O USO DA TECNOLOGIA NO DIAGNSTICO MDICO E SUAS CONSEQNCIAS

1. Histrico
Hipcrates foi o primeiro a usar a palavra diagnstico, que significa discernimento, formada do prefixo dia,
atravs de, em meio de + gnosis, conhecimento.
Diagnstico, portanto, discernir pelo conhecimento.
Inicialmente, o mdico s dispunha de seus sentidos para exame do paciente. Com a viso, observava o
enfermo, com o tato realizava a palpao e a tomada do pulso; com a audio ouvia as suas queixas e rudos
anormais; com o olfato podia sentir odores caractersticos.
"O exame clnico", ensinava Hipcrates, "deve comear pelas coisas mais importantes e mais facilmente
reconhecveis. Verificar as semelhanas e as diferenas com o estado de sade. Observar tudo que se pode ver,
ouvir, tocar, sentir, tudo que se pode reconhecer pelos nossos meios de conhecimento".
Tambm se examinavam os excretas, especialmente a urina. O exame macroscpico da urina, chamado
uroscopia, foi largamente utilizado at o sculo XVIII.
Dava-se muita importncia ao exame do pulso e Galeno, no sculo II d.C. chegou a descrever 27 variedades
de pulso.
No sculo XVIII o exame fsico foi aperfeioado com a percusso do trax, introduzida por Auenbrugger e
divulgada na Frana por Corvisart.
No sculo XIX a semitica foi enriquecida pela descrio de sintomas e sinais caractersticos de muitas
doenas e pela idealizao de manobras e tcnicas especiais de exame. Centenas de sinais identificadores de
doenas foram descritos, os quais passaram a ser conhecidos pelos nomes de seus descobridores.
Os mdicos do sculo XIX primavam pelo apuro da observao clnica.
A instrumentalizao do mdico teve incio no sculo XIX com a inveno do estetoscpio por Laennec em
18l6. O estetoscpio era no incio um tubo oco de madeira e evoluiu para o modelo biauricular atual.
Seguiu-se a termometria. Embora o termmetro fosse conhecido desde o sculo XVII, seu emprego como
instrumento para medir a temperatura corporal data de 1852, quando Traube e, a seguir, Wunderlich, na
Alemanha, introduziram o grfico de temperatura ou curva trmica, que permitiu a caracterizao dos vrios tipos
de febre.
A medida indireta da presso arterial s se tornou possvel a partir de 1880, quando von Basch, na
Alemanha, idealizou o primeiro aparelho, que nada mais era que uma bolsa de borracha cheia de gua e ligada a
uma coluna de mercrio ou a um manmetro. Comprimindo-se a bolsa de borracha sobre a artria at o
desaparecimento do pulso obtinha-se a presso sistlica. Em 1896, um mdico italiano, Riva-Rocci, substituiu a
bolsa por um manguito de borracha e a gua pelo ar. A medida da presso diastlica teve que esperar por mais 9
anos, at que um jovem mdico russo, Nikolai Korotkov descobrisse os sons produzidos durante a
descompresso da artria.
Ao final do sculo XIX o mdico j dispunha dos trs instrumentos bsicos utilizados no exame do paciente.
Alm desses trs instrumentos, outros acessrios foram adicionados maleta do mdico, como o oftalmoscpio,
abaixador de lngua, otoscpio, rinoscpio, martelo de reflexo, etc.
O aperfeioamento do microscpio, por sua vez, deu nascimento microbiologia, permitindo identificar os
agentes causadores de muitas doenas. A microscopia trouxe ainda a revelao da estrutura celular dos seres
vivos e a identificao das alteraes patolgicas dos tecidos produzidas pelas doenas. Aps os trabalhos de
Virchow, publicados em 1864, a teoria da patologia humoral que orientou o pensamento mdico por mais de 2.000
anos foi substituda pela patologia celular.
A cirurgia, que se limitava patologia externa, aps a descoberta da anestesia geral em 1846 e da prtica da
antissepsia e da assepsia teve um contnuo progresso.
A tecnologia mdica propriamente dita s se desenvolveu no decorrer do sculo XX, com o diagnstico por
imagens, endoscopia, mtodos grficos, exames de laboratrio e provas funcionais.
Como marco inicial da era tecnolgica podemos considerar a descoberta por Roentgen, dos raios-X, em
1895.
Em seu modesto Laboratrio de Fsica, Roentgen obteve a primeira radiografia dos ossos da mo de sua
esposa em 28.12.1895 e a 23.1.1896 repetia a experincia perante a Sociedade de Fsica de Wrzburg,
radiografando a mo do Prof. de Anatomia Albert von Kolliker, que se achava presente. Kolliker props que os
raios-X fossem chamados de raios Roentgen, denominao ainda usada em pases europeus.
A descoberta dos raios-X causou um grande impacto, tanto nos meios cientficos como entre os leigos.
Sentia-se que algo de extraordinrio fora descoberto e previa-se uma nova fase para a medicina, o que
efetivamente ocorreu.
O diagnstico por imagens estava apenas em seu incio. Aos raios-X seguiram-se outros mtodos de
obteno de imagens, como a cintilografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica,
e mais recentemente, tomografia com emisso de psitrons e gamagrafia.
Outra grande conquista foi a da endoscopia. A histria da endoscopia compreende 4 perodos: o das vlvulas
e espculos, at o sculo XVIII; o dos endoscpios rgidos, de 1805 a 1932; o dos endoscpios semiflexveis, de
1932 a 1957, e o dos endoscpios flexveis, a partir de ento.
Em relao endoscopia digestiva alta, o perodo dos endoscpios semiflexveis conhecido como a era de
Schindler, tal foi sua atuao no desenvolvimento e na difuso da endoscopia na Europa, nos Estados Unidos e

no Brasil.
Os endoscpios semiflexveis foram suplantados a partir de 1958 pelos endoscpios flexveis, construdos
com fibra ptica, e estes, 20 anos depois, pela videoendoscopia.
Os mtodos grficos, antes utilizados em quimgrafos para estudos de fisiologia e farmacologia, passaram
para o domnio do diagnstico clnico, inicialmente com a eletrocardiografia, e posteriormente, com a
eletroencefalografia, manometria, eletromiografia, e outros exames.
Eithoven, quem construiu o primeiro eletrocardigrafo, precursor dos modernos eletrocardigrafos, recebeu o
prmio Nobel em 1924.
A contribuio do Laboratrio ao diagnstico clnico imensa, desde a hematologia, bioqumica, imunologia
e provas funcionais. A cada dia, novos exames e novas tcnicas de alta sensibilidade vo sendo acrescentados
aos recursos auxiliares do diagnstico clnico.
Nos ltimos anos assistimos, maravilhados, as novas conquistas da tecnologia mdica, com a introduo dos
raios Laser, dos computadores, da robtica, da manipulao gentica, da clonagem de seres vivos.
Todo este avano tecnolgico mudou a face da medicina. Trouxe evidentes benefcios para a humanidade,
mas tambm trouxe algumas conseqncias negativas que devem merecer a nossa reflexo.
2. Benefcios resultantes da tecnologia mdica
Os benefcios resultantes da tecnologia mdica so patentes.
Os modernos recursos tecnolgicos de diagnstico vieram proporcionar ao mdico todos os meios
necessrios para um diagnstico preciso, tanto do ponto de vista topogrfico como etiolgico e, o que mais
importante, mais precoce, com evidente benefcio para os pacientes, como ocorre no caso das neoplasias.
Trouxeram maior segurana ao mdico e o apoio necessrio para tomada de decises importantes no
tocante conduta e ao tratamento, seja nos casos de urgncia, seja nas doenas crnicas.
Aboliram praticamente as laparotomias exploradoras e as chamadas teraputicas de prova.
Ampliaram e diversificaram os mtodos teraputicos e os procedimentos cirrgicos.
Possibilitaram ainda a documentao dos casos em todos os seus aspectos, permitindo maior intercmbio de
experincias e difuso de conhecimentos.
Poderamos dizer que a tecnologia mdica mudou a face da medicina.
Era de se esperar que todo esse notvel progresso trouxesse maior aproximao entre o mdico e o
paciente, mas ocorreu exatamente o oposto.
Houve uma deteriorao da relao mdico-paciente. O mdico ganhou em eficincia, em capacitao
profissional, em recursos diagnsticos e teraputicos, mas perdeu em prestgio. Por que esse paradoxo?
3. Conseqncias negativas
As principais conseqncias negativas foram a negligncia com o exame clnico, a seduo dos aparelhos e
a falsa segurana, a elevao dos custos da assistncia mdica. pelo uso excessivo de exames como
autoproteo do mdico e a fragmentao e o reducionismo da prtica mdica.
a) Negligncia com o exame clnico
A negligncia com o exame clnico decorre de dois fatores: a pressa com que o paciente atendido no
modelo atual de assistncia mdica e a crena de que os recursos da tecnologia mdica supriro essa
negligncia.
A medicina se tornou mais tcnica e menos humana. O mdico, de modo geral, passou a se preocupar mais
com imagens e constituintes biolgicos do que com o paciente como ser humano; passou a dar menor ateno s
queixas do paciente e a examin-lo mais apressadamente.
Afinal, para que ouvir os pulmes, se a radiografia do trax d muito mais informaes? Por que dar ateno
s caractersticas da dor epigstrica se a videoendoscopia pode filmar e fotografar o interior do estmago? Para
que examinar o abdome com manobras palpatrias se o ultra-som pode documentar uma provvel
esplenomegalia? E assim por diante.
Houve uma deteriorao da relao mdico-paciente. Aos fatores decorrentes dos sistemas de segurosade, como a intermediao dos servios mdicos, a regulamentao burocrtica e o atendimento
despersonalizado, veio somar-se a negligencia com o exame clnico.
Harrison salientou com muito senso de humor, que a tendncia atual o doente ser examinado pelo mdico
durante 5 minutos e passar 5 dias submetendo-se a exames e testes os mais diversos, na esperana de que o
diagnstico saia do Laboratrio como o coelho sai da cartola de um mgico.
Neste tipo de medicina deixa de haver o ato mdico do exame clnico que, segundo o Prof. Mrio Rigatto, o
momento ideal de conquista do paciente, de estabelecimento da empatia e da confiana to necessrias ao
exerccio da medicina.
O paciente reage com desconfiana e hostilidade e passa a exigir mais de seu mdico em resultados. Afinal,
no tem ele, sua disposio tantos recursos tcnicos? O dilogo entre ambos perdeu aquele sentido a que Balint
chamou de "colquio singular" e tornou-se inquisitivo de lado a lado.

Nesse contexto, os pacientes ditos funcionais so os que mais padecem. So enviados a mltiplos exames e
testes, que no esclarecem a sua doena, porm revelam, muitas vezes, achados de somenos importncia, tais
como pequenos cistos ovarianos, renais ou hepticos, um colo irritvel, ou uma taxa de colesterol ligeiramente
elevada, achados estes que passam a constituir substrato imaginrio para novas somatizaes.
b) A seduo dos aparelhos e a falsa segurana
Outra conseqncia do avano da tecnologia mdica a que ousamos chamar de a seduo dos aparelhos
e a falsa segurana.
Tanto os mdicos como os pacientes foram seduzidos pelas mquinas, pelos grficos e pelos nmeros, que
do a aparncia de exatido, substituindo a medicina qualitativa pela quantitativa.
Muitos pacientes so fascinados pelos recursos tecnolgicos da medicina, que despertam neles os mesmos
sentimentos que despertavam em seus antepassados os poderes mgicos da medicina primitiva. Contribui para
isso a divulgao sensacionalista dos meios de comunicao, em especial da televiso, criando a falsa impresso
de oniscincia e onipotncia da medicina atual. "Dr., o Sr. viu o ltimo programa do Fantstico?" Essa uma
pergunta freqente hoje em dia nos consultrios mdicos.
Este fato trouxe conseqncias danosas aos mdicos, quase sempre acusados de erro mdico quando os
resultados no correspondem s expectativas otimistas dos pacientes ou de seus familiares.
Por outro lado, o mdico, sentindo-se inseguro, passou a basear seu julgamento e sua conduta nos
resultados de exames, muitas vezes aceitos passivamente, sem a preocupao de correlacion-los com os
achados clnicos.
necessrio lembrar que todo exame tem suas limitaes e suas falhas ligadas tcnica, ao equipamento e
ao observador
Existe a idia errnea de que os mtodos tecnolgicos so estritamente objetivos, desprovidos de contedo
subjetivo, como ocorre com o exame clnico.
A tecnologia no afasta o componente subjetivo a que esto sujeitos os relatrios e laudos dos exames por
imagens, com a agravante de que o especialista ou o tcnico que realiza o exame no se acha comprometido com
a conduo do caso e desconhece, na maioria das vezes, a histria clnica e os achados do exame fsico, que
deixam de ser fornecidos pelo mdico assistente.
Tambm em relao aos exames de laboratrio, estudos realizados sobre a exatido e reprodutibilidade dos
mesmos demonstraram resultados discordantes em proporo acima dos limites de probabilidade de erro
admissveis para cada exame. As causas principais foram atribudas deficiente qualificao tcnica do pessoal
auxiliar, que executa os exames; m qualidade dos reagentes empregados; defeito nos equipamentos; erros de
rotulagem e manuseio do material, e falta de controle e superviso. Nem mesmo a automao uma segurana
de exatido, pois depende da qualidade dos kits empregados e da calibrao dos aparelhos.
c) Medicina defensiva como autoproteo do mdico
Outra conseqncia negativa a que se convencionou chamar de medicina defensiva. O mdico passou a
solicitar um maior nmero de exames complementares para bem documentar-se e assim se proteger de possveis
acusaes de negligncia ou omisso em caso de insucesso.
Isto pode ser exemplificado pelo uso rotineiro de radiografias em casos de fraturas de membros, muitas das
quais poderiam ser corretamente diagnosticadas e tratadas sem o auxlio da radiologia.
Do mesmo modo tornou-se rotina o uso da tomografia computadorizada ou da ressonncia magntica em
casos de traumatismo de crnio, por menor que seja, independentemente de sua natureza ou da sintomatologia.
Em um hospital do EE.UU. verificou-se que apenas um em 16 casos havia justificativa para o exame.
Um inqurito realizado pelo Colgio Americano de Cirurgies entre 16.000 de seus membros, revelava que
cerca de metade dos exames solicitados eram reconhecidamente dispensveis, porm foram feitos como
autoproteo do mdico contra possveis processos de malpractice.
Muitos pacientes, especialmente aqueles que tm seguro-sade ou algum tipo de convnio e que no
participam diretamente das despesas, sugerem ao mdico a realizao de um nmero excessivo de exames sem
uma indicao precisa. A fim de se proteger contra possveis acusaes de erro mdico por omisso ou
negligncia, o mdico atende s solicitaes do paciente.
Esta conduta cautelar, que j existe h algum tempo nos pases do primeiro mundo, s agora est se
tornando frequente no Brasil.
Todas estas prticas elevam consideravelmente os custos da assistncia mdica.
e) Elevao dos custos da assistncia mdica
As despesas decorrentes da utilizao abusiva da tecnologia mdica vem acarretando uma contnua
elevao dos custos da assistncia mdica, acima do poder aquisitivo da maioria das pessoas e dos recursos
alocados sade pelo Estado.
Os planos de seguro-sade tendem a cobrar mensalidades elevadas ou estabelecer clusulas de restrio ao
atendimento, o que gera conflitos como estamos presenciando atualmente. Os hospitais pblicos, por sua vez,

no conseguem acompanhar a crescente demanda e a evoluo dos gastos.

Muitos hospitais e clnicas adotam a prtica de realizar em todos os pacientes, independentemente dos
sintomas, um certo nmero de exames, chamados de exames de rotina. O nmero desses exames varia, em
mdia, de 6 a 18. A automao dos laboratrios de patologia clnica veio incrementar ainda mais o nmero de tais
exames.
Em um hospital da California, nos EE.UU., Kaplan constatou que em 6.200 anlises qumicas realizadas em
pacientes que iam submeter-se a intervenes cirrgicas eletivas, 60% eram desnecessrias.
A endoscopia digestiva alta tem sido indicada em praticamente todo paciente dispptico e o nmero de
exames normais cresce a cada dia, o que denota uma conduta sem nenhum critrio clnico para indicao deste
tipo de exame.
Existe, ainda, a tendncia de utilizar recursos tecnolgicos mais dispendiosos, em lugar dos mais simples,
quando o mdico no est orientado sobre qual o exame mais apropriado a cada caso, sobretudo em relao ao
diagnstico por imagem.
A questo to preocupante que a Organizao Mundial de Sade editou, em 1990, um manual intitulado:
Escolha apropriada de tcnicas de diagnstico por imagem na prtica mdica. Na introduo desta
publicao l-se o seguinte trecho: "Submeter o paciente a toda uma srie de exames e esperar que pelo menos
um deles permita fazer o diagnstico uma forma inaceitvel de exercer a medicina por causa do custo e do risco
de exposio a radiaes que acarretam exames desnecessrios".
d) Fragmentao e reducionismo da prtica mdica
Com o avano da tecnologia mdica, aumentou de tal maneira a complexidade da medicina, que se tornou
necessria a especializao em reas cada vez mais restritas de atuao mdica.
A sociedade, de modo geral, a mdia e as Instituies pblicas e privadas passaram a supervalorizar o
especialista em detrimento do mdico geral, seja ele clnico ou cirurgio.
A especializao precoce, sem aquisio de uma base mais ampla de cultura mdica, por sua vez, passou a
produzir um tipo de mdico que se comporta no exerccio da profisso como verdadeiro tcnico confinado em seu
campo de trabalho, sem a capacidade de integrao dos conhecimentos e de percepo do quadro clnico do
paciente em sua totalidade e abrangncia.
J dizia o grande mestre espanhol Jimenez Diaz que o bom especialista aquele que capaz de reconhecer
os casos que no so de sua rea.
A especializao precoce tem sido um mecanismo de escape no sentido de assegurar um lugar no mercado
de trabalho, cada vez mais competitivo, e de garantir a sobrevivncia econmica do mdico e sua famlia.
O nmero de especialidades mdicas tem aumentado a cada ano. A Comisso Mista de Especialidades
formada por representantes da Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Comisso Nacional
de Residncia Mdica, depois de demorados estudos, elaborou um convnio que foi subscrito pelas trs
entidades, em 11/04/2002, reconhecendo oficialmente 50 especialidades e 64 reas de atuao. A rea de
atuao pode estar ou no vinculada a uma especialidade.
Essa fragmentao excessiva da medicina em especialidades e subespecialidades deixou um vazio a ser
preenchido, que o do mdico de famlia, capaz de resolver, ele mesmo, a maior parte das ocorrncias e de
encaminhar o paciente, quando necessrio, a um servio especializado. Atualmente, o paciente sente-se
desorientado e deve decidir, por si mesmo, que especialista procurar em busca de um diagnstico.
A necessidade do clnico geral tornou-se patente e voltou a ser sentida pela sociedade.
H uma poltica atual por parte do Ministrio da Sade no sentido de incentivar a formao de clnicos gerais
para atuarem como mdicos de famlia.
Comete-se, entretanto, o erro conceitual primrio de considerar como clnico geral o mdico recm-egresso
de nossas Faculdades, sem treinamento em nvel de ps-graduao. Os cursos de graduao no proporcionam
a terminalidade exigida e o recm-formado no tem condies nem conhecimentos suficientes para o
desempenho que se espera de um mdico de famlia.
Enquanto perdurar a distoro de se considerar o clnico geral como um pria da medicina, que no
conseguiu ascender a posies mais elevadas na hierarquia profissional, haver uma fuga constante para as
especialidades, que gozam de maior prestgio, so melhor remuneradas e exigem menor conhecimento da
medicina como um todo.
No atual estdio de desenvolvimento da medicina, a nica soluo, a nosso ver, a de conferir Clnica
Mdica o mesmo status das demais especialidades, aps treinamento em nvel de ps-graduao em residncia
prpria.
Em contrapartida, o clnico geral ou mdico de famlia dever ser visto como um mdico de maior cultura
geral, com uma viso ampla da medicina e que se especializou em Clnica Mdica por opo. Seu trabalho deve
ser reconhecido como de importncia fundamental na organizao de qualquer sistema de sade. O principal
aparelho de que ir dispor para o exerccio da medicina a sua inteligncia e a sua competncia e por isso dever
ser bem remunerado.

Sndrome de Gaiarsa
A extrema dependncia de exames complementares em que se coloca o mdico para o diagnstico e a
conduo do tratamento acaba por ocasionar um estado de verdadeira preguia mental e atrofia do raciocnio
clnico. Ocorre mais ou menos o que sucedeu com muitas pessoas, sobretudo os mais jovens, que, aps a difuso
das calculadoras eletrnicas; j no sabem realizar mentalmente as 4 operaes, nem mesmo multiplicar ou
dividir usando lpis e papel.
Nesse tipo de medicina, que foi chamada de medicina descerebrada, a eficincia do mdico passou a ser
medida pelo nmero e variedade de exames que ele solicita, sem levar em conta a sua necessidade ou possveis
benefcios que possam resultar para o paciente.
O Prof. Irany Novah Moraes, em seu livro "O Clnico geral e o especialista" rotulou esta situao de
Sndrome de Gaiarsa.
Antnio Octaviano Gaiarsa um mdico de 83 anos de idade, autor do livro "Sindromologia", que relatou
revista "Consultrio Mdico", da Associao Paulista de Medicina, o que ocorreu com sua esposa, operada de
uma neoplasia do colo transverso. Diz o Dr. Gaiarsa: "Arquivei 530 exames, sendo 64 radiografias, 27 dosagens
de creatinina, 60 de colesterol, 50 de triglicrides, 69 exames de urina, etc., que no foram realizados com
finalidade diagnstica. Jamais, em tempo algum, os colegas que deram assistncia paciente indagaram se, nas
consultas anteriores, haviam sido feitos tais ou quais exames. Foram tantos os exames repetidos que, de acordo
com a minha experincia, no tm qualquer justificativa, para no falar da considervel carga de raios X. Os
critrios usados pelos mdicos assistentes so contrrios s regras mais simples e universais da tica e da
tcnica, alm dos encargos financeiros exigidos por toda essa parafernlia. Esse tipo de assistncia mdica no
suportvel por uma pessoa mais atenta, ou para um cliente da Sade Pblica ou de uma organizao assistencial.
Questiono o exerccio e a qualidade desse tipo de medicina moderna".
O que fazer?
O futuro da tecnologia mdica, a julgar por seu progresso acelerado nos ltimos anos, nos faz prever que a
cada dia vo surgir novos equipamentos, novos aparelhos e novos recursos diagnsticos e teraputicos. O
importante saber quando utiliz-los e ter uma noo clara das suas indicaes, suas limitaes, seus riscos e da
relao custo-benefcio em cada caso em particular.
Diante do panorama atual, a pergunta bvia : o que fazer?
Uma das medidas de responsabilidade mdica que pode contribuir para anular as conseqncias negativas
advindas do progresso tecnolgico consiste em revalorizar o exame clnico na formao mdica. No se trata de
voltar ao passado, mas de estabelecer uma hierarquia de valores.
Como diz o Prof. Celmo Porto no prefcio de seu livro Semiologia Mdica no h incompatibilidade entre a
clnica e a tecnologia mdica.
necessrio, entretanto, que o mdico esteja preparado para utilizar com proveito todos os recursos
tecnolgicos de que dispe atualmente.
Desde o incio do curso, o estudante deve ser instrudo quanto s indicaes, limitaes e sensibilidade de
cada mtodo de exame auxiliar.
Deve aprender que os exames complementares (e por isso so assim chamados) s devem ser solicitados
aps um cuidadoso exame clnico do paciente, compreendendo anamnese e exame fsico, e a formulao clara da
ou das hipteses diagnsticas, e no s cegas, como o pescador que atira a rede gua na esperana de pegar
um peixe.
necessrio que o mdico esteja apto a fazer uma avaliao crtica da relao custo-benefcio de cada
exame em diferentes situaes. Muitos exames so desnecessrios e nada acrescentam ao diagnstico e ao
tratamento.
Finalmente, lembrar que a responsabilidade do diagnstico sempre do mdico que atende o paciente e no
das mquinas ou dos tcnicos que as operam, e que o paciente deve ser visto como um ser humano, uma
pessoa, e no como uma outra mquina que necessita reparos.
Como dizia um dos maiores clnicos deste sculo, que foi Osler, a medicina deve comear com o paciente,
continuar com o paciente e terminar com o paciente.
___________
Artigo publicado na TICA REVISTA, do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, vol.4 (4):18-21, 2006.
Joffre M. de Rezende, Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois. Membro
da Sociedade Brasileira e da Sociedade Internacional de Histria da Medicina.
e-mail: jmrezende@cultura.com.br
http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende