Formuletio: Solicitud de Acceso a la Informacién Publica Pt Ley N° 27806 Ley de Transparencia y acceso ala informacién publica y : D.S. N° 072-2003-PCM 7. Nombres y Apeliides del soliitante EQce Amearcd (Ripere Aker Sage a aS ATO, ST 3 DE DHT Lina, 2) de Hovgo 2016 Wo 83652 , © Domicitic Paraiaiek ‘pasaje / numero, departamento, interior) © Distrito /Provincia | Region Colle Mwogsaecds 14) of Sio Greade da Linn © Tatton Cares asa ASI) 2035908 ziviarte® iarte law. cous Sa aan als Seas SO TER Regisho be SoLIuion Aa aslo eleckdnice a oar [Condvettes, \oborls do Adcaives y/o programed, Je as Rea querer on whacies Je wf, Rubibaics Extees dal soltuine & whe elects nico a vies ey eleniny 8. Organo de ONPE det cual se requiere la Informacion (opcional) 10. Medio de entrega de Ta informaclon w Modalided de entrega Marcar 00) t0.1| Por coreo electrénioo 10.2| Copia ftostaica simple en As. 70.3] Informacién en CD. 104 Informacién-en OVD. 71-Firma del solicitante o hi “AUTORIZACION EXPRESA PARA RECIBIR LA NC Digital en caso ser it POR CORREO ELECTRONICO: a RED EL { (| | no} 4s} —— Recibi conforme Ta informacion soliciiada en la fecha 7 1, ddlinm/aaaa ENGION At EIUDAGAN ] a man, 2006 ipo Firma del solictante © Apoderado hel tal en caso dese trad dys ee NOTA INFORMATIVA.- La efomecin acu colada tare crktr de DECLARACION JURADA, wea «reported de en cnn de datacare leded elo dectarado. El adminisrado autoiza a la ONPE, para el uso aproplado de Is informacién proporcionada de acuerdo a los fines del mismo. El trite es personal, en tanto deberérecoger la informaci6n la persona sobciante, de no ser esto posible, podré recoger la infermacion solctada un terero ‘screcitado con carta poder simple sdjuntando el cargo de la solctud presentada por el tiularsolctanle y el documento de identidad del ‘poderado. Es de responablidad del solictante tener la cuenta de careo electrérice ceponible pars l envio dela respuesta a su sollttd, de ser el caso. La autorizacion expresa facuita al Funcionario Responseble de Acceso 8 la Informacién PObiica-FRAIP, de comunicar actuaciones resuitantes, el procedimiento administrativo @ través del correo electronica indicads. Puede precisar hasta tres diecciones electTonicas de ser el caso, ‘asimismo, se compromets a dar acuse de recibo 3 la notiicacién del acto edministratvo comespondiente, Base Legal Af. 12", Literal 2) dal Foglamorto de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacién Publica, concordante con ol Art. 20%, numeral 20.1.2. dala Ley Genoral dl Procecimiento Administrative N° 27444,