Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pukul
No. Rm
Nama Mahasiswa
I.
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Bayi
Nama Bayi
:
Umur Bayi Sekarang:
Jenis Kelamin
:
Tanggal/jam/ Lahir :
Anak ke:
2. Identitas Orang Tua/Penanggung Jawab
Nama Ibu
:
Nama Ayah
Umur
:
Umur
Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa
Agama
:
Agama
Pendidikan
:
Pendidikan
Pekerjaan
:
Pekerjaan
Alamat
:
Alamat
Telp
:
Telp
Kunjungan ke- :
Alasan Datang :
Keluhan Utama :
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan yang lalu :
c. Riwayat Kesehatan keluarga
:
d. Riwayat kehamilan dan Persalinan :
e. Riwayat Imunisasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
No
1
2
3
4
5
6
7
Jenis Imunisasi
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
3) UUK
:
Muka
1) Warna
:
2) Oedema
:
Mata
1) Posisi
:
2) Kotoran
:
3) Konjungtiva :
4) Sclera
:
Hidung :
1) Lubang
:
2) Cuping hidung :
3) Keluaran
:
Mulut dan gigi :
1) Simetris
:
2) Palatum
:
3) Bibir
:
4) Gusi
:
5) Gigi
:
Tenggorokan :
Telinga :
1) Simetris
:
2) Daun telinga :
3) Lubang telinga :
4) Cairan
Leher
:
1) Kelainan
:
2) Pergerakan :
3) Vena jugularis :
4) Kelenjar tiroid :
Aksila
1) Kelenjar limfe :
Dada
1) Bentuk
:
2) Pergerakan :
3) bunyi nafas :
4) bunyi jantung :
k. Abdomen
1) Bentuk
:
2) bising usus :
3) kelainan
:
4) keadaan tali pussat :
l. Punggung
1) Bentuk
:
2) Kelainan
:
m. Genitalia
Laki-laki
1) Scrotum
:
2) Testis
:
3) Penis
:
4) Kelainan
:
Perempuan
1) Labia
:
2) Klitoris
:
3) Uretra
:
4) Kelainan :
n. Anus
:
o. Kulit
1) Warna
:
2) Turgor
:
3) Lanugo
:
4) vernik caseosa :
p. Ekstremitas
1) bagian atas
a) tangan :
b) akral
:
c) pergerakan :
2) bagian bawah
a) kaki
:
b) kelainan :
c) pergerakan :
q. Reflek
1) Rooting
:
2) Moro
:
3) Sucking
:
4) Blinking
:
5) Batuk dan bersin :
6) Graps
:
7) Walking dan stapping :
8) Tonik neck :
9) Babinsky
:
10) Plantar
:
11) Gallant
:
12) Bauer
:
13) Parasut
:
3. Pemeriksaan penunjang
Lab :
tanggal :
II.
INTERPRESTASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
C. Kebutuhan
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
ANTISIPASI MASALAH
V.
PERENCANAAN
VI.
PELAKSANAAN
VII.
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal . Jam..
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
.
.
.
ASSESMENT
.
.
.
PLANNING (Termasuk Pendokumentasian, Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal . Jam