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Guide dutilisation des antibiotiques

Hpital Charles LeMoyne


5e dition, septembre 2011
(Mise jour de plusieurs chapitres en octobre 2013)
Par
Carole Delorme, pharmacienne
Julie Duchesne, pharmacienne
Nathalie Lussier MD, microbiologiste-infectiologue
Approuv par le Comit de pharmacologie
et par
le Comit excutif du CMDP

PRAMBULE
La prsente version correspond la mise jour, faite en octobre 2013, de la 5e dition de la version papier du
Guide (septembre 2011) o les chapitres suivants ont t modifis:
-Sensibilit des pathognes Gram ngatifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss
-Sensibilit des pathognes Gram positifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss
-Pathognes nosocomiaux 2012-2013
-Traitement de la colite Clostridium difficile (retrait de la tigcycline pour les cas svres rfractaires)
-Indications et posologies approuves (fiche Tigcycline pour la mme raison)
-Choix empiriques recommands :
-Infections urinaires
-Pharyngite
-Sinusite
-Infection gnitale haute
-Cot journalier des antibiotiques
-Anti-infectieux pendant la grossesse
-Calendrier dimmunisation rgulier
-Prophylaxie post-exposition pour les travailleurs exposs au sang ou autres liquides biologiques
-Antirtroviraux
-Antibioprophylaxie chirurgicale
Nous tenons remercier les personnes suivantes qui ont collabor au contenu:
-M. Raji Al-Kardi
-Le Comit de prvention et contrle des infections
-M.Abraoo Costa Almeida
-Les membres du comit de surveillance :
-Mme Laurence Bell
-Dre Julie Cayer
-M. Alain Bergeron
-Dr David Clas
-Mme Nadine Chagnon
-Dr Claude Corbeil
-Mme Marie-ve Legris
-Dr Laurent Delorme
-M. Pierre-Emmanuel Madore
-Mme France deVillers
-M. Thai Khanh Nguyen
-Dre Yanouchka Labrousse
-Mme Genevive Ouellette
-Dre Isabelle Le Corre
-Mme Suzanne Pilon
-Dr Martin Loranger
-Mme Sophie Prophte
-Dr Anton Mak
-Mme Marilyne Robitaille
-Dr Germain Poirier
-Mme Vronique Savard
-M. Visal Uon
-Mme Annie Zaor
-Dre Nada Yared
Nous esprons que ce guide saura tre utile votre pratique et attendons vos commentaires pour en amliorer le
contenu.
Carole Delorme, pharmacienne
Julie Duchesne, pharmacienne
Nathalie Lussier, MD microbiologiste-infectiologue
Approuv par le Comit de pharmacologie et par le Comit excutif du CMDP.
Avertissement
LHpital Charles LeMoyne publie ce guide en collaboration avec un groupe de professionnels de la sant et
sefforce de diffuser de linformation exacte et mise jour. Lutilisation de cette information peut toutefois diffrer
dun contexte lautre et elle ne saurait prvaloir sur lopinion dexperts. LHpital Charles LeMoyne et ses
mandataires se dchargent de toute responsabilit raison de toute inexactitude, omission ou mauvaise
interprtation.
Dpt lgal - Bibliothque nationale du Qubec, 2013
ISBN: 978-2-923595-19-1
2013 Hpital Charles LeMoyne - Tous droits rservs

Hpital Charles LeMoyne

Octobre 2013

TABLE DES MATIRES

Politique dutilisation des antibiotiques lHpital Charles LeMoyne........


Principes gnraux pour une bonne utilisation des antibiotiques....
Spectre daction des anti-infectieux.....
Rsistance aux antibiotiques :
Tableau 1 Distinction entre le SARM-AC et le SARM-H.
Tableau 2 Gnotypes dERV.
Tableau 3 Classification des -lactamases
Sensibilit des pathognes Gram ngatifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss.
Sensibilit des pathognes Gram positifs locaux, anne 2012, patients hospitaliss...
Pathognes nosocomiaux...
Utilisation des antibiotiques et Clostridium difficile....
Traitement de la colite Clostridium difficile ....
Indications et posologies approuves :
Acyclovir (Zovirax MD) Injectable.
Aminoglycosides (gentamicine, tobramycine, amikacine) Injectable .
Ampicilline (Penbritine MD) Injectable..
Azithromycine (Zithromax MD) Injectable et orale.
Caspofongine (Cancidas MD) Injectable ..
Cfazoline (Ancef MD) Injectable.
Cfpime (Maxipime MD) Injectable
Cfotaxime (Claforan MD) Injectable.
Cfoxitine (Mfoxin MD) Injectable.
Ceftazidime (Fortaz MD, Magnacef MD) Injectable.
Ceftriaxone (Rocphin MD) Injectable ..
Cfuroxime sodique (Zinacef MD) Injectable.
Ciprofloxacine (Cipro IV MD) Injectable
Ciprofloxacine (Cipro MD) Orale
Clindamycine (Dalacin MD) Injectable et orale.
Cloxacilline (Orbnin MD) Injectable..
Daptomycine (Doribax MD) Injectable....
Ertapnem (Invanz MD) Injectable .
Famciclovir (Famvir MD) Orale..
Fluconazole (Diflucan MD) Injectable et orale..
Itraconazole (Sporanox MD) Suspension orale.
Linzolide (Zyvoxam MD) Injectable et orale.
Mropnem (Merrem MD) Injectable.
Moxifloxacine (Avelox MD) Injectable et orale..
Pnicilline G sodique Injectable..
Pipracilline/Tazobactam (Tazocin MD) Injectable....
Hpital Charles LeMoyne

8
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57
58

Octobre 2013

TABLE DES MATIRES (suite)

59

) Injectable ...

60

Posaconazole (Posanol

Tigcycline (Tygacil

MD

)..

MD

Trimthoprime/Sulfamthoxazole (Septra

MD

) TMP-SMX ou Co-trimoxazole Injectable ..

MD

Valacyclovir (Valtrex

) Orale......................................................................................

Vancomycine (Vancocin

MD

61
62

) Injectable...

63

Voriconazole (Vfend ) Injectable et orale .


Choix empiriques recommands pour amorcer un traitement dans des situations
cliniques courantes
Pied diabtique ....
Systme nerveux central ....
Morsure....
Neutropnie fbrile....
Infection systme cardiovasculaire....
Infection peau et tissus mous...
Infection ORL....
Infection osto-articulaire...
Infection urinaire en pdiatrie..
Infection urinaire adulte ..
Infection systme digestif communautaire lgre modre...
Infection systme digestif communautaire svre ...
Infection systme digestif nosocomiale ..
Infection des voies respiratoires infrieures ....
Pneumonie communautaire Tx ambulatoire ....
Pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation (PAC ou CAP) .
Pneumonie associe soins sant (PASS ou HCAP) : CA, hmo, Hospit >48h < 3mois ....
Pneumonie nosocomiale (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)..
Otite ...
Pharyngite...
Sinusite..
Infection gnitale haute...
Critres de passage de lantibiothrapie par voie intraveineuse (IV) la voie orale (po).

64

MD

Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale ..


Biodisponibilit et sites dabsorption de quelques antibiotiques administrs par voie orale
Cot journalier des antibiotiques par voie parentrale....
Cot journalier des antibiotiques par voie orale....
Cot journalier des antibiotiques topiques.....

66
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74
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104
106
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113
115
116

Cot journalier des antibiotiques ophtalmiques et otiques... 117


Spectre dactivit des antibiotiques topiques...
Hpital Charles LeMoyne

118

Octobre 2013

TABLE DES MATIRES (suite)

Spectre dactivit des antibiotiques ophtalmiques et otiques.

119

Substitutions automatiques des mdicaments non disponibles au formulaire.

121

Anti-infectieux pendant la grossesse..

122

Anti-infectieux pendant lallaitement .

125

Anti-infectieux parentraux en pdiatrie .....

127

Anti-infectieux oraux en pdiatrie....

129

Classe dantibiotiques et allergies croises...

131

Calendrier dimmunisation rgulier..

133

Immunoglobulines IM en prophylaxie....................................................................................

134

Immunoglobulines IM ou IV en traitement...

136

Prophylaxie antittanique post-exposition ...


Algorithme pour enfants gs de 2 mois 6 ans ....
Prophylaxie post-exposition pour les travailleurs exposs au sang ou autres liquides
biologiques...

137
138
139

Antirtroviraux..

143

Prophylaxie de lendocardite bactrienne ..

149

Antibioprophylaxie chirurgicale Recommandations gnrales pour les dpartements/services

151

Tte et cou....
Ophtalmologie ..
Orthopdie ....
Gyncologie-obsttrique ....
Urologie...
Neurochirurgie.....
Chirurgie vasculaire thoracique .....
Chirurgie plastique .
Chirurgie gnrale.....
Concentration des antibiotiques dans le systme nerveux central....

153
153
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155
156
157
158
158
159
160

Contenu en sodium par g dantibiotique intra-veineux...

161

Formules.

162

Anti-infectieux et obsit....

163

Ajustement des anti-infectieux en insuffisance hpatique...

166

Ajustements posologiques en insuffisance rnale...

168

Ajustements posologiques en dialyse pritonale continue ambulatoire .

176

Nomogramme vancomycine HCLM

178

Ajustements posologiques des antituberculeux en insuffisance rnale.......

179

Hpital Charles LeMoyne

Octobre 2013

TABLE DES MATIRES (suite)

Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance rnale..

180

Ajustements posologiques des combinaisons dantirtroviraux en insuffisance rnale.

184

Ajustements posologiques des antirtroviraux en insuffisance hpatique.

184

Ajustements des anti-infectieux en TEERC ............................................................................

185

Traitement empirique de la pritonite par voie intra-pritonale ..

187

Stabilit compatibilit AB dans dialysats de dialyse pritonale : dure (temprature)..

189

Marche suivre pour tobramycine inhale ............................................................................

190

Marche suivre pour alemtuzumab (CAMPATH)

191

Annexe 1 PCR CMV quantitatif..

192

Hpital Charles LeMoyne

Octobre 2013

POLITIQUE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES LHPITAL CHARLES LEMOYNE

Un comit de surveillance des antibiotiques a t form en 1989 lHpital Charles LeMoyne dans le
but de promouvoir lusage optimal des antibiotiques. Les objectifs dun tel programme sont multiples et
visent principalement :
-

Optimiser le traitement dune infection pour un patient donn


Minimiser la toxicit, les effets indsirables, les interactions mdicamenteuses
viter les surinfections bactriennes, notamment la diarrhe associe au Clostridium difficile
Limiter lmergence de la rsistance aux antimicrobiens
Rationaliser les cots

Pour raliser ses mandats, le comit effectue une surveillance prospective quantitative et qualitative de
lutilisation des antibiotiques lintrieur de lhpital. Le prsent guide constitue loutil de travail
principal du comit et regroupe plusieurs chapitres, dont la section comportant les choix empiriques
recommands pour amorcer un traitement dans les situations cliniques courantes. Les thrapies
proposes dans cette section proviennent des vidences scientifiques publies, des lignes directrices et
consensus, mais aussi des profils de susceptibilit locaux au moment de la rdaction de ce guide, des
habitudes de prescription et des autres particularits propres notre centre.
Un certain nombre dantibiotiques font lobjet dune surveillance active en raison de ltendue de leur
spectre, de leur impact sur le C. difficile ou en lien avec leur cot lev. Cette surveillance qualitative
repose sur la conformit aux recommandations contenues dans le guide et approuves par le Comit
de pharmacologie ainsi que par lExcutif du CMDP. Chaque fois quun antibiotique surveill est
prescrit, le (la) pharmacien(ne) en antibiothrapie consultera le dossier pour vrifier sil sagit dune
indication approuve, si la posologie et la dure de traitement sont adquates, si les germes sont
sensibles lantibiotique ou si le patient prsente une allergie. Une intervention sera faite au besoin
pour suggrer une alternative, un changement de posologie ou dans un but dinformation. Chaque
utilisation ambigu ou non conforme est revue avec un microbiologiste.
Chaque anne, le comit produit son rapport annuel quil prsente au Comit de pharmacologie et
met ses recommandations concernant lajout et/ou le retrait dantibiotiques au formulaire, ainsi quune
mise jour des indications approuves pour certains antibiotiques dans lhpital le cas chant. Un
rapport personnalis comportant des recommandations spcifiques est galement envoy chaque
service ou dpartement sur une base annuelle.

Hpital Charles LeMoyne

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Septembre 2011

PRINCIPES GNRAUX POUR UNE BONNE UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES


Lusage appropri des antibiotiques est la pierre angulaire dans la lutte contre la rsistance aux
antibiotiques et contre le Clostridium difficile. Ainsi, la prescription de tout antibiotique doit tre faite
selon des critres rigoureux.
Dcision dinitier une antibiothrapie
Cette tape est la plus importante et consiste dterminer si le tableau clinique prsent par le patient
est de nature infectieuse ou non. Aprs valuation du patient et des donnes para cliniques
disponibles, le diagnostic doit tre prcis et les cultures appropries doivent tre prleves avant
dinitier une thrapie. Cette tape est cruciale et permet didentifier le ou les microorganisme(s) en
cause dans le but de restreindre le spectre ultrieurement. Une fivre peut tre dorigine
mdicamenteuse, noplasique, inflammatoire ou secondaire une infection virale, circonstances o le
recours des antibiotiques est non indiqu. Si le diagnostic nest pas clair et que ltat du patient le
permet, il est prfrable dattendre les rsultats du bilan avant dinitier une antibiothrapie. Cependant,
dans certaines situations critiques, lurgence de la situation commande une antibiothrapie empirique
immdiate (ex. : mningite, choc septique).
Choix de la thrapie empirique
Chaque antibiotique a un spectre daction, un potentiel dinduire la rsistance, un profil deffets
secondaires et un impact sur le Clostridium difficile qui lui est propre. Les paramtres
pharmacocintiques/pharmacodynamiques doivent tre pris en considration dans le choix de
lantibiotique prescrit en fonction du site de linfection. De plus, la dose recommande ainsi que
lintervalle posologique doivent tre respects. La prise dantibiotiques rcente par le patient, les
allergies ainsi que les interactions mdicamenteuses doivent galement tre considres. Les choix
empiriques recommands dans le prsent guide tiennent compte des vidences scientifiques ainsi que
des profils de sensibilit des pathognes isols HCLM.
Thrapie spcifique et passage la voie orale
Lantibiothrapie initiale doit tre rvalue sur rception des rsultats et cible en fonction des germes
isols. La thrapie orale squentielle devrait tre initie ds que ltat clinique du patient le permet,
sauf pour certaines infections qui ncessitent une thrapie par voie parentrale pour toute la dure du
traitement (ex. : mningite, endocardite, etc.).
Autres mesures concomitantes
Parmi les mesures parallles permettant de rduire lexposition aux antibiotiques, citons le drainage
dabcs et autres procdures chirurgicales concomitantes ainsi que lutilisation judicieuse des cathters
et outils de monitoring invasifs.
Suivi
Le clinicien doit sassurer de lobservance du patient et effectuer un suivi afin de veiller ce que les
antibiotiques soient cesss ds que possible. Une fois quune rponse clinique et/ou microbiologique a
t documente, la dure de traitement la plus courte doit tre slectionne. De plus, en cas de
non-rponse au traitement, la thrapie doit tre rajuste sans dlai. Le suivi vise galement
surveiller les signes de toxicit, effets secondaires et les surinfections.

Hpital Charles LeMoyne

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Septembre 2011

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX


Note : le choix dun antibiotique pour un pathogne donn doit tenir compte du profil de sensibilit local
Pnicillines

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Moxifloxacine

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Lvofloxacine

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Ciprofloxacine

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0
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0

Fluoroquinolones

Aztronam

+
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0
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+
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+

0
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0
0
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Monobactam
Mropnem

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Imipnem

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Ertapnem

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Doripnem

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Pipracilline

0
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+

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0
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0

Carbapnmes

Pip/Tazo

+
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0
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0

Ticar-Clav

Cloxacilline

+
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0

Ticarcilline

Pnicilline V

+
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+

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0
0
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+

Amox/Clav

Pnicilline G

Micro-organismes

Combinaisons

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+

0
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**
0
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+1
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+1
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+1
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+
+
+
+

Gram positifs:

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Strep. groupe A, B, C, G
Strep. pneumoniae
Strep. viridans
Strep. milleri
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Staph. aureus (SARM-AC)
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
Gram ngatifs:

N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella sp.
E. coli/Klebs sp BLSE+
E. coli/Klebs sp KPC +
Enterobacter sp

+
+
+
+
+
+

0
+

Octobre 2013

Taux de rsistance lev aux quinolones, de lordre de 43 % dans notre centre en 2010. Lutilisation des quinolones nest plus recommande pour
le traitement de la gonorrhe selon les dernires lignes directrices du CDC (MMWR 59 210).
**En dernier recours et uniquement pour le traitement des infections urinaires.
+ = Habituellement sensible

= Sensibilit variable

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

Combinaisons

0
+

+
+

+
+

+
+

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+

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+

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+

+
+

0
0

0
0

0
0

Moxifloxacine

+
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+

0
0

+
0
+

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+

0
+
0
+

Lvofloxacine

0
0
0

+
0
+

0
+

0
+
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0
+

Ciprofloxacine

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0

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+

Fluoroquinolones

Aztronam

+
0
+
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+
+

+
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+
+
+
+
+

Mropnem

0
0

+
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0
+
0

Imipnem

0
0

0
+
+
+
+
+

0
+
0
0
0
0

0
+
+
0
0

Monobactam

Ertapnem

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Doripnem

Amox/Clav

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+

Carbapnmes
Pipracilline

Cloxacilline

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0

Pip/Tazo

Pnicilline V

Serratia sp.
Salmonella sp.
Shigella sp
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Providencia sp.
Morganella sp.
Citrobacter sp.
Aeromonas sp.
Acinetobacter sp.
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
Legionella sp.
P. multocida
H. ducreyi
Divers: Chlamydophila sp
Divers: M. pneumoniae

Ticar-Clav

Pnicilline G

Page 11

Micro-organismes

Ticarcilline

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)


Pnicillines

+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
0
+
0
+

+
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0
0
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+

0
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0

0
0

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+

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0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
+
0
+
+

+
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+
0
+
+

Anarobes:

Actinomyces
Bacteroides fragilis
P. melaninogenica
Clostridium difficile2
Clostridium ( difficile)
Peptostreptococcus sp.
Octobre 2013

+
0
+
+
+
+

Seuls la vancomycine et le mtronidazole po/IV font partie des traitements reconnus de la colite associe au C. difficile. La tigcycline peut tre
considre comme traitement adjuvant pour les cas svres (CID 48 : 1732, 2009). Tous les autres antibiotiques actifs in vitro peuvent couvrir ce
microorganisme dans le cadre dune infection intra-abdominale ou pelvienne flore mixte.
+ = Habituellement sensible
= Sensibilit variable
0 = Habituellement rsistant
Vide = absence de donnes

Cphalosporines IV
1re

3e 4e

+
+
+
+
+
0
0

+
+
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+
0
0
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0
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0
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0
0

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0
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+
+

+
+
+
+

Cfixime

+
+
+
+
0
0
0
0

Cfuroxime axe

+
0

+
+
+
0
0
0
0

Cefprozil

+
+
+
+
+
+
+
+

Cfaclor

+
+
+
0
+
0
0

0
0

Cphalexine

Ceftobiprole

+
+
+
0
+
0
0

0
0

Cfadroxil

Ceftriaxone

+
+
+
0
+
0
0

0
0

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

0
0

0
0

+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+

3e

Cfpime

Cfotaxime

+
+
+
0
+
0
0

0
0

Ceftazidime

Cfuroxime

+
+
+
0
+
0
0

0
0

Cphalosporines po
2e

1re

Ceftaroline

Cfoxitine

Micro-organismes

2e

Cfazoline

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

+
+
+
0
+
0
0

+
+
+
0
+
0
0

0
0

+
+
+
0
+
0
0

0
0

+
+
+
0
+
0
0

0
0

+
+
0
0
+
0
0

0
0

+
+
+
0
+
0
0

0
0

+
+
+
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0

+
+
+
0
0
0
0

+
+
+
+
0
0
0
0

+
+
+
+
0
0
0
0

+
0
0
0

+
0
0
0

+
0
+

+
+
+
+
0
0
0

+
+
+
+
+
0

Gram positifs :

Page 12

Strep. groupe A, B, C, G
Strep. pneumoniae
Strep. viridans
Enterococcus faecalis
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Staph. aureus (SARM-AC)
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes

Gram ngatifs :

Octobre 2013

N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella sp.
E. coli/Klebs sp BLSE+
E. coli/Klebs sp KPC +
Enterobacter sp
Serratia sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Providencia sp.
Morganella sp.
+ = Habituellement sensible

= Sensibilit variable

0 = Habituellement rsistant

+
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0

Vide = absence de donnes

Cphalosporines IV
2e

1re

Cfixime

Cfuroxime axe.

0
0

Cefprozil

+
+
+

Cfaclor

+
+
+

+
0
0

Cphalexine

+
+
+
+
0

0
+
0
+
+

Cfadroxil

+
+
+
+
0

0
+
0
+
+

3e

Cfpime

+
0
0
0
0

0
+

Cphalosporines po
2e

1re

Ceftazidime

Ceftriaxone

0
0
0
0

Ceftaroline

Cfotaxime

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ceftobiprole

Cfuroxime

Page 13

C. freundii
C. diversus
Citrobacter sp.
Aeromonas sp.
Acinetobacter sp.
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
Legionella sp.
P. multocida
H. ducreyi

Cfoxitine

Micro-organismes

3e 4e

Cfazoline

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

0
+
+
+

+
+

+
+
+
+

0
+
0
+

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

+
+
0
0
0
0
+
0
+
+

0
0
0

0
+

0
+

0
+

0
+

+
+

+
+

0
+

Anarobes :

Actinomyces
Bacteroides fragilis
P. melaninogenica
Clostridium difficile
Clostridium ( difficile)
Peptosreptococcus sp.

Octobre 2013

+ = Habituellement sensible

+
+
0
+
+

= Sensibilit variable

0
+
+
+

0
+
0
+
+

+
0

+
+

0
+
+

0
+
+
+

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

Azithromycine

Clarithromycine

Doxycycline

Minocycline

Tigcycline

Vancomycine

Tlavancine

Trimthoprim

TMP-SMX

0
0
S
0
+
0

0
S

0
S

0
S

0
0
+

0
0
+
+
0
+
+
+

0
0
+
+

0
0
+
+

+
+
+

+
+
+

Glyco/Lipoglycopeptides

rythromycine

0
0
S
0
+
0

GlycylCycli.

Clindamycine

Amikacine

0
0
S
S
+
0

Ttracyclines

Chloramphnicol

Tobramycine

Micro-organismes

Macrolides

Gentamicine

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)


Aminosides

+
+

+
+
0
0
+
0

0
0

0
0

0
+

0
0
+
0

0
0
+

0
0
+
0

0
0
+

+
0
0

+
0
0
+

+
+
0
0
+

+
0
0
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
0

+
+
0
+

+3
+
+3
0
+
+
+

0
+

+
+
+
+
+
+

0
0
0
0

+
+

+
+
+

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

+
+
+
+
+

0
0
0

+
+
+
+
+

0
0
0

0
0
0

0
0
0

+
+
+

0
0
0
0
0
0
0
0

0
+
+

0
0
0
0
0
0
0
0

+
+

Gram positifs :

Page 14

Strep. groupe A, B, C, G
Strep. pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Staph. aureus (SARM-AC)
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes
Gram ngatifs :

N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
Aeromonas sp.
E. coli
Klebsiella sp.
E. coli/Klebs sp BLSE+
E. coli/Klebs sp KPC +
Enterobacter sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Octobre 2013

+
+

+
+
+
+
+
+

Bien que sensible in vitro, le TMP-SMX nest pas efficace pour le traitement des infections Strep. groupe A et E. faecalis.

+ = Habituellement sensible

= Sensibilit variable

S = En synergie avec -lactam ou vancomycine

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

Agents
urinaires

Divers
Colistin

QuinupristinDalfopristin

Daptomycine

Mtronidazole

Linzolide

Rifampin

Fosfomycine

Micro-organismes

Nitrofurantoine

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

+
+

0
+
+
+
+
+
+

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

+
+
0
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+4
+
+
+
+
+
+
+

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

+
+
+
+
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

+
0
+

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Gram positifs :

Page 15

Strep. groupe A, B ,C ,G
Strep. pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Staph. aureus (SARM-AC)
Staph. epidermidis
C. jeikeium
L. monocytogenes

+
+
+
+
+
+
+

Gram ngatifs :

N. gonorrhoeae
N. meningitidis
M. catarrhalis
H. influenzae
Aeromonas sp.
E. coli
Klebsiella sp.
E. coli/Klebs sp BLSE+
E. coli/Klebs sp KPC +
Enterobacter sp
Salmonella sp.
Shigella sp.
Octobre 2013

+
+

+
+
+
+
+

La daptomycine nest pas efficace dans le traitement de la pneumonie (contre-indique).

+ = Habituellement sensible

= Sensibilit variable

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

+
+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
0

TMP-SMX

0
+

Trimthoprim

0
+
+

0
0
0

0
0
0
0

0
0

Tlavancine

0
+
+

+
+
+

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
+
+
+

Glyco/Lipoglycopeptides
Vancomycine

0
0
0
+

0
0
0
0
0
0
0

GlycylCycli.
Tigcycline

0
0
0
0
0
0
0

Minocycline

0
0
0
0
0
0
0

+
+

Doxycycline

0
0
0
0
0
0
0

Ttracyclines

Clarithromycine

0
0
+
+
+
+
+

Azithromycine

+
+

+
0
0
+

rythromycine

+
+
0
+
0
0
+

Clindamycine

+
+
0
+
0
0
+
+
+

Macrolides

Chloramphnicol

Amikacine

Page 16

Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Acinetobacter sp
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
F. tularensis
Brucella sp.
Legionella sp.
H. ducreyi
V. vulnificus

Tobramycine

Micro-organismes

Gentamicine

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)


Aminosides

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
+
0

+
+

0
+
+
+
+
+
+

+
0

Divers:

Chlamydophila sp.
M. pneumoniae
Rickettsia sp.
Mycobacterium avium

+
+

+
+

+
+

+
+
+
0

+
+

+
0

+
0
+

+
0
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

0
0

+
0
0
+
+
+

+
0
0
+
+
+

Anarobes:

Octobre 2013

Actinomyces
Bacteroides fragilis
P. melaninogenica
Clostridium difficile2
Clostridium ( difficile)
Peptostreptococcus sp.
+ = Habituellement sensible

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

= Sensibilit variable

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

Agents
urinaires

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

+
+

Colistin

0
0
0
0
0

Daptomycine

Linzolide

Mtronidazole

0
0

QuinupristinDalfopristin

Rifampin

Page 17

Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Acinetobacter sp
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Y. enterocolitica
F. tularensis
Brucella sp.
Legionella sp.
H. ducreyi
V. vulnificus
Divers Chlamydophila sp.
Divers M. pneumoniae
Rickettsia sp.
Mycobacterium avium

Fosfomycine

Micro-organismes

Divers

Nitrofurantoine

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTION DES ANTI-INFECTIEUX (suite)

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
+
+
0

+
+

+
0

Anarobes :

Actinomyces
Bacteroides fragilis
P. melaninogenica
Clostridium difficile2
Clostridium ( difficile)
Peptostreptococcus sp.
Octobre 2013

+ = Habituellement sensible

0
+
+
+
+
+
= Sensibilit variable

+
+

0 = Habituellement rsistant

Vide = absence de donnes

Adapt de : Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st edition, 2011.

RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

Introduction
La rsistance aux antibiotiques est un problme de plus en plus proccupant lchelle mondiale. En
effet, depuis lavnement des antibiotiques, les diffrentes classes de bactries ont russi
dvelopper, souvent sous leffet dune pression slective, des mcanismes de rsistance pour assurer
leur survie. Linactivation enzymatique, une modification de la cible, limpermabilit et les pompes
efflux constituent les principaux mcanismes de rsistance rencontrs jusqu prsent. Plusieurs
pathognes rsistants sont maintenant considrs comme des pathognes en mergence et ne
cessent daugmenter dans nos milieux.

Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM)


Les premires souches de S. aureus rsistantes la pnicilline ont t dcrites dans les annes 1940.
De nos jours, plus de 90 % des isolats sont rsistants la pnicilline. La rsistance la mthicilline
est apparue dans les annes 1960 avec le SARM hospitalier classique (SARM-H). Cette rsistance
est mdie par le gne mecA qui code pour une protine liant la pnicilline (PBP2a) ayant une faible
affinit pour les B-lactams. Le gne mecA est situ sur un lment gntique mobile, la cassette
chromosomique staphylococcique mec (SSCmec). Actuellement, dans notre milieu, autour de 25 %
des souches sont rsistantes la mthicilline. Le SARM communautaire (SARM-AC) a t dcrit en
1999 et se distingue du SARM hospitalier plusieurs points de vue. Ces souches sont souvent
productrices dune exotoxine associe des maladies plus svres, la leucocidine Panton-Valentine
(PVL). Le tableau 1 prsente les principales distinctions entre le SARM-H et le SARM-AC. Les
principaux facteurs de risque du SARM-AC sont : jeune ge, Autochtones et Afro-Amricains, athltes
et sports de contact, utilisateurs de drogues IV, hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes (HARSAH), militaires, rsidents des tablissements correctionnels et affection cutane
chronique. Le SARM-AC doit tre souponn en prsence de ces facteurs de risque, en cas dinfection
svre dorigine communautaire ainsi quen labsence de rponse une thrapie avec un B-lactam
chez un patient avec une infection Staphylococcus prsume. Le SARM-AC tant habituellement
sensible la clindamycine, cet antibiotique constitue lagent de choix pour les infections lgres
modres. Le trimthoprim-sulfamthoxazole peut tre utilis comme alternative. En cas dinfection
svre ou ncessitant une thrapie IV, la vancomycine demeure le premier choix.
Tableau 1 : Distinctions entre le SARM-AC et le SARM-H
SARM-AC
Caractristiques dmographiques
Type de SSCmec
Production de PVL
Souches prdominantes
Rsistance dautres antibiotiques
(clindamycine notamment)

Hpital Charles LeMoyne

SARM-H

Jeunes, minorits
(voir texte)

Personnes ges,
clientle CHSLD, hmodialyse,
clinique oncologie

IV

II

Frquent

Inhabituel

USA300 (CMRSA-10)
USA400 (CMRSA-7)

USA100 (CMRSA-2)
USA200 (CMRSA-4)

Rare

Frquente

Page 18

Septembre 2011

Staphylococcus aureus non sensibles la vancomycine


Cette catgorie comporte plusieurs phnotypes : S. aureus rsistant la vancomycine (SARV),
S. aureus intermdiaire la vancomycine (SAIV) et llvation des CMI pour la vancomycine au fil des
annes (phnomne MIC creep ). Les SARV ont habituellement une CMI > 128 ug/mL et sont
associs au gnotype vanA. Des cas ont t dcrits au Japon et aux tats-Unis. La plupart des cas
sont survenus chez des patients coloniss la fois pour le SARM et lERV qui ont t exposs la
vancomycine. Le SAIV a une CMI de 4-8 ug/mL. Le mcanisme postul est un paississement de la
paroi. Les facteurs de risque sont la colonisation avec le SARM et lexposition la vancomycine dans
les derniers 3 mois. Finalement, plusieurs centres, dont le ntre, observent une augmentation des CMI
pour la vancomycine au fil du temps. La signification relle de ce phnomne est encore dbattue,
mais est la base de lutilisation de doses plus agressives dans le but datteindre des cibles de
traitement plus leves quauparavant.
Entrocoque rsistant la vancomycine (ERV)
Les premiers cas dERV ont t dcrits aux tats-Unis en 1989. Le mcanisme de rsistance
sous-jacent est complexe et rsulte en la synthse dune paroi bactrienne qui contourne le site de
liaison habituel de la vancomycine. Le tableau 2 numre les diffrents gnotypes existants. Parmi
ceux-ci, vanA et vanB sont les plus proccupants et sont retrouvs presque exclusivement avec
E. faecalis et E. faecium. Les facteurs de risque associs lERV sont : lusage dantibiotiques
notamment les cphalosporines, les fluoroquinolones, la vancomycine et les agents avec activit antianarobique, le sjour prolong aux soins intensifs, les tubes de nutrition entrale, le sucralfate et la
transplantation hpatique. Le traitement des infections ERV est complexe et ncessite le recours
diffrents antibiotiques, dont le linzolide, la daptomycine ou le quinupristin-dalfopristin.
Tableau 2 : Gnotypes dERV
Gnotype
vanA
vanB
vanC
vanD
vanE
vanG

CMI vancomycine
(ug/mL)
64-1024
4-1024
2-32
64-256
16
16

CMI teicoplanine
(ug/mL)
> ou = 16
< ou = 1
< ou = 1
4-32
0,5
0,5

Expression
Inductible
Inductible
Constitutive et inductible
Constitutive et inductible
Inductible
Inductible

Localisation
Plasmide
Chromosome
Chromosome
Chromosome
Chromosome
Chromosome

S. pneumoniae rsistant diffrents antibiotiques


Une modification des protines liant la pnicilline (PBP) est associe avec la rsistance la pnicilline
pour S. pneumoniae. Selon les dernires donnes canadiennes disponibles, le taux de souches
intermdiaires et hautement rsistantes la pnicilline se situe respectivement 7 % et 2 % pour la
province de Qubec. Les principaux facteurs de risque pour la rsistance la pnicilline sont :
antibiothrapie dans les derniers 3 mois, ge < 5 ans et > 65 ans, garderie, thylisme,
immunosuppression, maladies chroniques, institutionnalisation et hospitalisation rcente. En gnral,
les infections peu svres avec des souches intermdiaires et mme rsistantes peuvent tre traites
avec des doses plus leves de pnicillines (ex. : otite/sinusite et amoxicilline haute dose). Le
traitement de la pneumonie avec ou sans bactrimie secondaire rpond habituellement bien au
traitement avec la ceftriaxone. Pour les infections plus svres (mningite, endocardite), la ceftriaxone
avec ou sans vancomycine est habituellement le traitement de choix en fonction de la CMI. La
rsistance aux macrolides se situe autour de 20 % et la rsistance aux fluoroquinolones est trs rare.

Hpital Charles LeMoyne

Page 19

Septembre 2011

Btonnets Gram ngatifs


La production de B-lactamases est un mcanisme courant de rsistance aux B-lactamines pour les
Entrobactries. Les gnes qui contrlent la production de B-lactamases sont plasmidiques ou
chromosomiques et leur expression peut tre inductible ou constitutive. Le tableau 3 rsume la
classification des B-lactamases. Les Entrobactries peuvent tre productrices dune B-lactamase
spectre troit et sont alors rsistantes lampicilline et aux cphalosporines de premire gnration.
Les B-lactamases spectre tendu (BLSE) confrent une rsistance aux cphalosporines large
spectre comme la ceftazidime, la ceftriaxone et la cfotaxime. Ce type de rsistance se rencontre
surtout avec E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca et Proteus mirabilis, mais peut se
rencontrer avec toutes les Entrobactries. Les gnes des BLSE sont situs sur des plasmides et sont
facilement transfrables, do leur intrt pidmiologique. Ils codent souvent pour la rsistance
plusieurs autres classes dantibiotiques (ex. : quinolones, aminosides, etc.). Ce type de rsistance est
en mergence dans plusieurs pays du monde et atteint des taux de lordre de 55 % en Chine et 79 %
en Inde. Selon une tude canadienne rcente portant sur les pathognes isols aux soins intensifs,
1,8 % des souches dE. coli et 3,5 % des souches de K. pneumoniae taient productrices de BLSE. Le
gnotype CTX-M-15 tait en cause dans la majorit des cas. Les principaux facteurs de risque sont :
hospitalisation prolonge, comorbidits, chirurgie abdominale, ventilation mcanique, trachostomie,
instrumentation percutane, exposition certains antibiotiques. Le traitement de choix des infections
svres BLSE demeure les carbapnems (ertapnem, imipnem, doripnem, mropnem). Plus
rcemment, le phnomne des BLSE communautaire semble prendre de lampleur et se rencontre la
plupart du temps chez des patients avec infections urinaires rcidivantes ayant reu plusieurs sries
dantibiotiques. Dans ces circonstances, lamoxicilline/acide clavulanique, la nitrofurantone ou la
fosfomycine sont les traitements de choix. Les bactries appartenant aux genres Serratia spp,
Morganella spp, Providencia spp, Enterobacter spp ainsi que Citrobacter freundii ne devraient jamais
tre traites avec des pnicillines ni des cphalosporines de 3e gnration (ceftriaxone, ceftazidime),
car une rsistance peut apparatre en cours de traitement cause par la production de B-lactamases
de type AmpC.
Les carbapnmases constituent lheure actuelle la plus grande menace. Ces enzymes, qui
hydrolysent les pnicillines, les cphalosporines et les carbapnems, ont t dcrites avec les
Entrobactries, mais aussi avec P. aeruginosa et A. baumanii. Des closions avec des
carbapnmases de type KPC ont t dcrites dans plusieurs pays depuis 2001. lt 2010, une
nouvelle carbapnmase, NDM-1, a t isole en Inde, au Bangladesh et au Pakistan et sest
rapidement propage plusieurs autres pays, sonnant lalarme leffet que ces super-bugs ont le
potentiel de se rpandre trs rapidement travers le globe.

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Septembre 2011

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Tableau 3 : Classification des B-lactamases


Classification
de Ambler

Enzymes

Substrats

Microorganismes

Sensibilit
aux inhibiteurs
de B-lactamases

A (B-lactamases)

TEM-1, TEM-2, SHV-1

Pnicillines, cphalos
spectre troit*

A (BLSE)

TEM-3 et autres SHV-2


et autres CTX-Ms,
GES-1

Pnicillines, cphalos
E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca,
spectre troit et tendu*, P. mirabilis, S. enterica,
Acide clavulanique
aztronam
A. baumannii

KPC

Tous les B-lactams

SME

Carbapnems, aztronam S. marcescens

Acide clavulanique

GES

Imipnem, cphalos
spectre tendu*

Acide clavulanique

NMC-A, IMI

Carbapnems, aztronam Enterobacter spp

A (carbapnmases)

Page 21

B (carbapnmases)

Famille IMP Famille VIM Tous les B-lactams

E. coli, Klebsiella spp

Entrobactries, P. aeruginosa

P. aeruginosa, Entrobactries

Entrobactries, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp

Acide clavulanique

Acide clavulanique

Acide clavulanique
NON

E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae Acide clavulanique


C. freundii, S. marcescens,
Pnicillines, cphalos
Enterobacter spp, Providencia spp,
AmpCs chromosomiques spectre troit et tendu*,
NON
Morganella spp, Acinetobacter spp,
aztronam, cfoxitine
P. aeruginosa
C (cphalosporinases)
NDM-1

AmpCs plasmidiques
D (B-lactamases)

Famille OXA

D (carbapnmases)

Certains OXA

Tous les B-lactams

Septembre 2011

Pnicillines, cphalos
K. pneumoniae, K. oxytoca
spectre troit et tendu*,
P. mirabilis, E. coli, Salmonella spp
aztronam, cfoxitine
Pnicillines, cphalos
P. aeruginosa
spectre tendu*
P. aeruginosa, A. baumannii,
Pnicillines, carbapnems
Entrobactries (rare)

*Cphalos spectre troit : cfazoline, cfuroxime


Cphalos spectre tendu : cfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime.

NON
Acide clavulanique
pour certains
NON

Conclusion
Lusage abusif des antibiotiques ou leur utilisation inadquate est principalement responsable de
lmergence de la rsistance. Ce phnomne survient frquemment chez les patients hospitaliss o la
transmission directe joue galement un rle non ngligeable. La plus grande proportion de
prescriptions dantibiotiques est toutefois faite pour des infections communautaires et, en ce sens, les
habitudes de prescription ont un impact significatif pour la socit.
Les consquences des infections causes par des bactries rsistantes sont galement trs
nombreuses et bien dmontres : taux accrus de morbidit et de mortalit pour le patient;
augmentation des cots des soins de sant cause par des hospitalisations plus longues et la ncessit
dutiliser des mdicaments plus coteux.
Souvent, la rsistance se traduit par une escalade thrapeutique consistant utiliser des agents
plus large spectre, ce qui contribue une escalade de la rsistance. titre dexemple, des souches de
Staphylococcus aureus intermdiaires la vancomycine ont t dcrites en 1997 chez des patients
ayant prsent des infections SARM traites avec de la vancomycine pour des dures prolonges.
Lmergence de rsistance est dautant plus inquitante quon note des lacunes dans la recherche et le
dveloppement dans ce domaine. Lapprobation des nouveaux agents antibactriens aux tats-Unis a
diminu de 56 % sur une priode de 20 ans (1998-2002 compar 1983-1987). Prsentement en
recherche, les agents antibactriens constituent seulement 6 des 506 mdicaments identifis dans les
programmes de dveloppement.
Il va sans dire que lusage appropri des antibiotiques est un lment cl dans la lutte contre la
rsistance et constitue une responsabilit qui incombe tous les cliniciens.
Le programme national dinformation sur les antibiotiques (PNIA) est une initiative canadienne
dployant beaucoup defforts pour informer la population canadienne sur le bon usage des
antibiotiques. De mme, plusieurs autres organismes dont le Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), l Alliance For The Prudent Use of Antibiotics et le Do Bugs Need Drugs ont
dvelopp des outils pratiques, simples et trs intressants pour les praticiens et/ou pour les patients.
Par exemple, des blocs de non-ordonnance, des blocs de feuillets favorisant lobservance
thrapeutique, des brochures dinformation lintention des patients, des affiches, des rsums en
format de poche et des prsentations peuvent tre commands et/ou tlchargs.

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Page 22

Septembre 2011

Rfrences:
-Alliance For The Prudent Use of Antibiotics. http://www.tufts.edu/med/apua/ (Consult le
08/12/2010).
-Canadian Antimicrobial Resistance Alliance.www.can-r.com. (Consult le 08/12/2010).
-Centers For Disease Control and Prevention, Atlanta.
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm (Consult le 08/12/2010).
-Chen LF, Chopra T, Kaye KS. Pathogens Resistant to Antibacterial Agents. Infect Dis Clin N Am
2009;23 :817-45.
-Do Bugs Need Drugs http://www.dobugsneeddrugs.org/(Consult le 08/12/2010).
-Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in
India, Pakistan, and the UK : a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010
10 :597-602.
-MacDougall C et Polk RE. Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems. Clinical
Microbiology Reviews 2005; 18 (4): 638-656.
-Patel JB, Rasheed JK, Kitchel B. Carbapenemases in Enterobacteriaceae : Activity, Epidemiology, and
Laboratory Detection. Clin Microbiol News 2009;31 :55-62.
-Pitout JD. Infections with Extended-Spectrum B-lactamase-Producing Enterobacteriaceae, Changing
Epidemiology and Drug Treatment Choices. Drugs 2010;70 :313-33.
-Programme national dinformation sur les antibiotiques (PNIA). http://www.antibiotiques-info.org.
(Consult le 08/12/2010).
-Sant Canada. Confrence dorientation nationale sur la rsistance aux antibiotiques, du 5 au 7octobre
2002 : sommaire des dlibrations. Relev des maladies transmissibles au Canada 2003 : 29 :153-7.
-Sant Canada. Le Contrle de la rsistance aux antimicrobiens : Plan daction intgr pour la
population canadienne. Relev des maladies transmissibles au Canada 1997 : 23S7 :11-12, 27-30.
-Shlaes DM, Gerding DN, John jr JF et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance:
Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 58499.
-Sundin DR. Hidden B-lactamases in the Enterobacteriaceae Dropping the Extra-disks for Detection,
Part 1. Clin Microbiol News 2009;31 :41-4.
-World Health Organization. World Health Organization Report on infectious Diseases 2000:
Overcoming Antimicrobial Resistance 2000. http://www.who.int/infectious-disease
report/2000/intro.htm (Consult le 08/12/2010).
-Zhanel GG, DeCorby M, Laing N et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens in Intensive Care Units in
Canada : Results of the Canadian National Intensive Care Unit (CAN-ICU) Study, 2005-2006. Antimicrob
Agents Chemother 2008;52 :1430-7.

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Page 23

Septembre 2011

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SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM NGATIFS LOCAUX ANNE 2012


Patients hospitaliss

Antibiotiques

E. coli
n= 766

Klebsiella sp
n = 289

Enterobacter sp
n = 69

Page 24

%S

Antibiotiques % S

Antibiotiques % S

58

Ampicilline

Ampicilline

Amoxicilline/
Clavulanate

83

Amoxicilline/
Clavulanate

98

Amoxicilline/
Clavulanate

Ceftriaxone

93

Ceftriaxone

98

Ceftriaxone

78

Ciprofloxacine

85

Ciprofloxacine

98

Ciprofloxacine

91

Gentamicine

93

Gentamicine

98

Gentamicine

97

Mropnem

100

Mropnem

100

Mropnem

100

Nitrofurantone

92

Nitrofurantone

31

Nitrofurantone 23

Pipracilline/
Tazobactam

98

Pipracilline/
Tazobactam

99

Pipracilline/
Tazobactam

91

TMP-SMX

81

TMP-SMX

93

TMP-SMX

88

Ampicilline

Octobre 2013

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SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM NGATIFS LOCAUX ANNE 2012


Patients hospitaliss

Citrobacter
sp
n = 35

Serratia
sp
n = 34

Proteus
sp
n = 75

M.
morganii
n = 15

Page 25

Antibiotiques

%S

Antibiotiques

%S

Antibiotiques

%S

Antibiotiques

%S

Ampicilline

Ampicilline

Ampicilline

53

Ampicilline

Amoxicilline/
Clavulanate

63

Amoxicilline/
Clavulanate

Amoxicilline/
Clavulanate

88

Amoxicilline/
Clavulanate

Ceftriaxone

97

Ceftriaxone

71

Ceftriaxone

97

Ceftriaxone

67

Ciprofloxacine

100

Ciprofloxacine

91

Ciprofloxacine

89

Ciprofloxacine

73

Gentamicine

100

Gentamicine

100

Gentamicine

91

Gentamicine

100

Mropnem

100

Mropnem

100

Mropnem

100

Mropnem

100

Nitrofurantone

67

Nitrofurantone

Nitrofurantone

Nitrofurantone

Pipracilline/
Tazobactam

100

Pipracilline/
Tazobactam

100

Pipracilline/
Tazobactam

100

Pipracilline/
Tazobactam

80

TMP-SMX

100

TMP-SMX

100

TMP-SMX

83

TMP-SMX

87

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM NGATIFS LOCAUX ANNE 2012


Patients hospitaliss

P. aeruginosa
n = 286

Acinetobacter sp
n = 16

S. maltophilia
n = 19

Page 26

Antibiotiques % S

Antibiotiques

%S

Antibiotiques

%S

Ceftazidime

97

Ceftazidime

100

Ceftazidime

Cfpime

98

Cfpime

100

Cfpime

Ciprofloxacine

89

Ciprofloxacine

100

Ciprofloxacine

Gentamicine

95

Gentamicine

100

Gentamicine

Mropnem

97

Mropnem

100

Mropnem

Pipracilline/
Tazobactam

97

Pipracilline/
Tazobactam

94

Pipracilline/
Tazobactam

Tobramycine

98

Tobramycine

100

Tobramycine

TMP-SMX

TMP-SMX

TMP-SMX

95

Octobre 2013

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SENSIBILIT DES PATHOGNES GRAM POSITIFS LOCAUX ANNE 2012


Patients hospitaliss

Antibiotiques

S.
aureus

Staph.
coag.
neg.

Strepto
B*

Enterococcus

S.
pneumo*

n = 653

n = 214

n = 263

n = 311

n = 60

%S

Antibiotiques % S

Antibiotiques % S

Antibiotiques % S

Antibiotiques % S

Page 27

Ampicilline

Ampicilline

Ampicilline

Ampicilline

83

Ampicilline

Cfazoline

85

Cfazoline

37

Cfazoline

Cfazoline

Cfazoline

Clindamycine

71

Clindamycine

47

Clindamycine

Clindamycine

Clindamycine

Cloxacilline

85

Cloxacilline

37

Cloxacilline

Cloxacilline

Cloxacilline

Doxycycline

98

Doxycycline

93

Doxycycline

Doxycycline

34

Doxycycline

rythromycine

67

rythromycine

37

rythromycine

69

rythromycine

rythromycine

62

Linzolide

100

Linzolide

100

Linzolide

Linzolide

Linzolide

Moxifloxacine

98

75

Moxifloxacine

Moxifloxacine

Moxifloxacine

Moxifloxacine

Nitrofurantone

Nitrofurantone

Nitrofurantone

Nitrofurantone 86

Nitrofurantone

Pnicilline

Pnicilline

98

TMP-SMX

Vancomycine

Pnicilline

26

Pnicilline

14

Pnicilline

TMP-SMX

99

TMP-SMX

59

TMP-SMX

TMP-SMX

Vancomycine

100

Vancomycine

100

Vancomycine

100

Vancomycine

Octobre 2013

* Toutes les souches isoles au laboratoire

100

100

PATHOGNES NOSOCOMIAUX
Nom

# dinfections 2012-2013

Clostridium difficile

137

Staph.aureus

44

E. coli

29

Staph. coag. neg.

Entrocoque

25

Klebsiella

Pseudo. aeruginosa

12

Enterobacter sp.

Candida

Haemophilus

Proteus

Strep. viridans

16

B. fragilis

10

Strep. pneumoniae

Steno. maltophilia

Strep. groupe B

Citrobacter

Serratia

Acinetobacter

Strep. D non entrocoque

Autres

52

Total de pathognes identifis

366

Total dinfections nosocomiales

355

Total S. aureus

Nbre SARM

% SARM

Bactrimies primaires (14)

Bactrimies secondaires (65)

21

Infections plaies chirurgicales (107)

25

20

Autres infections (180)

33

Total des Staph. aureus


(excluant la bact. sec.)

44

13,6

Types dinfections 2012-2013

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Page 28

Octobre 2013

UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ET CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Les facteurs les plus importants dans le dveloppement dune diarrhe associe au Clostridium difficile
(DACD) sont lexposition au microorganisme dans lenvironnement et la prise dantibiotiques.
Figure 1. Pathogense dune infection Clostridium difficile
PATIENT
HOSPITALISATION
ANTIBIOTIQUE(S)

ACQUISITION
CLOSTRIDIUM DIFFICILE

SOUCHE NON TOXIGNE

SOUCHE TOXIGNE

COLONISATION ASYMPTOMATIQUE

IMMUNIT -

DACD

Adapt de Johnson S., Gerding, D. Clostridium difficile in Mayhall CG. Hospital epidemiology and
Infection Control Lippincott Williams & Wilkins 3e d. 2004.

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Octobre 2013

UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ET CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Tableau 1 : Mdicaments prdisposant une infection Clostridium difficile
Agents antimicrobiens /Antinoplasiques /Immunosuppresseurs
Haut risque
Clindamycine, Quinolones
Cphalosporines 2e-3e-4e
gnration
Carbapnems

Risque moyen
Pnicilline, Ampicilline,
Amoxicilline
Amoxicilline-clavulanate
Pipracilline-tazobactam
Cphalosporine 1re gnration
Macrolides

Faible risque
Aminosides, Fosfomycine,
Nitrofuranton,
Trimthoprim-sulfamthoxazole,
Doxycycline, Tigcycline, Rifampin,
Linzolide, Daptomycine,
Vancomycine, Mtronidazole

Bien que tous les antibiotiques peuvent entraner une DACD, certains ont t plus fortement associs
dans la littrature. La chronologie de la mise en cause des diffrentes classes est probablement un
reflet de lvolution des pratiques dantibiothrapie guides par la mise sur le march de nouvelles
molcules :
- clindamycine et ampicilline avant 1990 ainsi que lassociation amoxicilline-clavulanate,
- cphalosporines de 2e et 3e gnration dans les annes 1990,
- et plus rcemment, les fluoroquinolones, en particulier les nouvelles quinolones respiratoires
(C-8-mthoxy-fluoroquinolones).
Les fluoroquinolones constituent un cas particulier puisquelles ont t historiquement considres
comme des agents faible risque de DACD. Il est possible que lactivit des nouvelles quinolones
(C -8 methoxy-quinolones, dont la moxifloxacine) sur les anarobes constitue un facteur de slection
de souches rsistantes en particulier lHpital Charles LeMoyne.
Dautres antibiotiques, notamment les aminosides, la pnicilline, la cloxacilline et certaines associations
B-lactams/inhibiteurs de B-lactamases semblent moins prdisposer la DACD.
La relation entre l'utilisation d'un antibiotique et le risque de DACD reste toutefois difficile tablir car
plusieurs facteurs confondants doivent tre considrs. Ainsi, l'association courante de plusieurs
molcules dans un rgime thrapeutique et la dure de lantibiothrapie rendent lanalyse
particulirement complexe, la fraction du risque attribuable chaque molcule tant difficile
dterminer. De plus, les critres locaux d'utilisation des antibiotiques ainsi que les profils de rsistance
varient dans chaque milieu, ainsi que les maladies sous-jacentes des patients atteints. En particulier,
l'analyse de molcules large spectre ou usage restreint pourrait tre affecte par ces facteurs.
Plusieurs tudes qui ont valu la relation, entre les antibiotiques et la DACD, taient limites dans leur
aptitude tablir une relation causale (faibles effectifs, groupes tmoins inadapts, biais de diagnostic,
erreurs de classification, absence de prise en compte de facteurs de confusion, dnominateurs
inadquats, etc.). Il est donc important de moduler la notion de force dassociation entre une classe
particulire dantibiotique et la DACD dans un contexte local.
Afin de limiter le nombre dinfections nosocomiales CD, une utilisation judicieuse des antibiotiques
haut risque savre ncessaire, tant au niveau du choix que de la dure du traitement, mais doit se
faire conjointement avec des mesures de prvention des infections. En effet, il a t rapport que la
restriction de certains antibiotiques elle seule est une mesure qui ne diminue pas le nombre
dpisodes, moins dtre associe des mesures sanitaires adquates pour rduire la prsence du
microorganisme dans lenvironnement.
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Page 30

Octobre 2013

Rfrences :
-Cohen S. H; Dale N. G.; Stuart J.; et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile Infection in
Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious
Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31 (5): 431-455
-Conseil du mdicament du Qubec. Traitement de la diarrhe ou de la colite associe au Clostridium
difficile, octobre 2009.
-Gerding D.N.; Muto C.A.; Owens R.C. Treatment of Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious
Diseases 2008; 46: 532-42.
-Herpers, BL; Bart V; Burkhardt O; et Al. Intravenous Tigecycline as Adjunctive or Alternative Therapy
for seveve Refractory Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious Diseases 2009; 48: 1732-5.
-Kelley C.P.; Lamont JT; Treatment of Clostridium difficile infection in adults [en ligne], mise jour
12 juillet 2010. www.uptodate.com (Consult le 21 dcembre 2010).
-Lu C.L.; Liu C.Y., Huang Y.T. et Al. Severe and refractory Clostridium difficile infection successfully
treated with tigecycline and metronidazole. Letters to the editor/International Journal of Antimicrobial
Agents 35 (2010) 311-312.
-Ppin J.; Saheb N.; Coulombe M.A.; et Al. Emergence of Fluoroquinolones as the Predominant Risk
factor for Clostridium difficile-Associated/Diarrhea: A Cohort Study during an Epidemic In Quebec.
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1254-60.
-Zar, F.A.; Bakkanagari S.R; Moorthi K.M.L.S.T; et Al. A Comparison of Vancomycin and Metronidazole
for the Treatment of Clostridium difficileAssociated Diarrhea, Stratified by Disease Severity. Clinical
Infectious Diseases 2007; 45: 302-7.
-Mullane KM et al. Efficacy of Fidaxomicin Versus Vancomycin as Therapy for Clostridium difficile
Infection in Individuals Taking Concomitant Antibiotics for Other Concurrent Infections. Clinical
infectious diseases 2011; 53: 440-7.

Hpital Charles LeMoyne

Page 31

Octobre 2013

TRAITEMENT DE LA COLITE CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Rvaluer lantibiothrapie ou rduire la dure de traitement :
Pneumonie nosocomiale : 7-8 jours Pneumonie communautaire 5-7 jours
Exacerbation MPOC : 5-7 jours
Pylonphrite aige : 7 jours
Antibioprophylaxie chirurgicale : 1 seule dose sauf si SOP > 3 heures
Rvaluer lusage des narcotiques.
viter les antipristaltiques tels que lopramide/ImodiumMD et diphnoxylate/LomotilMD
Considrer cesser IPP.
En prsence dune antibiothrapie concomitante, considrer de prolonger le traitement antibiotique contre le
C. dif. dune (1) semaine aprs larrt de celle-ci. La vancomycine 125 mg po qid devrait tre utilise dans ce cas.
Premier pisode

Cas de svrit lgre modre

Mtronidazole (MTZ)
500 mg po tid X 10-14 j
Si dtrioration
ou non-rponse aprs 3-5 j

Cas svres

1er trimestre de la grossesse


ou allaitement
ou autre contre-indication
au mtronidazole

Vancomycine
125 mg po qid X 14 j

Non
compliqus(1)

Vancomycine 125 mg
po qid X 10-14 j

Si dtrioration/non-rponse aprs
3-5 j : consultation en gastro-entrologie
ou en microbiologie-infectiologie

Premire rcidive
Si rponse au MTZ
lors du 1er pisode

Mtronidazole 500 mg
po tid X 10-14 j

Compliqus

Rcidive (s) (3)

(2)

Vancomycine 500 mg po qid


ou via TNG (tube nasogastrique)
et mtronidazole 500 mg IV tid
Envisager une consultation en
chirurgie gnrale ainsi quen
gastro-entrologie ou en
microbiologie-infectiologie

> 1 rcidive
Vancomycine 500 mg po qid X 10 j

Si chec au MTZ
lors du 1er pisode
Vancomycine 125 mg
po qid X 10-14 j

ou
Vancomycine :
125 mg po qid X 7 j
125 mg po bid X 7 j
125 mg po die X 7 j
125 mg q 2 jrs X 7 j
125 mg q 3 jrs X 14 j

(1)

Dfinition cas svre non compliqu : Leucocytose >15 000 (augmentation de la cratinine 1,5 X la
cratinine de base du patient).

(2)

Dfinition cas svre compliqu : Prsence dun ilus, dun mgacolon, hypotension/choc, perforation
colique.
(3)

Toujours reconfirmer le diagnostic.

Adapt du document du Conseil du mdicament du Qubec, octobre 2009.


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Page 32

Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


ACYCLOVIR (Zovirax MD)
Injectable
Classe :

Antiviral

Spectre :

Herpes simplex (VHS)


Herpes zoster (VHZ)

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2,1-3,5 h
limination : 62-91 % rnale
Volume distribution : 0,7-0,8 L/kg
Liaison aux protines : 9-33 %
Prcautions : Bien hydrater avant et pendant administration afin dviter nphrotoxicit.
Neurotoxicit possible en insuffisance rnale svre.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions
Herpes simplex (VHS)
INDICATIONS RECOMMANDES

Encphalite

10-12 mg/kg/dose IV q 8h x 14-21 j. Utiliser poids maigre.

Infection mucocutane chez hte


immunocompromis

5 mg/kg/dose IV q 8h x 7 j. Utiliser poids maigre.

Infection gnitale svre

5 mg/kg/dose IV q 8h x 5-7 j. Utiliser poids maigre.

Herpes zoster (VHZ)


Hte immunocompromis

10-12 mg/kg/dose IV q 8h x 7 j. Utiliser poids maigre.

Zona compliqu
-Pneumonie
-Grossesse 3e trimestre

10 mg/kg/dose IV q 8h x 5 j . Utiliser poids maigre.

Pour les autres indications ou pour passer la voie po :


famciclovir (FamvirMD) ou valacyclovir (Valtrex MD)

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Page 33

Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


AMINOGLYCOSIDES (GENTAMICINE, TOBRAMYCINE, AMIKACINE)
Injectable
Classe :

Aminoglycoside

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Entrobactries


Gram + : Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes,
S. aureus sensible (en synergie avec B-lactam ou
vancomycine)
Gram : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,

Non couvert :
SARM, anaobes,
atypiques,
Strep A, B, C, G,

S. pneumoniae

Pseudomonas
Donnes pharmacocintiques :

Donnes pharmacocintiques :

GENTAMICINE

TOBRAMYCINE

T vie (normal) : 2 h
limination : 95 %
Volume distribution : 0,23-0,26 L/kg
Liaison aux protines : 0-10 %

T vie (normal) : 2,5 h


limination : 95 %
Volume distribution : 0,22-0,33 L/kg
Liaison aux protines : 0-10 %

Donnes pharmacocintiques :
AMIKACINE

T vie (normal) : 1,4-2,3 h


limination : 95 %
Volume distribution : 0,22-0,29 L/kg
Liaison aux protines : 0-10 %
Prcautions : Prudence chez les patients avec atteinte auditive et rnale. Des dosages (pr et post)
seront effectus aprs 48h de traitement, selon lordonnance permanente en vigueur.
INDICATIONS RECOMMANDES
CHEZ LADULTE < 65 ANS

si Clcr 60 ml / min

Dosage vis

Infection des voies urinaires

Gentamicine 5 mg/kg* IV q 24h

Pr < 0,6

Post 10-20

Infection prouve Pseudomonas

Tobramycine 5 mg/kg* IV q 24h


ou 1,7 mg/kg* IV q 8h

Pr < 0,6
Pr < 1,5

Post 11-25
Post 6-10

Infection multi-rsistante

Amikacine 15 mg/kg* IV q 24h


ou 7,5 mg/kg* IV q 12h

Pr < 1
Pr 5-10

Post 56-64
Post 20-30

En synergie pour certaines


infections (ex. : endocardite)

Gentamicine 1 mg/kg* IV q 8h

Pr < 1

Post 3-5

Prophylaxie chirurgicale

Gentamicine 100 mg IV x 1 dose

*Utiliser le poids idal (si patient obse, utiliser poids dose p. 160).
Un ajustement des doses est ncessaire pour les patients gs ou avec une fonction
rnale altre (voir tableau dajustement des doses en insuffisance rnale).
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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


AMPICILLINE (Penbritine MD)
Injectable
Classe :

Aminopnicilline

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert :
Gram + dont Entrocoque

Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Klebsiella, autres
BGN rsistants

Gram + :

Streptococcus, Enterococcus, Listeria


Gram :

E. coli, Neisseria meningitidis, Proteus


Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 1-2 h
limination : 79-92 % rnale
Volume distribution : 0.17-0.31 L/kg
Liaison aux protines : 20 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. Augmentation du risque
druption cutane si patient avec mononuclose.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES
PNA ncessitant hospitalisation

1 g IV q 6h + gentamicine

Mningite > 50 ans ou chez immunocompromis

2 g IV q 4h + vancomycine IV
+ ceftriaxone

Endocardite valve native communautaire sans facteur de


risque SARM-AC ni instabilit

2 g IV q 4h + cloxacilline + gentamicine
POSOLOGIE PDIATRIQUE
100-300 mg/kg/j q 6-12h selon lge et le
poids (+ cfotaxime ou gentamicine)

Mningite chez bb < 1 mois

Passage la voie po : amoxicilline ou amoxicilline /clavunalate.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


AZITHROMYCINE (Zithromax MD)
Injectable et orale
Classe :

Macrolide (Azalide)

Action :

Bactriostatique

Spectre : Principalement couvert : Flore respiratoire


Gram + :

Streptococcus, S. pneumoniae

Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus,
B. fragilis, entrobactries

Gram :

H. influenzae, M. catarrhalis,
N. gonorrhoeae
Anarobes :

Peptostreptococcus
Autres :

Chlamydia, Mycoplasma, Legionella


Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 12 h (srum) / 68 h (intracellulaire)
Biodisponibilit orale : 37 %
limination : 5-12 % rnale / 50 % bile / 35 % hpatique
Volume distribution : 23-31 L/kg
Liaison aux protines : 10-50 % (concentration dpendante)
Prcautions : Allergie croise avec les ktolides et les macrolides. Non recommand en prsence
de bactrimie.*
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Pneumonie communautaire hospitalise

500 mg IV q 24h en association (pour


dtails, voir section Choix empiriques :
Pneumonie communautaire.

Infection gyncologique Chlamydia

1000 mg po x 1 dose

Aucun ajustement requis en insuffisance rnale.


*Distribution extensive dans les tissus, presque nulle dans le sang.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CASPOFONGINE (Cancidas MD)
Injectable
Classe :

Antifongique (chinocandine)

Action :

Fongicide

Spectre :

Candida, Aspergillus
Cryptococcus non couvert

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 9-11 h
limination : Hpatique importante / 35 % fces
Volume distribution : 0,12 L/kg
Liaison aux protines : 97 %
Prcautions : Incompatibilit avec le dextrose. viter en prsence dinsuffisance hpatique svre.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Traitement empirique des infections fongiques


prsumes chez les neutropniques fbriles
Infection invasive Candida ou Aspergillus
rfractaire ou intolrant aux autres
antifongiques.

70 mg IV le premier jour, puis 50 mg IV q 24h.

Ajustement requis en insuffisance hpatique.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CFAZOLINE (Ancef MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 1re gnration

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram +

Non couvert :

Gram + :

Enterococcus, SARM, Pseudomonas,


B. fragilis, atypiques

S. aureus sensible, Streptococcus


Gram :

E. coli, Klebsiella sp,


Proteus mirabilis
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2 h
limination : 80-100 % rnale
Volume distribution : 0,13-0,22 L/kg
Liaison aux protines : 80-86 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
POSOLOGIE ADULTE
INDICATIONS RECOMMANDES
si Clcr 30 ml / min
Infection de la peau et des tissus mous
- Cellulite
2 g IV q 8h
- Infection plaie chirurgicale propre
Infection de los ou des articulations (arthrite
2 g IV q 8h
septique sans prothse, bursite, ostite)
Infection plaie chirurgicale (gnitale haute)
2 g IV q 8h + mtronidazole
Prophylaxie chirurgicale, voir section antibioprophylaxie
2 g IV linduction.
chirurgicale page 149
Rpter si Cx > 3 h
Infection de la paroi abdominale
2 g IV q 8h +/- mtronidazole
-Pneumonie nosocomiale sans facteur de risque de
bactrie multi-rsistante
2 g IV q 8 h + ciprofloxacine
-Pneumonie associe aux soins de sant
Infection communautaire intra-abdominale
2 g IV q 8h + mtronidazole
non complique (appendicite, diverticulite)
Passage la voie po : cfadroxil ou cefprozil.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CFPIME (Maxipime MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 4e gnration

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : Gram + et Gram Gram + :

S. pneumoniae, S. aureus sensible,


Streptococcus

Non couvert :
B. fragilis, SARM, Enterococcus,
atypiques

Gram :
Entrobactries, Pseudomonas, H. influenzae,

M. catarrhalis, Citrobacter
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2 h
limination : 70-99 % rnale
Volume distribution : 0,3 L/kg
Liaison aux protines : 20 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

Neutropnie fbrile

2 g IV q 8h

Mningite chez immunocompromis

2 g IV q 8h
+ vancomycine
+ ampicilline

Pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation


aux soins intensifs avec facteurs de risque Pseudomonas
2 g IV q 8h
-Bronchiectasies
+
-EAMPOC frquentes
Azithromycine
-Corticostrodes
-Antibiotiques dans les derniers 3 mois

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CFOTAXIME (Claforan MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 3e gnration

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : Flore respiratoire


Gram + :

S. aureus sensible, Streptococcus,


S. pneumoniae

Non couvert :
SARM, Enterococcus, Pseudomonas,
B. fragilis, atypiques

Gram :
Entrobactries, N. meningitidis,
H. influenzae, M. catarrhalis, Acinetobacter
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2 4 h nouveau-n
(5 6 h prmatur)
limination : 50-85 % rnale / 24 % hpatique
Volume distribution : 0,15-0,55 L/kg
(prmatur 0,4 L/kg)
Liaison aux protines : 30-50 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE PDIATRIQUE
Enfant 7 j et moins :
50 mg/kg/dose IV q 12h
Enfant 8-28 j :
50 mg/kg/dose IV q 8h

-Mningite chez bb 1 mois et moins*


-Septicmie chez bb 1 mois et moins*

*Ajouter ampicilline IV.


Pour les enfants > 1 mois : voir ceftriaxone.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CFOXITINE (Mfoxin MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 2e gnration

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Flore intestinale


Gram + :

S. aureus sensible, Streptococcus

Non couvert :
Enterococcus, SARM, Pseudomonas,
atypiques

Gram :
Entrobactries, N. gonorrhoeae
Anarobes :

Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus


Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 0,8-1 h
limination : 85-90 % rnale / 2 % hpatique
Volume distribution : 0,2 L/kg
Liaison aux protines : 50-80 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

Salpingite, PID, abcs tubo-ovarien

2 g IV q 6h + doxycycline po

Endomtrite post-partum

2 g IV q 6h

Amniotite

2 g IV q 6h

Phlbite pelvienne septique

2 g IV q 6h

Prophylaxie chirurgicale
- Colorectale
- Appendicectomie

2 g IV linduction
(rpter si chirurgie > 3 h)

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CEFTAZIDIME (Fortaz MD, Magnacef MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 3e gnration

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : Gram , dont Pseudomonas


Gram + :

Streptococcus

Non couvert :
SARM, Enterococcus, B. fragilis,
atypiques

Gram :
Entrobactries, Pseudomonas, H. influenzae,
M. catarrhalis, Serratia, Acinetobacter
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 1-2 h
limination : 80-90 % rnale
Volume distribution : 0,28-0,4 L/kg
Liaison aux protines : 5-20 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

Mningite post :
-trauma pntrant
-neurochirurgie
-shunt

2 g IV q 8h + vancomycine IV

Infection documente Pseudomonas ou


Gram ngatif multi-rsistant

2 g IV q 8h

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CEFTRIAXONE (Rocphin MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 3e gnration

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Flore respiratoire


Gram + :

S. aureus sensible, Streptococcus, S. pneumoniae


Gram :
Entrobactries, Neisseria sp, H. influenzae, M. catarrhalis,

Non couvert :
SARM, Pseudomonas,
Enterococcus, B. fragilis,
atypiques

Acinetobacter
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 6-9 h
limination : 30-65 % rnale / 35-45 % biliaire
Volume distribution : 0,12-0.18 L/kg
Liaison aux protines : 85-95 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems. viter chez nouveau-n
(hyperbilirubinmie). Attention : Interaction ceftriaxone-calcium IV.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Mningite adulte 50 ans et moins

2 g IV q 12h + vancomycine IV

Mningite adulte > 50 ans

2 g IV q 12h + vancomycine IV + ampicilline IV

Mningite enfant 1 mois et plus

50 mg/ kg IV q 12h (max : 4 g/j) + vancomycine IV

Mningite post-trauma base du crne

2 g IV q 12h + vancomycine IV

Pneumonie communautaire hospitalise

2 g IV q 24h + macrolide po / IV

Cellulite pri-orbitaire/piglottite

2 g IV q 24h +/- cloxacilline IV

Prostatite aigu 35 ans et moins

250 mg IM x 1 dose + doxycycline ou azithromycine po

Infection BGN
-osto-articulaire
-infection urinaire multi-rsistante chez
femme enceinte ou ambulatoire
-pylonphrite aigu traite en externe
Aspiration communautaire/empyme

2 g IV q 24h
1 g IV q 24h
1 g IV x 1 dose, suivi de ciprofloxacine po
2 g IV q 24h +/- mtronidazole

Pour une administration intramusculaire, il est possible de diluer la fiole avec de la lidocane 1 %.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CFUROXIME SODIQUE (Zinacef MD)
Injectable
Classe :

Cphalosporine 2e gnration

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Flore respiratoire


Gram + :

S. aureus sensible, Streptococcus,


S. pneumoniae

Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus,
B. fragilis, atypiques

Gram :

H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli,


Klebsiella
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 1-2 h
limination : 89-95 % rnale
Volume distribution : 0,13-1,8 L/kg
Liaison aux protines : 30-50 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les carbapnems.
INDICATIONS RECOMMANDES
Infection des voies respiratoires en pdiatrie

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POSOLOGIE PDIATRIQUE
30-50 mg/kg/dose IV q 8h

Page 44

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CIPROFLOXACINE (Cipro IV MD)
Injectable
Classe :

Fluoroquinolone

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram- / atypiques


Gram + : Nil
Gram :
Entrobactries, H. influenzae, M. catarrhalis,

Non couvert :
Gram +, SARM, anarobes,

Enterococcus

Pseudomonas, N. gonorrhoeae, Pasteurella


Anarobes : Nil
Autres :

Chlamydia, Legionella, Mycoplasma


Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 3-6 h
Biodisponibilit orale : 75 %
limination : 57 % rnale
Volume distribution : 1,2-2,7 L/kg
Liaison aux protines : 20-40 %
Prcautions : viter chez < 18 ans, prolonge QT, diminue seuil convulsion.
INDICATIONS RECOMMANDES
Traitement de 1re ligne
Infection documente Pseudomonas
Infection svre BGN si :
-insuffisance rnale
-allergie aux B-lactams
-voie po impossible
-germe multi-rsistant

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min
400 mg IV q 8h

400 mg IV q 12h

Pneumonie nosocomiale et associe aux soins de sant

400 mg IV q 8h en association.
Pour dtails, voir section Choix
empiriques : Pneumonies
400 mg IV q 12h + mtronidazole

Infection intra-abdominale
Traitement de 2e ligne
Infection urinaire complique
400 mg IV q 12h
Passage la voie po ds que possible.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CIPROFLOXACINE (Cipro MD)
Orale
Classe :

Fluoroquinolone

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram- / atypiques


Gram + : Nil
Gram :
Entrobactries, H. influenzae, M. catarrhalis,

Non couvert :
Gram +, SARM, anarobes,

Enterococcus

Pseudomonas, N. gonorrhoeae, Pasteurella


Anarobes : Nil
Autres : Chlamydia, Legionella, Mycoplasma
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 3-6 h
Biodisponibilit orale : 75 %
limination : 30-57 % rnale / 50 % fces
Volume distribution : 1,2-2,7 L/kg
Liaison aux protines : 20-40 %
Prcautions : viter chez < 18 ans, prolonge QT, diminue seuil convulsion.
INDICATIONS RECOMMANDES
POSOLOGIE ADULTE
re
si Clcr 30 ml / min
Traitement de 1 ligne
Infection des voies urinaires compliques (IVU)
-prostatite chronique ou aigu chez les > 35 ans, IVU haute = 500 mg bid
orchipididymite chez les > 35 ans
Infection documente Pseudomonas
750 mg bid
Neutropnie fbrile si risque faible
750 mg bid + amoxicilline/clavulanate
Thrapie squentielle :
-pneumonie nosocomiale ou associe aux soins
750 mg bid en association. Pour dtails, voir
de sant
section Choix empiriques : Pneumonies
-infection intra-abdominale communautaire
500 mg bid + mtronidazole
-infection BGN si allergie aux B-lactams
500 mg bid
MPOC surinfecte avec bronchiectasies
750 mg bid
Gastro-entrite bactrienne svre chez adulte
500 mg bid x 3 j
Infection profonde des tissus mous/os
-ostite BGN,
500-750 mg bid
-pied diabtique, plaie par clou, gangrne de
500-750 mg bid + mtronidazole + vancomycine
Fournier, morsure si allergie aux B-lactams
Traitement de 2e ligne
500 mg po bid + clindamycine
Morsure
La formulation XL nest pas disponible HCLM.
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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CLINDAMYCINE (Dalacin MD)
Injectable et orale
Classe :

Lincosamide

Action :

Bactriostatique

Spectre : Principalement couvert : Gram + et anarobes


Gram + : S. aureus sensible, Streptococcus

Non couvert :
Gram , SARM, Enterococcus,

Pseudomonas

Gram : Gardnerella vaginalis


Anarobes : Peptostreptococcus, (+/- Bacteroides)
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2 3 h
Biodisponibilit orale : 90 %
limination : 10 % rnale / 90 % hpatique
Volume distribution : 0,6-1,2 L/kg
Liaison aux protines : 60-95 %

Prcautions : viter si insuffisance hpatique. Usage restreint depuis closion C. difficile.


INDICATIONS RECOMMANDES
re

Traitement de 1 ligne

POSOLOGIE ADULTE
Voie intraveineuse

Fasciite ncrosante ou infection invasive streptocoque gr A

900 mg IV q 8h + pnicilline IV

Traitement de 2e ligne : si allergie type 1 aux B-lactams ou chec la 1re ligne


Gangrne de Fournier

900 mg IV q 8h + ciprofloxacine

Morsure humaine/animale
Plaie par clou
Pneumonie daspiration nosocomiale

900 mg IV q 8h + ciprofloxacine

Infection cutane ou osto-articulaire

900 mg IV q 8h

Infection espace parapharyng


-si traitement ambulatoire

900 mg IV q 8h
1200 mg IV q 12h (ambulatoire)

Infection gnitale haute (PID, abcs, plaie, endomtrite)

900 mg IV q 8h + gentamicine

Infection plaie chirurgicale superficielle ou chirurgie propre

900 mg IV q 8h

Posologie voie po : 300 mg po qid ou 450 mg po tid.

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Page 47

Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


CLOXACILLINE (Orbnin MD)
Injectable
Classe :

Pnicilline anti-staphylocoque (rsistante aux pnicillinases)

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : S. aureus sensible


Gram + :

S. aureus sensible, Streptococcus

Non couvert :
Gram , Enterococcus, Pseudomonas,
B. fragilis, SARM, atypiques

Gram : Nil
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 0,3-1 h
limination : 40-70 % rnale / 30-60 % hpatique
Volume distribution : 0,39-0,43 L/kg
Liaison aux protines : 89-95 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. viter administration IV
par cathter priphrique (trs irritant).
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Infection S. aureus sensible


- Infection peau et tissus mous

1-2 g IV q 4-6h

- Endocardite valve native communautaire sans facteur de 2 g IV q 4h


risque SARM-AC ni instabilit
+
Gentamicine IV
+
Ampicilline IV
- Ostite hmatogne

2 g IV q 4h
Aucun ajustement en insuffisance rnale.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


DAPTOMYCINE (Cubicin MD)
Injectable
Classe :

Lipopeptide cyclique

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert :

Gram +

Gram + :
Staphylocoques incluant SARM, Streptocoques,
Entrocoques incluant ERV
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 8 h
limination : 78 % rnale
Volume distribution : 0,1 L/kg
Liaison aux protines : 90 %

Non couvert :
Gram
Anarobes

Prcautions : Monitorer CK. Cas de pneumonies osinophiliques rapports.


INDICATIONS RECOMMANDES 18 ans et plus
2e ou 3e ligne lors dallergie, rsistance ou chec la 1re ou 2e ligne

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min

Bactrimie Gram +

6-10 mg/kg IV q 24h

Endocardite Gram +

6-10 mg/kg IV q 24h

Infection peau/tissus mous complique Gram +

4-6 mg/kg IV q 24h

Contre-indication : Non indiqu pour pneumonie, car inactiv par surfactant.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


ERTAPNEM (Invanz MD)
Injectable
Classe :

Carbapnem

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram+/Gram-/Anarobes

Non couvert :

Gram + : S. pneumoniae, S. aureus sensible,

Enterococcus,
Pseudomonas, SARM,
Acinetobacter, Atypiques

Streptococcus
Gram : Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, P. multocida
Anarobes : B. fragilis, Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 4 h
Biodisponibilit : 90 % intramusculaire
limination : 80 % rnale / 10 % bile
Volume distribution : 8,2 L
Liaison aux protines : 85-95 %

Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les cphalosporines. Prudence si convulsions
antrieures.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min

Pied diabtique
Infections intra-abdominales compliques (lgres modres)
acquises en communaut :
-pritonite
-perforation
-cholcystite
-abcs intra-abdominal

1 g IV q 24h

Endomtrite post-partum/amniotite/phlbite pelvienne septique


Cellulite post-morsure animale/humaine
Pneumonie daspiration/ empyme communautaire
Traitement de 2e ligne
-Infection espace parapharyng / piglottite
-Cellulite priorbitaire
-Infection paroi abdominale communautaire

1 g IV q 24h

Pour une administration intramusculaire, il est possible de diluer la fiole avec de la lidocane 1 %.

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


FAMCICLOVIR (Famvir MD)
Orale
Classe :

Antiviral

Spectre :

Herpes simplex (VHS)


Herpes zoster (VHZ)

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 2-3 h (penciclovir)
Biodisponibilit orale : 77 %
limination : 73 % rnale / fces 27 %
Volume distribution : --Liaison aux protines : < 20 %
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 40 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES

Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions.

Herpes simplex (VHS)


Infection mucocutane chez hte
immunocompromis

500 mg po bid x 7 j

Infection gnitale primaire

250 mg po tid x 7-10 j

Infection gnitale rcidivante

125 mg po bid x 5 j

Traitement suppressif (si > 6 pisodes / an)

250 mg po bid x 4-12 mois

Herpes zoster (VHZ)


Hte immunocompromis (non svre)

500 mg po tid x 7 j

Varicelle (13 ans et plus)

500 mg po tid x 5-7 j

Zona

500 mg po tid x 7 j

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


FLUCONAZOLE (Diflucan MD)
Injectable et orale
Classe :

Antifongique (Azole)

Action :

Fongicide

Spectre :

Candida (sauf krusei et glabrata), Cryptococcus neoformans.

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 30 h
Biodisponibilit orale : > 90 %
limination : 60-80 % rnale / hpatique 11 %
Volume distribution : 0,7 L/kg
Liaison aux protines : 12 %
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux autres
azoles.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES

Utiliser la voie intraveineuse SEULEMENT si po impossible (excellente biodisponibilit).


Vaginite Candida non complique

150 mg po x 1 dose

Candidiase oropharynge rsistante au


traitement topique

200 mg x 1 dose, puis 100 mg po q 24h x 7-14 j

Oesophagite Candida

200 mg x 1 dose, puis 100 mg q 24h x 14-21 j

Infection urinaire Candida

200 mg x 1 dose, puis 100 mg q 24h x 7-14 j

Infection invasive Candida


(candidmie, pritonite, pneumonie)

Dose de charge 800 mg, puis


400 mg IV ou po q 24h dure selon type dinfection

Mningite Cryptococcus
-phase aigu

-traitement dentretien

Hpital Charles LeMoyne

Amphotricine B x 2 semaines, puis


fluconazole 400 mg po die x 10 semaines et plus.
200 mg po die

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


ITRACONAZOLE (Sporanox MD)
Suspension orale
Classe :

Antifongique (Azole)

Action :

Fongicide

Spectre :

Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma, Candida, Sporothrix

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 35-64 h
Biodisponibilit orale : 55 % ( jeun)
limination : Hpatique importante / 55 % biliaire
Volume distribution : 11 L/kg
Liaison aux protines : 99 %
Prcautions :
Inhibiteur du CYP 3A4. Le pamplemousse peut rduire les concentrations sriques. Allergie croise
aux autres azoles. viter chez patient insuffisant cardiaque ou hpatique.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 10 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES

Blastomycose

200 400 mg po q 24h x 6 mois et plus.


Dbuter avec 200 mg et augmenter 100 mg selon
tolrance.

Histoplasmose pulmonaire

200 400 mg po q 24h x 3 mois et plus


ou 200 mg po q 24h x 9 mois.

Sporotrichose

100 200 mg po die x 3 mois.

Seule la suspension orale est disponible HCLM, elle doit tre prise jeun. Les capsules
et la suspension ne sont pas interchangeables (biodisponibilit accrue de la suspension).

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Octobre 2013

INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


LINZOLIDE (Zyvoxam MD)
Injectable et orale
Classe :

Oxazolidinone (mdicament dexception)

Spectre :

Principalement couvert :
Gram+ dont SARM et ERV
Gram + :

Non couvert :
Gram
B. fragilis, atypiques

S. aureus sensible, SARM, ERV,


S. epidermidis, S. pneumoniae,
Streptococcus
Gram : Nil
Anarobes :

Peptostreptococcus
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 5 h
Biodisponibilit orale : 100 %
limination : 30 % rnale / 50-70 % hpatique / 10 % fces
Volume distribution : 0,57-0,71 L/kg
Liaison aux protines : 31 %
Prcautions : Thrombocytopnie possible. viter si aplasie mdullaire, hyperthyrodie ou
phochromocytome. viter les produits forte teneur en tyramine (effet IMAO).
INDICATIONS RECOMMANDES
-Infection SARM si allergie, intolrance
ou chec la vancomycine
-Infection prouve ERV
-Pneumonie SARM prouve ou chez porteur
SARM connu

POSOLOGIE ADULTE

Utiliser la voie intraveineuse SEULEMENT


si po impossible (excellente biodisponibilit)
600 mg IV ou po q 12h

Aucun ajustement requis en insuffisance rnale.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


MROPNEM (Merrem MD)
Injectable
Classe :

Carbapnem

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : Trs large spectre


Gram + :

S. pneumoniae, S. aureus sensible, Streptococcus,


Enterococcus

Non couvert :
SARM, ERV, atypiques,

S. maltophilia

Gram :
Entrobactries, H. influenzae, M. catarrhalis,

Pseudomonas
Anarobes :

B. fragilis, Prevotella
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 1 h
limination : 62-83 % rnale
Volume distribution : 0,35 L/kg
Liaison aux protines : 2 %
Prcautions : Allergie croise avec les pnicillines et les cphalosporines.
INDICATIONS RECOMMANDES
Traitement de 1re ligne
-Pancratite complique
-choc septique

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min
1 g IV q 8h

Traitement de 2e ligne
2 g IV q 8h + vancomycine
Infection du SNC communautaire ou nosocomiale si allergie ou
POSOLOGIE ENFANT :
intolrance aux agents de 1re ligne
120 mg/kg/j q 8h + vancomycine
Infection SGI avec critres de svrit et non rponse au
traitement de 1re ligne (instabilit hmodynamique, USI, 1 g IV q 8h
immunocompromis)
Pneumonie nosocomiale avec facteurs de risque (hospitalisation 1 g IV q 8h en association.
> 5 jrs, immunocompromis, USI, antibiotiques dans les derniers Pour dtails, voir section Choix
3 mois, ventilateur).
empiriques : Pneumonies.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


MOXIFLOXACINE (Avelox MD)
Injectable et orale
Classe :

Fluoroquinolone

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Flore respiratoire


Gram + :

Non couvert :
SARM, Pseudomonas, Enterococcus

S. pneumoniae, S. aureus sensible,


Streptococcus
Gram :
Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, N. gonorrhoeae
Anarobes :

B. fragilis, Peptostreptococcus
Autres :

Chlamydia, Legionella, Mycoplasma


Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 10-14 h
Biodisponibilit orale : 90 %
limination : 15-20 % rnale / 25 % fces
Volume distribution : 1,7-3,5 L/kg
Liaison aux protines : 40-50 %
Prcautions : Concentration insuffisante pour traitement infections urinaires. viter chez < 18 ans.
Hpatite fulminante possible. Prolonge QT. Diminue seuil convulsion. Contre-indiqu en insuffisance
hpatique grave (Child C).
INDICATIONS RECOMMANDES
Traitement de 2e ligne
-Pneumonie communautaire
-Pneumonie daspiration communautaire
-MPOC surinfecte (dernier recours)
-Pied diabtique infect modr svre
-Morsure animale ou humaine

POSOLOGIE ADULTE
Utiliser la voie intraveineuse
SEULEMENT si po impossible
(excellente biodisponibilit).
400 mg IV ou po q 24h

Aucun ajustement en insuffisance rnale.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


PNICILLINE G SODIQUE
Injectable
Classe :

Pnicilline naturelle

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram +

Non couvert :

Gram + :
Listeria, S. pneumoniae, Streptococcus

Staphylococcus

Gram :

N. meningitidis, Pasteurella multocida

Entrocoque

Pseudomonas
B. fragilis
Gram
Atypiques

Anarobes :

Peptostreptococcus
Autres :

T. pallidum
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 0,5 h
limination : 60-85 % rnale / < 30 % hpatique
Volume distribution : 0,3-0,42 L/kg
Liaison aux protines : 50-65 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems. Convulsions possibles
si dose non ajuste.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

Neurosyphilis

3-4 x 106 units IV q 4h x 10-14 j

Fasciite ncrosante

4 x 106 units IV q 4h + clindamycine IV

Infection espace parapharyng

2-4 x 106 units IV q 4h

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


PIPRACILLINE / TAZOBACTAM (Tazocin MD)
Injectable
Classe :

Pnicilline combine inhibiteur B-lactamases

Action :

Bactricide

Spectre : Principalement couvert : Trs large spectre


Gram + : Enterococcus, S. aureus sensible,

Non couvert :

S. maltophilia, SARM, atypiques

S. pneumoniae, Streptococcus
Gram : Pseudomonas, entrobactries,

H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria


Anarobes : Peptostreptococcus, B. fragilis
Donnes pharmacocintiques ::
T vie (normal) : 1 h
limination :
Pipracilline : 75-90 % rnale
Tazobactam : 65 % rnale
Volume distribution :
Pipracilline : 0,18-0,3 L/kg
Tazobactam : 0,21 L/kg
Liaison aux protines :
Pipracilline : 30 %
Tazobactam : 22 %
Prcautions : Allergie croise avec les cphalosporines et les carbapnems.
POSOLOGIE ADULTE
INDICATIONS RECOMMANDES
si Clcr 40 ml / min
Infection de la peau / tissus mous
-pied diabtique
3 g IV q 6h ou 4 g IV q 8h ambulatoire
-plaie par clou
4 g IV q 6h
-gangrne de Fournier
3-4 g IV q 6h +/- clindamycine IV
Ostite du pied diabtique
3 g IV q 6h
Infection documente bactries multi-rsistantes
3 g IV q 6h
Infection documente Pseudomonas si prsence dune
4 g IV q 6h
flore mixte
Cholangite/Pancratite
4 g IV q 8h ou 3 g IV q 6h
Infection intra-abdominale nosocomiale
4 g IV q 8h ou 3 g IV q 6h
Empyme/Pneumonie daspiration nosocomiale
4 g IV q 6h
-Pneumonie associe aux soins de sant si USI requis
4 g IV q 6h en association. Pour dtails,
-Pneumonie nosocomiale avec facteurs de risque
voir section Choix empiriques :
(hospitalisation > 5 jrs, immunocompromis, USI,
Pneumonies.
antibiotiques dans les derniers 3 mois)
Voir section traitement empirique pour utilisation en 2e ligne.
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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


POSACONAZOLE (Posanol MD)
Suspension orale
Classe :

Antifongique (Azole)

Action :

Fongicide

Spectre :

Aspergillus, Candida mme si rsistant aux autres azoles, Cryptococcus,


Histoplasma, Fusarium sp, Zygomycetes

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 19-35 h
Biodisponibilit orale : Augmente avec repas ou supplment entral, encore plus augmente avec
aliments riches en gras.
limination : 13-14 % rnale / 71-77 % fces
Volume distribution : 1700 L et +
Liaison aux protines : 98 %
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux
autres azoles. Prolonge QT. Innocuit non tablie chez < 13 ans.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Mdicament dexception qui est rserv aux hmato-oncologues et aux microbiologistes.

Aspergillose invasive (2e ligne).

200 mg po qid initialement, puis 400 mg po bid


lorsque stable.

Prophylaxie : lors du traitement dinduction et


de rinduction des patients prsentant une 200 mg po tid dbuter le lendemain du dernier
leucmie mylode aigu (LMA) ou un jour des anthracyclines et se termine la sortie
de neutropnie.
syndrome mylodisplasique (SMD).

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


TIGCYCLINE (Tygacil MD)
Injectable
Classe :

Glycylcycline

Action :

Bactriostatique

Spectre :

Principalement couvert :
Gram +, Gram , anarobes, autres
Gram + :

S. pneumoniae, S. aureus sensible,


Streptococcus, SARM, ERV, Enterococcus
sensible

Non couvert :

Pseudomonas, Proteus, Providencia,


Actinomyces, Mycobacterium avium,
Legionella

Gram :
Entrobactries, H. influenzae,
M. catarrhalis, P. multocida
Anarobes :

B. fragilis, Peptostreptococcus
Autres :
Certaines mycobactries atypiques

Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae


Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 42,4 h
limination : 33 % rnale / 59 % bile
Volume distribution : 7-9 L/kg
Liaison aux protines : 71-89 %
Prcautions : Allergie croise avec les ttracyclines. Innocuit non tablie chez < 18 ans.
INDICATIONS RECOMMANDES

POSOLOGIE ADULTE

Mdicament usage rserv aux intensivistes et aux microbiologistes.


-Infections svres peau et tissus mous ou infections
intra-abdominales compliques chez patients connus
SARM ou ERV ou pour certains cas particuliers lors 100 mg IV stat, puis 50 mg q 12h
dallergies multiples.
-C. difficile rfractaire et svre
Ajustement requis en insuffisance hpatique seulement.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


TRIMTHOPRIME / SULFAMTHOXAZOLE (SeptraMD)
TMP-SMX ou Co-trimoxazole
Injectable
Classe :

Sulfamid en combinaison

Action :

Bactriostatique

Spectre : Principalement couvert :


Entrobactries et S. aureus

Non couvert :
Anarobes, Pseudomonas, Enterococcus,
Streptococcus Gr A

Gram + : S. pneumoniae, SARM,

Listeria
Gram : E. coli, Klebsiella,

S. maltophilia, Legionella, M. catarrhalis


Anarobes : Nil
Autres : Nocardia
Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) :
TMP : 8-11 h SMX : 10-13 h
Biodisponibilit orale :> 80 %
limination :
TMP : 50-70 % rnale / hpatique
SMX : 10-30 % rnale / hpatique
Volume distribution :
TMP : 2 L/kg SMX : 0,36 L/kg
Liaison aux protines :
TMP : 44-62 % SMX : 70 %
Prcautions : Allergie croise aux sulfas (actazolamide, benzocane, celecoxib, dapsone,
diurtiques, dorzolamide, fosamprnavir, saccharine, sulfasalazine, .). viter si dyscrasie sanguine.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 30 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES
Pneumonie Pneumocystis jiroveci

Dose de trimthoprime :
15-20 mg/kg/j IV q 6-8h x 14-21 j

Nocardiose

Dose de trimthoprime :
5-15 mg/kg/j IV q 6-12h

Bien hydrater le patient. viter lalcool et le soleil. Il est recommand de substituer la


voie po ds que possible.

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


VALACYCLOVIR (Valtrex MD)
Orale
Classe :

Antiviral

Spectre :

Herpes simplex (VHS)


Herpes zoster (VHZ)

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 30 minutes (valacyclovir) 2,5 3,6h (acyclovir)
Biodisponibilit orale : 55 % (acyclovir)
limination : 42 % rnale / fces 47 %
Volume distribution : --Liaison aux protines : 13 18 %
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min

INDICATIONS RECOMMANDES

Doit tre dbut dans les 48-72 h suivant lapparition des lsions.

Herpes simplex (VHS)


Infection mucocutane chez hte
immunocompromis

500 mg po bid x 5-10 j

Infection gnitale primaire

1 g po bid x 10 j

Infection gnitale rcidivante

500 mg po bid x 3 j

Traitement suppressif
- si < 9/an
- si 9 pisodes et +/an

500 mg po die x 4-12 mois


1 g po die x 4-12 mois

Herpes zoster (VHZ)


Hte immunocompromis (non svre)

1 g po tid x 7 j

Varicelle (13 ans et +)

1 g po tid x 5 j

Zona

1 g po tid x 7 j

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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


VANCOMYCINE (Vancocin MD)
Injectable
Classe :

Glycopeptide

Action :

Bactricide

Spectre :

Principalement couvert : Gram +


Gram + : SARM, S. coag neg, Streptococcus,

Non couvert :
Gram

Listeria, Corynebacterium, Enterococcus

Pseudomonas, anarobes,

Gram : Nil Anarobes : Nil

atypiques

Donnes pharmacocintiques : T vie (normal) : 4-8 h limination : 80-90 % rnale


Volume distribution : 0,47 - 1.1 L/kg Liaison aux protines : 10-50 %
Prcautions : Prudence chez les patients avec atteinte auditive ou rnale (ajustement ncessaire).
viter administration rapide (perfusion 1 h et plus).
POSOLOGIE ADULTE si Clcr 60 ml/min

INDICATIONS RECOMMANDES

-Infection de cathter
-Infection documente Staph coag neg, SARM,
Enterococcus rsistant lampicilline
Pneumonie communautaire si connue SARM
Pneumonie nosocomiale si connu SARM ou allergie
B-lactams
Mningite communautaire
-enfant > 1 mois
-adulte et post-fracture base du crne

1 g IV q 12h*
1 g IV q 12h* + ceftriaxone + azithromycine
1 g IV q 12h* + ciprofloxacine

60 mg kg/ j IV q 6h + ceftriaxone IV
1 g IV q 8h* + ceftriaxone

Mningite post- neurochirurgie, shunt ou trauma


pntrant

1 g IV q 8h* + ceftazidime

Mningite chez immunocompromis

1 g IV q 8h* + ampicilline + cfpime

Infection systme cardiovasculaire


-endocardite valve prothtique
-infection greffon vasculaire

1 g IV q 12h* + rifampin + gentamicine q 8h


1 g IV q 12h* + gentamicine

Arthrite septique avec prothse

1 g IV q 12h* +/- gentamicine

Infection svre Gram + chez :


-neutropnie fbrile, porteur cathter central
-hmodialys
Antibioprophylaxie chirurgicale en remplacement
de cfazoline chez patient allergique aux B-lactams

1 g IV q 8-12h*
1 g x 1 dose, puis selon dosage*
1 g IV lappel

*Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme
vancomycine p 178.

La formulation orale ne peut tre utilise pour remplacer la voie IV, car non absorbe.
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INDICATIONS ET POSOLOGIES APPROUVES


VORICONAZOLE (Vfend MD)
Injectable et orale
Classe :

Antifongique (Azole)

Action :

Fongicide

Spectre :

Aspergillus, Candida, Fusarium sp, Scedosporium. Zygomycetes non couverts.

Donnes pharmacocintiques :
T vie (normal) : 6 h (dose-dpendante : non linaire)
Biodisponibilit orale : 96 % ( jeun)
limination : Hpatique importante
Volume distribution : 4,6 L/kg
Liaison aux protines : 58 %
Prcautions : Inhibiteur du CYP 3A4. Prudence en insuffisance hpatique. Allergie croise aux autres
azoles. Prolonge QT. Innocuit non tablie chez < 12 ans. viter forme po si intolrance au lactose.
viter soleil. Trouble de la vision temporaire.
POSOLOGIE ADULTE
si Clcr 50 ml / min (par voie IV)

INDICATIONS RECOMMANDES

Voie intraveineuse :
6 mg/kg/dose IV q 12h x 2 doses,
puis 4 mg/kg/dose IV q 12h.
Aspergillose invasive.
Voie orale : (selon poids) :
Candidmie chez les personnes qui ont un
> 40 kg : 400 mg po q 12 h X 2 doses, puis 200 mg
chec, une intolrance ou une contre-indication
po q 12h et augmenter ad max : 300 po q 12h si trs
au fluconazole, la caspofongine et une
svre.
formulation damphotricine B.
< 40 kg : 200 mg po q 12 h X 2 doses, puis 100 mg
po q 12h et augmenter ad max 150 po q 12h si trs
svre.
Une augmentation des doses est ncessaire si co-administration avec la phnytone.
Un transfert de la voie IV po est indiqu ds que cliniquement possible.
Si insuffisance rnale, viter la voie IV (accumulation du vhicule), utiliser voie po qui ne
ncessite pas dajustement.

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Octobre 2013

Rfrences :
-American Society of Health-System Pharmacists Drug information 2011. Bethesda, p 3823.
-ANONYME. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version 2011.
-Bennett, WM et al. Drug Prescribing in renal failure: Dosing Guidelines for Adults and children. 5th Ed.
Philadelphia: American College of Physicians 2007.
-Brunton L et al. Goodman and Gilmans: The pharmacological Basis of therapeutics. 11th Ed. USA:
Mc Graw-Hill, 2006. p. 1794-1888.
-Gilbert, DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, USA, 41st Ed.
-JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett.
[consult en ligne]. Disponible : http://hopkins-abxguide.org/
-Micromedex.

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Octobre 2013

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CHOIX EMPIRIQUES RECOMMANDS


POUR AMORCER UN TRAITEMENT
DANS DES SITUATIONS CLINIQUES COURANTES
INFECTION
PIED DIABTIQUE
Infection modre
svre
- Au-del de la peau et
tissus mous (abcs,
fascia, tendon, etc)
- Ulcre 2 cm et +
- tat clinique stable

PATHOGNES
HABITUELS

1ER CHOIX

Staph. aureus

Ertapnem 1 g IV q 24h
Streptocoques ou
Entrocoques
Pipracilline/Tazobactam
Entrobactries 3 g IV q 6h

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

14-21

Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h
+
Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h
ou
Moxifloxacine 400 mg IV q 24h

Pseudomonas
Anarobes

Tx en milieu hospitalier
ou ambulatoire IV
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Si connu SARM+

SARM
Streptocoques
Entrocoques
Entrobactries

Pseudomonas
Anarobes

Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Ertapnem 1g IV q 24h
ou
Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h

14-21

THRAPIE
SQUENTIELLE

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Vancomycine
1 g IV q 12h **
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
+
Mtronidazole
500 mg po tid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die
Vancomycine 1 g IV q 12h**
Linzolide
+
600 mg po bid
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h +
+
Ciprofloxacine
Mtronidazole
500 mg po bid
500 mg po ou IV q 8h
+
Mtronidazole
500 mg po tid

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**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

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INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
PIED DIABTIQUE (suite)
Ostite
Staph. aureus
Streptocoques
Entrocoques
Entrobactries

Pseudomonas
Anarobes

1ER CHOIX

Ertapnem 1 g IV q 24 h
ou
Pipracilline/Tazobactam
3g IV q 6h

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

28-42

Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h
+
Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h

THRAPIE
SQUENTIELLE
Vancomycine
1 g IV q 12h **
+
Ciprofloxacine
500 750 mg po bid
+
Mtronidazole
500 mg po tid

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

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Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Infections et troubles trophiques du pied chez les diabtiques, novembre 2005.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p.14.
-Graham DR, Lucasti C, Malafaia O et al. Ertapenem once daily versus piperacillin-tazobactam 4 times per day for treatment of complicated
skin and skin-structure infections in adults: results of a prospective, randomised, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002;
34:1460-8.
-Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004:39:S104-14.
-Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective,
randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366:1695-703.
-Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB et al. IDSA guidelines: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:
e132-e173.
-Mc Culloch DK, de Asla RJ. Manangement of diabetic foot lesions. UpToDate, may 2010.

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INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL
Mningite
Streptococcus Gr B
< 1 mois
Escherichia coli

Listeria monocytogenes
Autres streptococcus
(pneumoniae, Gr A)
Autre BGN (H. influenzae,

K. pneumoniae)

1ER CHOIX

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Octobre 2013

ge 7 jours et moins
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
100 mg/kg/j q 12h
+
Cfotaxime IV
100 mg/kg/j q 12h
ge 7 jours et moins
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
max 200 mg/kg/j q 8h
+
Cfotaxime IV
100-150 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
+
Cfotaxime IV
150 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
200 mg/kg/j q 6h
max 300 mg/kg/j q 6h
+
Cfotaxime IV
150-200 mg/kg/j q 6-8h

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

ge 7 jours et moins
Selon
agent en et 2 kg et moins :
cause
Ampicilline IV
100 mg/kg/j q 12h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 18-24h
ge 7 jours et moins
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
max 200 mg/kg/j q 8h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 12h
ge plus de 7 jours
et 2 kg et moins :
Ampicilline IV
150 mg/kg/j q 8h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 8-12h
ge plus de 7 jours
et plus de 2 kg :
Ampicilline IV
200 mg/kg/j q 6h
max 300 mg/kg/j q 6h
+
Gentamicine IV
2,5 mg/kg/j q 8h

THRAPIE
SQUENTIELLE

Contre indique

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL (suite)
Mningite
Streptococcus
pneumoniae
1 mois
50 ans*
Neisseria meningitidis

1ER CHOIX

ALTERNATIVES

THRAPIE
SQUENTIELLE

Ceftriaxone
50 mg/kg IV q 12h
ad max: 2 g q 12h
Haemophilus influenzae +
Vancomycine**
Enfants :
60 mg/kg/j IV q 6h
Adultes :
1 g IV q 8h

Selon
agent
en
cause

Contre indique

Streptococcus
pneumoniae
Listeria monocytogenes
Neisseria meningitidis

Selon
agent
en
cause

Mropnem
Enfants : 120 mg/kg /j IV q 8h
Adultes : 2 g IV q 8h
+
Vancomycine**
Enfants : 60 mg/kg/j IV q 6h
Adultes : 1 g IV q 8h
ou si allergie svre B-lactams
Chloramphnicol
Enfants : 75-100 mg /kg/j q 6h
Adultes : 1 g IV q 6h
+
Vancomycine**
Enfants : 60 mg/kg/j IV q 6h
Adultes : 1 g IV q 8h
ou
Vancomycine**
Adultes : 1 g IV q 8h
+
Moxifloxacine
Adultes 400 mg IV q 24h
Mropnem 2 g IV q 8h
+
Vancomycine 1 g IV q 8h**
ou si allergie svre B-lactams
Vancomycine 1 g IV q 8h**
+
Moxifloxacine 400 mg IV q 24h
+
TMP-SMX 10-20 mg/kg/j q 6-12h

Page 69

DURE
(jours)

Mningite
+ de 50 ans*

Entrobactries

Ceftriaxone
2 g IV q 12h
+
Vancomycine 1 g IV q 8h**
+
Ampicilline 2 g IV q 4h

Octobre 2013

* Considrer lajout du Dexamthasone (0,15 mg/kg/q 6h x 2-4 j) cesser si pas de pneumocoque.


**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Contre indique

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
SYSTME NERVEUX CENTRAL (suite)
Immunocompromis Streptococcus
de tout ge*
pneumoniae

Listeria monocytogene
Neisseria meningitidis
Entrobactries

1ER CHOIX

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

THRAPIE
SQUENTIELLE

Vancomycine 1 g IV q 8h**
+
Ampicilline 2 g IV q 4h
+
Cfpime 2 g IV q 8h

Selon
Vancomycine 1 g IV q 8h**
agent en +
cause
Mropnem 2 g IV q 8h

Contre-indiqu

Vancomycine 1 g IV q 8h**
+
Ceftriaxone 2 g IV q 12h

Selon
Mropnem 2 g IV q 8h
agent en +
cause
Vancomycine 1 g IV q 8h**
ou

Contre indique

P. aeruginosa
Infection systme
nerveux central
(SNC) Fx crne
basilaire avec
mningite
secondaire

Streptococcus
pneumoniae
H. influenzae
Streptococcus Gr A

Infection systme
nerveux central
(SNC)
Trauma pntrant
ou
post-neurochirurgie
ou shunt

Staph. aureus

Abcs crbral

Streptococcus

Page 70

Moxifloxacine
400 mg IV q 24h
+
Vancomycine 1 g IV q 8h**
Staph. coag. neg.
Entrobactries

Vancomycine 1 g IV q 8h**
+
Ceftazidime 2 g IV q 8h

Selon
Vancomycine 1 g IV q 8h**
agent en +
cause
Mropnem 2 g IV q 8h

Contre indique

Pseudomonas

Anarobes
Entrobactries

Staph. aureus

Ceftriaxone 2 g IV q 12h
+
Mtronidazole 1 g X 1 dose,
puis 500 mg IV q 8h

28-56

Pnicilline G
4 x 106 units IV q 4h
+
Mtronidazole 1 g x 1 dose,
puis 500 mg IV q 8h

Octobre 2013

*Considrer lajout du Dexamthasone (0,15 mg/kg/q 6h x 2-4 j) cesser si pas de pneumocoque


**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Contre indique

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Gilbert ND et al. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2011: Bacterial Meningitis. Sperryville, Sanford publications, 41st Ed,
2011, p 6-8.
-Matthijs C. Brouwer, Allan R. Tunkel and Diederik van de Beek. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial Treatment of Acute Bacterial
Meningitis. Clinical Microbiology Reviews, July 2010, 23 (3), p. 467492.
-Morven SE, Baker CJ. Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate, 28 janvier 2010, p. 1-11.
-Morven SE, Baker CJ. Treatment and outcome of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate, 20 juillet 2009, p. 1-12.
-Sexton DJ. Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults. UpToDate, septembre 2010, p. 1-11.
-Sheldon KL. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate, 28 janvier 2010, p. 1-21.
-Tunkel RT. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate, septembre 2010, p. 1-23.
-Williamson D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Bacterial Meningitis. Montral, Publications PRISM, 2009, p.30-33.

Page 71
Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

MORSURE

NE PAS OUBLIER :
-rappel d2T5 et valuer rage
-si morsure humaine valuer exposition VIH/VHB/VHC
PROPHYLAXIE
1ER CHOIX
DURE
(jours)
Recommande demble si morsure de
Amoxicilline/clavulanate
3-5
chat ou humaine.
875 mg po bid/
500 mg po tid
Pour morsure de chien seulement si
morsure profonde ou si patient
immunocompromis.
Il faut couvrir les mmes pathognes
que dans les cellulites secondaires des
morsures.

Page 72

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS

Cellulite
post-morsure
animale
(chien et chat)

Pasteurella multocida
Staph. aureus
Streptocoques

Capnocytophaga
canimorsus
Anarobes

1ER CHOIX
Ertapnem 1 g IV q 24h

DURE
(jours)
5-10
ad 14 si
bactrimie

ALTERNATIVES
Clindamycine 450 mg po tid/300 mg po qid
+
Ciprofloxacine 500 mg po bid
ou
Moxifloxacine 400 mg po die
ou
Doxycycline 100 mg po bid

ALTERNATIVES
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h
ambulatoire :
Pipracilline/Tazobactam
4 g IV q 8h
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die

THRAPIE
SQUENTIELLE
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

MORSURE (suite)

NE PAS OUBLIER :

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS

Cellulite postmorsure humaine

Eikenella corrodens
Staph. aureus
Streptocoques
Haemophilus sp
Anarobes

Page 73

-rappel d2T5 et valuer rage


-si morsure humaine valuer exposition VIH/VHB/VHC
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
(jours)
Ertapnem
5-10
Pipracilline/Tazobactam
1 g IV q 24h
ad 14 si
3 g IV q 6h
bactrimie ambulatoire :
Pipracilline/Tazobactam
4 g IV q 8h
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Moxifloxacine
400 mg po die

THRAPIE
SQUENTIELLE
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid

Rfrences :

Octobre 2013

-Abrahamian FM, Goldstein EJC. Microbiology of animal bite wound infection. Clin Microbiol Rev 2011;24: 231-246.
-Baddour LM. Soft tissue infections due to human bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-5.
-Baddour LM. Soft tissue infections due to dog and cat bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-6.
-Endom EE. Initial management of animal and human bites. UpToDate, 8 dcembre 2010, p. 1-12.
-Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p.49-50.
-Goldstein EJC, Citron DM, Merriam CV et al. Comparative in vitro activity of ertapenem and 11 other antimicrobial agents against
aerobic and anaerobic pathogens isolated from skin and soft tissue animal and human bite wound infections. J Antimicrob Chemother
2001;48: 641-51.
-Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M et al. Bite-related septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439-47.
-Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. IDSA guidelines: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-406.
-Thirion DJG et al. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy, A concise Canadian Guide 2009. Bites p. 110-111.

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION
NEUTROPNIE FBRILE risque lev
Traitement empirique

PATHOGNES
HABITUELS

Staph. aureus
Staph coag.neg.
Streptocoques
Anarobes
BGN dont

1ER CHOIX

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

Cfpime 2 g IV q 8h

Mtronidazole
500 mg IV q 8h
si foyer digestif/ORL

Minimum Pipracilline/Tazobactam
7
4 g IV q 6h
ou
Vancomycine 1 g IV q 8-12h**
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h

Pseudomonas
aeruginosa

Page 74

Indications dajouter la vancomycine


au traitement empirique
(peut tre cesse aprs 48 h si pas
dvidence dinfection avec Gram +)
1. Sepsis ou instabilit hmodynamique
2. Pneumonie documente
3. Hmocultures positives pour Gram +
4. Infection de cathter suspecte
5. Infection peau et tissus mous
6. Colonisation avec SARM

Staph. coag. neg.


SARM

Vancomycine
1 g IV q 8-12h**

Linzolide 600 mg po bid


Selon
volution si po impossible :
600 mg IV q 12h

Si toujours fbrile X 5 jours


sous antibiothrapie

Candida
Aspergillus

Ajouter Caspofongine
70 mg IV x 1 dose jour 1,
puis 50 mg IV q 24h

Selon
Ajouter Amphotricine B liposomale
volution 3 mg/kg/ dose IV q 24h

Octobre 2013

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

1ER CHOIX

DURE
(jours)

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid

ALTERNATIVES

NEUTROPNIE FBRILE risque faible


Score MASCC > ou = 21
Caractristiques
Neutropnie fbrile sans ou avec peu de symptmes
Pas dhypotension (pression systolique > 90 mm Hg)
Pas de maladie pulmonaire chronique obstructive
Tumeur solide, hmatologique sans infection fongique pralable

Pas de dshydratation ncessitant une perfusion


Neutropnie fbrile avec symptmes modrs
Patient qui vient consulter lhpital (non hospitalis)
ge < 60 ans
Total compris entre 0 et 26

Poids
5
5
4
4
3
3
3
2

Ciprofloxacine
750 mg po bid
+
Clindamycine
300 mg po qid

Page 75

Rfrences :
-Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T et al. A double-blind comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile
patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:305-11.
-Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guidelines for the use on antimicrobial agents in neutropenic patients with
cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52: e56-93.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2010, 59.
-Kern WV, Cometta A, De Bock R et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia
who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:312-8.
-Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with
persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004;351:1391-402.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS

INFECTION SYSTME CARDIOVASCULAIRE


Endocardite valve native communautaire Staph. aureus
sans facteur de risque SARM-AC ni
Staph. coag. neg.
instabilit
Strep. viridans
Entrocoques

Page 76

Endocardite valve native


communautaire avec facteur de risque
SARM-AC ou instabilit
- Autochtones et Afro-Amricains
- Jeunes enfants
- Athltes pratiquant sports de contact
- Ultilisateurs de drogues intraveineuses
- Hommes ayant relations sexuelles avec
autres hommes
- Personnel militaire
- Rsidents tablissements correctionnels
Endocardite valve native associe aux
soins de sant (nosocomiale ou non) :
hmodialyse, chimiothrapie ou autre Tx IV
dans les derniers 30 jours, hospitalisation
dans les derniers 3 mois, bnficiaire de
CHSLD.
Endocardite valve prothtique

Staph. aureus
Staph. coag. neg.

Strep. viridans
Entrocoques

Staph. aureus
Staph. coag. neg.

Strep. viridans
Entrocoques
Staph. coag. neg.

Staph. aureus
Strep. viridans
Entrocoques
Entrobactries
Octobre 2013

Corynebacterium

1ER CHOIX

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

THRAPIE
SQUENTIELLE

Ampicilline
2 g IV q 4h
+
Cloxacilline
2 g IV q 4h
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h

28-42

Vancomycine
Contre indique
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h

28-42

Contre indique

Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h

28-42

Contre indique

Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Rifampin
300 mg po tid
+
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h

42

Contre indique

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION SYSTME CARDIOVASCULAIRE
Infection de
Staph. coag. neg. Vancomycine
greffon vasculaire Staph. aureus
1 g IV q 12h**
Enterobactries
+
Pseudomonas
Gentamicine
1 mg/kg IV q 8h
Bacteroides
INFECTION

Infection de
cathter

Staph. coag. neg.

Staph. aureus

Vancomycine
1 g IV q 12h**

DURE
(jours)
28-42

ALTERNATIVES

Daptomycine 6-10 mg/kg IV


q 24h
Gentamicine 1 mg/kg IV q 8h

Staph. coag.neg.
Linzolide 600 mg po bid
5-7 si retrait
si po impossible :
cathter sinon 10-14 600 mg IV q 12h
ou
Staph. aureus
Daptomycine 6-10 mg/kg IV
14 minimum
post-retrait cathter q 24h

Page 77
Octobre 2013

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

THRAPIE
SQUENTIELLE
Contre indique sauf
si BGN sensibles
cipro ou anarobes
pouvant tre traits
avec mtronidazole
Linzolide
600 mg po bid

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et Al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of complications.
Circulation 2005; 111; e394-e434.
-Band JD. Treatment on intravascular catheter-related infections. UpToDate septembre 2010.
-Barton M, Hawkes M, Moore D et al. Lignes directrices sur la prvention et la prise en charge des infections Staphyloccocus aureus
rsistant la mthicilline acquises dans la collectivit : Une perspective pour les professionnels de la sant canadiens. Can J Infect Dis Med
Microbiol 2006; 17 supp C : 3C-24C
-Elliott TSJ, Foweraker J, Gould FK et al. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the
British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2004;54 :971-81.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, 25-28.
-Habid G, Hoen B, Tornos P et Al. Guidelines on the prevention diagnosis, and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal
(2009) 30, 2369-2413.

Page 78

-Kaichmer AW. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis. UpToDate septembre 2010.
-Mermel LA. Allan M. Bouza E et Al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related
Infection: 2009, Update by the Infections Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49: 1-45.
-Sexton DJ. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. UpToDate septembre 2010.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Infective Endocarditis.2009, p. 71-81.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION PEAU ET TISSUS MOUS
-Erysiple
S. aureus
-Cellulite non
Streptocoques
complique

Page 79

Si porteur SARM

Plaie par clou*

1ER CHOIX

Cfazoline 1-2 g IV q 8h
ou
Cloxacilline
2 g IV q 4-6h

5-10

Vancomycine
1 g IV q 12h**

7-14

Pseudomonas aeruginosa Pipracilline/Tazobactam


Staph. aureus
4 g IV q 6h
Streptocoques
Anarobes

DURE
(jours)

7-14

ALTERNATIVES

Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h

THRAPIE
SQUENTIELLE

Octobre 2013

Cloxacilline
500 mg po qid
ou
Cfadroxil
0,5-1 g mg po bid
ou
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
Linzolide
TMP-SMX DS 1-2 co po bid
600 mg po q 12h
N.B. ne couvre pas strepto Gr A
(IV si po impossible) ou
Linzolide
600 mg po bid
ou
Doxycycline
100 mg po bid
Allergie pnicilline: Amoxicilline/clavulanate
Clindamycine
875 mg po bid/
900 mg IV q 8h
500 mg po tid
+
ou
Clindamycine
Ciprofloxacine
450 mg po tid/
750 mg po bid
(400 mg IV q 8h
300 mg po qid
si po impossible)
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid

*Considrer immunisation anti-ttanique.


**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION PEAU ET TISSUS MOUS (suite)
Staph. aureus
Cfazoline 1-2 g IV q 8h
Infection plaie
Streptocoques
ou
chirurgicale
Cloxacilline
superficielle ou
2 g IV q 4-6h
chirurgie propre
(si chirurgie proprecontamine, voir la
section infection
Si porteur SARM Vancomycine
gyncologique et
1 g IV q 12h**
intra-abdominale)
INFECTION

Fasciite
ncrosante *

Strep. Gr A
Staph. aureus
Anarobes

Page 80
Gangrne de
Fournier

Staph. aureus
Entrobactries
Streptocoques
Anarobes

DURE
(jours)
7-14

ALTERNATIVES

Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
Clindamycine
900 mg IV q 8h

Linzolide
600 mg po bid
(IV si po impossible)

Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Pnicilline G
4 x 106 units IV q 4h

7-14

Pipracilline/Tazobactam
3-4 g IV q 6h

Clindamycine
900 mg IV q 8h

7-14

Allergie pnicilline
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Vancomycine**
1 g IV q 12h
Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8-12h

THRAPIE
SQUENTIELLE
Cfadroxil 0,5-1 g po bid
ou
Cefprozil 500 mg po bid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
TMP-SMX DS 1-2 co po bid
N.B. ne couvre pas strepto Gr A
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/
300 mg po qid
+
Ciprofloxacine
500-750 mg po bid

Octobre 2013

*Considrer les immunoglobulines si choc toxique associ


**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Addison, K.M. Skin and soft tissue infections. Surg Clin N AM 89: 403-420, 2009.
-Ferreira P.C. Fourniers gangrene: A review of 43 reconstructive cases. Plast Recontr Surg 119: 175-84, 2007.
-Liu, C. et al. Clinical Guidelines by the infectious Diseases Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus

aureus infection in adults and children. CID 52: 1-38, 2011.


-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 51-53.
-Mandell et Al. Skin and soft tissue infection. Mandell, Douglas and Bennetts principes and pratice of infectious Diseases 7
www.md consult.com.2011.

th

Ed. Tir de

-Stevens, D.L. et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections CID 41: 1373-1406, 2005.
-Thirion D. Snippets for Snappy : Antimicrobial Therapy. A concise Canadian guide 2009.
-Inconnu. Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. Tir du update.com 2011.
Page 81

-Inconnu. Necrosing infections of the skin and fascia. Tir du UpToDate.com 2011.
-Inconnu. Overview of puncture wounds. Tir du UpToDate.com 2011.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS

INFECTION ORL
Cellulite
Strep. Gr A
priorbitaire
S. pneumoniae

Staph. aureus
Anarobes

H. influenzae

Page 82

Infection
espace
parapharyng

piglottite

Strep. Gr A, C, G
S. pneumoniae

1ER CHOIX

DURE
(jours)

Ceftriaxone
2 g IV q 24h
+
Cloxacilline 2 g IV q 4-6h
+
Mtronidazole
500 mg IV q 8h

10-14

Pnicilline G
2-4 x 106 units IV q 4h

7
ou
10-14
(si
abcs)

Anarobes

Strep. Gr A
S. pneumoniae
Staph. aureus
H. influenzae

Ambulatoire :
Clindamycine
900 mg IV q 8h/
1200 mg IV q 12h
Ceftriaxone
2 g IV q 24h
+
Cloxacilline 2 g IV q 4-6h

7-10

ALTERNATIVES

Ertapnem 1 g IV q 24h
ou
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h
ou
Vancomycine 1 g IV q 12 h**
+
Ciprofloxacine 500 mg po bid
+
Mtronidazole 500 mg IV q 8h
Clindamycine 900 mg IV q 8h
ou
Ertapnem 1 g IV q 24h

Ertapnem 1 g IV q 24h
ou
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h
ou
Moxifloxacine 400 mg IV q 24h

THRAPIE SQUENTIELLE

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/300 mg po qid
+
Ciprofloxacine 500 mg po bid
ou
Moxifloxacine 400 mg po die
Pnicilline V 300 mg po qid
ou
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/300 mg po qid
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Cefprozil 500 mg po bid
ou
Moxifloxacine 400 mg po die

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Rfrences :

Octobre 2013

-Chow AW. Peripharyngeal fascial space infections. UpToDate, 10 mai 2005, p. 1-24.
-Hunter DG, Trucksis M. Preseptal (periorbital) and orbital cellulitis. UpToDate, 11 aot 2010.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 14, 46, 47.
-Woods CR. Epiglottitis.UpToDate, 10 juillet 2009.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION OSTO-ARTICULAIRE
Arthrite septique sans Staph. aureus
Cfazoline 2 g IV q 8h
prothse
Streptocoques
INFECTION

Arthrite septique avec Staph. coag.neg. Vancomycine


prothse
Staph. aureus
1 g IV q 12h**
BGN

Gentamicine
5 mg/kg/IV q 24h

DURE
(jours)
21

ALTERNATIVES

THRAPIE SQUENTIELLE

Vancomycine
1 g IV q 12h**

Non recommande

28-42

Vancomycine
1 g IV q 12h**

Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h

Non recommande

Staph. aureus

Cfazoline 2 g IV q 8h
ou
Cloxacilline
2 g IV q 4-6h

10-14

Vancomycine
1 g IV q 12h**

Cfadroxil 0,5-1 g po bid


ou
Cefprozil 500 mg po bid
ou
Clindamycine
450 mg po tid/300 mg po qid

Ostomylite
hmatogne de
ladulte

Staph. aureus

Cfazoline 2 g IV q 8h
ou
Cloxacilline 2 g IV q 4h

28-42

Vancomycine
1 g IV q 12h**

Non recommande

Page 83

Bursite

Streptocoques

Octobre 2013

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Baddour LM, Sexton DJ. Treatment of Prosthetic-joint infections. UpToDate septembre 2010.
-Calhoun J, Sexton DJ, Shirtliff ME. Hematogenous osteomyelitis in adults. UpToDate, septembre 2010.
-Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin N Am 2005;19 :765-86.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 4, 29,30.
-Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in adults. UpToDate, septembre 2010.
-Sheon RP, Kotton CN. Septic bursitis. UpToDate septembre 2010.
-Shevchuk YM. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Osteomyelitis. Montral, Publications PRISM, 2009, p. 212-223.
-Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW. Prosthetic joint infections. Infect Dis Clin N Am 2005;19 :885-914.
-Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: Update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135:243-51.
-Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;351 :1645-54.

Page 84
Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE PDIATRIE
Infections urinaires
E. coli
fbriles chez lenfant
Klebsiella
0-16 ans
Entrocoques

1ER CHOIX

Page 85
Octobre 2013

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

THRAPIE
SQUENTIELLE

10

TMP-SMX
2 mois et moins:
contre-indiqu
> 2 mois: 6-12 mg/kg/j
de TMP po bid max 320
mg TMP/j
ou
Amoxicilline-clavulanate
45 mg/kg/j po tid max
1.5 g/j damoxicilline

S/O

Gentamicine
> 28 jours:
5 mg/kg/j IV q 24h
28 jours et moins:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie

Vancomycine
> 28 jours:
10-15 mg/kg/DOSE IV q
6-8h max 4 g/j

Cfixime 8 mg/kg/j po
q 24h max 400 mg/j
ou
TMP-SMX
2 mois et moins :
contre-indiqu
> 2 mois: 6-12
mg/kg/j de TMP po bid
max 320 mg TMP/j
ou
Amoxicilline-clavulanate
45 mg/kg/j po tid max
1.5 g/j damoxicilline

Proteus mirabilis
Avec critres Tx po
- ge 6 mois et plus
- Non toxique
- Tolre voie po
- Contexte psychosocial favorable
- Absence ATCD
infection urinaire
germe multi-R
- Pas danomalie
significative des voies
urinaires

Sans critres Tx po
- ge moins de 6 mois
- Toxique
- Voie po non tolre
- Contexte psychosocial non favorable
- ATCD infection
urinaire germe
multi-R
- Anomalie significative
des voies urinaires

Cfixime 8 mg/kg/j po q
24h max 400 mg/j

Ampicilline
> 28 jours:
50 mg/kg/DOSE IV q 6h
max 8 g/24h
28 jours et moins:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie
+
Gentamicine
> 28 jours:
5 mg/kg/j IV q 24h
28 jours et moins:

Hpital Charles LeMoyne

Consulter section antiinfectieux parentraux


pdiatrie

Page 86

28 jours et moins:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie
ou
Ampicilline
> 28 jours:
50 mg/kg/DOSE IV q 6h
max 12 g/24h
28 jours et moins:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie
+
Ceftriaxone
> 28 jours:
50 mg/kg/DOSE IV q 24h
max 2 g/24h
ou
Cfotaxime
< 28 jours:
Consulter section antiinfectieux parentraux
pdiatrie

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE ADULTE
Cystite communautaire
E. coli (89%)
non complique
Klebsiella
(femme en ge de procrer Entrocoques
sans anomalie des voies
Proteus mirabilis
urinaires, non enceinte)
S. saprophyticus

1ER CHOIX

Nitrofurantone
longue action
(Macrobid)
100 mg po bid

Page 87

Cystite complique
(toutes les autres situations:
hommes, femmes enceintes
ou mnopauses,
diabtiques)

E. coli (89%)
Klebsiella

Prophylaxie

TMP-SMX rgulier
1 co po die/
3 x par sem/
2 DS au dbut des
symptmes/
1 DS post-cot
E. coli
Ceftriaxone
Klebsiella
1 g IV x 1 dose
Proteus mirabilis ou
Gentamicine
5 mg/kg IV
x 1 dose, puis
ciprofloxacine
500 mg po bid

Pylonphrite aigu
traite en externe

Nitrofurantone
longue action
Entrocoques
(Macrobid)
Proteus mirabilis 100 mg po bid
(viter en fin de
grossesse)

DURE
(jours)

PREMIRE
ALTERNATIVE

AUTRES
ALTERNATIVES

5-7

TMP-SMX
1 DS po bid x 3 j

5-7

TMP-SMX
Ciprofloxacine 250 mg po bid
1 DS po bid x 7 j (viter (ne pas utiliser en grossesse)
en fin de grossesse)
ou
Amoxicilline/clavulanate
500 mg po bid
ou
Cfixime 400 mg po die

En
continu

Ciprofloxacine
250 mg po bid x 3 j

Nitrofurantone
50-100 mg po die
Nitrofurantone
50-100 mg po post-cot

7-14

Ceftriaxone
1 g IV x 1 dose
ou
Gentamicine
5 mg/kg IV
x 1 dose, puis
TMP-SMX
1 DS bid x 14 j

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid x 14 j
ou
Cfixime 400 mg po die x 14 j

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION URINAIRE ADULTE (suite)
Infections urinaires
E. coli
compliques
Klebsiella
Entrocoques

Proteus mirabilis

1ER CHOIX

Gentamicine
5 mg/kg/j IV q 24h

Ampicilline 1 g IV q 6h

DURE
(jours)
7-14

ALTERNATIVES

Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h

Ampicilline 1 g IV q 6h
ou
Ceftriaxone 1 g IV q 24h

Page 88

Prostatite aigu ge
35 ans et moins

N. gonorrhoeae
C. trachomatis

Ceftriaxone
250 mg IM
+
Azithromycine
1 g po

1 dose

Cfixime
800 mg po x 1 dose
+
Doxycycline
100 mg po bid x 7 j

Prostatite aigu ge
> 35 ans

Entrobactries

Ciprofloxacine
500 mg po bid

10-14

TMP-SMX 1 DS po bid

Prostatite chronique

E. coli

Ciprofloxacine
500 mg po bid

28

TMP-SMX 1 DS po bid

Ceftriaxone
250 mg IM
+
Azithromycine
1 g po

1 dose

Cfixime
800 mg po x 1 dose
+
Doxycycline
100 mg po bid x 7 j

Ciprofloxacine
500 mg po bid

10-14

Ertapnem 1 g IV die

Entrocoques
Orchi-pididymite
ge 35 ans et moins

Orchi-pididymite
> 35 ans

P. aeruginosa
N. gonorrhoeae
C. trachomatis

Entrobactries

(E. coli)

THRAPIE
SQUENTIELLE
Ciprofloxacine
500 mg po bid
Cfixime 400 mg po die
Amoxicilline-clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-American Academy of Pediatrics Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and
Management. Urinary tract infection: Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and
children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011; 128(3): 595-610.
-Conseil du mdicament du Qubec. Infections urinaires chez ladulte, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2013, United States of America, 43st Ed., 2013, p. 34-35.
-Gupta K et al. International Clinical Practice Guideline for the treatment of Acute uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in women:
A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin
Infect Dis 2011: 52: e103-120.
-INESSS. Guide ITSS-Infection Chlamydia trachomatis et infection Neisseria gonorrhoeae, janvier 2012.
-McKinnell Ja et al. Nitrofurantoin Compares Favorably to Recommended Agents as Empirical Treatment of uncomplicated urinary Tract
Infections in a Decision and Cost Analysis Mayo CLin Proc 2011; 86: 480-8.

Page 89

-Schultz H. Cystitis Treatment in Women, circa 2011 : New Role for an old Drug Mayo clin Proc 2011; 86 : 477-9.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

1ER CHOIX
PATHOGNES
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION SYSTME DIGESTIF COMMUNAUTAIRE
Lgre modre (stable hmodynamiquement, source contrle avec ou sans pritonite localise)
-Infection de la Staph. aureus
Cfazoline 2 g IV q 8h
5-7
Ertapnem 1 g IV q 24h
paroi
Entrobactries
ou

Mtronidazole
Moxifloxacine
abdominale
Anarobes
500 mg IV q 8h
400 mg po ou IV q 24h

Page 90

-Appendicite
Entrobactries
-Cholcystite
Anarobes
(si opr < 12 h)

Cfazoline 2 g IV x 1 dose

Mtronidazole
500 mg IV x 1 dose
(prophylaxie < ou = 24h)

< ou =
24h

Mtronidazole
500 mg IV x 1 dose
+
Gentamicine
100 mg IV x 1 dose

-Abcs
Entrobactries
-Diverticulite
Anarobes
-Perforation
-Pritonite
localise
-Appendicite et
cholcystite
complique avec
Cx diffre

Ertapnem 1 g IV q 24h

5-7
si source
contrle

Mtronidazole
500 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h

INFECTION

THRAPIE
SQUENTIELLE

Cefprozil 500 mg po bid


Mtronidazole
500 mg po tid
ou
Cfadroxil
0,5-1 g po bid
Mtronidazole
500 mg po tid
ou
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Mtronidazole
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

Page 91

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
THRAPIE
(jours)
HABITUELS
SQUENTIELLE
INFECTION SYSTME DIGESTIF COMMUNAUTAIRE
Svre (instabilit hmodynamique, USI, patient immunocompromis, non rponse ATB >2 jours)
-Toutes les
Entrobactries Pipracilline/Tazobactam
5-14
Mropnem 1 g IV q 8h
Amoxicilline/clavulanate
infections lgres Anarobes
4 g IV q 8h
875 mg po bid/
modre avec
Entrocoques
ou
500 mg po tid
critres de svrit
3 g IV q 6h
ou
-Cholangite
Mtronidazole
500 mg po tid
+
Ciprofloxacine
500 mg po bid
Pancratite
Staphylocoques Ponction pour culture 7 et + Pipracilline/Tazobactam
Selon clinique et
requise avant de
complique
Entrocoques
4 g IV q 6h
cultures
(abcs ou
Entrobactries dbuter ATB
ou
pseudokyste
Pseudomonas
Mropnem
Mtronidazole
infect)
Anarobes
1 g IV q 8h
500 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
Pancratite
Aucune antibiothrapie
Nil
ncrosante
indique en labsence
dabcs ou de
pseudokyste infect
INFECTION

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
INFECTION SYSTME DIGESTIF NOSOCOMIALE
-Complications
Entrocoques
Pipracilline/Tazobactam
post op
Staphylocoques 4 g IV q 8h
-hospitalisation
Entrobactries
Pseudomonas
> ou = 5 j
-infection
Anarobes
rcidivante
-immunocompromis
INFECTION

Si connu porteur
SARM
Si candida isol
dans une culture
profonde

Considrer lajout de
vancomycine IV**
Fluconazole
400 mg po ou IV die

DURE
(jours)
7-14

ALTERNATIVES

Mropnem
1 g IV q 8h

THRAPIE
SQUENTIELLE
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Mtronidazole 500 mg po tid
+
Ciprofloxacine 500 mg po bid

Tigcycline 100 mg IV,


puis 50 mg IV q 12h
Caspofongine
70 mg x 1 dose, puis 50 mg
IV die

Page 92
Octobre 2013

**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Ball, C.G. et al. AMMI CANADA Guidelines. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections. Can J infect Dis Med
Microbiol. 21 (1): 11-37, 2010.
-Solomkin JS et al. IDSA Guidelines. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines
by the surgical infection Society and the infectious diseases society of America. Clinical infectious diseases 50: 133-64, 2010.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: A concise Canadian guide 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p 14,20,44,45,53.

Page 93
Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES
Ne pas utiliser une CLASSE DANTIBIOTIQUE ayant t utilise dans les DERNIERS 3 MOIS en raison du risque lev de
rsistance.
Bronchite aigu
Virus
Aucun sauf si Sx pour plus de
5-7
SI INTERACTIONS avec
Si Sx persistent 10-14 jours
Clarithromycine* :
pour plus de
Azithromycine 500 mg x jour 1
10-14 jours :
Clarithromycine
puis 250 mg po die x 4 jours
M. pneumoniae 500 mg po bid/XL 1 g po die
ou
Doxycycline 100 mg po bid x 7-10 jours
C. pneumoniae
INFECTION

B. pertussis

Page 94

Exacerbation aigu
MPOC simple (EAMPOC)
Sans bronchiectasies
Prsence dau moins 2 des
symptmes suivants :
critres dAnthonisen
-Augmentation de la toux
-Augmentation de la
purulence des expectorations
-Augmentation de la dyspne

H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Entrobactries

Amoxicilline 500-1000 mg po tid


ou
Cefprozil 500 mg po bid
ou
Clarithromycine
500 mg bid/XL 1 g die
DE CHOIX SI SARM :
TMP-SMX 1 DS po bid
ou
Doxycycline 100 mg po bid

5-7
5-7

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/ 500 mg po tid
ou
Cfixime 400 mg po die

5-7

7-10
7-10

SI INTERACTIONS avec
Clarithromycine*:
Azithromycine 500 mg x jour 1,
puis 250 mg po die x 4 jours
DERNIRE LIGNE SI CHEC
OU ALLERGIE AUX B-LACTAMS
ET AUX MACROLIDES :
Moxifloxacine 400 mg po die x 5 jours

Octobre 2013

*Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine

Hpital Charles LeMoyne

Page 95

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES (suite)
Ne pas utiliser une CLASSE DANTIBIOTIQUE ayant t utilise dans les DERNIERS 3 MOIS en raison du risque lev de
rsistance.
Exacerbation aigu MPOC
H. influenzae
N.B. Les antibiotiques
5-7
DERNIRE LIGNE SI CHEC OU
complexe (EAMPOC)
ALLERGIE AUX B-LACTAMS
S. pneumoniae recommands dans la
Prsence des mmes symptmes
EAMPOC simple peuvent tre
ET AUX MACROLIDES :
M. catarrhalis
que EAMPOC simple + 1 ou
Entrobactries utiliss si la combinaison de
Moxifloxacine 400 mg po die x 5 jours
plusieurs des facteurs de risque
ceux-ci avec prednisone est
suivants :
juge suffisante.
-VEMS < 50 % de la valeur prdite
Amoxicilline/clavunalate
-> ou = 4 exacerbations/anne
-Maladie cardiaque ischmique
875 mg po bid/500 mg po tid
-Oxygnothrapie
-Utilisation chronique de
corticostrodes po
-Antibiotiques au cours des 3
derniers mois
Exacerbation aigu
Entrobactries Ciprofloxacine 750 mg po bid
7-10
Ciprofloxacine 400 mg IV q 8h si po
MPOC (EAMPOC)
P. aeruginosa
impossible
avec bronchiectasies
ou
Pipracilline/Tazobactam 4 g IV q 6h
ou
Ceftazidime 2 g IV q 8h
INFECTION

Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Bronchite aigu et exacerbation aigu de la MPOC, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed., 2011, p. 33-34.
Octobre 2013

-ODonnell DE et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease-2008 update.
Can Respir J. 2008; 15 (Suppl A): 1A-8A.
-Thirion D et al. Snippets for Snappy Antimicrobial therapy, A concise canadian guide, 2009, p.99-101, 105-106.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
HABITUELS
PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE Tx AMBULATOIRE
antibiothrapie
Clarithromycine
S. pneumoniae
500 mg po bid/XL 1 g po die
M. pneumoniae
ni corticothrapie
systmique au cours des
C. pneumoniae
3 derniers mois
Legionella

DURE
(jours)

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid
ou
Cefprozil 500 mg po bid
+
Clarithromycine
500 mg po bid/XL 1 g po die

5-7

Moxifloxacine 400 mg po die

S. pneumoniae

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/500 mg po tid

5-7

Moxifloxacine 400 mg po die

INFECTION

MPOC

Page 96

ayant reu antibiothrapie


ou corticothrapie systmique
dans les 3 derniers mois
OU
Provenance dun Centre
daccueil ou CHSLD
N.B. Ne pas utiliser la classe dj
reue dans les 3 derniers mois

Pneumonie daspiration

Flore oropharynge

5-7

ALTERNATIVES

SI INTERACTIONS avec
Clarithromycine*
Azithromycine 500 mg po die x 5 j
SI ALLERGIE AUX B-LACTAMS
et AUX MACROLIDES :
Doxycycline 100 mg po bid x -7-10 j
ou
Moxifloxacine 400 mg po die

Octobre 2013

*Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE ACQUISE DANS LA COMMUNAUT NCESSITANT UNE HOSPITALISATION (PAC ou CAP)
tage ou USI sans
S. pneumoniae Ceftriaxone 2 g IV q 24h
5-7*
SI INTERACTIONS avec
facteur de risque
+
Clarithromycine*** :
H. influenzae
pour Pseudomonas M. catarrhalis
Azithromycine 500 mg IV q 24h
5
Azithromycine 500 mg po die
INFECTION

Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella

USI avec facteurs


de risque pour
Page 97

Pseudomonas
Bronchiectasies
EAMPOC

frquentes

Corticostrodes
AB

deniers 3 mois

Aspiration
et
Empyme

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Staph. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
P. aeruginosa
S. pneumoniae
Staph. aureus
+
Flore
oropharynge

ou si po possible:
Ceftriaxone 2 g IV q 24h
+
Clarithromycine
500 mg po bid/XL 1 g po die
Cfpime 2 g IV q 8h
+
Azithromycine 500 mg IV q 24h

Ertapnem 1 g IV q 24h
ou
Ceftriaxone 2 g IV q 24h

Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h

5-7*

5-7*
5

Voir traitement
ambulatoire

SI ALLERGIE AUX
B-LACTAMS ou
AUX MACROLIDES :
Moxifloxacine 400 mg po die
Si po impossible
400 mg IV q 24h
Vancomycine 1 g IV q 12h** Ciprofloxacine
+
750 mg po bid
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
+
Tobramycine 5 mg/kg IV
q 24h

Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h
Si
empyme ou
Clindamycine 900 mg IV q 8h
28-42
+
Ceftriaxone 2 g IV q 24h
ou
Moxifloxacine 400 mg po die
5-7

THRAPIE
SQUENTIELLE

Voir traitement
ambulatoire
Si empyme:
non recommand

Octobre 2013

* Une dure plus longue peut tre considre si P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM ou autre germe multirsistant document.
** Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.
*** Risque significativement plus bas dmergence de S. pneumoniae rsistant aux macrolides avec clarithromycine en comparaison
avec azithromycine.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
THRAPIE SQUENTIELLE
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE ASSOCIE AUX SOINS DE SANT (PASS ou HCAP : Centre daccueil, hmodialyse, Hospit >48h <3 mois)
tage
Staph. aureus
Cfazoline 2 g IV q 8h
7-8*
Pipracilline/Tazobactam
Cefprozil 500 mg po bid
P. aeruginosa
+
4 g IV q 6h
+
ou
Entrobactries Ciprofloxacine
Ciprofloxacine 750 mg po bid
Legionella
400 mg IV q 8h
Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
INFECTION

USI

Staph. aureus
P. aeruginosa
Entrobactries

Acinetobacter
Legionella
Page 98
Aspiration

Staph. aureus
P. aeruginosa
Entrobactries
Flore
oropharynge

Pipracilline/Tazobactam
4 g IV q 6h

7-8*

Vancomycine 1 g IV q 12h** Amoxicilline/clavulanate


+
875 mg po bid
Ciprofloxacine
+
400 mg IV q 8h
Ciprofloxacine 750 mg po bid

7-8*

Clindamycine
900 mg IV q 8h
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h

Si connu SARM :
Vancomycine
1 g IV q 12h**
ou
Linzolide 600 mg po bid
ou IV si po impossible
Pipracilline/Tazobactam
4 g IV q 6h

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
300 mg po qid/450 mg po tid
+
Ciprofloxacine 750 mg po bid

Octobre 2013

* Une dure plus longue peut tre considre si P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM ou autre germe multirsistant document.
**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

Page 99
Octobre 2013

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE NOSOCOMIALE (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)
tage sans facteur de
Staph. aureus
Cfazoline 2 g IV q 8h
7-8*
Pipracilline/Tazobactam
risque de bactrie
P. aeruginosa
+
4 g IV q 6h
multi-rsistante
Ciprofloxacine
ou
Entrobactries
400 mg IV q 8h
Vancomycine
1 g IV q 12h**
+
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
tage avec facteurs de Staph. aureus
Pipracilline/Tazobactam
7-8*
Mropnem 1 g IV q 8h
risque de bactrie
P. aeruginosa
4 g IV q 6h

Entrobactries
multi-rsistante

- Hospit > 5 j
Si connu SARM :
Si connu SARM :
- AB derniers 3 mois
Vancomycine
Vancomycine
- Immunocompromis
1 g IV q 12h**
1 g IV q 12h**
ou
ou
Linzolide 600 mg po bid
Linzolide 600 mg po bid
ou IV si po impossible
ou IV si po impossible
Staph. aureus
Pipracilline/Tazobactam
7-8*
Mropnem
P. aeruginosa
4 g IV q 6h
1 g IV q 8h
Entrobactries
+
+
USI
Acinetobacter
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
400 mg IV q 8h
et/ou

Pneumonie acquise sur


Si connu SARM :
Si connu SARM :
ventilateur
Vancomycine
Vancomycine
1 g IV q 12h**
1 g IV q 12h**
ou
ou
Linzolide 600 mg po bid
Linzolide 600 mg po bid
ou IV si po impossible
ou IV si po impossible
INFECTION

THRAPIE
SQUENTIELLE
Cefprozil 500 mg po bid
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid
+
Ciprofloxacine
750 mg po bid

* Une dure plus longue peut tre considre si P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM ou autre germe multirsistant document.
** Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

PATHOGNES
1ER CHOIX
DURE
ALTERNATIVES
HABITUELS
(jours)
PNEUMONIE NOSOCOMIALE (PAH ou HAP > 48h aprs dbut dhospitalisation)
Aspiration
Staph. aureus
Pipracilline/Tazobactam
7-8*
Clindamycine
P. aeruginosa
4 g IV q 6h
900 mg IV q 8h
Entrobactries
+
Flore oropharynge
Ciprofloxacine
400 mg IV q 8h
INFECTION

THRAPIE
SQUENTIELLE
Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
Clindamycine
300 mg po qid/450 mg po tid
+
Ciprofloxacine 750 mg po bid

* Une dure plus longue peut tre considre si P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM ou autre germe multirsistant document.

Rfrences :
Page 100

-American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
-Brito V, Neiderman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broadspectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009;22:316-325.
-Conseil du Mdicament Du Qubec. Pneumonie acquise en communaut chez ladulte, octobre 2009.
-File TM. The Science of Selecting Antimicrobials for Community-Acquired Pneumonia (CAP). J Manag Care Pharm. 2009;15(Suppl):S5-S11.
-Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al. Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia:an evidencebased update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.
-Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS)
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2).
-Proceedings of the HCAP Summit: Health Care-Associated Pneumonia (HCAP): A Critical Appraisal to Improve Identification, Management,
and Outcomes. Clin Infect Dis. 2008;46 (Suppl 4).
-Rotstein C, Evans G, Born A et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in
adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19:19-53.

Octobre 2013

-Seymann GB, Di Francesco L, Sharpe B et al. The HCAP Gap: Differences between Self-Reported Practice Patterns and Published
Guidelines for Health Care-Associated Pneumonia. Clin Infect Dis. 2009;49:1868-74.
-Vincent JL, de Souza Barros D, Cianferoni S. Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: An Update.
Drugs 2010;70:1927-1944.

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION
OTITE
Otite moyenne
aigu
(OMA)
chez lenfant

PATHOGNES
HABITUELS
Pas de pathogne :
25% virus :5-48%

S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus Gr A

1ER CHOIX

DURE
(jours)

Amoxicilline
80-90 mg/kg/j po bid

10
si < 2 ans

ALTERNATIVES

Posologie
maximale orale
1,5 g po bid

Si allergie non type 1


5-7
la pnicilline :
si 2 ans et + Cefprozil 30 mg/kg/j po bid
Si allergie type 1 la pnicilline :
Azithromycine po 10 mg/kg/j x 1 j,
puis 5 mg/kg/j x 4 j
ou
Clarithromycine 15 mg/kg/j po bid

Page 101

Si chec aprs 48-72h de


traitement :
Amoxicilline/clavulanate
90 mg/kg/j po bid x 10 j *
ou
Cefprozil (voir ci-haut)
ou
Azithromycine (voir ci-haut)
ou
Clarithromycine (voir ci-haut)
ou
Clindamycine
20-30 mg/kg/j po tid x 10 j
ou
Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV ou IM x 3 j

500 mg po bid

500 mg po die
250 mg po die
500 mg po bid

1000 mg po bid

450 mg po tid

2 g die

*Afin de diminuer les effets secondaires digestifs, utiliser une combinaison damoxicilline (45 mg/kg/j) et damoxicilline/clavulanate
(45 mg/kg/j).
Octobre 2013

Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Otite moyenne aigu (OMA) chez lenfant, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p 10.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy:Acute otitis media in children. Montral, Publications PRISM, 2009, p. 40-44.

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION
PHARYNGITE
Pharyngite
enfant

PATHOGNES
HABITUELS
Virus (70-80%)

Streptococcus Gr A
(20-30%)

1ER CHOIX

DURE
(jours)

Aucune antibiothrapie
ou
Pnicilline V 50 mg/kg/j po bid
max 600 mg bid
ou
Amoxicilline 50 mg/kg/j po
die bid max 500 mg bid
ou 1 g die

10

ALTERNATIVES

Si allergie:
Cphalexine 50 mg/kg/j po bid max 1 g/j
ou
Clindamycine 20-30 mg/kg/j/po tid max 600 mg/j
ou
Clarithromycine 15 mg/kg/j po bid max 500 mg/j
ou
Azithromycine 12 mg/kg/j po die x 5 j
max 500 mg, puis 250 mg/j
SI INFECTION RCURRENTE

Page 102

Pharyngite
adulte

Virus (85-95%)

Strep. Gr A
(5-15%)

Aucune antibiothrapie
ou
Pnicilline V 600 mg po bid

10

Amoxicilline/clavulanate
45 mg/kg/j po bid max 1 g/j
ou
Clindamycine 20-30 mg/kg/j/po tid max 600 mg/j
Si allergie:
Cfadroxil 1 g po die
ou
Clindamycine 300 mg po tid
ou
Clarithromycine 250 mg po bid
ou
Azithromycine 500 mg po die x 1
puis 250 mg x 4 j
SI INFECTION RCURRENTE

Amoxicilline/clavunalate 500 mg po tid


ou 875 mg po bid
ou
Clindamycine 300 mg po tid
Octobre 2013

Rfrences : -Conseil du mdicament du Qubec. Pharyngite-amygdalite chez lenfant et chez ladulte, mars 2010.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2012, United States of America, 42nd Ed, p. 48.
-Shulman St et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 55: e86-102, 2012.

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION
SINUSITE
Sinusite
enfant

PATHOGNES
HABITUELS
Virus (majorit)
Streptocoques

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staph. aureus
Sinusite
adulte

Anarobes

1ER CHOIX

Attendre 7 jours et +
avant antibiothrapie
Amoxicilline/clavulanate
45-90 mg/kg/j po bid
max 2 g/j
Attendre 7 jours et +
avant antibiothrapie
Amoxicilline/clavulanate
875/125 2000/125 mg po bid
ou 500 po tid

DURE
(jours)

ALTERNATIVES

5-10

Clindamycine 30-40 mg/kg/j po tid max 1350 mg/j


+
Cefixime 8 mg/kg/j po bid max 400 mg/j

Si allergie, ATB 3mois et moins, non rponse aprs


72-96h, immunosupprim ou sinusite frontale ou
sphnodale :
Doxycycline 100 mg po bid (sauf grossesse et
enfant 8 ans et moins)
ou
Moxifloxacine 400 mg po die x 7 j

Page 103

Rfrences :
-Conseil du mdicament du Qubec. Rhinosinusite bactrienne aigu chez ladulte, octobre 2009.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 47-48.
-Thirion D. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy: Rhinosinusitis, Publications PRISM, 2009, p. 60-63.
-Chow Aw et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in children and Adults. Clin Infect Dis 2012; 54(8): e72112.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

INFECTION

PATHOGNES
HABITUELS
INFECTION GNITALE HAUTE
Atteinte
N. gonorrhoeae
inflammatoire
C. trachomatis
pelvienne
Anarobes
(salpingite,
Entrobactries
abcs tuboStreptocoques
Gardnerella
ovarien)

vaginalis

Page 104

Endomtrite
post-partum
Phlbite
pelvienne
septique
Amniotite

Bacteroides
Prevotella
Streptocoques
Entrobactries

C. trachomatis

Infection de
Staph. aureus
plaie chirurgicale Streptocoques
Entrobactries
Anarobes

1ER CHOIX

DURE
(jours)

Cfoxitine 2 g IV q 6h
max 14
ou
Ceftriaxone
250 mg IM x 1 dose
mtronidazole
500 mg po bid*
+
Doxycycline 100 mg po bid
ou
Azithromycine 1 g po x 1 dose
Cfoxitine 2 g IV q 6h
5-10
ou
Ertapnem
1 g IV q 24h
ou
Ceftriaxone 2 g IV die
+
Mtronidazole 500 mg IV q 8h*
Cfazoline 2 g IV q 8h
7-10
+
Mtronidazole
500 mg po ou IV q 8h*
ou
Ertapnem 1 g IV die

Octobre 2013

Si porteur SARM
Vancomycine 1 g IV q 12h**
+
Mtronidazole 500 mg po
ou IV q 8 h*

ALTERNATIVES

Clindamycine 900 mg IV q 8h
+
Gentamicine
5 mg/kg/j IV q 24h
+
Doxycycline 100 mg po bid
ou
Azithromycine
1 g po x 1 dose

THRAPIE
SQUENTIELLE
Doxycycline
100 mg po bid
ou
Azithromycine
1 g po x 1 dose

Clindamycine 900 mg IV q 8h Amoxicilline/clavulanate


+
875 mg po bid/
Gentamicine
500 mg po tid
5 mg/kg/j IV q 24h
ou
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h
Pipracilline/Tazobactam
3 g IV q 6h

Amoxicilline/clavulanate
875 mg po bid/
500 mg po tid
ou
ou
Clindamycine 900 mg IV q 8h Cfadroxil
+
0,5-1 g po bid
Gentamicine
+
5 mg/kg/j IV q 24h
Mtronidazole
500 mg po tid

*Contre-indiqu si allaitement
**Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 178.

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :
-Chen KT. Posat partum endometritis. UpToDate, 24 septembre 2010.
-Chen KT. Septic pelvic Thrombophlebitis. UpToDate, 22 janvier 2010.
-Ferreira E. Thirions Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy : Pelvic Inflammatory Disease & Post partum Endometritis, Montral,
Publications PRISM, 2009, p. 170-175.
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed, 2011, p. 23.
-Marrazzo J. Treatment of Chlamydia trachomatis infection. UpToDate, 11 juin 2010.
-Wiesenfeld HC. Treatment of Pelvic Inflammatory Disease. UpToDate, 5 fvrier 2009.

Page 105
Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

CRITRES DE PASSAGE DE LANTIBIOTHRAPIE PAR VOIE INTRAVEINEUSE (IV) LA VOIE ORALE (PO)

- Diagnostic de la condition infectieuse tabli.


- Amlioration ou stabilisation de ltat clinique du patient (ex : absence de choc, amlioration de la leucocytose, etc.).
- Afbrile depuis au moins 48 heures sous un traitement antibiotique intraveineux (exception si usage dun antibiotique avec une
excellente biodisponibilit, voir tableau II page 110, et afbrile depuis au moins 24 heures)
- Absence de neutropnie svre.
- Voie orale possible et fiable (ex. : tractus gastro-intestinal fonctionnel, absence de vomissements et de nauses svres).
noter quune autre voie dadministration peut tre utilise (ex. tube nasogastrique). Pour gastrostomie et jjunostomie, vrifier site
dabsorption selon tableau II page 110.

Page 106

N.B. :
1. Certaines infections ncessitent gnralement la poursuite du traitement intraveineux :
- endocardite, arthrite septique, infections du systme nerveux central, abcs pulmonaire ou hpatique, ostomylite, sepsis svre,
endophtalmite, neutropnie fbrile
2. Le choix dun antibiotique et de sa posologie peut varier selon :
- le site de linfection (urinaire, pulmonaire, intra-abdominal, osseux)
- le germe identifi, lantibiogramme.
- la fonction rnale ou hpatique.
3. Surveiller les interactions mdicamenteuses pouvant interfrer avec labsorption orale de lantibiotique (ex. : quinolones et cations
multivalents tels le fer, le calcium, laluminium).

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

Tableau I : Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale (quelques scnarios) ; posologies usuelles et cots hospitaliers quotidiens
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Aminosides :
Gentamicine
300 mg IV q 24h**
17,80 $ /jour

Page 107

Tobramycine
240 mg IV q 24h
16,30 $ /jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
ou
TMP-SMX
1 co DS bid
0,25 $ / jour
Ciprofloxacine
750 mg po bid
0,76 $ /jour

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Carbapnems :
Ertapnem
1 g IV q 24h
50,95 $ /jour

Mropnem
2 g IV q 8h
173,00 $ /jour

Octobre 2013

Lgende :
NA : Non applicable
TMP-SMX : trimthoprime-sulfamthoxazole
** Si donn en synergie vs Gram +, utiliser rgime conventionnel (1mg/kg q 8h). Pas de relais po.

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Amoxicilline-clavulanate
500 mg po tid /
875 mg po bid
0,80 $ /jour

NA

Hpital Charles LeMoyne

Tableau I : Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale (quelques scnarios) ; posologies usuelles et cots hospitaliers quotidiens
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance.

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Cphalosporines :
Cfazoline
1-2 g IV q 8h
2,00 $ 4,00 $ /jour

Cfoxitine
2 g IV q 6h
32,00 $ /jour
Page 108
Ceftazidime
2 g IV q 8h
21,60 $ /jour
Ceftriaxone
1-2 g IV q 24h
1,50 $ 3,00 $ /jour

Octobre 2013

Cfuroxime
750 mg IV q 8h
15,00 $ /jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Cfadroxil
500 mg po bid
0,50 $ /jour

Ciprofloxacine / mtronidazole
500 mg po bid /
500 mg po tid
0,56 $ /jour
ou
Amoxicilline-clavulanate
500 mg po tid /
875 mg po bid
0,80 $ /jour
Ciprofloxacine
750 mg po bid
0,76 $ /jour
Cefprozil
500 mg po bid
1,65 $ /jour
ou
Cfixime
400 mg po die
3,30 $ /jour
Cefprozil
500 mg po bid
1,65 $ /jour

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Macrolides:
Azithromycine
500 mg IV q 24h
4,00 $ /jour

rythromycine
500 mg IV q 6h
64,00 $ /jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Azithromycine
500 mg po die
0,80 $ /jour
ou
Clarithromycine XL
1000 mg po die
0,71 $ /jour
rythromycine entro-soluble
333 mg po tid
0,50 $ /jour

Hpital Charles LeMoyne

Tableau I : Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale (quelques scnarios) ; posologies usuelles et cots hospitaliers quotidiens
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance.

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Pnicillines :
Ampicilline
1 g IV q 6h
15,10 $ /jour
Cloxacilline
2 g IV q 6h
10,00 $ /jour
Pipracilline/
Tazobactam
3 g IV q 6h
13,50 $ /jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Page 109

Amoxicilline
500 mg po tid
0,30 $ /jour
Cloxacilline
500 mg po qid
0,70 $ /jour
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
+
Clindamycine
300 mg po qid/
450 mg tid
1,20 $ /jour
ou
Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
+
Mtronidazole
500 mg po tid
0,30 $ /jour
ou
Amoxicilline-clavulanate
(ne couvre pas P. aeruginosa)
500 mg po tid/
875 mg po bid
0,80 $ /jour

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Quinolones :
Ciprofloxacine
400 mg IV q 12h
3,20 $ /jour
Moxifloxacine
400 mg IV q 24h
17,90 $ /jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Ciprofloxacine
500 mg po bid
0,26 $ /jour
Moxifloxacine
400 mg po die
4,10 $ /jour

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

Tableau I : Suggestions de conversions de la voie IV la voie orale (quelques scnarios) ; posologies usuelles et cots hospitaliers quotidiens
approximatifs (1er juin 2013). Cots HCLM nincluant pas les cots relis la prparation, ladministration et la surveillance.

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Autres :
Clindamycine
900 mg IV q 8h
11,00 $ /jour

Daptomycine
4-6mg/kg IV q 24h
174,00 $ /500 mg

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

Clindamycine
300 mg po qid/
450 mg po tid
1,20 $ /jour
NA

Antibiothrapie IV
Posologie et cot/jour
Autres :
TMP-SMX
10 mL q IV 12h
25,78 $ /jour

Vancomycine
1 g IV q 12h
9,90 $/jour

Antibiothrapie po
Posologie et cot/jour

TMP-SMX
1 co DS po bid
0,11 $ /jour
Vanco po non absorbe
Linzolide
600 mg po bid
146,00 $ /jour
ou

Page 110

TMP-SMX
1 co DS po bid
0,25 $ /jour
ou

Doxycycline
100 mg po bid
0,27 $ /jour

Octobre 2013

Fluconazole
200 mg IV q 24h
9,75 $ /jour
Linzolide
600 mg IV q 12h
198,50 $ /jour

Fluconazole
200 mg po die
0,30 /jour
Linzolide
600 mg po bid
146,00 $ /jour

Mtronidazole
500 mg IV q 8h
4,10 $ /jour

Mtronidazole
500 mg po tid
0,30 $ /jour

Tigcycline
500 mg IV q 12h
163,70 $ /jour

NA

Lgende : NA : Non applicable TMP-SMX : trimthoprime-sulfamthoxazole.

Hpital Charles LeMoyne

Tableau II : Biodisponibilit et sites dabsorption de quelques antibiotiques administrs par voie orale
Antibiotiques

Page 111

Amoxicilline
Amoxicilline / acide clavulanique
Azithromycine
Cfadroxil
Cfixime
Cefprozil
Ciprofloxacine
Clarithromycine
Clindamycine
Cloxacilline
Doxycycline
rythromycine
Famciclovir
Fluconazole
Linzolide

Biodisponibilit
approx. PO (%)
74-92 %
60 % / 50-88 %
37 %
90 %
40-50 %
89-95 %
55-85 %
50 %
90 %
37-60 %
90 % et plus
40-65 % (selon le sel)
77 %
> 90 %
100 %

Mtronidazole

90 % et plus

Moxifloxacine
Pnicilline V

85-90 %
60-73 % ( jeun)
Augmente avec repas ou supplment entral
Trs augmente par aliments riches en gras
90-95 %
> 90 %

Posaconazole

Octobre 2013

Rifampicine
TMP-SMX
Valacyclovir
Voriconazole

50 % (acyclovir)
> 90 % (83-96 %) si jeun

Site principal dabsorption


(TGI)
Duodnum et jjunum
Inconnu
Duodnum
Surtout duodnum
Petit intestin
Estomac, duodnum
Duodnum > jjunum
Duodnum
Petit intestin
Partie suprieure du TGI
Inconnu
Duodnum
Inconnu
F > 97 % via TNG, TND, JS
Inconnu
Environ 80 % par jjunostomie
Environ 67-82 % par voie rectale
Inconnu
Duodnum et dbut jjunum
Inconnu
Inconnu
Sulfa : 70-80 % au petit intestin
Inconnu
Administration via TNG ou JS=OK

Lgende
F : biodisponibilit TGI : tractus gastro intestinal TNG : tube nasogastrique JS : jjunostomie TND : tube nasoduodnal

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences :

Page 112
Octobre 2013

-APES. Anti-infectieux. Passage de la voie intraveineuse la voie orale. APES 2010.


-Alarco, A Bordallo AJ, Evora C et al. The bioavailability of drugs administered via a minimal jejunostomy catheter. Nutr Hosp 1995;
10(3) : 181-4.
-Carrier M. Critres de passage de la voie parentrale la voie orale. Rseau de revue dutilisation des mdicaments 1996. 24 pages.
-Emmerson AM. The management of lower respiratory tract infections with cefuroxime axetil in Royal Society of Medecine Services
Limited, London, New York 1987; 35-44.
-Harder S, Fuhr U, Beermann D et al. Ciprofloxacin absorption in different regions of the human gastro-intestinal tract. Br J Clin
Pharmacol 1990; 30 :35-9.
-Levque D, Nivoix Y, Jehl F et al. Clinical pharmacokinetics of voriconazole. Int J Antimicrob Agents 2006; 27:274-84.
-Mandell LA, Bergeron MD, Gribble MJ et al. Sequential antibiotic therapy: Effective cost management and patient care. Can J Infect
Dis 1995; 6(6): 306-15.
-Martinez V, Le Guillou JL, Lamer C et al. Serum voriconazole levels following administration via percutaneous jejunostomy tube.
Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3375.
-McEvoy GK, Miller J, Litvak K, eds. AHFS Drug Information. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists.
2003.3237 p.
-Mohammedi I, Piens MA, Padoin C et al. Plasma levels of voriconazole administered via a nasogastric tube to critically ill patients. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:329-33.
-Nicolau DP. Bioavailability of fluconazole administered via a feeding tube in intensive care unit patients. J. Antimicrob Chemother
1995; 36:395-401.
-Sandford J, Carmona-Ibanez G. Cefadroxil as model drug : Studies in rat colon and in rat duodenum. Arzneimittelfordchung 1999;
49(1): 44-50.
-Staib AH, Beermann D, Harder S et al. Absorption differences of ciprofloxacin along the human gastro-intestinal tract determined
using a remote-control drug delivery device (HF-capsule). Am J Med 1989; 87 (suppl.5A): S66-9.
-Wetzstein GA. Intravenous to oral anti-infective conversion therapy. Cancer Control 2000; 7(2): 170-6.
-Wise R. The pharmacokinetics of azithromycin. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:329-40.
-Witkoswki G, Lode H, Hffken G et al. Pharmacokinetic studies of amoxicillin, potassium clavunalate and their combinaison. Eur J
Clin Microbiol 1982;1 : 223-7.
-Yuk JH, Nightingale CH, Quintallani R et al. Absorption of ciprofloxacin administered through a nasogastric or nasoduodenal enteral
tube in volunteers and patients receiving enteral nutrition. Diag Microbiol Infect Dis 1990; 13 :99-102.

COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES


PAR VOIE PARENTRALE
Cot / Jour (1er juin 2013)

Antibiotiques

Posologie IV
courante

Cot / Jour
(1erjuin 2013)

PNICILLINES

Ampicilline
Cloxacilline
Pnicilline G
Pipracilline / tazobactam
Pipracilline / tazobactam
Pipracilline / tazobactam
CPHALOSPORINES
Cfazoline
Cfoxitine
Cfuroxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cfpime
CARBAPNEMS
Ertapnem
Mropnem
Mropnem
QUINOLONES
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
Moxifloxacine
MACROLIDES
Azithromycine
rythromycine
AMINOSIDES
Gentamicine
Gentamicine
Tobramycine
Tobramycine
Amikacine

Hpital Charles LeMoyne

1 g q 6h
2 g q 4h
4 Mu q 4h (max)
3 g q 6h
4 g q 6h
4 g q 8h

15,10
15,00
9,35
13,50
17,55
13,20

$
$
$
$
$
$

2 g q 8h
2 g q 6h
1,5 g q 8h
2 g q 24h
2 g q 8h
2 g q 8h

4,00
32,00
31,60
2,80
21,60
48,00

$
$
$
$
$
$

1 g q 24h
1 g q 8h
2 g q 8h (SNC)

50,95 $
86,55 $
173,15 $

400 mg q 8h
400 mg q 12h
400 mg q 24h

4,80 $
3,20 $
17,90 $

500 mg q 24h
500 mg q 6h

3,95 $
63,90 $

80 mg q 8h
320 mg q 24h
80 mg q 8h
320 mg q 24h
500 mg q 12h

14,25
19,00
12,20
16,30
68,20

Page 113

$
$
$
$
$

Octobre 2013

COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES


PAR VOIE PARENTRALE (suite)
Antibiotiques

Posologie IV
courante

ANTIFONGIQUES
Amphotricine B liposomale
Caspofongine
Fluconazole
Voriconazole
ANTIVIRAUX
Acyclovir
Ganciclovir
AUTRES ANTIBIOTIQUES
Clindamycine
Daptomycine
Linzolide
Mtronidazole
Tigcycline
Trimthoprime/sulfamthoxazole
Vancomycine

Hpital Charles LeMoyne

Page 114

350
50
400
300

mg
mg
mg
mg

Cot / Jour
(1er juin 2013)

q
q
q
q

24h
24h
24h
12h

500 mg q 8h
500 mg q 8h
900 mg q 8h
500 mg q 24h
600 mg q 12h
500 mg q 8h
50 mg q 12h
320 mg q 6h
1 g q 12h

750,00
96,90
19,50
433,90

$
$
$
$

28,60 $
128,65 $
11,00
174,00
198,50
4,10
163,70
103,15
9,90

$
$
$
$
$
$
$

Octobre 2013

COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES


PAR VOIE ORALE
Cot / Jour (1er juin 2013)

Antibiotiques

Posologie
po courante

Cot / Jour
(1er juin 2013)

PNICILLINES

Amoxicilline
Amoxicilline/clavulanate
Amoxicilline/clavulanate
Cloxacilline
Pnicilline V

500 mg tid
500 mg tid
875 mg bid
500 mg qid
300 mg qid

0,30
0,85
0,70
0,70
0,30

$
$
$
$
$

Cfadroxil
Cfadroxil
Cfixime
Cefprozil

500 mg bid
1000 mg bid
400 mg die
500 mg bid

0,50
1,00
3,30
1,65

$
$
$
$

Ciprofloxacine
Ciprofloxacine
Moxifloxacine

500 mg bid
750 mg bid
400 mg die

Azithromycine
Clarithromycine
Clarithromycine XL
rythromycine

500 mg die
500 mg bid
1000 mg die
333 mg tid

0,80
0,75
0,71
0,50

$
$
$
$

Fluconazole
Itraconazole
Nystatine susp
Posaconazole
Posaconazole
Voriconazole

100 mg die
200 mg bid
5 mL qid
200 mg tid
400 mg bid
200 mg bid

0,15
16,00
1,00
144.00
192.00
98,15

$
$
$
$
$
$

Famciclovir
Famciclovir
Valacyclovir
Valacyclovir
Valganciclovir

500 mg bid (VHS)


500 mg tid (VHZ)
1000 mg tid (VHZ)
500 mg bid (VHS)
900 mg bid

1,30
1,90
2,15
0,70
93,25

$
$
$
$
$

300 mg qid
450 mg tid
100 mg bid
600 mg bid
500 mg tid
100 mg bid
600 mg die
1 co DS bid
125 mg qid

1,10
1,25
0,27
146,00
0,30
1,45
0,80
0,25
4,00

$
$
$
$
$
$
$
$
$

CPHALOSPORINES

QUINOLONES

0,26 $
0,76 $
4,10 $

MACROLIDES

ANTIFONGIQUES

ANTIVIRAUX

AUTRES ANTIBIOTIQUES

Clindamycine
Clindamycine
Doxycycline
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Rifampicine
TMP/SMX
Vancomycine
Hpital Charles LeMoyne

Page 115

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES TOPIQUES


Cot /Format (1er juin 2013)

Famille

Nom gnrique

Nom commercial, formulation et dosage

Format

Posologie

Cot /Format
(1 juin 2013)

Page 116

ANTIBACTRIEN

Acide fusidique

Fucidin crme 2%

15 g

tid

9,10 $

ANTIBACTRIEN

Acide fusidique

Fucidin onguent 2%

15 g

tid

9,10 $

ANTIBACTRIEN

Bacitracine

Baciject - injectable 50 000 u

ANTIBACTRIEN

Cadexomre diode

Onguent iodosorb

40 g

Aux 24-72 h

57,90 $

ANTIFONGIQUE

Ciclopirox olamine

Loprox crme 1%

60 g

bid

28,95 $

ANTIFONGIQUE

Ciclopirox olamine

Loprox lotion 1%

60 mL

bid

28,95 $

ANTIBACTRIEN

Clindamycine

Dalacin T solution 1%

60 mL

bid

6,15 $

ANTIFONGIQUE

Clotrimazole

Clotrimaderm crme 1%

30 g

bid

6,40 $

ANTIBACTRIEN

Mtronidazole

Metrogel crme 0,75%

60 g

bid

63,30 $

ANTIBACTRIEN

Mupirocine (nez)

Bactroban onguent 2%

15 g

bid

5,20 $

ANTIBACTRIEN

Mupirocine

Bactroban crme 2%

15 g

die-tid

7,95 $

ANTIFONGIQUE

Nystatine

Ratio-nystatin crme 100 000 U/g

30 g

bid

1,60 $

ANTIFONGIQUE

Nystatine

Ratio-nystatin onguent 100 000 U/g

30 g

bid

2,85 $

ANTIBACTRIEN

Sulfadiazine d'argent Flamazine onguent 1%

50 g

bid

10,40 $

ANTIBACTRIEN

Sulfadiazine d'argent Flamazine onguent 1%

500 g

bid

50,00 $

poudreFRIGO

Irrigation au
bloc opratoire

8,10 $

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

COT JOURNALIER DES ANTIBIOTIQUES


OPHTALMIQUES ET OTIQUES
Cot/Format (01 juin 2013)

Nom Gnrique

Nom commercial, formulation et dosage

Format

Posologie

Cot/Format
(01 juin 2013)

Acide fusidique

Fucithalmic 1 % Gel OPH

Page 117

5g

2 4 fois / jour

8,94 $

Ciprofloxacine

PMS-Ciprofloxacin 0,3 % SOL OPH frigo

5 mL

4 fois / jour

4,00 $

Ciprofloxacine

Ciloxan onguent OPH

3,5 g

2 3 fois / jour

10,40 $

rythromycine

Ilotycin 5 mg ONGUENT OPH

1g

1 4 fois / jour

1,15 $

Moxifloxacine

Vigamox 0,5 % SOL OPH

3 mL

3 fois / jour

13,00 $

Ofloxacin

Ocuflox 0,3 % SOL OPH

5 mL

4 fois / jour

2,50 $

Polymyxine B/Gramicidine

Polysporin SOL OPH

10 mL

2 4 fois / jour

9.60 $

Polymyxine B/Bacitracine

Polysporin ONGUENT OPH

3,5 g

1 4 fois / jour

6.25 $

Tobramycine

Tobrex 0,3 % ONGUENT OPH

3,5 g

2 3 fois / jour

8,85 $

Tobramycine

PMS-Tobramycin 0,3 % SOL OPH

5 mL

4 fois / jour

3,10 $

Tobramycine + dexamthasone

Tobradex 0,3 % / 0,1 % SOL OPH

5 mL

4 6 fois / jour

10,40 $

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES TOPIQUES

Page 118

Acide fusidique
Fucidin MD

Cadexomere
diode
Iodosorb MD

Gramicidine/
Polymyxine B
Polytopic MD

Mtronidazole
MetroGel MD

Mupirocine
Bactroban MD

Sulfadiazine
dargent
Flamazine MD

Gram+

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Gram
incluant Pseudomonas

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Anarobes

Non

Non

Non

Oui

Non

Non

Rfrences:

Septembre 2011

-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial therapy 2011. USA, 41st ed.
-American Society of Health-System Pharmacists Drug information 2005. Bethesda, p 3776.
-Micromedex Healthcare Series, Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado.
-ANONYME. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version Juin 2011
-JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett. [consult en ligne].
Disponible : http://hopkins-abxguide.org/

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES OPHTALMIQUES ET OTIQUES

Acide fusidique

Ciprofloxacine

rythromycine
Page 119
Moxifloxacine

Octobre 2013

Sensible

Variable

Staph. aureus (SASM)


Strep. pneumoniae
H. influenzae
Bacillus sp
Listeria
Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Pseudomonas sp
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Bacillus sp
Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
M. catarrhalis
Chlamydia trachomatis
Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
Staph. aureus (SASM)
Staph. epidermidis
Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis

Staph. aureus (SARM)

Rsistant
BGN

Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Staph. aureus (SASM)
Staph. epidermidis

Entrocoque

Staph. aureus (SASM)


Staph. epidermidis
H. influenzae
N. gonorrhoeae

Entrocoque

Strep. viridans
Staph. aureus (SARM)

Staph. aureus (SARM)


Enterobacter
Pseudomonas sp
Klebsiella

Bacillus sp
Entrocoque

Staph. aureus (SARM)


Pseudomonas sp

Hpital Charles LeMoyne

SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES OPHTALMIQUES ET OTIQUES (suite)

Ofloxacine

Polymyxine B/ Bacitracine
Polymyxine B/ Gramicidine

Sensible

Variable

Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Klebsiella
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
Streptococcus
Clostridium
Corynebacterium
Pseudomonas
E. coli
Klebsiella

Bacillus sp
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Staph. aureus (SASM)
Staph. epidermidis

Rsistant
Entrocoque

Listeria
Strep. viridans
Staph. aureus (SARM)
Pseudomonas sp
Proteus
Serratia

Page 120

Enterobacter
Tobramycine

Trifluridine

Staph. aureus (SASM)


Enterobacter
H. influenzae
M. catarrhalis
Pseudomonas sp
Klebsiella

Herpes simplex

Cytomegalovirus

Bacillus sp

Entrocoque

Listeria
Strep. pneumoniae
Strep. pyogenes
Strep. viridans
Staph. aureus (SARM)
Staph. epidermidis
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Adnovirus
Virus varicella-zoster

Octobre 2013

Rfrences :
-ABX. Guide. JOHNS HOPKINS CENTER FOR CLINICAL GLOBAL HEALTH EDUCATION. Antibiotic guide. Ed.: John G. Bartlett. [Consult en ligne].
http://hopkins-abxguide.org/
-Anonyme. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny : Vigilance Sant Inc. Version avril 2011.
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011. 41st. Hyde Park: Antimicrobial
Therapy, Inc.;2011.

SUBSTITUTIONS AUTOMATIQUES DES MDICAMENTS


NON DISPONIBLES AU FORMULAIRE

Liste des substitutions automatiques par le pharmacien : Antibiotiques


Si prescrit :

Substitu par :

Ampicilline po qid

Amoxicilline po tid

Azithromycine 250 mg 500 mg po die x 5 jours


ou x 7 jours

Clarithromycine XL 1 g po die x 7 jours

Cfazoline IV q 6h

Cfazoline IV q 8h

Cfuroxime axetil 500 mg po bid

Cefprozil 500 mg po bid

Cphalexine 250-500 mg po qid

Cfadroxil 500 mg po bid

rythromycine 250-500 mg po qid

rythromycine 333 mg po tid

Imipnem 500 mg IV q 6h

Mropnem 1g IV q 8h

Norfloxacine 400 mg po bid

Ciprofloxacine 250 mg po bid

Liste des substitutions automatiques par le pharmacien : Antiviraux


Si prescrit :

Substitu par :
(Substitu sauf dans un cas de greffe de cellules
souches)

Acyclovir po 200 mg 5 fois/jour

Famciclovir po 250 mg tid x 7 jours

Acyclovir po 400 mg bid ou tid

Famciclovir po 250 bid x 7 jours

Acyclovir po 800 mg 4 ou 5 fois/jour

Famciclovir po 500 mg tid x 7 jours

Hpital Charles LeMoyne

Page 121

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE


La rvision 2013 a permis de retirer les cotes de la FDA qui, selon la majorit des experts, ne refltaient pas bien le risque encouru.
Nous avons donc choisi dinscrire une recommandation gnrale et incitons le clinicien consulter la littrature pour plus de dtails
avant de prendre la dcision dadministrer un antimicrobien chez une femme enceinte.
Le centre IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) est une excellente rfrence pour les cliniciens : 514-345-2333
AGENTS
ANTIMICROBIENS

Acyclovir
Aminoglycosides
Page 122

Amphotricine B
Azithromycine
Aztronam
Carbapnmes
Caspofongine
Cphalosporines
Chloramphnicol
Clarithromycine
Clindamycine
Colistin
Daptomycine

Octobre 2013

rythromycine

GROSSESSE
Recommandations

Compatible

PRCISION

Scuritaire tous les trimestres.


Dosage plasmatique, doses divises plus scuritaires quadministration uniquotidienne,
Donnes chez lhumain :
plus de prcautions avec streptomycine (ototoxicit rapporte chez bbs exposs).
faible risque
Aminosides topiques et inhals : absorption faible donc risque minime.
Compatible
Forme conventionnelle ou liposomale; scuritaire tous les trimestres.
e
e
Donnes chez lanimal :
Donnes chez lhumain limites. Rserver de prfrence aux 2 et 3 trimestres.
faible risque
Donnes chez lanimal :
Absence de donnes chez lhumain. Non embryotoxique, non tratogne chez 2 espces.
faible rique
Probablement
tudes animales : pas deffet tratogne chez 2 espces. Semble scuritaire. Structure
compatible
similaire aux pnicillines.
Risqu
Embryotoxique chez lanimal; viter au 1er trimestre; dernier recours.
Compatible
Scuritaire tous les trimestres.
Compatible
Non tratogne. viter terme. 1 cas de Gray baby syndrome rapport.
Donnes chez lanimal : Donnes chez lhumain limites. Malformations rapportes chez quelques espces
risque lev
animales. Rserver aux 2e et 3e trimestres.
Compatible
Scuritaire tous les trimestres (per os et topique).
Donnes chez lanimal :
Effets secondaires observs dans tudes animales (embryogense).
risque modr
Donnes chez lanimal :
Donnes chez lhumain limites. Pas de toxicit particulire chez 2 espces.
faible risque
Scuritaire tous les trimestres sous forme base, thylsuccinate et starate. Forme
Compatible
estolate viter (risque de cholestase).

Hpital Charles LeMoyne

ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE (SUITE)


AGENTS
ANTIMICROBIENS

thambutol
Famciclovir
Fluconazole
Fluoroquinolones
Fosfomycine
Ganciclovir

Page 123

Isoniazide
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Oseltamivir
Pnicillines
Posaconazole
Pyrimthamine
Rifampine

Octobre 2013

TMP-SMX

GROSSESSE
Recommandations

Compatible
Donnes chez lanimal :
faible risque
Donnes chez lhumain :
risqu

PRCISION

Scuritaire.
Donnes chez lhumain limites. Non embryotoxique, non tratogne, mais carcinogne.
Prfrer acyclovir ou valacyclovir (selon indication).
viter au 1er trimestre, risque tratogne plus lev si dose >=400 mg die. Dose unique
de 150 mg ne semble pas avoir deffets nfastes.
Utiliser avec prcaution au 1er trimestre. Rserver pour infections rsistantes ou
Donnes chez lhumain :
compliques. Certains auteurs contre-indiquent lusage, car il existe des alternatives plus
faible risque
scuritaires.
Compatible
Plusieurs tudes en dose unique chez femmes enceintes. Non tratogne chez animaux.
Bnfice > risque. tudes animales : effet tratogne et carcinogne, diminution de la
Compatible
spermatognse.
Compatible
Bnfice > risque. Scuritaire.
Bnfice > risque. Rserver aux infections graves si pas d'autres alternatives. Pas deffet
Compatible
tratogne chez 2 espces animales.
Donnes chez lhumain : Ne devrait pas tre utilis au 1er trimestre pour vaginose ou trichomoniase. Prfrer
faible risque
clindamycine po au 2e trimestre chez patiente haut risque daccouchement prmatur.
Prudence si terme et si dficience connue ou suspecte en G6PD (anmie hmolytique
Risque au 3e trimestre
chez BB).
Bnfice > risque. Influenza en grossesse est plus dommageable. tudes animales : pas
Compatible
deffet tratogne chez 2 espces.
Scuritaire tous les trimestres, incluant les associations avec des inhibiteurs de BCompatible
lactamases.
Tratogne dans tudes animales. Pas dtudes en grossesse. valuer risque/bnfice et
Risqu
viser la plus faible dose possible.
Bnfice > risque. Si utilis, supplmenter avec acide folique 5 mg die, particulirement
Compatible
au 1er trimestre.
Compatible
Non tratogne.
Tratogne chez lhumain et lanimal (anomalies du tube neural, cardiovasculaires). Si
Donnes chez lhumain :
utilis au 1er trimestre; supplmenter en acide folique 1 5 mg die. Au 3e trimestre prs
risqu
du terme : suivi des signes dhyperbilirubinmie chez BB.

Hpital Charles LeMoyne

ANTI-INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE (SUITE)


AGENTS
ANTIMICROBIENS

Ttracyclines
Tigcycline
Valacyclovir
Vancomycine
Voriconazole
Zanamivir

GROSSESSE
Recommandations

PRCISION

Contre-indiqu
Toxicit maternelle (hpatique) et ftale (dents et os). Pas de suivi particulier si
e
e
2 et 3 trimestres
exposition au 1er trimestre.
Contre-indiqu
Structure similaire aux ttracyclines.
2e et 3e trimestres
Compatible
Se transforme en acyclovir.
Compatible
IV = peu de donnes, semble scuritaire; po=scuritaire.
Donnes chez lanimal :
Pas de donnes chez lhumain. Tratogne, utiliser en dernier recours.
risqu
Bnfice > risque. Influenza en grossesse est plus dommageable. Petit poids
Compatible
molculaire, mais faible biodisponibilit orale.

Page 124

Rfrences:
th

-Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9 ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins 2011.
-Brochet MS, Ferreira E et Prcourt A. La Rfrence Rapide en Antibiothrapie : Utilisation des antibiotiques durant la grossesse.
Montral, Publications PRISM 2005 ; 271 :213-227.
-Drug evaluation. Micromedex Healthcare series 2011-01-24.http//healthcare.micromedex.com.
-Ferreira E, et coll. Grossesse et allaitement, guide trapeutique. Montral Qc. ditions du CHU Ste-Justine. 2007.
-Gilbert DN et al. Risk categories of antimicrobics en pregnancy. In: Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of
America, Pocket edition.

Octobre 2013

ANTI-INFECTIEUX PENDANT LALLAITEMENT


Il est noter quune bonne valuation de lenfant savre ncessaire avant de lexposer un mdicament. De
plus, peu importe lantibiotique administr, il serait pertinent de surveiller la consistance et la frquence des
selles de lenfant expos. CENTRE IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) 514-345-2333.
ALLAITEMENT
AGENTS
ANTIMICROBIENS
COMMENTAIRES
Acyclovir
Compatible.
Aminoglycosides
Compatible, dosage plasmatique pour la mre est recommand.
Probablement compatible. Peu de donnes, [lait maternel] trs faible et usage en
Amphotricine B
pdiatrie.
Aztronam
Compatible. Passe dans le lait maternel, mais absorption orale faible (<1 %).
Carbapnems
Donnes limites, [lait maternel] faible. Biodisponibilit orale faible.
Probablement compatible. Peu de donnes, [lait maternel] trs faible,
Caspofongine
biodisponibilit orale faible.
Cphalosporines
Compatible.
Chloramphnicol
Non compatible, viter en raison des effets secondaires rares, mais graves.
Clindamycine
Compatible, prfrer topique pour tx de vaginose bactrienne.
Probablement compatible. Excrtion dans le lait maternel inconnue, forme sulfate :
Colistin
passe.
Daptomycine
Compatible, poids molculaire semblable la vancomycine (pas dabsorption po).
thambutol
Compatible (donnes chez lhumain limites).
Famciclovir
Non compatible, prfrer acyclovir ou valacyclovir (selon indication).
Fluconazole
Compatible.
Rserver aux infections rsistantes ou compliques. Faible exposition du BB, plus de
Fluoroquinolones
donnes avec ciprofloxacine et ofloxacine.
Fosfomycine
Probablement compatible.
Ganciclovir
Non recommand. Donnes limites, toxicit potentielle.
Isoniazide
Compatible.
Linzolide
Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle.
Macrolides
Compatible, prudence chez BB avec stnose du pylore.
Donnes chez lhumain limites; arrt temporaire de l'allaitement (12-24h) aprs
Mtronidazole
une dose unique de 2 g, prfrer gel topique pour tx de vaginose bactrienne.
Toxicit potentielle si doses rptes.
Nitrofurantone
Compatible, attention si dficit en G6PD.
Compatible. [Lait maternel] faible, allaitement non recommand car risque de
Oseltamivir
transmission de virus lev dans les 48 premires heures du traitement.
Pnicillines
Compatible, incluant les inhibiteurs de B-lactamases.
Posaconazole
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle (hpatite, n,v).
Pyrimthamine
Probablement compatible. Donnes chez lhumain limites.
Rifampine
Compatible.
Ttracyclines
Compatible si tx < 3 semaines.
Tigcycline
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle.
Compatible si BB en sant; prudence si BB prmatur, hyperbilirubinmie ou dficit
TMP-SMX
en G6PD.

Hpital Charles LeMoyne

Page 125

Octobre 2013

ANTI-INFECTIEUX PENDANT LALLAITEMENT


Il est noter quune bonne valuation de lenfant savre ncessaire avant de lexposer un mdicament. De
plus, peu importe lantibiotique administr, il serait pertinent de surveiller la consistance et la frquence des
selles de lenfant expos. CENTRE IMAGe (info-mdicaments en allaitement et grossesse) 514-345-2333.
AGENTS
ALLAITEMENT
ANTIMICROBIENS
COMMENTAIRES
Valacyclovir
Compatible.
Vancomycine
Compatible, IV ou po.
Voriconazole
Non compatible. Pas de donnes chez lhumain, toxicit potentielle (hpatique).
Probablement compatible. Allaitement non recommand, car risque de transmission
Zanamivir
de virus lev dans les 48 premires heures du traitement.

Rfrences :
-Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9th ed. Philadelphia (PA):
Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
-Drug evaluation. Micromedex Healthcare series 2011. http//healthcare.micromedex.com.
-Drug information. Lexi-Comp, Inc. Up To Date 2011. http//www.utdol.com.
-Ferreira E, et coll. Grossesse et allaitement, guide thrapeu. Montral (Qc. ditions du CHU Ste-Justine,
2007).

Hpital Charles LeMoyne

Page 126

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

Antibiotique
Acyclovir
Amikacine

ANTI-INFECTIEUX PARENTRAUX EN PDIATRIE


Posologie en mg/kg/DOSE (sauf si indication contraire)
CE TABLEAU EST UN GUIDE, DAUTRES POSOLOGIES PEUVENT EXISTER POUR DES INDICATIONS PARTICULIRES
2000 g
> 2000 g
Voie
> 28 jours
IM
0-7 jours
8-28 jours
0-7 jours
8-28 jours
NON
20 q 8h
5-20 q 8h

Page 127

7,5-10 q 12h
ou
15 q 24h
25-50 q 8-12h
5 q 24h

10 q 8h
ou
15 q 24h
25-75 q 6h

20-25 q 8h
50 q 6-8h
30-33 q 8h

OUI

20-25 q 12h
25 q 12h
50 q 12h
50 q 8h
50-75 q 8-12h
25-33 q 8-12h
30-50 q 12h
30-50 q 8h
30-50 q 8-12h
viter (hyperbilirubinmie)
Alternative : cfotaxime
25-50 q 12h
25-50 q 8-12h

Clindamycine

OUI

5-7,5 q 12h

5-7,5 q 6-8h

Cloxacilline

OUI

Daptomycine

NON

Ertapnem
rythromycine
Fluconazole

NON

Ampicilline
Azithromycine
(Si po impossible
seulement)
Cfazoline
Cfotaxime
Cfoxitine
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cfuroxime

OUI

OUI
NON

OUI
OUI
OUI
OUI
OUI

7,5 q 12-24h
ou
18 q 36-48h
25-50 q 12h
5 q 24h

7,5-10 q 8-12h
ou
15 q 24-36h
25-50 q 8-12h
10 q 24h

5-10 q 8h

25-100 q 6h
10 q 24h

25 q 6-8h
voir ceftriaxone
20-40 q 6h
30-50 q 8h
50 q 24h
(50 q 12h si mningite)
25-50 q 8h

Posologie
max/24 h
Utiliser poids
maigre
1,5 g
Selon dosage
12 g
500 mg

6g
12 g
12 g
6g
4g
6g

(pas pour
mningites)

OUI

Octobre 2013

NON

5-7,5 q 8-12h

5-7,5 q 8h

7,5-10 q 6-8h
(25-40/24h)
25-50 q 12h
25-50 q 8h
25-50 q 6h
25-50 q 4-6h
(100-200/24h)
viter (pas de donnes, risque de pneumonie osinophilique)
4-6 q 24h
(Donnes limites)
viter (pas de donnes)
> 3 mois : 15 q 12h
viter (pas de donnes, privilgier azithromycine)
3,75-12,5 q 6h
14 jrs : 3-6 q 24-72h
> 14 jrs : 3-6 q 24h
Dose de charge : 6-12 (12 si mningite/inf. systmique)

4,8 g
12 g
1g
4g
600 mg

Hpital Charles LeMoyne

Antibiotique

Voie
IM

Gentamicine

OUI

Linzolide

NON

Mropnem

NON

Mtronidazole
Pnicilline G
(UI/kg/dose)
PipracillineTazobactam
en mg de
pipracilline

NON

Tobramycine

OUI

ANTI-INFECTIEUX PARENTRAUX EN PDIATRIE (suite) Posologie en mg/kg/DOSE


CE TABLEAU EST UN GUIDE, DAUTRES POSOLOGIES PEUVENT EXISTER POUR DES INDICATIONS PARTICULIRES
2000 g
> 2000 g
> 28 jours
0-7 jours
8-28 jours
0-7 jours
8-28 jours
2,5 q 18-36h
2,5 q 8-12h
2,5 q 12-18h
2,5 q 8h
2-2,5 q 8h
2,5-5 q 24h si fonction rnale normale
5-7,5 q 24h
10 q 8h
10 q 12h
10 q 8h
10 q 8-12h
10 q 8h
> 5 ans : 10 q 12h
20 q 8h
20 q 8h
20 q 12h
Si SNC/pseudo : 40 q 8h
Si SNC/pseudo :
> 3 mois :10-40 q 8h
Si SNC/pseudo : 40 q 12h
40 q 8h

Posologie
max/24 h
Selon
dosage
1,2 g

6g

Si SNC/pseudo : 40 q 8h

OUI

7,5 q 24-48h
25 000-50 000
q 12h

7,5 q 12h
25 000-50 000
25 000-50 000
q 8-12h
q 8h

Page 128

50-100 q 12h

NON

2,5 q 18-36h

15 q 12h
25 000-50 000
q 6h

7,5 q 6-8h
100 000-400 000/24h
q 4-6h

50-100 q 8h

50-100 q 6-8h
> 6 mois : 80 q 8h

2,5 q 8-12h
2,5 q 12-18h
2,5 q 8h
3,5-5 q 24h si fonction rnale normale

2 mois 6-12/24 h q 12h


15-20/24 h q 6-8h si
inf.svre 320 mg

TMP-SMX
en mg de
TMP

NON

Vancomycine

NON

viter chez < 2 mois

10-15 q 12-24h

10-15 q 8-24h

10-15 q 8-12h

2,5 q 8h

15 q 8h

4g
24 MUI

16 g
Selon
dosage
320 mg en
mg/kg/dose
(sauf si
indication
contraire)
4g

Octobre 2013

10-15 q 6-8h
2 ans : dose de charge :
Voriconazole
NON
Pas de donnes
6 mg/kg, puis 4 q 12h
Rfrences :-Phelps SJ, Hak HB, Crill, CM. Pediatric Injec. Drugs. 9th ed. Bethedsa (Maryland);American Society of Health-System
Pharmacists Inc; 2010.
-Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 17ed. Hudson (Ohio); Lexi-Comp; 2010.
-The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 41st ed. Sperryville (VA);2011, p. 187.
-Young TE, Mangum B. Nofax 2010. 23rd ed. Raleigh (NC); Thomson Reuters; 2010.

ANTI-INFECTIEUX ORAUX EN PDIATRIE


Posologie, intervalle et dose pdiatriques dusage courant. Il peut exister pour certaines molcules des
indications particulires ncessitant une posologie, un intervalle ou une dose spcifique. (non-traits ici).
Antibiotique

Posologie journalire (mg/kg/24 h)

Dose max/jour

3 mois et moins : 20-30 mg/kg/j bid


Plus de 3 mois : 25-90 mg/kg/j bid-tid
4 mois 4 ans (PAC*) : 80-100 mg/kg/j tid-qid

3g

clavulanate

3 mois et moins : 30 mg/kg/j bid


Plus de 3 mois : 25-100 mg/kg/j bid-tid en amoxicilline**

3g
(amoxicilline)

Azithromycine

10 mg/kg jour 1, puis 5 mg/kg die jours 2 5


12 mg/kg/j die X 5 jours (pharyngite)

500 mg

Cfixime

8 mg/kg/j die-bid

400 mg

Cefprozil

6 mois et plus : 15-30 mg/kg/j bid

1g

Cphalexine

25-50 mg/kg/j bid (pharyngite, cystite)


50-100 mg/kg/j tid-qid (otite, infection cutane)

4g

Clarithromycine

15 mg/kg/j bid

1g

Clindamycine

0-7 jours : 10-15 mg/kg/j bid-tid


Plus de 7 jours : 15-30 mg/kg/j tid-qid

1,8 g

Cloxacilline

Plus de 1 mois : 25-100 mg/kg/j tid-qid

4g

Famciclovir

Pas de donnes

Amoxicilline
Amoxicilline/

Fluconazole

Mtronidazole

Oseltamivir

14 jours et moins : 6 mg/kg jour 1, puis 3 mg/kg q 24-72h


Plus de 14 jours : 3-12 mg/kg/j die
1 mois et moins posologie en mg/kg/DOSE
-2000g et moins 0-7 jours 7,5 q 24-48h
-2000g et moins 8-28 jours 7,5 q 12h
-Plus de 2000g 0-7 jours 7,5 q 12h
-Plus de 2000g 8-28 jours 15 q 12h
-Plus de 1 mois 30 mg/kg/j tid-qid
Traitement (x 5 jours) :
Moins de 12 mois:
Donnes limites (Pandmie H1N1 2009-2010)
3 mg/kg/dose bid (ne pas utiliser dosage par kg chez
prmaturs) ou si poids non disponible
-Moins de 3 mois : 12 mg bid
-3-5 mois : 20 mg bid
-6-11 mois : 25 mg bid

600 mg

4g

1-12 ans:
-15 kg et moins : 30 mg bid
-16 23 kg : 45 mg bid
-24 40 kg : 60 mg bid
-Plus de 40 kg : 75 mg bid
-Prophylaxie (x 10 jours) : Dose idem die
Hpital Charles LeMoyne

Page 129

Septembre 2011

ANTI-INFECTIEUX ORAUX EN PDIATRIE (suite)


Posologie, intervalle et dose pdiatriques dusage courant. Il peut exister pour certaines molcules des
indications particulires ncessitant une posologie, un intervalle ou une dose spcifique. (non-traits ici).
Antibiotique

Posologie journalire (mg/kg/24 h)

Pnicilline V

Moins de 12 ans :
25-50 mg/kg/j qid (bid si pharyngite)

Posaconazole

Non recommand moins de 13 ans

TMP-SMX

Dose max/jour
3g

Plus de 2 mois : 6-12 mg/kg/j en TMP bid


inf. svre : 15-20 mg/kg/j en TMP tid-qid

320 mg (TMP)

Valacyclovir

Donnes limites plus de 2 ans : 60-90 mg/kg/j tid

6g

Vancomycine

40 mg/kg/j qid

2g

Voriconazole

Donnes limites :
Moins de 25 kg : 6-10 mg/kg/j bid
26-40 kg : 100 mg q 12h

(Bactrim

MD

, Septra

MD

*Pneumonie acquise en communaut.


** Afin de diminuer les effets secondaires digestifs, utiliser une combinaison damoxicilline (45 mg/kg/j)
et damoxicilline/clavulanate (45 mg/kg/j).

Rfrences:
-Guide posologique des antibiotiques courants chez lenfant. Conseil du mdicament. (QC) Oct 2009.
(www.cdm.gouv.qc.ca).
th

-Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 17 ed. Hudson (Ohio); 2010.
-The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 41st ed. Sperryville (VA); 2011. p. 187.

Hpital Charles LeMoyne

Page 130

Septembre 2011

Hpital Charles LeMoyne

CLASSE DANTIBIOTIQUES ET ALLERGIES CROISES


Classe des B-Lactamines
Si une personne est allergique la pnicilline,
- Risque lev davoir une raction allergique avec les antibiotiques de la mme classe (pnicillines)
- Risque dallergie croise avec les cphalosporines de premire gnration < 10%, autres gnrations < 5 %.
- Allergie croise possible avec lutilisation de carbapnems < 5 %.

Page 131

Pnicillines, drivs et associations


Pnicilline G, V
Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline-clavulanate
Cloxacilline
Pipracilline-tazobactam
Pipracilline
Pivampicilline
Ticarcilline-clavulanate

Septembre 2011

Classe des Aminosides


Amikacine
Gentamicine
Nomycine**
Ntilmicine
Paromomycine
Streptomycine
Tobramycine

Cphalosporines

Carbapnems

Cfaclor
Cfadroxil
Cfazoline
Cfpime
Cfixime
Cfotaxime
Cfoxitine
Cefprozil
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cfuroxime
Cphalexine

Doripnem
Ertapnem
Imipnem
Mropnem

Classe des Macrolides et drivs


Azithromycine
Clarithromycine
rythromycine
Sulfisoxazole/rythromycine

Classe des Quinolones


Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Moxifloxacine
Norfloxacine
Ofloxacine
Acide nalidixique

**Produit disponible sous la forme topique uniquement.

Hpital Charles LeMoyne

CLASSE DANTIBIOTIQUES ET ALLERGIES CROISES (SUITE)


Classe des Sulfamids et associations
Dapsone
Sulfadiazine
Sulfisoxazole / rythromycine
Trimthoprime-sulfamthoxazole ou TMP-SMX
Sulfactamide**

Classe des Ttracyclines


Dmclocycline
Doxycycline
Minocycline
Ttracycline
Tigcycline

Page 132

Autres antibiotiques
Le risque dallergie croise est ngligeable entre les mdicaments de cette section et avec ceux des autres classes.
Acide fusidique
Aztronam
Clindamycine
Daptomycine
Fosfomycine
Linzolide
Mtronidazole
Nitrofurantone
Rifampine
Trimthoprime
Vancomycine
Si une personne est allergique un antibiotique, il est fort probable quelle ait une raction allergique avec les autres antibiotiques de la
mme classe de mdicaments.
Si lallergie est souponne, aviser le mdecin traitant. Dans le cas o ladministration dun produit est requise chez un patient avec
antcdents dallergie(s), la disponibilit au chevet du matriel pour grer une raction allergique est considrer. Lhistoire dune
allergie un antibiotique est un facteur de risque pour une allergie toute autre classe dantibiotiques.
.

Il faut faire une distinction entre intolrance (ex. : irritation gastrique, cphales) et ALLERGIES (ex. : ruption cutane, difficults
respiratoires) un mdicament. Une bonne description des symptmes peut vous guider.
Septembre 2011

**Produit disponible sous la forme topique uniquement.

Rfrences :
-Regroupement des pharmaciens en infectiologie APES 2010.
-Gruchalla RS et Pirmohamed M. Antibiotic Allergy. NEJM 2006; 354:601-9.

CALENDRIER DIMMUNISATION RGULIER


(1)

2 mois Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Pneumocoque conjugu
- Rotavirus (2)

18 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- RRO

50 ans(13) Vaccin :
- d2T5 ou dcaT

4 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Pneumocoque conjugu(3)
- Rotavirus (2)

4 6 ans(7) Vaccins :
- dcaT (8)
- Polio inactiv

60 ans Vaccin :
- Influenza(14)

6 mois(1) Vaccins :
- DCaT
- Polio inactiv
- Hib
- Influenza(4)

4e anne du primaire(9)
Vaccins :
- Hpatite B(10)
- VPH (filles)

65 ans Vaccin :
- Pneumocoque
polysaccharidique

1 an(5) Vaccins :
14 16 ans (11)
- RRO(6)
Vaccin :
- Mningocoque conjugu de srogroupe C(6) - dcaT(12)
- Varicelle(6)
- Pneumocoque conjugu(6)
(1) Un vaccin combin DCaT-Polio-Hib est utilis pour la vaccination contre la diphtrie, la coqueluche, le
ttanos, la poliomylite et Hib chez les enfants gs de 2, 4, 6 et 18 mois.
(2) La vaccination contre le rotavirus prvoit un calendrier 2 ou 3 doses, 2 mois dintervalle, selon le vaccin
utilis.
(3) Administrer lge de 6 mois une dose additionnelle de vaccin conjugu contre le pneumocoque aux
enfants risque accru.
(4) Le vaccin est recommand durant la saison de linfluenza chez les enfants gs de 6 23 mois. Administrer
2 doses 4 semaines dintervalle la 1re saison.
(5) Un vaccin combin RRO-Var est utilis pour la vaccination contre la rougeole, la rubole, les oreillons et la
varicelle lge de 1 an.
(6) Il faut administrer ce vaccin le jour du 1er anniversaire ou le plus tt possible aprs ce jour.
(7) Un vaccin combin dcaT-Polio est utilis pour la vaccination contre la diphtrie, la coqueluche, le ttanos et
la poliomylite lge de 4 6 ans.
(8) noter quil existe une diffrence de concentration des composants diphtrique et coquelucheux dans les
versions DCat et dcaT.
(9) Un programme de vaccination contre lhpatite B et contre le VPH (chez les filles) est appliqu en milieu
scolaire pendant la 4e anne du primaire par le rseau des CSSS.
(10) Le programme de vaccination contre lhpatite B est appliqu avec un vaccin combin contre lhpatite A
et lhpatite B.
(11) Un programme pour la mise jour de la vaccination et ladministration du dcaT est appliqu en milieu
scolaire pendant la 3e anne du secondaire par le rseau des CSSS. Un programme de vaccination de
rattrapage contre le VPH (chez les filles) est galement appliqu jusquen 2013.
(12) Par la suite, rappel de d2T5 tous les 10 ans.
(13) Comme la majorit des adultes ne reoivent pas leur injection de rappel tous les 10 ans, il est
recommand, cet ge, de mettre jour le calendrier vaccinal. Les adultes qui nont jamais reu de dose du
vaccin acellulaire contre la coqueluche devraient recevoir une seule dose de dcaT.
(14) Il faut administrer ce vaccin annuellement.
Rfrence : MSSS, Protocole dimmunisation du Qubec, octobre 2011.
Hpital Charles LeMoyne

Page 133

Octobre 2013

IMMUNOGLOBULINES IM EN PROPHYLAXIE
Hpital Charles LeMoyne

Type ou indication

Dose

Pr-exposition :
Sjour < 3 mois : 0,02 mL/kg
Sjour 3 mois et + : 0,06 mL/kg
Post-exposition : 0,02 mL/kg
Exposition prinatale : 0,5 mL
Autres : 0,06 mL/kg (max 5 mL)

Hpatite A

Hpatite B

Dlai maximal post-exposition

< 14 jours

1 mL (peu importe lge


ou la taille)

Le plus tt possible

Rage

20 U/kg

< 8 jours aprs la 1re


vaccin

Varicelle

125 U/10 kg (max 625 U)


0,25 mL/kg (max 15 mL)
0,5 mL/kg immunocompromis
0,55 mL/kg (max 20 mL)

Page 134

Rubole
MD

En pr-exposition, rpter tous les


5 mois si le risque persiste.

< 12-48 h
< 7 jours

Ttanos

Rougeole

Commentaires

Site diffrent du vaccin. Ne pas


utiliser muscle dorso-fessier si
< 2 ans.
Site diffrent du vaccin. Si possible,
dose du
infiltrer la totalit de la dose autour
et dans la plaie.

< 96 h
< 7 jours
< 48 h

Septembre 201

VRS (Synagis )
15 mg/kg q 1 mois x 5 doses
Critres dutilisation ci-dessous.
Virus Respiratoire Syncytial
1. Les bbs ns moins de 33 semaines de grossesse et gs de moins de 6 mois au dbut de la saison du VRS;
2. Les bbs ns entre 33 et 35 6/7 semaines de grossesse, gs de moins de 6 mois au dbut de la saison des infections par le VRS et qui
prsentent un pointage de plus de 48 lchelle de risque (voir tableau chelle de risque)
3. Les enfants gs de moins de 24 mois prsentant :
-une maladie pulmonaire chronique;
ou
-une condition mdicale avec complications respiratoires svres;
et
-qui ont eu besoin doxygne dans les 6 mois qui prcdent la saison du VRS;
ou
-qui en ont besoin pendant la saison du VRS;
4. Les enfants gs de moins de 24 mois, souffrant de cardiopathie congnitale qui entrane des consquences hmodynamiques
cliniquement significatives;
5. Les enfants gs de moins de 24 mois ayant subi une greffe de moelle osseuse dans les six mois qui prcdent la saison du VRS
ou pendant la saison VRS.

IMMUNOGLOBULINES IM EN PROPHYLAXIE (suite)


Tableau chelle de risque
chelle de risque dhospitalisation la suite de linfection au virus respiratoire syncytial chez les
prmaturs ns entre 33 et 35 6/7 semaines de gestation ayant 6 mois ou moins au dbut de la
saison des infections au VRS.
Facteurs de risque

Points

Le poids du bb est-il faible pour son ge gestationnel?


(< 10e percentile)*

12

Le bb est-il de sexe masculin?

11

Le bb est-il n en novembre, dcembre ou janvier?

25

Y a-t-il absence dantcdents deczma dans la famille immdiate du bb (mre,


pre, frres ou surs)? Sans eczma = oui

12

Le bb ou ses frres et surs frquentent-ils une garderie?

17

En comptant le bb, la maisonne comprend-elle plus de 5 membres?

13

Y a-t-il 2 fumeurs et plus la maison?

10

*Bas sur la courbe de croissance Canadienne publie par Kramer et al (2001)

Total

Rfrences :
-Sampalis JS et al. Development and Validation of a Risk Scoring Tool to Predict Respiratory
Syncytial Virus Hospitalization in Premature Infants Bord at 33 through 35 Completed Weeks of
Gestation. Med Decis Marking 2008; 28 (4): 471-480.

Hpital Charles LeMoyne

Page 135

Septembre 2011

Hpital Charles LeMoyne

IMMUNOGLOBULINES IM ou IV EN TRAITEMENT
Indication
Botulisme
Diphtrie

Dose

Commentaires

VRS (Respigram MD)

Accs spcial requis Sant Canada. Communiquez avec la Sant Publique (450) 928-6777
Accs spcial requis Sant Canada. Communiquez avec la Sant Publique (450) 928-6777
Accs spcial requis Sant Canada. Communiquez avec la Sant Publique (450) 928-6777

Cytomegalovirus

Variable

Choc toxique Strepto A


C. difficile svre

400 mg/kg die x 5 jours


400 mg/kg die x 1 6 doses

Indications:
- Prvention CMV chez greffs
- Pneumonie CMV chez immunosupprims

Page 136

Notes :
- Les immunoglobulines sont distribues par la banque de sang (extension 2695) lexception du Synagis MD qui est distribu par la
pharmacie (extension 2580).
- Il existe une ordonnance prtablie pour ladministration des IGIV HCLM qui est disponible sur les units de soins.
Rfrences :
-CCNI. Dclaration concernant lusage recommand de lanticorps monoclonal anti-VRS (palivizumab). RMTC 2003; 29 :1-13.
-Hma-Qubec. Rappel sur la disponibilit du Synagis MD, septembre 2010.
-Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A et al. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Streptococcal Toxic Shock SyndromeA
Comparative Observational Study. Clin Infect Dis 1999;28 :800-7.
-MSSS. Protocole dimmunisation du Qubec, avril 2009.
-Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C et al. Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis. Gut 1997;
41 :366-70.
-Socit Canadienne de Pdiatrie. Lutilisation du palivizumab chez les enfants atteints dune cardiopathie congnitale (nonc ID200303). Paediatr Child Health 2003; 8 :634-6.

Septembre 2011

-Sant Canada. Guide canadien dimmunisation, septime dition, 2006.


-Wilcox MH. Descriptive study of intravenous immunoglobulin for the treatment of recurrent Clostridium difficile diarrhoea. J Antimicrob
Chemother 2004; 53 :882-4.

PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE POST-EXPOSITION

Tableau 1 : Classification des plaies


lments cliniques

Haut risque

Faible risque

Temps coul

> 6 heures

6 heures et moins

Configuration

toile, avulsion

Linaire

Profondeur

> 1 cm

1 cm et moins

Mcanisme

Projectile, crasement,
brlure, engelure

Incision nette
(verre, couteau, etc)

Tissus dvitaliss

Prsence

Absence

Contamination

Prsence

Absence

Tableau 2 : Immunisation
Histoire dimmunisation
(Nb de doses reues)

Haut risque
1

Inconnu ou < 3 doses


3 doses et plus

Faible risque

d2T5

TIG

d2T5

TIG2

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

1 Chez ladulte. Si enfants < 7 ans, voir algorithme suivant.


2 TIG=immunoglobulines humaines antittaniques 4 U/kg (max 250 U) IM un site diffrent du
vaccin.
3 Administrer si dernire dose d2T5 reue il y a > 5 ans.
4 Administrer si dernire dose d2T5 reue il y a > 10 ans.

Hpital Charles LeMoyne

Page 137

Septembre 2011

Algorithme pour enfants gs de 2 mois 6 ans


PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES
CHEZ LES ENFANTS GS DE 2 MOIS 6 ANS
Nombre de doses dj reues
chez lenfant g de
2 mois < 7 ans

Inconnu ou < 3 doses


de vaccin contre le ttanos

Plaie mineure
propre

3 doses de vaccin
contre le ttanos

Toute autre
plaie (1)

Administrer
les TIG (2)

> 3 doses de vaccin


contre le ttanos

Toutes sortes de plaies


Toutes sortes de plaies

Administrer le DCaT-Polio-Hib
ou le DCaT-Polio ou le dcaT-Polio (3) (4)
si la 3e dose de vaccin antittanique
remonte plus de 1 an

Administrer le DCaT-Polio-Hib ou le DCaT-Polio ou


le dcaT-Polio (3) si la dernire dose de vaccin
antittanique remonte plus de 4 semaines

Enfant g
de
< 4 ans

Ne rien administrer

Consulter le calendrier dimmunisation selon lge

(4)

Enfant g
de
4 6 ans
Administrer le
dcaT-Polio (4), sauf si
la dernire dose de
vaccin
antittanique a t
administre
aprs lge de 4 ans

Complter la vaccination si ncessaire

(1) Plaie avec laquelle le risque dinfection par Clostridium tetani est plus lev : plaie contamine par de
la poussire, de la salive humaine ou animale, des selles ou de la terre, plaie pntrante (due, par
exemple, une morsure ou un clou rouill), plaie contenant des tissus dvitaliss, plaie ncrotique ou
gangreneuse, engelure, brlure ou avulsion. Le nettoyage et le dbridement de la plaie sont
indispensables.
(2) Les TIG (1ml ou 250 U par voie IM) et le vaccin sont administrs des sites diffrents.
(3) Lenfant qui a reu 1 dose de vaccin contre Hib aprs lge de 15 mois complte sa vaccination avec le
vaccin DCaT-Polio. compter de 4 ans, le vaccin utilis est le dcaT-Polio.
(4) Chez lenfant immunosupprim, il faut administrer les TIG en prsence dune plaie risque, quel que
soit lintervalle depuis la dernire dose de vaccin.

Rfrences :
-Gilbert DN et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, United States of America, 41st Ed,
2011 p. 198
-MSSS Protocole dimmunisation du Qubec, avril 2011.
Hpital Charles LeMoyne

Page 138

Octobre 2013

PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION POUR LES TRAVAILLEURS


EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES
Liquides potentiellement infectieux
- Sang ou produit driv
- LCR
- Liquide synovial
- Liquide pleural
- Liquide pricardique
- Liquide pritonal
- Liquide amniotique
- Tout autre liquide biologique visiblement teint de sang
- Sperme
- Scrtions vaginales

Liquides non considrs risque,


sauf si prsence de sang
- Selles
- Scrtions nasales
- Salive
- Expectorations
- Sueur
- Larmes
- Urine
- Vomissements

Type dexposition
- Percutane ( travers la peau) : piqre, coupure, gratignure
- Muqueuse (il, bouche, nez) : claboussure, contact direct
- Peau non intacte (plaie, eczma, etc) : claboussure, contact direct
- Morsure avec bris de peau

Risques de transmission
Agent
Hpatite B

Risques
2-6 % si non rplicative (HbeAg/HBV-DNA -)
30-40 % si rplicative (HbeAg/HBV-DNA +)

Hpatite C

3%

VIH

0,3 % si exposition percutane


0,09 % si exposition muqueuse
< 0,09 % si contact avec peau non intacte

Hpital Charles LeMoyne

Page 139

Prlvements effectuer
(avec consentement clair)
Personne expose
Source
Anti-VIH
Anti-VHC
Anti-VIH
HbsAg
Anti-VHC
Anti-Hbs
HbsAg
FSC
Cratinine
Bilirubine, AST, ALT, amylase
Glucose
Test de grossesse au besoin

Octobre 2013

PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION POUR LES TRAVAILLEURS


EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (suite)
Dcision dinitier la prophylaxie anti-VIH Expositions percutanes

Type
dexposition
Peu svreA
A

Svre

Statut de la source
VIH+
VIH+
Statut
Source
B
B
inconnu
inconnue
Classe 1
Classe 2
Recommande
:
Recommande :
En gnral non requise
C
3 agents
3 agents et +
Optionnelle - 3 agents si source
Recommande : Recommande :
D
ou contexte jug risque
C
3 agents
3 agents et +

VIH Non requise


Non requise

A. Critres de svrit: instrument visiblement souill de sang, aiguille creuse, ponction directe dun
vaisseau (veineuse ou artrielle), blessure profonde. Exemples dexposition peu svres: aiguille
solide, blessure superficielle.
B. VIH Classe 1: VIH asymptomatique ou charge virale connue et < 1500 copies/mL.
VIH Classe 2: VIH symptomatique, SIDA, sroconversion aigu ou charge virale leve connue.
C. Doit tenir compte du gnotype et du traitement du patient. discuter avec un microbiologiste.
D. Prophylaxie cesser si source ultrieurement teste VIH-.
Dcision dinitier la prophylaxie anti-VIH Expositions mucocutanes

Type
dexposition
Petit volumeA
Grand
volumeA

Statut de la source
VIH+
VIH+
Statut
Source
inconnu
inconnue
Classe 1B
Classe 2B
Considre :
Recommande :
En gnral non requise
3 agents
3 agents
En gnral non requise
Recommande : Recommande :
Optionnelle - 3 agents si source
3 agents
3 agents et +C
ou contexte jug risqueD

VIH Non requise


Non requise

A. Petit volume: quelques gouttes. Grand volume: claboussure importante.


B. VIH Classe 1: VIH asymptomatique ou charge virale connue et < 1500 copies/mL.
VIH Classe 2 :VIH symptomatique, SIDA, sroconversion aigu ou charge virale leve connue.
C. Doit tenir compte du gnotype et du traitement du patient. discuter avec un microbiologiste.
D. Prophylaxie cesser si source ultrieurement teste VIH -.
Dlai
La prophylaxie doit tre initie le plus tt possible.
Dlai optimal : dans les 2 premires heures post exposition.
Dlai acceptable : idalement moins de 72h aprs lexposition.

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Page 140

Octobre 2013

Rgime
3 agents

PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION POUR LES TRAVAILLEURS


EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (suite)
Choix des antirtroviraux
Agents recommands
Principaux effets sec1
MD
Truvada
1 co die
Truvada : nphrotoxicit (rare)
Raltgravir : nauses, cphales, insomnie,
+
RaltgravirMD 400 mg bid
fatigue, rash (rare)

Les patients chez qui une prophylaxie est dbute doivent tre revus aprs 72h pour rvaluer la conduite
la lumire des rsultats srologiques de la source le cas chant, et pour valuer la toxicit du rgime
choisi. Les analyses suivantes doivent tre faites au temps 0 ainsi qu 2 et 4 semaines : FSC, cratinine,
bilirubine, AST, ALT, amylase et glucose.
Dure : 28 jours

Prvention transmission hpatite B


Statut vaccinal du
travailleur

Non vaccin
Vaccin
Connu rpondeur3
Non rpondeur4

Mesures prendre

Source HbsAg +
HBIG + vaccin HB2
1

Source inconnue
Source HbsAg 2
Vaccin HB
HBIG + vaccin HB2

Aucune mesure
Aucune mesure Aucune mesure
1
2
HBIG + vaccin HB
Aucune mesure HBIG1 + vaccin HB2
Doser anti-Hbs5
Doser anti-Hbs5
Si taux 10 UI/L et + :
Si taux 10 UI/L et + :
Rponse inconnue
aucune mesure
Aucune mesure aucune mesure
Si taux < 10 UI/L:
Si taux < 10 UI/L:
HBIG1 + rappel vaccin HB2
HBIG1 + rappel vaccin HB2
Complter srie
Complter srie et doser antiet doser anti-Hbs5
Hbs5
Incomplte
Complter srie Si taux 10 UI/L et + :
Si taux 10 UI/L et + :
aucune mesure
aucune mesure
Si taux < 10 UI/L: HBIG1
Si taux < 10 UI/L: HBIG1
1. Immunoglobulines anti-hpatite B: dose 0,06 mL/kg (max 5 mL) IM, dlai maximal 7 jours.
2. Vaccin hpatite B: 1 dose IM 0, 1 et 6 mois. Un dosage danti-Hbs doit tre fait chez les travailleurs
de la sant 1-6 mois aprs la dernire dose.
3. Rponse adquate si titre danti-Hbs 10 UI/L et +, nimporte quel moment dans le pass (rapport au
dossier).
4. Une personne est considre comme nayant pas rpondu la vaccination si son titre danti-Hbs est
< 10 UI/L 1-6 mois aprs avoir complt la srie. Pour un travailleur non rpondeur aprs une 1re srie
vaccinale, administrer une 2e srie selon le calendrier usuel. Si non rpondeur aprs 2 sries, administrer
une 2e dose dHBIG 1 mois aprs la premire dose.
5. Le laboratoire effectue les srologies dans un dlai maximal de 72 heures lorsquil sagit dune
exposition accidentelle. En consquence, il est essentiel que la mention exposition accidentelle soit
prsente sur la requte.

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Page 141

Octobre 2013

PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION POUR LES TRAVAILLEURS


EXPOSS AU SANG OU AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (suite)
Suivi srologique
Temps 0
Anti-VIH
Anti-Hbs
HbsAg
Anti-VHC
ALT

6 semaines
Anti-VIH
ALT

3 mois
Anti-VIH
Anti-Hbs1
HbsAg
Anti-VHC
ALT2

6 mois
Anti-VIH
Anti-Hbs1
HbsAg
Anti-VHC
ALT2
Un suivi au-del de 6 mois nest en gnral pas
recommand, sauf pour les expositions
survenues avec une source VHC + o un
dernier bilan 12 mois devrait tre effectu

1. Si les anti-Hbs sont positifs et si le patient a reu des HBIG, doser les anti-Hbc IgM pour
documenter une sroconversion.
2. Si les ALT sont anormaux (> 2,5 x la normale), rfrer en spcialit pour un suivi car les tests
anti-VHC devraient tre rpts au-del de 6 mois.

Rfrences:
-Centers for Diseases Control and Prevention. Updated US public health service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for
postexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2001:50(RR-11) :1-53.
-Centers for Diseases Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual,
injection-drug use, or other nonoccupationnal exposure to HIV in the United States :
recommendations from the US public health and human services. Morbidity and Mortality Weekly
Report 2005:54(RR-2) :1-19.
- Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA et al. Updated US public health service guidelines for the
management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013:3(9) :875-92.
-Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec. Protocole dimmunisation du Qubec.
Juillet 2013.
-Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec. Guide pour la prophylaxie postexposition (PPE) aux personnes exposes des liquides biologiques dans le contexte du travail.
2011.

Hpital Charles LeMoyne

Page 142

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)
FORMULATION
DISPONIBLE

ANTIRTROVIRAUX

Abacavir (ABC)
MD

Ziagen

Didanosine (ddI)
Videx EC

MD

Page 143

Emtricitabine (FTC)
MD

Emtriva

Lamivudine
(3TC

co

300 mg

liquide

100 mg/5 mL
moins de 60 kg:

200 mg

250 mg po die

250 mg

60 kg et plus:

400 mg

400 mg po die

200 mg

200 mg po die

150 mg

150 mg po bid

300 mg

ou

50 mg/5 mL

300 mg po die

15 mg

moins de 60 kg:

20 mg

30 mg po q 12h

30 mg

60 kg et plus:

40 mg

40 mg po q 12h

co

300 mg

300 mg po die

caps

100 mg

300 mg po bid

sirop

50 mg/5 mL

200 mg po tid

injectable

10 mg/mL

2 mg/kg x 1 h puis 1 mg/kg/h

caps

caps

co

)
liquide

Zerit

MD

Tnofovir DF (TDF)
Viread

MD

Octobre 2013

Zidovudine (AZT)
Rtrovir

MD

300 mg po bid

125 mg

MD

Stavudine (d4T)

POSOLOGIE QUOTIDIENNE

caps

MOMENT OPTIMUM

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Doit tre pris jeun


(90 minutes avant de manger ou
2 heures aprs)

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Doit tre pris en mangeant avec le


plus gros repas de la journe

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX

COMBINAISONS
INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)
ANTIRTROVIRAUX

FORMULATION
DISPONIBLE

TDF : 300 mg

MD

Atripla

(TDF / FTC / favirenz)


Combivir

co

Page 144

CompleraMD
(TDF / FTC / Rilpivirine)

co

1 co po die

AZT : 300 mg
3TC : 150 mg

1 co po bid

TDF : 300 mg
co

FTC : 200 mg

1 co po die

Rilpivirine : 25 mg

MD

(3TC / ABC)

FTC : 200 mg
favirenz : 600 mg

MD

(AZT / 3TC)

Kivexa

POSOLOGIE
QUOTIDIENNE

co

3TC : 300 mg
ABC : 600 mg

MOMENT OPTIMUM

Sans nourriture
viter repas gras

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Doit tre pris en mangeant


(minimum 390 kcal)

1 co po die

Peut tre pris avec ou sans nourriture

1 co po die

Doit tre pris en mangeant

1 co po bid

Peut tre pris avec ou sans nourriture

1 co po die

Peut tre pris avec ou sans nourriture

TDF : 300 mg
MD

Stribild

(TDF / FTC / Elvitgravir / Cobi)

co

FTC : 200 mg
Elvitgravir : 150 mg
Cobicistat : 150 mg

Trizivir

AZT : 300 mg

MD

(AZT / 3TC / ABC)


Octobre 2013

TruvadaMD
(TDF / FTC)

co

3TC : 150 mg
ABC : 300 mg

co

TDF : 300 mg
FTC : 200 mg

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS NON-NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI)
ANTIRTROVIRAUX

Delavirdine

co

MD

Rescriptor

FORMULATION
DISPONIBLE

400 mg po tid

MOMENT OPTIMUM

Peut tre pris avec ou sans nourriture

600 mg po bid

favirenz (EFV)

caps

MD

Sustiva

100 mg

POSOLOGIE
QUOTIDIENNE

Page 145

favirenz/emtricitabine/tnofovir
AtriplaMD
travirine
Tibotec

200 mg

co

600 mg

co

600 mg/200 mg/300 mg

co

MD

50 mg
600 mg po hs

De prfrence jeun
VITER repas gras

1 co po hs

Doit tre pris jeun

200 mg po bid

Doit tre pris en mangeant

100 mg
200 mg

200 mg po die x 14 j
Nvirapine
Viramune

MD

Viramune XR

Rilpivirine
Edurant

MD

co
MD

200 mg

puis augmenter
200 mg po bid

400 mg

ou 400 mg po die

Peut tre pris avec ou sans nourriture

*Posologie 400 mg
die augmente toxicit
hpatique
co

25 mg

1 co po die

Doit tre pris avec un gros repas


(minimum 500 kcal)

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS DE LA PROTASE (IP)
Les posologies inscrites sont les plus courantes. Cependant, dautres posologies sont possibles lorsque les IP sont
combins avec dautres IP ou avec lfavirenz. Se rfrer aux monographies des produits pour plus de dtails.
ANTIRTROVIRAUX

Atazanavir (ATZ)
Reyataz MD

Darunavir
Prezista MD
Page 146

Fosamprnavir
Telzir MD

FORMULATION
DISPONIBLE

POSOLOGIE
QUOTIDIENNE

caps

150 mg
200 mg
300 mg

400 mg po die
300 mg po die + RTV 100 mg po die

Doit tre pris en mangeant

co

75 mg
150 mg
400 mg
600 mg
800 mg

800 mg /RTV 100 mg po die


ou
600 mg /RTV 100 mg po bid

Le Ritonavir doit toujours tre pris


en mme temps que Darunavir
avec de la nourriture

1400 mg /RTV 200 mg po die


700 mg /RTV 100 mg po bid

Peut tre pris avec ou sans


nourriture

Avec favirenz 600 mg po die


700 mg /RTV 300 mg po die
700 mg /RTV 100 mg po bid

Avec favirenz, viter repas gras


Si suspension orale utilise, doit
tre pris jeun

co

susp. orale

700 mg

250 mg/5 mL

MOMENT OPTIMUM

Seul : 800 mg po q 8h
Indinavir
Crixivan MD

200 mg
400 mg

800 mg po bid + RTV 100


ou 200 mg po bid
400 bid + RTV 400 po bid
2 co po bid

co

Lopinavir/Ritonavir :
200 mg/50 mg
100 mg/25 mg
Liquide (par 5 ml) :
400 mg/100 mg

co

250 mg
625 mg

caps
Lopinavir + Ritonavir
Kaletra

MD

Octobre 2013

Nelfinavir
Viracept MD

Idalement jeun ou avec repas


trs lger sans gras

ou
4 co po die

Peut tre pris avec ou sans


nourriture

750 mg po tid
ou
1250 mg po bid

Doit tre pris en mangeant

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX
INHIBITEURS DE LA PROTASE(IP) * (suite)
Les posologies inscrites sont les plus courantes. Cependant, dautres posologies sont possibles lorsque les IP sont
combins avec dautres IP ou avec lfavirenz. Se rfrer aux monographies des produits pour plus de dtails.
ANTIRTROVIRAUX
FORMULATION
POSOLOGIE
MOMENT OPTIMUM
DISPONIBLE
QUOTIDIENNE
Ritonavir (RTV)
Norvir

MD

caps

100 mg

liquide

400 mg/5 mL

Saquinavir (SQV)
MD

Invirase

capsule dure

caps

INV
Page 147

Tipranavir
Aptivus

MD

200 mg
500 mg

Posologie selon la combinaison avec


autre IP
400 mg po bid + RTV 400 mg po bid
1600 mg die avec RTV 100 mg po die

250 mg

Doit tre pris en mangeant

1000 bid avec RTV 100 mg bid


500 mg po bid

caps

De prfrence en mangeant

+
RTV 200 mg po bid

Avec nourriture prfrablement


riche en gras

INHIBITEURS DE FUSION
Enfuvirtide
Fuzeon

MD

solution
injectable

108 mg/vial

90 mg S/C bid

Fiole reconstitue stable 24h au


frigo. Doit tre injecte
temprature ambiante.

INHIBITEURS DU CCR5
-Si pris avec inhibiteur du CYP 3A4 :
150 mg po bid
Octobre 2013

Maraviroc
Celsentri

MD

co

150 mg
300 mg

-Si pris avec inducteur du CYP 3A4 :


600 mg po bid
-Si aucune prsence dinhibiteur ou
dinducteur puissant : 300 mg po bid

Doit tre pris en mangeant


* Se rfrer la monographie pour
description des inhibiteurs et
inducteurs identifis

Hpital Charles LeMoyne

ANTIRTROVIRAUX (suite)
INHIBITEURS DE LINTGRASE VIRALE (II)
ANTIRTROVIRAUX

FORMULATION
DISPONIBLE

POSOLOGIE
QUOTIDIENNE

MOMENT OPTIMUM

Elvitgravir

co combin

150 mg
dans StribildMD

150 mg po die
combin dans StribildMD

Doit tre pris en mangeant

Raltgravir
Isentress MD

co

400 mg

400 mg po bid

Peut tre pris avec ou sans nourriture

Page 148

Rfrences:
-Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, Brier ME, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth
edition. American College of Physicians, 2007.
-Association des pharmaciens du Canada. 2010. En ligne, www.e-therapeutics.ca (Consult en dcembre 2010).
-Base de donnes sur les produits pharmaceutiques. Sant Canada. : http://www.hc-sc.gc.ca/dhpmps/prodpharma/databasdon/index-fra.php. Dcembre 2010.
-Johns Hopkins point-of-care information technology. ABX guide: http://hopkins-abxguide.org/ (Consult en dcembre 2010).
-Rx Vigilance. Les consultants vigilance inc. Vigilance sant 1992-2011.
-Therrien, R.http://www.guidetherapeutiquevih (Consult juin 2011).

Octobre 2013

PROPHYLAXIE DE LENDOCARDITE BACTRIENNE


Conditions cardiaques associes avec un taux de complications plus lev lors dendocardite bactrienne
chez qui une prophylaxie est recommande lors de procdures dentaires, ORL et respiratoires.

Prophylaxie recommande

Prophylaxie non recommande

Haut risque:
Valves cardiaques prothtiques
(incluant bioprothses et valves homologues)
Endocardite bactrienne dans le pass
Cardiopathie congnitale :
-cyanogne non opre.
-corrige chirurgicalement ou par cathtrisme si
matriel prothtique utilis, pour les 6 mois postopratoires.
-corrige avec anomalies rsiduelles au site ou
adjacentes au site dimplantation du matriel
prothtique.
Transplants cardiaques avec valvulopathie

Pour toutes les autres catgories de patients

PROPHYLAXIE DE LENDOCARDITE BACTRIENNE

valuation du risque selon la procdure

Prophylaxie recommande

Prophylaxie non recommande

Procdures dentaires
-Toutes les procdures dentaires impliquant une
manipulation du tissus gingival, de la rgion
priapicale ou une perforation de la muqueuse
buccale.
Procdures ORL et respiratoires
-Amygdalectomie, adnodectomie*
-Chirurgie impliquant la muqueuse respiratoire*
-Bronchoscopie avec biopsie*

Procdures dentaires
-Obturation avec anesthsie locale
-Ajustement/retrait appareils dorthodontie
-Ajustement de prothses
-Perte des dents primaires
-Saignement secondaire trauma lvres ou
muqueuse buccale

Procdures gastro-intestinales et gnitourinaires

* Prophylaxie optionnelle pour les patients haut risque


Hpital Charles LeMoyne

Page 149

Septembre 2011

Hpital Charles LeMoyne

PROPHYLAXIE DE LENDOCARDITE BACTRIENNE

Procdure
Standard
Dentaire
ORL
Voies respiratoires

Choix et administration de lantibiotique


Situation
Antibiotique
Administration
Adulte: 2 g po 1h avant la procdure
Amoxicilline
Enfant: 50 mg/kg po 1h avant la procdure

Voie po impossible
Ampicilline
Allergie la pnicilline

Page 150
Allergie la pnicilline
et
Voie po impossible

Adulte: 2 g IV ou IM 30 min avant la procdure


Enfant: 50 mg/kg IV ou IM 30 min avant la procdure

Clindamycine
ou
Cfadroxil*
Cphalexine*
ou
Clarithromycine
ou
Azithromycine

Adulte: 600 mg po 1h avant la procdure


Enfant: 20 mg/kg po 1h avant la procdure

Clindamycine

Adulte: 600 mg IV 30 min avant la procdure


Enfant: 20 mg/kg IV 30 min avant la procdure

ou
Cfazoline *

Adulte: 2 g po 1h avant la procdure


Enfant: 50 mg/kg po 1h avant la procdure
Adulte: 500 mg po 1h avant la procdure
Enfant: 15 mg/kg po 1h avant la procdure

Adulte: 1 g IV ou IM 30 min avant la procdure


Enfant: 50 mg/kg IV ou IM 30 min avant la procdure

*Sauf si allergie type I la pnicilline (urticaire, angio dme, choc anaphylactique).

Septembre 2011

Rfrences :
-Wilson W, Taubert RA, Gewitz M et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. A Guideline
From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in
the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;115:1-19.

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
RECOMMANDATIONS GNRALES SAPPLIQUANT TOUS LES DPARTEMENTS/SERVICES
1) Lantibioprophylaxie nest pas indique pour toutes les interventions chirurgicales. Elle est prconise dans certains cas
pour diminuer un risque lev dinfection.
2) La prophylaxie est efficace si la concentration maximale est prsente au moment de lincision.
Doivent tre donns en 30 minutes, 60 minutes avant lincision :
-Cfazoline
-Cfoxitine
-Clindamycine
-Gentamicine
-Mtronidazole

Page 151

Doivent tre donns en 60 minutes, 120 minutes avant lincision :


-Ciprofloxacine
-Vancomycine
3) La dose recommande de cfazoline est 2 g, sauf pour les patients obses ( 120 kg) pour qui on recommande 3 g.
4) La posologie recommande de gentamicine en dose unique est de 100 mg. Lorsque prescrite raison dune seule dose, le
risque de toxicit est trs faible. Dans les rares cas o la gentamicine doit tre poursuivie en post-op (ex : fracture ouverte > 6 h),
elle doit tre prescrite en fonction du poids-dose selon la fonction rnale du patient. Sur lordonnance, prescrire la gentamicine en
mg/kg selon la clairance de la cratinine au dossier et la posologie exacte sera calcule la pharmacie.

Posologie
gentamicine

Fonction rnale
normale
5 mg/kg

80-50 mL/min

49-30 mL/min

29-10 mL/min

< 10 mL/min

Hmodialyse

4 mg/kg

3 mg/kg

2 mg/kg

1 mg/kg

1 mg/kg

Octobre 2013

5) Pour la vaste majorit des chirurgies, UNE SEULE DOSE devrait tre en pr-opratoire. Selon la littrature, ladministration de
doses subsquentes en post-opratoire na dmontr aucun bnfice supplmentaire et une prophylaxie prolonge a t associe
un risque accru de diarrhe associe au C. difficile (DACD), lmergence de rsistance ainsi qu une augmentation des effets
secondaires. La prophylaxie ne devrait dpasser 24 h en aucun cas.

Hpital Charles LeMoyne

6) Doses per-opratoires : En cas de chirurgie prolonge ou de pertes sanguines importantes (>1,5L), certains antibiotiques
ncessitent des doses supplmentaires. Les intervalles varient dun antibiotique lautre (voir tableau). Lintervalle doit tre calcul
partir du moment dadministration de la premire dose et non du dbut de la chirurgie. Les antibiotiques suivants ne ncessitent
jamais de dose de rappel per-opratoire : la ciprofloxacine, la gentamicine, le mtronidazole et la vancomycine.
Antibiotique
Cfazoline
Cefoxitin
Clindamycine

Demi-vie chez adulte avec fonction rnale normale


1.2-2.2
0.7-1.1
2-4

Intervalle recommand pour rpter dose (h)


4
2
6

7) Allergies: Les cphalosporines (cfazoline, cfoxitine) sont scuritaires chez les patients prsentant une hypersensibilit retarde
(type 4) aux B-lactams (rash simple survenu aprs plusieurs jours de traitement). Toutefois, lutilisation de cphalosporines est
CONTRE-INDIQUE chez les patients avec allergie de type 1 aux B-lactams (anaphylaxie, urticaire, bronchospasme/angioedme)
ainsi que chez ceux ayant prsent un syndrome de Stevens-Johnson ou une pidermolyse toxique (TENS). Le cas chant, consulter
la colonne Alternative . De faon gnrale, la clindamycine na pas t retenue comme 1er choix alternatif en raison du risque
accru de C. difficile associ et notre taux de rsistance local pour S. aureus qui se situe 30%.
Page 152

8) Les patients recevant dj une antibiothrapie systmique au moment de lopration doivent aussi recevoir une
antibioprophylaxie. Si lantibiotique en cours fait partie des choix recommands pour la prophylaxie chirurgicale, une dose
supplmentaire devrait tre administre 60 minutes avant lincision. Dans le cas contraire, lantibioprophylaxie recommande doit
tre administre au moment opportun.

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
Chirurgie
Tte et cou
-Chirurgie avec entre muqueuse
orale/pharynge
Ophtalmologique

Antibiotique

Alternative en cas dallergie

Cfazoline 2 g IV +/- Mtronidazole 500 mg IV,


60 min avant lincision, 1 dose

Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose

Gramicidine/Polymyxine B
5 gouttes, pr-op

Moxifloxacine 0,5 %
5 gouttes, pr-op

Page 153
Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN ORTHOPDIE
Chirurgie

Antibiotique

Prothse articulaire, implant de


corps trangers
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose
Fixation interne de fracture ferme
(Clou, plaque, vis et fils mtalliques)
Fracture ouverte (< 6 h)
Grade I : < 1 cm, sans dommage tissus
Grade II : > 1 cm, sans dommage tissus

Alternative en cas dallergie

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV q 12h*
1re dose 120 min avant lincision,
dure 24 h

Grade III : dommages aux tissus mous,


atteinte vasculaire ou neurologique

Cfazoline 2 g IV q 8h, 1re dose 60 min avant


lincision, dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**,
1re dose 60 min avant lincision, dure 5-10 jours

Vancomycine 1 g IV q 12h*
1re dose 120 min avant lincision,
dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**
1re dose 60 min avant lincision,
dure 5-10 jours

Fracture ouverte (> 6 h)

Cfazoline 2 g IV q 8h,
1re dose 60 min avant lincision, dure 5-10 jours
+/Gentamicine 5 mg/kg/j IV**,
1re dose 60 min avant lincision, dure 5-10 jours
( donner pour tous)

Chirurgie spinale

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV q 12h*
1re dose 120 min avant lincision,
dure 5-10 jours
+
Gentamicine 5 mg/kg/j IV**
1re dose 60 min avant lincision,
dure 5-10 jours
Vancomycine 1 g IV
120 min avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV,
60 min avant lincision, 1 dose

Page 154

Cfazoline 2g IV q 8h, 1re dose 60 min avant


lincision, dure 1 jour

Octobre 2013

* Dose dattaque ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir nomogramme vancomycine p. 174.
** Dose ajuster selon fonction rnale et poids du patient, voir recommandations gnrales de cette section, point 4 p. 149.

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
Chirurgie
Laparoscopie simple
Hystroscopie
Avortement incomplet
Biopsie endomtre
Hystrosalpingographie
Hystrectomie abdominale, vaginale
ou laparoscopique

Antibiotique

Aucune

Cfazoline 2 g IV,
60 min avant lincision, 1 dose
ou
Cfoxitine 2 g IV,
60 min avant lincision, 1 dose

Page 155
Csarienne

Cfazoline 2 g IV,
60 min avant lincision, 1 dose

Avortement 1er trimestre

Doxycycline 100 mg po 60 minutes avant, puis


30 minutes aprs, 2 doses
Cfazoline 1 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Avortement 2e trimestre

Alternative en cas dallergie

Octobre 2013

Clindamycine 900 mg IV 60 min


avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose
ou
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose
Clindamycine 900 mg IV 60 min
avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose
Mtronidazole 1 g po avant, et
500 mg po q 6h x 3 doses post
Clindamycine 900 mg IV 60 min
avant lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN UROLOGIE
Chirurgie

Antibiotique

Alternative en cas dallergie

Instrumentation des voies urinaires


basses haut risque seulement
(culture durine pr-op positive)

TMP-SMX 1 DS (160/800 mg) po 2h pr-op,


1 dose ou selon rsultat de culture

Ciprofloxacine 500 mg po, 120 min


avant lincision, 1 dose

-Cystourthroscopie avec
manipulation (RTUP-RTUTV)
-Urtroscopie

Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant lincision,


1 dose

Ciprofloxacine 500 mg po, 120 min


avant lincision, 1 dose

Ciprofloxacine 500 mg po 120 min avant


lincision, 1 dose

Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose

Chirurgie propre sans voies


urinaires (chirurgie scrotale,
vasectomie, nphrectomie
percutane)

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose

Chirurgie propre avec voies


urinaires (cystectomie partielle,
prostatectomie radicale)

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Ciprofloxacine 500 mg po, 120 min


avant lincision, 1 dose

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose


+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant lincision,
1 dose

Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Biopsie transrectale prostate

Page 156

Chirurgie avec prothse

Chirurgie propre-contamine
(cystectomie radicale)

Chirurgie vaginale

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose


+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant lincision,
1 dose
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Octobre 2013

Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE
Chirurgie

Antibiotique

Alternative en cas dallergie

Page 157

Crniotomie

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose

Chirurgie trans-sphnodale et
translabyrinthe

Clindamycine 900 mg IV, 60 min avant lincision,


1 dose

Cfuroxime 1,5 g IV, 60 min avant


lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min
avant lincision, 1 dose

Drivation externe ou interne LCR

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose

Plaie crnio-crbrale avec fracture


ouverte avec ou sans fistule LCR

Aucun

Chirurgie spinale

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE


Chirurgie

Antibiotique

Propre :
- Prothse ou pontage vasculaire
- Endartrectomie carotidienne avec insertion
de matriel exogne
- Amputation sur site non infect
- Rsection anvrisme aorte abdominale
- Insertion cardiostimulateur
Propre-contamine :
- Thoracotomie, thoracoscopie
- Lobectomie, pneumonectomie

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant


lincision, 1 dose

Alternative en cas dallergie

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant lincision,


1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant lincision,
1 dose si chirurgie aortique ou incision inguinale

Page 158

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE PLASTIQUE


Chirurgie
Propre: patients haut risque seulement
Propre-contamine

Antibiotique
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Alternative en cas dallergie


Vancomycine 1 g IV, 120 min avant lincision,
1 dose

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE GNRALE


Chirurgie
Chirurgie propre :
- Herniorraphie
- Mastectomie
Chirurgie propre contamine :
- Colorectale
- Appendicectomie

Page 159

- Oesophagienne
- Gastro-duodnale risque lev
(> 70 ans, diabte, obsit, obstruction,
immunocompromis, diminution acidit gastrique,
ulcration gastrique, hmorragie digestive)
- Intestin grle

Octobre 2013

- Tractus biliaire
Procdures ouvertes
Procdures par laparoscopie haut risque
(> 70 ans, diabte, ASA >3, immunosuppression,
cholcystite aigu, chollithiase ou ictre
obstructif, fuite biliaire)

Antibiotique

Alternative en cas dallergie

Cfazoline 2 g IV, 60 min avant


lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose

Cfoxitine 2 g IV, 60 min avant lincision,


1 dose
ou
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Cfoxitine 2 g IV, 60 min avant lincision,


1 dose
ou
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
+
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
Cfazoline 2 g IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Vancomycine 1 g IV, 120 min avant


lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Mtronidazole 500 mg IV, 60 min avant


lincision, 1 dose
+
Gentamicine 100 mg IV, 60 min avant
lincision, 1 dose

Hpital Charles LeMoyne

CONCENTRATION DES ANTIBIOTIQUES DANS LE SYSTME NERVEUX CENTRAL


Niveau LCR
potentiellement
thrapeutique

LCR/sang
(%)

Antibiotique

Antibiotique

Niveau LCR
potentiellement
thrapeutique

LCR/sang (%)

Page 160
Octobre 2013

Acyclovir

13-52

Oui

Doxycycline

11-56

Oui

Aminosides

0-30

Non

Ertapnem

21

Oui

Amphotricine
B/ Liposomale

faible

Plus ou moins

rythromycine

2-13

Non

Ampicilline

13-14

Oui

Fluconazole

50-94

Oui

Azithromycine

Minime

Non

Flucytosine

60-100

Oui

Aztronam

Inconnue

Oui, exprience limite

Foscarnet

13-103

Oui

Caspofongine

Inconnue

Oui, considrer 70 mg IV die

Ganciclovir

24-68

Oui

Cfazoline

1-4

Non

Itraconazole

Non

Cfpime

10

Oui

Linzolide

30-70

Oui

Cfotaxime

10

Oui

Mropnem

21

Oui, carbapnem de choix

Cfoxitine

Plus ou moins

Mtronidazole

30-100

Oui

Ceftazidime

20-40

Oui

Moxifloxacine

Bonne concentration

Oui

Ceftriaxone

8-16

Oui

Pnicilline G Na

5-10

Oui

Cfuroxime

17-88

Oui

Pipracilline

30

Plus ou moins

Chloramphnicol

45-89

Oui

Posaconazole

Trs variable,
jusqu 40

Oui

Ciprofloxacine

26

Plus ou moins

Rifampicine

20

Oui

Clarithromycine

Minime

Non

Tigcycline

36 et moins (100 mg
q12h)

Oui, haute dose

Clindamycine

<1

Non

TMP-SMX

< 41

Oui

Colistin

34-67

Oui

Vancomycine

7-14

Oui

Daptomycine

5 (9 mg/kg/j)

Plus ou moins

Voriconazole

46-67

Oui

CONTENU EN SODIUM PAR g DANTIBIOTIQUE INTRA-VEINEUX


Antibiotique

Contenu en sodium par g dAB

Ampicilline

69 mg

Azithromycine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Cfazoline

48 mg

Cfpime

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Ceftazidime

54 mg

Ceftriaxone

83 mg

Cfuroxime

54,2 mg

Ciprofloxacine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Clindamycine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Cloxacilline

50 mg

Ertapnem

137 mg

Gentamicine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Lvofloxacine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Mropnem

90,2 mg

Pnicilline G sodique

38,6 mg / million dunits

Pipracilline

42,5 mg

Pipracilline-tazobactam

64 mg

Tobramycine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Vancomycine

Sous forme de traces (rajustement du pH)

Rfrence :
Handbook on Injectable Drugs. 15th Edition.

Hpital Charles LeMoyne

Page 161

Octobre 2013

FORMULES

Calcul de clairance de la cratinine

Adulte : (Mthode Cockcroft Gault)


Homme =
(140ge) X PI (kg)/0,81 X Cr (umol/L) = mL/min

Femme =
((140ge) X PI (kg)/0,81 X Cr (umol/L)) x 0,85 = mL/min

Enfant : (Mthode de Schwartz)


N-n 1 an =
39,8 X taille (cm)/Cr (umol/L) = mL/min

1 20 ans =
48,7 X taille (cm)/Cr (umol/L) = mL/min

__________________________________________
Estimation du taux de filtration glomrulaire (TFG) (formule MDRD)
1,154

TFG = 186 X (cratinine en umol/L X 0,0113)


X (ge)
2
X (1,210 si patient de race noire) = mL/min/1,73 m

0,203

X (0,742 si femme)

__________________________________________
Calcul du poids idal (PI)

Si Taille 152 cm et plus (5 pieds)


PI= poids idal :
Homme =
50 + [2,3X(taille(cm) - 152)] /2,5=kg
Femme=
45,5 + [2,3X(taille(cm) - 152)] /2,5=kg

Hpital Charles LeMoyne

Page 162

Septembre 2011

ANTI-INFECTIEUX ET OBSIT
Lobsit, tant dfinie comme un excdent de poids de plus de 25% du poids idal chez la femme et
30% chez lhomme, entrane des modifications dans les paramtres pharmacocintiques de plusieurs
mdicaments, dont certains antibiotiques. Ainsi, afin de sassurer que le traitement est optimal dans cette
population, les doses doivent tre ajustes et calcules en fonction de diffrents paramtres selon les
classes dantibiotiques.
Anti-infectieux

Poids utiliser pour


calculer la dose (kg)

Volume de distribution

Aminosides
- Amikacine

VD = 0,25 L/kg

PI + 0,38 (PT - PI)

- Gentamicine

VD = 0,2 0,3 L/kg

PI + 0,43 (PT - PI)

- Tobramycine

VD = 0,2 0,3 L/kg

PI + 0,58 (PT - PI)

- Amphotricine B liposomale

VD = 131 L/kg

PT

- Caspofongine

VD = aucune donne

Aucune donne

- Fluconazole

VD = 0,56 0,82 L/kg

6 mg/kg (PT)

- Voriconazole

VD = 4,6 L/kg

PT (MAX 100 kg)

VD = environ 0,8 L/kg

PI

- Acyclovir

VD = 0,8 L/kg

PI

- Ganciclovir

VD = 0,74 L/kg

PI

- Ertapnem

VD = 0,12 L/kg

Aucune donne

- Mropnem

VD = 0,3 L/kg

Aucun ajustement requis

- Cfazoline

VD = 0,13 0,22 L/kg

PI + 0,3 (PT PI)

- Cfpime

VD = 0,2 0,29 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Cfotaxime

VD = 0,15 0,55 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Ceftazidime

VD = 0,28 0,4 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Ceftriaxone

VD = 0,12 0,18 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Cfuroxime

VD = 0,13 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

Daptomycine

VD = 0,1 L/kg

PT (si ClCr > 29 mL/min)

Linzolide

VD = 0,5 0,7 L/kg

PI + 0,27 (PT - PI)

Antifongiques

Antituberculeux
Antiviraux

Carbapnems

Cphalosporines

Macrolides
- Azithromycine

VD = 23 31,1 L/kg

- rythromycine

VD = 0,57 L/kg

Hpital Charles LeMoyne

Page 163

PI
PI
Octobre 2013

ANTI-INFECTIEUX ET OBSIT (suite)


Anti-infectieux
Mtronidazole

Volume de distribution
(L/kg)

Poids utiliser pour


calculer la dose (kg)

VD = 0,25 0,85 L/kg

Aucune donne

- Ampicilline

VD = 0,28 0,39 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Cloxacilline

VD = 0,1 0,15 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Pnicilline G

VD = 0,3 0,47 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Pipracilline/Tazobactam

VD = 0,14 0,23 L/kg

PI + 0,3 (PT - PI)

- Ciprofloxacine

VD = 2,1 2,7 L/kg

PI + 0,45 (PT - PI)

- Moxifloxacine

VD = 1,7 2,7 L/kg

PI + 0,45 (PT - PI)

Sulfonamide

VD = environ 0,4 L/kg

PI

Tigcycline

VD = 7 9 L/kg

Aucune donne

Vancomycine

VD = 0,2 1,25 L/kg

PT

Pnicillines

Quinolones

Calcul du poids idal (PI)


PI = poids idal du patient (en kg)

Si Taille 152 cm et plus (5 pieds) :


PT = poids total du patient (en kg)

Homme = 50 + [2,3X (taille (cm) - 152)] /2,5 = kg


Femme = 45,5 + [2,3X (taille (cm) - 152)] /2,5 = kg

Hpital Charles LeMoyne

Page 164

Octobre 2013

Rfrences :
-Allard S, Kinzig M, Boivin G, Sorgel F et Lebel M. Intravenous ciprofloxacin disposition in obesity. Clinical
Pharmacology & Therapeutics 1993; 54(4): 368-373.
-Barbour A, Schmidt S, Rout WR, Ben-David K, Burkhardt O et Derendorf H. Soft tissue penetration of
cefuroxime determined by clinical microdialysis in morbidly obese patients undergoing abdominal surgery.
Internation Journal of Antimicrobial Agents 2009; 24: 231-235.
-Bauer LA, Black DJ et Lill JS. Vancomycin dosing in morbidly obese patients. Eur J Clin Pharmacol 1998;
54: 621-625.
-Bearden DT et Rodvold KA. Dosage adjustments for antibacterials in obese patients. Clin Pharmacokinet
2000 May; 38(5): 415-426.
-Boulamery-Velly A, Simon N et Bruguerolle B. Particularits pharmacocintiques chez le patient obse.
Ranimation 2006; 15 : 427-432.
-Chen M, Nafziger AN, Drusano GI, Ma L et Bertino Jr JS. Comparative pharmacokinetics and
pharmacodynamic target attainment of ertapenem in normal-weight, obese, and extremely obese adults.
Antimicrob Agents Chemother 2006 Apr; 50(4): 1222-1227.
-Clech C, Gonzalez F et Cohen Y. Prise en charge des patients obses en ranimation. Ranimation 2009;
15 : 439-444.
-Dvorchik BH et Damphousse D. The pharmacokinetics of daptomycin in moderately obese, morbidly
obese, and matched nonobese subjects. J Clin Pharmacol 2005; 45: 48-58.
-Hanley MJ, Abernethy DR et Greenblatt DJ. Effects of obesity on the pharmacokinetics of drugs in
humans. Clin Pharmacokinet 2010; 49(2): 71-87.
-Hollenstein UM, Brunner M, Schmid R et Muller M. Soft tissue concentrations of ciprofloxacin in obese and
lean subjects following weight-adjusted dosing. Internation Journal of Obesity 2001; 25: 354-358.
-Honiden S et McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009; 30: 581-599.
-Katzung BG, rdacteur. Basic and Clinical Pharmacology. 10e d. New York: The McGraw-Hill Companies;
2007.
-Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP et Lance LL, rdacteurs. Drug Information Handbood. 17e d. Ohio:
Lexi-Comp; 2008.
-Micromedex Healthcare Series [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Reuters
(Healthcare) Inc. Mise jour priodiquement.
-Newman D, Scheetz MH, Adeyemi OA, Montevecchi M, Nicolau DP, Noskin GA et Postelnick MJ. Serum
piperacillin/tazobactam pharmacokinetics in a morbidly obese individual. Ann Pharmacother 2007 Aug; 41:
1734-1739.
-Pai MP et Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy
2007; 27(8):1081-1091.
-Pai MP, Norenberg JP, Anderson T, Goade DW, Rodvold KA, Telepak RA et Mercier RC. Influence of
morbid obesity on the single-dose pharmacokinetics of daptomycin. Antimicrob Agents Chemother 2007
Aug; 51(8): 2741-2747.
-Traynor AM, Nafziger AN et Bertino Jr JS. Aminoglycoside dosing weight correction factors for patients of
various body sizes. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb; 39(2): 545-548.
-Wurtz R, Itokazu G et Rodvold K. Antimicrobial dosing in obese patients. CID 1997 Jul; 25: 112-118.
Hpital Charles LeMoyne

Page 165

Octobre 2013

AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX


EN INSUFFISANCE HPATIQUE
Anti-infectieux

Conduite tenir si insuffisance hpatique

Ambisome

Effet de lIH inconnu sur les formulations lipidiques.

Aminosides

Si ascite ou cirrhose alcoolique : calculer la dose avec le poids total. Ne pas utiliser
de posologie uniquotidienne.

Caspofongine

Child A : pas ajustement requis.


Child B : Si insuffisance hpatique modre, donner 70 mg IV jour 1, puis 35 mg IV
die.
Child C : pas de donne.

Ceftriaxone

Diminuer 1 g IV die si insuffisance hpatique + rnale. Si couverture SNC :


2 g IV die.

Clarithromycine

Diminuer dose si insuffisance hpatique + rnale concomitantes.

Clindamycine

Diminuer dose si insuffisance hpatique svre.

Daptomycine

Child A et B : pas dajustement.


Child C : pas valu.

rythromycine

Diminuer dose si insuffisance hpatique svre.

Famciclovir

Pas dajustement si child A et B.


Pas de donne si IH svre.

Isoniazide

Reporter tx si IH aigu.

Itraconazole

Utilisation fortement dconseille chez pts avec maladie hpatique prexistante ou


hpatoxicit antrieure avec dautres mdicaments. valuer risques vs bnfices.
Prolongation de la demi-vie dlimination chez patients cirrhotiques.

Linzolide

Child A et B : Pas dajustement.


Child C : Pas tudi.

Mtronidazole

Diminuer dose et/ou frquence si IH svre.

Moxifloxacine

Child A et B : pas dajustement.


Child C : Pas recommand, donne limite.
Augmentation du risque de prolongation du QTc en raison des dsordres
mtaboliques occasionns par IH.

Pnicilline G et V Diminuer dose si insuffisance hpatique + rnale.


Posaconazole

Prudence, risque daccumulation. valuer risques vs bnfices. Surveillance des


paramtres hpatiques durant tx.

Pyrazinamide

Risque daccumulation. Suivi troit des paramtres hpatiques q 2-4 sem.


Child C : contre-indiqu.

Rifampicine

Suivi troit des paramtres hpatiques q 2-4 sem. valuer risques vs bnfices.

Hpital Charles LeMoyne

Page 166

Octobre 2013

AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX


EN INSUFFISANCE HPATIQUE (suite)
Ttracycline

Dose max=1 g/jour en cas de maladie hpatique prexistante. Monitoring des


paramtres hpatiques si traitement prolong.
Child C : viter.

Tigcycline

Child A et B : pas dajustement.


Child C : diminuer dose -> 100 mg IV x 1 dose, puis 25 mg IV q 12h.

Valganciclovir

Pas valu en IH.

Voriconazole

Child A et B : diminuer dose ->


IV : 6 mg/kg IV q 12h x 2 doses, puis 2 mg/kg IV q 12h.
PO: > 40 kg = 100 mg po q 12h
< 40 kg = 50 mg po q 12h
Child C : pas tudi. valuer risques vs bnfices.

Score de Child-Pugh (cirrhose)


Calcul des points
1 point
2 points
Bilirubine mol/L < 35
35 - 50
Albumine (g/L)
> 35
28 - 35
Ascite
Absente Facile contrler
RIN
< 1,7
1,7 - 2,3
Encphalopathie Absente Grade 1-2

3 points
> 50
< 28
Constante
> 2,3
Grade 3-4

Insuffisance hpatique lgre :


5 6 points =A
Insuffisance hpatique modre :
7 9 points =B
Insuffisance hpatique svre :
10 15 points =C

Rfrences :
-American Society of Health-System Pharmacists Drug Information 2010.
-Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques 2010.
-Johns Hopkins Center for Clinical Global Health Education. Antibiotic Guide. Ed. : John G. Barlett.
Consult en ligne. Disponible : http://hopkins-abxguide.org/
-Micromedex Healthcare Series, Thomson Micromedex. Consult en ligne.

Hpital Charles LeMoyne

Page 167

Octobre 2013

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE


Nom
gnrique

Acyclovir
Amikacine

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
5-10 mg/kg IV q 8h

5-10 mg/kg IV q 8h

Traditionnelle :
7,5 mg/kg IV q 12h

Traditionnelle :
7,5 mg/kg IV q 12h

Page 168

Uniquotidienne :
15 mg/kg IV q 24h
Amoxicilline
250-500 mg
po tid
Amoxicilline/ 875 mg po bid
Clavulanate
ou
500 mg po tid
Amphotricine 3 mg/kg IV q 24h
B liposomale
Ampicilline
1-2 g IV q 6h
Azithromycine 500 mg IV q 24h
ou
250-500 mg po die
Aztronam
1-2 g IV q 6-8h

Octobre 2013

Caspofongine
Cfadroxil

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

Uniquotidienne :
10 mg/kg IV q 24h
250-500 mg po tid
875 mg po bid
ou
500 mg po tid

49 30

29 10

< 10

Hmodialyse

5-10 mg/kg IV
q 12h
7,5 mg/kg IV
q 24h

5-10 mg/kg IV
q 24h
7,5 mg/kg IV
q 24-48h

2,5-5 mg/kg IV
q 24h
7,5 mg/kg IV
> q 48h
selon dosages

2,5-5 mg/kg IV postdialyse, puis q 24h


5-7,5 mg/kg postdialyse selon dosages

250-500 mg
po tid
875 mg po bid
ou
500 mg po tid

250-500 mg
po bid
250-500 mg
po bid

250-500 mg
po die
250-500 mg
po die

250-500 mg po postdialyse, puis die


250-500 mg po postdialyse, puis die

Pas dajustement, dose usuelle


1-2 g IV q 6h

1-2 g IV q 6-8h

1-2 g IV q 6-8h

1-2 g IV q 8-12h

1-2 g IV q 12-24h 1-2 g IV post-dialyse,


puis q 12-24h
500 mg IV ou
Pas dajustement, dose usuelle
250-500 mg po postdialyse, puis q 24h
1-2 g IV q 6-8h 1-2 g IV x 1 dose, 1-2 g IV x 1 dose, 1-2 g IV x 1 dose,
puis 0,5-1 g IV
puis 0,25-0,5 g IV puis 0,25-0,5 g IV
q 6-8h
q 6-8h
q 6-8h
+
0,25 g IV post-dialyse

70 mg IV x 1 dose,
Pas dajustement, dose usuelle
puis 50 mg IV q 24h
500-1000 mg po bid 500-1000 mg po bid 1000 mg x
1000 mg x 1 dose 1000 mg x 1 dose 500-1000 mg po
1 dose puis
puis
puis 500 mg po
post-dialyse 3 x/sem
500 mg po bid
500 mg po die
q 24-48h

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Nom
gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

29 10

< 10

Page 169

Cfazoline

1-2 g IV q 8h

1-2 g IV q 8h

1-2 g IV q 8h

0,5-1 g IV q 12h

0,5-1 g IV q 24h

Cfpime

2 g IV q 8h

2 g IV q 8h

2 g IV q 12h

2 g IV q 24h

1 g IV q 24h

Cfixime

400 mg po die

400 mg po die

300 mg po die

300 mg po die

200 mg po die

Cfoxitine

2 g IV q 6h

2 g IV q 6h

2 g IV q 8h

2 g IV q 12h

1 g IV q 24h

Cefprozil

500 mg po bid

500 mg po bid

500 mg po bid

250 mg po bid

250 mg po bid

Ceftazidime

2 g IV q 8h

2 g IV q 8h

2 g IV q 12h

2 g IV q 24h

1 g IV q 24h

Ceftriaxone

1-2 g IV q 24h
SNC:
2 g IV q 12h

Cfuroxime

Octobre 2013

Sodium
750-1500 mg
IV q 8h
Ciprofloxacine 250-750 mg
po bid
ou
400 mg IV
q 8-12h

Pas dajustement, dose usuelle


49-21 mL/min
Sodium
Sodium
750-1500 mg IV 750-1500 mg IV
q 8h
q 8h
250-750 mg
250-500 mg po bid
po bid
ou
ou
400 mg IV q 12h
400 mg IV
q 8-12h

20-10 mL/min
Sodium
750-1500 mg IV
q 12h
250-500 mg po die
ou
200 mg IV q 12h
ou
400 mg IV q 24h

Sodium
750 mg IV q 24h

Hmodialyse
2 g IV 3 x/sem
post-dialyse
ou
1 g IV post-dialyse,
puis q 24h
1 g IV post-dialyse,
puis q 24h
300 mg po post-dialyse,
puis die
1 g IV post-dialyse,
puis q 24h
250 mg po post-dialyse,
puis bid
1 g IV post-dialyse,
puis 3 x/sem
1-2 g IV post-dialyse,
puis q 24h
SNC :
2 g IV q 24h

Sodium
750 mg IV post-dialyse,
puis q 24h
250-500 mg po die 250-500 mg po
ou
ou
200 mg IV q 12h
400 mg IV post-dialyse,
ou
puis q 24h
400 mg IV q 24h

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Clarithromycine 500 mg po bid

Clairance cratinine
(mL/min)

Nom
gnrique

Clindamycine

Cloxacilline
Page 170

Daptomycine

80 50
500 mg po bid

49 30

29 10

500 mg po bid

250 mg po bid

300 mg po qid
ou
Pas
450 mg po tid
ou
600-900 mg IV q 8h
500 mg po qid
ou
Pas
1-2 g IV q 4-6h
Peau-tissus mous:
Peau-tissus mous: Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 24h
4 mg/kg IV q 24h 4 mg/kg IV q 24h

< 10
250 mg po bid

dajustement, dose usuelle


Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 48h

Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV q 48h

Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h

Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h

Autres sites:
6 mg/kg IV q 48h

Autres sites:
6 mg/kg IV q 48h

Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h

Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h

Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 24h

Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 48h

Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
q 48h

Octobre 2013

100 mg po bid

Ertapnem

1 g IV q 24h

rythromycine

0,5-1 g IV q 6h
ou
333 mg po tid

250 mg po postdialyse, puis bid

dajustement, dose usuelle

Autres sites:
6 mg/kg IV q 24h

Doxycycline

Hmodialyse

Peau-tissus mous:
4 mg/kg IV
3 x/sem post-d.
Autres sites:
6 mg/kg IV
3 x/sem post-d.
Inf. svre :
8-10 mg/kg IV
3 x/sem post-d.

Pas dajustement, dose usuelle


1 g IV q 24h

1 g IV q 24h

500 mg IV q 24h

500 mg IV q 24h

Pas dajustement, dose usuelle

500 mg IV postdialyse, puis q 24h

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Nom
gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale

Page 171

Ganciclovir

80 50

49 30

29 10

< 10

Hmodialyse

VHS:
500 mg po bid

>60 mL/min
VHS:
500 mg po bid

59-40 mL/min
VHS:
500 mg po bid

39-20 mL/min
VHS:
500 mg po die

<20 mL/min
VHS:
125 mg po die

VHS:125 mg po
post-dialyse 3 x/sem

VHZ:
500 mg po tid

VHZ:
500 mg po tid

VHZ:
500 mg po bid

VHZ:
500 mg po die

VHZ:
250 mg po die

VHZ: 250 mg po
post-dialyse 3 x/sem

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100-800 mg IV
ou po q 24h

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100-800 mg IV
ou po q 24h

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
50 %

70-50 mL/min
Induction :
Induction :
5 mg/kg IV q 12h 2,5 mg/kg IV q 12h

49-25 mL/min
Induction :
2,5 mg/kg IV q 24h

24-10 mL/min
Induction :
1,25 mg/kg IV q 24h

Induction :
1,25 mg/kg IV
3 x/sem

Prophylaxie/
suppression:
demi-dose
100 % post-dialyse
3 x/sem
ou 50 % postdialyse puis q 24h
Induction :
1,25 mg/kg IV postdialyse 3 x/sem

Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
5 mg/kg IV q 24h 2,5 mg/kg IV q 24h

Maintien/
Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
prophylaxie:
1,25 mg/kg IV q 24h 0,625 mg/kg IV q 24h 0,625 mg/kg IV
3 x/sem
Traditionnelle :
Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 12h 1,7 mg/kg IV q 24h
1,7 mg/kg IV
> q 48h, selon
Uniquotidienne:
dosages
3 mg/kg IV q 24h

Famciclovir

Fluconazole

Clairance cratinine
(mL/min)

Gentamicine Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 8h 1,7 mg/kg IV q 8h
Octobre 2013

Uniquotidienne :
Uniquotidienne :
5 mg/kg IV q 24h 3,5-5 mg/kg IV
q 24h

Maintien/
prophylaxie:
0,625 mg/kg IV
post-dialyse 3 x/sem
1-1,7 mg/kg postdialyse selon
dosages

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Itraconazole
Linzolide

Mropnem

100-200 mg
po bid
600 mg IV ou
po q 12h
1 g IV q 8h

80 50
100-200 mg
po bid

49 30
29 10
100-200 mg po bid 100-200 mg
po bid
Pas dajustement, dose usuelle

< 10
50-100 mg po bid

1 g IV q 8h

1 g IV q 12h

0,5 g IV q 24h

0,5 g IV q 12h

SNC : 2 g IV q 8h SNC : 2 g IV q 8h SNC : 2 g IV q 12h SNC: 1 g IV q 12h SNC: 1 g IV


q 24h
Mtronidazole
Page 172

500 mg IV ou
po q 8h

500 mg IV ou
po q 8h

500 mg IV ou
po q 8h

500 mg IV ou
po q 8h

500 mg IV ou
po q 12h
C. diff. :
250 mg po q 6h

Moxifloxacine

400 mg po ou
IV q 24h

Nitrofurantone 100 mg po bid


(Macrobid)
Oseltamivir
Traitement :
75 mg po bid

Octobre 2013

Pnicilline G
Pnicilline V

Pas dajustement, dose usuelle


80-60mL/min
100 mg po bid
>60mL/min
Traitement :
75 mg po bid

Prophylaxie:
75 mg po die

Prophylaxie:
75 mg po die

2-4 x 106 units


IV q 4h
300 mg po qid

2-4 x 106 units


IV q 4h

Hmodialyse
100 mg po post
dialyse, puis die bid
600 mg IV
ou po post-dialyse,
puis q 12h
0,5 g IV post-dialyse,
puis q 24h
SNC : 1 g IV postdialyse, puis q 24h
500 mg IV ou
po post-d. puis q 12h
C. diff. :
250 mg po q 6h
400 mg IV ou
po post-dialyse,
puis q 24h

<60 mL/min
Non recommand
59-30 mL/min
29-10 mL/min
<10 mL/min
Donnes limites.
Traitement :
Traitement :
Traitement :
Traitement :
75 mg po die
30 mg po die
75 mg po x 1 dose 75 mg 3 x/sem postdialyse x 3 doses
Prophylaxie:
Prophylaxie:
Prophylaxie :
75 mg po q 48h
30 mg po q 48h
Donnes limites. Prophylaxie:
Privilgier le
30 mg 3 x/sem postZanamivir.
dialyse x 6-7 doses
75%
75%
25-50%
25-50% post-dialyse,
puis q 4h
Pas dajustement, dose usuelle

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Nom
gnrique

Pipracilline/
Tazobactam

Page 173

Posaconazole

Tigcycline

Tobramycine

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
3 g IV q 6h
de pipracilline

Clairance cratinine
(mL/min)

>40mL/min
3 g IV q 6h

40-20mL/min
2 g IV q 6h

Pseudo:
4 g IV q 6h

Pseudo:
4 g IV q 6h

Pseudo:
4 g IV q 8h

80 50

49 30

29 10

< 10

Hmodialyse

19-10mL/min
2 g IV q 8h

2 g IV q 8h

2 g IV q 8h + 1 g
post-dialyse

Pseudo:
3 g IV q 8h

Pseudo:
3 g IV q 8h

200 mg po qid
ou
400 mg po bid

Pas dajustement, dose usuelle

Prophylaxie:
200 mg po tid
100 mg IV x 1
dose, puis 50 mg
IV q 12h

Pas dajustement, dose usuelle

Octobre 2013

Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 8h 1-1,7 mg/kg IV
q 8h
Uniquotidienne :
5 mg/kg IV q 24h Uniquotidienne :
3,5-5 mg/kg IV
q 24h

Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV
q 12h
Uniquotidienne :
3 mg/kg IV q 24h

Traditionnelle :
Traditionnelle :
1,7 mg/kg IV q 24h 1,7 mg/kg IV
> q 48h, selon
dosages

Pseudo:
3 g IV q 8h +1 g
post-dialyse

1-1,7 mg/kg IV
post-dialyse, selon
dosages

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Nom
gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Trimthoprime Inf. urinaire:
/Sulfa1 DS po bid ou
mthoxazole
5 mg/kg/j en TMP
IV q 12h

Page 174
Valacyclovir

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50
Inf. urinaire:
1 DS po bid ou
5 mg/kg/j en TMP
IV q 12h

49 30
Inf. urinaire:
1 DS po bid ou
5 mg/kg/j en
TMP IV q 12h

29 10
29-15 mL/min:
Tx : 50%

<15 mL/min:
Tx :
Non recommand
Prophylaxie PPJ :
sauf Tx PPJ : 5-10
1 co rg. 3 x/sem
mg/kg/j en TMP IV
q 12-24h

Octobre 2013

Inf. syst. svre: Inf. syst. svre:


10-20 mg/kg/j en 10-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-12h
TMP IV q 6-12h

Inf. syst. svre:


10-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-12h

PPJ:
PPJ:
15-20 mg/kg/j en 15-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-8h
TMP IV q 6-8h

PPJ:
15-20 mg/kg/j en
TMP IV q 6-8h

Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j

Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j

Prophylaxie PPJ :
1 DS po 3 x/sem
ou 1 co rg. die
VHZ : 1 g po
tid x 7 j

VHS gnital
primo:
1 g po bid x 10 j

VHS gnital primo:


1 g po bid x 10 j

VHS gnital primo:


1 g po bid x 10 j
VHS gnital
primo:
VHS gnital rcur.:
1 g po die x 10 j
500 mg po
bid x 3 j
VHS gnital rcur:
500 mg po
VHS gnital
bid x 3 j
suppression:
1 g po die
VHS gnital
suppression:
500 mg po die

VHS gnital rcur.:


500 mg po bid x 3 j

VHS gnital
rcur.: 500 mg po
VHS gnital
bid x 3 j
suppression:
VHS gnital
1 g po die
suppression:
1 g po die

< 10

Prophylaxie PPJ :
1 co rg. 3 x/sem

29-15 mL/min
VHZ : 1 g po
bid x 7 j

< 15 mL/min
VHZ: 1 g po
die x 7 j

Hmodialyse
Tx :
Non recommand
sauf Tx PPJ :
5-10 mg/kg IV
post-dialyse,
puis q 12-24h
Prophylaxie PPJ:
1 co rg. 3 x/sem
post-dialyse

VHZ:
1 g po post-d. puis
die x 7 j

VHS gnital primo: VHS gnital primo:


500 mg po
500 mg po post-d.
die x 10 j
puis die x 10 j
VHS gnital rcur.: VHS gnital rcur.:
500 mg po die x 3 j 500 mg po post-d.
puis die x 3 j
VHS gnital
suppression:
VHS gnital
500 mg po die
suppression:
500 mg po post-d.
puis die

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES EN INSUFFISANCE RNALE (suite)


Nom
gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

29 10

Induction :
900 mg po bid

60-40 mL/min
Induction :
450 mg po bid

39-25 mL/min
Induction:
450 mg po die

Maintien/
prophylaxie:
900 mg po die

Maintien/
prophylaxie:
450 mg po die

Maintien/
Maintien/
prophylaxie:
prophylaxie:
450 mg po q 48h 450 mg po 2 x/sem

Valganciclovir

24-10 mL/min
Induction :
450 mg po q 48h

< 10
<10 mL/min
Induction :
200 mg suspension
po 3 x/sem
ou utiliser
ganciclovir IV

Page 175

Maintien/
prophylaxie:
100 mg suspension
po 3 x/sem
ou utiliser
ganciclovir IV

Octobre 2013

Vancomycine

15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 12h

15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 12h

Voriconazole

400 mg po q 12h
(x 2 doses), puis
200 mg po q 12h
ou
6 mg/kg IV q 12h
(x 2 doses), puis
4 mg/kg IV q 12h

400 mg po q 12h
(x 2 doses), puis
200 mg po q 12h
ou
6 mg/kg IV q 12h
(x 2 doses), puis
4 mg/kg IV q 12h

15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 24h

15 mg/kg IV
ou
1 g IV q 48-96h

Selon dosages

Hmodialyse
Induction :
200 mg suspension
po 3 x/sem postdialyse
ou utiliser
ganciclovir IV
Maintien/
prophylaxie:
100 mg suspension
po 3 x/sem postdialyse
ou utiliser
ganciclovir IV
Selon dosages

Pas dajustement, dose usuelle.


IV: contre-indiqu car accumulation du vhicule (toxicit).

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENT POSOLOGIQUE EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE


Posologie

Nom gnrique
Acyclovir

Posologie

Nom gnrique

2,5-5 mg/kg IV q 24h


Supplment IV de 15-20 mg/L
dialysat/jour + suivi des dosages
250 mg po bid

Clarithromycine

250 mg po bid

Clindamycine

Pas dajustement, dose usuelle

Cloxacilline

250 mg po bid

Daptomycine

Pas dajustement, dose usuelle


Peau et tissus mous 4 mg/kg IV q 48h
Autres sites: 6 mg/kg IV q 48h
Infection svre: 8-10 mg/kg IV q 48h

Pas dajustement, dose usuelle

Doxycycline

Pas dajustement, dose usuelle

Ertapnem
rythromycine

Manque de donnes
Pas dajustement, dose usuelle

Famciclovir

Manque de donnes

Caspofongine

1-2 g IV q 12h
Pas dajustement, dose usuelle
1-2 g IV x 1 dose, puis 0,25-0,5 g IV
q 6-8h
Pas dajustement, dose usuelle

Fluconazole

Cfadroxil

500 mg po die

Ganciclovir

Cfazoline

0,5 g IV q 12h

Gentamicine

Cfpime
Cfixime

2 g IV q 48h
200 mg po die

Itraconazole
Linzolide

Cfoxitine

1 g IV q 24h

Mropnem

Cefprozil

250 mg po bid

Mtronidazole

Ceftazidime

1 g IV x 1 dose, puis 500 mg IV q 24h

Ceftriaxone

1 g IV q 12h

Moxifloxacine
Nitrofurantone
(Macrobid)

50 % q 24h
Induction : 1,25 mg/kg IV post-dialyse 3 x/sem
Maintien/prophylaxie:
0,625 mg/kg IV post-dialyse 3 x/sem
Supplment IV de 3-4 mg/L dialysat/jour
+ suivi des dosages
100 mg po die bid
Pas dajustement, dose usuelle
0,5 g IV q 24h.
SNC: 1 g IV q 24h.
500 mg IV ou po q 12h.
C. diff. : 250 mg po q 6h.
Pas dajustement, dose usuelle

Cfuroxime

Sodium: 750 mg IV q 24h

Amikacine
Amoxicilline
Amoxicilline/
Clavulanate

Page 176

Amphotricine B
liposomale
Ampicilline
Azithromycine
Aztronam

Octobre 2013

Ciprofloxacine

250-500 mg po ou 400 mg IV q 24h

Oseltamivir

Non recommand
Donnes limites.
Traitement: 30 mg po x 1 dose
Prophylaxie: 30 mg/sem po x 2 doses

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENT POSOLOGIQUE EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE

Page 177

Nom gnrique

Posologie

Pnicilline G
Pnicilline V
Pipracilline/
Tazobactam
Posaconazole
Tigcycline
Tobramycine
Trimthoprime/
Sulfamthoxazole

25-50 %
Pas dajustement, dose usuelle
2 g IV q 8h ou 4 g IV q 12h
Pseudo : 2 g IV q 8h
Donnes limites: pas dajustement, dose usuelle.
Pas dajustement, dose usuelle
Supplment IV 3-4 mg/L dialysat/jour + suivi des dosages
Donnes limites
Tx : non recommand sauf Tx PPJ : 5-10 mg/kg IV q 24h
Prophylaxie PPJ : 1 co rg. 3 x/sem
VHZ : 1000 mg po die x 7 j
VHS gnital primo : 500 mg po die x 10 j
VHS gnital rcur. : 500 mg po die x 3 j
VHS gnital suppression: 500 mg po die
Non recommand
Selon dosages
PO : pas dajustement, dose usuelle
IV : contre-indiqu car accumulation du vhicule (toxicit)

Valacyclovir

Valganciclovir
Vancomycine
Voriconazole
Rfrences:

Octobre 2013

-Antibiotic Dosing in Renal Impairment. [En ligne] University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use; Dernire
modification le 23 septembre 2008 [cit en dcembre 2010]. Disponible : http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/renal.htm
-Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, et coll. Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults
and Children, Fifth edition. Philadelphia : American College of Physicians; 2007.
-Bartlett JG, editor in chief. ABX Guide. [En ligne] Johns Hopkins; 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible :
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 42th edition. Sperryville :
Antimicrobial Therapy, Inc; 2012.
-Micromedex HealthCare Series : Drugdex System. [En ligne] Thomson Reuters. Greenwood Village (CO); 1974-2013 [cit en fvrier 2013].
Disponible : http://www.thomsonhc.com
-Thirion DJG, editor. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Dorval : Publications PRISM; 2009.
-UpToDate. [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA); 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible : http://www.uptodate.com/

Hpital Charles LeMoyne

VANCOMYCINE
NOMOGRAMME HCLM
ClCr <10 ml/min
Poids <0,17 ml/sec
idal
Poids
Total
45-57 kg
99-126 lbs

Page 178

58-75 kg
127-166 lbs

76-89 kg
167-197 lbs

90-110 kg
198-244 lbs

10-29 ml/min
0,17-0,49 ml/sec

30-50 ml/min
0,5-0,83 ml/sec

> 50 ml/min
> 0,83 ml/sec

*Infections svres
*Infections svres
*Infections svres
*Infections svres
750 mg selon dosage
750 mg q 48h,
750 mg q 24h
750 mg q 12h
puis selon dosage

750 mg q 48h,
puis selon dosage
1000 mg selon dosage

1000 mg q 48h,
puis selon dosage
1250 mg selon dosage

1250 mg q 48h,
puis selon dosage
1500 mg selon dosage

Octobre 2013

1500 mg q 48h,
puis selon dosage

750 mg q 24h
1000 mg q 48h,
puis selon dosage

1000 mg q 24h
1250 mg q 48h,
puis selon dosage

1250 mg q 24h
1500 mg q 48h,
puis selon dosage

1500 mg q 24h

750 mg q 12h
1000 mg q 24 h

1000 mg q 12h
1250 mg q 24h

1250 mg q 12h
1500 mg q 24h

1500 mg q 12h

750 mg q 8h
1000 mg q 12h

1000 mg q 8h
1250 mg q 12h

1250 mg q 8h
1500 mg q 12h

1500 mg q 8h

* Pour le traitement empirique des infections suivantes (creux vis entre 15 et 20 mg/L) : bactrimie, endocardite,
leucmie aigu, ostite, pneumonie, SNC.

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTITUBERCULEUX EN INSUFFISANCE RNALE

Nom
gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
thambutol
15-25 mg/kg
q 24h
Isoniazide
5 mg/kg q 24h
(max = 300 mg)
Pyrazinamide 20-25 mg/kg
q 24h
(max = 2500 mg)
Rifampin
600 mg q 24h

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

15-25 mg/kg q 24h 15-25 mg/kg


q 24h

29 - 10

< 10

Hmodialyse

15-25 mg/kg
q 36h

15-25 mg/kg q 48h 15-25 mg/kg post-dialyse


3 x/sem
5 mg/kg post-dialyse,
Pas dajustement, dose usuelle
puis q 24h
10 mL/min
< 10 mL/min
25-30 mg/kg post-dialyse
20-25 mg/kg q 24h 12-20 mg/kg q 24h. Risque augment
3 x/sem. Risque augment
max = 2500 mg
dhyperuricmie.
dhyperuricmie.
600 mg q 24h
600 mg q 24h 600 mg q 24h 300-600 mg q 24h 300-600 mg q 24h

Page 179

AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES ANTITUBERCULEUX EN DIALYSE PRITONALE CONTINUE AMBULATOIRE

Nom
gnrique
thambutol
Isoniazide

Posologie
15-25 mg/kg q 48h
Pas dajustement, dose usuelle

Nom gnrique
Pyrazinamide
Rifampin

Posologie
Donnes limites. Dernier choix : considrer 100 %
300-600 mg q 24h

Rfrences :

Octobre 2013

-Antibiotic Dosing in Renal Impairment. [En ligne] University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use; Dernire modification le
23 septembre 2008 [cit en dcembre 2010]. Disponible : http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/renal.htm
-Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, et coll. Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults and
Children, Fifth edition. Philadelphia : American College of Physicians; 2007.
-Bartlett JG, editor in chief. ABX Guide. [En ligne] Johns Hopkins; 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible :
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 42th edition. Sperryville :
Antimicrobial Therapy, Inc; 2012.
-Micromedex HealthCare Series : Drugdex System. [En ligne] Thomson Reuters. Greenwood Village (CO); 1974-2013 [cit en fvrier 2013].
Disponible : http://www.thomsonhc.com
-Thirion DJG, editor. Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Dorval : Publications PRISM; 2009.
-UpToDate. [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA); 2013 [cit en fvrier 2013]. Disponible : http://www.uptodate.com/.

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX


EN INSUFFISANCE RNALE
Nom gnrique

Abacavir
(ZiagenMD)
Atazanavir
(ReyatazMD)

Page 180

Darunavir
(Prezista MD)

Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale
300 mg po bid
ou 600 mg po die
400 mg po die
300 mg po die
avec Ritonavir

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

29 - 10

< 10

Hmodialyse

Pas dajustement requis, dose usuelle mais ne pas donner posologie 600 mg po die
Pas dajustement requis, dose usuelle

Contre-indiqu chez
patients expriments.
Donner avec rito si
patient naf.

Posologie variable, Pas dajustement requis, dose usuelle


voir section
antirtroviraux
400 mg po tid
Pas dajustement requis, dose usuelle

Donner dose
supplmentaire prdialyse.

Octobre 2013

Delavirdine
(RescriptorMD)
Didanosine
Poids 60 kg et + 60 mL/min
30 59 mL/min
(Videx/VidexECMD) 400 mg po die
Poids 60 kg et + Poids 60 kg et +
400 mg po die
200 mg po die
Poids < 60 kg
80 50
49 - 30
250 mg po die
Poids < 60 kg
Poids < 60 kg
250 mg po die
125 mg po die
600 mg po die HS Pas dajustement requis, dose usuelle
Efavirenz
(SustivaMD)
Enfuvirtide
90 mg (1 ml) SC
Pas dajustement requis, dose usuelle
(FuzeonMD)
q 12h
travirine
200 mg po bid
Pas dajustement requis, dose usuelle
(IntelenceMD)
Posologie variable, Pas dajustement requis, dose usuelle
Fosamprnavir
voir section
(TelzirMD)
antirtroviraux

Poids
60 kg et +
125 mg po die
29 - 10
Poids < 60 kg
125 mg po die

Poids
60 kg et +
125 mg po die
< 10
Poids < 60 kg
Non recommand

Poids 60 kg et +
125 mg po postdialyse, puis die
Poids < 60 kg
Non recommand

Aucune donne
Pas de dose
supplmentaire
Aucune donne

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX


EN INSUFFISANCE RNALE (suite)
Nom gnrique

Indinavir
(CrixivanMD)
Lamivudine
(3TCMD)

Dose
usuelle
si fonction
rnale normale
Posologie variable,
voir section
antirtriviraux
300 mg po die

Page 181

Lopinavir/Ritonavir 1 co po bid
(KaletraMD)
Maraviroc
En prsence
MD
(Celsentri )
dinhibiteur CYP3A4
puissant :
150 mg po bid
En prsence dun
inducteur CYP3A4
puissant :
600 mg po bid

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

29 - 10

Hmodialyse

Pas dajustement requis, dose usuelle

29-15 mL/min 14 - 5 mL/min


150 mg po stat, 150 mg po stat,
puis 100 mg po puis 50 mg po die
die
Pas dajustement requis, dose usuelle

50 mg po stat, puis
25 mg po die postdialyse

En prsence dinhibiteur CYP3A4


puissant : 150 mg po bid

En prsence dinhibiteur CYP3A4


puissant : contre-indiqu

En prsence dun inducteur


CYP3A4 puissant : 600 mg po bid

En prsence dun inducteur CYP3A4


puissant : non recommand

En prsence
dinhibiteur CYP3A4
puissant :
non recommand

Sans inducteur ni inhibiteur


CYP3A4 : 300 mg po bid

Sans inducteur ni inhibiteur du


CYP3A4 : 300 mg po bid diminuer
150 mg po bid si hypotension
orthostatique

En prsence dun
inducteur CYP3A4
puissant :
non recommand

Pas dajustement 150 mg po die


requis, dose
usuelle

Sans inducteur ni
inhibiteur CYP3A4 :
300 mg po bid

Octobre 2013

Nelfinavir
(ViraceptMD)
Nvirapine
(ViramuneMD)

< 10

Sans inducteur ni
inhibiteur du
CYP3A4 :
300 mg po bid
diminuer 150 mg
po bid si hypotension
orthostatique

1250 mg po bid

Pas dajustement requis, dose usuelle

200 mg po bid

80-21 mL/min
Pas dajustement requis

20 mL/min et moins
Non tablie

Donner 200 mg de
plus post-dialyse

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX


EN INSUFFISANCE RNALE (suite)
Nom gnrique

Dose
usuelle
si fonction
Rnale normale

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

Raltgravir
(IsentressMD)

400 mg po bid

Pas dajustement requis, dose usuelle

Rilpivirine
(Edurant MD)
Ritonavir
(NorvirMD)

25 mg po die

25 mg po die

600 mg po bid

Pas dajustement requis, dose usuelle

Page 182

Saquinavir
(InviraseMD)

Stavudine
(ZeritMD)

Octobre 2013

Tnofovir
(VireadMD)

25 mg po die

INV 400 mg po bid


Pas dajustement requis, dose usuelle
+
Ritonavir 400 mg po bid
ou
INV 1600 mg po die
+
Ritonavir 100 mg po die
49-26 mL/min
Poids
Pas dajustement
Poids
60 kg et +
requis, dose usuelle 60 kg et +
40 mg po bid
20 mg po bid
Poids < 60 kg
Poids < 60 kg
30 mg po bid
15 mg po bid

300 mg po die

300 mg po die

300 mg po q 48h

29 - 10

Utiliser avec
prcaution

< 10

Hmodialyse

Une dose
supplmentaire
post-dialyse
est suggre
Pas de donnes Non dialysable
Devancer dose
post-dialyse ou
donner dose
supplmentaire
post-dialyse

25-10 mL/min
Poids
Poids
60 kg et +
Aucune donne 60 kg et +
20 mg po die
20 mg po postPoids < 60 kg
dialyse, puis die
15 mg po die
Poids < 60 kg
15 mg po postdialyse, puis die
300 mg po
Aucune donne 300 mg po
2 fois/ sem
post-dialyse
1 fois/sem

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX


EN INSUFFISANCE RNALE (suite)
Nom gnrique

Tnofovir /
Emtricitabine
(TruvadaMD)
Tipranavir
(AptivusMD)
Zidovudine
(RtrovirMD)

Dose
usuelle
si fonction
Rnale normale

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

1 co po die

1 co po die

Posologie variable, voir


section antirtroviraux
300 mg po bid

Pas dajustement requis, dose usuelle


300 mg po bid

1 co po q 48h

300 mg po bid

29 - 10

< 10

Hmodialyse

Non recommand

29-15 mL/min < 15 mL/min


300 mg po bid
100 mg po tid

100 mg po tid
ou 300 mg po
die post-dialyse

Page 183
Rfrences :
-AIDSinfo Drug Database. Consult en ligne en mars 2013: http://aidsinfo.nih.gov/drugs
Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, Brier ME, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth edition.
American College of Physicians, 2007.
-Association des pharmaciens du Canada. 2010. En ligne, www.e-therapeutics.ca (Consult en dcembre 2010).
-Base de donnes produits pharmaceutiques.
fra.php.(Consult en dcembre 2010).

Sant

Canada.:

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp mps/prodpharma/databasdon/index-

-Johns Hopkins point-of-care information technology. ABX guide : http://hopkins-abxguide.org/ (Consult en dcembre 2010).
-Rx Vigilance. Les consultants vigilance inc. Vigilance sant 1992-2011.
Octobre 2013

-Therrien, R. Petit Guide des antirtroviraux. 2004 Consult au: http://www.plateforme elsa.org/docs/Documents/GuideARV2004. (Consult
en dcembre 2010).

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES
EN INSUFFISANCE RNALE DES COMBINAISONS DANTIRTROVIRAUX
Nom gnrique

Page 184

AtriplaMD
(TDF/FTC/favirenz)
CombivirMD
(AZT/3TC)
CompleraMD
(TDF/FTC/Rilpivirine)
KivexaMD
(3TC/ABC)
KaletraMD
(Lopinavir/Ritonavir)
StribildMD
(TDF/FTC/Elvitgravir/Cobi)
TrizivirMD
(AZT/3TC/ABC)
TruvadaMD
(TDF/FTC)
Nom gnrique

Dose
usuelle
si fonction
rnale
normale

Clairance cratinine
(mL/min)
80 50

49 30

29 - 10

1 co po bid
1 co po die

1 co po die

1 co po bid

1 co po bid

1 co po die

1 co po die

1 co po bid
1 co po die
1 co po die

1 co po die

Comprims dose fixe dont les agents ne sont pas tous disponibles
sparment. Ne doit pas tre utilis chez les patients donc la Clcr < 50 mL/min.
Les agents de la combinaison du TrizivirMD (Zidovudine, Lamivudine, Abacavir)
devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min.
1 co q 48h
Formulation non recommande, utiliser les agents
sparment ajusts selon fonction rnale du patient.

AJUSTEMENTS POSOLOGIQUES DES ANTIRTROVIRAUX EN INSUFFISANCE HPATIQUE


200 mg po bid (Child A) solution buvable

Atazanavir

Child B : 300 mg po die


Child C : usage non recommand
Posologie pour patient expriments:
Child A : 700 mg po bid + rito 100 mg die
Child B : 450 mg po bid + rito 100 mg die
Child C : 300 mg po bid + rito 100 mg die
600 mg po q 8h chez patient avec insuffisance hpatique

Octobre 2013

Indinavir

Hmodialyse

Les agents de la combinaison dAtriplaMD (Tnofovir, Emtricitabine, favirenz)


devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min.
1 co po bid Les agents de la combinaison du CombivirMD (Zidovudine/Lamivudine) devraient
tre ajusts et administrs sparment avec ClCr < 50 mL/min.
1 co po die Les agents de la combinaison CompleraMD (Tnofovir, Emtricitabine, Rilpivirine)
devraient tre ajusts et administrs sparment avec Clcr< 50 mL/min
1 co po die Les agents de la combinaison du KivexaMD (Lamivudine/Abacavir) devraient tre
ajusts et administrs sparment avec Clcr < 50 mL/min.
Aucun ajustement requis

1 co po die

Abacavir

Fosamprnavir

< 10

Patients naifs :
Child A et B : 700 mg po bid
Child C: 350 mg po bid
lgre modre

Hpital Charles LeMoyne

AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX EN TEERC (thrapie dpuration extra-rnale continue)

Note : CVVHDF (approximation pour dbit denviron 3L/H)


Anti-infectieux
Acyclovir
si SNC ou zona ou
immunocompromis
Amikacine (utiliser poids dose)
Ampicilline
Cfazoline
Ceftazidime
Ciprofloxacine

Page 185

Daptomycine
Ertapnem
Fluconazole
Gentamicine
(utiliser poids dose)
Mropnem
Mtronidazole
Pnicilline
Pipracilline/tazobactam
Antipseudo

Septembre 2011

Tobramycine (utiliser poids dose)


Trimthoprime/Sulfamthoxazole
(pour PPJ)
Vancomycine (utiliser poids total)

Posologie usuelle
5mg/kg IV q 8h
10 mg/kg IV q 8h

CVVHDF
1,8 mg/kg IV q 8h (dbit total 3L/h)
3,6 mg/kg IV q 8h

Dose charge:
15 mg/kg/j (IV q 8h, 12h ou 24h)
10 mg/kg, puis 8 mg/kg/j IV (favoriser longs intervalles)
1 g IV q 6h
500 mg IV q 6h
2 g IV q 4h
1 g IV q 4h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
2 g IV q 8h
2 g IV q 12h
400 mg IV q 24h (si dbits > 4 L/h, obsit ou BGN simple
400 mg IV q 8-12h
couverture 400 mg IV q 12h)
4-10 mg/kg IV q 24h
6 mg/kg IV q 24h poids total
1 g IV q 24h
Aucune donne
400 mg IV q 24h
Donnes trop empiriques. Favoriser caspofongine :
70 mg x 1 dose, puis 50 mg IV q 24h
Uniquotidienne : 5 mg/kg IV q 24h
5 mg/kg IV q 48h ou
Dose de charge : 3 mg/kg, puis 2 mg/kg IV q 24h
Synergie : 1 mg/kg IV q 8h ou 3 mg/kg/j Synergie : 1 mg/kg IV q 24-36h
1 g IV q 8h
1 g IV q 12h
SNC : 2 g IV q 8h
SNC: 2 g IV q 12h
500 mg IV q 8h
500 mg IV q 8h
6
4 x 10 units IV q 4h
3 x 106 units IV q 4-6h
3 g IV q 6h
3 g IV q 6h
4 g IV q 6h
4 g IV q 6h
Uniquotidienne 5 mg/kg IV q 24h
3 mg/kg dose de charge si BGN, puis 2 mg/kg IV q 24h
Synergie : 1 mg/kg IV q 8h
Synergie : 1 mg/kg IV q 24-36h
15-20 mg/kg/j IV q 8h
5 mg/kg IV q 8h
1 g IV q 8-12h

15 mg/kg IV q 24h

Hpital Charles LeMoyne

Rfrences:
-Aronoff RG, Bennett MW, Berns JS, et al. Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for Adults and children. Fifth edition.
American College of Physicians, 2007.
-Bouman CS. Antimicrobial dosing strategies in critically ill patients with acute kidney injury and high-dose continuous veno-venous
hemofiltration. Current Opinion in critical care. 2008, 14:654-659.
-Choi G., Gomersall D. C., Tian Qi et al. Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Blood purification
2010; 30: 195-212.
-Fish DN, Teitelbaum I, Abraham E. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Imipenem during Continuous Renal Replacement
Therapy in Critically Ill Patients, antimicrobial agents and chemotherapy, June 2005, p. 24212428.
-Frenette AJ, Williamson D. Introduction aux thrapies continues de remplacement rnal et principes dajustement des posologies des
mdicaments. Pharmactuel Vol. 37 No 4 Aot-Septembre 2004.

Page 186

-Giles, LJ, Jennings, A C, Thomson AH. Pharmacokinetics of meropenem in intensive care unit patients receiving continuous veno-venous
hemofiltration or hemodiafiltration. Critical care medecine. Volume 28(3), March 2000, pp 632-637.
-Glossop A, Seidel J. Dosing regimes for antimicrobials during continuous veno-venous haemofiltration (CVVH). Volume 9, Number 2, July
2008. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:654659.
-Isla A., Gascon RA, Maynar J et al. Cefepime and continuous renal replacement therapy: In vitro Permeability of two CRRT membranes
and pharmacokinetics in four critically ill patients. Clinical therapeutics. Vol 27 no 5 2005.
-Johns Hopkins point of care information technology. ABX guide. Consult en ligne en mars 2011 : http://hopkins-abxguide.org.
-Lauwers P, Verwaest C, Van den Berghe G et al. Pharmacokinetics of continuous renal replacement therapy, Intensive Care medecine.
1995 21:612-620.
-Trotman LR, Willamson C, John et al. Antibiotic Dosing in critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy.
Clinical practice. CID 2005; 41: 1159-66.
-Utrup TR, Mueller E.W, Healy D.P.et al. High-Dose Ciprofloxacin for Serious Gram-Negative Infection in n Obese, Critically Ill Patient
Receiving Continuous Venovenous Hemodiafiltration. The Annals of Pharmacotherapy. 2010 October, Volume 44.

Septembre 2011

Hpital Charles LeMoyne

TRAITEMENT EMPIRIQUE DE LA PRITONITE PAR VOIE INTRA-PRITONALE


-La thrapie empirique doit couvrir la fois les organismes Gram positif et Gram ngatif :
Gram + : Cphalosporine de 1re gnration (cfazoline) ou vancomycine (si allergie ou histoire/colonisation de SARM).
Gram - : Cphalosporine de 3e gnration (ceftazidime, cfpime) ou aminoglycoside.
-Ajuster lantibiothrapie selon les rsultats de culture et les sensibilits.
-Ladministration des antibiotiques par voie intra-pritonale est prfrable ladministration intraveineuse, car elle permet dobtenir
des concentrations leves au site dinfection.
-La dure de traitement minimale est de 14 jours et de 21 jours pour des infections svres (Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus, etc.). Sil y a retrait de cathter, lantibiothrapie doit tre maintenue au moins 14 jours aprs le retrait.
-Si le dialysat est daspect trouble, considrer lajout dhparine dans le dialysat (500 units/L) pour prvenir locclusion du cathter
par des caillots de fibrine.

Page 187

Dosage intermittent des antibiotiques par voie intra-pritonale


(Dans 1 change par jour avec temps de contact minimal de 6 heures)
Anti-infectieux

DPCA
(Dialyse Pritonale Continue Ambulatoire)

DPA
(Dialyse Pritonale Automatise)
(cycleur) (donnes limites)

Anurique

Non anurique

Aminoglycosides
Amikacine
Gentamicine

Septembre 2011

Tobramycine

< 100 mL/j


2mg/kg
< 100 mL/j
0,6 mg/kg

> 100 mL/j


Augmenter dose de 25%*
> 100 mL/j
Augmenter dose de 25%*

< 100 mL/j


0,6 mg/kg

> 100 mL/j


Augmenter dose de 25%*

*Par rapport la dose chez le patient anurique.

Dose de charge:
1,5 mg/kg dans lchange le plus long
Dose de maintien :
0,5 mg/kg dans lchange le plus long

Hpital Charles LeMoyne

TRAITEMENT EMPIRIQUE DE LA PRITONITE PAR VOIE INTRA-PRITONALE (suite)


Dosage intermittent des antibiotiques par voie intra-pritonale
(Dans 1 change par jour avec temps de contact minimal de 6 heures)
Anti-infectieux

DPCA
(Dialyse Pritonale Continue Ambulatoire)

DPA
(Dialyse Pritonale Automatise)
(cycleur) (donnes limites)

Anurique

Non anurique

Cphalosporines
Cfazoline
Cfpime
Page 188

Ceftazidime
Pnicillines
Autres
Fluconazole
Vancomycine
(dose rpter si
creux < 15mg/L)

< 100 mL/j


> 100 mL/j
20 mg/kg dans lchange le plus long
15 mg/kg
20 mg/kg
< 100 mL/j
> 100 mL/j
1000 mg
1000 mg
Augmenter dose de 25%*
< 100 mL/j
> 100 mL/j
1000-1500 mg
Augmenter dose de 25%*
Administration intermittente des pnicillines est non recommande
< 100 mL/j
200 mg q 24-48h
< 100 mL/j
15-30 mg/kg
q 3-7 jours, selon
dosages

> 100 mL/j


Augmenter dose de 25%*

200 mg q 24-48h

> 100 mL/j


Augmenter dose de 25%*

Dose de charge: 30 mg/kg dans lchange le plus long


Dose de maintien : 15 mg/kg dans lchange le plus long
q 3-5 jours, selon dosages

*Par rapport la dose chez le patient anurique.

Septembre 2011

Rfrences :
-Burkart JM. Microbiology and therapy of peritonitis in continuous peritoneal dialysis [En ligne] UpToDate, Inc. Waltham (MA);
Dernire rvision janvier 2011 [cit en mai 2011]. Disponible : http://www.uptodate.com
-Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 41st edition.
Sperryville : Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.
-LI PK-T, Szeto CC, Piraino B et coll. ISPD Guidelines Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010 Update.
Peritoneal Dialysis International 2010; 30: 393-423.

Stabilit et compatibilit des antibiotiques


dans les dialysats de dialyse pritonale (DP) : dure (temprature)

DIANEAL sac de PVC

Gentamicine

Gentamicine

4j (8C)1
4j (23C)1

Tobramycine

---------------

Vancomycine
Cfazoline

2j (4C)1
1j (25C)1
2j (4C)1
2j (26C)1

Tobramycine

Vancomycine

2j (4C)1
2j (25C)1
1j (4C)1
2j (25C)1

2j (4C)1
1j (25C)1
1j (4C)1
2j (25C)1
28j (4C)1
28j (20C)1

---------------

Cfazoline

Cfpime

Ceftazidime

2j (4C)1
2j (26C)1

16h (24C)1

1j (4C)1
1j (24C)1

20j (4C)1
11j (25C)1

C
2,3

Cfpime

14j (4C)
7j (25C)3

---------------

Ceftazidime

16h (24C)1

1j (4C)1
1j (24C)1

--------------

7j (4C)1,2
4j (25C)1,2

Gentamicine

Tobramycine

Vancomycine

Cfazoline

Cfpime

Ceftazidime

EXTRANEAL
sac de PVC
(icodextrin)

2j (25C)4

14j (4C)
7j (25C)5

7j (4C)
7j (24C)1

30j (4C)
7j (25C)1

7j (4C)
2j (20C)1

7j (4C)5
2j (25C)5

Commentaires
-Il faut toujours ajouter les 2 antibiotiques dans le sac avec des seringues spares car certains
antibiotiques prcipitent lorsque sous forme concentre.
-Laddition dhparine dans les sacs de dialyse pritonale des concentrations de 500 1000
units/litre a un effet ngligeable sur la stabilit de la plupart des antibiotiques.1
**Attention : Les donnes sont trs limites dans la littrature et plusieurs datent
des annes 1980-1990. Le jugement clinique est toujours requis.
Lgende :
j : jour(s)

h : heure(s)

PVC : chlorure de polyvinyle

C = La vancomycine, les aminoglycosides et les cphalosporines peuvent tre administrs dans


le mme sac sans perte significative de bioactivit1,2. Prudence : aucune donne prcise
nexiste quant la dure de stabilit pour ces combinaisons. De faon empirique, nous
recommandons une dure de stabilit maximale de 24 heures.

Rfrences
1. De Vin F, Rutherford P, Faict D. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a
review of compatibility and guidance for guidance for clinical use. Peritoneal Dialysis International 2009;
29 : 515.
2. Li PK-T, Szeto CC, Piraino B et coll. ISPD Guidelines Peritoneal Dialysis-Related Infections
Recommendations: 2010 Update. Peritoneal Dialysis International 2010; 30: 393-423.
3. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 16th ed. Bethesda : American Society of Health-System
Pharmacists; 2011.
4. Communication crite avec Baxter Canada, juillet 2005.
5. Pallotta KE, Elwell RJ, Nornoo AO, Manley HJ. Stability of tobramycin and ceftazidime in icodextrin
peritoneal dialysis solution. Peritoneal Dialysis International 2009; 29: 52-57.
Hpital Charles LeMoyne

Page 189

Septembre 2011

MARCHE SUIVRE POUR TOBRAMYCINE INHALE


N.B. Un protocole dadministration de la tobramycine est disponible en inhalothrapie
Indication :
Infections pulmonaires Pseudomonas.
Prsentation :
Prendre les fioles de tobramycine injectable 40 mg/mL sans agent de conservation (SA ou PF) afin de
rduire les bronchospasmes.
(ATTENTION TRS SEMBLABLES AUX FIOLES INJECTABLES RGULIRES)
Posologie :
80 mg bid (8h-20h) en inhalation.
Ordonnance individuelle :
Tobramycine SA en inhalation 80 mg bid par inhalothrapeute.
Entreposage :
Les fioles sans agent de conservation sont disponibles au commun en inhalothrapie, car les
traitements sont toujours effectus par les inhalothrapeutes. (N.B. Nous en avons tout de mme
dans la rserve de la pharmacie).
Service :
Afin de minimiser les erreurs, ne pas servir la pharmacie, le mdicament sera fourni par
linhalothrapie. Profiler seulement. Assurez-vous que linhalothrapie a t avise lorsque vous
recevez une ordonnance.
Effets secondaires :
Bronchospasmes : peut tre prcde de 2 bouffes de ventolin ou lquivalent en nbules mlangs
avec la tobramycine inhale.
N.B. INCOMPATIBLE AVEC LATROVENT
Alternative si bronchospasmes malgr ventolin :
TOBI : Tobramycine en nbules; posologie : 300 mg bid.
Seule tre approuve en inhalation, mais mdicament dexception pour les patients atteints de
fibrose kystique intolrants la tobramycine sans agent de conservation.
Donc pour notre clientle la TOBI serait un mdicament patient dexception.

Hpital Charles LeMoyne

Page 190

Septembre 2011

MARCHE SUIVRE POUR ALEMTUZUMAB (CAMPATH)


Pour tous:

TMP-SMX 1 co DS bid 3 jours/sem*

Bilan initial :
Srologie CMV IgG/IgM
PCR CMV sang**
FSC, crat
Prophylaxie :
Valganciclovir 450 mg po bid*
FORMULAIRE PATIENT DEXCEPTION REMPLIR
Suivi :
PCR CMV sang q 2 semaines
FSC + crat q 2 semaines
Scnarios :
PCR CMV ngatif ou intermdiaire (< 3000 copies/mL)
Poursuivre Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs fin de lalemtuzumab.
PCR CMV positif ( 3000 copies/mL)
Patient asymptomatique :

Faire PCR CMV q 1 semaine ad 2 mois ad fin du Tx.

Augmenter Valganciclovir 900 mg po bid* X 7-14 jours et ad PCR ngatif.

Revenir ensuite Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs la fin de lalemtuzumab.
Patient symptomatique :

Faire PCR CMV q 1 semaine ad 2 mois ad fin du Tx.

Augmenter Valganciclovir 900 mg po bid* X 14-21 jours ou ad rsolution des Sx et 2 PCR
successifs ngatifs.

Si incapable de prendre po, Ganciclovir 5 mg/kg IV q 12h.*

Revenir ensuite Valganciclovir 450 mg po bid* ad 2 mois aprs la fin de lalemtuzumab.
* Voir section ajustements posologiques en insuffisance rnale page 168
** Voir annexe 1: PCR CMV quantitatif
Rfrences :
-Keating M, Coutr S, Rai K et al. Management Guidelines for Use of Alemtuzumab in B-Cell Chronic
Lymphocytic Leukemia. Clin Lymphoma. 2004;4 :220-7.
-OBrien SM, Keating MJ, Mocarski ES. Updated Guidelines on the Management of Cytomegalovirus
Reactivation in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia Treated with Alemtuzumab.Clin
Lymphoma Myeloma.2006;7 :125-30.
-OBrien SM, Ravandi F, Riehl T et al. Valganciclovir prevents cytomegalovirus reactivation in patients
receiving alemtuzumab-based therapy. Blood. 2008;111 :1816-9.
-NCCN Practice Guidelines in Oncology v.2.2009. Prevention and Treatment of Cancer-Related
Infections. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp Site consult le
2010-06-23.
Hpital Charles LeMoyne

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Octobre 2013

ANNEXE 1
PCR CMV QUANTITATIF

Envoi extrieur lHpital Ste-Justine.


Faits 1 fois/ semaine, les mercredis.
2 tubes bouchon lavande sont requis.
Inscrire PCR CMV QUANTITATIF manuellement la section Autres analyses au
verso de la requte de microbiologie et ajouter la mention Campath comme
renseignement clinique.
Sassurer que le nom du mdecin demandant lanalyse soit inscrit.
Effectuer les prlvements les lundis ou mardis afin de sassurer que le spcimen sera
trait dans la mme semaine.
Acheminer le spcimen et la requte directement au laboratoire de microbiologie au 3e
tage.

Hpital Charles LeMoyne

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Octobre 2013

NOUS REMERCIONS LES COMPAGNIES

ET

QUI ONT RENDU POSSIBLE LA


PRSENTATION RVISE DU

GUIDE

DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES DE


LHPITAL

CHARLES LEMOYNE