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Burkina Faso

--------------FONDATION SCIENCES-CAMPUS
---------------Institut Sciences-Campus
de Bobo-Dioulasso
-----------Avenue Guillaume Ouedraogo/Immeuble
Sanga Mady/Bobo-Dioulasso
Tl : +226 72 07 09 09
Email : isc@iscbobo.com
Site WEB : www.iscbobo.com

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FICHE DINSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

NOM (en lettres capitales) : ..............................

Prnoms : ..........................................................

Date et lieu de naissance : ................................

Fils de :et de

Profession du pre :..Profession de la mre :

Nationalit : .

Adresse postale : ............................................................

Tlphones :

E-mail : ....
FORMATION DESIREE
(Ecrire la filire de formation et Cocher la case doption correspondante votre souhait)
Domaine :.....................................................................................................................................

Licence 1,2,3 :
Master 1 :..
o Option professionnelle
o Option recherche

Master 2 :.
o Option professionnelle
o Option recherche
DERNIERS DIPLOMES OBTENUS :

Baccalaurat .. Srie ..

Autres diplmes :..


STATUT ACTUEL

Etudiant : ..

Travailleur ..
Option :

PLAGE HORAIRE PREFEREE :

Cours du jour : ..

Cours du soir : ..

Cours distance : ..
A lacceptation de ma demande dinscription, je me soumettrai aux rglements applicables aux tudiants sur le campus.
Je soussign,certifie exactes les informations ci-dessus.

le ./../ 20.
Signature :

NB : Joindre les copies du dernier diplme, de la carte didentit, Fiche dposer ISC Bobo ou envoyer isc@iscbobo.com