggunakan sarun tangan untuk proteksi
II.4Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
II.5Memonitor kemampuan BAB

3.5Menggunakan pendekatan yang

menenangkan
3.6 Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
3.8Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
3.9Mengidentifikasi tingkat kecemasan

Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang
rendah,
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang
buruk selama sakit

1.2 Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas
1.3Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
1.4Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
1.5Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien

Siska Nurul Afita S.Kep

17 November
2014
(Dinas Sore, 8
jam (14.00
s/d 09.00
wita))

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d kurangnya
intake nutrisi
Penurunan curah jantung
b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup

Perfusi jaringan tidak

efektif b/d menurunnya
curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli

Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen

Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang
rendah,
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan

5.12 Memberikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)
1.8 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
1.9 Memonitor pola pernapasan abnormal

2.4Menggunakan sarung tangan untuk proteksi

2.5Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung

3.6Menggunakan pendekatan yang

menenangkan
3.7 Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut

4.14 Memonitor respon fisik, emoi, social dan

spiritual
4.15 Membantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

status nutrisi yang
buruk selama sakit

18 November
2014
(Dinas Sore, 8
jam (14.00
s/d 09.00
wita))

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/c
intake nutrisi kurang
Penurunan curah jantung
b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup

Perfusi jaringan tidak

efektif b/d menurunnya
curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli

Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen

Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang
rendah,
ketidakmampuan

5.12 Memberikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

1.1Memonitor balance cairan

1.2Memonitor pola pernapasan abnormal
1.3Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

2.1 Memonitor kemampuan BAB

2.2 Mendiskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

3.1 Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur
3.2 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
3.3 Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
3.4 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
3.5 Dengarkan dengan penuh perhatian

4.1 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang
buruk selama sakit

III.

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/c intake nutrisi
kurang

4.2 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan
4.3 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

5.12 Memberikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Evaluasi
SBAR

1. Situasi
Klien dengan diagnose keperawatan :
a) Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b) Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
c) Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen
d) Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit
e) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang kurang
2. Background
Klien terpasang iv line NaCl 10 tpm, O2 3 liter

Siska Nurul Afita S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICCU

3. Assessment
a. TD: 163/70 mmHg berbaring dilengan kanan, nadi 110x/menit regular radialis,
pernapasan 28x/menit teratur, suhu 36,5 C
4. Rekomendasi
a. Observasi tanda dan gejala anemia
b. Berikan asupan makanan dan minuman untuk pasien
c. Rekomendasikan untuk melakukan transfuse darah jika terjadi shock
d. Monitor adanya kegagalan jantung dalam memompa darah
e. Monitor TTV