Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama
: Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 20 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Percetakan Negara 9A
no. 76C, Jakarta Pusat
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan
: Karyawan
Tanggal berobat : 27 Oktober 2014
Anamnesis
Keluhan Utama:
Panas badan sejak 7 hari
Keluhan Tambahan:
Nyeri perut dan mual sejak 5 hari
Tidak bisa BAB sejak 3 hari
Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Status Gizi
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 150cm
Status Gizi(IMT) : 20, 8 (GiziNormal)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala: Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga: bentuk normal, tidak terdapat serumen
Hidung: septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Mulut : Tonsil TI TI tenang, Faring hiperemis (-),
lidah kotor (-), lidah tremor (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea terletak
ditengah.
Status Generalis
Thoraks
Thoraks
Cor
Inspeksi
: Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak
teraba
Perkusi : Batas-batas jantung
dalam batas normal
Auskultasi : BJ I II murni,
regular, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi: Fremitus vokal
pada hemithoraks kanan
dan kiri simetris
Perkusi
: Sonor pada
hemithoraks kanan dan kiri
Auskultasi : Vesicular
Breath Sound (+/+),
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Status Generalis
Abdomen
Status Generalis
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah rutin
Hematologi
Hasil
NilaiRujukan
Hb
13,1 g/dl
12-16 g/dl
Hematokrit
38 %
37-47 %
Leukosit
10.400/mm3
4.500-10.000/mm3
Trombosit
250.000/mm3
150.000-400.000/mm3
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tes Widal
Titer
Nilai rujukan
S. Typhi O
1/320
Negatif
S. Paratyphi AO
1/320
Negatif
S. Paratyphi BO
Negatif
Negatif
S. Paratyphi CO
Negatif
Negatif
S. Typhi H
Negatif
Negatif
S. Paratyphi AH
1/160
Negatif
S. Paratyphi BH
Negatif
Negatif
S. Paratyphi CH
1/160
Negatif
Usulan Pemeriksaan :
Kultur darah
Berkas Keluarga
Karakteristik Keluarga
Nama
dalam
Gender
Keluarga
1.
Tn. A
Kepala
Umur
Pendidikan Pekerjaan
(tahun)
Laki-laki
64
Keterangan
Tambahan
SMP
Security
Keluarga
Ayah pasien
Penghasilan
1.000.000/bul
an
2.
Nn. S
Kakak
Perempuan
20
SMK
SPG
Pasien
Penghasilan
1.000.000/bul
an
3.
An. A
Adik
Laki-laki
16
SMP
Adik pasien
03/25/16
Kesimpulan
Luas rumah : 5 x 3 m2
adiknya
di
daerah
yang
padat
ruang
beralaskan
bersih
sampah.
tamu
dan
keramik
serta
tempat
dapur.
Lantai
dan
dinding
pembuangan
Denah Rumah
Keterangan
Kesimpulan
Kendaraan
pelayanan kesehatan
Umum
Tarif pelayanan
Gratis
kesehatan
Kualitas pelayanan
Cukup
kesehatan
memuaskan
03/25/16
Siang
Jenis makanan
Glukosa
Kalori
Lemak
KH
Protein
2 kkal
372 kkal
0g
12,39 g
0,71g
36,12 g
0g
27,56 g
0,05 g
129 kkal
2,6 g
0,28 g
27,9 g
0,05 g
Rendang 1 potong
195 kkal
11,07 g
4,49 g
19,68 g
1,31 g
Tahu goreng 1
35 kkal
2,62 g
1,36 g
2,23 g
0,35 g
Es teh manis
90 kkal
23,44 g
0,02 g
22,83 g
211 kkal
12,58 g
7,49 g
16,03 g
0,13 g
129 kkal
2,6 g
0,28 g
27,9 g
0,05 g
Sayur sup
145 kkal
3,89 g
24,06 g
4,23 g
7,7 g
98,23 g
125,55 g
32,66 g
0,19 g
potong
Malam
Total
03/25/16
Jenis makanan
Lemak
KH
Prot
2 kkal
0g
0,71g
0g
333 kkal
12,34 g
41,7 g
12,47 g
1,5 g
135 kkal
0,29 g
29,3 g
2,79 g
0,05
82 kkal
5,12 g
2,2 g
6,64 g
1,8 g
Sup sayur
72 kkal
1,93 g
11,98 g
2,12 g
3,83 g
Es teh manis
90 kkal
23,44 g
0,02 g
22,83 g
163 kkal
7,37 g
2g
21,13 g
0,46 g
129 kkal
2,6 g
0,28 g
27,9 g
0,05 g
Sup Brokoli
31 kkal
0,34 g
6,04 g
2,57 g
1,55 g
1037 kkal
29,99 g
117,65 g
75,64 g
32,12 g
Siang
Glukosa
Kalori
0,05 g
100 g 1 porsi
Malam
Total
03/25/16
Lemak
KH
Prot
Glukosa
2 kkal
0g
0,71g
0g
0,05 g
Gado-gado 1 porsi
400 kkal
0g
34 g
54 g
1,5 g
135 kkal
0,29 g
29,3 g
2,79 g
0,05
135 kkal
8,45 g
0g
13,67 g
0g
Tempe goring
34 kkal
2,28 g
1,79 g
2g
0,03 g
Es teh manis
90 kkal
23,44 g
0,02 g
22,83 g
93 kkal
7,33 g
0,42 g
6,48 g
0,4 g
129 kkal
2,6 g
0,28 g
27,9 g
0,05 g
Tumis kangkung
98 kkal
8,71 g
3,99 g
2,56 g
0,51 g
1116 kkal
29,66 g
93,93 g
107,42 g
25,42 g
Jadwal Makan
Pagi
Jenis makanan
Malam
1 porsi
Total
Genogram
Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga orang tua tunggal
(single parent family) dimana terdiri dari Suami (Tn. A) dan
dua orang anak yaitu anak perempuan (Nn. S), laki-laki (An.
K) yang tinggal dalam satu rumah.
Bentuk Keluarga
Menurut Duvall (1984) dikutip dalam Friedman (1998),
keluarga Nn. S berada pada tahapan siklus keluarga yang
kelima, yaitu keluarga dengan anak usia remaja (anak
tertua berusia 13-25 tahun)
Family Map
Tn. D
Tn. Y
Ny. A
Ny. S
Tn. I
Tn. A
Tn. K
Ny. S
Nn. S
KeteranganGambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Pasien
: Pernikahan
: Keturunan
Ny. K
: Perempuan meninggal
An. A
Tn. T
Tn. P
Ny. M
Masalah lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan yang padat
dan kumuh dan berdekatan dengan rumah
lainnya. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah
cukup terjaga dengan baik, terdapat selokan
yang mengalir dengan baik namun, tempat
sampahnya yang ada terbuka.
Pada tempat tinggal pasien tidak terdapat
dapur, sehingga membuat pasien selalu jajan di
luar rumah dan jarang memasak.
Diagnostik Holistik
Aspek Personal
Alasan kedatangan :
Pasien datang berobat ke puskesmas dengan
keinginan sendiri, karena pasien ingin mengetahui
penyakit yang dideritanya dan ingin sembuh.
Harapan :
Pasien memiliki harapan agar keluhan yang
dirasakannya sekarang hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
Kekhawatiran :
Pasien memiliki kekhawatiran terhadap
penyakitnya, karena merasa mengganggu aktivitas
sehari-hari dan khawatir akan memburuk.
Diagnostik Holistik
Persepsi Sakit
Pasien merasa penyakit yang ia dapat tidaklah berat,
namun penyakitnya akan bertambah buruk jika
pasien kurang istirahat dan banyak menjalani
aktivitas berat.
03/25/16
Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai
berikut :
Diagnosis kerja : Demam tifoid
Diagnosis Banding : ISK
Demam Berdarah Dengue
Diagnostik Holistik
Aspek Risiko Internal
Genetik :
Pasien tidak memiliki kelainan atau penyakit
menurun dari orang tua pasien.
Pola makan :
Pola makan pasien tidak teratur dan pasien
sering jajan di luar, tidak pernah memasak.
Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan jajan makanan dan
minuman.
03/25/16
Spiritual :
Pasien tahu dan percaya bahwa penyakit yang
di alaminya adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien
selalu bersabar dan bertawakal. Dan sekarang
pasien sering berusaha dan berdoa agar
penyakitnya ini cepat sembuh.
Diagnostik Holistik
Aspek Risiko Eksternal
Faktor pendukung kesehatan pasien
Dukungan dari ayah pasien dengan ikut
memperhatikan pola makan pasien dan
Mengingatkan pasien agar mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan.
mendukung pasien agar berobat ke Puskesmas
bila merasa sakit.
Diagnostik Holistik
Faktor penghambat kesehatan pasien
Pola tingkah laku pasien yang sering membeli jajan
di luar rumah.
Tidak adanya dapur dalam rumah pasien.
Aspek Fungsional
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 2
terdapat hambatan pada aktifitas fisik berat namun
masih dapat berjalan dan dapat mengerjakan
pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah tangga.
Rencana Pelaksanaan
Aspek
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil yang
diharapkan
Aspek
Personal
Pasien
Pada saat di
Pasien memahami
Puskesmas
mengenai
komplikasi
-
penyakitnya.
Aspek Klinik -
Pasien
Pada saat di
Pasien mengalami
Puskesmas
perbaikan dalam
status kesehatannya
pasien meningkat.
Rencana Pelaksanaan
Aspek Risiko Internal
-
Pasien
Pada saat
kesehatan
rumah
mencuci tangan.
Aspek
Ayah
Pada saat
Psikososial
pasien
di
memperhatikan dan
keluarga
puskesmas
memberikan dukungan
kepada pasien
Pasien
Pada saat
Pasien dapat
di
meningkatkan kualitas
Puskesmas
hidupnya
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam