Guide Antibiotiques Janvier 2016

Guide dutilisation des antibiotiques
Hpital Charles LeMoyne

5e dition, septembre 2011
(Mise jour de plusieurs chapitres en octobre 2013)
Par
Carole Delorme, pharmacienne
Julie Duchesne, pharmacienne
Nathalie Lussier MD, microbiologiste-infectiologue
Approuv par le Comit de pharmacologie
et par
le Comit excutif du CMDP
PRAMBULE
La prsente version correspond la mise jour, faite en octobre 2013, de la 5e dition de la version papier du
Guide (septembre 2011) o les chapitres suivants ont t modifis:
-Sensibilit des pathognes Gram ngatifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss
-Sensibilit des pathognes Gram positifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss
-Pathognes nosocomiaux 2012-2013
-Traitement de la colite Clostridium difficile (retrait de la tigcycline pour les cas svres rfractaires)
-Indications et posologies approuves (fiche Tigcycline pour la mme raison)
-Choix empiriques recommands :
-Infections urinaires
-Pharyngite
-Sinusite
-Infection gnitale haute
-Cot journalier des antibiotiques
-Anti-infectieux pendant la grossesse
-Calendrier dimmunisation rgulier
-Prophylaxie post-exposition pour les travailleurs exposs au sang ou autres liquides biologiques
-Antirtroviraux
-Antibioprophylaxie chirurgicale
Nous tenons remercier les personnes suivantes qui ont collabor au contenu:
-M. Raji Al-Kardi
-Le Comit de prvention et contrle des infections
-M.Abraoo Costa Almeida
-Les membres du comit de surveillance :
-Mme Laurence Bell
-Dre Julie Cayer
-M. Alain Bergeron
-Dr David Clas
-Mme Nadine Chagnon
-Dr Claude Corbeil
-Mme Marie-ve Legris
-Dr Laurent Delorme
-M. Pierre-Emmanuel Madore
-Mme France deVillers
-M. Thai Khanh Nguyen
-Dre Yanouchka Labrousse
-Mme Genevive Ouellette
-Dre Isabelle Le Corre
-Mme Suzanne Pilon
-Dr Martin Loranger
-Mme Sophie Prophte
-Dr Anton Mak
-Mme Marilyne Robitaille
-Dr Germain Poirier
-Mme Vronique Savard
-M. Visal Uon
-Mme Annie Zaor
-Dre Nada Yared
Nous esprons que ce guide saura tre utile votre pratique et attendons vos commentaires pour en amliorer le
contenu.
Carole Delorme, pharmacienne
Julie Duchesne, pharmacienne
Nathalie Lussier, MD microbiologiste-infectiologue
Approuv par le Comit de pharmacologie et par le Comit excutif du CMDP.
Avertissement
LHpital Charles LeMoyne publie ce guide en collaboration avec un groupe de professionnels de la sant et
sefforce de diffuser de linformation exacte et mise jour. Lutilisation de cette information peut toutefois diffrer
dun contexte lautre et elle ne saurait prvaloir sur lopinion dexperts. LHpital Charles LeMoyne et ses
mandataires se dchargent de toute responsabilit raison de toute inexactitude, omission ou mauvaise
interprtation.
Dpt lgal - Bibliothque nationale du Qubec, 2013
ISBN: 978-2-923595-19-1
2013 Hpital Charles LeMoyne - Tous droits rservs
Octobre 2013
TABLE DES MATIRES
Politique dutilisation des antibiotiques lHpital Charles LeMoyne........

Principes gnraux pour une bonne utilisation des antibiotiques....
Spectre daction des anti-infectieux.....
Rsistance aux antibiotiques :
Tableau 1 Distinction entre le SARM-AC et le SARM-H.
Tableau 2 Gnotypes dERV.
Tableau 3 Classification des -lactamases
Sensibilit des pathognes Gram ngatifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss.
Sensibilit des pathognes Gram positifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss...
Pathognes nosocomiaux...
Utilisation des antibiotiques et Clostridium difficile....
Traitement de la colite Clostridium difficile ....
Indications et posologies approuves :
Acyclovir (Zovirax MD) Injectable.
Aminoglycosides (gentamicine, tobramycine, amikacine) Injectable .
Ampicilline (Penbritine MD) Injectable..
Azithromycine (Zithromax MD) Injectable et orale.
Caspofongine (Cancidas MD) Injectable ..
Cfazoline (Ancef MD) Injectable.
Cfpime (Maxipime MD) Injectable
Cfotaxime (Claforan MD) Injectable.
Cfoxitine (Mfoxin MD) Injectable.
Ceftazidime (Fortaz MD, Magnacef MD) Injectable.
Ceftriaxone (Rocphin MD) Injectable ..
Cfuroxime sodique (Zinacef MD) Injectable.
Ciprofloxacine (Cipro IV MD) Injectable
Ciprofloxacine (Cipro MD) Orale
Clindamycine (Dalacin MD) Injectable et orale.
Cloxacilline (Orbnin MD) Injectable..
Daptomycine (Doribax MD) Injectable....
Ertapnem (Invanz MD) Injectable .
Famciclovir (Famvir MD) Orale..
Fluconazole (Diflucan MD) Injectable et orale..
Itraconazole (Sporanox MD) Suspension orale.
Linzolide (Zyvoxam MD) Injectable et orale.
Mropnem (Merrem MD) Injectable.
Moxifloxacine (Avelox MD) Injectable et orale..
Pnicilline G sodique Injectable..
Pipracilline/Tazobactam (Tazocin MD) Injectable....
8
9
10
18
19
21
24
27
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29
32
33
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50
51
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54
55
56
57
58
Octobre 2013
TABLE DES MATIRES (suite)
59
) Injectable ...
60
Posaconazole (Posanol
Tigcycline (Tygacil
MD
)..
MD
Trimthoprime/Sulfamthoxazole (Septra
MD
) TMP-SMX ou Co-trimoxazole Injectable ..
MD
Valacyclovir (Valtrex
) Orale......................................................................................
Vancomycine (Vancocin
MD
61
62
) Injectable...
63
Voriconazole (Vfend ) Injectable et orale .

Choix empiriques recommands pour amorcer un traitement dans des situations
cliniques courantes
Pied diabtique ....
Systme nerveux central ....
Morsure....
Neutropnie fbrile....
Infection systme cardiovasculaire....
Infection peau et tissus mous...
Infection ORL....
Infection osto-articulaire...
Infection urinaire en pdiatrie..
Infection urinaire adulte ..
Infection systme digestif communautaire lgre modre...
Infection systme digestif communautaire svre ...
Infection systme digestif nosocomiale ..
Infection des voies respiratoires infrieures ....
Pneumonie communautaire Tx ambulatoire ....
Pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation (PAC ou CAP) .
Pneumonie associe soins sant (PASS ou HCAP) : CA, hmo, Hospit >48h < 3mois ....
Pneumonie nosocomiale (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)..
Otite ...
Pharyngite...
Sinusite..
Infection gnitale haute...
Critres de passage de lantibiothrapie par voie intraveineuse (IV) la voie orale (po).
64
MD
Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale ..

Biodisponibilit et sites dabsorption de quelques antibiotiques administrs par voie orale
Cot journalier des antibiotiques par voie parentrale....
Cot journalier des antibiotiques par voie orale....
Cot journalier des antibiotiques topiques.....
66
68
72
74
76
79
82
83
85
87
90
91
92
94
96
97
98
99
101
102
103
104
106
107
111
113
115
116
Cot journalier des antibiotiques ophtalmiques et otiques... 117

Spectre dactivit des antibiotiques topiques...
118
Octobre 2013
Spectre dactivit des antibiotiques ophtalmiques et otiques.
119
Substitutions automatiques des mdicaments non disponibles au formulaire.
121
Anti-infectieux pendant la grossesse..
122
Anti-infectieux pendant lallaitement .
125
Anti-infectieux parentraux en pdiatrie .....
127
Anti-infectieux oraux en pdiatrie....
129
Classe dantibiotiques et allergies croises...
131
Calendrier dimmunisation rgulier..
133
Immunoglobulines IM en prophylaxie....................................................................................
134
Immunoglobulines IM ou IV en traitement...
136
Prophylaxie antittanique post-exposition ...

Algorithme pour enfants gs de 2 mois 6 ans ....
Prophylaxie post-exposition pour les travailleurs exposs au sang ou autres liquides
biologiques...
137
138
139
Antirtroviraux..
143
Prophylaxie de lendocardite bactrienne ..
149
Antibioprophylaxie chirurgicale Recommandations gnrales pour les dpartements/services
151
Tte et cou....
Ophtalmologie ..
Orthopdie ....
Gyncologie-obsttrique ....
Urologie...
Neurochirurgie.....
Chirurgie vasculaire thoracique .....
Chirurgie plastique .
Chirurgie gnrale.....
Concentration des antibiotiques dans le systme nerveux central....
153
153
154
155
156
157
158
158
159
160
Contenu en sodium par g dantibiotique intra-veineux...
161
Formules.
162
Anti-infectieux et obsit....
163
Ajustement des anti-infectieux en insuffisance hpatique...
166
Ajustements posologiques en insuffisance rnale...
168
Ajustements posologiques en dialyse pritonale continue ambulatoire .
176
Nomogramme vancomycine HCLM
178
Ajustements posologiques des antituberculeux en insuffisance rnale.......
179
Octobre 2013
Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance rnale..
180
Ajustements posologiques des combinaisons dantirtroviraux en insuffisance rnale.
184
Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance hpatique.
184
Ajustements des anti-infectieux en TEERC ............................................................................
185
Traitement empirique de la pritonite par voie intra-pritonale ..
187
Stabilit compatibilit AB dans dialysats de dialyse pritonale : dure (temprature)..
189
Marche suivre pour tobramycine inhale ............................................................................
190
Marche suivre pour alemtuzumab (CAMPATH)
191
Annexe 1 PCR CMV quantitatif..
192
Octobre 2013
POLITIQUE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES LHPITAL CHARLES LEMOYNE
Un comit de surveillance des antibiotiques a t form en 1989 lHpital Charles LeMoyne dans le
but de promouvoir lusage optimal des antibiotiques. Les objectifs dun tel programme sont multiples et
visent principalement :
-
Optimiser le traitement dune infection pour un patient donn

Minimiser la toxicit, les effets indsirables, les interactions mdicamenteuses
viter les surinfections bactriennes, notamment la diarrhe associe au Clostridium difficile
Limiter lmergence de la rsistance aux antimicrobiens
Rationaliser les cots
Pour raliser ses mandats, le comit effectue une surveillance prospective quantitative et qualitative de
lutilisation des antibiotiques lintrieur de lhpital. Le prsent guide constitue loutil de travail
principal du comit et regroupe plusieurs chapitres, dont la section comportant les choix empiriques
recommands pour amorcer un traitement dans les situations cliniques courantes. Les thrapies
proposes dans cette section proviennent des vidences scientifiques publies, des lignes directrices et
consensus, mais aussi des profils de susceptibilit locaux au moment de la rdaction de ce guide, des
habitudes de prescription et des autres particularits propres notre centre.
Un certain nombre dantibiotiques font lobjet dune surveillance active en raison de ltendue de leur
spectre, de leur impact sur le C. difficile ou en lien avec leur cot lev. Cette surveillance qualitative
repose sur la conformit aux recommandations contenues dans le guide et approuves par le Comit
de pharmacologie ainsi que par lExcutif du CMDP. Chaque fois quun antibiotique surveill est
prescrit, le (la) pharmacien(ne) en antibiothrapie consultera le dossier pour vrifier sil sagit dune
indication approuve, si la posologie et la dure de traitement sont adquates, si les germes sont
sensibles lantibiotique ou si le patient prsente une allergie. Une intervention sera faite au besoin
pour suggrer une alternative, un changement de posologie ou dans un but dinformation. Chaque
utilisation ambigu ou non conforme est revue avec un microbiologiste.
Chaque anne, le comit produit son rapport annuel quil prsente au Comit de pharmacologie et
met ses recommandations concernant lajout et/ou le retrait dantibiotiques au formulaire, ainsi quune
mise jour des indications approuves pour certains antibiotiques dans lhpital le cas chant. Un
rapport personnalis comportant des recommandations spcifiques est galement envoy chaque
service ou dpartement sur une base annuelle.
Page 8
Septembre 2011
PRINCIPES GNRAUX POUR UNE BONNE UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Lusage appropri des antibiotiques est la pierre angulaire dans la lutte contre la rsistance aux
antibiotiques et contre le Clostridium difficile. Ainsi, la prescription de tout antibiotique doit tre faite
selon des critres rigoureux.
Dcision dinitier une antibiothrapie
Cette tape est la plus importante et consiste dterminer si le tableau clinique prsent par le patient
est de nature infectieuse ou non. Aprs valuation du patient et des donnes para cliniques
disponibles, le diagnostic doit tre prcis et les cultures appropries doivent tre prleves avant
dinitier une thrapie. Cette tape est cruciale et permet didentifier le ou les microorganisme(s) en
cause dans le but de restreindre le spectre ultrieurement. Une fivre peut tre dorigine
mdicamenteuse, noplasique, inflammatoire ou secondaire une infection virale, circonstances o le
recours des antibiotiques est non indiqu. Si le diagnostic nest pas clair et que ltat du patient le
permet, il est prfrable dattendre les rsultats du bilan avant dinitier une antibiothrapie. Cependant,
dans certaines situations critiques, lurgence de la situation commande une antibiothrapie empirique
immdiate (ex. : mningite, choc septique).
Choix de la thrapie empirique
Chaque antibiotique a un spectre daction, un potentiel dinduire la rsistance, un profil deffets
secondaires et un impact sur le Clostridium difficile qui lui est propre. Les paramtres
pharmacocintiques/pharmacodynamiques doivent tre pris en considration dans le choix de
lantibiotique prescrit en fonction du site de linfection. De plus, la dose recommande ainsi que
lintervalle posologique doivent tre respects. La prise dantibiotiques rcente par le patient, les
allergies ainsi que les interactions mdicamenteuses doivent galement tre considres. Les choix
empiriques recommands dans le prsent guide tiennent compte des vidences scientifiques ainsi que
des profils de sensibilit des pathognes isols HCLM.
Thrapie spcifique et passage la voie orale
Lantibiothrapie initiale doit tre rvalue sur rception des rsultats et cible en fonction des germes
isols. La thrapie orale squentielle devrait tre initie ds que ltat clinique du patient le permet,
sauf pour certaines infections qui ncessitent une thrapie par voie parentrale pour toute la dure du
traitement (ex. : mningite, endocardite, etc.).
Autres mesures concomitantes
Parmi les mesures parallles permettant de rduire lexposition aux antibiotiques, citons le drainage
dabcs et autres procdures chirurgicales concomitantes ainsi que lutilisation judicieuse des cathters
et outils de monitoring invasifs.
Suivi
Le clinicien doit sassurer de lobservance du patient et effectuer un suivi afin de veiller ce que les
antibiotiques soient cesss ds que possible. Une fois quune rponse clinique et/ou microbiologique a
t documente, la dure de traitement la plus courte doit tre slectionne. De plus, en cas de
non-rponse au traitement, la thrapie doit tre rajuste sans dlai. Le suivi vise galement
surveiller les signes de toxicit, effets secondaires et les surinfections.
Page 9
Septembre 2011
SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX

Note : le choix dun antibiotique pour un pathogne donn doit tenir compte du profil de sensibilit local
Pnicillines
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
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+
+
0
+
Moxifloxacine
+
+
+
+
+
+
+
0
+
Lvofloxacine
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
+
Ciprofloxacine
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
+
0
Fluoroquinolones
Aztronam
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
+
0
0
+
Monobactam
Mropnem
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
+
Imipnem
+
+
+
+
+
+
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
+
Ertapnem
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
0
0
Doripnem
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
+
Pipracilline
0
+
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
Carbapnmes
Pip/Tazo
+
+
+
0
0
+
0
0
+
0
0
Ticar-Clav
Cloxacilline
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
Ticarcilline
Pnicilline V
+
+
+
+
0
0
0
0
0
+
Amox/Clav
Pnicilline G
Micro-organismes
Combinaisons
+
+
+
+
0
+
0
0
+
0
0
**
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
+
0
+
0
+
+
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+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+1
+
+
+
+
+
+
+1
+
+
+
+
+
+
+1
+
+
+
+
+
+
Gram positifs:
Page 10
Strep. groupe A, B, C, G
Strep. pneumoniae
Strep. viridans
Strep. milleri
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Staph. aureus (SARM-AC)
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
Gram ngatifs:
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella sp.
E. coli/Klebs sp BLSE+
E. coli/Klebs sp KPC +
Enterobacter sp
+
+
+
+
+
+
0
+
Octobre 2013
Taux de rsistance lev aux quinolones, de lordre de 43 % dans notre centre en 2010. Lutilisation des quinolones nest plus recommande pour
le traitement de la gonorrhe selon les dernires lignes directrices du CDC (MMWR 59 210).
**En dernier recours et uniquement pour le traitement des infections urinaires.
+ = Habituellement sensible
= Sensibilit variable
0 = Habituellement rsistant
Vide = absence de donnes
Combinaisons
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
Moxifloxacine
+
+
+
0
0
+
0
+
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+
+
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+
+
+
+
0
+
0
+
Lvofloxacine
0
0
0
+
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
Ciprofloxacine
+
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+
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0
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0
+
0
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0
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0
0
0
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+
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+
+
+
+
+
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+
+
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+
+
+
Fluoroquinolones
Aztronam
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Mropnem
0
0
+
+
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+
+
+
+
+
+
0
+
0
Imipnem
0
0
0
+
+
+
+
+
0
+
0
0
0
0
0
+
+
0
0
Monobactam
Ertapnem
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Doripnem
Amox/Clav
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
Carbapnmes
Pipracilline
Cloxacilline
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
Pip/Tazo
Pnicilline V
Serratia sp.
Salmonella sp.
Shigella sp
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Providencia sp.
Morganella sp.
Citrobacter sp.
Aeromonas sp.
Acinetobacter sp.
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
Legionella sp.
P. multocida
H. ducreyi
Divers: Chlamydophila sp
Divers: M. pneumoniae
Ticar-Clav
Pnicilline G
Page 11
Micro-organismes
Ticarcilline
SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

Pnicillines
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
0
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
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+
+
+
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+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
+
+
+
+
+
0
+
+
Anarobes:
Actinomyces
Bacteroides fragilis
P. melaninogenica
Clostridium difficile2
Clostridium ( difficile)
Peptostreptococcus sp.
Octobre 2013
+
0
+
+
+
+
Seuls la vancomycine et le mtronidazole po/IV font partie des traitements reconnus de la colite associe au C. difficile. La tigcycline peut tre
considre comme traitement adjuvant pour les cas svres (CID 48 : 1732, 2009). Tous les autres antibiotiques actifs in vitro peuvent couvrir ce
microorganisme dans le cadre dune infection intra-abdominale ou pelvienne flore mixte.
Cphalosporines IV
1re
3e 4e
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
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+
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+
0
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0
0
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+
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+
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0
0
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0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
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+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Cfixime
+
+
+
+
0
0
0
0
Cfuroxime axe
+
0
+
+
+
0
0
0
0
Cefprozil
+
+
+
+
+
+
+
+
Cfaclor
+
+
+
0
+
0
0
0
0
Cphalexine
Ceftobiprole
+
+
+
0
+
0
0
0
0
Cfadroxil
Ceftriaxone
+
+
+
0
+
0
0
0
0
+
+
+
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+
+
+
+
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0
0
0
0
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+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
3e
Cfpime
Cfotaxime
+
+
+
0
+
0
0
0
0
Ceftazidime
Cfuroxime
+
+
+
0
+
0
0
0
0
Cphalosporines po
2e
1re
Ceftaroline
Cfoxitine
Micro-organismes
2e
Cfazoline
+
+
+
0
+
0
0
+
+
+
0
+
0
0
0
0
+
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0
+
0
0
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0
+
+
+
0
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0
0
0
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+
0
0
+
0
0
0
0
+
+
+
0
+
0
0
0
0
+
+
+
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
0
0
0
0
+
0
0
0
+
0
0
0
+
0
+
+
+
+
+
0
0
0
+
+
+
+
+
0
Gram positifs :
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Strep. pneumoniae
Strep. viridans
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
Gram ngatifs :
Octobre 2013
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp
Serratia sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Providencia sp.
Morganella sp.
+
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
Cphalosporines IV
2e
1re
Cfixime
Cfuroxime axe.
0
0
Cefprozil
+
+
+
Cfaclor
+
+
+
+
0
0
Cphalexine
+
+
+
+
0
0
+
0
+
+
Cfadroxil
+
+
+
+
0
0
+
0
+
+
3e
Cfpime
+
0
0
0
0
0
+
Cphalosporines po
2e
1re
Ceftazidime
Ceftriaxone
0
0
0
0
Ceftaroline
Cfotaxime
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ceftobiprole
Cfuroxime
Page 13
C. freundii
C. diversus
Citrobacter sp.
Aeromonas sp.
Acinetobacter sp.
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
Legionella sp.
P. multocida
H. ducreyi
Cfoxitine
Micro-organismes
3e 4e
Cfazoline
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
+
0
+
+
0
0
0
0
+
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
0
+
Anarobes :
Actinomyces
P. melaninogenica
Clostridium difficile
Peptosreptococcus sp.
Octobre 2013
+
+
0
+
+
0
+
+
+
0
+
0
+
+
+
0
+
+
0
+
+
0
+
+
+
Azithromycine
Clarithromycine
Doxycycline
Minocycline
Tigcycline
Vancomycine
Tlavancine
Trimthoprim
TMP-SMX
0
0
S
0
+
0
0
S
0
S
0
S
0
0
+
0
0
+
+
0
+
+
+
0
0
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
Glyco/Lipoglycopeptides
rythromycine
0
0
S
0
+
0
GlycylCycli.
Clindamycine
Amikacine
0
0
S
S
+
0
Ttracyclines
Chloramphnicol
Tobramycine
Micro-organismes
Macrolides
Gentamicine

Aminosides
+
+
+
+
0
0
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
+
0
0
0
+
0
0
+
0
0
0
+
+
0
0
+
0
0
+
+
+
0
0
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
0
+
+3
+
+3
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
Gram positifs :
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Strep. pneumoniae
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
Gram ngatifs :
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
Aeromonas sp.
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Octobre 2013
+
+
+
+
+
+
+
+
Bien que sensible in vitro, le TMP-SMX nest pas efficace pour le traitement des infections Strep. groupe A et E. faecalis.
S = En synergie avec -lactam ou vancomycine
Agents
urinaires
Divers
Colistin
QuinupristinDalfopristin
Daptomycine
Mtronidazole
Linzolide
Rifampin
Fosfomycine
Micro-organismes
Nitrofurantoine
+
+
0
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+4
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Gram positifs :
Page 15
Strep. groupe A, B ,C ,G
Strep. pneumoniae
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
+
+
+
+
+
+
+
Gram ngatifs :
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
Aeromonas sp.
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Octobre 2013
+
+
+
+
+
+
+
La daptomycine nest pas efficace dans le traitement de la pneumonie (contre-indique).
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
TMP-SMX
0
+
Trimthoprim
0
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tlavancine
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
Glyco/Lipoglycopeptides
Vancomycine
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
GlycylCycli.
Tigcycline
0
0
0
0
0
0
0
Minocycline
0
0
0
0
0
0
0
+
+
Doxycycline
0
0
0
0
0
0
0
Ttracyclines
Clarithromycine
0
0
+
+
+
+
+
Azithromycine
+
+
+
0
0
+
rythromycine
+
+
0
+
0
0
+
Clindamycine
+
+
0
+
0
0
+
+
+
Macrolides
Chloramphnicol
Amikacine
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Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Acinetobacter sp
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
F. tularensis
Brucella sp.
Legionella sp.
H. ducreyi
V. vulnificus
Tobramycine
Micro-organismes
Gentamicine

Aminosides
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
0
Divers:
Chlamydophila sp.
M. pneumoniae
Rickettsia sp.
Mycobacterium avium
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
0
+
0
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
+
+
+
+
0
0
+
+
+
Anarobes:
Octobre 2013
Actinomyces
P. melaninogenica
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Agents
urinaires
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
Colistin
0
0
0
0
0
Daptomycine
Linzolide
Mtronidazole
0
0
QuinupristinDalfopristin
Rifampin
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Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Acinetobacter sp
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
F. tularensis
Brucella sp.
Legionella sp.
H. ducreyi
V. vulnificus
Divers Chlamydophila sp.
Divers M. pneumoniae
Rickettsia sp.
Mycobacterium avium
Fosfomycine
Micro-organismes
Divers
Nitrofurantoine
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
+
+
+
0
Anarobes :
Actinomyces
P. melaninogenica
Octobre 2013
0
+
+
+
+
+
+
+
Adapt de : Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st edition, 2011.
RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
Introduction
La rsistance aux antibiotiques est un problme de plus en plus proccupant lchelle mondiale. En
effet, depuis lavnement des antibiotiques, les diffrentes classes de bactries ont russi
dvelopper, souvent sous leffet dune pression slective, des mcanismes de rsistance pour assurer
leur survie. Linactivation enzymatique, une modification de la cible, limpermabilit et les pompes
efflux constituent les principaux mcanismes de rsistance rencontrs jusqu prsent. Plusieurs
pathognes rsistants sont maintenant considrs comme des pathognes en mergence et ne
cessent daugmenter dans nos milieux.
Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM)

Les premires souches de S. aureus rsistantes la pnicilline ont t dcrites dans les annes 1940.
De nos jours, plus de 90 % des isolats sont rsistants la pnicilline. La rsistance la mthicilline
est apparue dans les annes 1960 avec le SARM hospitalier classique (SARM-H). Cette rsistance
est mdie par le gne mecA qui code pour une protine liant la pnicilline (PBP2a) ayant une faible
affinit pour les B-lactams. Le gne mecA est situ sur un lment gntique mobile, la cassette
chromosomique staphylococcique mec (SSCmec). Actuellement, dans notre milieu, autour de 25 %
des souches sont rsistantes la mthicilline. Le SARM communautaire (SARM-AC) a t dcrit en
1999 et se distingue du SARM hospitalier plusieurs points de vue. Ces souches sont souvent
productrices dune exotoxine associe des maladies plus svres, la leucocidine Panton-Valentine
(PVL). Le tableau 1 prsente les principales distinctions entre le SARM-H et le SARM-AC. Les
principaux facteurs de risque du SARM-AC sont : jeune ge, Autochtones et Afro-Amricains, athltes
et sports de contact, utilisateurs de drogues IV, hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes (HARSAH), militaires, rsidents des tablissements correctionnels et affection cutane
chronique. Le SARM-AC doit tre souponn en prsence de ces facteurs de risque, en cas dinfection
svre dorigine communautaire ainsi quen labsence de rponse une thrapie avec un B-lactam
chez un patient avec une infection Staphylococcus prsume. Le SARM-AC tant habituellement
sensible la clindamycine, cet antibiotique constitue lagent de choix pour les infections lgres
modres. Le trimthoprim-sulfamthoxazole peut tre utilis comme alternative. En cas dinfection
svre ou ncessitant une thrapie IV, la vancomycine demeure le premier choix.
Tableau 1 : Distinctions entre le SARM-AC et le SARM-H
SARM-AC
Caractristiques dmographiques
Type de SSCmec
Production de PVL
Souches prdominantes
Rsistance dautres antibiotiques
(clindamycine notamment)
SARM-H
Jeunes, minorits
(voir texte)
Personnes ges,
clientle CHSLD, hmodialyse,
clinique oncologie
IV
II
Frquent
Inhabituel
USA300 (CMRSA-10)
USA400 (CMRSA-7)
USA100 (CMRSA-2)
USA200 (CMRSA-4)
Rare
Frquente
Page 18
Septembre 2011
Staphylococcus aureus non sensibles la vancomycine

Cette catgorie comporte plusieurs phnotypes : S. aureus rsistant la vancomycine (SARV),
S. aureus intermdiaire la vancomycine (SAIV) et llvation des CMI pour la vancomycine au fil des
annes (phnomne MIC creep ). Les SARV ont habituellement une CMI > 128 ug/mL et sont
associs au gnotype vanA. Des cas ont t dcrits au Japon et aux tats-Unis. La plupart des cas
sont survenus chez des patients coloniss la fois pour le SARM et lERV qui ont t exposs la
vancomycine. Le SAIV a une CMI de 4-8 ug/mL. Le mcanisme postul est un paississement de la
paroi. Les facteurs de risque sont la colonisation avec le SARM et lexposition la vancomycine dans
les derniers 3 mois. Finalement, plusieurs centres, dont le ntre, observent une augmentation des CMI
pour la vancomycine au fil du temps. La signification relle de ce phnomne est encore dbattue,
mais est la base de lutilisation de doses plus agressives dans le but datteindre des cibles de
traitement plus leves quauparavant.
Entrocoque rsistant la vancomycine (ERV)
Les premiers cas dERV ont t dcrits aux tats-Unis en 1989. Le mcanisme de rsistance
sous-jacent est complexe et rsulte en la synthse dune paroi bactrienne qui contourne le site de
liaison habituel de la vancomycine. Le tableau 2 numre les diffrents gnotypes existants. Parmi
ceux-ci, vanA et vanB sont les plus proccupants et sont retrouvs presque exclusivement avec
E. faecalis et E. faecium. Les facteurs de risque associs lERV sont : lusage dantibiotiques
notamment les cphalosporines, les fluoroquinolones, la vancomycine et les agents avec activit antianarobique, le sjour prolong aux soins intensifs, les tubes de nutrition entrale, le sucralfate et la
transplantation hpatique. Le traitement des infections ERV est complexe et ncessite le recours
diffrents antibiotiques, dont le linzolide, la daptomycine ou le quinupristin-dalfopristin.
Tableau 2 : Gnotypes dERV
Gnotype
vanA
vanB
vanC
vanD
vanE
vanG
CMI vancomycine
(ug/mL)
64-1024
4-1024
2-32
64-256
16
16
CMI teicoplanine
(ug/mL)
> ou = 16
< ou = 1
< ou = 1
4-32
0,5
0,5
Expression
Inductible
Inductible
Constitutive et inductible
Constitutive et inductible
Inductible
Inductible
Localisation
Plasmide
Chromosome
Chromosome
Chromosome
Chromosome
Chromosome
S. pneumoniae rsistant diffrents antibiotiques

Une modification des protines liant la pnicilline (PBP) est associe avec la rsistance la pnicilline
pour S. pneumoniae. Selon les dernires donnes canadiennes disponibles, le taux de souches
intermdiaires et hautement rsistantes la pnicilline se situe respectivement 7 % et 2 % pour la
province de Qubec. Les principaux facteurs de risque pour la rsistance la pnicilline sont :
antibiothrapie dans les derniers 3 mois, ge < 5 ans et > 65 ans, garderie, thylisme,
immunosuppression, maladies chroniques, institutionnalisation et hospitalisation rcente. En gnral,
les infections peu svres avec des souches intermdiaires et mme rsistantes peuvent tre traites
avec des doses plus leves de pnicillines (ex. : otite/sinusite et amoxicilline haute dose). Le
traitement de la pneumonie avec ou sans bactrimie secondaire rpond habituellement bien au
traitement avec la ceftriaxone. Pour les infections plus svres (mningite, endocardite), la ceftriaxone
avec ou sans vancomycine est habituellement le traitement de choix en fonction de la CMI. La
rsistance aux macrolides se situe autour de 20 % et la rsistance aux fluoroquinolones est trs rare.
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Septembre 2011
Btonnets Gram ngatifs

La production de B-lactamases est un mcanisme courant de rsistance aux B-lactamines pour les
Entrobactries. Les gnes qui contrlent la production de B-lactamases sont plasmidiques ou
chromosomiques et leur expression peut tre inductible ou constitutive. Le tableau 3 rsume la
classification des B-lactamases. Les Entrobactries peuvent tre productrices dune B-lactamase
spectre troit et sont alors rsistantes lampicilline et aux cphalosporines de premire gnration.
Les B-lactamases spectre tendu (BLSE) confrent une rsistance aux cphalosporines large
spectre comme la ceftazidime, la ceftriaxone et la cfotaxime. Ce type de rsistance se rencontre
surtout avec E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca et Proteus mirabilis, mais peut se
rencontrer avec toutes les Entrobactries. Les gnes des BLSE sont situs sur des plasmides et sont
facilement transfrables, do leur intrt pidmiologique. Ils codent souvent pour la rsistance
plusieurs autres classes dantibiotiques (ex. : quinolones, aminosides, etc.). Ce type de rsistance est
en mergence dans plusieurs pays du monde et atteint des taux de lordre de 55 % en Chine et 79 %
en Inde. Selon une tude canadienne rcente portant sur les pathognes isols aux soins intensifs,
1,8 % des souches dE. coli et 3,5 % des souches de K. pneumoniae taient productrices de BLSE. Le
gnotype CTX-M-15 tait en cause dans la majorit des cas. Les principaux facteurs de risque sont :
hospitalisation prolonge, comorbidits, chirurgie abdominale, ventilation mcanique, trachostomie,
instrumentation percutane, exposition certains antibiotiques. Le traitement de choix des infections
svres BLSE demeure les carbapnems (ertapnem, imipnem, doripnem, mropnem). Plus
rcemment, le phnomne des BLSE communautaire semble prendre de lampleur et se rencontre la
plupart du temps chez des patients avec infections urinaires rcidivantes ayant reu plusieurs sries
dantibiotiques. Dans ces circonstances, lamoxicilline/acide clavulanique, la nitrofurantone ou la
fosfomycine sont les traitements de choix. Les bactries appartenant aux genres Serratia spp,
Morganella spp, Providencia spp, Enterobacter spp ainsi que Citrobacter freundii ne devraient jamais
tre traites avec des pnicillines ni des cphalosporines de 3e gnration (ceftriaxone, ceftazidime),
car une rsistance peut apparatre en cours de traitement cause par la production de B-lactamases
de type AmpC.
Les carbapnmases constituent lheure actuelle la plus grande menace. Ces enzymes, qui
hydrolysent les pnicillines, les cphalosporines et les carbapnems, ont t dcrites avec les
Entrobactries, mais aussi avec P. aeruginosa et A. baumanii. Des closions avec des
carbapnmases de type KPC ont t dcrites dans plusieurs pays depuis 2001. lt 2010, une
nouvelle carbapnmase, NDM-1, a t isole en Inde, au Bangladesh et au Pakistan et sest
rapidement propage plusieurs autres pays, sonnant lalarme leffet que ces super-bugs ont le
potentiel de se rpandre trs rapidement travers le globe.
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Septembre 2011
Tableau 3 : Classification des B-lactamases

Classification
de Ambler
Enzymes
Substrats
Microorganismes
Sensibilit
aux inhibiteurs
de B-lactamases
A (B-lactamases)
TEM-1, TEM-2, SHV-1
Pnicillines, cphalos
spectre troit*
A (BLSE)
TEM-3 et autres SHV-2

et autres CTX-Ms,
GES-1
E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca,
spectre troit et tendu*, P. mirabilis, S. enterica,
Acide clavulanique
aztronam
A. baumannii
KPC
Tous les B-lactams
SME
Carbapnems, aztronam S. marcescens
Acide clavulanique
GES
Imipnem, cphalos
spectre tendu*
Acide clavulanique
NMC-A, IMI
Carbapnems, aztronam Enterobacter spp
A (carbapnmases)
Page 21
B (carbapnmases)
Famille IMP Famille VIM Tous les B-lactams
E. coli, Klebsiella spp
Entrobactries, P. aeruginosa
P. aeruginosa, Entrobactries
Entrobactries, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp
Acide clavulanique
Acide clavulanique
Acide clavulanique
NON
E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae Acide clavulanique

C. freundii, S. marcescens,
Enterobacter spp, Providencia spp,
AmpCs chromosomiques spectre troit et tendu*,
NON
Morganella spp, Acinetobacter spp,
aztronam, cfoxitine
P. aeruginosa
C (cphalosporinases)
NDM-1
AmpCs plasmidiques
D (B-lactamases)
Famille OXA
D (carbapnmases)
Certains OXA
Tous les B-lactams
Septembre 2011
K. pneumoniae, K. oxytoca
spectre troit et tendu*,
P. mirabilis, E. coli, Salmonella spp
aztronam, cfoxitine
P. aeruginosa
spectre tendu*
P. aeruginosa, A. baumannii,
Pnicillines, carbapnems
Entrobactries (rare)
*Cphalos spectre troit : cfazoline, cfuroxime

Cphalos spectre tendu : cfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime.
NON
Acide clavulanique
pour certains
NON
Conclusion
Lusage abusif des antibiotiques ou leur utilisation inadquate est principalement responsable de
lmergence de la rsistance. Ce phnomne survient frquemment chez les patients hospitaliss o la
transmission directe joue galement un rle non ngligeable. La plus grande proportion de
prescriptions dantibiotiques est toutefois faite pour des infections communautaires et, en ce sens, les
habitudes de prescription ont un impact significatif pour la socit.
Les consquences des infections causes par des bactries rsistantes sont galement trs
nombreuses et bien dmontres : taux accrus de morbidit et de mortalit pour le patient;
augmentation des cots des soins de sant cause par des hospitalisations plus longues et la ncessit
dutiliser des mdicaments plus coteux.
Souvent, la rsistance se traduit par une escalade thrapeutique consistant utiliser des agents
plus large spectre, ce qui contribue une escalade de la rsistance. titre dexemple, des souches de
Staphylococcus aureus intermdiaires la vancomycine ont t dcrites en 1997 chez des patients
ayant prsent des infections SARM traites avec de la vancomycine pour des dures prolonges.
Lmergence de rsistance est dautant plus inquitante quon note des lacunes dans la recherche et le
dveloppement dans ce domaine. Lapprobation des nouveaux agents antibactriens aux tats-Unis a
diminu de 56 % sur une priode de 20 ans (1998-2002 compar 1983-1987). Prsentement en
recherche, les agents antibactriens constituent seulement 6 des 506 mdicaments identifis dans les
programmes de dveloppement.
Il va sans dire que lusage appropri des antibiotiques est un lment cl dans la lutte contre la
rsistance et constitue une responsabilit qui incombe tous les cliniciens.
Le programme national dinformation sur les antibiotiques (PNIA) est une initiative canadienne
dployant beaucoup defforts pour informer la population canadienne sur le bon usage des
antibiotiques. De mme, plusieurs autres organismes dont le Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), l Alliance For The Prudent Use of Antibiotics et le Do Bugs Need Drugs ont
dvelopp des outils pratiques, simples et trs intressants pour les praticiens et/ou pour les patients.
Par exemple, des blocs de non-ordonnance, des blocs de feuillets favorisant lobservance
thrapeutique, des brochures dinformation lintention des patients, des affiches, des rsums en
format de poche et des prsentations peuvent tre commands et/ou tlchargs.
Page 22
Septembre 2011
Rfrences:
-Alliance For The Prudent Use of Antibiotics. http://www.tufts.edu/med/apua/ (Consult le
08/12/2010).
-Canadian Antimicrobial Resistance Alliance.www.can-r.com. (Consult le 08/12/2010).
-Centers For Disease Control and Prevention, Atlanta.
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm (Consult le 08/12/2010).
-Chen LF, Chopra T, Kaye KS. Pathogens Resistant to Antibacterial Agents. Infect Dis Clin N Am
2009;23 :817-45.
-Do Bugs Need Drugs http://www.dobugsneeddrugs.org/(Consult le 08/12/2010).
-Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in
India, Pakistan, and the UK : a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010
10 :597-602.
-MacDougall C et Polk RE. Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems. Clinical
Microbiology Reviews 2005; 18 (4): 638-656.
-Patel JB, Rasheed JK, Kitchel B. Carbapenemases in Enterobacteriaceae : Activity, Epidemiology, and
Laboratory Detection. Clin Microbiol News 2009;31 :55-62.
-Pitout JD. Infections with Extended-Spectrum B-lactamase-Producing Enterobacteriaceae, Changing
Epidemiology and Drug Treatment Choices. Drugs 2010;70 :313-33.
-Programme national dinformation sur les antibiotiques (PNIA). http://www.antibiotiques-info.org.
(Consult le 08/12/2010).
-Sant Canada. Confrence dorientation nationale sur la rsistance aux antibiotiques, du 5 au 7octobre
2002 : sommaire des dlibrations. Relev des maladies transmissibles au Canada 2003 : 29 :153-7.
-Sant Canada. Le Contrle de la rsistance aux antimicrobiens : Plan daction intgr pour la
population canadienne. Relev des maladies transmissibles au Canada 1997 : 23S7 :11-12, 27-30.
-Shlaes DM, Gerding DN, John jr JF et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance:
Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 58499.
-Sundin DR. Hidden B-lactamases in the Enterobacteriaceae Dropping the Extra-disks for Detection,
Part 1. Clin Microbiol News 2009;31 :41-4.
-World Health Organization. World Health Organization Report on infectious Diseases 2000:
Overcoming Antimicrobial Resistance 2000. http://www.who.int/infectious-disease
report/2000/intro.htm (Consult le 08/12/2010).
-Zhanel GG, DeCorby M, Laing N et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens in Intensive Care Units in
Canada : Results of the Canadian National Intensive Care Unit (CAN-ICU) Study, 2005-2006. Antimicrob
Agents Chemother 2008;52 :1430-7.
Page 23
Septembre 2011
SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM NGATIFS LOCAUX ANNE 2012

Patients hospitaliss
Antibiotiques
E. coli
n= 766
Klebsiella sp
n = 289
Enterobacter sp
n = 69
Page 24
%S
Antibiotiques % S
Antibiotiques % S
58
Ampicilline
Ampicilline
Amoxicilline/
Clavulanate
83
Amoxicilline/
Clavulanate
98
Amoxicilline/
Clavulanate
Ceftriaxone
93
Ceftriaxone
98
Ceftriaxone
78
Ciprofloxacine
85
Ciprofloxacine
98
Ciprofloxacine
91
Gentamicine
93
Gentamicine
98
Gentamicine
97
Mropnem
100
Mropnem
100
Mropnem
100
Nitrofurantone
92
Nitrofurantone
31
Nitrofurantone 23
Pipracilline/
Tazobactam
98
Pipracilline/
Tazobactam
99
Pipracilline/
Tazobactam
91
TMP-SMX
81
TMP-SMX
93
TMP-SMX
88
Ampicilline
Octobre 2013

Citrobacter
sp
n = 35
Serratia
sp
n = 34
Proteus
sp
n = 75
M.
morganii
n = 15
Page 25
Antibiotiques
%S
Antibiotiques
%S
Antibiotiques
%S
Antibiotiques
%S
Ampicilline
Ampicilline
Ampicilline
53
Ampicilline
Amoxicilline/
Clavulanate
63
Amoxicilline/
Clavulanate
Amoxicilline/
Clavulanate
88
Amoxicilline/
Clavulanate
Ceftriaxone
97
Ceftriaxone
71
Ceftriaxone
97
Ceftriaxone
67
Ciprofloxacine
100
Ciprofloxacine
91
Ciprofloxacine
89
Ciprofloxacine
73
Gentamicine
100
Gentamicine
100
Gentamicine
91
Gentamicine
100
Mropnem
100
Mropnem
100
Mropnem
100
Mropnem
100
Nitrofurantone
67
Nitrofurantone
Nitrofurantone
Nitrofurantone
Pipracilline/
Tazobactam
100
Pipracilline/
Tazobactam
100
Pipracilline/
Tazobactam
100
Pipracilline/
Tazobactam
80
TMP-SMX
100
TMP-SMX
100
TMP-SMX
83
TMP-SMX
87
Octobre 2013

P. aeruginosa
n = 286
Acinetobacter sp
n = 16
S. maltophilia
n = 19
Page 26
Antibiotiques % S
Antibiotiques
%S
Antibiotiques
%S
Ceftazidime
97
Ceftazidime
100
Ceftazidime
Cfpime
98
Cfpime
100
Cfpime
Ciprofloxacine
89
Ciprofloxacine
100
Ciprofloxacine
Gentamicine
95
Gentamicine
100
Gentamicine
Mropnem
97
Mropnem
100
Mropnem
Pipracilline/
Tazobactam
97
Pipracilline/
Tazobactam
94
Pipracilline/
Tazobactam
Tobramycine
98
Tobramycine
100
Tobramycine
TMP-SMX
TMP-SMX
TMP-SMX
95
Octobre 2013
SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM POSITIFS LOCAUX ANNE 2012

Antibiotiques
S.
aureus
Staph.
coag.
neg.
Strepto
B*
Enterococcus
S.
pneumo*
n = 653
n = 214
n = 263
n = 311
n = 60
%S
Antibiotiques % S
Antibiotiques % S
Antibiotiques % S
Antibiotiques % S
Page 27
Ampicilline
Ampicilline
Ampicilline
Ampicilline
83
Ampicilline
Cfazoline
85
Cfazoline
37
Cfazoline
Cfazoline
Cfazoline
Clindamycine
71
Clindamycine
47
Clindamycine
Clindamycine
Clindamycine
Cloxacilline
85
Cloxacilline
37
Cloxacilline
Cloxacilline
Cloxacilline
Doxycycline
98
Doxycycline
93
Doxycycline
Doxycycline
34
Doxycycline
rythromycine
67
rythromycine
37
rythromycine
69
rythromycine
rythromycine
62
Linzolide
100
Linzolide
100
Linzolide
Linzolide
Linzolide
Moxifloxacine
98
75
Moxifloxacine
Moxifloxacine
Moxifloxacine
Moxifloxacine
Nitrofurantone
Nitrofurantone
Nitrofurantone
Nitrofurantone 86
Nitrofurantone
Pnicilline
Pnicilline
98
TMP-SMX
Vancomycine
Pnicilline
26
Pnicilline
14
Pnicilline
TMP-SMX
99
TMP-SMX
59
TMP-SMX
TMP-SMX
Vancomycine
100
Vancomycine
100
Vancomycine
100
Vancomycine
Octobre 2013
* Toutes les souches isoles au laboratoire
100
100
PATHOGNES NOSOCOMIAUX
Nom
# dinfections 2012-2013
Clostridium difficile
137
Staph.aureus
44
E. coli
29
Staph. coag. neg.
Entrocoque
25
Klebsiella
Pseudo. aeruginosa
12
Enterobacter sp.
Candida
Haemophilus
Proteus
Strep. viridans
16
B. fragilis
10
Strep. pneumoniae
Steno. maltophilia
Strep. groupe B
Citrobacter
Serratia
Acinetobacter
Strep. D non entrocoque
Autres
52
Total de pathognes identifis
366
Total dinfections nosocomiales
355
Total S. aureus
Nbre SARM
% SARM
Bactrimies primaires (14)
Bactrimies secondaires (65)
21
Infections plaies chirurgicales (107)
25
20
Autres infections (180)
33
Total des Staph. aureus

(excluant la bact. sec.)
44
13,6
Types dinfections 2012-2013
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Octobre 2013
UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ET CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Les facteurs les plus importants dans le dveloppement dune diarrhe associe au Clostridium difficile
(DACD) sont lexposition au microorganisme dans lenvironnement et la prise dantibiotiques.
Figure 1. Pathogense dune infection Clostridium difficile
PATIENT
HOSPITALISATION
ANTIBIOTIQUE(S)
ACQUISITION
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
SOUCHE NON TOXIGNE
SOUCHE TOXIGNE
COLONISATION ASYMPTOMATIQUE
IMMUNIT -
DACD
Adapt de Johnson S., Gerding, D. Clostridium difficile in Mayhall CG. Hospital epidemiology and
Infection Control Lippincott Williams & Wilkins 3e d. 2004.
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Octobre 2013
UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ET CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Tableau 1 : Mdicaments prdisposant une infection Clostridium difficile
Agents antimicrobiens /Antinoplasiques /Immunosuppresseurs
Haut risque
Clindamycine, Quinolones
Cphalosporines 2e-3e-4e
gnration
Carbapnems
Risque moyen
Pnicilline, Ampicilline,
Amoxicilline
Amoxicilline-clavulanate
Pipracilline-tazobactam
Cphalosporine 1re gnration
Macrolides
Faible risque
Aminosides, Fosfomycine,
Nitrofuranton,
Trimthoprim-sulfamthoxazole,
Doxycycline, Tigcycline, Rifampin,
Linzolide, Daptomycine,
Vancomycine, Mtronidazole
Bien que tous les antibiotiques peuvent entraner une DACD, certains ont t plus fortement associs
dans la littrature. La chronologie de la mise en cause des diffrentes classes est probablement un
reflet de lvolution des pratiques dantibiothrapie guides par la mise sur le march de nouvelles
molcules :
- clindamycine et ampicilline avant 1990 ainsi que lassociation amoxicilline-clavulanate,
- cphalosporines de 2e et 3e gnration dans les annes 1990,
- et plus rcemment, les fluoroquinolones, en particulier les nouvelles quinolones respiratoires
(C-8-mthoxy-fluoroquinolones).
Les fluoroquinolones constituent un cas particulier puisquelles ont t historiquement considres
comme des agents faible risque de DACD. Il est possible que lactivit des nouvelles quinolones
(C -8 methoxy-quinolones, dont la moxifloxacine) sur les anarobes constitue un facteur de slection
de souches rsistantes en particulier lHpital Charles LeMoyne.
Dautres antibiotiques, notamment les aminosides, la pnicilline, la cloxacilline et certaines associations
B-lactams/inhibiteurs de B-lactamases semblent moins prdisposer la DACD.
La relation entre l'utilisation d'un antibiotique et le risque de DACD reste toutefois difficile tablir car
plusieurs facteurs confondants doivent tre considrs. Ainsi, l'association courante de plusieurs
molcules dans un rgime thrapeutique et la dure de lantibiothrapie rendent lanalyse
particulirement complexe, la fraction du risque attribuable chaque molcule tant difficile
dterminer. De plus, les critres locaux d'utilisation des antibiotiques ainsi que les profils de rsistance
varient dans chaque milieu, ainsi que les maladies sous-jacentes des patients atteints. En particulier,
l'analyse de molcules large spectre ou usage restreint pourrait tre affecte par ces facteurs.
Plusieurs tudes qui ont valu la relation, entre les antibiotiques et la DACD, taient limites dans leur
aptitude tablir une relation causale (faibles effectifs, groupes tmoins inadapts, biais de diagnostic,
erreurs de classification, absence de prise en compte de facteurs de confusion, dnominateurs
inadquats, etc.). Il est donc important de moduler la notion de force dassociation entre une classe
particulire dantibiotique et la DACD dans un contexte local.
Afin de limiter le nombre dinfections nosocomiales CD, une utilisation judicieuse des antibiotiques
haut risque savre ncessaire, tant au niveau du choix que de la dure du traitement, mais doit se
faire conjointement avec des mesures de prvention des infections. En effet, il a t rapport que la
restriction de certains antibiotiques elle seule est une mesure qui ne diminue pas le nombre
dpisodes, moins dtre associe des mesures sanitaires adquates pour rduire la prsence du
microorganisme dans lenvironnement.
Page 30
Octobre 2013
Rfrences :
-Cohen S. H; Dale N. G.; Stuart J.; et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile Infection in
Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious
Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31 (5): 431-455
-Conseil du mdicament du Qubec. Traitement de la diarrhe ou de la colite associe au Clostridium
difficile, octobre 2009.
-Gerding D.N.; Muto C.A.; Owens R.C. Treatment of Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious
Diseases 2008; 46: 532-42.
-Herpers, BL; Bart V; Burkhardt O; et Al. Intravenous Tigecycline as Adjunctive or Alternative Therapy
for seveve Refractory Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious Diseases 2009; 48: 1732-5.
-Kelley C.P.; Lamont JT; Treatment of Clostridium difficile infection in adults [en ligne], mise jour
12 juillet 2010. www.uptodate.com (Consult le 21 dcembre 2010).
-Lu C.L.; Liu C.Y., Huang Y.T. et Al. Severe and refractory Clostridium difficile infection successfully
treated with tigecycline and metronidazole. Letters to the editor/International Journal of Antimicrobial
Agents 35 (2010) 311-312.
-Ppin J.; Saheb N.; Coulombe M.A.; et Al. Emergence of Fluoroquinolones as the Predominant Risk
factor for Clostridium difficile-Associated/Diarrhea: A Cohort Study during an Epidemic In Quebec.
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1254-60.
-Zar, F.A.; Bakkanagari S.R; Moorthi K.M.L.S.T; et Al. A Comparison of Vancomycin and Metronidazole
for the Treatment of Clostridium difficileAssociated Diarrhea, Stratified by Disease Severity. Clinical
Infectious Diseases 2007; 45: 302-7.
-Mullane KM et al. Efficacy of Fidaxomicin Versus Vancomycin as Therapy for Clostridium difficile
Infection in Individuals Taking Concomitant Antibiotics for Other Concurrent Infections. Clinical
infectious diseases 2011; 53: 440-7.
Page 31
Octobre 2013
TRAITEMENT DE LA COLITE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Rvaluer lantibiothrapie ou rduire la dure de traitement :
Pneumonie nosocomiale : 7-8 jours Pneumonie communautaire 5-7 jours
Exacerbation MPOC : 5-7 jours
Pylonphrite aige : 7 jours
Antibioprophylaxie chirurgicale : 1 seule dose sauf si SOP > 3 heures
Rvaluer lusage des narcotiques.
viter les antipristaltiques tels que lopramide/ImodiumMD et diphnoxylate/LomotilMD
Considrer cesser IPP.
En prsence dune antibiothrapie concomitante, considrer de prolonger le traitement antibiotique contre le
C. dif. dune (1) semaine aprs larrt de celle-ci. La vancomycine 125 mg po qid devrait tre utilise dans ce cas.
Premier pisode
Cas de svrit lgre modre
Mtronidazole (MTZ)
500 mg po tid X 10-14 j
Si dtrioration
ou non-rponse aprs 3-5 j
Cas svres
1er trimestre de la grossesse

ou allaitement
ou autre contre-indication
au mtronidazole
Vancomycine
125 mg po qid X 14 j
Non
compliqus(1)
Vancomycine 125 mg
po qid X 10-14 j
Si dtrioration/non-rponse aprs
3-5 j : consultation en gastro-entrologie
ou en microbiologie-infectiologie
Premire rcidive
Si rponse au MTZ
lors du 1er pisode
Mtronidazole 500 mg
po tid X 10-14 j
Compliqus
Rcidive (s) (3)
(2)
Vancomycine 500 mg po qid

ou via TNG (tube nasogastrique)
et mtronidazole 500 mg IV tid
Envisager une consultation en
chirurgie gnrale ainsi quen
gastro-entrologie ou en
microbiologie-infectiologie
> 1 rcidive
Vancomycine 500 mg po qid X 10 j
Si chec au MTZ
lors du 1er pisode
Vancomycine 125 mg
po qid X 10-14 j
ou
Vancomycine :
125 mg po qid X 7 j
125 mg po bid X 7 j
125 mg po die X 7 j
125 mg q 2 jrs X 7 j
125 mg q 3 jrs X 14 j
(1)
Dfinition cas svre non compliqu : Leucocytose >15 000 (augmentation de la cratinine 1,5 X la
cratinine de base du patient).
(2)
Dfinition cas svre compliqu : Prsence dun ilus, dun mgacolon, hypotension/choc, perforation
colique.
(3)
Toujours reconfirmer le diagnostic.
Adapt du document du Conseil du mdicament du Qubec, octobre 2009.

Page 32
Octobre 2013
INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES

ACYCLOVIR (Zovirax MD)
Injectable
Classe :
Antiviral
Spectre :
Herpes simplex (VHS)

Herpes zoster (VHZ)
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2,1-3,5 h
limination : 62-91 % rnale
Volume distribution : 0,7-0,8 L/kg
Liaison aux protines : 9-33 %
Prcautions : Bien hydrater avant et pendant administration afin dviter nphrotoxicit.
Neurotoxicit possible en insuffisance rnale svre.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions
INDICATIONS RECOMMANDES
Encphalite
10-12 mg/kg/dose IV q 8h x 14-21 j. Utiliser poids maigre.
Infection mucocutane chez hte

immunocompromis
5 mg/kg/dose IV q 8h x 7 j. Utiliser poids maigre.
Infection gnitale svre
5 mg/kg/dose IV q 8h x 5-7 j. Utiliser poids maigre.
Herpes zoster (VHZ)

Hte immunocompromis
10-12 mg/kg/dose IV q 8h x 7 j. Utiliser poids maigre.
Zona compliqu
-Pneumonie
-Grossesse 3e trimestre
10 mg/kg/dose IV q 8h x 5 j . Utiliser poids maigre.
Pour les autres indications ou pour passer la voie po :

famciclovir (FamvirMD) ou valacyclovir (Valtrex MD)
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Octobre 2013

AMINOGLYCOSIDES (GENTAMICINE, TOBRAMYCINE, AMIKACINE)
Injectable
Classe :
Aminoglycoside
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Entrobactries

Gram + : Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes,
S. aureus sensible (en synergie avec B-lactam ou
vancomycine)
Gram : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Non couvert :
SARM, anaobes,
atypiques,
Strep A, B, C, G,
S. pneumoniae
Pseudomonas
GENTAMICINE
TOBRAMYCINE
T vie (normal) : 2 h
limination : 95 %
T vie (normal) : 2,5 h

limination : 95 %
AMIKACINE
T vie (normal) : 1,4-2,3 h

limination : 95 %
Prcautions : Prudence chez les patients avec atteinte auditive et rnale. Des dosages (pr et post)
seront effectus aprs 48h de traitement, selon lordonnance permanente en vigueur.
CHEZ LADULTE < 65 ANS
si Clcr 60 ml / min
Dosage vis
Infection des voies urinaires
Gentamicine 5 mg/kg* IV q 24h
Pr < 0,6
Post 10-20
Infection prouve Pseudomonas
Tobramycine 5 mg/kg* IV q 24h

ou 1,7 mg/kg* IV q 8h
Pr < 0,6
Pr < 1,5
Post 11-25
Post 6-10
Infection multi-rsistante
Amikacine 15 mg/kg* IV q 24h

ou 7,5 mg/kg* IV q 12h
Pr < 1
Pr 5-10
Post 56-64
Post 20-30
En synergie pour certaines

infections (ex. : endocardite)
Gentamicine 1 mg/kg* IV q 8h
Pr < 1
Post 3-5
Prophylaxie chirurgicale
Gentamicine 100 mg IV x 1 dose
*Utiliser le poids idal (si patient obse, utiliser poids dose p. 160).
Un ajustement des doses est ncessaire pour les patients gs ou avec une fonction
rnale altre (voir tableau dajustement des doses en insuffisance rnale).
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Octobre 2013

AMPICILLINE (Penbritine MD)
Injectable
Classe :
Aminopnicilline
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert :
Gram + dont Entrocoque
Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Klebsiella, autres
BGN rsistants
Gram + :
Streptococcus, Enterococcus, Listeria

Gram :
E. coli, Neisseria meningitidis, Proteus

Anarobes :
Peptostreptococcus
T vie (normal) : 1-2 h
Volume distribution : 0.17-0.31 L/kg
Liaison aux protines : 20 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. Augmentation du risque
druption cutane si patient avec mononuclose.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
PNA ncessitant hospitalisation
1 g IV q 6h + gentamicine
Mningite > 50 ans ou chez immunocompromis
2 g IV q 4h + vancomycine IV
+ ceftriaxone
Endocardite valve native communautaire sans facteur de

risque SARM-AC ni instabilit
2 g IV q 4h + cloxacilline + gentamicine
POSOLOGIE PDIATRIQUE
100-300 mg/kg/j q 6-12h selon lge et le
poids (+ cfotaxime ou gentamicine)
Mningite chez bb < 1 mois
Passage la voie po : amoxicilline ou amoxicilline /clavunalate.
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Octobre 2013

AZITHROMYCINE (Zithromax MD)
Injectable et orale
Classe :
Macrolide (Azalide)
Action :
Bactriostatique
Spectre : Principalement couvert : Flore respiratoire

Gram + :
Streptococcus, S. pneumoniae
Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus,
B. fragilis, entrobactries
Gram :
H. influenzae, M. catarrhalis,
N. gonorrhoeae
Anarobes :
Peptostreptococcus
Autres :
Chlamydia, Mycoplasma, Legionella

T vie (normal) : 12 h (srum) / 68 h (intracellulaire)
Biodisponibilit orale : 37 %
limination : 5-12 % rnale / 50 % bile / 35 % hpatique
Volume distribution : 23-31 L/kg
Liaison aux protines : 10-50 % (concentration dpendante)
Prcautions : Allergie croise avec les ktolides et les macrolides. Non recommand en prsence
de bactrimie.*
POSOLOGIE ADULTE
Pneumonie communautaire hospitalise
500 mg IV q 24h en association (pour

dtails, voir section Choix empiriques :
Pneumonie communautaire.
Infection gyncologique Chlamydia
1000 mg po x 1 dose
Aucun ajustement requis en insuffisance rnale.

*Distribution extensive dans les tissus, presque nulle dans le sang.
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Octobre 2013

CASPOFONGINE (Cancidas MD)
Injectable
Classe :
Antifongique (chinocandine)
Action :
Fongicide
Spectre :
Candida, Aspergillus
Cryptococcus non couvert
limination : Hpatique importante / 35 % fces
Volume distribution : 0,12 L/kg
Prcautions : Incompatibilit avec le dextrose. viter en prsence dinsuffisance hpatique svre.
POSOLOGIE ADULTE
Traitement empirique des infections fongiques

prsumes chez les neutropniques fbriles
Infection invasive Candida ou Aspergillus
rfractaire ou intolrant aux autres
antifongiques.
70 mg IV le premier jour, puis 50 mg IV q 24h.
Ajustement requis en insuffisance hpatique.
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Octobre 2013

CFAZOLINE (Ancef MD)
Injectable
Classe :
Cphalosporine 1re gnration
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Gram +
Non couvert :
Gram + :
Enterococcus, SARM, Pseudomonas,

B. fragilis, atypiques
S. aureus sensible, Streptococcus

Gram :
E. coli, Klebsiella sp,

Proteus mirabilis
Anarobes :
Peptostreptococcus
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
Infection de la peau et des tissus mous
- Cellulite
2 g IV q 8h
- Infection plaie chirurgicale propre
Infection de los ou des articulations (arthrite
2 g IV q 8h
septique sans prothse, bursite, ostite)
Infection plaie chirurgicale (gnitale haute)
2 g IV q 8h + mtronidazole
Prophylaxie chirurgicale, voir section antibioprophylaxie
2 g IV linduction.
chirurgicale page 149
Rpter si Cx > 3 h
Infection de la paroi abdominale
2 g IV q 8h +/- mtronidazole
-Pneumonie nosocomiale sans facteur de risque de
bactrie multi-rsistante
2 g IV q 8 h + ciprofloxacine
-Pneumonie associe aux soins de sant
Infection communautaire intra-abdominale
2 g IV q 8h + mtronidazole
non complique (appendicite, diverticulite)
Passage la voie po : cfadroxil ou cefprozil.
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Octobre 2013

CFPIME (Maxipime MD)
Injectable
Classe :
Cphalosporine 4e gnration
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : Gram + et Gram Gram + :
S. pneumoniae, S. aureus sensible,

Streptococcus
Non couvert :
B. fragilis, SARM, Enterococcus,
atypiques
Gram :
Entrobactries, Pseudomonas, H. influenzae,
M. catarrhalis, Citrobacter
Anarobes :
Peptostreptococcus
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Neutropnie fbrile
2 g IV q 8h
Mningite chez immunocompromis
2 g IV q 8h
+ vancomycine
+ ampicilline
Pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation

aux soins intensifs avec facteurs de risque Pseudomonas
2 g IV q 8h
-Bronchiectasies
+
-EAMPOC frquentes
Azithromycine
-Corticostrodes
-Antibiotiques dans les derniers 3 mois
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Octobre 2013

CFOTAXIME (Claforan MD)
Injectable
Classe :
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : Flore respiratoire

Gram + :
S. aureus sensible, Streptococcus,

S. pneumoniae
Non couvert :
SARM, Enterococcus, Pseudomonas,
Gram :
Entrobactries, N. meningitidis,
H. influenzae, M. catarrhalis, Acinetobacter
Anarobes :
Peptostreptococcus
T vie (normal) : 2 4 h nouveau-n
(5 6 h prmatur)
limination : 50-85 % rnale / 24 % hpatique
(prmatur 0,4 L/kg)
Enfant 7 j et moins :
50 mg/kg/dose IV q 12h
Enfant 8-28 j :
50 mg/kg/dose IV q 8h
-Mningite chez bb 1 mois et moins*

-Septicmie chez bb 1 mois et moins*
*Ajouter ampicilline IV.

Pour les enfants > 1 mois : voir ceftriaxone.
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CFOXITINE (Mfoxin MD)
Injectable
Classe :
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Flore intestinale

Gram + :
Non couvert :
Enterococcus, SARM, Pseudomonas,
atypiques
Gram :
Entrobactries, N. gonorrhoeae
Anarobes :
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus

T vie (normal) : 0,8-1 h
limination : 85-90 % rnale / 2 % hpatique
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Salpingite, PID, abcs tubo-ovarien
2 g IV q 6h + doxycycline po
Endomtrite post-partum
2 g IV q 6h
Amniotite
2 g IV q 6h
Phlbite pelvienne septique
2 g IV q 6h
Prophylaxie chirurgicale
- Colorectale
- Appendicectomie
2 g IV linduction
(rpter si chirurgie > 3 h)
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Octobre 2013

CEFTAZIDIME (Fortaz MD, Magnacef MD)
Injectable
Classe :
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : Gram , dont Pseudomonas

Gram + :
Streptococcus
Non couvert :
SARM, Enterococcus, B. fragilis,
atypiques
Gram :
Entrobactries, Pseudomonas, H. influenzae,
M. catarrhalis, Serratia, Acinetobacter
Anarobes :
Peptostreptococcus
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Mningite post :
-trauma pntrant
-neurochirurgie
-shunt
Infection documente Pseudomonas ou

Gram ngatif multi-rsistant
2 g IV q 8h
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Octobre 2013

CEFTRIAXONE (Rocphin MD)
Injectable
Classe :
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Flore respiratoire

Gram + :
S. aureus sensible, Streptococcus, S. pneumoniae

Gram :
Entrobactries, Neisseria sp, H. influenzae, M. catarrhalis,
Non couvert :
SARM, Pseudomonas,
Enterococcus, B. fragilis,
atypiques
Acinetobacter
Anarobes :
Peptostreptococcus
limination : 30-65 % rnale / 35-45 % biliaire
Volume distribution : 0,12-0.18 L/kg
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems. viter chez nouveau-n
(hyperbilirubinmie). Attention : Interaction ceftriaxone-calcium IV.
POSOLOGIE ADULTE
Mningite adulte 50 ans et moins
Mningite adulte > 50 ans
2 g IV q 12h + vancomycine IV + ampicilline IV
Mningite enfant 1 mois et plus
50 mg/ kg IV q 12h (max : 4 g/j) + vancomycine IV
Mningite post-trauma base du crne
Pneumonie communautaire hospitalise
2 g IV q 24h + macrolide po / IV
Cellulite pri-orbitaire/piglottite
2 g IV q 24h +/- cloxacilline IV
Prostatite aigu 35 ans et moins
250 mg IM x 1 dose + doxycycline ou azithromycine po
Infection BGN
-osto-articulaire
-infection urinaire multi-rsistante chez
femme enceinte ou ambulatoire
-pylonphrite aigu traite en externe
Aspiration communautaire/empyme
2 g IV q 24h
1 g IV q 24h
1 g IV x 1 dose, suivi de ciprofloxacine po
2 g IV q 24h +/- mtronidazole
Pour une administration intramusculaire, il est possible de diluer la fiole avec de la lidocane 1 %.
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CFUROXIME SODIQUE (Zinacef MD)
Injectable
Classe :
Action :
Bactricide
Spectre :

Gram + :
S. aureus sensible, Streptococcus,

S. pneumoniae
Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus,
Gram :
H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli,

Klebsiella
Anarobes :
Peptostreptococcus
Infection des voies respiratoires en pdiatrie
30-50 mg/kg/dose IV q 8h
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CIPROFLOXACINE (Cipro IV MD)
Injectable
Classe :
Fluoroquinolone
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Gram- / atypiques

Gram + : Nil
Gram :
Entrobactries, H. influenzae, M. catarrhalis,
Non couvert :
Gram +, SARM, anarobes,
Enterococcus
Pseudomonas, N. gonorrhoeae, Pasteurella

Anarobes : Nil
Autres :
Chlamydia, Legionella, Mycoplasma

limination : 57 % rnale
Prcautions : viter chez < 18 ans, prolonge QT, diminue seuil convulsion.
Traitement de 1re ligne
Infection documente Pseudomonas
Infection svre BGN si :
-insuffisance rnale
-allergie aux B-lactams
-voie po impossible
-germe multi-rsistant
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
400 mg IV q 8h
400 mg IV q 12h
Pneumonie nosocomiale et associe aux soins de sant
400 mg IV q 8h en association.
Pour dtails, voir section Choix
empiriques : Pneumonies
400 mg IV q 12h + mtronidazole
Infection intra-abdominale
Traitement de 2e ligne
Infection urinaire complique
400 mg IV q 12h
Passage la voie po ds que possible.
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Octobre 2013

CIPROFLOXACINE (Cipro MD)
Orale
Classe :
Fluoroquinolone
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Gram- / atypiques

Gram + : Nil
Gram :
Non couvert :
Gram +, SARM, anarobes,
Enterococcus
Pseudomonas, N. gonorrhoeae, Pasteurella

Anarobes : Nil
Autres : Chlamydia, Legionella, Mycoplasma
limination : 30-57 % rnale / 50 % fces
Prcautions : viter chez < 18 ans, prolonge QT, diminue seuil convulsion.
POSOLOGIE ADULTE
re
si Clcr 30 ml / min
Traitement de 1 ligne
Infection des voies urinaires compliques (IVU)
-prostatite chronique ou aigu chez les > 35 ans, IVU haute = 500 mg bid
orchipididymite chez les > 35 ans
Infection documente Pseudomonas
750 mg bid
Neutropnie fbrile si risque faible
750 mg bid + amoxicilline/clavulanate
Thrapie squentielle :
-pneumonie nosocomiale ou associe aux soins
750 mg bid en association. Pour dtails, voir
de sant
section Choix empiriques : Pneumonies
-infection intra-abdominale communautaire
500 mg bid + mtronidazole
-infection BGN si allergie aux B-lactams
500 mg bid
MPOC surinfecte avec bronchiectasies
750 mg bid
Gastro-entrite bactrienne svre chez adulte
500 mg bid x 3 j
Infection profonde des tissus mous/os
-ostite BGN,
500-750 mg bid
-pied diabtique, plaie par clou, gangrne de
500-750 mg bid + mtronidazole + vancomycine
Fournier, morsure si allergie aux B-lactams
500 mg po bid + clindamycine
Morsure
La formulation XL nest pas disponible HCLM.
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Octobre 2013

CLINDAMYCINE (Dalacin MD)
Injectable et orale
Classe :
Lincosamide
Action :
Bactriostatique
Spectre : Principalement couvert : Gram + et anarobes

Gram + : S. aureus sensible, Streptococcus
Non couvert :
Gram , SARM, Enterococcus,
Pseudomonas
Gram : Gardnerella vaginalis

Anarobes : Peptostreptococcus, (+/- Bacteroides)
T vie (normal) : 2 3 h
limination : 10 % rnale / 90 % hpatique
Prcautions : viter si insuffisance hpatique. Usage restreint depuis closion C. difficile.

re
Traitement de 1 ligne
POSOLOGIE ADULTE
Voie intraveineuse
Fasciite ncrosante ou infection invasive streptocoque gr A
900 mg IV q 8h + pnicilline IV
Traitement de 2e ligne : si allergie type 1 aux B-lactams ou chec la 1re ligne

Gangrne de Fournier
900 mg IV q 8h + ciprofloxacine
Morsure humaine/animale
Plaie par clou
Pneumonie daspiration nosocomiale
900 mg IV q 8h + ciprofloxacine
Infection cutane ou osto-articulaire
900 mg IV q 8h
Infection espace parapharyng

-si traitement ambulatoire
900 mg IV q 8h
1200 mg IV q 12h (ambulatoire)
Infection gnitale haute (PID, abcs, plaie, endomtrite)
900 mg IV q 8h + gentamicine
Infection plaie chirurgicale superficielle ou chirurgie propre
900 mg IV q 8h
Posologie voie po : 300 mg po qid ou 450 mg po tid.
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CLOXACILLINE (Orbnin MD)
Injectable
Classe :
Pnicilline anti-staphylocoque (rsistante aux pnicillinases)
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : S. aureus sensible

Gram + :
Non couvert :
Gram , Enterococcus, Pseudomonas,
B. fragilis, SARM, atypiques
Gram : Nil
Anarobes :
Peptostreptococcus
T vie (normal) : 0,3-1 h
limination : 40-70 % rnale / 30-60 % hpatique
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. viter administration IV
par cathter priphrique (trs irritant).
POSOLOGIE ADULTE
Infection S. aureus sensible

- Infection peau et tissus mous
1-2 g IV q 4-6h
- Endocardite valve native communautaire sans facteur de 2 g IV q 4h

risque SARM-AC ni instabilit
+
Gentamicine IV
+
Ampicilline IV
- Ostite hmatogne
2 g IV q 4h
Aucun ajustement en insuffisance rnale.
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DAPTOMYCINE (Cubicin MD)
Injectable
Classe :
Lipopeptide cyclique
Action :
Bactricide
Spectre :
Gram +
Gram + :
Staphylocoques incluant SARM, Streptocoques,
Entrocoques incluant ERV
limination : 78 % rnale
Non couvert :
Gram
Anarobes
Prcautions : Monitorer CK. Cas de pneumonies osinophiliques rapports.

INDICATIONS RECOMMANDES 18 ans et plus
2e ou 3e ligne lors dallergie, rsistance ou chec la 1re ou 2e ligne
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
Bactrimie Gram +
6-10 mg/kg IV q 24h
Endocardite Gram +
6-10 mg/kg IV q 24h
Infection peau/tissus mous complique Gram +
4-6 mg/kg IV q 24h
Contre-indication : Non indiqu pour pneumonie, car inactiv par surfactant.
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ERTAPNEM (Invanz MD)
Injectable
Classe :
Carbapnem
Action :
Bactricide
Spectre :
Principalement couvert : Gram+/Gram-/Anarobes
Non couvert :
Gram + : S. pneumoniae, S. aureus sensible,
Enterococcus,
Pseudomonas, SARM,
Acinetobacter, Atypiques
Streptococcus
Gram : Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, P. multocida
Anarobes : B. fragilis, Peptostreptococcus
Biodisponibilit : 90 % intramusculaire
limination : 80 % rnale / 10 % bile
Volume distribution : 8,2 L
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les cphalosporines. Prudence si convulsions
antrieures.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
Pied diabtique
Infections intra-abdominales compliques (lgres modres)
acquises en communaut :
-pritonite
-perforation
-cholcystite
-abcs intra-abdominal
1 g IV q 24h
Endomtrite post-partum/amniotite/phlbite pelvienne septique

Cellulite post-morsure animale/humaine
Pneumonie daspiration/ empyme communautaire
-Infection espace parapharyng / piglottite
-Cellulite priorbitaire
-Infection paroi abdominale communautaire
1 g IV q 24h
Pour une administration intramusculaire, il est possible de diluer la fiole avec de la lidocane 1 %.
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FAMCICLOVIR (Famvir MD)
Orale
Classe :
Antiviral
Spectre :

Herpes zoster (VHZ)
T vie (normal) : 2-3 h (penciclovir)
limination : 73 % rnale / fces 27 %
Volume distribution : --Liaison aux protines : < 20 %
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 40 ml / min
Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions.

immunocompromis
500 mg po bid x 7 j
Infection gnitale primaire
250 mg po tid x 7-10 j
Infection gnitale rcidivante
125 mg po bid x 5 j
Traitement suppressif (si > 6 pisodes / an)
250 mg po bid x 4-12 mois
Herpes zoster (VHZ)

Hte immunocompromis (non svre)
500 mg po tid x 7 j
Varicelle (13 ans et plus)
500 mg po tid x 5-7 j
Zona
500 mg po tid x 7 j
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Octobre 2013

FLUCONAZOLE (Diflucan MD)
Injectable et orale
Classe :
Antifongique (Azole)
Action :
Fongicide
Spectre :
Candida (sauf krusei et glabrata), Cryptococcus neoformans.
Biodisponibilit orale : > 90 %
limination : 60-80 % rnale / hpatique 11 %
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux autres
azoles.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Utiliser la voie intraveineuse SEULEMENT si po impossible (excellente biodisponibilit).

Vaginite Candida non complique
150 mg po x 1 dose
Candidiase oropharynge rsistante au

traitement topique
200 mg x 1 dose, puis 100 mg po q 24h x 7-14 j
Oesophagite Candida
200 mg x 1 dose, puis 100 mg q 24h x 14-21 j
Infection urinaire Candida
200 mg x 1 dose, puis 100 mg q 24h x 7-14 j
Infection invasive Candida

(candidmie, pritonite, pneumonie)
Dose de charge 800 mg, puis

400 mg IV ou po q 24h dure selon type dinfection
Mningite Cryptococcus
-phase aigu
-traitement dentretien
Amphotricine B x 2 semaines, puis

fluconazole 400 mg po die x 10 semaines et plus.
200 mg po die
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Octobre 2013

ITRACONAZOLE (Sporanox MD)
Suspension orale
Classe :
Action :
Fongicide
Spectre :
Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma, Candida, Sporothrix
Biodisponibilit orale : 55 % ( jeun)
limination : Hpatique importante / 55 % biliaire
Volume distribution : 11 L/kg
Prcautions :
Inhibiteur du CYP 3A4. Le pamplemousse peut rduire les concentrations sriques. Allergie croise
aux autres azoles. viter chez patient insuffisant cardiaque ou hpatique.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 10 ml / min
Blastomycose
200 400 mg po q 24h x 6 mois et plus.

Dbuter avec 200 mg et augmenter 100 mg selon
tolrance.
Histoplasmose pulmonaire
200 400 mg po q 24h x 3 mois et plus

ou 200 mg po q 24h x 9 mois.
Sporotrichose
100 200 mg po die x 3 mois.
Seule la suspension orale est disponible HCLM, elle doit tre prise jeun. Les capsules
et la suspension ne sont pas interchangeables (biodisponibilit accrue de la suspension).
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Octobre 2013

LINZOLIDE (Zyvoxam MD)
Injectable et orale
Classe :
Oxazolidinone (mdicament dexception)
Spectre :
Gram+ dont SARM et ERV
Gram + :
Non couvert :
Gram
S. aureus sensible, SARM, ERV,

S. epidermidis, S. pneumoniae,
Streptococcus
Gram : Nil
Anarobes :
Peptostreptococcus
limination : 30 % rnale / 50-70 % hpatique / 10 % fces
Prcautions : Thrombocytopnie possible. viter si aplasie mdullaire, hyperthyrodie ou
phochromocytome. viter les produits forte teneur en tyramine (effet IMAO).
-Infection SARM si allergie, intolrance
ou chec la vancomycine
-Infection prouve ERV
-Pneumonie SARM prouve ou chez porteur
SARM connu
POSOLOGIE ADULTE
Utiliser la voie intraveineuse SEULEMENT

si po impossible (excellente biodisponibilit)
600 mg IV ou po q 12h
Aucun ajustement requis en insuffisance rnale.
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Octobre 2013

MROPNEM (Merrem MD)
Injectable
Classe :
Carbapnem
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : Trs large spectre

Gram + :
S. pneumoniae, S. aureus sensible, Streptococcus,

Enterococcus
Non couvert :
SARM, ERV, atypiques,
S. maltophilia
Gram :
Pseudomonas
Anarobes :
B. fragilis, Prevotella
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les cphalosporines.
Traitement de 1re ligne
-Pancratite complique
-choc septique
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
1 g IV q 8h
2 g IV q 8h + vancomycine
Infection du SNC communautaire ou nosocomiale si allergie ou
POSOLOGIE ENFANT :
intolrance aux agents de 1re ligne
120 mg/kg/j q 8h + vancomycine
Infection SGI avec critres de svrit et non rponse au
traitement de 1re ligne (instabilit hmodynamique, USI, 1 g IV q 8h
immunocompromis)
Pneumonie nosocomiale avec facteurs de risque (hospitalisation 1 g IV q 8h en association.
> 5 jrs, immunocompromis, USI, antibiotiques dans les derniers Pour dtails, voir section Choix
3 mois, ventilateur).
empiriques : Pneumonies.
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Octobre 2013

MOXIFLOXACINE (Avelox MD)
Injectable et orale
Classe :
Fluoroquinolone
Action :
Bactricide
Spectre :

Gram + :
Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus

Streptococcus
Gram :
Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, N. gonorrhoeae
Anarobes :
B. fragilis, Peptostreptococcus
Autres :
Chlamydia, Legionella, Mycoplasma

limination : 15-20 % rnale / 25 % fces
Prcautions : Concentration insuffisante pour traitement infections urinaires. viter chez < 18 ans.
Hpatite fulminante possible. Prolonge QT. Diminue seuil convulsion. Contre-indiqu en insuffisance
hpatique grave (Child C).
-Pneumonie communautaire
-Pneumonie daspiration communautaire
-MPOC surinfecte (dernier recours)
-Pied diabtique infect modr svre
-Morsure animale ou humaine
POSOLOGIE ADULTE
Utiliser la voie intraveineuse
SEULEMENT si po impossible
(excellente biodisponibilit).
400 mg IV ou po q 24h
Aucun ajustement en insuffisance rnale.
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Octobre 2013

PNICILLINE G SODIQUE
Injectable
Classe :
Pnicilline naturelle
Action :
Bactricide
Spectre :
Non couvert :
Gram + :
Listeria, S. pneumoniae, Streptococcus
Staphylococcus
Gram :
N. meningitidis, Pasteurella multocida
Entrocoque
Pseudomonas
B. fragilis
Gram
Atypiques
Anarobes :
Peptostreptococcus
Autres :
T. pallidum
limination : 60-85 % rnale / < 30 % hpatique
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. Convulsions possibles
si dose non ajuste.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Neurosyphilis
3-4 x 106 units IV q 4h x 10-14 j
Fasciite ncrosante
4 x 106 units IV q 4h + clindamycine IV
Infection espace parapharyng
2-4 x 106 units IV q 4h
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Octobre 2013

PIPRACILLINE / TAZOBACTAM (Tazocin MD)
Injectable
Classe :
Pnicilline combine inhibiteur B-lactamases
Action :
Bactricide
Spectre : Principalement couvert : Trs large spectre

Gram + : Enterococcus, S. aureus sensible,
Non couvert :
S. maltophilia, SARM, atypiques
S. pneumoniae, Streptococcus
Gram : Pseudomonas, entrobactries,
H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria

Anarobes : Peptostreptococcus, B. fragilis
Donnes pharmacocintiques ::
limination :
Pipracilline : 75-90 % rnale
Tazobactam : 65 % rnale
Volume distribution :
Pipracilline : 0,18-0,3 L/kg
Tazobactam : 0,21 L/kg
Liaison aux protines :
Pipracilline : 30 %
Tazobactam : 22 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 40 ml / min
Infection de la peau / tissus mous
-pied diabtique
3 g IV q 6h ou 4 g IV q 8h ambulatoire
-plaie par clou
4 g IV q 6h
-gangrne de Fournier
3-4 g IV q 6h +/- clindamycine IV
Ostite du pied diabtique
3 g IV q 6h
Infection documente bactries multi-rsistantes
3 g IV q 6h
Infection documente Pseudomonas si prsence dune
4 g IV q 6h
flore mixte
Cholangite/Pancratite
4 g IV q 8h ou 3 g IV q 6h
Infection intra-abdominale nosocomiale
Empyme/Pneumonie daspiration nosocomiale
4 g IV q 6h
-Pneumonie associe aux soins de sant si USI requis
4 g IV q 6h en association. Pour dtails,
-Pneumonie nosocomiale avec facteurs de risque
voir section Choix empiriques :
(hospitalisation > 5 jrs, immunocompromis, USI,
Pneumonies.
antibiotiques dans les derniers 3 mois)
Voir section traitement empirique pour utilisation en 2e ligne.
Page 58
Octobre 2013

POSACONAZOLE (Posanol MD)
Suspension orale
Classe :
Action :
Fongicide
Spectre :
Aspergillus, Candida mme si rsistant aux autres azoles, Cryptococcus,

Histoplasma, Fusarium sp, Zygomycetes
Biodisponibilit orale : Augmente avec repas ou supplment entral, encore plus augmente avec
aliments riches en gras.
limination : 13-14 % rnale / 71-77 % fces
Volume distribution : 1700 L et +
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux
autres azoles. Prolonge QT. Innocuit non tablie chez < 13 ans.
POSOLOGIE ADULTE
Mdicament dexception qui est rserv aux hmato-oncologues et aux microbiologistes.
Aspergillose invasive (2e ligne).
200 mg po qid initialement, puis 400 mg po bid

lorsque stable.
Prophylaxie : lors du traitement dinduction et

de rinduction des patients prsentant une 200 mg po tid dbuter le lendemain du dernier
leucmie mylode aigu (LMA) ou un jour des anthracyclines et se termine la sortie
de neutropnie.
syndrome mylodisplasique (SMD).
Page 59
Octobre 2013

TIGCYCLINE (Tygacil MD)
Injectable
Classe :
Glycylcycline
Action :
Bactriostatique
Spectre :
Gram +, Gram , anarobes, autres
Gram + :

Streptococcus, SARM, ERV, Enterococcus
sensible
Non couvert :
Pseudomonas, Proteus, Providencia,

Actinomyces, Mycobacterium avium,
Legionella
Gram :
Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, P. multocida
Anarobes :
B. fragilis, Peptostreptococcus
Autres :
Certaines mycobactries atypiques
Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae

limination : 33 % rnale / 59 % bile
Volume distribution : 7-9 L/kg
Prcautions : Allergie croise avec les ttracyclines. Innocuit non tablie chez < 18 ans.
POSOLOGIE ADULTE
Mdicament usage rserv aux intensivistes et aux microbiologistes.

-Infections svres peau et tissus mous ou infections
intra-abdominales compliques chez patients connus
SARM ou ERV ou pour certains cas particuliers lors 100 mg IV stat, puis 50 mg q 12h
dallergies multiples.
-C. difficile rfractaire et svre
Ajustement requis en insuffisance hpatique seulement.
Page 60
Octobre 2013

TRIMTHOPRIME / SULFAMTHOXAZOLE (SeptraMD)
TMP-SMX ou Co-trimoxazole
Injectable
Classe :
Sulfamid en combinaison
Action :
Bactriostatique
Spectre : Principalement couvert :

Entrobactries et S. aureus
Non couvert :
Anarobes, Pseudomonas, Enterococcus,
Streptococcus Gr A
Gram + : S. pneumoniae, SARM,
Listeria
Gram : E. coli, Klebsiella,
S. maltophilia, Legionella, M. catarrhalis

Anarobes : Nil
Autres : Nocardia
T vie (normal) :
TMP : 8-11 h SMX : 10-13 h
Biodisponibilit orale :> 80 %
limination :
TMP : 50-70 % rnale / hpatique
SMX : 10-30 % rnale / hpatique
Volume distribution :
TMP : 2 L/kg SMX : 0,36 L/kg
Liaison aux protines :
TMP : 44-62 % SMX : 70 %
Prcautions : Allergie croise aux sulfas (actazolamide, benzocane, celecoxib, dapsone,
diurtiques, dorzolamide, fosamprnavir, saccharine, sulfasalazine, .). viter si dyscrasie sanguine.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
Pneumonie Pneumocystis jiroveci
Dose de trimthoprime :
15-20 mg/kg/j IV q 6-8h x 14-21 j
Nocardiose
Dose de trimthoprime :
5-15 mg/kg/j IV q 6-12h
Bien hydrater le patient. viter lalcool et le soleil. Il est recommand de substituer la

voie po ds que possible.
Page 61
Octobre 2013

VALACYCLOVIR (Valtrex MD)
Orale
Classe :
Antiviral
Spectre :

Herpes zoster (VHZ)
T vie (normal) : 30 minutes (valacyclovir) 2,5 3,6h (acyclovir)
Biodisponibilit orale : 55 % (acyclovir)
limination : 42 % rnale / fces 47 %
Volume distribution : --Liaison aux protines : 13 18 %
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions.

immunocompromis
500 mg po bid x 5-10 j
Infection gnitale primaire
1 g po bid x 10 j
Infection gnitale rcidivante
500 mg po bid x 3 j
Traitement suppressif
- si < 9/an
- si 9 pisodes et +/an
500 mg po die x 4-12 mois

1 g po die x 4-12 mois
Herpes zoster (VHZ)

Hte immunocompromis (non svre)
1 g po tid x 7 j
Varicelle (13 ans et +)
1 g po tid x 5 j
Zona
1 g po tid x 7 j
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Octobre 2013

VANCOMYCINE (Vancocin MD)
Injectable
Classe :
Glycopeptide
Action :
Bactricide
Spectre :

Gram + : SARM, S. coag neg, Streptococcus,
Non couvert :
Gram
Listeria, Corynebacterium, Enterococcus
Pseudomonas, anarobes,
Gram : Nil Anarobes : Nil
atypiques
Donnes pharmacocintiques : T vie (normal) : 4-8 h limination : 80-90 % rnale

Volume distribution : 0,47 - 1.1 L/kg Liaison aux protines : 10-50 %
Prcautions : Prudence chez les patients avec atteinte auditive ou rnale (ajustement ncessaire).
viter administration rapide (perfusion 1 h et plus).
POSOLOGIE ADULTE si Clcr 60 ml/min
-Infection de cathter
-Infection documente Staph coag neg, SARM,
Enterococcus rsistant lampicilline
Pneumonie communautaire si connue SARM
Pneumonie nosocomiale si connu SARM ou allergie
B-lactams
Mningite communautaire
-enfant > 1 mois
-adulte et post-fracture base du crne
1 g IV q 12h*
1 g IV q 12h* + ceftriaxone + azithromycine
1 g IV q 12h* + ciprofloxacine
60 mg kg/ j IV q 6h + ceftriaxone IV
1 g IV q 8h* + ceftriaxone
Mningite post- neurochirurgie, shunt ou trauma

pntrant
1 g IV q 8h* + ceftazidime
Mningite chez immunocompromis
1 g IV q 8h* + ampicilline + cfpime
Infection systme cardiovasculaire

-endocardite valve prothtique
-infection greffon vasculaire
1 g IV q 12h* + rifampin + gentamicine q 8h

1 g IV q 12h* + gentamicine
Arthrite septique avec prothse
1 g IV q 12h* +/- gentamicine
Infection svre Gram + chez :

-neutropnie fbrile, porteur cathter central
-hmodialys
Antibioprophylaxie chirurgicale en remplacement
de cfazoline chez patient allergique aux B-lactams
1 g IV q 8-12h*
1 g x 1 dose, puis selon dosage*
1 g IV lappel
*Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme
vancomycine p 178.
La formulation orale ne peut tre utilise pour remplacer la voie IV, car non absorbe.
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Octobre 2013

VORICONAZOLE (Vfend MD)
Injectable et orale
Classe :
Action :
Fongicide
Spectre :
Aspergillus, Candida, Fusarium sp, Scedosporium. Zygomycetes non couverts.
T vie (normal) : 6 h (dose-dpendante : non linaire)
Biodisponibilit orale : 96 % ( jeun)
limination : Hpatique importante
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux autres
azoles. Prolonge QT. Innocuit non tablie chez < 12 ans. viter forme po si intolrance au lactose.
viter soleil. Trouble de la vision temporaire.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min (par voie IV)
Voie intraveineuse :
6 mg/kg/dose IV q 12h x 2 doses,
puis 4 mg/kg/dose IV q 12h.
Aspergillose invasive.
Voie orale : (selon poids) :
Candidmie chez les personnes qui ont un
> 40 kg : 400 mg po q 12 h X 2 doses, puis 200 mg
chec, une intolrance ou une contre-indication
po q 12h et augmenter ad max : 300 po q 12h si trs
au fluconazole, la caspofongine et une
svre.
formulation damphotricine B.
< 40 kg : 200 mg po q 12 h X 2 doses, puis 100 mg
po q 12h et augmenter ad max 150 po q 12h si trs
svre.
Une augmentation des doses est ncessaire si co-administration avec la phnytone.
Un transfert de la voie IV po est indiqu ds que cliniquement possible.
Si insuffisance rnale, viter la voie IV (accumulation du vhicule), utiliser voie po qui ne
ncessite pas dajustement.
Page 64
Octobre 2013
Rfrences :
-American Society of Health-System Pharmacists Drug information 2011. Bethesda, p 3823.
-ANONYME. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version 2011.
-Bennett, WM et al. Drug Prescribing in renal failure: Dosing Guidelines for Adults and children. 5th Ed.
Philadelphia: American College of Physicians 2007.
-Brunton L et al. Goodman and Gilmans: The pharmacological Basis of therapeutics. 11th Ed. USA:
Mc Graw-Hill, 2006. p. 1794-1888.
-Gilbert, DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, USA, 41st Ed.
-JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett.
[consult en ligne]. Disponible : http://hopkins-abxguide.org/
-Micromedex.
Page 65
Octobre 2013
CHOIX EMPIRIQUES RECOMMANDS

POUR AMORCER UN TRAITEMENT
DANS DES SITUATIONS CLINIQUES COURANTES
INFECTION
PIED DIABTIQUE
Infection modre
svre
- Au-del de la peau et
tissus mous (abcs,
fascia, tendon, etc)
- Ulcre 2 cm et +
- tat clinique stable
PATHOGNES
HABITUELS
1ER CHOIX
Staph. aureus
Ertapnem 1 g IV q 24h
Streptocoques ou
Entrocoques
Pipracilline/Tazobactam
Entrobactries 3 g IV q 6h
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
14-21
Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h
+
Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h
ou
Moxifloxacine 400 mg IV q 24h
Pseudomonas
Anarobes
Tx en milieu hospitalier
ou ambulatoire IV
Page 66
Si connu SARM+
SARM
Streptocoques
Entrocoques
Entrobactries
Pseudomonas
Anarobes
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Ertapnem 1g IV q 24h
ou
+
3 g IV q 6h
14-21
THRAPIE
SQUENTIELLE
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Vancomycine
1 g IV q 12h **
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
+
Mtronidazole
500 mg po tid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die
Linzolide
+
600 mg po bid
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h +
+
Ciprofloxacine
Mtronidazole
500 mg po bid
+
Mtronidazole
500 mg po tid
Octobre 2013
**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
PIED DIABTIQUE (suite)
Ostite
Staph. aureus
Streptocoques
Entrocoques
Entrobactries
Pseudomonas
Anarobes
1ER CHOIX
Ertapnem 1 g IV q 24 h
ou
3g IV q 6h
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
28-42
+
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h
+
Mtronidazole
THRAPIE
SQUENTIELLE
Vancomycine
1 g IV q 12h **
+
Ciprofloxacine
500 750 mg po bid
+
Mtronidazole
500 mg po tid
Page 67
Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Infections et troubles trophiques du pied chez les diabtiques, novembre 2005.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p.14.
-Graham DR, Lucasti C, Malafaia O et al. Ertapenem once daily versus piperacillin-tazobactam 4 times per day for treatment of complicated
skin and skin-structure infections in adults: results of a prospective, randomised, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002;
34:1460-8.
-Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004:39:S104-14.
-Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective,
randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366:1695-703.
-Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB et al. IDSA guidelines: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:
e132-e173.
-Mc Culloch DK, de Asla RJ. Manangement of diabetic foot lesions. UpToDate, may 2010.
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL
Mningite
Streptococcus Gr B
< 1 mois
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Autres streptococcus
(pneumoniae, Gr A)
Autre BGN (H. influenzae,
K. pneumoniae)
1ER CHOIX
Page 68
Octobre 2013
ge 7 jours et moins
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
100 mg/kg/j q 12h
+
Cfotaxime IV
100 mg/kg/j q 12h
ge 7 jours et moins
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
max 200 mg/kg/j q 8h
+
Cfotaxime IV
100-150 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
+
Cfotaxime IV
150 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
200 mg/kg/j q 6h
+
Cfotaxime IV
150-200 mg/kg/j q 6-8h
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
ge 7 jours et moins
Selon
agent en et 2 kg et moins :
cause
Ampicilline IV
100 mg/kg/j q 12h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 18-24h
ge 7 jours et moins
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 12h
ge plus de 7 jours
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
200 mg/kg/j q 6h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 8h
THRAPIE
SQUENTIELLE
Contre indique
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL (suite)
Mningite
Streptococcus
pneumoniae
1 mois
50 ans*
Neisseria meningitidis
1ER CHOIX
ALTERNATIVES
THRAPIE
SQUENTIELLE
Ceftriaxone
50 mg/kg IV q 12h
ad max: 2 g q 12h
Haemophilus influenzae +
Vancomycine**
Enfants :
60 mg/kg/j IV q 6h
Adultes :
1 g IV q 8h
Selon
agent
en
cause
Contre indique
Streptococcus
pneumoniae
Listeria monocytogenes
Selon
agent
en
cause
Mropnem
Enfants : 120 mg/kg /j IV q 8h
Adultes : 2 g IV q 8h
+
Vancomycine**
Enfants : 60 mg/kg/j IV q 6h
ou si allergie svre B-lactams
Chloramphnicol
Enfants : 75-100 mg /kg/j q 6h
+
Vancomycine**
Enfants : 60 mg/kg/j IV q 6h
ou
Vancomycine**
+
Moxifloxacine
Adultes 400 mg IV q 24h
Mropnem 2 g IV q 8h
+
ou si allergie svre B-lactams
+
+
TMP-SMX 10-20 mg/kg/j q 6-12h
Page 69
DURE
(jours)
Mningite
+ de 50 ans*
Entrobactries
Ceftriaxone
2 g IV q 12h
+
+
Ampicilline 2 g IV q 4h
Octobre 2013
* Considrer lajout du Dexamthasone (0,15 mg/kg/q 6h x 2-4 j) cesser si pas de pneumocoque.

Contre indique
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL (suite)
Immunocompromis Streptococcus
de tout ge*
pneumoniae
Listeria monocytogene
Entrobactries
1ER CHOIX
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
THRAPIE
SQUENTIELLE
+
+
Cfpime 2 g IV q 8h
Selon
agent en +
cause
Mropnem 2 g IV q 8h
Contre-indiqu
+
Ceftriaxone 2 g IV q 12h
Selon
Mropnem 2 g IV q 8h
agent en +
cause
ou
Contre indique
P. aeruginosa
Infection systme
nerveux central
(SNC) Fx crne
basilaire avec
mningite
secondaire
Streptococcus
pneumoniae
H. influenzae
Streptococcus Gr A
Infection systme
nerveux central
(SNC)
Trauma pntrant
ou
post-neurochirurgie
ou shunt
Staph. aureus
Abcs crbral
Streptococcus
Page 70
Moxifloxacine
400 mg IV q 24h
+
Staph. coag. neg.
Entrobactries
+
Ceftazidime 2 g IV q 8h
Selon
agent en +
cause
Mropnem 2 g IV q 8h
Contre indique
Pseudomonas
Anarobes
Entrobactries
Staph. aureus
+
Mtronidazole 1 g X 1 dose,
puis 500 mg IV q 8h
28-56
Pnicilline G
4 x 106 units IV q 4h
+
Mtronidazole 1 g x 1 dose,
puis 500 mg IV q 8h
Octobre 2013
*Considrer lajout du Dexamthasone (0,15 mg/kg/q 6h x 2-4 j) cesser si pas de pneumocoque

Contre indique
Rfrences :
-Gilbert ND et al. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2011: Bacterial Meningitis. Sperryville, Sanford publications, 41st Ed,
2011, p 6-8.
-Matthijs C. Brouwer, Allan R. Tunkel and Diederik van de Beek. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial Treatment of Acute Bacterial
Meningitis. Clinical Microbiology Reviews, July 2010, 23 (3), p. 467492.
-Morven SE, Baker CJ. Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate, 28 janvier 2010, p. 1-11.
-Morven SE, Baker CJ. Treatment and outcome of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate, 20 juillet 2009, p. 1-12.
-Sexton DJ. Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults. UpToDate, septembre 2010, p. 1-11.
-Sheldon KL. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate, 28 janvier 2010, p. 1-21.
-Tunkel RT. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate, septembre 2010, p. 1-23.
-Williamson D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Bacterial Meningitis. Montral, Publications PRISM, 2009, p.30-33.
Page 71
Octobre 2013
MORSURE
NE PAS OUBLIER :
-rappel d2T5 et valuer rage
-si morsure humaine valuer exposition VIH/VHB/VHC
PROPHYLAXIE
1ER CHOIX
DURE
(jours)
Recommande demble si morsure de
3-5
chat ou humaine.
875 mg po bid/
500 mg po tid
Pour morsure de chien seulement si
morsure profonde ou si patient
immunocompromis.
Il faut couvrir les mmes pathognes
que dans les cellulites secondaires des
morsures.
Page 72
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
Cellulite
post-morsure
animale
(chien et chat)
Pasteurella multocida
Staph. aureus
Streptocoques
Capnocytophaga
canimorsus
Anarobes
1ER CHOIX
DURE
(jours)
5-10
ad 14 si
bactrimie
ALTERNATIVES
Clindamycine 450 mg po tid/300 mg po qid
+
Ciprofloxacine 500 mg po bid
ou
Moxifloxacine 400 mg po die
ou
Doxycycline 100 mg po bid
ALTERNATIVES
3 g IV q 6h
ambulatoire :
4 g IV q 8h
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die
THRAPIE
SQUENTIELLE
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid
Octobre 2013
MORSURE (suite)
NE PAS OUBLIER :
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
Cellulite postmorsure humaine
Eikenella corrodens
Staph. aureus
Streptocoques
Haemophilus sp
Anarobes
Page 73
-rappel d2T5 et valuer rage

-si morsure humaine valuer exposition VIH/VHB/VHC
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
(jours)
Ertapnem
5-10
1 g IV q 24h
ad 14 si
3 g IV q 6h
bactrimie ambulatoire :
4 g IV q 8h
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die
THRAPIE
SQUENTIELLE
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid
Rfrences :
Octobre 2013
-Abrahamian FM, Goldstein EJC. Microbiology of animal bite wound infection. Clin Microbiol Rev 2011;24: 231-246.
-Baddour LM. Soft tissue infections due to human bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-5.
-Baddour LM. Soft tissue infections due to dog and cat bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-6.
-Endom EE. Initial management of animal and human bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-12.
-Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p.49-50.
-Goldstein EJC, Citron DM, Merriam CV et al. Comparative in vitro activity of ertapenem and 11 other antimicrobial agents against
aerobic and anaerobic pathogens isolated from skin and soft tissue animal and human bite wound infections. J Antimicrob Chemother
2001;48: 641-51.
-Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M et al. Bite-related septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439-47.
-Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. IDSA guidelines: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-406.
-Thirion DJG et al. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy, A concise Canadian Guide 2009. Bites p. 110-111.
INFECTION
NEUTROPNIE FBRILE risque lev
Traitement empirique
PATHOGNES
HABITUELS
Staph. aureus
Staph coag.neg.
Streptocoques
Anarobes
BGN dont
1ER CHOIX
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
Cfpime 2 g IV q 8h
Mtronidazole
500 mg IV q 8h
si foyer digestif/ORL
Minimum Pipracilline/Tazobactam
7
4 g IV q 6h
ou
Vancomycine 1 g IV q 8-12h**
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
Pseudomonas
aeruginosa
Page 74
Indications dajouter la vancomycine

au traitement empirique
(peut tre cesse aprs 48 h si pas
dvidence dinfection avec Gram +)
1. Sepsis ou instabilit hmodynamique
2. Pneumonie documente
3. Hmocultures positives pour Gram +
4. Infection de cathter suspecte
5. Infection peau et tissus mous
6. Colonisation avec SARM
Staph. coag. neg.

SARM
Vancomycine
1 g IV q 8-12h**
Linzolide 600 mg po bid

Selon
volution si po impossible :
600 mg IV q 12h
Si toujours fbrile X 5 jours

sous antibiothrapie
Candida
Aspergillus
Ajouter Caspofongine
70 mg IV x 1 dose jour 1,
puis 50 mg IV q 24h
Selon
Ajouter Amphotricine B liposomale
volution 3 mg/kg/ dose IV q 24h
Octobre 2013
INFECTION
1ER CHOIX
DURE
(jours)
875 mg po bid/
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid
ALTERNATIVES
NEUTROPNIE FBRILE risque faible

Score MASCC > ou = 21
Caractristiques
Neutropnie fbrile sans ou avec peu de symptmes
Pas dhypotension (pression systolique > 90 mm Hg)
Pas de maladie pulmonaire chronique obstructive
Tumeur solide, hmatologique sans infection fongique pralable
Pas de dshydratation ncessitant une perfusion

Neutropnie fbrile avec symptmes modrs
Patient qui vient consulter lhpital (non hospitalis)
ge < 60 ans
Total compris entre 0 et 26
Poids
5
5
4
4
3
3
3
2
Ciprofloxacine
750 mg po bid
+
Clindamycine
300 mg po qid
Page 75
Rfrences :
-Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T et al. A double-blind comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile
patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:305-11.
-Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guidelines for the use on antimicrobial agents in neutropenic patients with
cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52: e56-93.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2010, 59.
-Kern WV, Cometta A, De Bock R et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia
who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:312-8.
-Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with
persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004;351:1391-402.
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION SYSTME CARDIOVASCULAIRE

Endocardite valve native communautaire Staph. aureus
sans facteur de risque SARM-AC ni
Staph. coag. neg.
instabilit
Strep. viridans
Entrocoques
Page 76
Endocardite valve native

communautaire avec facteur de risque
SARM-AC ou instabilit
- Autochtones et Afro-Amricains
- Jeunes enfants
- Athltes pratiquant sports de contact
- Ultilisateurs de drogues intraveineuses
- Hommes ayant relations sexuelles avec
autres hommes
- Personnel militaire
- Rsidents tablissements correctionnels
Endocardite valve native associe aux
soins de sant (nosocomiale ou non) :
hmodialyse, chimiothrapie ou autre Tx IV
dans les derniers 30 jours, hospitalisation
dans les derniers 3 mois, bnficiaire de
CHSLD.
Endocardite valve prothtique
Staph. aureus
Staph. coag. neg.
Strep. viridans
Entrocoques
Staph. aureus
Staph. coag. neg.
Strep. viridans
Entrocoques
Staph. coag. neg.
Staph. aureus
Strep. viridans
Entrocoques
Entrobactries
Octobre 2013
Corynebacterium
1ER CHOIX
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
THRAPIE
SQUENTIELLE
Ampicilline
2 g IV q 4h
+
Cloxacilline
2 g IV q 4h
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
28-42
Vancomycine
Contre indique
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
28-42
Contre indique
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
28-42
Contre indique
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Rifampin
300 mg po tid
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
42
Contre indique
PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION SYSTME CARDIOVASCULAIRE
Infection de
Staph. coag. neg. Vancomycine
greffon vasculaire Staph. aureus
1 g IV q 12h**
Enterobactries
+
Pseudomonas
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
Bacteroides
INFECTION
Infection de
cathter
Staph. coag. neg.
Staph. aureus
Vancomycine
1 g IV q 12h**
DURE
(jours)
28-42
ALTERNATIVES
Daptomycine 6-10 mg/kg IV

q 24h
Gentamicine 1 mg/kg IV q 8h
Staph. coag.neg.
5-7 si retrait
si po impossible :
cathter sinon 10-14 600 mg IV q 12h
ou
Staph. aureus
Daptomycine 6-10 mg/kg IV
14 minimum
post-retrait cathter q 24h
Page 77
Octobre 2013
THRAPIE
SQUENTIELLE
Contre indique sauf
si BGN sensibles
cipro ou anarobes
pouvant tre traits
avec mtronidazole
Linzolide
600 mg po bid
Rfrences :
-Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et Al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of complications.
Circulation 2005; 111; e394-e434.
-Band JD. Treatment on intravascular catheter-related infections. UpToDate septembre 2010.
-Barton M, Hawkes M, Moore D et al. Lignes directrices sur la prvention et la prise en charge des infections Staphyloccocus aureus
rsistant la mthicilline acquises dans la collectivit : Une perspective pour les professionnels de la sant canadiens. Can J Infect Dis Med
Microbiol 2006; 17 supp C : 3C-24C
-Elliott TSJ, Foweraker J, Gould FK et al. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the
British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2004;54 :971-81.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, 25-28.
-Habid G, Hoen B, Tornos P et Al. Guidelines on the prevention diagnosis, and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal
(2009) 30, 2369-2413.
Page 78
-Kaichmer AW. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis. UpToDate septembre 2010.
-Mermel LA. Allan M. Bouza E et Al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related
Infection: 2009, Update by the Infections Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49: 1-45.
-Sexton DJ. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. UpToDate septembre 2010.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Infective Endocarditis.2009, p. 71-81.
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION PEAU ET TISSUS MOUS
-Erysiple
S. aureus
-Cellulite non
Streptocoques
complique
Page 79
Si porteur SARM
Plaie par clou*
1ER CHOIX
Cfazoline 1-2 g IV q 8h
ou
Cloxacilline
2 g IV q 4-6h
5-10
Vancomycine
1 g IV q 12h**
7-14
Pseudomonas aeruginosa Pipracilline/Tazobactam

Staph. aureus
4 g IV q 6h
Streptocoques
Anarobes
DURE
(jours)
7-14
ALTERNATIVES
Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
THRAPIE
SQUENTIELLE
Octobre 2013
Cloxacilline
500 mg po qid
ou
Cfadroxil
0,5-1 g mg po bid
ou
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
Linzolide
TMP-SMX DS 1-2 co po bid
600 mg po q 12h
N.B. ne couvre pas strepto Gr A
(IV si po impossible) ou
Linzolide
600 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid
Allergie pnicilline: Amoxicilline/clavulanate
Clindamycine
875 mg po bid/
900 mg IV q 8h
500 mg po tid
+
ou
Clindamycine
Ciprofloxacine
450 mg po tid/
750 mg po bid
(400 mg IV q 8h
300 mg po qid
si po impossible)
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid
*Considrer immunisation anti-ttanique.

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION PEAU ET TISSUS MOUS (suite)
Staph. aureus
Cfazoline 1-2 g IV q 8h
Infection plaie
Streptocoques
ou
chirurgicale
Cloxacilline
superficielle ou
2 g IV q 4-6h
chirurgie propre
(si chirurgie proprecontamine, voir la
section infection
Si porteur SARM Vancomycine
gyncologique et
1 g IV q 12h**
intra-abdominale)
INFECTION
Fasciite
ncrosante *
Strep. Gr A
Staph. aureus
Anarobes
Page 80
Gangrne de
Fournier
Staph. aureus
Entrobactries
Streptocoques
Anarobes
DURE
(jours)
7-14
ALTERNATIVES
Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
Linzolide
600 mg po bid
(IV si po impossible)
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Pnicilline G
7-14
3-4 g IV q 6h
Clindamycine
900 mg IV q 8h
7-14
Allergie pnicilline
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Vancomycine**
1 g IV q 12h
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8-12h
THRAPIE
SQUENTIELLE
Cfadroxil 0,5-1 g po bid
ou
Cefprozil 500 mg po bid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
TMP-SMX DS 1-2 co po bid
N.B. ne couvre pas strepto Gr A
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500-750 mg po bid
Octobre 2013
*Considrer les immunoglobulines si choc toxique associ

Rfrences :
-Addison, K.M. Skin and soft tissue infections. Surg Clin N AM 89: 403-420, 2009.
-Ferreira P.C. Fourniers gangrene: A review of 43 reconstructive cases. Plast Recontr Surg 119: 175-84, 2007.
-Liu, C. et al. Clinical Guidelines by the infectious Diseases Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus infection in adults and children. CID 52: 1-38, 2011.

-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 51-53.
-Mandell et Al. Skin and soft tissue infection. Mandell, Douglas and Bennetts principes and pratice of infectious Diseases 7
www.md consult.com.2011.
th
Ed. Tir de
-Stevens, D.L. et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections CID 41: 1373-1406, 2005.
-Thirion D. Snippets for Snappy : Antimicrobial Therapy. A concise Canadian guide 2009.
-Inconnu. Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. Tir du update.com 2011.
Page 81
-Inconnu. Necrosing infections of the skin and fascia. Tir du UpToDate.com 2011.
-Inconnu. Overview of puncture wounds. Tir du UpToDate.com 2011.
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION ORL
Cellulite
Strep. Gr A
priorbitaire
S. pneumoniae
Staph. aureus
Anarobes
H. influenzae
Page 82
Infection
espace
parapharyng
piglottite
Strep. Gr A, C, G
S. pneumoniae
1ER CHOIX
DURE
(jours)
Ceftriaxone
2 g IV q 24h
+
Cloxacilline 2 g IV q 4-6h
+
Mtronidazole
500 mg IV q 8h
10-14
Pnicilline G
2-4 x 106 units IV q 4h
7
ou
10-14
(si
abcs)
Anarobes
Strep. Gr A
S. pneumoniae
Staph. aureus
H. influenzae
Ambulatoire :
Clindamycine
900 mg IV q 8h/
1200 mg IV q 12h
Ceftriaxone
2 g IV q 24h
+
Cloxacilline 2 g IV q 4-6h
7-10
ALTERNATIVES
ou
3 g IV q 6h
ou
Vancomycine 1 g IV q 12 h**
+
+
Mtronidazole 500 mg IV q 8h
Clindamycine 900 mg IV q 8h
ou
ou
3 g IV q 6h
ou
THRAPIE SQUENTIELLE
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/300 mg po qid
+
ou
Pnicilline V 300 mg po qid
ou
ou
Clindamycine
ou
ou
Rfrences :
Octobre 2013
-Chow AW. Peripharyngeal fascial space infections. UpToDate, 10 mai 2005, p. 1-24.
-Hunter DG, Trucksis M. Preseptal (periorbital) and orbital cellulitis. UpToDate, 11 aot 2010.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 14, 46, 47.
-Woods CR. Epiglottitis.UpToDate, 10 juillet 2009.
PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION OSTO-ARTICULAIRE
Arthrite septique sans Staph. aureus
Cfazoline 2 g IV q 8h
prothse
Streptocoques
INFECTION
Arthrite septique avec Staph. coag.neg. Vancomycine

prothse
Staph. aureus
1 g IV q 12h**
BGN
Gentamicine
5 mg/kg/IV q 24h
DURE
(jours)
21
ALTERNATIVES
THRAPIE SQUENTIELLE
Vancomycine
1 g IV q 12h**
Non recommande
28-42
Vancomycine
1 g IV q 12h**
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
Non recommande
Staph. aureus
ou
Cloxacilline
2 g IV q 4-6h
10-14
Vancomycine
1 g IV q 12h**
Cfadroxil 0,5-1 g po bid

ou
ou
Clindamycine
Ostomylite
hmatogne de
ladulte
Staph. aureus
ou
Cloxacilline 2 g IV q 4h
28-42
Vancomycine
1 g IV q 12h**
Non recommande
Page 83
Bursite
Streptocoques
Octobre 2013
Rfrences :
-Baddour LM, Sexton DJ. Treatment of Prosthetic-joint infections. UpToDate septembre 2010.
-Calhoun J, Sexton DJ, Shirtliff ME. Hematogenous osteomyelitis in adults. UpToDate, septembre 2010.
-Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin N Am 2005;19 :765-86.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 4, 29,30.
-Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in adults. UpToDate, septembre 2010.
-Sheon RP, Kotton CN. Septic bursitis. UpToDate septembre 2010.
-Shevchuk YM. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Osteomyelitis. Montral, Publications PRISM, 2009, p. 212-223.
-Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW. Prosthetic joint infections. Infect Dis Clin N Am 2005;19 :885-914.
-Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: Update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135:243-51.
-Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;351 :1645-54.
Page 84
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE PDIATRIE
Infections urinaires
E. coli
fbriles chez lenfant
Klebsiella
0-16 ans
Entrocoques
1ER CHOIX
Page 85
Octobre 2013
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
THRAPIE
SQUENTIELLE
10
TMP-SMX
2 mois et moins:
contre-indiqu
> 2 mois: 6-12 mg/kg/j
de TMP po bid max 320
mg TMP/j
ou
45 mg/kg/j po tid max
1.5 g/j damoxicilline
S/O
Gentamicine
> 28 jours:
5 mg/kg/j IV q 24h
28 jours et moins:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie
Vancomycine
> 28 jours:
10-15 mg/kg/DOSE IV q
6-8h max 4 g/j
Cfixime 8 mg/kg/j po
q 24h max 400 mg/j
ou
TMP-SMX
2 mois et moins :
contre-indiqu
> 2 mois: 6-12
mg/kg/j de TMP po bid
max 320 mg TMP/j
ou
45 mg/kg/j po tid max
1.5 g/j damoxicilline
Proteus mirabilis
Avec critres Tx po
- ge 6 mois et plus
- Non toxique
- Tolre voie po
- Contexte psychosocial favorable
- Absence ATCD
infection urinaire
germe multi-R
- Pas danomalie
significative des voies
urinaires
Sans critres Tx po
- ge moins de 6 mois
- Toxique
- Voie po non tolre
- Contexte psychosocial non favorable
- ATCD infection
urinaire germe
multi-R
- Anomalie significative
des voies urinaires
Cfixime 8 mg/kg/j po q
24h max 400 mg/j
Ampicilline
> 28 jours:
50 mg/kg/DOSE IV q 6h
max 8 g/24h
28 jours et moins:
pdiatrie
+
Gentamicine
> 28 jours:
5 mg/kg/j IV q 24h
28 jours et moins:

pdiatrie
Page 86
28 jours et moins:
pdiatrie
ou
Ampicilline
> 28 jours:
max 12 g/24h
28 jours et moins:
pdiatrie
+
Ceftriaxone
> 28 jours:
max 2 g/24h
ou
Cfotaxime
< 28 jours:
pdiatrie
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE ADULTE
Cystite communautaire
E. coli (89%)
non complique
Klebsiella
(femme en ge de procrer Entrocoques
sans anomalie des voies
Proteus mirabilis
urinaires, non enceinte)
S. saprophyticus
1ER CHOIX
Nitrofurantone
longue action
(Macrobid)
100 mg po bid
Page 87
Cystite complique
(toutes les autres situations:
hommes, femmes enceintes
ou mnopauses,
diabtiques)
E. coli (89%)
Klebsiella
Prophylaxie
TMP-SMX rgulier
1 co po die/
3 x par sem/
2 DS au dbut des
symptmes/
1 DS post-cot
E. coli
Ceftriaxone
Klebsiella
1 g IV x 1 dose
Proteus mirabilis ou
Gentamicine
5 mg/kg IV
x 1 dose, puis
ciprofloxacine
500 mg po bid
Pylonphrite aigu
traite en externe
Nitrofurantone
longue action
Entrocoques
(Macrobid)
Proteus mirabilis 100 mg po bid
(viter en fin de
grossesse)
DURE
(jours)
PREMIRE
ALTERNATIVE
AUTRES
ALTERNATIVES
5-7
TMP-SMX
1 DS po bid x 3 j
5-7
TMP-SMX
1 DS po bid x 7 j (viter (ne pas utiliser en grossesse)
en fin de grossesse)
ou
500 mg po bid
ou
Cfixime 400 mg po die
En
continu
Ciprofloxacine
250 mg po bid x 3 j
Nitrofurantone
50-100 mg po die
Nitrofurantone
50-100 mg po post-cot
7-14
Ceftriaxone
1 g IV x 1 dose
ou
Gentamicine
5 mg/kg IV
x 1 dose, puis
TMP-SMX
1 DS bid x 14 j
875 mg po bid/
500 mg po tid x 14 j
ou
Cfixime 400 mg po die x 14 j
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE ADULTE (suite)
Infections urinaires
E. coli
compliques
Klebsiella
Entrocoques
Proteus mirabilis
1ER CHOIX
Gentamicine
5 mg/kg/j IV q 24h
DURE
(jours)
7-14
ALTERNATIVES
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
ou
Page 88
Prostatite aigu ge
35 ans et moins
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Ceftriaxone
250 mg IM
+
Azithromycine
1 g po
1 dose
Cfixime
800 mg po x 1 dose
+
Doxycycline
100 mg po bid x 7 j
Prostatite aigu ge
> 35 ans
Entrobactries
Ciprofloxacine
500 mg po bid
10-14
TMP-SMX 1 DS po bid
Prostatite chronique
E. coli
Ciprofloxacine
500 mg po bid
28
TMP-SMX 1 DS po bid
Ceftriaxone
250 mg IM
+
Azithromycine
1 g po
1 dose
Cfixime
800 mg po x 1 dose
+
Doxycycline
100 mg po bid x 7 j
Ciprofloxacine
500 mg po bid
10-14
Ertapnem 1 g IV die
Entrocoques
Orchi-pididymite
ge 35 ans et moins
Orchi-pididymite
> 35 ans
P. aeruginosa
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Entrobactries
(E. coli)
THRAPIE
SQUENTIELLE
Ciprofloxacine
500 mg po bid
875 mg po bid/
500 mg po tid
875 mg po bid/
500 mg po tid
Octobre 2013
Rfrences :
-American Academy of Pediatrics Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and
Management. Urinary tract infection: Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and
children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011; 128(3): 595-610.
-Conseil du mdicament du Qubec. Infections urinaires chez ladulte, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2013, United States of America, 43st Ed., 2013, p. 34-35.
-Gupta K et al. International Clinical Practice Guideline for the treatment of Acute uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in women:
A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin
Infect Dis 2011: 52: e103-120.
-INESSS. Guide ITSS-Infection Chlamydia trachomatis et infection Neisseria gonorrhoeae, janvier 2012.
-McKinnell Ja et al. Nitrofurantoin Compares Favorably to Recommended Agents as Empirical Treatment of uncomplicated urinary Tract
Infections in a Decision and Cost Analysis Mayo CLin Proc 2011; 86: 480-8.
Page 89
-Schultz H. Cystitis Treatment in Women, circa 2011 : New Role for an old Drug Mayo clin Proc 2011; 86 : 477-9.
Octobre 2013
1ER CHOIX
PATHOGNES
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION SYSTME DIGESTIF COMMUNAUTAIRE
Lgre modre (stable hmodynamiquement, source contrle avec ou sans pritonite localise)
-Infection de la Staph. aureus
5-7
paroi
Entrobactries
ou
Mtronidazole
Moxifloxacine
abdominale
Anarobes
500 mg IV q 8h
Page 90
-Appendicite
Entrobactries
-Cholcystite
Anarobes
(si opr < 12 h)
Cfazoline 2 g IV x 1 dose
Mtronidazole
500 mg IV x 1 dose
(prophylaxie < ou = 24h)
< ou =
24h
Mtronidazole
500 mg IV x 1 dose
+
Gentamicine
100 mg IV x 1 dose
-Abcs
Entrobactries
-Diverticulite
Anarobes
-Perforation
-Pritonite
localise
-Appendicite et
cholcystite
complique avec
Cx diffre
5-7
si source
contrle
Mtronidazole
500 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
INFECTION
THRAPIE
SQUENTIELLE

Mtronidazole
500 mg po tid
ou
Cfadroxil
0,5-1 g po bid
Mtronidazole
500 mg po tid
ou
875 mg po bid/
500 mg po tid
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Mtronidazole
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
Octobre 2013
Page 91
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
THRAPIE
(jours)
HABITUELS
SQUENTIELLE
INFECTION SYSTME DIGESTIF COMMUNAUTAIRE
Svre (instabilit hmodynamique, USI, patient immunocompromis, non rponse ATB >2 jours)
-Toutes les
Entrobactries Pipracilline/Tazobactam
5-14
Mropnem 1 g IV q 8h
infections lgres Anarobes
4 g IV q 8h
875 mg po bid/
modre avec
Entrocoques
ou
500 mg po tid
critres de svrit
3 g IV q 6h
ou
-Cholangite
Mtronidazole
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
Pancratite
Staphylocoques Ponction pour culture 7 et + Pipracilline/Tazobactam
Selon clinique et
requise avant de
complique
Entrocoques
4 g IV q 6h
cultures
(abcs ou
Entrobactries dbuter ATB
ou
pseudokyste
Pseudomonas
Mropnem
Mtronidazole
infect)
Anarobes
1 g IV q 8h
500 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
Pancratite
Aucune antibiothrapie
Nil
ncrosante
indique en labsence
dabcs ou de
pseudokyste infect
INFECTION
Octobre 2013
PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION SYSTME DIGESTIF NOSOCOMIALE
-Complications
Entrocoques
post op
Staphylocoques 4 g IV q 8h
-hospitalisation
Entrobactries
Pseudomonas
> ou = 5 j
-infection
Anarobes
rcidivante
-immunocompromis
INFECTION
Si connu porteur
SARM
Si candida isol
dans une culture
profonde
Considrer lajout de
vancomycine IV**
Fluconazole
400 mg po ou IV die
DURE
(jours)
7-14
ALTERNATIVES
Mropnem
1 g IV q 8h
THRAPIE
SQUENTIELLE
ou
Mtronidazole 500 mg po tid
+
Tigcycline 100 mg IV,

puis 50 mg IV q 12h
Caspofongine
70 mg x 1 dose, puis 50 mg
IV die
Page 92
Octobre 2013
Rfrences :
-Ball, C.G. et al. AMMI CANADA Guidelines. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections. Can J infect Dis Med
Microbiol. 21 (1): 11-37, 2010.
-Solomkin JS et al. IDSA Guidelines. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines
by the surgical infection Society and the infectious diseases society of America. Clinical infectious diseases 50: 133-64, 2010.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: A concise Canadian guide 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p 14,20,44,45,53.
Page 93
Octobre 2013
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES
Ne pas utiliser une CLASSE DANTIBIOTIQUE ayant t utilise dans les DERNIERS 3 MOIS en raison du risque lev de
rsistance.
Bronchite aigu
Virus
Aucun sauf si Sx pour plus de
5-7
SI INTERACTIONS avec
Si Sx persistent 10-14 jours
Clarithromycine* :
pour plus de
Azithromycine 500 mg x jour 1
10-14 jours :
Clarithromycine
puis 250 mg po die x 4 jours
M. pneumoniae 500 mg po bid/XL 1 g po die
ou
Doxycycline 100 mg po bid x 7-10 jours
C. pneumoniae
INFECTION
B. pertussis
Page 94
Exacerbation aigu
MPOC simple (EAMPOC)
Sans bronchiectasies
Prsence dau moins 2 des
symptmes suivants :
critres dAnthonisen
-Augmentation de la toux
-Augmentation de la
purulence des expectorations
-Augmentation de la dyspne
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Entrobactries
Amoxicilline 500-1000 mg po tid

ou
ou
Clarithromycine
500 mg bid/XL 1 g die
DE CHOIX SI SARM :
TMP-SMX 1 DS po bid
ou
5-7
5-7
875 mg po bid/ 500 mg po tid
ou
5-7
7-10
7-10
Clarithromycine*:
Azithromycine 500 mg x jour 1,
puis 250 mg po die x 4 jours
DERNIRE LIGNE SI CHEC
OU ALLERGIE AUX B-LACTAMS
ET AUX MACROLIDES :
Moxifloxacine 400 mg po die x 5 jours
Octobre 2013
*Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine
Page 95
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES (suite)
Ne pas utiliser une CLASSE DANTIBIOTIQUE ayant t utilise dans les DERNIERS 3 MOIS en raison du risque lev de
rsistance.
Exacerbation aigu MPOC
H. influenzae
N.B. Les antibiotiques
5-7
DERNIRE LIGNE SI CHEC OU
complexe (EAMPOC)
ALLERGIE AUX B-LACTAMS
S. pneumoniae recommands dans la
Prsence des mmes symptmes
EAMPOC simple peuvent tre
ET AUX MACROLIDES :
M. catarrhalis
que EAMPOC simple + 1 ou
Entrobactries utiliss si la combinaison de
Moxifloxacine 400 mg po die x 5 jours
plusieurs des facteurs de risque
ceux-ci avec prednisone est
suivants :
juge suffisante.
-VEMS < 50 % de la valeur prdite
Amoxicilline/clavunalate
-> ou = 4 exacerbations/anne
-Maladie cardiaque ischmique
-Oxygnothrapie
-Utilisation chronique de
corticostrodes po
-Antibiotiques au cours des 3
derniers mois
Exacerbation aigu
Entrobactries Ciprofloxacine 750 mg po bid
7-10
Ciprofloxacine 400 mg IV q 8h si po
MPOC (EAMPOC)
P. aeruginosa
impossible
avec bronchiectasies
ou
Pipracilline/Tazobactam 4 g IV q 6h
ou
Ceftazidime 2 g IV q 8h
INFECTION
Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Bronchite aigu et exacerbation aigu de la MPOC, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 33-34.
Octobre 2013
-ODonnell DE et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease-2008 update.
Can Respir J. 2008; 15 (Suppl A): 1A-8A.
-Thirion D et al. Snippets for Snappy Antimicrobial therapy, A concise canadian guide, 2009, p.99-101, 105-106.
PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE Tx AMBULATOIRE
antibiothrapie
Clarithromycine
S. pneumoniae
500 mg po bid/XL 1 g po die
M. pneumoniae
ni corticothrapie
systmique au cours des
C. pneumoniae
3 derniers mois
Legionella
DURE
(jours)
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
ou
+
Clarithromycine
5-7
S. pneumoniae
5-7
INFECTION
MPOC
Page 96
ayant reu antibiothrapie

ou corticothrapie systmique
dans les 3 derniers mois
OU
Provenance dun Centre
daccueil ou CHSLD
N.B. Ne pas utiliser la classe dj
reue dans les 3 derniers mois
Pneumonie daspiration
Flore oropharynge
5-7
ALTERNATIVES
Clarithromycine*
Azithromycine 500 mg po die x 5 j
SI ALLERGIE AUX B-LACTAMS
et AUX MACROLIDES :
Doxycycline 100 mg po bid x -7-10 j
ou
Octobre 2013
*Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE ACQUISE DANS LA COMMUNAUT NCESSITANT UNE HOSPITALISATION (PAC ou CAP)
tage ou USI sans
S. pneumoniae Ceftriaxone 2 g IV q 24h
5-7*
facteur de risque
+
Clarithromycine*** :
H. influenzae
pour Pseudomonas M. catarrhalis
Azithromycine 500 mg IV q 24h
5
Azithromycine 500 mg po die
INFECTION
Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
USI avec facteurs

de risque pour
Page 97
Pseudomonas
Bronchiectasies
EAMPOC
frquentes
Corticostrodes
AB
deniers 3 mois
Aspiration
et
Empyme
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
P. aeruginosa
S. pneumoniae
Staph. aureus
+
Flore
oropharynge
ou si po possible:
+
Clarithromycine
Cfpime 2 g IV q 8h
+
ou
Mtronidazole
5-7*
5-7*
5
Voir traitement
ambulatoire
SI ALLERGIE AUX
B-LACTAMS ou
AUX MACROLIDES :
Si po impossible
400 mg IV q 24h
Vancomycine 1 g IV q 12h** Ciprofloxacine
+
750 mg po bid
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
+
Tobramycine 5 mg/kg IV
q 24h
3 g IV q 6h
Si
empyme ou
28-42
+
ou
5-7
THRAPIE
SQUENTIELLE
Voir traitement
ambulatoire
Si empyme:
non recommand
Octobre 2013
* Une dure plus longue peut tre considre si P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM ou autre germe multirsistant document.
** Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.
*** Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine.
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
THRAPIE SQUENTIELLE
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE ASSOCIE AUX SOINS DE SANT (PASS ou HCAP : Centre daccueil, hmodialyse, Hospit >48h <3 mois)
tage
Staph. aureus
7-8*
P. aeruginosa
+
4 g IV q 6h
+
ou
Entrobactries Ciprofloxacine
Legionella
400 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
INFECTION
USI
Staph. aureus
P. aeruginosa
Entrobactries
Acinetobacter
Legionella
Page 98
Aspiration
Staph. aureus
P. aeruginosa
Entrobactries
Flore
oropharynge
4 g IV q 6h
7-8*
Vancomycine 1 g IV q 12h** Amoxicilline/clavulanate

+
875 mg po bid
Ciprofloxacine
+
400 mg IV q 8h
7-8*
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
Si connu SARM :
Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
ou IV si po impossible
4 g IV q 6h
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
300 mg po qid/450 mg po tid
+
Octobre 2013
Page 99
Octobre 2013
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE NOSOCOMIALE (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)
tage sans facteur de
Staph. aureus
7-8*
risque de bactrie
P. aeruginosa
+
4 g IV q 6h
multi-rsistante
Ciprofloxacine
ou
Entrobactries
400 mg IV q 8h
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
tage avec facteurs de Staph. aureus
7-8*
Mropnem 1 g IV q 8h
risque de bactrie
P. aeruginosa
4 g IV q 6h
Entrobactries
multi-rsistante
- Hospit > 5 j
Si connu SARM :
Si connu SARM :
- AB derniers 3 mois
Vancomycine
Vancomycine
- Immunocompromis
1 g IV q 12h**
1 g IV q 12h**
ou
ou
Staph. aureus
7-8*
Mropnem
P. aeruginosa
4 g IV q 6h
1 g IV q 8h
Entrobactries
+
+
USI
Acinetobacter
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
400 mg IV q 8h
et/ou
Pneumonie acquise sur

Si connu SARM :
Si connu SARM :
ventilateur
Vancomycine
Vancomycine
1 g IV q 12h**
1 g IV q 12h**
ou
ou
INFECTION
THRAPIE
SQUENTIELLE
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid
875 mg po bid
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid
** Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.
PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE NOSOCOMIALE (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)
Aspiration
Staph. aureus
7-8*
Clindamycine
P. aeruginosa
4 g IV q 6h
900 mg IV q 8h
Entrobactries
+
Flore oropharynge
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
INFECTION
THRAPIE
SQUENTIELLE
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
300 mg po qid/450 mg po tid
+
Rfrences :
Page 100
-American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
-Brito V, Neiderman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broadspectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009;22:316-325.
-Conseil du Mdicament Du Qubec. Pneumonie acquise en communaut chez ladulte, octobre 2009.
-File TM. The Science of Selecting Antimicrobials for Community-Acquired Pneumonia (CAP). J Manag Care Pharm. 2009;15(Suppl):S5-S11.
-Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al. Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia:an evidencebased update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.
-Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS)
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2).
-Proceedings of the HCAP Summit: Health Care-Associated Pneumonia (HCAP): A Critical Appraisal to Improve Identification, Management,
and Outcomes. Clin Infect Dis. 2008;46 (Suppl 4).
-Rotstein C, Evans G, Born A et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in
adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19:19-53.
Octobre 2013
-Seymann GB, Di Francesco L, Sharpe B et al. The HCAP Gap: Differences between Self-Reported Practice Patterns and Published
Guidelines for Health Care-Associated Pneumonia. Clin Infect Dis. 2009;49:1868-74.
-Vincent JL, de Souza Barros D, Cianferoni S. Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: An Update.
Drugs 2010;70:1927-1944.
INFECTION
OTITE
Otite moyenne
aigu
(OMA)
chez lenfant
PATHOGNES
HABITUELS
Pas de pathogne :
25% virus :5-48%
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus Gr A
1ER CHOIX
DURE
(jours)
Amoxicilline
80-90 mg/kg/j po bid
10
si < 2 ans
ALTERNATIVES
Posologie
maximale orale
1,5 g po bid
Si allergie non type 1

5-7
la pnicilline :
si 2 ans et + Cefprozil 30 mg/kg/j po bid
Si allergie type 1 la pnicilline :
Azithromycine po 10 mg/kg/j x 1 j,
puis 5 mg/kg/j x 4 j
ou
Clarithromycine 15 mg/kg/j po bid
Page 101
Si chec aprs 48-72h de

traitement :
90 mg/kg/j po bid x 10 j *
ou
Cefprozil (voir ci-haut)
ou
Azithromycine (voir ci-haut)
ou
Clarithromycine (voir ci-haut)
ou
Clindamycine
20-30 mg/kg/j po tid x 10 j
ou
Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV ou IM x 3 j
500 mg po bid
500 mg po die
250 mg po die
500 mg po bid
1000 mg po bid
450 mg po tid
2 g die
*Afin de diminuer les effets secondaires digestifs, utiliser une combinaison damoxicilline (45 mg/kg/j) et damoxicilline/clavulanate
(45 mg/kg/j).
Octobre 2013
Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Otite moyenne aigu (OMA) chez lenfant, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p 10.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy:Acute otitis media in children. Montral, Publications PRISM, 2009, p. 40-44.
INFECTION
PHARYNGITE
Pharyngite
enfant
PATHOGNES
HABITUELS
Virus (70-80%)
Streptococcus Gr A
(20-30%)
1ER CHOIX
DURE
(jours)
ou
Pnicilline V 50 mg/kg/j po bid
max 600 mg bid
ou
Amoxicilline 50 mg/kg/j po
die bid max 500 mg bid
ou 1 g die
10
ALTERNATIVES
Si allergie:
Cphalexine 50 mg/kg/j po bid max 1 g/j
ou
Clindamycine 20-30 mg/kg/j/po tid max 600 mg/j
ou
Clarithromycine 15 mg/kg/j po bid max 500 mg/j
ou
Azithromycine 12 mg/kg/j po die x 5 j
max 500 mg, puis 250 mg/j
SI INFECTION RCURRENTE
Page 102
Pharyngite
adulte
Virus (85-95%)
Strep. Gr A
(5-15%)
ou
Pnicilline V 600 mg po bid
10
45 mg/kg/j po bid max 1 g/j
ou
Clindamycine 20-30 mg/kg/j/po tid max 600 mg/j
Si allergie:
Cfadroxil 1 g po die
ou
Clindamycine 300 mg po tid
ou
Clarithromycine 250 mg po bid
ou
Azithromycine 500 mg po die x 1
puis 250 mg x 4 j
SI INFECTION RCURRENTE
Amoxicilline/clavunalate 500 mg po tid

ou 875 mg po bid
ou
Clindamycine 300 mg po tid
Octobre 2013
Rfrences : -Conseil du mdicament du Qubec. Pharyngite-amygdalite chez lenfant et chez ladulte, mars 2010.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2012, United States of America, 42nd Ed, p. 48.
-Shulman St et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 55: e86-102, 2012.
INFECTION
SINUSITE
Sinusite
enfant
PATHOGNES
HABITUELS
Virus (majorit)
Streptocoques
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staph. aureus
Sinusite
adulte
Anarobes
1ER CHOIX
Attendre 7 jours et +
avant antibiothrapie
45-90 mg/kg/j po bid
max 2 g/j
Attendre 7 jours et +
avant antibiothrapie
875/125 2000/125 mg po bid
ou 500 po tid
DURE
(jours)
ALTERNATIVES
5-10
Clindamycine 30-40 mg/kg/j po tid max 1350 mg/j

+
Cefixime 8 mg/kg/j po bid max 400 mg/j
Si allergie, ATB 3mois et moins, non rponse aprs

72-96h, immunosupprim ou sinusite frontale ou
sphnodale :
Doxycycline 100 mg po bid (sauf grossesse et
enfant 8 ans et moins)
ou
Moxifloxacine 400 mg po die x 7 j
Page 103
Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Rhinosinusite bactrienne aigu chez ladulte, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 47-48.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Rhinosinusitis, Publications PRISM, 2009, p. 60-63.
-Chow Aw et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in children and Adults. Clin Infect Dis 2012; 54(8): e72112.
Octobre 2013
INFECTION
PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION GNITALE HAUTE
Atteinte
N. gonorrhoeae
inflammatoire
C. trachomatis
pelvienne
Anarobes
(salpingite,
Entrobactries
abcs tuboStreptocoques
Gardnerella
ovarien)
vaginalis
Page 104
Endomtrite
post-partum
Phlbite
pelvienne
septique
Amniotite
Bacteroides
Prevotella
Streptocoques
Entrobactries
C. trachomatis
Infection de
Staph. aureus
plaie chirurgicale Streptocoques
Entrobactries
Anarobes
1ER CHOIX
DURE
(jours)
Cfoxitine 2 g IV q 6h
max 14
ou
Ceftriaxone
250 mg IM x 1 dose
mtronidazole
500 mg po bid*
+
ou
Azithromycine 1 g po x 1 dose
Cfoxitine 2 g IV q 6h
5-10
ou
Ertapnem
1 g IV q 24h
ou
Ceftriaxone 2 g IV die
+
Mtronidazole 500 mg IV q 8h*
7-10
+
Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h*
ou
Ertapnem 1 g IV die
Octobre 2013
Si porteur SARM
+
Mtronidazole 500 mg po
ou IV q 8 h*
ALTERNATIVES
+
Gentamicine
5 mg/kg/j IV q 24h
+
ou
Azithromycine
1 g po x 1 dose
THRAPIE
SQUENTIELLE
Doxycycline
100 mg po bid
ou
Azithromycine
1 g po x 1 dose
Clindamycine 900 mg IV q 8h Amoxicilline/clavulanate

+
875 mg po bid/
Gentamicine
500 mg po tid
5 mg/kg/j IV q 24h
ou
3 g IV q 6h
3 g IV q 6h
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
ou
Clindamycine 900 mg IV q 8h Cfadroxil
+
0,5-1 g po bid
Gentamicine
+
5 mg/kg/j IV q 24h
Mtronidazole
500 mg po tid
*Contre-indiqu si allaitement
Rfrences :
-Chen KT. Posat partum endometritis. UpToDate, 24 septembre 2010.
-Chen KT. Septic pelvic Thrombophlebitis. UpToDate, 22 janvier 2010.
-Ferreira E. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy : Pelvic Inflammatory Disease & Post partum Endometritis, Montral,
Publications PRISM, 2009, p. 170-175.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 23.
-Marrazzo J. Treatment of Chlamydia trachomatis infection. UpToDate, 11 juin 2010.
-Wiesenfeld HC. Treatment of Pelvic Inflammatory Disease. UpToDate, 5 fvrier 2009.
Page 105
Octobre 2013
CRITRES DE PASSAGE DE LANTIBIOTHRAPIE PAR VOIE INTRAVEINEUSE (IV) LA VOIE ORALE (PO)
- Diagnostic de la condition infectieuse tabli.

- Amlioration ou stabilisation de ltat clinique du patient (ex : absence de choc, amlioration de la leucocytose, etc.).
- Afbrile depuis au moins 48 heures sous un traitement antibiotique intraveineux (exception si usage dun antibiotique avec une
excellente biodisponibilit, voir tableau II page 110, et afbrile depuis au moins 24 heures)
- Absence de neutropnie svre.
- Voie orale possible et fiable (ex. : tractus gastro-intestinal fonctionnel, absence de vomissements et de nauses svres).
noter quune autre voie dadministration peut tre utilise (ex. tube nasogastrique). Pour gastrostomie et jjunostomie, vrifier site
dabsorption selon tableau II page 110.
Page 106
N.B. :
1. Certaines infections ncessitent gnralement la poursuite du traitement intraveineux :
- endocardite, arthrite septique, infections du systme nerveux central, abcs pulmonaire ou hpatique, ostomylite, sepsis svre,
endophtalmite, neutropnie fbrile
2. Le choix dun antibiotique et de sa posologie peut varier selon :
- le site de linfection (urinaire, pulmonaire, intra-abdominal, osseux)
- le germe identifi, lantibiogramme.
- la fonction rnale ou hpatique.
3. Surveiller les interactions mdicamenteuses pouvant interfrer avec labsorption orale de lantibiotique (ex. : quinolones et cations
multivalents tels le fer, le calcium, laluminium).
Octobre 2013
Tableau I : Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale (quelques scnarios) ; posologies usuelles et cots hospitaliers quotidiens
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance
Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Aminosides :
Gentamicine
300 mg IV q 24h**
17,80 $ /jour
Page 107
Tobramycine
240 mg IV q 24h
16,30 $ /jour
Antibiothrapie po
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
ou
TMP-SMX
1 co DS bid
0,25 $ / jour
Ciprofloxacine
750 mg po bid
0,76 $ /jour
Antibiothrapie IV
Carbapnems :
Ertapnem
1 g IV q 24h
50,95 $ /jour
Mropnem
2 g IV q 8h
173,00 $ /jour
Octobre 2013
Lgende :
NA : Non applicable
TMP-SMX : trimthoprime-sulfamthoxazole
** Si donn en synergie vs Gram +, utiliser rgime conventionnel (1mg/kg q 8h). Pas de relais po.
Antibiothrapie po
500 mg po tid /
875 mg po bid
0,80 $ /jour
NA
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance.
Antibiothrapie IV
Cphalosporines :
Cfazoline
1-2 g IV q 8h
2,00 $ 4,00 $ /jour
Cfoxitine
2 g IV q 6h
32,00 $ /jour
Page 108
Ceftazidime
2 g IV q 8h
21,60 $ /jour
Ceftriaxone
1-2 g IV q 24h
1,50 $ 3,00 $ /jour
Octobre 2013
Cfuroxime
750 mg IV q 8h
15,00 $ /jour
Antibiothrapie po
Cfadroxil
500 mg po bid
0,50 $ /jour
Ciprofloxacine / mtronidazole
500 mg po bid /
500 mg po tid
0,56 $ /jour
ou
500 mg po tid /
875 mg po bid
0,80 $ /jour
Ciprofloxacine
750 mg po bid
0,76 $ /jour
Cefprozil
500 mg po bid
1,65 $ /jour
ou
Cfixime
400 mg po die
3,30 $ /jour
Cefprozil
500 mg po bid
1,65 $ /jour
Antibiothrapie IV
Macrolides:
Azithromycine
500 mg IV q 24h
4,00 $ /jour
rythromycine
500 mg IV q 6h
64,00 $ /jour
Antibiothrapie po
Azithromycine
500 mg po die
0,80 $ /jour
ou
Clarithromycine XL
1000 mg po die
0,71 $ /jour
rythromycine entro-soluble
333 mg po tid
0,50 $ /jour
Antibiothrapie IV
Pnicillines :
Ampicilline
1 g IV q 6h
15,10 $ /jour
Cloxacilline
2 g IV q 6h
10,00 $ /jour
Pipracilline/
Tazobactam
3 g IV q 6h
13,50 $ /jour
Antibiothrapie po
Page 109
Amoxicilline
500 mg po tid
0,30 $ /jour
Cloxacilline
500 mg po qid
0,70 $ /jour
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
+
Clindamycine
300 mg po qid/
450 mg tid
1,20 $ /jour
ou
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
+
Mtronidazole
500 mg po tid
0,30 $ /jour
ou
(ne couvre pas P. aeruginosa)
500 mg po tid/
875 mg po bid
0,80 $ /jour
Antibiothrapie IV
Quinolones :
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
3,20 $ /jour
Moxifloxacine
400 mg IV q 24h
17,90 $ /jour
Antibiothrapie po
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
Moxifloxacine
400 mg po die
4,10 $ /jour
Octobre 2013
Antibiothrapie IV
Autres :
Clindamycine
900 mg IV q 8h
11,00 $ /jour
Daptomycine
4-6mg/kg IV q 24h
174,00 $ /500 mg
Antibiothrapie po
Clindamycine
300 mg po qid/
450 mg po tid
1,20 $ /jour
NA
Antibiothrapie IV
Autres :
TMP-SMX
10 mL q IV 12h
25,78 $ /jour
Vancomycine
1 g IV q 12h
9,90 $/jour
Antibiothrapie po
TMP-SMX
1 co DS po bid
0,11 $ /jour
Vanco po non absorbe
Linzolide
600 mg po bid
146,00 $ /jour
ou
Page 110
TMP-SMX
1 co DS po bid
0,25 $ /jour
ou
Doxycycline
100 mg po bid
0,27 $ /jour
Octobre 2013
Fluconazole
200 mg IV q 24h
9,75 $ /jour
Linzolide
600 mg IV q 12h
198,50 $ /jour
Fluconazole
200 mg po die
0,30 /jour
Linzolide
600 mg po bid
146,00 $ /jour
Mtronidazole
500 mg IV q 8h
4,10 $ /jour
Mtronidazole
500 mg po tid
0,30 $ /jour
Tigcycline
500 mg IV q 12h
163,70 $ /jour
NA
Lgende : NA : Non applicable TMP-SMX : trimthoprime-sulfamthoxazole.
Tableau II : Biodisponibilit et sites dabsorption de quelques antibiotiques administrs par voie orale
Antibiotiques
Page 111
Amoxicilline
Amoxicilline / acide clavulanique
Azithromycine
Cfadroxil
Cfixime
Cefprozil
Ciprofloxacine
Clarithromycine
Clindamycine
Cloxacilline
Doxycycline
rythromycine
Famciclovir
Fluconazole
Linzolide
Biodisponibilit
approx. PO (%)
74-92 %
60 % / 50-88 %
37 %
90 %
40-50 %
89-95 %
55-85 %
50 %
90 %
37-60 %
90 % et plus
40-65 % (selon le sel)
77 %
> 90 %
100 %
Mtronidazole
90 % et plus
Moxifloxacine
Pnicilline V
85-90 %
60-73 % ( jeun)
Augmente avec repas ou supplment entral
Trs augmente par aliments riches en gras
90-95 %
> 90 %
Posaconazole
Octobre 2013
Rifampicine
TMP-SMX
Valacyclovir
Voriconazole
50 % (acyclovir)
> 90 % (83-96 %) si jeun
Site principal dabsorption

(TGI)
Duodnum et jjunum
Inconnu
Duodnum
Surtout duodnum
Petit intestin
Estomac, duodnum
Duodnum > jjunum
Duodnum
Petit intestin
Partie suprieure du TGI
Inconnu
Duodnum
Inconnu
F > 97 % via TNG, TND, JS
Inconnu
Environ 80 % par jjunostomie
Environ 67-82 % par voie rectale
Inconnu
Duodnum et dbut jjunum
Inconnu
Inconnu
Sulfa : 70-80 % au petit intestin
Inconnu
Administration via TNG ou JS=OK
Lgende
F : biodisponibilit TGI : tractus gastro intestinal TNG : tube nasogastrique JS : jjunostomie TND : tube nasoduodnal
Rfrences :
Page 112
Octobre 2013
-APES. Anti-infectieux. Passage de la voie intraveineuse la voie orale. APES 2010.

-Alarco, A Bordallo AJ, Evora C et al. The bioavailability of drugs administered via a minimal jejunostomy catheter. Nutr Hosp 1995;
10(3) : 181-4.
-Carrier M. Critres de passage de la voie parentrale la voie orale. Rseau de revue dutilisation des mdicaments 1996. 24 pages.
-Emmerson AM. The management of lower respiratory tract infections with cefuroxime axetil in Royal Society of Medecine Services
Limited, London, New York 1987; 35-44.
-Harder S, Fuhr U, Beermann D et al. Ciprofloxacin absorption in different regions of the human gastro-intestinal tract. Br J Clin
Pharmacol 1990; 30 :35-9.
-Levque D, Nivoix Y, Jehl F et al. Clinical pharmacokinetics of voriconazole. Int J Antimicrob Agents 2006; 27:274-84.
-Mandell LA, Bergeron MD, Gribble MJ et al. Sequential antibiotic therapy: Effective cost management and patient care. Can J Infect
Dis 1995; 6(6): 306-15.
-Martinez V, Le Guillou JL, Lamer C et al. Serum voriconazole levels following administration via percutaneous jejunostomy tube.
Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3375.
-McEvoy GK, Miller J, Litvak K, eds. AHFS Drug Information. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists.
2003.3237 p.
-Mohammedi I, Piens MA, Padoin C et al. Plasma levels of voriconazole administered via a nasogastric tube to critically ill patients. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:329-33.
-Nicolau DP. Bioavailability of fluconazole administered via a feeding tube in intensive care unit patients. J. Antimicrob Chemother
1995; 36:395-401.
-Sandford J, Carmona-Ibanez G. Cefadroxil as model drug : Studies in rat colon and in rat duodenum. Arzneimittelfordchung 1999;
49(1): 44-50.
-Staib AH, Beermann D, Harder S et al. Absorption differences of ciprofloxacin along the human gastro-intestinal tract determined
using a remote-control drug delivery device (HF-capsule). Am J Med 1989; 87 (suppl.5A): S66-9.
-Wetzstein GA. Intravenous to oral anti-infective conversion therapy. Cancer Control 2000; 7(2): 170-6.
-Wise R. The pharmacokinetics of azithromycin. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:329-40.
-Witkoswki G, Lode H, Hffken G et al. Pharmacokinetic studies of amoxicillin, potassium clavunalate and their combinaison. Eur J
Clin Microbiol 1982;1 : 223-7.
-Yuk JH, Nightingale CH, Quintallani R et al. Absorption of ciprofloxacin administered through a nasogastric or nasoduodenal enteral
tube in volunteers and patients receiving enteral nutrition. Diag Microbiol Infect Dis 1990; 13 :99-102.
COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES

PAR VOIE PARENTRALE
Cot / Jour (1er juin 2013)
Antibiotiques
Posologie IV
courante
Cot / Jour
(1erjuin 2013)
PNICILLINES
Ampicilline
Cloxacilline
Pnicilline G
Pipracilline / tazobactam
CPHALOSPORINES
Cfazoline
Cfoxitine
Cfuroxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cfpime
CARBAPNEMS
Ertapnem
Mropnem
Mropnem
QUINOLONES
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
Moxifloxacine
MACROLIDES
Azithromycine
rythromycine
AMINOSIDES
Gentamicine
Gentamicine
Tobramycine
Tobramycine
Amikacine
1 g q 6h
2 g q 4h
4 Mu q 4h (max)
3 g q 6h
4 g q 6h
4 g q 8h
15,10
15,00
9,35
13,50
17,55
13,20
$
$
$
$
$
$
2 g q 8h
2 g q 6h
1,5 g q 8h
2 g q 24h
2 g q 8h
2 g q 8h
4,00
32,00
31,60
2,80
21,60
48,00
$
$
$
$
$
$
1 g q 24h
1 g q 8h
2 g q 8h (SNC)
50,95 $
86,55 $
173,15 $
400 mg q 8h
400 mg q 12h
400 mg q 24h
4,80 $
3,20 $
17,90 $
500 mg q 24h
500 mg q 6h
3,95 $
63,90 $
80 mg q 8h
320 mg q 24h
80 mg q 8h
320 mg q 24h
500 mg q 12h
14,25
19,00
12,20
16,30
68,20
Page 113
$
$
$
$
$
Octobre 2013

PAR VOIE PARENTRALE (suite)
Antibiotiques
Posologie IV
courante
ANTIFONGIQUES
Amphotricine B liposomale
Caspofongine
Fluconazole
Voriconazole
ANTIVIRAUX
Acyclovir
Ganciclovir
AUTRES ANTIBIOTIQUES
Clindamycine
Daptomycine
Linzolide
Mtronidazole
Tigcycline
Trimthoprime/sulfamthoxazole
Vancomycine
Page 114
350
50
400
300
mg
mg
mg
mg
Cot / Jour
(1er juin 2013)
q
q
q
q
24h
24h
24h
12h
500 mg q 8h
500 mg q 8h
900 mg q 8h
500 mg q 24h
600 mg q 12h
500 mg q 8h
50 mg q 12h
320 mg q 6h
1 g q 12h
750,00
96,90
19,50
433,90
$
$
$
$
28,60 $
128,65 $
11,00
174,00
198,50
4,10
163,70
103,15
9,90
$
$
$
$
$
$
$
Octobre 2013

PAR VOIE ORALE
Cot / Jour (1er juin 2013)
Antibiotiques
Posologie
po courante
Cot / Jour
(1er juin 2013)
PNICILLINES
Amoxicilline
Cloxacilline
Pnicilline V
500 mg tid
500 mg tid
875 mg bid
500 mg qid
300 mg qid
0,30
0,85
0,70
0,70
0,30
$
$
$
$
$
Cfadroxil
Cfadroxil
Cfixime
Cefprozil
500 mg bid
1000 mg bid
400 mg die
500 mg bid
0,50
1,00
3,30
1,65
$
$
$
$
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
Moxifloxacine
500 mg bid
750 mg bid
400 mg die
Azithromycine
Clarithromycine
Clarithromycine XL
rythromycine
500 mg die
500 mg bid
1000 mg die
333 mg tid
0,80
0,75
0,71
0,50
$
$
$
$
Fluconazole
Itraconazole
Nystatine susp
Posaconazole
Posaconazole
Voriconazole
100 mg die
200 mg bid
5 mL qid
200 mg tid
400 mg bid
200 mg bid
0,15
16,00
1,00
144.00
192.00
98,15
$
$
$
$
$
$
Famciclovir
Famciclovir
Valacyclovir
Valacyclovir
Valganciclovir
500 mg bid (VHS)

500 mg tid (VHZ)
1000 mg tid (VHZ)
500 mg bid (VHS)
900 mg bid
1,30
1,90
2,15
0,70
93,25
$
$
$
$
$
300 mg qid
450 mg tid
100 mg bid
600 mg bid
500 mg tid
100 mg bid
600 mg die
1 co DS bid
125 mg qid
1,10
1,25
0,27
146,00
0,30
1,45
0,80
0,25
4,00
$
$
$
$
$
$
$
$
$
CPHALOSPORINES
QUINOLONES
0,26 $
0,76 $
4,10 $
MACROLIDES
ANTIFONGIQUES
ANTIVIRAUX
AUTRES ANTIBIOTIQUES
Clindamycine
Clindamycine
Doxycycline
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Rifampicine
TMP/SMX
Vancomycine
Page 115
Octobre 2013
COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES TOPIQUES

Cot /Format (1er juin 2013)
Famille
Nom gnrique
Nom commercial, formulation et dosage
Format
Posologie
Cot /Format
(1 juin 2013)
Page 116
ANTIBACTRIEN
Acide fusidique
Fucidin crme 2%
15 g
tid
9,10 $
ANTIBACTRIEN
Acide fusidique
Fucidin onguent 2%
15 g
tid
9,10 $
ANTIBACTRIEN
Bacitracine
Baciject - injectable 50 000 u
ANTIBACTRIEN
Cadexomre diode
Onguent iodosorb
40 g
Aux 24-72 h
57,90 $
ANTIFONGIQUE
Ciclopirox olamine
Loprox crme 1%
60 g
bid
28,95 $
ANTIFONGIQUE
Ciclopirox olamine
Loprox lotion 1%
60 mL
bid
28,95 $
ANTIBACTRIEN
Clindamycine
Dalacin T solution 1%
60 mL
bid
6,15 $
ANTIFONGIQUE
Clotrimazole
Clotrimaderm crme 1%
30 g
bid
6,40 $
ANTIBACTRIEN
Mtronidazole
Metrogel crme 0,75%
60 g
bid
63,30 $
ANTIBACTRIEN
Mupirocine (nez)
Bactroban onguent 2%
15 g
bid
5,20 $
ANTIBACTRIEN
Mupirocine
Bactroban crme 2%
15 g
die-tid
7,95 $
ANTIFONGIQUE
Nystatine
Ratio-nystatin crme 100 000 U/g
30 g
bid
1,60 $
ANTIFONGIQUE
Nystatine
Ratio-nystatin onguent 100 000 U/g
30 g
bid
2,85 $
ANTIBACTRIEN
Sulfadiazine d'argent Flamazine onguent 1%
50 g
bid
10,40 $
ANTIBACTRIEN
Sulfadiazine d'argent Flamazine onguent 1%
500 g
bid
50,00 $
poudreFRIGO
Irrigation au
bloc opratoire
8,10 $
Octobre 2013

OPHTALMIQUES ET OTIQUES
Cot/Format (01 juin 2013)
Nom Gnrique
Nom commercial, formulation et dosage
Format
Posologie
Cot/Format
(01 juin 2013)
Acide fusidique
Fucithalmic 1 % Gel OPH
Page 117
5g
2 4 fois / jour
8,94 $
Ciprofloxacine
PMS-Ciprofloxacin 0,3 % SOL OPH frigo
5 mL
4 fois / jour
4,00 $
Ciprofloxacine
Ciloxan onguent OPH
3,5 g
2 3 fois / jour
10,40 $
rythromycine
Ilotycin 5 mg ONGUENT OPH
1g
1 4 fois / jour
1,15 $
Moxifloxacine
Vigamox 0,5 % SOL OPH
3 mL
3 fois / jour
13,00 $
Ofloxacin
Ocuflox 0,3 % SOL OPH
5 mL
4 fois / jour
2,50 $
Polymyxine B/Gramicidine
Polysporin SOL OPH
10 mL
2 4 fois / jour
9.60 $
Polymyxine B/Bacitracine
Polysporin ONGUENT OPH
3,5 g
1 4 fois / jour
6.25 $
Tobramycine
Tobrex 0,3 % ONGUENT OPH
3,5 g
2 3 fois / jour
8,85 $
Tobramycine
PMS-Tobramycin 0,3 % SOL OPH
5 mL
4 fois / jour
3,10 $
Tobramycine + dexamthasone
Tobradex 0,3 % / 0,1 % SOL OPH
5 mL
4 6 fois / jour
10,40 $
Octobre 2013
SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES TOPIQUES
Page 118
Acide fusidique
Fucidin MD
Cadexomere
diode
Iodosorb MD
Gramicidine/
Polymyxine B
Polytopic MD
Mtronidazole
MetroGel MD
Mupirocine
Bactroban MD
Sulfadiazine
dargent
Flamazine MD
Gram+
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Gram
incluant Pseudomonas
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Anarobes
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Rfrences:
Septembre 2011
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial therapy 2011. USA, 41st ed.
-American Society of Health-System Pharmacists Drug information 2005. Bethesda, p 3776.
-Micromedex Healthcare Series, Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado.
-ANONYME. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version Juin 2011
-JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett. [consult en ligne].
Disponible : http://hopkins-abxguide.org/
SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES OPHTALMIQUES ET OTIQUES
Acide fusidique
Ciprofloxacine
rythromycine
Page 119
Moxifloxacine
Octobre 2013
Sensible
Variable

Strep. pneumoniae
H. influenzae
Bacillus sp
Listeria
Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Pseudomonas sp
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Bacillus sp
Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
M. catarrhalis
Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
Staph. epidermidis
Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Rsistant
BGN
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Staph. epidermidis
Entrocoque

Staph. epidermidis
H. influenzae
N. gonorrhoeae
Entrocoque
Strep. viridans

Enterobacter
Pseudomonas sp
Klebsiella
Bacillus sp
Entrocoque

Pseudomonas sp
SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES OPHTALMIQUES ET OTIQUES (suite)
Ofloxacine
Polymyxine B/ Bacitracine
Polymyxine B/ Gramicidine
Sensible
Variable
Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Streptococcus
Clostridium
Corynebacterium
Pseudomonas
E. coli
Klebsiella
Bacillus sp
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Staph. epidermidis
Rsistant
Entrocoque
Listeria
Strep. viridans
Pseudomonas sp
Proteus
Serratia
Page 120
Enterobacter
Tobramycine
Trifluridine

Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Pseudomonas sp
Klebsiella
Herpes simplex
Cytomegalovirus
Bacillus sp
Entrocoque
Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
Staph. epidermidis
N. gonorrhoeae
Adnovirus
Virus varicella-zoster
Octobre 2013
Rfrences :
-ABX. Guide. JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett. [Consult en ligne].
http://hopkins-abxguide.org/
-Anonyme. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version avril 2011.
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011. 41st. Hyde Park: Antimicrobial
Therapy, Inc.;2011.
SUBSTITUTIONS AUTOMATIQUES DES MDICAMENTS

NON DISPONIBLES AU FORMULAIRE
Liste des substitutions automatiques par le pharmacien : Antibiotiques

Si prescrit :
Substitu par :
Ampicilline po qid
Amoxicilline po tid
Azithromycine 250 mg 500 mg po die x 5 jours

ou x 7 jours
Clarithromycine XL 1 g po die x 7 jours
Cfazoline IV q 6h
Cfazoline IV q 8h
Cfuroxime axetil 500 mg po bid
Cphalexine 250-500 mg po qid
Cfadroxil 500 mg po bid
rythromycine 250-500 mg po qid
rythromycine 333 mg po tid
Imipnem 500 mg IV q 6h
Mropnem 1g IV q 8h
Norfloxacine 400 mg po bid
Liste des substitutions automatiques par le pharmacien : Antiviraux

Si prescrit :
Substitu par :
(Substitu sauf dans un cas de greffe de cellules
souches)
Acyclovir po 200 mg 5 fois/jour
Famciclovir po 250 mg tid x 7 jours
Acyclovir po 400 mg bid ou tid
Famciclovir po 250 bid x 7 jours
Acyclovir po 800 mg 4 ou 5 fois/jour
Famciclovir po 500 mg tid x 7 jours
Page 121
Octobre 2013
ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE

La rvision 2013 a permis de retirer les cotes de la FDA qui, selon la majorit des experts, ne refltaient pas bien le risque encouru.
Nous avons donc choisi dinscrire une recommandation gnrale et incitons le clinicien consulter la littrature pour plus de dtails
avant de prendre la dcision dadministrer un antimicrobien chez une femme enceinte.
Le centre IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) est une excellente rfrence pour les cliniciens : 514-345-2333
AGENTS
ANTIMICROBIENS
Acyclovir
Aminoglycosides
Page 122
Amphotricine B
Azithromycine
Aztronam
Carbapnmes
Caspofongine
Cphalosporines
Chloramphnicol
Clarithromycine
Clindamycine
Colistin
Daptomycine
Octobre 2013
rythromycine
GROSSESSE
Recommandations
Compatible
PRCISION
Scuritaire tous les trimestres.

Dosage plasmatique, doses divises plus scuritaires quadministration uniquotidienne,
Donnes chez lhumain :
plus de prcautions avec streptomycine (ototoxicit rapporte chez bbs exposs).
faible risque
Aminosides topiques et inhals : absorption faible donc risque minime.
Compatible
Forme conventionnelle ou liposomale; scuritaire tous les trimestres.
e
e
Donnes chez lanimal :
Donnes chez lhumain limites. Rserver de prfrence aux 2 et 3 trimestres.
faible risque
Absence de donnes chez lhumain. Non embryotoxique, non tratogne chez 2 espces.
faible rique
Probablement
tudes animales : pas deffet tratogne chez 2 espces. Semble scuritaire. Structure
compatible
similaire aux pnicillines.
Risqu
Embryotoxique chez lanimal; viter au 1er trimestre; dernier recours.
Compatible
Scuritaire tous les trimestres.
Compatible
Non tratogne. viter terme. 1 cas de Gray baby syndrome rapport.
Donnes chez lanimal : Donnes chez lhumain limites. Malformations rapportes chez quelques espces
risque lev
animales. Rserver aux 2e et 3e trimestres.
Compatible
Scuritaire tous les trimestres (per os et topique).
Effets secondaires observs dans tudes animales (embryogense).
risque modr
Donnes chez lhumain limites. Pas de toxicit particulire chez 2 espces.
faible risque
Scuritaire tous les trimestres sous forme base, thylsuccinate et starate. Forme
Compatible
estolate viter (risque de cholestase).
ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE (SUITE)

AGENTS
ANTIMICROBIENS
thambutol
Famciclovir
Fluconazole
Fluoroquinolones
Fosfomycine
Ganciclovir
Page 123
Isoniazide
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Oseltamivir
Pnicillines
Posaconazole
Pyrimthamine
Rifampine
Octobre 2013
TMP-SMX
GROSSESSE
Recommandations
Compatible
faible risque
risqu
PRCISION
Scuritaire.
Donnes chez lhumain limites. Non embryotoxique, non tratogne, mais carcinogne.
Prfrer acyclovir ou valacyclovir (selon indication).
viter au 1er trimestre, risque tratogne plus lev si dose >=400 mg die. Dose unique
de 150 mg ne semble pas avoir deffets nfastes.
Utiliser avec prcaution au 1er trimestre. Rserver pour infections rsistantes ou
compliques. Certains auteurs contre-indiquent lusage, car il existe des alternatives plus
faible risque
scuritaires.
Compatible
Plusieurs tudes en dose unique chez femmes enceintes. Non tratogne chez animaux.
Bnfice > risque. tudes animales : effet tratogne et carcinogne, diminution de la
Compatible
spermatognse.
Compatible
Bnfice > risque. Scuritaire.
Bnfice > risque. Rserver aux infections graves si pas d'autres alternatives. Pas deffet
Compatible
tratogne chez 2 espces animales.
Donnes chez lhumain : Ne devrait pas tre utilis au 1er trimestre pour vaginose ou trichomoniase. Prfrer
faible risque
clindamycine po au 2e trimestre chez patiente haut risque daccouchement prmatur.
Prudence si terme et si dficience connue ou suspecte en G6PD (anmie hmolytique
Risque au 3e trimestre
chez BB).
Bnfice > risque. Influenza en grossesse est plus dommageable. tudes animales : pas
Compatible
deffet tratogne chez 2 espces.
Scuritaire tous les trimestres, incluant les associations avec des inhibiteurs de BCompatible
lactamases.
Tratogne dans tudes animales. Pas dtudes en grossesse. valuer risque/bnfice et
Risqu
viser la plus faible dose possible.
Bnfice > risque. Si utilis, supplmenter avec acide folique 5 mg die, particulirement
Compatible
au 1er trimestre.
Compatible
Non tratogne.
Tratogne chez lhumain et lanimal (anomalies du tube neural, cardiovasculaires). Si
utilis au 1er trimestre; supplmenter en acide folique 1 5 mg die. Au 3e trimestre prs
risqu
du terme : suivi des signes dhyperbilirubinmie chez BB.
ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE (SUITE)

AGENTS
ANTIMICROBIENS
Ttracyclines
Tigcycline
Valacyclovir
Vancomycine
Voriconazole
Zanamivir
GROSSESSE
Recommandations
PRCISION
Contre-indiqu
Toxicit maternelle (hpatique) et ftale (dents et os). Pas de suivi particulier si
e
e
2 et 3 trimestres
exposition au 1er trimestre.
Contre-indiqu
Structure similaire aux ttracyclines.
2e et 3e trimestres
Compatible
Se transforme en acyclovir.
Compatible
IV = peu de donnes, semble scuritaire; po=scuritaire.
Pas de donnes chez lhumain. Tratogne, utiliser en dernier recours.
risqu
Bnfice > risque. Influenza en grossesse est plus dommageable. Petit poids
Compatible
molculaire, mais faible biodisponibilit orale.
Page 124
Rfrences:
th
-Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9 ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins 2011.
-Brochet MS, Ferreira E et Prcourt A. La Rfrence Rapide en Antibiothrapie : Utilisation des antibiotiques durant la grossesse.
Montral, Publications PRISM 2005 ; 271 :213-227.
-Drug evaluation. Micromedex Healthcare series 2011-01-24.http//healthcare.micromedex.com.
-Ferreira E, et coll. Grossesse et allaitement, guide trapeutique. Montral Qc. ditions du CHU Ste-Justine. 2007.
-Gilbert DN et al. Risk categories of antimicrobics en pregnancy. In: Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of
America, Pocket edition.
Octobre 2013
ANTI-INFECTIEUX PENDANT LALLAITEMENT

Il est noter quune bonne valuation de lenfant savre ncessaire avant de lexposer un mdicament. De
plus, peu importe lantibiotique administr, il serait pertinent de surveiller la consistance et la frquence des
selles de lenfant expos. CENTRE IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) 514-345-2333.
ALLAITEMENT
AGENTS
ANTIMICROBIENS
COMMENTAIRES
Acyclovir
Compatible.
Aminoglycosides
Compatible, dosage plasmatique pour la mre est recommand.
Probablement compatible. Peu de donnes, [lait maternel] trs faible et usage en
Amphotricine B
pdiatrie.
Aztronam
Compatible. Passe dans le lait maternel, mais absorption orale faible (<1 %).
Carbapnems
Donnes limites, [lait maternel] faible. Biodisponibilit orale faible.
Probablement compatible. Peu de donnes, [lait maternel] trs faible,
Caspofongine
biodisponibilit orale faible.
Cphalosporines
Compatible.
Chloramphnicol
Non compatible, viter en raison des effets secondaires rares, mais graves.
Clindamycine
Compatible, prfrer topique pour tx de vaginose bactrienne.
Probablement compatible. Excrtion dans le lait maternel inconnue, forme sulfate :
Colistin
passe.
Daptomycine
Compatible, poids molculaire semblable la vancomycine (pas dabsorption po).
thambutol
Compatible (donnes chez lhumain limites).
Famciclovir
Non compatible, prfrer acyclovir ou valacyclovir (selon indication).
Fluconazole
Compatible.
Rserver aux infections rsistantes ou compliques. Faible exposition du BB, plus de
Fluoroquinolones
donnes avec ciprofloxacine et ofloxacine.
Fosfomycine
Probablement compatible.
Ganciclovir
Non recommand. Donnes limites, toxicit potentielle.
Isoniazide
Compatible.
Linzolide
Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle.
Macrolides
Compatible, prudence chez BB avec stnose du pylore.
Donnes chez lhumain limites; arrt temporaire de l'allaitement (12-24h) aprs
Mtronidazole
une dose unique de 2 g, prfrer gel topique pour tx de vaginose bactrienne.
Toxicit potentielle si doses rptes.
Nitrofurantone
Compatible, attention si dficit en G6PD.
Compatible. [Lait maternel] faible, allaitement non recommand car risque de
Oseltamivir
transmission de virus lev dans les 48 premires heures du traitement.
Pnicillines
Compatible, incluant les inhibiteurs de B-lactamases.
Posaconazole
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle (hpatite, n,v).
Pyrimthamine
Probablement compatible. Donnes chez lhumain limites.
Rifampine
Compatible.
Ttracyclines
Compatible si tx < 3 semaines.
Tigcycline
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle.
Compatible si BB en sant; prudence si BB prmatur, hyperbilirubinmie ou dficit
TMP-SMX
en G6PD.
Page 125
Octobre 2013
ANTI-INFECTIEUX PENDANT LALLAITEMENT

Il est noter quune bonne valuation de lenfant savre ncessaire avant de lexposer un mdicament. De
plus, peu importe lantibiotique administr, il serait pertinent de surveiller la consistance et la frquence des
selles de lenfant expos. CENTRE IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) 514-345-2333.
AGENTS
ALLAITEMENT
ANTIMICROBIENS
COMMENTAIRES
Valacyclovir
Compatible.
Vancomycine
Compatible, IV ou po.
Voriconazole
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle (hpatique).
Probablement compatible. Allaitement non recommand, car risque de transmission
Zanamivir
de virus lev dans les 48 premires heures du traitement.
Rfrences :
-Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9th ed. Philadelphia (PA):
Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
-Drug evaluation. Micromedex Healthcare series 2011. http//healthcare.micromedex.com.
-Drug information. Lexi-Comp, Inc. Up To Date 2011. http//www.utdol.com.
-Ferreira E, et coll. Grossesse et allaitement, guide thrapeu. Montral (Qc. ditions du CHU Ste-Justine,
2007).
Page 126
Octobre 2013
Antibiotique
Acyclovir
Amikacine
ANTI-INFECTIEUX PARENTRAUX EN PDIATRIE

Posologie en mg/kg/DOSE (sauf si indication contraire)
CE TABLEAU EST UN GUIDE, DAUTRES POSOLOGIES PEUVENT EXISTER POUR DES INDICATIONS PARTICULIRES
2000 g
> 2000 g
Voie
> 28 jours
IM
0-7 jours
8-28 jours
0-7 jours
8-28 jours
NON
20 q 8h
5-20 q 8h
Page 127
7,5-10 q 12h
ou
15 q 24h
25-50 q 8-12h
5 q 24h
10 q 8h
ou
15 q 24h
25-75 q 6h
20-25 q 8h
50 q 6-8h
30-33 q 8h
OUI
20-25 q 12h
25 q 12h
50 q 12h
50 q 8h
50-75 q 8-12h
25-33 q 8-12h
30-50 q 12h
30-50 q 8h
30-50 q 8-12h
viter (hyperbilirubinmie)
Alternative : cfotaxime
25-50 q 12h
25-50 q 8-12h
Clindamycine
OUI
5-7,5 q 12h
5-7,5 q 6-8h
Cloxacilline
OUI
Daptomycine
NON
Ertapnem
rythromycine
Fluconazole
NON
Ampicilline
Azithromycine
(Si po impossible
seulement)
Cfazoline
Cfotaxime
Cfoxitine
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cfuroxime
OUI
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
7,5 q 12-24h
ou
18 q 36-48h
25-50 q 12h
5 q 24h
7,5-10 q 8-12h
ou
15 q 24-36h
25-50 q 8-12h
10 q 24h
5-10 q 8h
25-100 q 6h
10 q 24h
25 q 6-8h
voir ceftriaxone
20-40 q 6h
30-50 q 8h
50 q 24h
(50 q 12h si mningite)
25-50 q 8h
Posologie
max/24 h
Utiliser poids
maigre
1,5 g
Selon dosage
12 g
500 mg
6g
12 g
12 g
6g
4g
6g
(pas pour
mningites)
OUI
Octobre 2013
NON
5-7,5 q 8-12h
5-7,5 q 8h
7,5-10 q 6-8h
(25-40/24h)
25-50 q 12h
25-50 q 8h
25-50 q 6h
25-50 q 4-6h
(100-200/24h)
viter (pas de donnes, risque de pneumonie osinophilique)
4-6 q 24h
(Donnes limites)
viter (pas de donnes)
> 3 mois : 15 q 12h
viter (pas de donnes, privilgier azithromycine)
3,75-12,5 q 6h
14 jrs : 3-6 q 24-72h
> 14 jrs : 3-6 q 24h
Dose de charge : 6-12 (12 si mningite/inf. systmique)
4,8 g
12 g
1g
4g
600 mg
Antibiotique
Voie
IM
Gentamicine
OUI
Linzolide
NON
Mropnem
NON
Mtronidazole
Pnicilline G
(UI/kg/dose)
PipracillineTazobactam
en mg de
pipracilline
NON
Tobramycine
OUI
ANTI-INFECTIEUX PARENTRAUX EN PDIATRIE (suite) Posologie en mg/kg/DOSE

CE TABLEAU EST UN GUIDE, DAUTRES POSOLOGIES PEUVENT EXISTER POUR DES INDICATIONS PARTICULIRES
2000 g
> 2000 g
> 28 jours
0-7 jours
8-28 jours
0-7 jours
8-28 jours
2,5 q 18-36h
2,5 q 8-12h
2,5 q 12-18h
2,5 q 8h
2-2,5 q 8h
2,5-5 q 24h si fonction rnale normale
5-7,5 q 24h
10 q 8h
10 q 12h
10 q 8h
10 q 8-12h
10 q 8h
> 5 ans : 10 q 12h
20 q 8h
20 q 8h
20 q 12h
Si SNC/pseudo : 40 q 8h
Si SNC/pseudo :
> 3 mois :10-40 q 8h
40 q 8h
Posologie
max/24 h
Selon
dosage
1,2 g
6g
OUI
7,5 q 24-48h
25 000-50 000
q 12h
7,5 q 12h
25 000-50 000
25 000-50 000
q 8-12h
q 8h
Page 128
50-100 q 12h
NON
2,5 q 18-36h
15 q 12h
25 000-50 000
q 6h
7,5 q 6-8h
100 000-400 000/24h
q 4-6h
50-100 q 8h
50-100 q 6-8h
> 6 mois : 80 q 8h
2,5 q 8-12h
2,5 q 12-18h
2,5 q 8h
3,5-5 q 24h si fonction rnale normale
2 mois 6-12/24 h q 12h

15-20/24 h q 6-8h si
inf.svre 320 mg
TMP-SMX
en mg de
TMP
NON
Vancomycine
NON
viter chez < 2 mois
10-15 q 12-24h
10-15 q 8-24h
10-15 q 8-12h
2,5 q 8h
15 q 8h
4g
24 MUI
16 g
Selon
dosage
320 mg en
mg/kg/dose
(sauf si
indication
contraire)
4g
Octobre 2013
10-15 q 6-8h
2 ans : dose de charge :
Voriconazole
NON
Pas de donnes
6 mg/kg, puis 4 q 12h
Rfrences :-Phelps SJ, Hak HB, Crill, CM. Pediatric Injec. Drugs. 9th ed. Bethedsa (Maryland);American Society of Health-System
Pharmacists Inc; 2010.
-Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 17ed. Hudson (Ohio); Lexi-Comp; 2010.
-The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 41st ed. Sperryville (VA);2011, p. 187.
-Young TE, Mangum B. Nofax 2010. 23rd ed. Raleigh (NC); Thomson Reuters; 2010.
ANTI-INFECTIEUX ORAUX EN PDIATRIE

Posologie, intervalle et dose pdiatriques dusage courant. Il peut exister pour certaines molcules des
indications particulires ncessitant une posologie, un intervalle ou une dose spcifique. (non-traits ici).
Antibiotique
Posologie journalire (mg/kg/24 h)
Dose max/jour
3 mois et moins : 20-30 mg/kg/j bid

Plus de 3 mois : 25-90 mg/kg/j bid-tid
4 mois 4 ans (PAC*) : 80-100 mg/kg/j tid-qid
3g
clavulanate
3 mois et moins : 30 mg/kg/j bid

Plus de 3 mois : 25-100 mg/kg/j bid-tid en amoxicilline**
3g
(amoxicilline)
Azithromycine
10 mg/kg jour 1, puis 5 mg/kg die jours 2 5

12 mg/kg/j die X 5 jours (pharyngite)
500 mg
Cfixime
8 mg/kg/j die-bid
400 mg
Cefprozil
6 mois et plus : 15-30 mg/kg/j bid
1g
Cphalexine
25-50 mg/kg/j bid (pharyngite, cystite)

50-100 mg/kg/j tid-qid (otite, infection cutane)
4g
Clarithromycine
15 mg/kg/j bid
1g
Clindamycine
0-7 jours : 10-15 mg/kg/j bid-tid

Plus de 7 jours : 15-30 mg/kg/j tid-qid
1,8 g
Cloxacilline
Plus de 1 mois : 25-100 mg/kg/j tid-qid
4g
Famciclovir
Pas de donnes
Amoxicilline
Amoxicilline/
Fluconazole
Mtronidazole
Oseltamivir
14 jours et moins : 6 mg/kg jour 1, puis 3 mg/kg q 24-72h

Plus de 14 jours : 3-12 mg/kg/j die
1 mois et moins posologie en mg/kg/DOSE
-2000g et moins 0-7 jours 7,5 q 24-48h
-2000g et moins 8-28 jours 7,5 q 12h
-Plus de 2000g 0-7 jours 7,5 q 12h
-Plus de 2000g 8-28 jours 15 q 12h
-Plus de 1 mois 30 mg/kg/j tid-qid
Traitement (x 5 jours) :
Moins de 12 mois:
Donnes limites (Pandmie H1N1 2009-2010)
3 mg/kg/dose bid (ne pas utiliser dosage par kg chez
prmaturs) ou si poids non disponible
-Moins de 3 mois : 12 mg bid
-3-5 mois : 20 mg bid
-6-11 mois : 25 mg bid
600 mg
4g
1-12 ans:
-15 kg et moins : 30 mg bid
-16 23 kg : 45 mg bid
-24 40 kg : 60 mg bid
-Plus de 40 kg : 75 mg bid
-Prophylaxie (x 10 jours) : Dose idem die
Page 129
Septembre 2011
ANTI-INFECTIEUX ORAUX EN PDIATRIE (suite)

Posologie, intervalle et dose pdiatriques dusage courant. Il peut exister pour certaines molcules des
indications particulires ncessitant une posologie, un intervalle ou une dose spcifique. (non-traits ici).
Antibiotique
Posologie journalire (mg/kg/24 h)
Pnicilline V
Moins de 12 ans :
25-50 mg/kg/j qid (bid si pharyngite)
Posaconazole
Non recommand moins de 13 ans
TMP-SMX
Dose max/jour
3g
Plus de 2 mois : 6-12 mg/kg/j en TMP bid

inf. svre : 15-20 mg/kg/j en TMP tid-qid
320 mg (TMP)
Valacyclovir
Donnes limites plus de 2 ans : 60-90 mg/kg/j tid
6g
Vancomycine
40 mg/kg/j qid
2g
Voriconazole
Donnes limites :
Moins de 25 kg : 6-10 mg/kg/j bid
26-40 kg : 100 mg q 12h
(Bactrim
MD
, Septra
MD
*Pneumonie acquise en communaut.

** Afin de diminuer les effets secondaires digestifs, utiliser une combinaison damoxicilline (45 mg/kg/j)
et damoxicilline/clavulanate (45 mg/kg/j).
Rfrences:
-Guide posologique des antibiotiques courants chez lenfant. Conseil du mdicament. (QC) Oct 2009.
(www.cdm.gouv.qc.ca).
th
-Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 17 ed. Hudson (Ohio); 2010.
-The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 41st ed. Sperryville (VA); 2011. p. 187.
Page 130
Septembre 2011
CLASSE DANTIBIOTIQUES ET ALLERGIES CROISES

Classe des B-Lactamines
Si une personne est allergique la pnicilline,
- Risque lev davoir une raction allergique avec les antibiotiques de la mme classe (pnicillines)
- Risque dallergie croise avec les cphalosporines de premire gnration < 10%, autres gnrations < 5 %.
- Allergie croise possible avec lutilisation de carbapnems < 5 %.
Page 131
Pnicillines, drivs et associations

Pnicilline G, V
Ampicilline
Amoxicilline
Cloxacilline
Pipracilline
Pivampicilline
Ticarcilline-clavulanate
Septembre 2011
Classe des Aminosides

Amikacine
Gentamicine
Nomycine**
Ntilmicine
Paromomycine
Streptomycine
Tobramycine
Cphalosporines
Carbapnems
Cfaclor
Cfadroxil
Cfazoline
Cfpime
Cfixime
Cfotaxime
Cfoxitine
Cefprozil
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cfuroxime
Cphalexine
Doripnem
Ertapnem
Imipnem
Mropnem
Classe des Macrolides et drivs

Azithromycine
Clarithromycine
rythromycine
Sulfisoxazole/rythromycine
Classe des Quinolones

Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Moxifloxacine
Norfloxacine
Ofloxacine
Acide nalidixique
**Produit disponible sous la forme topique uniquement.
CLASSE DANTIBIOTIQUES ET ALLERGIES CROISES (SUITE)

Classe des Sulfamids et associations
Dapsone
Sulfadiazine
Sulfisoxazole / rythromycine
Trimthoprime-sulfamthoxazole ou TMP-SMX
Sulfactamide**
Classe des Ttracyclines

Dmclocycline
Doxycycline
Minocycline
Ttracycline
Tigcycline
Page 132
Autres antibiotiques
Le risque dallergie croise est ngligeable entre les mdicaments de cette section et avec ceux des autres classes.
Acide fusidique
Aztronam
Clindamycine
Daptomycine
Fosfomycine
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Rifampine
Trimthoprime
Vancomycine
Si une personne est allergique un antibiotique, il est fort probable quelle ait une raction allergique avec les autres antibiotiques de la
mme classe de mdicaments.
Si lallergie est souponne, aviser le mdecin traitant. Dans le cas o ladministration dun produit est requise chez un patient avec
antcdents dallergie(s), la disponibilit au chevet du matriel pour grer une raction allergique est considrer. Lhistoire dune
allergie un antibiotique est un facteur de risque pour une allergie toute autre classe dantibiotiques.
.
Il faut faire une distinction entre intolrance (ex. : irritation gastrique, cphales) et ALLERGIES (ex. : ruption cutane, difficults
respiratoires) un mdicament. Une bonne description des symptmes peut vous guider.
Septembre 2011
**Produit disponible sous la forme topique uniquement.
Rfrences :
-Regroupement des pharmaciens en infectiologie APES 2010.
-Gruchalla RS et Pirmohamed M. Antibiotic Allergy. NEJM 2006; 354:601-9.
CALENDRIER DIMMUNISATION RGULIER

(1)
2 mois Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Pneumocoque conjugu
- Rotavirus (2)
18 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- RRO
50 ans(13) Vaccin :
- d2T5 ou dcaT
4 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Pneumocoque conjugu(3)
- Rotavirus (2)
4 6 ans(7) Vaccins :
- dcaT (8)
- Polio inactiv
60 ans Vaccin :
- Influenza(14)
6 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Influenza(4)
4e anne du primaire(9)
Vaccins :
- Hpatite B(10)
- VPH (filles)
65 ans Vaccin :
- Pneumocoque
polysaccharidique
1 an(5) Vaccins :
14 16 ans (11)
- RRO(6)
Vaccin :
- Mningocoque conjugu de srogroupe C(6) - dcaT(12)
- Varicelle(6)
- Pneumocoque conjugu(6)
(1) Un vaccin combin DCaT-Polio-Hib est utilis pour la vaccination contre la diphtrie, la coqueluche, le
ttanos, la poliomylite et Hib chez les enfants gs de 2, 4, 6 et 18 mois.
(2) La vaccination contre le rotavirus prvoit un calendrier 2 ou 3 doses, 2 mois dintervalle, selon le vaccin
utilis.
(3) Administrer lge de 6 mois une dose additionnelle de vaccin conjugu contre le pneumocoque aux
enfants risque accru.
(4) Le vaccin est recommand durant la saison de linfluenza chez les enfants gs de 6 23 mois. Administrer
2 doses 4 semaines dintervalle la 1re saison.
(5) Un vaccin combin RRO-Var est utilis pour la vaccination contre la rougeole, la rubole, les oreillons et la
varicelle lge de 1 an.
(6) Il faut administrer ce vaccin le jour du 1er anniversaire ou le plus tt possible aprs ce jour.
(7) Un vaccin combin dcaT-Polio est utilis pour la vaccination contre la diphtrie, la coqueluche, le ttanos et
la poliomylite lge de 4 6 ans.
(8) noter quil existe une diffrence de concentration des composants diphtrique et coquelucheux dans les
versions DCat et dcaT.
(9) Un programme de vaccination contre lhpatite B et contre le VPH (chez les filles) est appliqu en milieu
scolaire pendant la 4e anne du primaire par le rseau des CSSS.
(10) Le programme de vaccination contre lhpatite B est appliqu avec un vaccin combin contre lhpatite A
et lhpatite B.
(11) Un programme pour la mise jour de la vaccination et ladministration du dcaT est appliqu en milieu
scolaire pendant la 3e anne du secondaire par le rseau des CSSS. Un programme de vaccination de
rattrapage contre le VPH (chez les filles) est galement appliqu jusquen 2013.
(12) Par la suite, rappel de d2T5 tous les 10 ans.
(13) Comme la majorit des adultes ne reoivent pas leur injection de rappel tous les 10 ans, il est
recommand, cet ge, de mettre jour le calendrier vaccinal. Les adultes qui nont jamais reu de dose du
vaccin acellulaire contre la coqueluche devraient recevoir une seule dose de dcaT.
(14) Il faut administrer ce vaccin annuellement.
Rfrence : MSSS, Protocole dimmunisation du Qubec, octobre 2011.
Page 133
Octobre 2013
IMMUNOGLOBULINES IM EN PROPHYLAXIE
Type ou indication
Dose
Pr-exposition :
Sjour < 3 mois : 0,02 mL/kg
Sjour 3 mois et + : 0,06 mL/kg
Post-exposition : 0,02 mL/kg
Exposition prinatale : 0,5 mL
Autres : 0,06 mL/kg (max 5 mL)
Hpatite A
Hpatite B
Dlai maximal post-exposition
< 14 jours
1 mL (peu importe lge

ou la taille)
Le plus tt possible
Rage
20 U/kg
< 8 jours aprs la 1re

vaccin
Varicelle
125 U/10 kg (max 625 U)

0,25 mL/kg (max 15 mL)
0,5 mL/kg immunocompromis
0,55 mL/kg (max 20 mL)
Page 134
Rubole
MD
En pr-exposition, rpter tous les

5 mois si le risque persiste.
< 12-48 h
< 7 jours
Ttanos
Rougeole
Commentaires
Site diffrent du vaccin. Ne pas

utiliser muscle dorso-fessier si
< 2 ans.
Site diffrent du vaccin. Si possible,
dose du
infiltrer la totalit de la dose autour
et dans la plaie.
< 96 h
< 7 jours
< 48 h
Septembre 201
VRS (Synagis )
15 mg/kg q 1 mois x 5 doses
Critres dutilisation ci-dessous.
Virus Respiratoire Syncytial
1. Les bbs ns moins de 33 semaines de grossesse et gs de moins de 6 mois au dbut de la saison du VRS;
2. Les bbs ns entre 33 et 35 6/7 semaines de grossesse, gs de moins de 6 mois au dbut de la saison des infections par le VRS et qui
prsentent un pointage de plus de 48 lchelle de risque (voir tableau chelle de risque)
3. Les enfants gs de moins de 24 mois prsentant :
-une maladie pulmonaire chronique;
ou
-une condition mdicale avec complications respiratoires svres;
et
-qui ont eu besoin doxygne dans les 6 mois qui prcdent la saison du VRS;
ou
-qui en ont besoin pendant la saison du VRS;
4. Les enfants gs de moins de 24 mois, souffrant de cardiopathie congnitale qui entrane des consquences hmodynamiques
cliniquement significatives;
5. Les enfants gs de moins de 24 mois ayant subi une greffe de moelle osseuse dans les six mois qui prcdent la saison du VRS
ou pendant la saison VRS.
IMMUNOGLOBULINES IM EN PROPHYLAXIE (suite)

Tableau chelle de risque
chelle de risque dhospitalisation la suite de linfection au virus respiratoire syncytial chez les
prmaturs ns entre 33 et 35 6/7 semaines de gestation ayant 6 mois ou moins au dbut de la
saison des infections au VRS.
Facteurs de risque
Points
Le poids du bb est-il faible pour son ge gestationnel?

(< 10e percentile)*
12
Le bb est-il de sexe masculin?
11
Le bb est-il n en novembre, dcembre ou janvier?
25
Y a-t-il absence dantcdents deczma dans la famille immdiate du bb (mre,

pre, frres ou surs)? Sans eczma = oui
12
Le bb ou ses frres et surs frquentent-ils une garderie?
17
En comptant le bb, la maisonne comprend-elle plus de 5 membres?
13
Y a-t-il 2 fumeurs et plus la maison?
10
*Bas sur la courbe de croissance Canadienne publie par Kramer et al (2001)
Total
Rfrences :
-Sampalis JS et al. Development and Validation of a Risk Scoring Tool to Predict Respiratory
Syncytial Virus Hospitalization in Premature Infants Bord at 33 through 35 Completed Weeks of
Gestation. Med Decis Marking 2008; 28 (4): 471-480.
Page 135
Septembre 2011
IMMUNOGLOBULINES IM ou IV EN TRAITEMENT
Indication
Botulisme
Diphtrie
Dose
Commentaires
VRS (Respigram MD)
Accs spcial requis Sant Canada. Communiquez avec la Sant Publique (450) 928-6777
Cytomegalovirus
Variable
Choc toxique Strepto A

C. difficile svre
400 mg/kg die x 5 jours

400 mg/kg die x 1 6 doses
Indications:
- Prvention CMV chez greffs
- Pneumonie CMV chez immunosupprims
Page 136
Notes :
- Les immunoglobulines sont distribues par la banque de sang (extension 2695) lexception du Synagis MD qui est distribu par la
pharmacie (extension 2580).
- Il existe une ordonnance prtablie pour ladministration des IGIV HCLM qui est disponible sur les units de soins.
Rfrences :
-CCNI. Dclaration concernant lusage recommand de lanticorps monoclonal anti-VRS (palivizumab). RMTC 2003; 29 :1-13.
-Hma-Qubec. Rappel sur la disponibilit du Synagis MD, septembre 2010.
-Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A et al. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Streptococcal Toxic Shock SyndromeA
Comparative Observational Study. Clin Infect Dis 1999;28 :800-7.
-MSSS. Protocole dimmunisation du Qubec, avril 2009.
-Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C et al. Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis. Gut 1997;
41 :366-70.
-Socit Canadienne de Pdiatrie. Lutilisation du palivizumab chez les enfants atteints dune cardiopathie congnitale (nonc ID200303). Paediatr Child Health 2003; 8 :634-6.
Septembre 2011
-Sant Canada. Guide canadien dimmunisation, septime dition, 2006.

-Wilcox MH. Descriptive study of intravenous immunoglobulin for the treatment of recurrent Clostridium difficile diarrhoea. J Antimicrob
Chemother 2004; 53 :882-4.
PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE POST-EXPOSITION
Tableau 1 : Classification des plaies

lments cliniques
Haut risque
Faible risque
Temps coul
> 6 heures
6 heures et moins
Configuration
toile, avulsion
Linaire
Profondeur
> 1 cm
1 cm et moins
Mcanisme
Projectile, crasement,
brlure, engelure
Incision nette
(verre, couteau, etc)
Tissus dvitaliss
Prsence
Absence
Contamination
Prsence
Absence
Tableau 2 : Immunisation
Histoire dimmunisation
(Nb de doses reues)
Haut risque
1
Inconnu ou < 3 doses

3 doses et plus
Faible risque
d2T5
TIG
d2T5
TIG2
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
1 Chez ladulte. Si enfants < 7 ans, voir algorithme suivant.

2 TIG=immunoglobulines humaines antittaniques 4 U/kg (max 250 U) IM un site diffrent du
vaccin.
3 Administrer si dernire dose d2T5 reue il y a > 5 ans.
4 Administrer si dernire dose d2T5 reue il y a > 10 ans.
Page 137
Septembre 2011
Algorithme pour enfants gs de 2 mois 6 ans

PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES
CHEZ LES ENFANTS GS DE 2 MOIS 6 ANS
Nombre de doses dj reues
chez lenfant g de
2 mois < 7 ans
Inconnu ou < 3 doses

de vaccin contre le ttanos
Plaie mineure
propre
3 doses de vaccin
contre le ttanos
Toute autre
plaie (1)
Administrer
les TIG (2)
> 3 doses de vaccin

contre le ttanos
Toutes sortes de plaies

Toutes sortes de plaies
Administrer le DCaT-Polio-Hib
ou le DCaT-Polio ou le dcaT-Polio (3) (4)
si la 3e dose de vaccin antittanique
remonte plus de 1 an
Administrer le DCaT-Polio-Hib ou le DCaT-Polio ou

le dcaT-Polio (3) si la dernire dose de vaccin
antittanique remonte plus de 4 semaines
Enfant g
de
< 4 ans
Ne rien administrer
Consulter le calendrier dimmunisation selon lge
(4)
Enfant g
de
4 6 ans
Administrer le
dcaT-Polio (4), sauf si
la dernire dose de
vaccin
antittanique a t
administre
aprs lge de 4 ans
Complter la vaccination si ncessaire
(1) Plaie avec laquelle le risque dinfection par Clostridium tetani est plus lev : plaie contamine par de
la poussire, de la salive humaine ou animale, des selles ou de la terre, plaie pntrante (due, par
exemple, une morsure ou un clou rouill), plaie contenant des tissus dvitaliss, plaie ncrotique ou
gangreneuse, engelure, brlure ou avulsion. Le nettoyage et le dbridement de la plaie sont
indispensables.
(2) Les TIG (1ml ou 250 U par voie IM) et le vaccin sont administrs des sites diffrents.
(3) Lenfant qui a reu 1 dose de vaccin contre Hib aprs lge de 15 mois complte sa vaccination avec le
vaccin DCaT-Polio. compter de 4 ans, le vaccin utilis est le dcaT-Polio.
(4) Chez lenfant immunosupprim, il faut administrer les TIG en prsence dune plaie risque, quel que
soit lintervalle depuis la dernire dose de vaccin.
Rfrences :
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed,
2011 p. 198
-MSSS Protocole dimmunisation du Qubec, avril 2011.
Page 138
Octobre 2013
PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION POUR LES TRAVAILLEURS

EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES
Liquides potentiellement infectieux
- Sang ou produit driv
- LCR
- Liquide synovial
- Liquide pleural
- Liquide pricardique
- Liquide pritonal
- Liquide amniotique
- Tout autre liquide biologique visiblement teint de sang
- Sperme
- Scrtions vaginales
Liquides non considrs risque,

sauf si prsence de sang
- Selles
- Scrtions nasales
- Salive
- Expectorations
- Sueur
- Larmes
- Urine
- Vomissements
Type dexposition
- Percutane ( travers la peau) : piqre, coupure, gratignure
- Muqueuse (il, bouche, nez) : claboussure, contact direct
- Peau non intacte (plaie, eczma, etc) : claboussure, contact direct
- Morsure avec bris de peau
Risques de transmission
Agent
Hpatite B
Risques
2-6 % si non rplicative (HbeAg/HBV-DNA -)
30-40 % si rplicative (HbeAg/HBV-DNA +)
Hpatite C
3%
VIH
0,3 % si exposition percutane

0,09 % si exposition muqueuse
< 0,09 % si contact avec peau non intacte
Page 139
Prlvements effectuer
(avec consentement clair)
Personne expose
Source
Anti-VIH
Anti-VHC
Anti-VIH
HbsAg
Anti-VHC
Anti-Hbs
HbsAg
FSC
Cratinine
Bilirubine, AST, ALT, amylase
Glucose
Test de grossesse au besoin
Octobre 2013

EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (suite)
Dcision dinitier la prophylaxie anti-VIH Expositions percutanes
Type
dexposition
Peu svreA
A
Svre
Statut de la source
VIH+
VIH+
Statut
Source
B
B
inconnu
inconnue
Classe 1
Classe 2
Recommande
:
Recommande :
En gnral non requise
C
3 agents
3 agents et +
Optionnelle - 3 agents si source
Recommande : Recommande :
D
ou contexte jug risque
C
3 agents
3 agents et +
VIH Non requise

Non requise
A. Critres de svrit: instrument visiblement souill de sang, aiguille creuse, ponction directe dun
vaisseau (veineuse ou artrielle), blessure profonde. Exemples dexposition peu svres: aiguille
solide, blessure superficielle.
B. VIH Classe 1: VIH asymptomatique ou charge virale connue et < 1500 copies/mL.
VIH Classe 2: VIH symptomatique, SIDA, sroconversion aigu ou charge virale leve connue.
C. Doit tenir compte du gnotype et du traitement du patient. discuter avec un microbiologiste.
D. Prophylaxie cesser si source ultrieurement teste VIH-.
Dcision dinitier la prophylaxie anti-VIH Expositions mucocutanes
Type
dexposition
Petit volumeA
Grand
volumeA
Statut de la source
VIH+
VIH+
Statut
Source
inconnu
inconnue
Classe 1B
Classe 2B
Considre :
Recommande :
3 agents
3 agents
Recommande : Recommande :
Optionnelle - 3 agents si source
3 agents
3 agents et +C
ou contexte jug risqueD
VIH Non requise

Non requise
A. Petit volume: quelques gouttes. Grand volume: claboussure importante.

B. VIH Classe 1: VIH asymptomatique ou charge virale connue et < 1500 copies/mL.
VIH Classe 2 :VIH symptomatique, SIDA, sroconversion aigu ou charge virale leve connue.
C. Doit tenir compte du gnotype et du traitement du patient. discuter avec un microbiologiste.
D. Prophylaxie cesser si source ultrieurement teste VIH -.
Dlai
La prophylaxie doit tre initie le plus tt possible.
Dlai optimal : dans les 2 premires heures post exposition.
Dlai acceptable : idalement moins de 72h aprs lexposition.
Page 140
Octobre 2013
Rgime
3 agents

Choix des antirtroviraux
Agents recommands
Principaux effets sec1
MD
Truvada
1 co die
Truvada : nphrotoxicit (rare)
Raltgravir : nauses, cphales, insomnie,
+
RaltgravirMD 400 mg bid
fatigue, rash (rare)
Les patients chez qui une prophylaxie est dbute doivent tre revus aprs 72h pour rvaluer la conduite
la lumire des rsultats srologiques de la source le cas chant, et pour valuer la toxicit du rgime
choisi. Les analyses suivantes doivent tre faites au temps 0 ainsi qu 2 et 4 semaines : FSC, cratinine,
bilirubine, AST, ALT, amylase et glucose.
Dure : 28 jours
Prvention transmission hpatite B

Statut vaccinal du
travailleur
Non vaccin
Vaccin
Connu rpondeur3
Non rpondeur4
Mesures prendre
Source HbsAg +
HBIG + vaccin HB2
1
Source inconnue
Source HbsAg 2
Vaccin HB
HBIG + vaccin HB2
Aucune mesure
Aucune mesure Aucune mesure
1
2
HBIG + vaccin HB
Aucune mesure HBIG1 + vaccin HB2
Doser anti-Hbs5
Doser anti-Hbs5
Si taux 10 UI/L et + :
Rponse inconnue
aucune mesure
Aucune mesure aucune mesure
Si taux < 10 UI/L:
Si taux < 10 UI/L:
HBIG1 + rappel vaccin HB2
HBIG1 + rappel vaccin HB2
Complter srie
Complter srie et doser antiet doser anti-Hbs5
Hbs5
Incomplte
Complter srie Si taux 10 UI/L et + :
aucune mesure
aucune mesure
Si taux < 10 UI/L: HBIG1
Si taux < 10 UI/L: HBIG1
1. Immunoglobulines anti-hpatite B: dose 0,06 mL/kg (max 5 mL) IM, dlai maximal 7 jours.
2. Vaccin hpatite B: 1 dose IM 0, 1 et 6 mois. Un dosage danti-Hbs doit tre fait chez les travailleurs
de la sant 1-6 mois aprs la dernire dose.
3. Rponse adquate si titre danti-Hbs 10 UI/L et +, nimporte quel moment dans le pass (rapport au
dossier).
4. Une personne est considre comme nayant pas rpondu la vaccination si son titre danti-Hbs est
< 10 UI/L 1-6 mois aprs avoir complt la srie. Pour un travailleur non rpondeur aprs une 1re srie
vaccinale, administrer une 2e srie selon le calendrier usuel. Si non rpondeur aprs 2 sries, administrer
une 2e dose dHBIG 1 mois aprs la premire dose.
5. Le laboratoire effectue les srologies dans un dlai maximal de 72 heures lorsquil sagit dune
exposition accidentelle. En consquence, il est essentiel que la mention exposition accidentelle soit
prsente sur la requte.
Page 141
Octobre 2013

Suivi srologique
Temps 0
Anti-VIH
Anti-Hbs
HbsAg
Anti-VHC
ALT
6 semaines
Anti-VIH
ALT
3 mois
Anti-VIH
Anti-Hbs1
HbsAg
Anti-VHC
ALT2
6 mois
Anti-VIH
Anti-Hbs1
HbsAg
Anti-VHC
ALT2
Un suivi au-del de 6 mois nest en gnral pas
recommand, sauf pour les expositions
survenues avec une source VHC + o un
dernier bilan 12 mois devrait tre effectu
1. Si les anti-Hbs sont positifs et si le patient a reu des HBIG, doser les anti-Hbc IgM pour
documenter une sroconversion.
2. Si les ALT sont anormaux (> 2,5 x la normale), rfrer en spcialit pour un suivi car les tests
anti-VHC devraient tre rpts au-del de 6 mois.
Rfrences:
-Centers for Diseases Control and Prevention. Updated US public health service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for
postexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2001:50(RR-11) :1-53.
-Centers for Diseases Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual,
injection-drug use, or other nonoccupationnal exposure to HIV in the United States :
recommendations from the US public health and human services. Morbidity and Mortality Weekly
Report 2005:54(RR-2) :1-19.
- Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA et al. Updated US public health service guidelines for the
management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013:3(9) :875-92.
-Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec. Protocole dimmunisation du Qubec.
Juillet 2013.
-Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec. Guide pour la prophylaxie postexposition (PPE) aux personnes exposes des liquides biologiques dans le contexte du travail.
2011.
Page 142
Octobre 2013
ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)
FORMULATION
DISPONIBLE
ANTIRTROVIRAUX
Abacavir (ABC)
MD
Ziagen
Didanosine (ddI)
Videx EC
MD
Page 143
Emtricitabine (FTC)
MD
Emtriva
Lamivudine
(3TC
co
300 mg
liquide
100 mg/5 mL
moins de 60 kg:
200 mg
250 mg po die
250 mg
60 kg et plus:
400 mg
400 mg po die
200 mg
200 mg po die
150 mg
150 mg po bid
300 mg
ou
50 mg/5 mL
300 mg po die
15 mg
moins de 60 kg:
20 mg
30 mg po q 12h
30 mg
60 kg et plus:
40 mg
40 mg po q 12h
co
300 mg
300 mg po die
caps
100 mg
300 mg po bid
sirop
50 mg/5 mL
200 mg po tid
injectable
10 mg/mL
2 mg/kg x 1 h puis 1 mg/kg/h
caps
caps
co
)
liquide
Zerit
MD
Tnofovir DF (TDF)
Viread
MD
Octobre 2013
Zidovudine (AZT)
Rtrovir
MD
300 mg po bid
125 mg
MD
Stavudine (d4T)
POSOLOGIE QUOTIDIENNE
caps
MOMENT OPTIMUM
Peut tre pris avec ou sans nourriture
Doit tre pris jeun

(90 minutes avant de manger ou
2 heures aprs)
Doit tre pris en mangeant avec le

plus gros repas de la journe
ANTIRTROVIRAUX
COMBINAISONS
INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)
ANTIRTROVIRAUX
FORMULATION
DISPONIBLE
TDF : 300 mg
MD
Atripla
(TDF / FTC / favirenz)

Combivir
co
Page 144
CompleraMD
(TDF / FTC / Rilpivirine)
co
1 co po die
AZT : 300 mg
3TC : 150 mg
1 co po bid
TDF : 300 mg
co
FTC : 200 mg
1 co po die
Rilpivirine : 25 mg
MD
(3TC / ABC)
FTC : 200 mg
favirenz : 600 mg
MD
(AZT / 3TC)
Kivexa
POSOLOGIE
QUOTIDIENNE
co
3TC : 300 mg
ABC : 600 mg
MOMENT OPTIMUM
Sans nourriture
viter repas gras
Doit tre pris en mangeant

(minimum 390 kcal)
1 co po die
1 co po die
1 co po bid
1 co po die
TDF : 300 mg
MD
Stribild
(TDF / FTC / Elvitgravir / Cobi)
co
FTC : 200 mg
Elvitgravir : 150 mg
Cobicistat : 150 mg
Trizivir
AZT : 300 mg
MD
(AZT / 3TC / ABC)

Octobre 2013
TruvadaMD
(TDF / FTC)
co
3TC : 150 mg
ABC : 300 mg
co
TDF : 300 mg
FTC : 200 mg
ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS NON-NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI)
ANTIRTROVIRAUX
Delavirdine
co
MD
Rescriptor
FORMULATION
DISPONIBLE
400 mg po tid
MOMENT OPTIMUM
600 mg po bid
favirenz (EFV)
caps
MD
Sustiva
100 mg
POSOLOGIE
QUOTIDIENNE
Page 145
favirenz/emtricitabine/tnofovir
AtriplaMD
travirine
Tibotec
200 mg
co
600 mg
co
600 mg/200 mg/300 mg
co
MD
50 mg
600 mg po hs
De prfrence jeun
VITER repas gras
1 co po hs
Doit tre pris jeun
200 mg po bid
100 mg
200 mg
200 mg po die x 14 j
Nvirapine
Viramune
MD
Viramune XR
Rilpivirine
Edurant
MD
co
MD
200 mg
puis augmenter
200 mg po bid
400 mg
ou 400 mg po die
*Posologie 400 mg
die augmente toxicit
hpatique
co
25 mg
1 co po die
Doit tre pris avec un gros repas

(minimum 500 kcal)
Octobre 2013
ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS DE LA PROTASE (IP)
Les posologies inscrites sont les plus courantes. Cependant, dautres posologies sont possibles lorsque les IP sont
combins avec dautres IP ou avec lfavirenz. Se rfrer aux monographies des produits pour plus de dtails.
ANTIRTROVIRAUX
Atazanavir (ATZ)
Reyataz MD
Darunavir
Prezista MD
Page 146
Fosamprnavir
Telzir MD
FORMULATION
DISPONIBLE
POSOLOGIE
QUOTIDIENNE
caps
150 mg
200 mg
300 mg
400 mg po die
300 mg po die + RTV 100 mg po die
co
75 mg
150 mg
400 mg
600 mg
800 mg
800 mg /RTV 100 mg po die

ou
600 mg /RTV 100 mg po bid
Le Ritonavir doit toujours tre pris

en mme temps que Darunavir
avec de la nourriture

Peut tre pris avec ou sans

nourriture
Avec favirenz 600 mg po die

Avec favirenz, viter repas gras

Si suspension orale utilise, doit
tre pris jeun
co
susp. orale
700 mg
250 mg/5 mL
MOMENT OPTIMUM
Seul : 800 mg po q 8h
Indinavir
Crixivan MD
200 mg
400 mg
800 mg po bid + RTV 100

ou 200 mg po bid
400 bid + RTV 400 po bid
2 co po bid
co
Lopinavir/Ritonavir :
200 mg/50 mg
100 mg/25 mg
Liquide (par 5 ml) :
400 mg/100 mg
co
250 mg
625 mg
caps
Lopinavir + Ritonavir
Kaletra
MD
Octobre 2013
Nelfinavir
Viracept MD
Idalement jeun ou avec repas

trs lger sans gras
ou
4 co po die
Peut tre pris avec ou sans

nourriture
750 mg po tid
ou
1250 mg po bid
ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS DE LA PROTASE(IP) * (suite)
Les posologies inscrites sont les plus courantes. Cependant, dautres posologies sont possibles lorsque les IP sont
combins avec dautres IP ou avec lfavirenz. Se rfrer aux monographies des produits pour plus de dtails.
ANTIRTROVIRAUX
FORMULATION
POSOLOGIE
MOMENT OPTIMUM
DISPONIBLE
QUOTIDIENNE
Ritonavir (RTV)
Norvir
MD
caps
100 mg
liquide
400 mg/5 mL
Saquinavir (SQV)
MD
Invirase
capsule dure
caps
INV
Page 147
Tipranavir
Aptivus
MD
200 mg
500 mg
Posologie selon la combinaison avec

autre IP
400 mg po bid + RTV 400 mg po bid
1600 mg die avec RTV 100 mg po die
250 mg
1000 bid avec RTV 100 mg bid

500 mg po bid
caps
De prfrence en mangeant
+
RTV 200 mg po bid
Avec nourriture prfrablement

riche en gras
INHIBITEURS DE FUSION
Enfuvirtide
Fuzeon
MD
solution
injectable
108 mg/vial
90 mg S/C bid
Fiole reconstitue stable 24h au

frigo. Doit tre injecte
temprature ambiante.
INHIBITEURS DU CCR5
-Si pris avec inhibiteur du CYP 3A4 :
150 mg po bid
Octobre 2013
Maraviroc
Celsentri
MD
co
150 mg
300 mg
-Si pris avec inducteur du CYP 3A4 :

600 mg po bid
-Si aucune prsence dinhibiteur ou
dinducteur puissant : 300 mg po bid

* Se rfrer la monographie pour
description des inhibiteurs et
inducteurs identifis
ANTIRTROVIRAUX (suite)
INHIBITEURS DE LINTGRASE VIRALE (II)
ANTIRTROVIRAUX
FORMULATION
DISPONIBLE
POSOLOGIE
QUOTIDIENNE
MOMENT OPTIMUM
Elvitgravir
co combin
150 mg
dans StribildMD
150 mg po die
combin dans StribildMD
Raltgravir
Isentress MD
co
400 mg
400 mg po bid
Page 148
Rfrences:
-Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, Brier ME, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth
edition. American College of Physicians, 2007.
-Association des pharmaciens du Canada. 2010. En ligne, www.e-therapeutics.ca (Consult en dcembre 2010).
-Base de donnes sur les produits pharmaceutiques. Sant Canada. : http://www.hc-sc.gc.ca/dhpmps/prodpharma/databasdon/index-fra.php. Dcembre 2010.
-Johns Hopkins point-of-care information technology. ABX guide: http://hopkins-abxguide.org/ (Consult en dcembre 2010).
-Rx Vigilance. Les consultants vigilance inc. Vigilance sant 1992-2011.
-Therrien, R.http://www.guidetherapeutiquevih (Consult juin 2011).
Octobre 2013
PROPHYLAXIE DE LENDOCARDITE BACTRIENNE

Conditions cardiaques associes avec un taux de complications plus lev lors dendocardite bactrienne
chez qui une prophylaxie est recommande lors de procdures dentaires, ORL et respiratoires.
Prophylaxie recommande
Prophylaxie non recommande
Haut risque:
Valves cardiaques prothtiques
(incluant bioprothses et valves homologues)
Endocardite bactrienne dans le pass
Cardiopathie congnitale :
-cyanogne non opre.
-corrige chirurgicalement ou par cathtrisme si
matriel prothtique utilis, pour les 6 mois postopratoires.
-corrige avec anomalies rsiduelles au site ou
adjacentes au site dimplantation du matriel
prothtique.
Transplants cardiaques avec valvulopathie
Pour toutes les autres catgories de patients
valuation du risque selon la procdure
Prophylaxie recommande
Prophylaxie non recommande
Procdures dentaires
-Toutes les procdures dentaires impliquant une
manipulation du tissus gingival, de la rgion
priapicale ou une perforation de la muqueuse
buccale.
Procdures ORL et respiratoires
-Amygdalectomie, adnodectomie*
-Chirurgie impliquant la muqueuse respiratoire*
-Bronchoscopie avec biopsie*
Procdures dentaires
-Obturation avec anesthsie locale
-Ajustement/retrait appareils dorthodontie
-Ajustement de prothses
-Perte des dents primaires
-Saignement secondaire trauma lvres ou
muqueuse buccale
Procdures gastro-intestinales et gnitourinaires
* Prophylaxie optionnelle pour les patients haut risque

Page 149
Septembre 2011
Procdure
Standard
Dentaire
ORL
Voies respiratoires
Choix et administration de lantibiotique

Situation
Antibiotique
Administration
Adulte: 2 g po 1h avant la procdure
Amoxicilline
Enfant: 50 mg/kg po 1h avant la procdure
Voie po impossible
Ampicilline
Allergie la pnicilline
Page 150
Allergie la pnicilline
et
Voie po impossible
Adulte: 2 g IV ou IM 30 min avant la procdure

Enfant: 50 mg/kg IV ou IM 30 min avant la procdure
Clindamycine
ou
Cfadroxil*
Cphalexine*
ou
Clarithromycine
ou
Azithromycine
Adulte: 600 mg po 1h avant la procdure

Clindamycine
Adulte: 600 mg IV 30 min avant la procdure

Enfant: 20 mg/kg IV 30 min avant la procdure
ou
Cfazoline *
Adulte: 2 g po 1h avant la procdure

Adulte: 500 mg po 1h avant la procdure
Adulte: 1 g IV ou IM 30 min avant la procdure

Enfant: 50 mg/kg IV ou IM 30 min avant la procdure
*Sauf si allergie type I la pnicilline (urticaire, angio dme, choc anaphylactique).
Septembre 2011
Rfrences :
-Wilson W, Taubert RA, Gewitz M et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. A Guideline
From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in
the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;115:1-19.
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
RECOMMANDATIONS GNRALES SAPPLIQUANT TOUS LES DPARTEMENTS/SERVICES
1) Lantibioprophylaxie nest pas indique pour toutes les interventions chirurgicales. Elle est prconise dans certains cas
pour diminuer un risque lev dinfection.
2) La prophylaxie est efficace si la concentration maximale est prsente au moment de lincision.
Doivent tre donns en 30 minutes, 60 minutes avant lincision :
-Cfazoline
-Cfoxitine
-Clindamycine
-Gentamicine
-Mtronidazole
Page 151
Doivent tre donns en 60 minutes, 120 minutes avant lincision :

-Ciprofloxacine
-Vancomycine
3) La dose recommande de cfazoline est 2 g, sauf pour les patients obses ( 120 kg) pour qui on recommande 3 g.
4) La posologie recommande de gentamicine en dose unique est de 100 mg. Lorsque prescrite raison dune seule dose, le
risque de toxicit est trs faible. Dans les rares cas o la gentamicine doit tre poursuivie en post-op (ex : fracture ouverte > 6 h),
elle doit tre prescrite en fonction du poids-dose selon la fonction rnale du patient. Sur lordonnance, prescrire la gentamicine en
mg/kg selon la clairance de la cratinine au dossier et la posologie exacte sera calcule la pharmacie.
Posologie
gentamicine
Fonction rnale
normale
5 mg/kg
80-50 mL/min
49-30 mL/min
29-10 mL/min
< 10 mL/min
Hmodialyse
4 mg/kg
3 mg/kg
2 mg/kg
1 mg/kg
1 mg/kg
Octobre 2013
5) Pour la vaste majorit des chirurgies, UNE SEULE DOSE devrait tre en pr-opratoire. Selon la littrature, ladministration de
doses subsquentes en post-opratoire na dmontr aucun bnfice supplmentaire et une prophylaxie prolonge a t associe
un risque accru de diarrhe associe au C. difficile (DACD), lmergence de rsistance ainsi qu une augmentation des effets
secondaires. La prophylaxie ne devrait dpasser 24 h en aucun cas.
6) Doses per-opratoires : En cas de chirurgie prolonge ou de pertes sanguines importantes (>1,5L), certains antibiotiques
ncessitent des doses supplmentaires. Les intervalles varient dun antibiotique lautre (voir tableau). Lintervalle doit tre calcul
partir du moment dadministration de la premire dose et non du dbut de la chirurgie. Les antibiotiques suivants ne ncessitent
jamais de dose de rappel per-opratoire : la ciprofloxacine, la gentamicine, le mtronidazole et la vancomycine.
Antibiotique
Cfazoline
Cefoxitin
Clindamycine
Demi-vie chez adulte avec fonction rnale normale

1.2-2.2
0.7-1.1
2-4
Intervalle recommand pour rpter dose (h)

4
2
6
7) Allergies: Les cphalosporines (cfazoline, cfoxitine) sont scuritaires chez les patients prsentant une hypersensibilit retarde
(type 4) aux B-lactams (rash simple survenu aprs plusieurs jours de traitement). Toutefois, lutilisation de cphalosporines est
CONTRE-INDIQUE chez les patients avec allergie de type 1 aux B-lactams (anaphylaxie, urticaire, bronchospasme/angioedme)
ainsi que chez ceux ayant prsent un syndrome de Stevens-Johnson ou une pidermolyse toxique (TENS). Le cas chant, consulter
la colonne Alternative . De faon gnrale, la clindamycine na pas t retenue comme 1er choix alternatif en raison du risque
accru de C. difficile associ et notre taux de rsistance local pour S. aureus qui se situe 30%.
Page 152
8) Les patients recevant dj une antibiothrapie systmique au moment de lopration doivent aussi recevoir une
antibioprophylaxie. Si lantibiotique en cours fait partie des choix recommands pour la prophylaxie chirurgicale, une dose
supplmentaire devrait tre administre 60 minutes avant lincision. Dans le cas contraire, lantibioprophylaxie recommande doit
tre administre au moment opportun.
Octobre 2013
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
Chirurgie
Tte et cou
-Chirurgie avec entre muqueuse
orale/pharynge
Ophtalmologique
Antibiotique
Alternative en cas dallergie
Cfazoline 2 g IV +/- Mtronidazole 500 mg IV,

60 min avant lincision, 1 dose
Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant

lincision, 1 dose
Gramicidine/Polymyxine B
5 gouttes, pr-op
Moxifloxacine 0,5 %
5 gouttes, pr-op
Page 153
Octobre 2013
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN ORTHOPDIE
Chirurgie
Antibiotique
Prothse articulaire, implant de

corps trangers
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose
Fixation interne de fracture ferme
(Clou, plaque, vis et fils mtalliques)
Fracture ouverte (< 6 h)
Grade I : < 1 cm, sans dommage tissus
Grade II : > 1 cm, sans dommage tissus
Vancomycine 1 g IV, 120 min avant

lincision, 1 dose
Vancomycine 1 g IV q 12h*
1re dose 120 min avant lincision,
dure 24 h
Grade III : dommages aux tissus mous,

atteinte vasculaire ou neurologique
Cfazoline 2 g IV q 8h, 1re dose 60 min avant

lincision, dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**,
1re dose 60 min avant lincision, dure 5-10 jours
dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**
dure 5-10 jours
Fracture ouverte (> 6 h)
Cfazoline 2 g IV q 8h,
+/Gentamicine 5 mg/kg/j IV**,
( donner pour tous)
Chirurgie spinale
dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**
dure 5-10 jours
Vancomycine 1 g IV
+
Gentamicine 100 mg IV,
Page 154
Cfazoline 2g IV q 8h, 1re dose 60 min avant

lincision, dure 1 jour
Octobre 2013
* Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 174.
** Dose ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir recommandations gnrales de cette section, point 4 p. 149.
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
Chirurgie
Laparoscopie simple
Hystroscopie
Avortement incomplet
Biopsie endomtre
Hystrosalpingographie
Hystrectomie abdominale, vaginale
ou laparoscopique
Antibiotique
Aucune
Cfazoline 2 g IV,
ou
Cfoxitine 2 g IV,
Page 155
Csarienne
Cfazoline 2 g IV,
Avortement 1er trimestre
Doxycycline 100 mg po 60 minutes avant, puis

30 minutes aprs, 2 doses
Avortement 2e trimestre
Octobre 2013
Clindamycine 900 mg IV 60 min

avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min
ou
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min
+
+
Mtronidazole 1 g po avant, et
500 mg po q 6h x 3 doses post
+
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN UROLOGIE
Chirurgie
Antibiotique
Instrumentation des voies urinaires

basses haut risque seulement
(culture durine pr-op positive)
TMP-SMX 1 DS (160/800 mg) po 2h pr-op,

1 dose ou selon rsultat de culture
Ciprofloxacine 500 mg po, 120 min

-Cystourthroscopie avec
manipulation (RTUP-RTUTV)
-Urtroscopie
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant lincision,

1 dose

Ciprofloxacine 500 mg po 120 min avant

lincision, 1 dose
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant

lincision, 1 dose
Chirurgie propre sans voies

urinaires (chirurgie scrotale,
vasectomie, nphrectomie
percutane)

lincision, 1 dose
Chirurgie propre avec voies

urinaires (cystectomie partielle,
prostatectomie radicale)


+
1 dose
Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant

lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
Biopsie transrectale prostate
Page 156
Chirurgie avec prothse
Chirurgie propre-contamine
(cystectomie radicale)
Chirurgie vaginale

+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant lincision,
1 dose
Octobre 2013

lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE
Chirurgie
Antibiotique
Page 157
Crniotomie

lincision, 1 dose
Chirurgie trans-sphnodale et
translabyrinthe
Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant lincision,

1 dose
Cfuroxime 1,5 g IV, 60 min avant

lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min
Drivation externe ou interne LCR

lincision, 1 dose
Plaie crnio-crbrale avec fracture

ouverte avec ou sans fistule LCR
Aucun
Chirurgie spinale

lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
Octobre 2013
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE

Chirurgie
Antibiotique
Propre :
- Prothse ou pontage vasculaire
- Endartrectomie carotidienne avec insertion
de matriel exogne
- Amputation sur site non infect
- Rsection anvrisme aorte abdominale
- Insertion cardiostimulateur
Propre-contamine :
- Thoracotomie, thoracoscopie
- Lobectomie, pneumonectomie
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant

lincision, 1 dose
Vancomycine 1 g IV, 120 min avant lincision,

1 dose
+
1 dose si chirurgie aortique ou incision inguinale
Page 158
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE PLASTIQUE

Chirurgie
Propre: patients haut risque seulement
Propre-contamine
Antibiotique
lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant lincision,
1 dose
Octobre 2013
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE GNRALE

Chirurgie
Chirurgie propre :
- Herniorraphie
- Mastectomie
Chirurgie propre contamine :
- Colorectale
- Appendicectomie
Page 159
- Oesophagienne
- Gastro-duodnale risque lev
(> 70 ans, diabte, obsit, obstruction,
immunocompromis, diminution acidit gastrique,
ulcration gastrique, hmorragie digestive)
- Intestin grle
Octobre 2013
- Tractus biliaire
Procdures ouvertes
Procdures par laparoscopie haut risque
(> 70 ans, diabte, ASA >3, immunosuppression,
cholcystite aigu, chollithiase ou ictre
obstructif, fuite biliaire)
Antibiotique

lincision, 1 dose

lincision, 1 dose
Cfoxitine 2 g IV, 60 min avant lincision,

1 dose
ou
lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
lincision, 1 dose

lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
Cfoxitine 2 g IV, 60 min avant lincision,

1 dose
ou
lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
lincision, 1 dose

lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose

lincision, 1 dose
+
lincision, 1 dose
CONCENTRATION DES ANTIBIOTIQUES DANS LE SYSTME NERVEUX CENTRAL

Niveau LCR
potentiellement
thrapeutique
LCR/sang
(%)
Antibiotique
Antibiotique
Niveau LCR
potentiellement
thrapeutique
LCR/sang (%)
Page 160
Octobre 2013
Acyclovir
13-52
Oui
Doxycycline
11-56
Oui
Aminosides
0-30
Non
Ertapnem
21
Oui
Amphotricine
B/ Liposomale
faible
Plus ou moins
rythromycine
2-13
Non
Ampicilline
13-14
Oui
Fluconazole
50-94
Oui
Azithromycine
Minime
Non
Flucytosine
60-100
Oui
Aztronam
Inconnue
Oui, exprience limite
Foscarnet
13-103
Oui
Caspofongine
Inconnue
Oui, considrer 70 mg IV die
Ganciclovir
24-68
Oui
Cfazoline
1-4
Non
Itraconazole
Non
Cfpime
10
Oui
Linzolide
30-70
Oui
Cfotaxime
10
Oui
Mropnem
21
Oui, carbapnem de choix
Cfoxitine
Plus ou moins
Mtronidazole
30-100
Oui
Ceftazidime
20-40
Oui
Moxifloxacine
Bonne concentration
Oui
Ceftriaxone
8-16
Oui
Pnicilline G Na
5-10
Oui
Cfuroxime
17-88
Oui
Pipracilline
30
Plus ou moins
Chloramphnicol
45-89
Oui
Posaconazole
Trs variable,
jusqu 40
Oui
Ciprofloxacine
26
Plus ou moins
Rifampicine
20
Oui
Clarithromycine
Minime
Non
Tigcycline
36 et moins (100 mg
q12h)
Oui, haute dose
Clindamycine
<1
Non
TMP-SMX
< 41
Oui
Colistin
34-67
Oui
Vancomycine
7-14
Oui
Daptomycine
5 (9 mg/kg/j)
Plus ou moins
Voriconazole
46-67
Oui
CONTENU EN SODIUM PAR g DANTIBIOTIQUE INTRA-VEINEUX

Antibiotique
Contenu en sodium par g dAB
Ampicilline
69 mg
Azithromycine
Sous forme de traces (rajustement du pH)
Cfazoline
48 mg
Cfpime
Ceftazidime
54 mg
Ceftriaxone
83 mg
Cfuroxime
54,2 mg
Ciprofloxacine
Clindamycine
Cloxacilline
50 mg
Ertapnem
137 mg
Gentamicine
Lvofloxacine
Mropnem
90,2 mg
Pnicilline G sodique
38,6 mg / million dunits
Pipracilline
42,5 mg
64 mg
Tobramycine
Vancomycine
Rfrence :
Handbook on Injectable Drugs. 15th Edition.
Page 161
Octobre 2013
FORMULES
Calcul de clairance de la cratinine
Adulte : (Mthode Cockcroft Gault)

Homme =
(140ge) X PI (kg)/0,81 X Cr (umol/L) = mL/min
Femme =
((140ge) X PI (kg)/0,81 X Cr (umol/L)) x 0,85 = mL/min
Enfant : (Mthode de Schwartz)

N-n 1 an =
39,8 X taille (cm)/Cr (umol/L) = mL/min
1 20 ans =
48,7 X taille (cm)/Cr (umol/L) = mL/min
__________________________________________
Estimation du taux de filtration glomrulaire (TFG) (formule MDRD)
1,154
TFG = 186 X (cratinine en umol/L X 0,0113)

X (ge)
2
X (1,210 si patient de race noire) = mL/min/1,73 m
0,203
X (0,742 si femme)
__________________________________________
Calcul du poids idal (PI)
Si Taille 152 cm et plus (5 pieds)

PI= poids idal :
Homme =
50 + [2,3X(taille(cm) - 152)] /2,5=kg
Femme=
45,5 + [2,3X(taille(cm) - 152)] /2,5=kg
Page 162
Septembre 2011
ANTI-INFECTIEUX ET OBSIT
Lobsit, tant dfinie comme un excdent de poids de plus de 25% du poids idal chez la femme et
30% chez lhomme, entrane des modifications dans les paramtres pharmacocintiques de plusieurs
mdicaments, dont certains antibiotiques. Ainsi, afin de sassurer que le traitement est optimal dans cette
population, les doses doivent tre ajustes et calcules en fonction de diffrents paramtres selon les
classes dantibiotiques.
Anti-infectieux
Poids utiliser pour

calculer la dose (kg)
Volume de distribution
Aminosides
- Amikacine
VD = 0,25 L/kg
PI + 0,38 (PT - PI)
- Gentamicine
VD = 0,2 0,3 L/kg
PI + 0,43 (PT - PI)
- Tobramycine
VD = 0,2 0,3 L/kg
PI + 0,58 (PT - PI)
- Amphotricine B liposomale
VD = 131 L/kg
PT
- Caspofongine
VD = aucune donne
Aucune donne
- Fluconazole
VD = 0,56 0,82 L/kg
6 mg/kg (PT)
- Voriconazole
VD = 4,6 L/kg
PT (MAX 100 kg)
VD = environ 0,8 L/kg
PI
- Acyclovir
VD = 0,8 L/kg
PI
- Ganciclovir
VD = 0,74 L/kg
PI
- Ertapnem
VD = 0,12 L/kg
Aucune donne
- Mropnem
VD = 0,3 L/kg
Aucun ajustement requis
- Cfazoline
VD = 0,13 0,22 L/kg
PI + 0,3 (PT PI)
- Cfpime
VD = 0,2 0,29 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Cfotaxime
VD = 0,15 0,55 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Ceftazidime
VD = 0,28 0,4 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Ceftriaxone
VD = 0,12 0,18 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Cfuroxime
VD = 0,13 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
Daptomycine
VD = 0,1 L/kg
PT (si ClCr > 29 mL/min)
Linzolide
VD = 0,5 0,7 L/kg
PI + 0,27 (PT - PI)
Antifongiques
Antituberculeux
Antiviraux
Carbapnems
Cphalosporines
Macrolides
- Azithromycine
VD = 23 31,1 L/kg
- rythromycine
VD = 0,57 L/kg
Page 163
PI
PI
Octobre 2013
ANTI-INFECTIEUX ET OBSIT (suite)

Anti-infectieux
Mtronidazole
Volume de distribution
(L/kg)
Poids utiliser pour

calculer la dose (kg)
VD = 0,25 0,85 L/kg
Aucune donne
- Ampicilline
VD = 0,28 0,39 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Cloxacilline
VD = 0,1 0,15 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Pnicilline G
VD = 0,3 0,47 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Pipracilline/Tazobactam
VD = 0,14 0,23 L/kg
PI + 0,3 (PT - PI)
- Ciprofloxacine
VD = 2,1 2,7 L/kg
PI + 0,45 (PT - PI)
- Moxifloxacine
VD = 1,7 2,7 L/kg
PI + 0,45 (PT - PI)
Sulfonamide
VD = environ 0,4 L/kg
PI
Tigcycline
VD = 7 9 L/kg
Aucune donne
Vancomycine
VD = 0,2 1,25 L/kg
PT
Pnicillines
Quinolones
Calcul du poids idal (PI)

PI = poids idal du patient (en kg)
Si Taille 152 cm et plus (5 pieds) :

PT = poids total du patient (en kg)
Homme = 50 + [2,3X (taille (cm) - 152)] /2,5 = kg

Femme = 45,5 + [2,3X (taille (cm) - 152)] /2,5 = kg
Page 164
Octobre 2013
Rfrences :
-Allard S, Kinzig M, Boivin G, Sorgel F et Lebel M. Intravenous ciprofloxacin disposition in obesity. Clinical
Pharmacology & Therapeutics 1993; 54(4): 368-373.
-Barbour A, Schmidt S, Rout WR, Ben-David K, Burkhardt O et Derendorf H. Soft tissue penetration of
cefuroxime determined by clinical microdialysis in morbidly obese patients undergoing abdominal surgery.
Internation Journal of Antimicrobial Agents 2009; 24: 231-235.
-Bauer LA, Black DJ et Lill JS. Vancomycin dosing in morbidly obese patients. Eur J Clin Pharmacol 1998;
54: 621-625.
-Bearden DT et Rodvold KA. Dosage adjustments for antibacterials in obese patients. Clin Pharmacokinet
2000 May; 38(5): 415-426.
-Boulamery-Velly A, Simon N et Bruguerolle B. Particularits pharmacocintiques chez le patient obse.
Ranimation 2006; 15 : 427-432.
-Chen M, Nafziger AN, Drusano GI, Ma L et Bertino Jr JS. Comparative pharmacokinetics and
pharmacodynamic target attainment of ertapenem in normal-weight, obese, and extremely obese adults.
Antimicrob Agents Chemother 2006 Apr; 50(4): 1222-1227.
-Clech C, Gonzalez F et Cohen Y. Prise en charge des patients obses en ranimation. Ranimation 2009;
15 : 439-444.
-Dvorchik BH et Damphousse D. The pharmacokinetics of daptomycin in moderately obese, morbidly
obese, and matched nonobese subjects. J Clin Pharmacol 2005; 45: 48-58.
-Hanley MJ, Abernethy DR et Greenblatt DJ. Effects of obesity on the pharmacokinetics of drugs in
humans. Clin Pharmacokinet 2010; 49(2): 71-87.
-Hollenstein UM, Brunner M, Schmid R et Muller M. Soft tissue concentrations of ciprofloxacin in obese and
lean subjects following weight-adjusted dosing. Internation Journal of Obesity 2001; 25: 354-358.
-Honiden S et McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009; 30: 581-599.
-Katzung BG, rdacteur. Basic and Clinical Pharmacology. 10e d. New York: The McGraw-Hill Companies;
2007.
-Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP et Lance LL, rdacteurs. Drug Information Handbood. 17e d. Ohio:
Lexi-Comp; 2008.
-Micromedex Healthcare Series [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Reuters
(Healthcare) Inc. Mise jour priodiquement.
-Newman D, Scheetz MH, Adeyemi OA, Montevecchi M, Nicolau DP, Noskin GA et Postelnick MJ. Serum
piperacillin/tazobactam pharmacokinetics in a morbidly obese individual. Ann Pharmacother 2007 Aug; 41:
1734-1739.
-Pai MP et Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy
2007; 27(8):1081-1091.
-Pai MP, Norenberg JP, Anderson T, Goade DW, Rodvold KA, Telepak RA et Mercier RC. Influence of
morbid obesity on the single-dose pharmacokinetics of daptomycin. Antimicrob Agents Chemother 2007
Aug; 51(8): 2741-2747.
-Traynor AM, Nafziger AN et Bertino Jr JS. Aminoglycoside dosing weight correction factors for patients of
various body sizes. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb; 39(2): 545-548.
-Wurtz R, Itokazu G et Rodvold K. Antimicrobial dosing in obese patients. CID 1997 Jul; 25: 112-118.
Page 165
Octobre 2013
AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX

EN INSUFFISANCE HPATIQUE
Anti-infectieux
Conduite tenir si insuffisance hpatique
Ambisome
Effet de lIH inconnu sur les formulations lipidiques.
Aminosides
Si ascite ou cirrhose alcoolique : calculer la dose avec le poids total. Ne pas utiliser
de posologie uniquotidienne.
Caspofongine
Child A : pas ajustement requis.

Child B : Si insuffisance hpatique modre, donner 70 mg IV jour 1, puis 35 mg IV
die.
Child C : pas de donne.
Ceftriaxone
Diminuer 1 g IV die si insuffisance hpatique + rnale. Si couverture SNC :

2 g IV die.
Clarithromycine
Diminuer dose si insuffisance hpatique + rnale concomitantes.
Clindamycine
Diminuer dose si insuffisance hpatique svre.
Daptomycine
Child A et B : pas dajustement.

Child C : pas valu.
rythromycine
Diminuer dose si insuffisance hpatique svre.
Famciclovir
Pas dajustement si child A et B.

Pas de donne si IH svre.
Isoniazide
Reporter tx si IH aigu.
Itraconazole
Utilisation fortement dconseille chez pts avec maladie hpatique prexistante ou

hpatoxicit antrieure avec dautres mdicaments. valuer risques vs bnfices.
Prolongation de la demi-vie dlimination chez patients cirrhotiques.
Linzolide
Child A et B : Pas dajustement.

Child C : Pas tudi.
Mtronidazole
Diminuer dose et/ou frquence si IH svre.
Moxifloxacine

Child C : Pas recommand, donne limite.
Augmentation du risque de prolongation du QTc en raison des dsordres
mtaboliques occasionns par IH.
Pnicilline G et V Diminuer dose si insuffisance hpatique + rnale.

Posaconazole
Prudence, risque daccumulation. valuer risques vs bnfices. Surveillance des

paramtres hpatiques durant tx.
Pyrazinamide
Risque daccumulation. Suivi troit des paramtres hpatiques q 2-4 sem.

Child C : contre-indiqu.
Rifampicine
Suivi troit des paramtres hpatiques q 2-4 sem. valuer risques vs bnfices.
Page 166
Octobre 2013
AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX

EN INSUFFISANCE HPATIQUE (suite)
Ttracycline
Dose max=1 g/jour en cas de maladie hpatique prexistante. Monitoring des

paramtres hpatiques si traitement prolong.
Child C : viter.
Tigcycline

Child C : diminuer dose -> 100 mg IV x 1 dose, puis 25 mg IV q 12h.
Valganciclovir
Pas valu en IH.
Voriconazole
Child A et B : diminuer dose ->

IV : 6 mg/kg IV q 12h x 2 doses, puis 2 mg/kg IV q 12h.
PO: > 40 kg = 100 mg po q 12h
< 40 kg = 50 mg po q 12h
Child C : pas tudi. valuer risques vs bnfices.
Score de Child-Pugh (cirrhose)

Calcul des points
1 point
2 points
Bilirubine mol/L < 35
35 - 50
Albumine (g/L)
> 35
28 - 35
Ascite
Absente Facile contrler
RIN
< 1,7
1,7 - 2,3
Encphalopathie Absente Grade 1-2
3 points
> 50
< 28
Constante
> 2,3
Grade 3-4
Insuffisance hpatique lgre :

5 6 points =A
Insuffisance hpatique modre :
7 9 points =B
Insuffisance hpatique svre :
10 15 points =C
Rfrences :
-American Society of Health-System Pharmacists Drug Information 2010.
-Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques 2010.
-Johns Hopkins Center for Clinical Global Health Education. Antibiotic Guide. Ed. : John G. Barlett.
Consult en ligne. Disponible : http://hopkins-abxguide.org/
-Micromedex Healthcare Series, Thomson Micromedex. Consult en ligne.
Page 167
Octobre 2013
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE

Nom
gnrique
Acyclovir
Amikacine
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
5-10 mg/kg IV q 8h
5-10 mg/kg IV q 8h
Traditionnelle :
7,5 mg/kg IV q 12h
Traditionnelle :
7,5 mg/kg IV q 12h
Page 168
Uniquotidienne :
15 mg/kg IV q 24h
Amoxicilline
250-500 mg
po tid
Amoxicilline/ 875 mg po bid
Clavulanate
ou
500 mg po tid
Amphotricine 3 mg/kg IV q 24h
B liposomale
Ampicilline
1-2 g IV q 6h
ou
250-500 mg po die
Aztronam
1-2 g IV q 6-8h
Octobre 2013
Caspofongine
Cfadroxil
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
Uniquotidienne :
10 mg/kg IV q 24h
250-500 mg po tid
875 mg po bid
ou
500 mg po tid
49 30
29 10
< 10
Hmodialyse
5-10 mg/kg IV
q 12h
7,5 mg/kg IV
q 24h
5-10 mg/kg IV
q 24h
7,5 mg/kg IV
q 24-48h
2,5-5 mg/kg IV
q 24h
7,5 mg/kg IV
> q 48h
selon dosages
2,5-5 mg/kg IV postdialyse, puis q 24h

5-7,5 mg/kg postdialyse selon dosages
250-500 mg
po tid
875 mg po bid
ou
500 mg po tid
250-500 mg
po bid
250-500 mg
po bid
250-500 mg
po die
250-500 mg
po die
250-500 mg po postdialyse, puis die

250-500 mg po postdialyse, puis die
Pas dajustement, dose usuelle

1-2 g IV q 6h
1-2 g IV q 6-8h
1-2 g IV q 6-8h
1-2 g IV q 8-12h
1-2 g IV q 12-24h 1-2 g IV post-dialyse,

puis q 12-24h
500 mg IV ou
250-500 mg po postdialyse, puis q 24h
1-2 g IV q 6-8h 1-2 g IV x 1 dose, 1-2 g IV x 1 dose, 1-2 g IV x 1 dose,
puis 0,5-1 g IV
puis 0,25-0,5 g IV puis 0,25-0,5 g IV
q 6-8h
q 6-8h
q 6-8h
+
0,25 g IV post-dialyse
70 mg IV x 1 dose,
puis 50 mg IV q 24h
500-1000 mg po bid 500-1000 mg po bid 1000 mg x
1000 mg x 1 dose 1000 mg x 1 dose 500-1000 mg po
1 dose puis
puis
puis 500 mg po
post-dialyse 3 x/sem
500 mg po bid
500 mg po die
q 24-48h
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)

Nom
gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
29 10
< 10
Page 169
Cfazoline
1-2 g IV q 8h
1-2 g IV q 8h
1-2 g IV q 8h
0,5-1 g IV q 12h
0,5-1 g IV q 24h
Cfpime
2 g IV q 8h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
2 g IV q 24h
1 g IV q 24h
Cfixime
400 mg po die
400 mg po die
300 mg po die
300 mg po die
200 mg po die
Cfoxitine
2 g IV q 6h
2 g IV q 6h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
1 g IV q 24h
Cefprozil
500 mg po bid
500 mg po bid
500 mg po bid
250 mg po bid
250 mg po bid
Ceftazidime
2 g IV q 8h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
2 g IV q 24h
1 g IV q 24h
Ceftriaxone
1-2 g IV q 24h
SNC:
2 g IV q 12h
Cfuroxime
Octobre 2013
Sodium
750-1500 mg
IV q 8h
Ciprofloxacine 250-750 mg
po bid
ou
400 mg IV
q 8-12h

49-21 mL/min
Sodium
Sodium
750-1500 mg IV 750-1500 mg IV
q 8h
q 8h
250-750 mg
250-500 mg po bid
po bid
ou
ou
400 mg IV q 12h
400 mg IV
q 8-12h
20-10 mL/min
Sodium
750-1500 mg IV
q 12h
250-500 mg po die
ou
200 mg IV q 12h
ou
400 mg IV q 24h
Sodium
750 mg IV q 24h
Hmodialyse
2 g IV 3 x/sem
post-dialyse
ou
1 g IV post-dialyse,
puis q 24h
puis q 24h
300 mg po post-dialyse,
puis die
puis q 24h
250 mg po post-dialyse,
puis bid
puis 3 x/sem
1-2 g IV post-dialyse,
puis q 24h
SNC :
2 g IV q 24h
Sodium
750 mg IV post-dialyse,
puis q 24h
250-500 mg po die 250-500 mg po
ou
ou
200 mg IV q 12h
400 mg IV post-dialyse,
ou
puis q 24h
400 mg IV q 24h

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Clarithromycine 500 mg po bid
Clairance cratinine
(mL/min)
Nom
gnrique
Clindamycine
Cloxacilline
Page 170
Daptomycine
80 50
500 mg po bid
49 30
29 10
500 mg po bid
250 mg po bid
300 mg po qid
ou
Pas
450 mg po tid
ou
600-900 mg IV q 8h
500 mg po qid
ou
Pas
1-2 g IV q 4-6h
Peau-tissus mous:
Peau-tissus mous: Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 24h
4 mg/kg IV q 24h 4 mg/kg IV q 24h
< 10
250 mg po bid
dajustement, dose usuelle

Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 48h
Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 48h
Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h
Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h
Autres sites:
6 mg/kg IV q 48h
Autres sites:
6 mg/kg IV q 48h
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 48h
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 48h
Octobre 2013
100 mg po bid
Ertapnem
1 g IV q 24h
rythromycine
0,5-1 g IV q 6h
ou
333 mg po tid
250 mg po postdialyse, puis bid
dajustement, dose usuelle
Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h
Doxycycline
Hmodialyse
Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV
3 x/sem post-d.
Autres sites:
6 mg/kg IV
3 x/sem post-d.
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
3 x/sem post-d.

1 g IV q 24h
1 g IV q 24h
500 mg IV q 24h
500 mg IV q 24h
500 mg IV postdialyse, puis q 24h

Nom
gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Page 171
Ganciclovir
80 50
49 30
29 10
< 10
Hmodialyse
VHS:
500 mg po bid
>60 mL/min
VHS:
500 mg po bid
59-40 mL/min
VHS:
500 mg po bid
39-20 mL/min
VHS:
500 mg po die
<20 mL/min
VHS:
125 mg po die
VHS:125 mg po
VHZ:
500 mg po tid
VHZ:
500 mg po tid
VHZ:
500 mg po bid
VHZ:
500 mg po die
VHZ:
250 mg po die
VHZ: 250 mg po
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100-800 mg IV
ou po q 24h
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100-800 mg IV
ou po q 24h
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %
70-50 mL/min
Induction :
Induction :
5 mg/kg IV q 12h 2,5 mg/kg IV q 12h
49-25 mL/min
Induction :
2,5 mg/kg IV q 24h
24-10 mL/min
Induction :
1,25 mg/kg IV q 24h
Induction :
1,25 mg/kg IV
3 x/sem
Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100 % post-dialyse
3 x/sem
ou 50 % postdialyse puis q 24h
Induction :
1,25 mg/kg IV postdialyse 3 x/sem
Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
5 mg/kg IV q 24h 2,5 mg/kg IV q 24h
Maintien/
Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
prophylaxie:
1,25 mg/kg IV q 24h 0,625 mg/kg IV q 24h 0,625 mg/kg IV
3 x/sem
Traditionnelle :
Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 12h 1,7 mg/kg IV q 24h
1,7 mg/kg IV
> q 48h, selon
Uniquotidienne:
dosages
3 mg/kg IV q 24h
Famciclovir
Fluconazole
Clairance cratinine
(mL/min)
Gentamicine Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 8h 1,7 mg/kg IV q 8h
Octobre 2013
Uniquotidienne :
Uniquotidienne :
5 mg/kg IV q 24h 3,5-5 mg/kg IV
q 24h
Maintien/
prophylaxie:
0,625 mg/kg IV
1-1,7 mg/kg postdialyse selon
dosages

Itraconazole
Linzolide
Mropnem
100-200 mg
po bid
600 mg IV ou
po q 12h
1 g IV q 8h
80 50
100-200 mg
po bid
49 30
29 10
100-200 mg po bid 100-200 mg
po bid
< 10
50-100 mg po bid
1 g IV q 8h
1 g IV q 12h
0,5 g IV q 24h
0,5 g IV q 12h
SNC : 2 g IV q 8h SNC : 2 g IV q 8h SNC : 2 g IV q 12h SNC: 1 g IV q 12h SNC: 1 g IV

q 24h
Mtronidazole
Page 172
500 mg IV ou
po q 8h
500 mg IV ou
po q 8h
500 mg IV ou
po q 8h
500 mg IV ou
po q 8h
500 mg IV ou
po q 12h
C. diff. :
250 mg po q 6h
Moxifloxacine
400 mg po ou
IV q 24h
Nitrofurantone 100 mg po bid

(Macrobid)
Oseltamivir
Traitement :
75 mg po bid
Octobre 2013
Pnicilline G
Pnicilline V

80-60mL/min
100 mg po bid
>60mL/min
Traitement :
75 mg po bid
Prophylaxie:
75 mg po die
Prophylaxie:
75 mg po die
2-4 x 106 units

IV q 4h
300 mg po qid
2-4 x 106 units

IV q 4h
Hmodialyse
100 mg po post
dialyse, puis die bid
600 mg IV
ou po post-dialyse,
puis q 12h
0,5 g IV post-dialyse,
puis q 24h
SNC : 1 g IV postdialyse, puis q 24h
500 mg IV ou
po post-d. puis q 12h
C. diff. :
250 mg po q 6h
400 mg IV ou
po post-dialyse,
puis q 24h
<60 mL/min
Non recommand
59-30 mL/min
29-10 mL/min
<10 mL/min
Donnes limites.
Traitement :
Traitement :
Traitement :
Traitement :
75 mg po die
30 mg po die
75 mg po x 1 dose 75 mg 3 x/sem postdialyse x 3 doses
Prophylaxie:
Prophylaxie:
Prophylaxie :
75 mg po q 48h
30 mg po q 48h
Donnes limites. Prophylaxie:
Privilgier le
30 mg 3 x/sem postZanamivir.
dialyse x 6-7 doses
75%
75%
25-50%
25-50% post-dialyse,
puis q 4h

Nom
gnrique
Pipracilline/
Tazobactam
Page 173
Posaconazole
Tigcycline
Tobramycine
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
3 g IV q 6h
de pipracilline
Clairance cratinine
(mL/min)
>40mL/min
3 g IV q 6h
40-20mL/min
2 g IV q 6h
Pseudo:
4 g IV q 6h
Pseudo:
4 g IV q 6h
Pseudo:
4 g IV q 8h
80 50
49 30
29 10
< 10
Hmodialyse
19-10mL/min
2 g IV q 8h
2 g IV q 8h
2 g IV q 8h + 1 g
post-dialyse
Pseudo:
3 g IV q 8h
Pseudo:
3 g IV q 8h
200 mg po qid
ou
400 mg po bid
Prophylaxie:
200 mg po tid
100 mg IV x 1
dose, puis 50 mg
IV q 12h
Octobre 2013
Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 8h 1-1,7 mg/kg IV
q 8h
Uniquotidienne :
5 mg/kg IV q 24h Uniquotidienne :
3,5-5 mg/kg IV
q 24h
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV
q 12h
Uniquotidienne :
3 mg/kg IV q 24h
Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 24h 1,7 mg/kg IV
> q 48h, selon
dosages
Pseudo:
3 g IV q 8h +1 g
post-dialyse
1-1,7 mg/kg IV
post-dialyse, selon
dosages

Nom
gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Trimthoprime Inf. urinaire:
/Sulfa1 DS po bid ou
mthoxazole
5 mg/kg/j en TMP
IV q 12h
Page 174
Valacyclovir
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
Inf. urinaire:
1 DS po bid ou
5 mg/kg/j en TMP
IV q 12h
49 30
Inf. urinaire:
1 DS po bid ou
5 mg/kg/j en
TMP IV q 12h
29 10
29-15 mL/min:
Tx : 50%
<15 mL/min:
Tx :
Non recommand
Prophylaxie PPJ :
sauf Tx PPJ : 5-10
1 co rg. 3 x/sem
mg/kg/j en TMP IV
q 12-24h
Octobre 2013
Inf. syst. svre: Inf. syst. svre:

10-20 mg/kg/j en 10-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-12h
TMP IV q 6-12h
Inf. syst. svre:

10-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-12h
PPJ:
PPJ:
15-20 mg/kg/j en 15-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-8h
TMP IV q 6-8h
PPJ:
15-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-8h
Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j
Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j
Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j
VHS gnital
primo:
1 g po bid x 10 j
VHS gnital primo:

1 g po bid x 10 j
VHS gnital primo:

1 g po bid x 10 j
VHS gnital
primo:
VHS gnital rcur.:
1 g po die x 10 j
500 mg po
bid x 3 j
VHS gnital rcur:
500 mg po
VHS gnital
bid x 3 j
suppression:
1 g po die
VHS gnital
suppression:
500 mg po die
VHS gnital rcur.:

500 mg po bid x 3 j
VHS gnital
rcur.: 500 mg po
VHS gnital
bid x 3 j
suppression:
VHS gnital
1 g po die
suppression:
1 g po die
< 10
Prophylaxie PPJ :
1 co rg. 3 x/sem
29-15 mL/min
VHZ : 1 g po
bid x 7 j
< 15 mL/min
VHZ: 1 g po
die x 7 j
Hmodialyse
Tx :
Non recommand
sauf Tx PPJ :
5-10 mg/kg IV
post-dialyse,
puis q 12-24h
Prophylaxie PPJ:
1 co rg. 3 x/sem
post-dialyse
VHZ:
1 g po post-d. puis
die x 7 j
VHS gnital primo: VHS gnital primo:

500 mg po
500 mg po post-d.
die x 10 j
puis die x 10 j
VHS gnital rcur.: VHS gnital rcur.:
500 mg po die x 3 j 500 mg po post-d.
puis die x 3 j
VHS gnital
suppression:
VHS gnital
500 mg po die
suppression:
500 mg po post-d.
puis die

Nom
gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
29 10
Induction :
900 mg po bid
60-40 mL/min
Induction :
450 mg po bid
39-25 mL/min
Induction:
450 mg po die
Maintien/
prophylaxie:
900 mg po die
Maintien/
prophylaxie:
450 mg po die
Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
450 mg po q 48h 450 mg po 2 x/sem
Valganciclovir
24-10 mL/min
Induction :
450 mg po q 48h
< 10
<10 mL/min
Induction :
200 mg suspension
po 3 x/sem
ou utiliser
ganciclovir IV
Page 175
Maintien/
prophylaxie:
100 mg suspension
po 3 x/sem
ou utiliser
ganciclovir IV
Octobre 2013
Vancomycine
15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 12h
15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 12h
Voriconazole
400 mg po q 12h
(x 2 doses), puis
200 mg po q 12h
ou
6 mg/kg IV q 12h
(x 2 doses), puis
4 mg/kg IV q 12h
400 mg po q 12h
(x 2 doses), puis
200 mg po q 12h
ou
6 mg/kg IV q 12h
(x 2 doses), puis
4 mg/kg IV q 12h
15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 24h
15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 48-96h
Selon dosages
Hmodialyse
Induction :
200 mg suspension
po 3 x/sem postdialyse
ou utiliser
ganciclovir IV
Maintien/
prophylaxie:
100 mg suspension
po 3 x/sem postdialyse
ou utiliser
ganciclovir IV
Selon dosages
Pas dajustement, dose usuelle.

IV: contre-indiqu car accumulation du vhicule (toxicit).
AJUSTEMENT POSOLOGIQUE EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE

Posologie
Nom gnrique
Acyclovir
Posologie
Nom gnrique
2,5-5 mg/kg IV q 24h

Supplment IV de 15-20 mg/L
dialysat/jour + suivi des dosages
250 mg po bid
Clarithromycine
250 mg po bid
Clindamycine
Cloxacilline
250 mg po bid
Daptomycine

Peau et tissus mous 4 mg/kg IV q 48h
Autres sites: 6 mg/kg IV q 48h
Infection svre: 8-10 mg/kg IV q 48h
Doxycycline
Ertapnem
rythromycine
Manque de donnes
Famciclovir
Manque de donnes
Caspofongine
1-2 g IV q 12h
1-2 g IV x 1 dose, puis 0,25-0,5 g IV
q 6-8h
Fluconazole
Cfadroxil
500 mg po die
Ganciclovir
Cfazoline
0,5 g IV q 12h
Gentamicine
Cfpime
Cfixime
2 g IV q 48h
200 mg po die
Itraconazole
Linzolide
Cfoxitine
1 g IV q 24h
Mropnem
Cefprozil
250 mg po bid
Mtronidazole
Ceftazidime
1 g IV x 1 dose, puis 500 mg IV q 24h
Ceftriaxone
1 g IV q 12h
Moxifloxacine
Nitrofurantone
(Macrobid)
50 % q 24h
Induction : 1,25 mg/kg IV post-dialyse 3 x/sem
Maintien/prophylaxie:
0,625 mg/kg IV post-dialyse 3 x/sem
Supplment IV de 3-4 mg/L dialysat/jour
+ suivi des dosages
100 mg po die bid
0,5 g IV q 24h.
SNC: 1 g IV q 24h.
500 mg IV ou po q 12h.
C. diff. : 250 mg po q 6h.
Cfuroxime
Sodium: 750 mg IV q 24h
Amikacine
Amoxicilline
Amoxicilline/
Clavulanate
Page 176
Amphotricine B
liposomale
Ampicilline
Azithromycine
Aztronam
Octobre 2013
Ciprofloxacine
250-500 mg po ou 400 mg IV q 24h
Oseltamivir
Non recommand
Donnes limites.
Traitement: 30 mg po x 1 dose
Prophylaxie: 30 mg/sem po x 2 doses
AJUSTEMENT POSOLOGIQUE EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE
Page 177
Nom gnrique
Posologie
Pnicilline G
Pnicilline V
Pipracilline/
Tazobactam
Posaconazole
Tigcycline
Tobramycine
Trimthoprime/
Sulfamthoxazole
25-50 %
Pseudo : 2 g IV q 8h
Donnes limites: pas dajustement, dose usuelle.
Supplment IV 3-4 mg/L dialysat/jour + suivi des dosages
Donnes limites
Tx : non recommand sauf Tx PPJ : 5-10 mg/kg IV q 24h
Prophylaxie PPJ : 1 co rg. 3 x/sem
VHZ : 1000 mg po die x 7 j
VHS gnital primo : 500 mg po die x 10 j
VHS gnital rcur. : 500 mg po die x 3 j
VHS gnital suppression: 500 mg po die
Non recommand
Selon dosages
PO : pas dajustement, dose usuelle
IV : contre-indiqu car accumulation du vhicule (toxicit)
Valacyclovir
Valganciclovir
Vancomycine
Voriconazole
Rfrences:
Octobre 2013
-Antibiotic Dosing in Renal Impairment. [En ligne] University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use; Dernire
modification le 23 septembre 2008 [cit en dcembre 2010]. Disponible : http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/renal.htm
-Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, et coll. Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults
and Children, Fifth edition. Philadelphia : American College of Physicians; 2007.
-Bartlett JG, editor in chief. ABX Guide. [En ligne] Johns Hopkins; 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible :
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 42th edition. Sperryville :
Antimicrobial Therapy, Inc; 2012.
-Micromedex HealthCare Series : Drugdex System. [En ligne] Thomson Reuters. Greenwood Village (CO); 1974-2013 [cit en fvrier 2013].
Disponible : http://www.thomsonhc.com
-Thirion DJG, editor. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Dorval : Publications PRISM; 2009.
-UpToDate. [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA); 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible : http://www.uptodate.com/
VANCOMYCINE
NOMOGRAMME HCLM
ClCr <10 ml/min
Poids <0,17 ml/sec
idal
Poids
Total
45-57 kg
99-126 lbs
Page 178
58-75 kg
127-166 lbs
76-89 kg
167-197 lbs
90-110 kg
198-244 lbs
10-29 ml/min
0,17-0,49 ml/sec
30-50 ml/min
0,5-0,83 ml/sec
> 50 ml/min
> 0,83 ml/sec
*Infections svres
*Infections svres
*Infections svres
*Infections svres
750 mg selon dosage
750 mg q 48h,
750 mg q 24h
750 mg q 12h
puis selon dosage
750 mg q 48h,
puis selon dosage
1000 mg selon dosage
1000 mg q 48h,
puis selon dosage
1250 mg q 48h,
puis selon dosage
Octobre 2013
1500 mg q 48h,
puis selon dosage
750 mg q 24h
1000 mg q 48h,
puis selon dosage
1000 mg q 24h
1250 mg q 48h,
puis selon dosage
1250 mg q 24h
1500 mg q 48h,
puis selon dosage
1500 mg q 24h
750 mg q 12h
1000 mg q 24 h
1000 mg q 12h
1250 mg q 24h
1250 mg q 12h
1500 mg q 24h
1500 mg q 12h
750 mg q 8h
1000 mg q 12h
1000 mg q 8h
1250 mg q 12h
1250 mg q 8h
1500 mg q 12h
1500 mg q 8h
* Pour le traitement empirique des infections suivantes (creux vis entre 15 et 20 mg/L) : bactrimie, endocardite,
leucmie aigu, ostite, pneumonie, SNC.
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTITUBERCULEUX EN INSUFFISANCE RNALE
Nom
gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
thambutol
15-25 mg/kg
q 24h
Isoniazide
5 mg/kg q 24h
(max = 300 mg)
Pyrazinamide 20-25 mg/kg
q 24h
(max = 2500 mg)
Rifampin
600 mg q 24h
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
15-25 mg/kg q 24h 15-25 mg/kg

q 24h
29 - 10
< 10
Hmodialyse
15-25 mg/kg
q 36h
15-25 mg/kg q 48h 15-25 mg/kg post-dialyse

3 x/sem
5 mg/kg post-dialyse,
puis q 24h
10 mL/min
< 10 mL/min
25-30 mg/kg post-dialyse
20-25 mg/kg q 24h 12-20 mg/kg q 24h. Risque augment
3 x/sem. Risque augment
max = 2500 mg
dhyperuricmie.
dhyperuricmie.
600 mg q 24h
600 mg q 24h 600 mg q 24h 300-600 mg q 24h 300-600 mg q 24h
Page 179
AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES ANTITUBERCULEUX EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE
Nom
gnrique
thambutol
Isoniazide
Posologie
15-25 mg/kg q 48h
Nom gnrique
Pyrazinamide
Rifampin
Posologie
Donnes limites. Dernier choix : considrer 100 %
300-600 mg q 24h
Rfrences :
Octobre 2013
-Antibiotic Dosing in Renal Impairment. [En ligne] University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use; Dernire modification le
23 septembre 2008 [cit en dcembre 2010]. Disponible : http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/renal.htm
-Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, et coll. Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults and
Children, Fifth edition. Philadelphia : American College of Physicians; 2007.
-Bartlett JG, editor in chief. ABX Guide. [En ligne] Johns Hopkins; 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible :
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 42th edition. Sperryville :
Antimicrobial Therapy, Inc; 2012.
-Micromedex HealthCare Series : Drugdex System. [En ligne] Thomson Reuters. Greenwood Village (CO); 1974-2013 [cit en fvrier 2013].
Disponible : http://www.thomsonhc.com
-Thirion DJG, editor. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Dorval : Publications PRISM; 2009.
-UpToDate. [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA); 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible : http://www.uptodate.com/.
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX

EN INSUFFISANCE RNALE
Nom gnrique
Abacavir
(ZiagenMD)
Atazanavir
(ReyatazMD)
Page 180
Darunavir
(Prezista MD)
Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale
300 mg po bid
ou 600 mg po die
400 mg po die
300 mg po die
avec Ritonavir
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
29 - 10
< 10
Hmodialyse
Pas dajustement requis, dose usuelle mais ne pas donner posologie 600 mg po die
Pas dajustement requis, dose usuelle
Contre-indiqu chez
patients expriments.
Donner avec rito si
patient naf.
Posologie variable, Pas dajustement requis, dose usuelle

voir section
antirtroviraux
400 mg po tid
Donner dose
supplmentaire prdialyse.
Octobre 2013
Delavirdine
(RescriptorMD)
Didanosine
Poids 60 kg et + 60 mL/min
30 59 mL/min
(Videx/VidexECMD) 400 mg po die
Poids 60 kg et + Poids 60 kg et +
400 mg po die
200 mg po die
Poids < 60 kg
80 50
49 - 30
250 mg po die
Poids < 60 kg
Poids < 60 kg
250 mg po die
125 mg po die
600 mg po die HS Pas dajustement requis, dose usuelle
Efavirenz
(SustivaMD)
Enfuvirtide
90 mg (1 ml) SC
(FuzeonMD)
q 12h
travirine
200 mg po bid
(IntelenceMD)
Posologie variable, Pas dajustement requis, dose usuelle
Fosamprnavir
voir section
(TelzirMD)
antirtroviraux
Poids
60 kg et +
125 mg po die
29 - 10
Poids < 60 kg
125 mg po die
Poids
60 kg et +
125 mg po die
< 10
Poids < 60 kg
Non recommand
Poids 60 kg et +
125 mg po postdialyse, puis die
Poids < 60 kg
Non recommand
Aucune donne
Pas de dose
supplmentaire
Aucune donne

EN INSUFFISANCE RNALE (suite)
Nom gnrique
Indinavir
(CrixivanMD)
Lamivudine
(3TCMD)
Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Posologie variable,
voir section
antirtriviraux
300 mg po die
Page 181
Lopinavir/Ritonavir 1 co po bid
(KaletraMD)
Maraviroc
En prsence
MD
(Celsentri )
dinhibiteur CYP3A4
puissant :
150 mg po bid
En prsence dun
inducteur CYP3A4
puissant :
600 mg po bid
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
29 - 10
Hmodialyse
29-15 mL/min 14 - 5 mL/min

150 mg po stat, 150 mg po stat,
puis 100 mg po puis 50 mg po die
die
50 mg po stat, puis
25 mg po die postdialyse
En prsence dinhibiteur CYP3A4

puissant : 150 mg po bid
En prsence dinhibiteur CYP3A4

puissant : contre-indiqu
En prsence dun inducteur

CYP3A4 puissant : 600 mg po bid
En prsence dun inducteur CYP3A4

puissant : non recommand
En prsence
dinhibiteur CYP3A4
puissant :
non recommand
Sans inducteur ni inhibiteur

CYP3A4 : 300 mg po bid
Sans inducteur ni inhibiteur du

CYP3A4 : 300 mg po bid diminuer
150 mg po bid si hypotension
orthostatique
En prsence dun
inducteur CYP3A4
puissant :
non recommand
Pas dajustement 150 mg po die

requis, dose
usuelle
Sans inducteur ni
inhibiteur CYP3A4 :
300 mg po bid
Octobre 2013
Nelfinavir
(ViraceptMD)
Nvirapine
(ViramuneMD)
< 10
Sans inducteur ni
inhibiteur du
CYP3A4 :
300 mg po bid
diminuer 150 mg
po bid si hypotension
orthostatique
1250 mg po bid
200 mg po bid
80-21 mL/min
Pas dajustement requis
20 mL/min et moins
Non tablie
Donner 200 mg de
plus post-dialyse

Nom gnrique
Dose
usuelle
si fonction
Rnale normale
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
Raltgravir
(IsentressMD)
400 mg po bid
Rilpivirine
(Edurant MD)
Ritonavir
(NorvirMD)
25 mg po die
25 mg po die
600 mg po bid
Page 182
Saquinavir
(InviraseMD)
Stavudine
(ZeritMD)
Octobre 2013
Tnofovir
(VireadMD)
25 mg po die
INV 400 mg po bid

+
Ritonavir 400 mg po bid
ou
INV 1600 mg po die
+
Ritonavir 100 mg po die
49-26 mL/min
Poids
Pas dajustement
Poids
60 kg et +
requis, dose usuelle 60 kg et +
40 mg po bid
20 mg po bid
Poids < 60 kg
Poids < 60 kg
30 mg po bid
15 mg po bid
300 mg po die
300 mg po die
300 mg po q 48h
29 - 10
Utiliser avec
prcaution
< 10
Hmodialyse
Une dose
supplmentaire
post-dialyse
est suggre
Pas de donnes Non dialysable
Devancer dose
post-dialyse ou
donner dose
supplmentaire
post-dialyse
25-10 mL/min
Poids
Poids
60 kg et +
Aucune donne 60 kg et +
20 mg po die
20 mg po postPoids < 60 kg
dialyse, puis die
15 mg po die
Poids < 60 kg
15 mg po postdialyse, puis die
300 mg po
Aucune donne 300 mg po
2 fois/ sem
post-dialyse
1 fois/sem

Nom gnrique
Tnofovir /
Emtricitabine
(TruvadaMD)
Tipranavir
(AptivusMD)
Zidovudine
(RtrovirMD)
Dose
usuelle
si fonction
Rnale normale
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
1 co po die
1 co po die
Posologie variable, voir

section antirtroviraux
300 mg po bid

300 mg po bid
1 co po q 48h
300 mg po bid
29 - 10
< 10
Hmodialyse
Non recommand
29-15 mL/min < 15 mL/min

300 mg po bid
100 mg po tid
100 mg po tid
ou 300 mg po
die post-dialyse
Page 183
Rfrences :
-AIDSinfo Drug Database. Consult en ligne en mars 2013: http://aidsinfo.nih.gov/drugs
Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, Brier ME, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth edition.
American College of Physicians, 2007.
-Association des pharmaciens du Canada. 2010. En ligne, www.e-therapeutics.ca (Consult en dcembre 2010).
-Base de donnes produits pharmaceutiques.
fra.php.(Consult en dcembre 2010).
Sant
Canada.:
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp mps/prodpharma/databasdon/index-
-Johns Hopkins point-of-care information technology. ABX guide : http://hopkins-abxguide.org/ (Consult en dcembre 2010).
-Rx Vigilance. Les consultants vigilance inc. Vigilance sant 1992-2011.
Octobre 2013
-Therrien, R. Petit Guide des antirtroviraux. 2004 Consult au: http://www.plateforme elsa.org/docs/Documents/GuideARV2004. (Consult
en dcembre 2010).
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES
EN INSUFFISANCE RNALE DES COMBINAISONS DANTIRTROVIRAUX
Nom gnrique
Page 184
AtriplaMD
(TDF/FTC/favirenz)
CombivirMD
(AZT/3TC)
CompleraMD
(TDF/FTC/Rilpivirine)
KivexaMD
(3TC/ABC)
KaletraMD
(Lopinavir/Ritonavir)
StribildMD
(TDF/FTC/Elvitgravir/Cobi)
TrizivirMD
(AZT/3TC/ABC)
TruvadaMD
(TDF/FTC)
Nom gnrique
Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale
Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
49 30
29 - 10
1 co po bid
1 co po die
1 co po die
1 co po bid
1 co po bid
1 co po die
1 co po die
1 co po bid
1 co po die
1 co po die
1 co po die
Comprims dose fixe dont les agents ne sont pas tous disponibles
sparment. Ne doit pas tre utilis chez les patients donc la Clcr < 50 mL/min.
Les agents de la combinaison du TrizivirMD (Zidovudine, Lamivudine, Abacavir)
devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min.
1 co q 48h
Formulation non recommande, utiliser les agents
sparment ajusts selon fonction rnale du patient.
AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX EN INSUFFISANCE HPATIQUE

200 mg po bid (Child A) solution buvable
Atazanavir
Child B : 300 mg po die

Child C : usage non recommand
Posologie pour patient expriments:
Child A : 700 mg po bid + rito 100 mg die
Child B : 450 mg po bid + rito 100 mg die
Child C : 300 mg po bid + rito 100 mg die
600 mg po q 8h chez patient avec insuffisance hpatique
Octobre 2013
Indinavir
Hmodialyse
Les agents de la combinaison dAtriplaMD (Tnofovir, Emtricitabine, favirenz)

devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min.
1 co po bid Les agents de la combinaison du CombivirMD (Zidovudine/Lamivudine) devraient
tre ajusts et administrs sparment avec ClCr < 50 mL/min.
1 co po die Les agents de la combinaison CompleraMD (Tnofovir, Emtricitabine, Rilpivirine)
devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min
1 co po die Les agents de la combinaison du KivexaMD (Lamivudine/Abacavir) devraient tre
ajusts et administrs sparment avec Clcr < 50 mL/min.
Aucun ajustement requis
1 co po die
Abacavir
Fosamprnavir
< 10
Patients naifs :
Child A et B : 700 mg po bid
Child C: 350 mg po bid
lgre modre
AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX EN TEERC (thrapie dpuration extra-rnale continue)
Note : CVVHDF (approximation pour dbit denviron 3L/H)

Anti-infectieux
Acyclovir
si SNC ou zona ou
immunocompromis
Amikacine (utiliser poids dose)
Ampicilline
Cfazoline
Ceftazidime
Ciprofloxacine
Page 185
Daptomycine
Ertapnem
Fluconazole
Gentamicine
(utiliser poids dose)
Mropnem
Mtronidazole
Pnicilline
Pipracilline/tazobactam
Antipseudo
Septembre 2011
Tobramycine (utiliser poids dose)

Trimthoprime/Sulfamthoxazole
(pour PPJ)
Vancomycine (utiliser poids total)
Posologie usuelle
5mg/kg IV q 8h
10 mg/kg IV q 8h
CVVHDF
1,8 mg/kg IV q 8h (dbit total 3L/h)
3,6 mg/kg IV q 8h
Dose charge:
15 mg/kg/j (IV q 8h, 12h ou 24h)
10 mg/kg, puis 8 mg/kg/j IV (favoriser longs intervalles)
1 g IV q 6h
500 mg IV q 6h
2 g IV q 4h
1 g IV q 4h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
400 mg IV q 24h (si dbits > 4 L/h, obsit ou BGN simple
400 mg IV q 8-12h
couverture 400 mg IV q 12h)
4-10 mg/kg IV q 24h
6 mg/kg IV q 24h poids total
1 g IV q 24h
Aucune donne
400 mg IV q 24h
Donnes trop empiriques. Favoriser caspofongine :
70 mg x 1 dose, puis 50 mg IV q 24h
Uniquotidienne : 5 mg/kg IV q 24h
5 mg/kg IV q 48h ou
Dose de charge : 3 mg/kg, puis 2 mg/kg IV q 24h
Synergie : 1 mg/kg IV q 8h ou 3 mg/kg/j Synergie : 1 mg/kg IV q 24-36h
1 g IV q 8h
1 g IV q 12h
SNC : 2 g IV q 8h
SNC: 2 g IV q 12h
500 mg IV q 8h
500 mg IV q 8h
6
3 x 106 units IV q 4-6h
3 g IV q 6h
3 g IV q 6h
4 g IV q 6h
4 g IV q 6h
Uniquotidienne 5 mg/kg IV q 24h
3 mg/kg dose de charge si BGN, puis 2 mg/kg IV q 24h
Synergie : 1 mg/kg IV q 8h
Synergie : 1 mg/kg IV q 24-36h
15-20 mg/kg/j IV q 8h
5 mg/kg IV q 8h
1 g IV q 8-12h
15 mg/kg IV q 24h
Rfrences:
-Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth edition.
American College of Physicians, 2007.
-Bouman CS. Antimicrobial dosing strategies in critically ill patients with acute kidney injury and high-dose continuous veno-venous
hemofiltration. Current Opinion in critical care. 2008, 14:654-659.
-Choi G., Gomersall D. C., Tian Qi et al. Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Blood purification
2010; 30: 195-212.
-Fish DN, Teitelbaum I, Abraham E. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Imipenem during Continuous Renal Replacement
Therapy in Critically Ill Patients, antimicrobial agents and chemotherapy, June 2005, p. 24212428.
-Frenette AJ, Williamson D. Introduction aux thrapies continues de remplacement rnal et principes dajustement des posologies des
mdicaments. Pharmactuel Vol. 37 No 4 Aot-Septembre 2004.
Page 186
-Giles, LJ, Jennings, A C, Thomson AH. Pharmacokinetics of meropenem in intensive care unit patients receiving continuous veno-venous
hemofiltration or hemodiafiltration. Critical care medecine. Volume 28(3), March 2000, pp 632-637.
-Glossop A, Seidel J. Dosing regimes for antimicrobials during continuous veno-venous haemofiltration (CVVH). Volume 9, Number 2, July
2008. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:654659.
-Isla A., Gascon RA, Maynar J et al. Cefepime and continuous renal replacement therapy: In vitro Permeability of two CRRT membranes
and pharmacokinetics in four critically ill patients. Clinical therapeutics. Vol 27 no 5 2005.
-Johns Hopkins point of care information technology. ABX guide. Consult en ligne en mars 2011 : http://hopkins-abxguide.org.
-Lauwers P, Verwaest C, Van den Berghe G et al. Pharmacokinetics of continuous renal replacement therapy, Intensive Care medecine.
1995 21:612-620.
-Trotman LR, Willamson C, John et al. Antibiotic Dosing in critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy.
Clinical practice. CID 2005; 41: 1159-66.
-Utrup TR, Mueller E.W, Healy D.P.et al. High-Dose Ciprofloxacin for Serious Gram-Negative Infection in n Obese, Critically Ill Patient
Receiving Continuous Venovenous Hemodiafiltration. The Annals of Pharmacotherapy. 2010 October, Volume 44.
Septembre 2011
TRAITEMENT EMPIRIQUE DE LA PRITONITE PAR VOIE INTRA-PRITONALE

-La thrapie empirique doit couvrir la fois les organismes Gram positif et Gram ngatif :
Gram + : Cphalosporine de 1re gnration (cfazoline) ou vancomycine (si allergie ou histoire/colonisation de SARM).
Gram - : Cphalosporine de 3e gnration (ceftazidime, cfpime) ou aminoglycoside.
-Ajuster lantibiothrapie selon les rsultats de culture et les sensibilits.
-Ladministration des antibiotiques par voie intra-pritonale est prfrable ladministration intraveineuse, car elle permet dobtenir
des concentrations leves au site dinfection.
-La dure de traitement minimale est de 14 jours et de 21 jours pour des infections svres (Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus, etc.). Sil y a retrait de cathter, lantibiothrapie doit tre maintenue au moins 14 jours aprs le retrait.
-Si le dialysat est daspect trouble, considrer lajout dhparine dans le dialysat (500 units/L) pour prvenir locclusion du cathter
par des caillots de fibrine.
Page 187
Dosage intermittent des antibiotiques par voie intra-pritonale

(Dans 1 change par jour avec temps de contact minimal de 6 heures)
Anti-infectieux
DPCA
(Dialyse Pritonale Continue Ambulatoire)
DPA
(Dialyse Pritonale Automatise)
(cycleur) (donnes limites)
Anurique
Non anurique
Aminoglycosides
Amikacine
Gentamicine
Septembre 2011
Tobramycine
< 100 mL/j

2mg/kg
< 100 mL/j
0,6 mg/kg
> 100 mL/j

Augmenter dose de 25%*
> 100 mL/j
< 100 mL/j

0,6 mg/kg
> 100 mL/j

*Par rapport la dose chez le patient anurique.
Dose de charge:
1,5 mg/kg dans lchange le plus long
Dose de maintien :
0,5 mg/kg dans lchange le plus long
TRAITEMENT EMPIRIQUE DE LA PRITONITE PAR VOIE INTRA-PRITONALE (suite)

Dosage intermittent des antibiotiques par voie intra-pritonale
(Dans 1 change par jour avec temps de contact minimal de 6 heures)
Anti-infectieux
DPCA
(Dialyse Pritonale Continue Ambulatoire)
DPA
(Dialyse Pritonale Automatise)
(cycleur) (donnes limites)
Anurique
Non anurique
Cphalosporines
Cfazoline
Cfpime
Page 188
Ceftazidime
Pnicillines
Autres
Fluconazole
Vancomycine
(dose rpter si
creux < 15mg/L)
< 100 mL/j

> 100 mL/j
20 mg/kg dans lchange le plus long
15 mg/kg
20 mg/kg
< 100 mL/j
> 100 mL/j
1000 mg
1000 mg
< 100 mL/j
> 100 mL/j
1000-1500 mg
Administration intermittente des pnicillines est non recommande
< 100 mL/j
200 mg q 24-48h
< 100 mL/j
15-30 mg/kg
q 3-7 jours, selon
dosages
> 100 mL/j

200 mg q 24-48h
> 100 mL/j

Dose de charge: 30 mg/kg dans lchange le plus long

Dose de maintien : 15 mg/kg dans lchange le plus long
q 3-5 jours, selon dosages
*Par rapport la dose chez le patient anurique.
Septembre 2011
Rfrences :
-Burkart JM. Microbiology and therapy of peritonitis in continuous peritoneal dialysis [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA);
Dernire rvision janvier 2011 [cit en mai 2011]. Disponible : http://www.uptodate.com
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 41st edition.
Sperryville : Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.
-LI PK-T, Szeto CC, Piraino B et coll. ISPD Guidelines Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010 Update.
Peritoneal Dialysis International 2010; 30: 393-423.
Stabilit et compatibilit des antibiotiques

dans les dialysats de dialyse pritonale (DP) : dure (temprature)
DIANEAL sac de PVC
Gentamicine
Gentamicine
4j (8C)1
4j (23C)1
Tobramycine
---------------
Vancomycine
Cfazoline
2j (4C)1
1j (25C)1
2j (4C)1
2j (26C)1
Tobramycine
Vancomycine
2j (4C)1
2j (25C)1
1j (4C)1
2j (25C)1
2j (4C)1
1j (25C)1
1j (4C)1
2j (25C)1
28j (4C)1
28j (20C)1
---------------
Cfazoline
Cfpime
Ceftazidime
2j (4C)1
2j (26C)1
16h (24C)1
1j (4C)1
1j (24C)1
20j (4C)1
11j (25C)1
C
2,3
Cfpime
14j (4C)
7j (25C)3
---------------
Ceftazidime
16h (24C)1
1j (4C)1
1j (24C)1
--------------
7j (4C)1,2
4j (25C)1,2
Gentamicine
Tobramycine
Vancomycine
Cfazoline
Cfpime
Ceftazidime
EXTRANEAL
sac de PVC
(icodextrin)
2j (25C)4
14j (4C)
7j (25C)5
7j (4C)
7j (24C)1
30j (4C)
7j (25C)1
7j (4C)
2j (20C)1
7j (4C)5
2j (25C)5
Commentaires
-Il faut toujours ajouter les 2 antibiotiques dans le sac avec des seringues spares car certains
antibiotiques prcipitent lorsque sous forme concentre.
-Laddition dhparine dans les sacs de dialyse pritonale des concentrations de 500 1000
units/litre a un effet ngligeable sur la stabilit de la plupart des antibiotiques.1
**Attention : Les donnes sont trs limites dans la littrature et plusieurs datent
des annes 1980-1990. Le jugement clinique est toujours requis.
Lgende :
j : jour(s)
h : heure(s)
PVC : chlorure de polyvinyle
C = La vancomycine, les aminoglycosides et les cphalosporines peuvent tre administrs dans

le mme sac sans perte significative de bioactivit1,2. Prudence : aucune donne prcise
nexiste quant la dure de stabilit pour ces combinaisons. De faon empirique, nous
recommandons une dure de stabilit maximale de 24 heures.
Rfrences
1. De Vin F, Rutherford P, Faict D. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a
review of compatibility and guidance for guidance for clinical use. Peritoneal Dialysis International 2009;
29 : 515.
2. Li PK-T, Szeto CC, Piraino B et coll. ISPD Guidelines Peritoneal Dialysis-Related Infections
Recommendations: 2010 Update. Peritoneal Dialysis International 2010; 30: 393-423.
3. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 16th ed. Bethesda : American Society of Health-System
Pharmacists; 2011.
4. Communication crite avec Baxter Canada, juillet 2005.
5. Pallotta KE, Elwell RJ, Nornoo AO, Manley HJ. Stability of tobramycin and ceftazidime in icodextrin
peritoneal dialysis solution. Peritoneal Dialysis International 2009; 29: 52-57.
Page 189
Septembre 2011
MARCHE SUIVRE POUR TOBRAMYCINE INHALE

N.B. Un protocole dadministration de la tobramycine est disponible en inhalothrapie
Indication :
Infections pulmonaires Pseudomonas.
Prsentation :
Prendre les fioles de tobramycine injectable 40 mg/mL sans agent de conservation (SA ou PF) afin de
rduire les bronchospasmes.
(ATTENTION TRS SEMBLABLES AUX FIOLES INJECTABLES RGULIRES)
Posologie :
80 mg bid (8h-20h) en inhalation.
Ordonnance individuelle :
Tobramycine SA en inhalation 80 mg bid par inhalothrapeute.
Entreposage :
Les fioles sans agent de conservation sont disponibles au commun en inhalothrapie, car les
traitements sont toujours effectus par les inhalothrapeutes. (N.B. Nous en avons tout de mme
dans la rserve de la pharmacie).
Service :
Afin de minimiser les erreurs, ne pas servir la pharmacie, le mdicament sera fourni par
linhalothrapie. Profiler seulement. Assurez-vous que linhalothrapie a t avise lorsque vous
recevez une ordonnance.
Effets secondaires :
Bronchospasmes : peut tre prcde de 2 bouffes de ventolin ou lquivalent en nbules mlangs
avec la tobramycine inhale.
N.B. INCOMPATIBLE AVEC LATROVENT
Alternative si bronchospasmes malgr ventolin :
TOBI : Tobramycine en nbules; posologie : 300 mg bid.
Seule tre approuve en inhalation, mais mdicament dexception pour les patients atteints de
fibrose kystique intolrants la tobramycine sans agent de conservation.
Donc pour notre clientle la TOBI serait un mdicament patient dexception.
Page 190
Septembre 2011
MARCHE SUIVRE POUR ALEMTUZUMAB (CAMPATH)

Pour tous:
TMP-SMX 1 co DS bid 3 jours/sem*
Bilan initial :
Srologie CMV IgG/IgM
PCR CMV sang**
FSC, crat
Prophylaxie :
Valganciclovir 450 mg po bid*
FORMULAIRE PATIENT DEXCEPTION REMPLIR
Suivi :
PCR CMV sang q 2 semaines
FSC + crat q 2 semaines
Scnarios :
PCR CMV ngatif ou intermdiaire (< 3000 copies/mL)
Poursuivre Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs fin de lalemtuzumab.
PCR CMV positif ( 3000 copies/mL)
Patient asymptomatique :

Faire PCR CMV q 1 semaine ad 2 mois ad fin du Tx.

Augmenter Valganciclovir 900 mg po bid* X 7-14 jours et ad PCR ngatif.

Revenir ensuite Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs la fin de lalemtuzumab.
Patient symptomatique :

Faire PCR CMV q 1 semaine ad 2 mois ad fin du Tx.

Augmenter Valganciclovir 900 mg po bid* X 14-21 jours ou ad rsolution des Sx et 2 PCR
successifs ngatifs.

Si incapable de prendre po, Ganciclovir 5 mg/kg IV q 12h.*

Revenir ensuite Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs la fin de lalemtuzumab.
* Voir section ajustements posologiques en insuffisance rnale page 168
** Voir annexe 1: PCR CMV quantitatif
Rfrences :
-Keating M, Coutr S, Rai K et al. Management Guidelines for Use of Alemtuzumab in B-Cell Chronic
Lymphocytic Leukemia. Clin Lymphoma. 2004;4 :220-7.
-OBrien SM, Keating MJ, Mocarski ES. Updated Guidelines on the Management of Cytomegalovirus
Reactivation in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia Treated with Alemtuzumab.Clin
Lymphoma Myeloma.2006;7 :125-30.
-OBrien SM, Ravandi F, Riehl T et al. Valganciclovir prevents cytomegalovirus reactivation in patients
receiving alemtuzumab-based therapy. Blood. 2008;111 :1816-9.
-NCCN Practice Guidelines in Oncology v.2.2009. Prevention and Treatment of Cancer-Related
Infections. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp Site consult le
2010-06-23.
Page 191
Octobre 2013
ANNEXE 1
PCR CMV QUANTITATIF
Envoi extrieur lHpital Ste-Justine.

Faits 1 fois/ semaine, les mercredis.
2 tubes bouchon lavande sont requis.
Inscrire PCR CMV QUANTITATIF manuellement la section Autres analyses au
verso de la requte de microbiologie et ajouter la mention Campath comme
renseignement clinique.
Sassurer que le nom du mdecin demandant lanalyse soit inscrit.
Effectuer les prlvements les lundis ou mardis afin de sassurer que le spcimen sera
trait dans la mme semaine.
Acheminer le spcimen et la requte directement au laboratoire de microbiologie au 3e
tage.
Page 192
Octobre 2013
NOUS REMERCIONS LES COMPAGNIES
ET
QUI ONT RENDU POSSIBLE LA

PRSENTATION RVISE DU
GUIDE
DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES DE

LHPITAL
CHARLES LEMOYNE

Guide Antibiotiques Janvier 2016

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Guide dutilisation des antibiotiques

Hpital Charles LeMoyne

Hpital Charles LeMoyne

TABLE DES MATIRES

Politique dutilisation des antibiotiques lHpital Charles LeMoyne........

TABLE DES MATIRES (suite)

) TMP-SMX ou Co-trimoxazole Injectable ..

Voriconazole (Vfend ) Injectable et orale .

Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale ..

Cot journalier des antibiotiques ophtalmiques et otiques... 117

TABLE DES MATIRES (suite)

Spectre dactivit des antibiotiques ophtalmiques et otiques.

Substitutions automatiques des mdicaments non disponibles au formulaire.

Anti-infectieux pendant la grossesse..

Anti-infectieux pendant lallaitement .

Anti-infectieux parentraux en pdiatrie .....

Anti-infectieux oraux en pdiatrie....

Classe dantibiotiques et allergies croises...

Calendrier dimmunisation rgulier..

Prophylaxie antittanique post-exposition ...

Prophylaxie de lendocardite bactrienne ..

Antibioprophylaxie chirurgicale Recommandations gnrales pour les dpartements/services

Contenu en sodium par g dantibiotique intra-veineux...

Ajustement des anti-infectieux en insuffisance hpatique...

Ajustements posologiques en insuffisance rnale...

Ajustements posologiques en dialyse pritonale continue ambulatoire .

Nomogramme vancomycine HCLM

Ajustements posologiques des antituberculeux en insuffisance rnale.......

Hpital Charles LeMoyne

TABLE DES MATIRES (suite)

Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance rnale..

Ajustements posologiques des combinaisons dantirtroviraux en insuffisance rnale.

Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance hpatique.

Ajustements des anti-infectieux en TEERC ............................................................................

Traitement empirique de la pritonite par voie intra-pritonale ..

Stabilit compatibilit AB dans dialysats de dialyse pritonale : dure (temprature)..

Marche suivre pour tobramycine inhale ............................................................................

Marche suivre pour alemtuzumab (CAMPATH)

Annexe 1 PCR CMV quantitatif..

Hpital Charles LeMoyne

POLITIQUE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES LHPITAL CHARLES LEMOYNE

Optimiser le traitement dune infection pour un patient donn

Hpital Charles LeMoyne

PRINCIPES GNRAUX POUR UNE BONNE UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Hpital Charles LeMoyne

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX

Vide = absence de donnes

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

Vide = absence de donnes

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

Vide = absence de donnes

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

S = En synergie avec -lactam ou vancomycine

Vide = absence de donnes

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

La daptomycine nest pas efficace dans le traitement de la pneumonie (contre-indique).

Vide = absence de donnes