WOUND CARE II

DIABETIC ULCER

A. PENJELASAN MATERI TENTANG DIABETIC ULCER

1. Anatomi dan fisiologi pankreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang terletak pada kuadran
kiri atas abdomen atau perut dan bagian kaput/kepalanya menempel pada organ
duodenum. Produk enzim akan disalurkan dari pankreas ke duodenum melalui
saluran pankreas utama.Pankreas dikenal manusia sejak lama. Bentuk pankreas
menyerupai seperti ikan. Pankreas ini sekitar panjang 15 cm dan sekitar 3,8 cm
lebar. Pankreas meluas sampai ke bagian belakang perut, di belakang daerah
perut dan melekat ke bagian pertama dari usus yang disebut duodenum. Sebagai
kelenjar endokrin, menghasilkan hormon seperti insulin, somatostatin dan
glukagon dan sebagai kelenjar eksokrin yang mensintesis dan mengeluarkan
cairan pankreas yang mengandung enzim pencernaan yang selanjutnya
diteruskan

ke

usus

kecil.

Enzim-enzim

pencernaan

berkontribusi

pada

pemecahan dari karbohidrat, lemak dan protein yang hadir di paruh makanan
yang dicerna.

Bagian-bagian Pankreas
1. Kepala Pankreas yang paling lebar, terletak disebelah kanan rongga
abdomen dan didalam lekukan duodenum.
2. Badan Pankreas merupakan bagian utama pada organ tersebut, letaknya di
belakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama.

3. Ekor Pankreas adalah bagian yang runcing disebelah kiri, dan sebenarnya
menyetuh limpa.

Fungsi Pankreas

1. Mengatur kadar gula dalam darah melalui pengeluaran glucogen, yang

menambah kadar gula dalam darah dengan mempercepat tingkat pelepasan
dari hati.

2. Pengurangan kadar gula dalam darah dengan mengeluarkan insulin yang mana
mempercepat aliran glukosa ke dalam sel pada tubuh, terutama otot. Insulin
juga merangsang hati untuk mengubah glukosa menjadi glikogen dan
menyimpannya di dalam sel-selnya.
Hormon Yang Dihasilkan Oleh Pankreas :
1. Insulin, yang berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah
2. Glukagon, yang berfungsi menaikkan kadar gula dalam darah
3. Somatostatin, yang berfungsi menghalangi pelepasan kedua hormon
lainnya (insulin dan glukagon).
2. Definisi Diabetic Ulcer
- Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes.
Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus
diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh
-

darah, (zaidah 2005).

Ulkus Diabetikum adalah luka pada kaki yang merah kehitam hitaman dab
berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh sedang atau besar di
tungkai (Askandar,2001).

3. Patofisiologi
Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan

terbagi dua

yaitu gangguan

pada pembuluh

darah besar

(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas

sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan
tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia
yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya
trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area
kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai
permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka
abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space
infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. (Anonim 2009)

4. Patoflow

Defisiensi insulin

Glukagon
Glukoneogenesis

Penurunan
pemakaian

Protein

glukosa oleh sel

Lemak
Ketogenesis
Lemak

BUN

Nitrogen
urine

Hiperglikemia
Glycosuria

Osmotic diuresis
Ketonamia
Kekurangan

Dehidrasi

Asidosis

pH

volume cairan
Hemokonsentrasi

mual muntah

Koma
kematian
Thrombosis

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Aterosklerosis

Makrovaskuler

Mikrovaskuler

kelemahan

Jantung
Infark

Serebral

Ekstermitas
luka

Stroke
Gangrene

kematian

Kerusakan

Retinopati

Nefropati

diabetic
Gangguan

Gagal

penglihatan

ginjal

Resiko injury

integritas
Gangguan
gambar diri

Ginjal

Resiko
infeksi

miokard

Amputasi

Retina

jaringan kulit
Ganggua
n
persepsi
sensori

5. Pemeriksaan fisik luka untuk menentukan stage

- Stage I
Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema atau perubahan warna.
- Stage II
Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis.
Erithema dijaringan sekitar yang nyeri, panas dan edema. Exudte sedikit
-

sampai sedang mungkin ada.

Stage III
Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan, dengan terbentuknya rongga

(cavity), terdapat exudat sedang sampai banyak.

Stage IV
Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya (cavity), yang melibatkan
otot, tendon dan/atau tulang. Terdapat exudate sedang sampai banyak.

6. Pemeriksaan diagnostic
- Glukosa darah puasa (fasting blood glucose)
adalah pemeriksaan gula darah terhadap seseorang yang telah dipuasakan
semalaman. Biasanya orang tersebut disuruh makan malam terakhir pada
pukul 22.00; dan keesokan paginya sebelum ia makan apa-apa, dilakukan
pemeriksaan darah. Nilai normal untuk dewasa adalah 70-110 mg/dL.
Seseorang dinyatakan diabetes melitus apabila kadar glukosa darah
puasanya lebih dari 126 mg/dL. Sedangkan kadar glukosa darah puasa di
antara 110 dan 126 mg/dL menunjukkan gangguan pada toleransi glukosa,
yang perlu diwaspadai dapat berkembang menjadi diabetes melitus di masa
-

mendatang.
Glukosa darah sewaktu atau glukosa darah 2 jam postprandial (2 jam setelah
makan)
adalah pemeriksaan gula darah terhadap seseorang yang tidak dipuasakan
terlebih dahulu. Perbedaannya adalah untuk skrining atau pemeriksaan
penyaring, biasanya diperiksa glukosa darah sewaktu. Tanpa ditanya apa-apa
atau disuruh apa-apa, glukosa darah langsung diperiksa. Sedangkan untuk
keperluan

diagnostik,

dilakukan

pemeriksaan

glukosa

darah

jam

postprandial segera setelah glukosa darah puasa diperiksa. Beban yang

diberikan adalah glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam 200 mL air yang
dihabiskan dalam 5 menit. Selanjutnya subjek diistirahatkan selama 2 jam
(tidak boleh beraktivitas fisik berlebihan). Nilai normal untuk dewasa adalah
kurang dari 140 mg/dL. Seseorang dinyatakan diabetes melitus apabila kadar
glukosa darah sewaktunya lebih dari 200 mg/dL. Di antaranya dinyatakan
mengalami gangguan toleransi glukosa.

Pemeriksaan darah
Lekositosis mungkin menandakan adanya abses atau infeksi lainnya pada
kaki. Penyembuhan luka dihambat oleh adanya anemia. Adanya insufisiensi

arterial yang telah ada, keadaan anemia menimbulkan nyeri saat istirahat.
Glycosylated hemoglobin (HbA1c)
adalah pemeriksaan penunjang diabetes melitus yang ditujukan untuk menilai
kontrol glikemik seorang pasien. HbA1c adalah salah satu fraksi hemoglobin
(bagian sel darah merah) yang berikatan dengan glukosa secara enzimatik.
HbA1c ini menunjukkan kadar glukosa dalam 3 bulan terakhir, karena sesuai
dengan umur eritrosit (sel darah merah) yaitu 90-120 hari. Nilai HbA1c yang
baik adalah 4-6%. Nilai 6-8% menunjukkan kontrol glikemik sedang; dan lebih
dari 8%-10% menunjukkan kontrol yang buruk. Pemeriksaan ini penting untuk
menilai kepatuhan seorang pasien diabetes dalam berobat. Bisa saja seorang
pasien yang sudah tahu akan diperiksa glukosa darahnya melakukan
olahraga ekstra keras atau menjaga makanannya dengan hati-hati agar saat
diperiksa glukosa darah sewaktunya memberi hasil yang normal; namun
dengan pemeriksaan HbA1c, semua itu tidak bisa dibohongi. Kepatuhan
pasien dalam 3 bulan terakhir terlihat dari tinggi rendahnya kadar HbA1c.
Selain itu, HbA1c juga dapat meramalkan perjalanan penyakit, apakah pasien
berpeluang besar mengalami komplikasi atau tidak; berdasarkan kadar
kontrol glikemiknya.

7. Penatalaksanaan Medis
- Debridement
Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan
luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis,
callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari
tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor
pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka
Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik,
enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia
hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan
metode

mekanis

membuang

jaringan

nekrosis

dan

jaringan

hidup

(debridement non selektif)

Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada
dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi
kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah
dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik
menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka
ketika kasa dilepaskan.

Offloading
Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu
komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area
telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara
yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan Total
Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC
dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban
pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk
berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema

yang dapat mengganggu penyembuhan luka.

Kontrol infeksi
Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi
pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes,
maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap.
Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema,
edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka.

8. Promotif
Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak pada
peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM, dimana
sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik di dalam
hidup mereka (Singh dkk., 2005). Di Amerika Serikat, Huang dkk. (2009)
memproyeksikan jumlah penyandang DM dalam 25 tahun ke depan (antara tahun
2009-2034) akan meningkat 2 kali lipat dari 23,7 juta menjadi 44,1 juta,
DI Indonesia, berdasarkan laporan Riskesdas 2007 yang dikeluarkan oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik
Indonesia, prevalensi nasional penyakit DM adalah 1,1% (Riskesdas, 2007).
Indonesia kini telah menduduki rangking keempat jumlah penyandang DM
terbanyak setelah Amerika Serikat, China dan India. Berdasarkan data dari Badan
Pusat Statistik (BPS) jumlah penyadang diabetes pada tahun 2003 sebanyak
13,7 juta orang dan berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada
2030 akan ada 20,1 juta penyandang DM dengan tingkat prevalensi 14,7 persen
untuk daerah urban dan 7,2 persen di rural. Organisasi Kesehatan Dunia (World
Health Organisation, WHO) memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di
Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun
2030 (Pusat Data dan Informasi PERSI, 2012).
Berdasarkan data tersebut, para penderita sebaiknya menerapkan pola hidup
sehat mulai saat ini dengan cara sebagai berikut :
-

Pola makan sehat

Mengikuti kegiatan jasmani

Menggunakan obat diabetes dan obat obatan pada keadaan khusus secara

aman dan teratur

Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan data yang

ada
Perawatan kaki secara berkala
Kemampuan mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat
Keterampilan mengatasi masalah sederhana dan bergabung dengan
kelompok penyandang diabetes, serta mengajak keluarga untuk mengerti

pengelolaan penyandang diabetes

Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

9. Preventif
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan antara lain:
-

Perencanaan pola makan dan diet yang tepat

Diet yang baik untuk para diabetisi adalah diet yang seimbang, jadwal makan
yang teratur serta jenis makanan yang dimakan bervariasi yang kaya nutrisi
dan rendah karbohidrat. Diet perlu dilakukan dengan mengurangi asupan
karbohidrat (berbagai jenis gula dan tepung termasuk nasi, kentang, ubi,
singkong dan lain sebagainya), mengurangi makanan berlemak (daging
berlemak, kuning telur, keju, dan susu tinggi lemak) serta memperbanyak
makan sayur dan buah sebagai sumber serat, vitamin dan mineral. Sebagai
sumber protein Anda dapat memanfaatkan ikan, ayam (terutama daging
dada), tahu dan tempe.

Mengontrol kadar gula darah

Kadar gula darah harus dites secara berkala yaitu pada saat sebelum
sarapan pagi dan sebelum makan malam. Nilai yang diharapkan dari

pengukuran tersebut adalah berada pada rentang antara 70 s.d 120 mg/dl.
Olahraga dan latihan
Penderita diabetes disarankan untuk melakukan olahraga secara teratur
dengan cara bertahap sesuai dengan kemampuan. Olahraga yang ideal
adalah yang bersifat aerobik seperti jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang,
dan lain sebagainya. Olahraga aerobik ini paling tidak dilakukan selama 30-40
menit didahului dengan pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan
antara 5-10 menit. Latihan ini dapat dilakukan sebanyak 3 kali seminggu.
Seiring dengan tingkat kebugaran tubuh yang meningkat, maka durasi latihan
dapat dinaikkan maksimal sampai dengan 3 jam. Olah raga akan
memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam
tubuh penderita. Selain itu juga para diabetisi dapat melakukan olahraga

dengan cara berjalan kaki selama 30 menit. Kegiatan ini membantu untuk
mengontrol kadar gula dan meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) dalam
-

darah.
Pengukuran tekanan darah dan kadar kolesterol secara teratur
Diabetisi harus melakukan pengukuran tekanan darah secara teratur guna
untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi stroke akibat hipertensi. Begitu
pula dengan kadar kolesterol yang tinggi merupakan resiko tinggi terjadinya

atherosklerosis.
Melakukan perawatan kaki secara berkala
Cuci kaki setiap hari dengan sabun yang lembut. Rendamlah kaki pada air
hangat dengan suhu 37 sampai 38 C selama tiga sampai lima menit, lalu
basuhlah dengan sabun yang lembut. Penderita diabetes dengan neuropati
seringkali kurang sensitif terhadap suhu. Potonglah kuku-kuku di jari kaki
dengan hati-hati. Olesi kaki dengan krim pelembab agar tidak retak, terutama
pada ruang di antara jari kaki. Gunakan alas kaki. Jangan berjalan tanpa alas
kaki. Gunakan sandal atau sepatu yang tidak terlalu longgar atau sempit,

dengan bantalan yang baik

Menghindari stress yang berlebihan
Stress dapat meningkatkan kadar gula darah dan tekanan darah. Stress ini
dapat berasal dari kondisi fisik, misalnya nyeri, kurang tidur, pekerjaan,

pengaruh obat- obatan steroids dan lainnya.

Konsultasikan dengan dokter atau ahli

diabetes

untuk

mempelajari

bagaimana hasilnya.
10. Kuratif
- Pengobatan yang teratur
Penderita Diabetis harus minum obat yang diberikan oleh dokter secara
teratur, dan jangan sampai terlewatkan. Selain itu, tidak diperkenankan untuk
menambah atau mengurangi dosis obat tanpa berkonsultasi terlebih dahulu
dengan dokter. Untuk para diabetisi yang mendapatkan terapi insulin secara
berlanjut, mereka diharapkan dapat melakukan penyuntikan secara mandiri.
Bila tidak dapat melakukannya, dapat minta pertolongan kepada tenaga
kesehatan atau kader kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggalnya.
Pastikan sebelum memberikan obat terutama jika mendapatkan suntikan
insulin, makanan yang akan dimakan oleh diabetisi sudah siap saji maksimal
30 menit sebelumnya. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah resiko terjadinya
hipoglikemia atau kadar glukosa darah yang tiba-tiba turun. Selain itu,
monitoring dari efek samping obat yang diminum oleh penderita juga harus
dilakukan. Hal ini dapat dilakukan oleh penderita sendiri dan dibantu oleh

anggota keluarga yang tinggal bersamanya. Jika terdapat tanda dan gejala
-

yang tidak diharapkan, segara menghubungi tenaga medis.

Terapi Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan
benda asing dan jaringan nekrotik pada

luka. Luka tidak akan sembuh

apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang

memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka
harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan
dilakukan dressing (kompres).
11. Rehabilitatif
- Mengontrol kadar gula darah secara berkala
- Melakukan perawatan kaki
- Pengobatan yang teratur
- Jadwalkan kunjungan ke dokter setidaknya setahun sekali