Historia Clinica Prehospitalaria

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
HISTORIA CLINICA UNICA

Manual de Uso de los Formularios Bsicos
CONTENIDO
ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008
ANTECEDENTES
MARCO LEGAL
MARCO TECNICO
PROCESO DE REDISEO
PROCESO ADMINISTRATIVO
PROCESO TECNICO
SECUENCIA DE UTILIZACION
DESCRIPCION DE LOS FORMULARIOS
001
002
2
4
5
6
7
7
11
12
ADMISIN
CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS
12 - 15
Y EXAMEN FSICO
16 - 18
19 - 21
22 - 23
24 - 26
27 - 29
30 - 32
33 - 35
36 - 38
39 - 41
42 - 43
44 - 45
003
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
005
EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES
006
EPICRISIS
007
INTERCONSULTA SOLICITUD INFORME
008
EMERGENCIA
010 A y B
LABORATORIO CLNICO
012 A y B
IMAGENOLOGA
013 A y B
HISTOPATOLOGIA
020
SIGNOS VITALES
022
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
024
AUTORIZACIONES, EXONERACIONES Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
033
ODONTOLOGA
038
TRABAJO SOCIAL EVALUACIN
053
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
054
CONCENTRADO DE LABORATORIO
055
CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES
ANEXO 1
FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4
ANEXO 2
ATENCION PREHOSPITALARIA
GLOSARIO
COMITE DE HISTORIAS CLINICAS
46 -49
50 - 52
53 - 55
56 - 58
59 - 60
61 - 62
63 - 68
69 - 72
73 74
75
ANTECEDENTES
En 1967, se cre el Ministerio de Salud Pblica que asumi las competencias
de la Junta Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa LEA y otras entidades semipblicas. Hasta ese momento, los formularios de
la Historia Clnica, tenan un formato diseado de acuerdo a criterios clnicos
definidos por los diferentes servicios de salud.
En 1972, mediante Decreto Supremo N 200, se cre el Comit Nacional de
Coordinacin y Desarrollo de las Estadsticas de Salud y de Historia Clnica,
como un organismo asesor del Ministerio de Salud Pblica, integrado por
representantes, de la Asociacin de Facultades de Medicina del Ecuador,
Federacin Nacional de Mdicos y del Ministerio de Salud Pblica.
El Decreto estableci la obligatoriedad la Historia Clnica nica y del Sistema
Estadstico, como un conjunto de formularios y mtodos de registro mdico y
estadstico, a ser utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado,
instituciones de derecho pblico, semipblico y autnomas y en las
instituciones de derecho privado, de acuerdo con el instructivo y manual de
procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pblica.
A fines de 1972, la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, difundi el
Manual de Registros Mdicos y Estadstica e implant la utilizacin de los
formularios diseados en los establecimientos pblicos de salud.
Entre 1995 y 1996, la Direccin General de Salud y la Direccin de
Planificacin, integraron una comisin ministerial para analizar las
posibilidades de actualizacin de la Historia Clnica.
Entre febrero y septiembre de 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y
Financiamiento del Ministerio de Salud Pblica, en cumplimiento de la cuarta
transitoria del Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud,
elabor la propuesta de rediseo de los formularios bsicos.
Entre octubre y noviembre de 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y
Financiamiento convoc a la Comisin Ministerial de la Historia Clnica,
integrada por delegados de la Direccin Nacional de reas de Salud,
Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de
Estadstica y de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Publica-UASP,
encargada del Sistema Comn de Informacin-SISALUD, para presentar y
discutir la propuesta.
En diciembre de 2003, la Comisin aprob la propuesta para su presentacin
ante el Consejo Nacional de Salud - CONASA.
En enero de 2004, el Ministerio de Salud Pblica present la propuesta ante
el Directorio del CONASA.
En enero de 2005, el CONASA conform una Comisin ad hoc de la Historia
Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, Hospital Pablo Arturo
Surez, Universidad Tecnolgica Equinoccial y Sociedad Ecuatoriana de

Medicina Interna, con apoyo tcnico de OPS
En agosto de 2005, la Comisin ad hoc present la propuesta definitiva a las
autoridades del CONASA. El mismo mes, el documento fue enviado al
Ministerio de Salud Pblica.
En diciembre de 2005, el Proceso de Normatizacin analiz el documento
enviado por el CONASA y propuso un pilotaje de validacin de la propuesta
en la red de establecimientos del Ministerio de Salud Pblica.
En febrero de 2006, la Direccin General de Salud, con el propsito de
coordinar las reformas y elaborar los formularios definitivos, reintegr la
Comisin Ministerial de la Historia Clnica con personal tcnico de las
direcciones de Aseguramiento de la Calidad, Normatizacin, Servicios de
Salud, Calificacin de Demanda y Oferta, Salud Pblica, y Ciencia y
Tecnologa
En octubre de 2006,, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprob el
expediente nico para la Historia clnica, con 14 formularios bsicos.
En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprob la utilizacin de
los formularios bsicos actualizados de la Historia Clnica nica y de los
formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
En febrero de 2007, la Direccin General de Salud dispuso al Proceso de
Aseguramiento de la Calidad la elaboracin un plan de implementacin
evaluacin de los formularios de la Historia Clnica, aprobados con el
CONASA, (incluyendo 4 formularios adicionales)
En julio del 2007, el equipo tcnico de la Comisin de Historia Clnica realiz
la implementacin-evaluacin de los formularios actualizados de la Historia
Clnica nica en 80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica en las
provincias de Guayas y Pichincha. Los resultados establecieron que el 72%
de los participantes aprob el documento sin cambios, mientras que el 28%
present observaciones, principalmente al formato.
En febrero de 2007, la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, con apoyo
tcnico de OPS, consolid los aportes recopilados en la fase de
implementacin evaluacin y present 20 formularios bsicos para su
aprobacin y aplicacin.
MARCO LEGAL
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud
Art. 11.- ...El Sistema establecer los mecanismos para que las instituciones
garanticen su operacin en redes y aseguren la calidad, continuidad y
complementariedad de la atencin, para el cumplimiento del Plan Integral de
Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.
3
Estos mecanismos incluyen:...

d) Un conjunto comn de datos bsicos para la historia clnica;
Art. 27.-El Ministerio de Salud Pblica, con el apoyo del Consejo Nacional de
Salud, implantar y mantendr un sistema comn de informacin sectorial que
permitir conocer la situacin de salud, identificar los riesgos para la salud de
las personas y el ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la
produccin de los servicios para orientar las decisiones polticas y gerenciales
en todos los niveles.
Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud
Art. 76.- De la clasificacin internacional de enfermedades.- La aplicacin y
uso de la clasificacin internacional de enfermedades ser obligatoria en
todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud.
Art. 77.- De la Historia Clnica nica.- El Ministerio de Salud Pblica, en su
calidad de autoridad sanitaria, revisar y actualizar los formularios bsicos y
de especialidades de la historia clnica nica para la atencin de los usuarios,
los mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el Consejo
Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector
pblico, semipblico y privado.
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.- El uso y
aplicacin de la historia clnica nica sern obligatorios en las instituciones de
salud que integran el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica, en
tanto prueba documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la
unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se
propender que exista una sola historia clnica por persona, que ser la base
para el sistema de referencia y contrareferencia.
Disposicin transitoria 4.- El plazo para el diseo de los formularios bsicos
que forman parte de la historia clnica nica ser de un ao calendario, a
partir de la publicacin en el Registro Oficial del presente Reglamento.
(28/enero/03)
MARCO TECNICO
Definiciones
Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el
proceso de la atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una
persona, sus alteraciones y evolucin de los tratamientos recibidos dentro de
una unidad clnica a travs de todo su ciclo vital (OPS)
Es un documento debidamente identificado en el que se registra la
informacin concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y
evolucin a travs de toda su vida, cuyo propsito primordial es de servir
4
como medio eficiente para la comunicacin entre el mdico tratante y los

dems profesionales que intervienen en dicha atencin (OPS)
Es un documento confidencial y obligatorio de carcter tcnico y legal,
compuesto por un conjunto de formularios bsicos y de especialidad, que el
personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemtica los datos
obtenidos de las atenciones, diagnstico, tratamiento, evolucin y resultados
de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP)
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la utilizacin de un
conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la
integralidad de la documentacin de la Historia Clnica nica
Objetivos especficos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia

ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario
Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios
Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario
Mejorar la comunicacin la comunicacin entre los profesionales de la
salud para la toma informada de decisiones
Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del
profesional responsable y del establecimiento de salud
Caractersticas
Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los

profesionales responsables sobre los problemas de la salud del usuario
Integralidad.- Informacin completa sobre las fases de promocin de
la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad del usuario
Pertinencia.- Aplicacin de criterios de racionalidad cientfica en el
registro de los datos, de conformidad con los protocolos de atencin y
las guas de prctica clnica
Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronolgico de los
formularios
Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y
documentos complementarios para su utilizacin en el momento
requerido
Oportunidad.- Registro simultneo de los datos mientras se realiza la
atencin
Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y
esttica, (evitando siglas o smbolos no autorizados), que incluya fecha
y hora de atencin, y nombre y firma del responsable
PROCESO DE REDISEO
Estructura
La Historia Clnica nica de uso ambulatorio y hospitalario est integrada por
los formularios bsicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan
segn las necesidades de registro de los profesionales de la salud.
Modificaciones de Estructura
Los formularios para llenado manual y digital se han diseado en hojas de
clculo. El ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la
secuencia de actividades de cada uno de los procesos asistenciales.
Todos los datos requeridos por la Historia Clnica vigente han sido
clasificados y reordenados en reas especficas de informacin, a los que se
han agregado los nuevos datos requeridos por la actualizacin de los
procesos preventivos y curativos.
Se ha establecido un encabezamiento y un pie de pgina, entre los cuales se
encuentran ttulos de secciones (gris oscuro), subttulos de reas especficas
(gris claro) y celdas asignadas para el registro de los datos respectivos, de la
siguiente manera:
Ttulos numerados: barras con el nombre del bloque de informacin

correspondiente. En algunos ttulos se describe el significado de las siglas
utilizadas. Al final de algunos ttulos puede aparecer la opcin No Aplica.
Cuando se marca X, significa que el profesional no considera necesario
el llenado del bloque respectivo (Si es del caso, se registrar la causa)
Subttulos: barras con el nombre de los datos que deben registrarse en
las celdas subyacentes o situadas a la derecha
Celdas (en filas o columnas)
o Cuadradas grises: se llenan solamente con una X, sin exceder sus
bordes
o Rectangulares blancas: se llenan con el texto respectivo requerido
en el ttulo o subttulo
Encabezado y pie de pgina
o Nombre, sexo, nmero de hoja y nmero de historia clnica del
usuario
o Fecha y hora del llenado, nombre, firma y cdigo del responsable
Modificaciones de Nomenclatura
El formulario 001 (Admisin y Alta) vigente, se denomina (Admisin y AltaEgreso)

Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Fsico) vigentes, se
unifican en el nuevo form. 003 (Anamnesis y Examen Fsico)
El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los
nuevos form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia)
6
El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el

reverso los datos del Consentimiento Informado
Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055
(Concentrado de Exmenes Especiales) que complementan el formulario
011 (Hoja de Pegado de Exmenes) vigente
Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar)
Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria)
PROCESO ADMINISTRATIVO
Apertura de la Historia Clnica nica
Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pblica
abrirn una Historia Clnica nica (compuesto por la carpeta y el juego de
formularios) a todo usuario que asiste por primera vez a demandar atencin
de salud. La identificacin de la H.C.U. se realiza mediante un sistema dgitoterminal simple (5 dgitos) y compuesto (6 dgitos), de acuerdo a la
complejidad de la unidad operativa y numeracin correlativa (orden
ascendente) A medida que progrese la conectividad del Sistema, se unificar
la identificacin nica con el nmero de la Cdula de Identidad y/o
Ciudadana.
Archivo, acceso y custodia
Los archivos activo y pasivo se organizarn y funcionarn de acuerdo a
normas tcnicas. Su custodia ser responsabilidad del establecimiento que
genera la atencin.
El acceso a la historia clnica estar permitido al usuario, al profesional
responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la Ley.
La Historia Clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 15 aos,
contados a partir de la fecha de la ltima atencin: 5 aos en el archivo activo
y 10 aos en el archivo pasivo.
Confidencialidad
Los expedientes de las historias clnicas deben conservarse en un rea
restringida con acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para
asegurar la confidencialidad de la informacin y adoptar medidas de
proteccin para evitar la destruccin o prdida de los documentos
Ordenamiento
Durante la hospitalizacin los formularios se ordenarn de acuerdo a la
siguiente secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermera, (2)
Administracin de lquidos y medicamentos, (3) Evolucin y prescripciones,
(4) Notas de evolucin, (5) Informes de laboratorio e imagenologa.
7
El subproceso de Estadstica se encargar de registrar el nombre del paciente

y el nmero de la Historia Clnica en todos los formularios adjuntados al
expediente, mientras que el profesional responsable del uso de la Historia
Clnica se encargar de numerar en forma ascendente cada uno de los
grupos de formularios.
Despus de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios
deben organizarse por orden cronolgico. El personal de Estadstica agrupar
separadamente el conjunto de formularios de cada egreso hospitalario
(episodio completo de internacin) y el conjunto de formularios de cada alta
de consulta externa.
PROCESO TCNICO
Nomenclatura
La Comisin Ministerial de Historia Clnica ha conservado (en lo posible) la
numeracin y nomenclatura original de los formularios vigentes, utilizados en
los diferentes niveles de complejidad
Cuadro 1.- NUMERACIN, NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS
FORMULARIO
SERVICIOS USUARIOS
ANVERSO
NMERO
REVERSO
001
ADMISIN
ALTA - EGRESO
CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN
002
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
EVOLUCIN
CONSULTA EXTERNA
003
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
HOSPITALIZACIN
005
(1)
(2)
CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACINEMERGENCIA
006
EPICRISIS
(1)
EPICRISIS
(2)
HOSPITALIZACIN
007
INTERCONSULTA SOLICITUD
INTERCONSULTA - INFORME
008
EMERGENCIA
(1)
EMERGENCIA
(2)
EMERGENCIA
010
LABORATORIO CLNICO SOLICITUD

(010-A)
LABORATORIO CLNICO - INFORME

(010-B)
CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

Emergencia LABORATORIO
012
IMAGENOLOGA - SOLICITUD
(012-A)
IMAGENOLOGA INFORME
(012-B)

EMERGENCIA - IMAGENOLOGA
013
HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD
(013-A)
HISTOPATOLOGIA INFORME
(013-B)

EMERGENCIA Histopatologa
020
SIGNOS VITALES
(1)
SIGNOS VITALES
(2)
HOSPITALIZACIN
022
(1)
(2)

EMERGENCIA OBSERVACIN
024
AUTORIZACIONES, EXONERACIONES
HOSPITALIZACIN EMERGENCIA
033
ODONTOLOGA
(1)
ODONTOLOGA
(2)

EMERGENCIA
038
TRABAJO SOCIAL - EVALUACIN
TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIN

EMERGENCIA
053
REFERENCIA
CONTRAREFERENCIA

EMERGENCIA
054
(1)
(2)
055

(1)

(2)
ANEXO 1
FICHA FAMILIAR
(1) , (3)
FICHA FAMILIAR
(2) , (4)
ATENCION EXTRAMURAL FAMILIAR
ANEXO 2
ATENCION PREHOSPITALARIA
RED DE AMBULANCIAS - EMERGENCIA
Cuadro 2.- FORMULARIOS BSICOS, SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE
002
CONSULTA EXTERNA
003
ANAMNESIS Y EXAMEN
FSICO
005
EVOLUCIN Y
PRESCRIPCIONES
006
EPICRISIS
007
INTERCONSULTA
008
EMERGENCIA
010
LABORATORIO CLNICO
012
IMAGENOLOGA
013
HISTOPATOLOGIA
020
SIGNOS VITALES
022
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS
024
AUTORIZACIONES Y
CONSENTIMIENTO
033
ODONTOLOGA
038
TRABAJO SOCIAL
053
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
054
CONCENTRADO DE
LABORATORIO
055
CONCENTRADO DE
EXMENES ESPECIALES
ANEXO
1
FICHA FAMILIAR
ANEXO
2
ATENCION PRE
HOSPITALARIA
x
x
MDICO
NOMBRE
x
x
TRABAJADORA
SOCIAL
NMERO
TECNLOGO
PSICLOGO
OBSTETRIZ
ODONTLOGO
ESTADSTICO
ADMISIN Y ALTA
EGRESO
AUXILIAR DE
ENFERMERA
INTERNACIN
001
ENFERMERA
EMERGENCIA
PERSONAL DE LA SALUD
SERVICIOS DE
DIAGNSTICO
SERVICIO
CONSULTA EXTERNA
FORMULARIO
x
x
x
x
x
x
x
x
Secuencia de utilizacin
Cuadro 3.- USO DE FORMULARIOS EN CONSULTA EXTERNA
USUARIO QUE
SOLICITA ATENCIN
TODAS LAS
ATENCIONES
FORMULARIO 001
ATENCIN DE
PRIMERA VEZ
FORMULARIO 002 Y
DE ESPECIALIDAD
ATENCIONES
SUBSECUENTES
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD Y
007 - 010 012 013 024 - 033 - 053 - 054
055 ANEXO 1
FORMULARIO 002
ALTA DE CONSULTA
EXTERNA
Cuadro 4.- USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIN Y OBSERVACIN
USUARIO CON ORDEN

DE INTERNACIN
TODAS LAS
INTERNACIONES
FORMULARIO 001
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
INTERNACIN
EVOLUCIN Y
PRESCRIPCIONES
FORMULARIO 003
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD
Y
006 - 007 - 010 012 013 020 - 022 - 024
033- 053 - 054 - 055
FORMULARIO 005
EGRESO
HOSPITALARIO
Cuadro 5.- USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA
USUARIO QUE ASISTE

POR EMERGENCIA
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
FORMULARIO 008
FORMULARIOS
010 012 024 053
ANEXO 2
FORMULARIO 005
10
ALTA DE CONSULTA
DE EMERGENCIA
DESCRIPCIN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

FORMULARIO 001 ADMISIN Y ALTA-EGRESO
Objetivo
Mantener disponible un registro actualizado con la informacin completa y organizada del
usuario en cada una de las admisiones, altas y egresos para uso del personal autorizado.
N
TTULO
SUBTTULOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO
REGISTRAR LA INSTITUCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: : MSP, IESS-SSC, FFAA., POLICIA NACIONAL, SOLCA, JBG, ONGs Y OTRAS
MENCIONADAS EN EL ART. 7 DE LA LOSNS
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA
REGISTRAR EL CDIGO ASIGNADO A LA UNIDAD OPERATIVA
REGISTRAR LOS CODIGOS DE LA PARROQUIA, CANTON Y PROVINCIA DONDE EST SITUADA LA UNIDAD OPERATIVA
REGISTRAR EL NMERO DE HISTORIA ASIGNADO AL USUARIO POR LA UNIDAD OPERATIVA
ANVERSO: ADMISIN
IDENTIFICACIN DEL
USUARIO
DIRECCIN DE
RESIDENCIA
NACIMIENTO,
NACIONALIDAD Y GRUPO
CULTURAL
EDAD, GENERO, ESTADO

CIVIL, INSTRUCCIN
REGISTRO DE PRIMERA
1 ADMISIN
FECHA DE ADMISIN
OCUPACIN
EMPRESA DONDE
TRABAJA
TIPO DE SEGURO DE
SALUD
REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO
LLAMAR A:
ADMISIONISTA
NMERO DE ORDEN Y
FECHA
REGISTRO DE NUEVAS
ADMISIONES PARA
ATENCIONES PRIMERAS Y
SUBSECUENTES
DESCRIBIR LA ACTIVIDAD ECONMICA HABITUAL

ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE REALIZA EL TRABAJO ACTUAL
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD DEL USUARIO
REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO
REGISTRAR LOS DATOS DE LOCALIZACIN DE UN FAMILIAR O PERSONA
CONOCIDA A LA QUE SE PUEDE AVISAR NOVEDADES DE SALUD DEL USUARIO,
SU PARENTESCO, DIRECCIN, TELFONO.
ESCRIBIR EL CDIGO O LAS INICIALES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
LLENADO
DE ACUERDO AL NMERO DE ADMISIN DE UNA ATENCIN DE PRIMERA VEZ O
SUBSECUENTE, REGISTRE LA FECHA DE LLEGADA DEL USUARIO
REFERIDO DE:
REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO PARA

CONTINUAR SU TRATAMIENTO. EN CASO DE PROCEDER DE OTRA UNIDAD DE
SALUD,
FECHA
REGISTRO DE CAMBIOS
ESTADO CIVIL,
INSTRUCCIN OCUPACIN
DIRECCIN
4 INFORMACIN ADICIONAL
ESCRIBIR LA FECHA DE LA ADMISION
REGISTRAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ATENCIN. SI ES

MENOR DE 1 AO, MARCAR 0
ADMISIONISTA
(NECESARIO PARA ACTUALIZAR

DATOS)
ANOTAR LA DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL SEALANDO BARRIO,

PARROQUIA ETC. EN LA ZONA RURAL SE PUEDE AGREGAR REFERENCIAS
CONOCIDAS DE LA ZONA. ESCRIBIR U SI ES ZONA URBANA O R SI ES ZONA
RURAL Y EL NMERO DE TELFONO
ANOTAR LA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO. NACIONALIDAD: CORRESPONDE
AL PAS DE ORIGEN.
REGISTRAR EL GRUPO CULTURAL QUE CORRESPONDE A LA PERTENENCIA A UN
PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO, QUE
COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIN, COSTUMBRES,
LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIN
SEALAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS, EN EL CASO DEL MENOR DE 1 AO,
REGISTRAR 0.
MARCAR CON X EL SEXO, Y EL ESTADO CIVIL.
REGISTRAR EL LTIMO AO APROBADO, SEGUIDO DE LA LETRA B PARA BSICO
O U PARA UNIVERSIDAD
EDAD
ATENCIN PRIMERA O
SUBSECUENTE
REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL N DE CEDULA DE CIUDADANA

DEL USUARIO
MARCAR X SEGN LA ATENCIN ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE PARA

CONSULTAS PREVENTIVAS O DE MORBILIDAD
ESCRIBIR CDIGO DEL ADMISIONISTA O RESPONSABLE QUE LLENA LA ADMISIN
DE PRIMERA VEZ
REGISTRAR LA FECHA DE LA ATENCIN
REGISTRE EL ESTADO CIVIL DE ACUERDO
REGISTRAR EL NUEVO DATO QUE CORRESPONDA A INSTRUCCIN, OCUPACIN,
EMPRESA Y TIPO DE SEGURO DE SALUD,
REGISTRAR LA NUEVA DIRECCIN EN CASO DE HABER CAMBIO DE LA MISMA,
LLENAR DE ACUERDO AL LLENADO DEL BLOQUE 1
REGISTRAR LOS DATOS ADICIONALES DEL USUARIO REQUERIDOS POR LAS
DIFERENTES ENTIDADES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:, MSP, IESS,
PRIVADOS, COMUNITARIOS
ESTE BLOQUE SER NORMATIZADO POR CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES,
SEGN SUS NECESIDADES TCNICAS O ADMINISTRATIVAS
REVERSO: ALTA EGRESO

11
CARACTERSTICAS
5 ALTA AMBULATORIA
FECHAS DE ADMISIN Y ALTA:

- EN LA CELDA SUPERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ADMISIN PARA ATENCIN
DE PRIMERA VEZ POR MORBILIDAD ESPECFICA ( Esta fecha se registrara al inicio o
cuando el usuario demanda por primera vez la atencin de su problema de salud)
- EN LA CELDA INFERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ALTA O DE LA LTIMA
ATENCIN POR LA MISMA MORBILIDAD ( Esta fecha se registrara luego de que el
paciente haya sido dado de alta)
CONSULTAS DE EMERGENCIA: REGISTRAR EL NMERO DE ATENCIONES EN
EMERGENCIA POR UNA MORBILIDAD ESPECFICA
NUMERO DE CONSULTAS EXTERNAS: REGISTRAR EL NMERO DE ATENCIONES
EN CONSULTA EXTERNA (DE PRIMERA VEZ MS LAS SUBSECUENTES) POR UNA
MISMA MORBILIDAD ESPECFICA
ESPECIALIDAD DEL SERVICIO: REGISTRAR LA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO
DESDE EL QUE SE ORDENA EL ALTA: MEDICINA, PEDIATRIA, GINECO
OBSTETRICIA, CIRUGA, SALUD MENTAL
CONDICION DEL ALTA: MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE CONDICION AL
ALTA, O MUERTO.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
CARACTERSTICAS
DIAGNOSTICOS O SNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNSTICOS O

SNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
CIE: ANOTAR EL CDIGO CIE CORRESPONDIENTE.
PRESUNTIVO O DEFINITIVO: MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO
O DEFINITIVO.
MARCAR X SI EL TRATAMIENTO FUE CLNICO O QUIRRGICO
REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICO MS
IMPORTANTES REALIZADOS
REGISTRAR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO
FECHAS DE ADMISIN Y EGRESO:
- EN LA CELDA SUPERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ADMISIN (CORRESPONDE A
DE FECHA DE INTERNACIN POR MORBILIDAD ESPECFICA)
- EN LA CELDA INFERIOR REGISTRAR LA FECHA DE EGRESO: (CORRESPONDE A
LA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO CON O SIN AUTORIZACIN MDICA)
DIAS DE ESTADA: CALCULAR Y REGISTRAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGN
NORMA.
REGISTRAR 1, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DA
SERVICIO: REGISTRAR EL SERVICIO EN EL QUE HA PERMANECIDO EL PACIENTE
NTERNADO LA MAYOR CANTIDAD DE DAS DE ESTADA
6 EGRESO HOSPITALARIO
CONDICION DEL EGRESO: MARCAR X SEGN EL ESTADO DEL PACIENTE AL

EGRESO: ALTA O MUERTE: MENOS DE 48 HORAS O MAYOR DE 48 HORAS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICOS O SNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNSTICOS O

SNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
CIE: ANOTAR EL CDIGO CIE CORRESPONDIENTE.
PRESUNTIVO O DEFINITIVO: MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO
O DEFINITIVO..
MARCAR X SI EL TRATAMIENTO FUE CLNICO O QUIRRGICO
REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS: MS
IMPORTANTES REALIZADOS
ESCRIBIR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO
Notas al 001
a. En las unidades operativas que posean de estructura de Estadstica, el anverso ser
llenado por el admisionista
b. En los subcentros de salud, el anverso ser llenado por el personal de enfermera
c. En todas las unidades operativas, el reverso ser llenado por el profesional
responsable de la atencin, a excepcin de la codificacin CIE-10 que lo har el
personal de Estadstica.
d. El personal de Estadstica revisar la integralidad del llenado del anverso y reverso
e. El personal de Estadstica llenar el nombre del usuario y el nmero de Historia
Clnica nica en todos los formularios adjuntos
12
INSTITUCIN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA
CANTN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
PROVINCIA
1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIN

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL
FECHA NACIMIENTO
(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE ADMISIN
PRIMER NOMBRE
BARRIO
NACIONALIDAD (PAS)
OCUPACIN
SEGUNDO NOMBRE
PARROQUIA
GRUPO CULTURAL
CANTN
EDAD
AOS
CUMPLIDOS
EMPRESA DONDE TRABAJA
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
PARENTESCO - AFINIDAD
ZONA
PROVINCIA
N TELFONO
(U/R)
SEXO
M
N CDULA DE CIUDADANA
INSTRUCCIN
ULTIMO AO
APROBADO
ESTADO CIVIL
SOL
CAS
DIV
VIU
U-L
TIPO DE SEGURO DE SALUD
REFERIDO DE:
DIRECCIN
N TELFONO
CDIGO
COD= CDIGO
U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIN LIBRE
ADMISIONISTA
REFERIDO DE:
ADMISIONISTA
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
20
FECHA
EDAD
REFERIDO DE:
SUB
SECUENTE
EDAD
PRIMERA
FECHA
SUB
SECUENTE
PRIMERA
2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

ADMISIONISTA
3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA
INSTRUCCIN
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIN
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)
FECHA
ESTADO CIVIL
FECHA
INSTRUCCIN
FECHA
ESTADO CIVIL
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIN
OCUPACIN
BARRIO
ZONA
EMPRESA
PARROQUIA
OCUPACIN
BARRIO
ZONA
ZONA
PARROQUIA
ZONA
PARROQUIA
PROVINCIA
CANTN
PARROQUIA
CANTN
N TELFONO
PROVINCIA
EMPRESA
INFORMACIN ADICIONAL DEL USUARIO REQUERIDA POR LA INSTITUCIN
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008
CANTN
N TELFONO
EMPRESA
OCUPACIN
BARRIO
PROVINCIA
EMPRESA
OCUPACIN
BARRIO
CANTN
N TELFONO
PROVINCIA
N TELFONO
OTROS DATOS DEL USUARIO O PACIENTE REQUERIDOS POR

LA INSTITUCIN REGISTRADA EN EL ENCABEZAMIENTO
ADMISIN
13
NMERO DE
CONSULTAS EXTERNAS
ESPECIALIDAD DEL
SERVICIO
DIA/MES/AO
FECHAS DE
ADMISIN Y
EGRESO
SERVICIO
CARACTERSTICAS
6 EGRESO HOSPITALARIO
DIA/MES/AO
FECHAS DE
ADMISIN
Y ALTA
CONDICIN
AL EGRESO
DIAGNSTICOS O SNDROMES
CIE
CIE
DIAGNOSTICO
CIE
CIE
DEFINITIVO
DEFINITIVO
CURADO
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
CONDICIN
AL ALTA
CLNICO
CLNICO
CARACTERSTICAS
QUIRRGICO
QUIRRGICO
5 ALTA AMBULATORIA
ALTA - EGRESO
PROCEDIMIENTOS CLNICOS O
QUIRRGICOS
PRINCIPALES
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS CLNICOS O
QUIRRGICOS
PRINCIPALES
TRATAMIENTO
CDIGO DEL
RESPONSABLE
CDIGO DEL
RESPONSABLE
NUMERO DE ORDEN
NUMERO DE ORDEN
IGUAL
ALTA
CONSULTAS DE
EMERGENCIA
NUMERO DE DAS DE
ESTADA
PEOR
MUERTE MENOS DE
48 HORAS
DEFINITIVO
DEFINITIVO
MUERTO
MUERTE MAS DE 48
HORAS
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
14
FORMULARIO 002 CONSULTA EXTERNA

Objetivo
Mantener un registro sistemtico de los datos recopilados de diagnstico, tratamiento y
evolucin de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guas de
prctica clnica o de la bibliografa disponible.
N
TTULOS
SUBTTULOS
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
EDAD
NMERO DE HISTORIA CLNICA
ANVERSO: CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS

DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA, EN PALABRAS
TEXTUALES DEL USUARIO
1 MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES
REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO, ACERCA DE

PROBLEMAS DE SALUD ANTERIORES AL MOTIVO DE CONSULTA
2 PERSONALES
MARCAR X SI EXISTEN LOS ANTECEDENTES DEFINIDOS EN LAS CELDAS 1 - 10,

REGISTRAR LOS PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.
ANTEPONIENDO EL NMERO DEL PROBLEMA SEALADO.
ANTECEDENTES
3 FAMILIARES
ENFERMEDAD O
REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SNTOMAS ACERCA

DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA
4 PROBLEMA ACTUAL
MARCAR x SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA CP O SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGIA SP, DE LAS OPCIONES SEALADAS
DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SNTOMAS ENCONTRADOS EN LAS OPCIONES CON
EVIDENCIA DE PATOLOGA, ANTEPONIENDO EL NMERO CORRESPONDIENTE,
REVISIN ACTUAL DE
5 RGANOS Y SISTEMAS
FECHA
ANOTAR LA FECHA DE ATENCIN DE PRIMERA VEZ Y DE LAS ATENCIONES

SUBSECUENTES RESPECTIVAS
SIGNOS
ANOTAR LOS VALORES OBTENIDOS SOBRE TEMPERATURA, PRESIN ARTERIAL, PULSO,

FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PESO / TALLA
SIGNOS VITALES Y
ANTROPOMETRIA
MARCAR X SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA CP O SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGIA SP. EN LAS OPCIONES DE EXAMEN SEALADAS
DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGA,
ANTEPONIENDO EL NMERO RESPECTIVO
7 EXAMEN FSICO REGIONAL

CATEGORA
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS

MARCAR X SEGN SEAN PRESUNTIVOS; O DEFINITIVOS
8 DIAGNSTICO
ESCRIBIR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES
CIE
REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXMENES

COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLNICO, IMAGENOLOGA Y OTROS
REGISTRAR El CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FRMACO TERAPUTICAS O
INTERVENCIONES PROGRAMADAS
REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES O INDICACIONES ACERCA DE LOS ESTILOS DE VIDA
9 PLANES DE TRATAMIENTO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: CONSULTA EXTERNA EXAMEN FSICO

10 EVOLUCIN
FECHA NOTAS
INDICACIONES Y
FARMACOTERAPIA
11 PRESCRIPCIONES
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS E
INSUMOS
ANOTAR LA FECHA (DIA / MES / AO)

DESCRIBIR EL PROGRESO EN EL TRATAMIENTO Y NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS,
EXAMEN FSICO Y DIAGNSTICO.
ESCRIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL TRATANTE
REGISTRAR LAS INDICACIONES PARA ENFERMERA. FARMACOTERAPIA E INSUMOS:
NOMBRE, PRESENTACIN, VA, DOSIS, FRECUENCIA Y PERIODO.
ESCIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD
REGISTRAR CON UNA SUMILLA EL CUMPLIMIENTO DE ENFERMERA EN LA
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
Notas al 002
a. Los signos vitales sern registrados en la preconsulta por el personal de enfermera
y verificados por el mdico durante la consulta
b. En la posconsulta, el personal de enfermera registrar la administracin de frmacos
e insumos prescritos
c. En las atenciones preventivas se utilizarn los formularios especficos de cada
programa
15
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HISTORIA CLNICA
EDAD
2 ANTECEDENTES PERSONALES
DATOS CLNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTTRICOS
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.
CARDIOPATA
3. ENF. C.
VASCULAR
2. DIABETES
4. HIPER
TENSIN
6.TUBERCULO
SIS
5. CNCER
8. ENF.
INFECCIOSA
7. ENF. MENTAL
9. MAL
FORMACIN
10. OTRO
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA
5 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS

CP
SP
CP
SP
CP
SP
CP
RGANOS DE LOS
SENTIDOS
CARDIO VASCULAR
GENITAL
MSCULO
ESQUELTICO
RESPIRATORIO
DIGESTIVO
URINARIO
ENDOCRINO
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
SP
CP
SP
9 HEMO LINFTICO
10
NERVIOSO
6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION
TEMPERATURA C
PRESION ARTERIAL
PULSO / min
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
PESO / Kg
TALLA / cm
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
7 EXAMEN FSICO REGIONAL

CP
1
CABEZA
SP
CP
2
CUELLO
DIAGNOSTICO
SP
CP
TRAX
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
SP
ABDOMEN
CP
5
DEF
PELVIS

SP
6
CIE
CP
SP
PRE
DEF
EXTREMIDADE
S
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
16
10
EVOLUCIN
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA
11
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIN
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERA)

FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERA Y OTRO

PERSONAL
NOTAS DE EVOLUCIN
ADMINISTR.
FRMACOS
Y OTROS
CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES
17
FORMULARIO 003 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

Objetivo
Disponer de un registro sistemtico de datos de diagnstico y tratamiento, que
permita ampliar la informacin clnica del Formulario 002 en caso de orden de
Internacin desde Consulta Externa o Emergencia.
N
TTULOS
SUBTTULOS
ANVERSO: ANAMNESIS
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
ANTECEDENTES
2 PERSONALES
ANTECEDENTES
3 FAMILIARES
ENFERMEDAD O
PROBLEMA ACTUAL
REVISIN ACTUAL DE
5 RGANOS Y SISTEMAS
EDAD

SEXO
24 OPCIONES
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ANTECEDENTES PERSONALES

DESCRIBIR LA OPCIN ELEGIDA ANTEPONIENDO EL NMERO RESPECTIVO
REGISTRAR LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LA PACIENTE FEMENINA
10 OPCIONES
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ANTECEDENTES FAMILIARES

DESCRIBIR LA OPCIN ELEGIDA ANTEPONIENDO EL NMERO RESPECTIVO,
10 OPCIONES
RGANOS Y SISTEMAS
REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SNTOMAS

ACERCA DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA: CRONOLOGA, LOCALIZACIN,
CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE,
RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ORGANOS Y SISTEMAS: CON
EVIDENCIA DE PATOLOGIA CP O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA SP.
DESCRIBIR LOS SNTOMAS SOLAMENTE DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE
PATOLOGIA, DIFERENTE AL MOTIVO DE CONSULTA
REVERSO: EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES Y
6 MEDICIONES
SIGNOS Y MEDICIONES
REGIONAL
7 EXAMEN FSICO
SISTMICO
CATEGORA
REGISTRAR LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA,

FRECUENCIA RESPIRATORIA ,TEMPERATURA BUCAL Y/O AXILAR, PESO, TALLA,
PERMETRO. CEFLICO
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES: CON PATOLOGIA O SIN PATOLOGIA
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS REGIONES ANATMICAS
ENCONTRADAS CON PATOLOGA
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES: CON PATOLOGIA O SIN PATOLOGIA
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LOS SISTEMAS ENCONTRADOS CON
PATOLOGA
MARCAR X SEGN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS
8 DIAGNOSTICO
CIE
REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXMENES

COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLNICO, IMAGENOLOGA Y OTROS
REGISTRAR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FRMACO TERAPUTICAS O
INTERVENCIONES PROGRAMADAS
REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES ACERCA DEL ESTILO DE VIDA
FECHA
REGISTRAR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN

INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 003
Este formulario se utilizar los pacientes que ingresan al hospital o para ampliar la
informacin del formulario 002, en caso de existir una orden de internacin desde los
servicios de Consulta Externa o Emergencia.
18
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE
DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
2 ANTECEDENTES PERSONALES
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGA
1.
VACUNAS
5. ENF.
ALRGICA
9. ENF.
13. ENF.
NEUROLGICA TRAUMATOL.
17. TENDENCIA
SEXUAL
21. ACTIVIDAD
FSICA
MENARQUIA
-EDAD-
2. ENF.
PERINATAL
6. ENF.
CARDIACA
10. ENF.
METABLICA
18. RIESGO
SOCIAL
22. DIETA Y
HBITOS
GESTA
3. ENF.
INFANCIA
7. ENF.
11. ENF. HEMO 15. ENF.
RESPIRATORIA LINF.
MENTAL
19. RIESGO
LABORAL
23. RELIGIN Y
CULTURA
FUM
24. OTRO
MTODO DE P.
FAMILIAR
4. ENF.
8. ENF.
ADOLESCENTE DIGESTIVA
14. ENF.
QUIRRGICA
12. ENF.
URINARIA
16. ENF. T.
SEXUAL
20. RIESGO
FAMILIAR
MENOPAUSIA
-EDADPARTOS
3. ENF. C.
VASCULAR
2. DIABETES
ABORTOS
CESREAS
FUP
FUC
MAMO
GRAFA
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
4. HIPER
TENSIN
6.TUBERCULO
SIS
5. CNCER
7. ENF. MENTAL
CP
8. ENF.
INFECCIOSA
9. MAL
FORMACIN
10. OTRO
CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA
5 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS

SP
HIJOS
VIVOS
BIOPSIA
COLPOS
COPIA
TERAPIA
HORMONAL
CP
VIDA SEXUAL
ACTIVA
CICLOS
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.
CARDIOPATA
N HISTORIA CLNICA
N HOJA
SP
CP
SP
CP
RGANOS DE LOS
SENTIDOS
CARDIO VASCULAR
GENITAL
MSCULO
ESQUELTICO
RESPIRATORIO
DIGESTIVO
URINARIO
ENDOCRINO

SP
CP
SP
9 HEMO LINFTICO
10
NERVIOSO
ANAMNESIS
19
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIN
ARTERIAL
FRECUENCIA
CARDIACA min
TEMPERATUR
BUCAL C
R= REGIONAL
S= SISTMICO
7 EXAMEN FSICO
CP
FRECUENCIA
RESPIRA. min
SP
CP
TEMPERATUR
PESO
TALLA
AXILAR C
Kg
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP
CP
SP
CP
PERMETRO
CEFLIC cm

SP
1-R
PIEL - FANERAS
6-R
BOCA
11-R
ABDOMEN
1-S
RGANOS DE LOS
SENTIDOS
6-S
URINARIO
2-R
CABEZA
7-R
ORO FARINGE
12-R
COLUMNA
VERTEBRAL
2-S
RESPIRATORIO
7-S
MSCULO
ESQUELTICO
3-R
OJOS
8-R
CUELLO
13-R
INGLE-PERIN
3-S
CARDIO VASCULAR
8-S
ENDOCRINO
4-R
ODOS
9-R
AXILAS - MAMAS
14--R
4-S
DIGESTIVO
9-S
HEMO LINFTICO
5-R
NARIZ
10-R
TRAX
15--R
5-S
GENITAL
10-S
NEUROLGICO
DIAGNOSTICO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
MIEMBROS
SUPERIORES
MIEMBROS
INFERIORES
PRE
DEF
CIE
CP
SP
PRE
DEF
DE DIAGNSTICO, TERAPUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
EXAMEN FSICO
20
FORMULARIO 005 EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES

Objetivo
Conservar un registro secuencial del progreso clnico, variaciones del tratamiento y
prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente hospitalizado
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO : EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES (1) y (2)

ESTABLECIMIENTO
1 EVOLUCIN
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
EDAD
FECHA
REGISTRAR EL DIA, MES Y AO DE LA ATENCIN
HORA
REGISTRAR HORA DE INICIO DE LA ATENCION
NOTAS
INDICACIONES
2 PRESCRIPCIONES
ADMINISTRACIN
DESCRIBIR EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y LOS NUEVOS DATOS DE

ANAMNESIS, EXAMEN FSICO Y DIAGNSTICO.
REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DE CADA NOTA
REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES MDICAS. INDICACIONES DE ACTIVIDADES
PARA ENFERMERA U OTRO PERSONAL DE SALUD, FARMACOTERAPIA Y
PROCEDIMIENTOS.
REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DEL GRUPO DE PRESCRIPCIONES
REGISTRAR LA ADMINISTRACIN VERIFICADA DE CADA PRESCRIPCIN.CON LA
FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERA
21
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLINICA
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERA)
1 EVOLUCION
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIN
FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
NOTAS DE EVOLUCION
PARA ENFERMERA Y OTRO PERSONAL
ADMINISTR.
FRMACOS
Y OTROS
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
22
FORMULARIO 006 - EPICRISIS

Objetivo
Mantener disponible un resumen completo de los eventos diagnsticos, teraputicos y de
evolucin de un episodio de hospitalizacin, desde el ingreso hasta el egreso
N
TTULOS
SUBTTULOS
ANVERSO: EPICRISIS (1)

ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
EDAD
RESUMEN DEL CUADRO
ESCRIBIR UN RESUMEN DEL ESTADO ACTUAL EN BASE A SIGNOS Y SNTOMAS

DESDE SU APARICIN HASTA EL MOMENTO DE LLENADO O DE ALTA O EGRESO
DEL PACIENTE.
RESUMEN DE EVOLUCIN Y
ESCRIBIR UNA SNTESIS DE LOS SUCESOS MAS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO

DE LA EVOLUCIN Y TRATAMIENTO, AS COMO DE LAS COMPLICACIONES
ENCONTRADAS
1 CLNICO
2 COMPLICACIONES
HALLAZGOS RELEVANTES
DE EXMENES Y
ESCRIBIR UNA SNTESIS DE LOS RESULTADOS MAS IMPORTANTES DE LAS

DETERMINACIONES DE LABORATORIO E INFORMES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
DE DIAGNSTICO
3 PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
REVERSO: EPICRISIS (2)

4
RESUMEN DE
TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS
TERAPUTICOS
ESCRIBIR UNA SNTESIS DE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS Y

REALIZADOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS Y QUIRRGICOS REALIZADOS
CATEGORA

5 DIAGNOSTICO DE INGRESO
CIE
CATEGORA

6 DIAGNOSTICOS DE EGRESO
CIE
CONDICIONES DE EGRESO

DESCRIBIR EL ESTADO CLNICO AL MOMENTO DEL EGRESO. EVENTOS CLNICOS
PREVISIBLES, DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL EGRESO
7 Y PRONOSTICO
NOMBRE, ESPECIALIDAD Y
CDIGO
ANOTAR LA IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES DE LAS

DIFERENTES FASES DE TRATAMIENTO DURANTE LA INTERNACIN
8 MDICOS TRATANTES
FECHAS
ALTA
9 EGRESO
DEFUNCIN
DAS DE ESTADA
FECHA
HORA
REGISTRAR EL PERIODO DE RESPONSABILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL

PACIENTE
MARCAR X EN LAS OPCIONES ASINTOMTICO, DISCAPACIDAD LEVE, MODERADA
O GRAVE, RETIRO VOLUNTARIO (POR SOLICITUD DEL USUARIO Y SIN
AUTORIZACIN DEL MDICO TRATANTE) RETIRO INVOLUNTARIO (SIN SOLICITUD
DEL USUARIO NI AUTORIZACIN DEL MDICO TRATANTE)
MARCAR X SI EL FALLECIMIENTO SE PRODUCE EN MENOS DE 48 HORAS O MS
DE 48 HORAS DE INTERNACIN
CALCULAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGN NORMA.
REGISTRAR 1, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 006
El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el final del
tratamiento o del episodio de una patologa especfica
23
ESTABLECIMIENTO
NOMBRES
APELLIDOS
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLNICA
1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO
2 RESUMEN DE EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
EPICRISIS (1)
24
4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
5 DIAGNSTICOS INGRESO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
6 DIAGNSTICOS EGRESO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
8 MDICOS TRATANTES
NOMBRES
ESPECIALIDAD
CDIGO
PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1
2
3
4
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA
ASINTOMTICO
ALTA TRANSITORIA
FECHA
DISCAPACIDAD MODERADA
DISCAPACIDAD LEVE
HORA
DEFUNCIN MENOS DE
48 HORAS
DEFUNCIN MAS DE 48
HORAS
RETIRO AUTORIZADO
RETIRO NO
AUTORIZADO
CODIGO
DISCAPACIDAD GRAVE
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
DAS DE ESTADA
DAS DE INCAPACIDAD
NUMERO
DE HOJA
EPICRISIS (2)
25
FORMULARIO 007 - INTERCONSULTA

Objetivo
Disponer de un registro sistematizado de los datos de las solicitudes e informes de
interconsulta
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: INTERCONSULTA SOLICITUD

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA
CDIGO Y LOCALIZACIN
ESCRIBIR LOS NOMBRES DE LA UNIDAD DE ORIGEN Y DESTINO, SALA Y CAMA DEL

USUARIO
MARCAR X SEGN SEA NORMAL O URGENTE
ESCRIBIR EL ESTABLECIMIENTO Y DESDE QUE SERVICIO SE CONSULTA
CARACTERSTICAS DE LA
1 SOLICITUD Y MOTIVO
DESCRIBIR LA CAUSA REAL QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA

ESCRIBIR UN RESUMEN ORGANIZADO DE LOS DATOS DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN
FSICO DEL PACIENTE, CON NFASIS EN LA PATOLOGA QUE SE CONSULTA.
2 CUADRO CLNICO ACTUAL

RESULTADOS DE
EXMENES Y
REGISTRAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LABORATORIO CLNICO ,

IMAGENOLOGA Y OTROS EXMENES ESPECIALES
3 PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
CATEGORA

4 DIAGNOSTICOS
CIE
PLANES DE DIAGNSTICO,
ESCRIBIR EL CONJUNTO DE EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS,

MEDIDAS EDUCATIVAS, FARMACOLGICAS, PROCEDIMIENTOS
5 TERAPUTICO Y
EDUCACIONAL REALIZADOS
FECHA

HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: INTERCONSULTA INFORME

CDIGO Y LOCALIZACIN
CUADRO CLNICO DE
REGISTRAR EL INFORME DEL SERVICIO Y/O PROFESIONAL CONSULTADO,

DESPUS DE LA REVISIN DEL PACIENTE
RESUMEN DEL CRITERIO
ESCRIBIR EL PLAN DIAGNSTICO CON LAS PRINCIPALES PRUEBAS NECESARIAS

PARA DEFINIR EL DIAGNSTICO Y EVALUAR LA RESPUESTA
6 INTERCONSULTA
7 CLINICO
CATEGORA

8 DIAGNSTICO
CIE
ESCRIBIR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FRMACO TERAPUTICAS E

INDICACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA Y EDUCACIN ESPECFICA
RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL INTERCONSULTADO.
ESCRIBIR UNA SNTESIS DEL CRITERIO MDICO, CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA RESOLUCIN DEL PROBLEMA DE
SALUD DEL USUARIO
PLAN DE TRATAMIENTO
9 PROPUESTO
RESUMEN DEL CRITERIO
10 CLNICO
FECHA
ANOTAR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL

DE ENFERMEDADES CIE-10
HORA
26
CODIGO
NUMERO DE HOJA
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
CANTN
NUMERO DE
PROVINCIA
HISTORIA CLNICA
1 REGISTRO DE ADMISIN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE ADMISIN
PRIMER NOMBRE
BARRIO
NACIONALIDAD (PAS)
OCUPACIN
SEGUNDO NOMBRE
PARROQUIA
GRUPO CULTURAL
CANTN
EDAD
EN AOS
CUMPLIDOS
ZONA
PROVINCIA
GENERO
M
N TELFONO
(U/R)
INSTRUCCIN
ULTIMO AO
APROBADO
ESTADO CIVIL
SOL
CAS
DIV
VIU
U-L
REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO AVISAR A:
DIRECCIN
N TELFONO
FORMA DE LLEGADA
FUENTE DE INFORMACIN
INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
N TELFONO
AMBULATORIO
OTRO
TRANSPORTE
AMBULANCIA
2 INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO

HORA
NOTIFICACION A LA
POLICIA
TRAUMA
CAUSA CLNICA
CAUSA G. OBSTTRICA
GRUPO
SANGUNEO Y
FACTOR Rh
CAUSA QUIRRGICA
OTRO MOTIVO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA
DEL EVENTO
ACCIDENTE DE
TRANSITO
VIOLENCIA X
ARMA DE FUEGO
INTOXICACIN
ALCOHLICA
LUGAR DEL
EVENTO
CADA
VIOLENCIA X
ARMA C.
PUNZANTE
INTOXICACIN
ALIMENTARIA
DIRECCIN
DEL EVENTO
CUSTODIA
POLICIAL
AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAO
APLASTAMIENTO
OTRO ACCIDENTE
VIOLENCIA X RIA
VIOLENCIA
FAMILIAR
ABUSO FSICO
ABUSO
PSICOLGICO
ABUSO SEXUAL
OTRA VIOLENCIA
INTOXICACIN
X DROGAS
INHALACIN DE
GASES
OTRA
INTOXICACIN
ENVENENAMIENT
O
PICADURA
ANAFILAXIA
QUEMADURA
MORDEDURA
OBSERVACIONES
ALIENTO
ETLICO
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALRGICO
2. CLNICO
3. GINECOLGICO
4. TRAUMATG.
DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO RESPECTIVO

5. QUIRRGICO
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS

VA AREA LIBRE
VA AREA OBSTRUIDA
CONDICIN ESTABLE
VALOR
ALCOCHECK
6. FARMACOLG.
7. PSIQUIATRICO
8. OTRO
DESCRIBIR: CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
CONDICIN INESTABLE
EMERGENCIA (1)
27
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

F. CARDIACA
min
PRESIN
ARTERIAL
GLASGOW
OCULAR
(4)
F. RESPIRAT.
min
VERBAL
(5)
TEMP. BUCAL
C
MOTORA
(6)
OBSTRUIDA
3. CABEZA
3. CUELLO
8 LOCALIZACION DE LESIONES
PESO
TALLA
Kg
REACCIN
PUPILA DER
REACCIN
PUPILA IZQ
m
T. LLENADO
CAPILAR
SATURA.
OXIGENO
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO

1. VIA AEREA
TEMP. AXILAR
C
TOTAL
(15)
4. TORAX
5. ABDOMEN
6. COLUMNA
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN

CORRESPONDIENTE
8.
7. PELVIS
EXTREMIDADE
9 EMERGENCIA OBSTTRICA
1 HERIDA PENETRANTE
GESTAS
2 HERIDA CORTANTE
FECHA ULTIMA
MENSTRUACIN
3 FRACTURA EXPUESTA
FRECUENCIA
C. FETAL
MEMBRANAS
ROTAS
4 FRACTURA CERRADA
ALTURA
UTERINA
PRESENTA
CIN
5 CUERPO EXTRAO
PARTOS
DILATACIN
6 HEMORRAGIA
PELVIS TIL
ABORTOS
CESREAS
SEMANAS
GESTACIN
MOVIMIENTO
FETAL
TIEMPO
BORRAMIEN
TO
SANGRADO
VAGINAL
PLANO
CONTRACCIONES
7 MORDEDURA
8 PICADURA
9 EXCORIACIN
10 DEFORMIDAD O MASA
11 HEMATOMA
12 ERITEMA / INFLAMACION
13 LUXACION / ESGUINCE
14 QUEMADURA
15
10 SOLICITUD DE EXMENES
1. BIOMETRA
2. UROANALISIS
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
3. QUMICA
SANGUNEA
5. GASOMETRA
7. ENDOSCOPIA
9. R-X ABDOMEN
11. TOMOGRAFA
13. ECOGRAFA
PLVICA
15. INTERCONSULTA
4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TRAX
10. R-X SEA
12. RESONANCIA
14. ECOGRAFA
ABDOMEN
16. OTROS
11 DIAGNSTICO DE INGRESO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
12 DIAGNSTICO DE ALTA
DEF
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
13 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
POSOLOGA
1
2
3
4
14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIN
SERVICIO DE
REFERENCIA
INTERNACIN
REFERENCIA
ESTABLECIMIENTO
EGRESA VIVO
EN CONDICIN
ESTABLE
MUERTO EN
EMERGENCIA
CAUSA
EN CONDICIN
INESTABLE
DAS DE
INCAPACIDAD
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
EMERGENCIA (2)
28
FORMULARIO 008 - EMERGENCIA

Objetivo
Mantener disponible un registro sistemtico de los datos recopilados durante la atencin de
a los usuarios en el servicio de emergencia
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: EMERGENCIA (1)

CDIGO Y LOCALIZACIN
INICIO DE ATENCIN Y
2 MOTIVO
REGISTRAR LOS DATOS COMPLETOS DE IDENTIFICACIN Y DIRECCIN DEL

USUARIO, FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO, PAS DE NACIONALIDAD Y GRUPO
CULTURAL (SI AMERITA)
REGISTRAR LA FECHA DE ADMISION Y LOS DATOS LABORALES
REGISTRAR EL NOMBRE DE UN FAMILIAR O AMIGO PARA EL CASO DE QUE SEA
NECESARIO LA PRESENCIA URGENTE,
MARCAR X EN LA FORMA DE LLEGADA DOSCRIBIR LA FUENTE DE INFORMACIN,
INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Y NMERO TELEFNICO
RESPECTIVO
REGISTRAR LA HORA Y MARCAR X EN LA CAUSA QUE OCASIONA LA LLEGADA A
EMERGENCIA
MARCAR X SI SE HA NOTIFICADO LA EMERGENCIA A LA POLICIA Y SI EXISTE
OTRO MOTIVO DE CONSULTA (ESPECIFICAR)
REGISTRAR EL GRUPO SANGUNEO Y FACTOR Rh, SI EST DISPONIBLE
REGISTRAR LA FECHA,, EL LUGAR (HOGAR, VIA PBLICA,, FABRICA) Y DIRECCIN
DONDE OCURRI EL EVENTO
MARCAR X SI EL PACIENTE ACUDE CON CUSTODIA POLICIAL
MARCAR X SEGN EL TIPO DE EMERGENCIA Y ESCRIBIR LAS OBSERVACIONES
MARCAR X SI EL PACIE TE TIENE ALIENTO ETLICO
REGISTRAR EL VALOR ALCOCHECK, SI EST DISPONIBLE
ACCIDENTE, VIOLENCIA,
INTOXICACIN,
ENVENENAMIENTO Y
QUEMADURA
MARCAR X EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES SEALADOS Y

DESCRIBIR LOS DETALLES RESUMIDOS DEL ANTECEDENTE.
ANTECEDENTES PERSONALES
4 Y FAMILIARES
MARCAR X EN LAS OPCIOES SEALADAS Y REGISTRAR EL RESULTADO DEL

INTERROGATORIO SOBRE CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS,
INTENSIDAD, FRECUENCIA Y FACTORES AGRAVANTES DEL PROBLEMA
ENFERMEDAD ACTUAL Y
5 REVISIN DE SISTEMAS
REVERSO: EMERGENCIA (2)

SIGNOS VITALES Y
MEDICIONES
REGISTRAR LOS DATOS RECOPILADOS DE PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA

CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, TEMPERATURA, PESO, TALLA,
SIGNOS VITALES,
6 MEDICIONES Y VALORES
VALORES
REGISTRAR LOS VALORES CALCULADOS DE LA ESCALA DE GLASGOW

REGISTRAR LOS VALORES REACCIN PUPILAR DERECHA E IZQUIERDA, TIEMPO
DE LLENADO CAPILAR Y SATURACIN DE OXGENO (SI SE DISPONE)
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA
CON PATOLOGIA
ESCRIBIR EN EL DIAGRAMA EL NMERO DE LA LESION CORRESPONDIENTE A LA
REGION AFECTADA. SI LA LESIN ES DIFERENTE, REGISTRAR EL NOMBRE EN EL
NMERAL 15, Y ESCRIBIR EL NMERO EN EL DIAGRAMA
REGISTRAR INFORMACIN ADICIONAL SOBRE EL DIAGRAMA TOPOGRAFICO, SI ES
NECESARIA UNA ACLARACIN
7 EXAMEN FSICO
LOCALIZACION DE
8 LESIONES
REGISTAR LAS CARACTERSTICAS DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA

REALIZAR OBSERVACIONES ADICIONALES, SI AMERITA
MARCAR X EN LAS CELDAS DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS NECESARIOS

ANOTAR UNA DESCRIPCION EN LA PARTE INFERIOR DEL BLOQUE.
REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O

DEFINITIVO
ESCRIBIR LA CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO SEGN LA CLASIFICACIN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE
REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O
DEFINITIVO
ESCRIBIR LA CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO SEGN LA CLASIFICACIN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE
DIAGNSTICOS DE
11 INGRESO
12 DIAGNSTICOS DE ALTA
INDICACIONES
MEDICAMENTOS
DESCRIBIR LAS INDICACIONES GENERALES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO O

LOS PROCEDIMIENTOS NECESARIOS
REGISTRAR EL NOMBRE GENRICO DEL PRINCIPIO ACTYIVO CON LA
CONCENTRACIN Y PRESENTACIN RESPECIVA
REGISTRAR LA POSOLOGA Y OTRAS INDICACIONES CORRESPONDIENTES.
MARCAR X O SEGN LA OPCION CORRESPONDIENTE.
REGISTRAR DATOS DEL DESTINO DEL PACIENTE Y SU CONDICIN AL SALIR,
INDICANDO TAMBIN LA CAUSA DE SU ALTA O SALIDA (EJEMPLO: TRATAMIENTO
TERMINADO, ABANDONO VOLUNTARIO CON O SIN AUTORIZACIN MEDICA, ETC.)
14 ALTA
FECHA
HORA
29
CODIGO
NUMERO DE HOJA
UNIDAD OPERATIVA
NUMERO DE
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
CANTN
HISTORIA CLNICA
PROVINCIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE ADMISIN
PRIMER NOMBRE
BARRIO
NACIONALIDAD (PAS)
OCUPACIN
SEGUNDO NOMBRE
PARROQUIA
GRUPO CULTURAL
CANTN
EDAD
EN AOS
CUMPLIDOS
ZONA
PROVINCIA
GENERO
M
N TELFONO
(U/R)
INSTRUCCIN
ULTIMO AO
APROBADO
ESTADO CIVIL
SOL
CAS
DIV
VIU
U-L
REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO AVISAR A:
DIRECCIN
N TELFONO
FORMA DE LLEGADA
FUENTE DE INFORMACIN
INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
N TELFONO
AMBULATORIO
OTRO
TRANSPORTE
AMBULANCIA
2 INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO

HORA
NOTIFICACION A LA
POLICIA
TRAUMA
CAUSA CLNICA
CAUSA G. OBSTTRICA
GRUPO
SANGUNEO Y
FACTOR Rh
CAUSA QUIRRGICA
OTRO MOTIVO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA
DEL EVENTO
LUGAR DEL
EVENTO
ACCIDENTE DE
TRANSITO
CADA
VIOLENCIA X
ARMA DE FUEGO
INTOXICACIN
ALCOHLICA
DIRECCIN
DEL EVENTO
CUSTODIA
POLICIAL
AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAO
APLASTAMIENTO
OTRO ACCIDENTE
VIOLENCIA X RIA
VIOLENCIA
FAMILIAR
ABUSO FSICO
ABUSO
PSICOLGICO
ABUSO SEXUAL
OTRA VIOLENCIA
INTOXICACIN
X DROGAS
INHALACIN DE
GASES
OTRA
INTOXICACIN
ENVENENAMIENT
O
PICADURA
ANAFILAXIA
QUEMADURA
MORDEDURA
VIOLENCIA X ARMA
C. PUNZANTE
INTOXICACIN
ALIMENTARIA
OBSERVACIONES
ALIENTO
ETLICO

1. ALRGICO
2. CLNICO
3. GINECOLGICO
4. TRAUMATG.
DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO RESPECTIVO

5. QUIRRGICO
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS

VA AREA LIBRE
VA AREA OBSTRUIDA
CONDICIN ESTABLE
VALOR
ALCOCHECK
6. FARMACOLG.
7. PSIQUIATRICO
8. OTRO
DESCRIBIR: CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
CONDICIN INESTABLE
EMERGENCIA (1)
30
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

F. CARDIACA
min
PRESIN
ARTERIAL
GLASGOW
OCULAR
(4)
F. RESPIRAT.
min
VERBAL
(5)
TEMP. BUCAL
C
MOTORA
(6)
TOTAL
(15)
OBSTRUIDA
3. CABEZA
3. CUELLO
8 LOCALIZACION DE LESIONES
PESO
TALLA
Kg
REACCIN PUPILA
IZQ
m
T. LLENADO
CAPILAR
SATURA.
OXIGENO
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA

1. VIA AEREA
TEMP. AXILAR
C
REACCIN PUPILA
DER
4. TORAX
5. ABDOMEN
6. COLUMNA
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN

CORRESPONDIENTE
8.
7. PELVIS
EXTREMIDADE
1 HERIDA PENETRANTE
GESTAS
2 HERIDA CORTANTE
FECHA ULTIMA
MENSTRUACIN
3 FRACTURA EXPUESTA
FRECUENCIA
C. FETAL
MEMBRANAS
ROTAS
4 FRACTURA CERRADA
ALTURA
UTERINA
PRESENTA
CIN
5 CUERPO EXTRAO
DILATACIN
6 HEMORRAGIA
PELVIS TIL
PARTOS
ABORTOS
CESREAS
SEMANAS
GESTACIN
MOVIMIENTO
FETAL
TIEMPO
BORRAMIEN
TO
SANGRADO
VAGINAL
PLANO
CONTRACCIONES
7 MORDEDURA
8 PICADURA
9 EXCORIACIN
10 DEFORMIDAD O MASA
11 HEMATOMA
12 ERITEMA / INFLAMACION
13 LUXACION / ESGUINCE
14 QUEMADURA
15
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
1. BIOMETRA
3. QUMICA
SANGUNEA
5. GASOMETRA
7. ENDOSCOPIA
9. R-X ABDOMEN
11. TOMOGRAFA
13. ECOGRAFA
PLVICA
15. INTERCONSULTA
2. UROANALISIS
4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TRAX
10. R-X SEA
12. RESONANCIA
14. ECOGRAFA
ABDOMEN
16. OTROS
11 DIAGNSTICO DE INGRESO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
12 DIAGNSTICO DE ALTA
DEF
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
MEDICAMENTO
INDICACIONES
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
POSOLOGA
1
2
3
4
14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIN
SERVICIO DE
REFERENCIA
INTERNACIN
REFERENCIA
ESTABLECIMIENTO
EGRESA VIVO
EN CONDICIN
ESTABLE
MUERTO EN
EMERGENCIA
CAUSA
EN CONDICIN
INESTABLE
DAS DE
INCAPACIDAD
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE
HOJA
EMERGENCIA (2)
31
FORMULARIO 010 LABORATORIO CLNICO

Objetivo
Conservar un registro sistemtico de las solicitudes e informes de las determinaciones de
laboratorio, para apoyar el diagnstico y tratamiento de un paciente
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: LABORATORIO CLNICO SOLICITUD (10-A)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
1 HEMATOLGICO
MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES.

EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS
2 UROANLISIS

3 COPROLGICO
4 QUMICA SANGUNEA

5 SEROLOGIA

6 BACTERIOLOGA

EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS.
7 OTROS
ESCRIBIR LAS PRUEBA ADICIONALES SOLICITADAS EN LAS CELDAS VACIAS
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: LABORATORIO CLNICO INFORME (10-B)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 HEMATOLOGA
ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS

OBSERVACIONES RESPECTIVAS
2 UROANLISIS

3 COPROLGICO

4 QUMICA SANGUNEA
ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS CON LOS VALORES DE

REFERENCIA Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS
5 SEROLOGIA

6 BACTERIOLOGA

7 OTROS

FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 010
a. Los resultados de los exmenes de laboratorio clnico sern transcritos por el
profesional responsable en el formulario 054. Una vez transcritos los datos, los
reportes se entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable)
b. La impresin del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, segn las
necesidades del establecimiento
32
INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACION
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
CANTN
SALA
CAMA
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD
URGENTE
1 HEMATOLOGIA
HISTORIA CLNICA
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
2 UROANALISIS
NUMERO DE
PROVINCIA
RUTINA
FECHA DE TOMA
CONTROL
4 QUIMICA SANGUINEA
BIOMETRIA HEMTICA
INDICES HEMTICOS
ELEMENTAL Y
MICROSCOPICO
GLUCOSA EN AYUNAS
TRANSAMINASA PIRVICA
(ALT)
PLAQUETAS
TIEMPO DE PROTROMBINA
(TP)
GOTA FRESCA
GLUCOSA POST PRANDIAL

2 HORAS
TRANSAMINASA
OXALACTICA (AST)
GRUPO SANGUNEO
T. TROMBOPLASTINA
PARCIAL (TTP)
PRUEBA DE EMBARAZO
UREA
FOSFATASA ALCALINA
RETICULOCITOS
DREPANOCITOS
CREATININA
FOSFATASA ACIDA
HEMATOZOARIO
COOMBS DIRECTO
BILIRRUBINA TOTAL
COLESTEROL TOTAL
CLULA L.E.
COOMBS INDIRECTO
BILIRRUBINA DIRECTA
COLESTEROL HDL
TIEMPO DE COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA
3 COPROLOGICO
ACIDO URICO
COLESTEROL LDL
COPROPARASITARIO
PROTEINA TOTAL
TRIGLICERIDOS
COPRO SERIADO
ALBUMINA
HIERRO SERICO
SANGRE OCULTA
GLOBULINA
AMILASA
INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIN DE
ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA
6 BACTERIOLOGIA
VDRL
LATEX
AGRUTINACIONES
FEBRILES
ASTO
7 OTROS
GRAM
ZIEHL
HONGOS
FRESCO
CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
MUESTRA
DE:
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008
NUMERO
DE HOJA
LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
33
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PERSONA QUE RECIBE
PRIMER NOMBRE
PROFESIONAL SOLICITANTE
CANTN
SALA
CAMA
1 HEMATOLGICO
%
VCM
RETICULOCITOS
ESPORAS
FIBRAS
DREPANOCITOS
CONSIST.
GLBULOS
ROJOS
MICELIOS
ALMIDN
GRUPO - FACTOR
Rh
pH
POLIMORFOS
MOCO
GRASA
mmh
HCM
mmc
CHCM
LEUCOCITOS
mmc HIPOCROMIA
COOMBS DIRECTO
PROTOZOARIOS
ANISOCITOSIS
COOMBS
INDIRECTO
POIQUILOCIT.
TIEMPO DE
SANGRA
LINFO
MICROCITOSIS
TIEMPO
DEPROTROMBINA
seg
ATIPI
POLICROMAT.
TIEMPO T.
PARCIAL
seg
%
%
MONOC
SEGME
EOSIN
CAYAD
2 UROANLISIS
ELEMENTAL
FECHA DE ENTREGA
CONTROL
HEMOGLOBINA
PLAQUETAS
BASOF
RUTINA
COLOR
VELOCIDAD DE
SEDIMENTACIN
METAM
CDULA DE CIUDADANIA
3 COPROLGICO
g / dl
HB
EDAD
PRIORIDAD
URGENTE
HCTO
HISTORIA CLNICA
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
NUMERO DE
PROVINCIA
QUISTE
TROFO
ZOITO
HELMINTOS
HUEVO
LARVA
4 QUMICA
MICROSCPICO
DETERMINACIN
RESULTADO
UNIDAD DE
MEDIDA
VALOR DE
REFERENCIA
DETERMINACIN
DENSIDAD
LEUCOCITOS POR
CAMPO
GLUCOSA EN AYUNAS
TRANSAMINASA
PIRUVICA (ALT)
pH
PIOCITOS POR
CAMPO
GLUCOSA 2 HORAS
TRANSAMINASA
OXALACETICA (AST)
PROTENA
ERITROCITOS
POR CAMPO
UREA
FOSFATASA
ALCALINA
GLUCOSA
CLULAS ALTAS
CREATININA
FOSFATASA ACIDA
CETONA
BACTERIAS
BILIRRUBINA TOTAL
COLESTEROL TOTAL
HEMOGLOBINA
HONGOS
BILIRRUBINA DIRECTA
COLESTEROL HDL
BILIRRUBINA
MOCO
ACIDO RICO
COLESTEROL LDL
UROBILINOGENO
CRISTALES
PROTENA TOTAL
TRIGLICRIDOS
NITRITO
CILINDROS
ALBMINA
HIERRO SERICO
GLOBULINA
AMILASA
LEUCOCITOS
5 SEROLOGIA
6 BACTERIOLOGA
VDRL
LATEX
AGLUTINACIONES
FEBRILES
ASTO
RESULTADO
UNIDAD DE
MEDIDA
VALOR DE
REFERENCIA
7 OTROS
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008
NUMERO
DE HOJA
LABORATORIO CLNICO - INFORME
34
FORMULARIO 012 - IMAGENOLOGA

Objetivo
Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios
de imagenologa.
N
TTULOS
SUB TTULOS
IMAGENOLOGA SOLICITUD (12-A)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
1 ESTUDIO SOLICITADO
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA

DESCRIBIR EL ESTUDIO SOLICITADO.
MARCAR X EN LAS OPCIONES ADMINISTRATIVAS
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
REGISTRAR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE ESTUDIO
3 RESUMEN CLNICO
REGISTRAR LA INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLNICAS

ACTUALES DEL USUARIO
4 DIAGNSTICOS
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS ESTABLECIDOS

REGISTRAR EL CDIGO CIE -10 DE LOS DIAGNSTICOS
MARCAR X SEGN SEA EL DIAGNSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
IMAGENOLOGA INFORME (12-B)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
ESTUDIO DE
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA

DESCRIBIR EL ESTUDIO REALIZADO
1 IMAGENOLOGA
REALIZADO
INFORME DE
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES DE LAS

IMGENES TOMADAS DEL USUARIO
2 IMAGENOLOGA
ESCRIBIR LOS VALORES DE LAS MEDIDAS FETALES, EDAD GESTACIONAL, PESO Y

SEXO FETAL, NMERO DE FETOS, UBICACIN Y MADUREZ PLACENTARIA., LIQUIDO
AMNIOTICO
MARCAR X EN LAS OPCIONES SEALADAS
ESCRIBIR OBSERVACIONES, SI AMERITA
DATOS DE ECOGRAFA
3 OBSTTRICA
DIAGNSTICOS DE
4 IMAGENOLOGA
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS DEFINITIVOS DE IMAGENOLOGA,

REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNSTICO
5 RECOMENDACIONES
ESCRIBIR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES

PARA LOS PLANES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 012A Y 12B

a. Los informes de los estudios de imagenologa sern transcritos por el profesional
responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se
entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable)
35
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
CANTN
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
SALA
CAMA
NUMERO DE
PROVINCIA
HISTORIA CLNICA
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD
URGENTE
RUTINA
FECHA DE TOMA
CONTROL
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFA
RESONANCIA
ECOGRAFA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APSITOS O YESOS
EL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMA
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIN DE DIAGNOSTICO
3 RESUMEN CLNICO
4 DIAGNSTICOS
CIE= CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
1
2
3
4
5
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
IMAGENOLOGA - SOLICITUD
36
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PERSONA QUE RECIBE
PRIMER NOMBRE
CANTN
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
SALA
CAMA
NUMERO DE
PROVINCIA
HISTORIA CLNICA
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD
URGENTE
RUTINA
FECHA DE ENTREGA
CONTROL
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGA REALIZADO

R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFA
RESONANCIA
ECOGRAFA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIBIR
2 INFORME DE IMAGENOLOGA
3 DATOS DE ECOGRAFA OBSTTRICA

MEDIDA
VALOR
EDAD
GEST.
PLACENTA
4 DIAGNSTICOS DE IMAGENOLOGA
DIMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA
NORMAL
LONGITUD FEMUR
MARGINAL
AUMENTADO
PERMETRO
ABDOMINAL
PREVIA
DISMINUIDO
UNICO
SEXO
(M - F)
MULTIPLE*
G. MADUREZ
PLACENTA
CIE
LIQUIDO AMNIOTICO
PESO FETAL
6
* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2
5 RECOMENDACIONES
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
IMAGENOLOGA - INFORME
37
FORMULARIO 013 - HISTOPATOLOGA

Objetivo
Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios
de Histopatologa
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: HISTOPATOLOGA SOLICITUD (13-A)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE HISTOPATOLOGA O CITOLOGA Y

DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA O PIEZA
2 RESUMEN CLNICO
REGISTRAR LA INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLNICAS

ACTUALES DEL USUARIO
3 DIAGNSTICOS
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS ESTABLECIDOS

REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE LOS DIAGNSTICOS RESPECTIVOS
4 MUESTRA O PIEZA
DESCRIBIR EL ORIGEN, NMERO, ZONA Y NATURALEZA DE LAS PIEZAS PARA BIOPSIA
5 TRATAMIENTO QUE RECIBE
REGISTRAR LA INFORMACIN MS IMPORTANTE SOBRE FARMACOTERAPIA O

PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRRGICOS REALIZADOS AL USUARIO
REGISTRAR LA INFORMACIN SOBRE LA MUESTRA, MTODO ANTICONCEPTIVO,

TERAPIA HORMONAL, EDADES DE MENARQUIA, MENOPAUSIA E INICIO DE
RELACIONES SEXUALES. PARIDAD Y FECHAS DE LTIMA MENSTRUACIN, PARTO Y
CITOLOGA
REGISTRAR LA INFORMACIN COMPLEMENTARIA RELEVANTE PARA EL
RESPONSABLE DEL PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA MUESTRA
DATOS BSICOS PARA

CITOLOGA VAGINAL
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: HISTOPATOLOGA INFORME (13-B)

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE DEL USUARIO
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
ANOTAR EL NMERO DE LA PIEZA Y EL NMERO DEL INFORME
DESCRIBIR LA APARIENCIA, DIMENSIONES, PESO Y CONSISTENCIA DE LA MUESTRA O
PIEZA RECIBIDA
DESCRIPCIN
1 MACROSCPICA
DESCRIPCIN
2 MICROSCPICA
DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS MICROSCPICAS DE LOS CORTES PROCESADOS

MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA CLASIFICACION BETHESDA. SI ES
NECESARIO, REGISTRAR OBSERVACIONES
MARCAR X O ESCRIBIR CRUCES ( 1 4) EN LAS CARACTERSTICAS
MICROSCPICAS DE LAS MUESTRAS PROCESADAS.
REGISTRAR OBSERVACIONES SOBRE LOS DATOS CITOLOGICOS O DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
INFORME DE CITOLOGA
3 VAGINAL
DIAGNSTICO
3 HISTOPATOLGICO
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS DEFINITIVOS DE HISTOPATOLOGA,

REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNOSTICO
4 RECOMENDACIONES
REGISTRAR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES

PARA LOS REALIZAR LOS PLANES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 013A y 13B

a. Los informes de los estudios de histopatologa y citologa sern transcritos por el
profesional responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los
reportes se entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable)
38
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
CANTN
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
SALA
CAMA
NUMERO DE
PROVINCIA
HISTORIA CLNICA
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD
URGENTE
RUTINA
FECHA DE TOMA
CONTROL
HISTOPATOLOGIA
CITOLOGA
DESCRIPCIN
2 RESUMEN CLINICO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
3 DIAGNSTICOS
CIE
PRE
4 MUESTRA O PIEZA
DEF
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,

NUMERO Y ZONA
1
2
3
4
5
5 TRATAMIENTO QUE RECIBE
FECHAS
CESREAS
ABORTOS
PARTOS
PARIDAD
GESTACIONES
INICIO DE
RELACIONES
SEXUALES
MENOPAUSIA
EDADES DE:
MENARQUIA
OTRO
LIGADURA
DIU
OTRO
ANTICONCEPCIN
ORAL O
INYECTABLE
PARED
VAGINAL
UNIN
ESCAMO
COLUMNAR
MUN
CERVICAL
EXOCERVIX
ENDOCERVIX
MATERIAL
TERAPIA HORMONAL
6 DATOS BSICOS PARA CITOLOGA VAGINAL
ULTIMA
MENSTRUACIN
ULTIMO PARTO
ULTIMA
CITOLOGA
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
HISTOPATOLOGA - SOLICITUD
39
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PERSONA QUE RECIBE
PRIMER NOMBRE
SERVICIO
CANTN
HISTORIA CLNICA
EDAD
CDULA DE CIUDADANIA
SEGUNDO NOMBRE
SALA
CAMA
NUMERO DE
PROVINCIA
PRIORIDAD
URGENTE
RUTINA
FECHA DE ENTREGA
CONTROL
1 DESCRIPCIN MACROSCPICA
NUMERO DEL
INFORME
NUMERO DE LA PIEZA
DESCRIPCION
2 DESCRIPCIN MICROSCPICA
HISTOPATOLOGIA
CITOLOGA
EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTAR EN EL BLOQUE 5
DESCRIPCION
3 INFORME DE CITOLOGA VAGINAL

CLASIFICACION BETHESDA
MUESTRA
INADECUADA
HONGOS
NORMAL
LIE BAJO
ERITROCITOS
LIE ALTO
FLORA
BACTERIANA
CA
NUMERO DE
MUESTRA
HISTIOCITOS
FECHA DE
PROCESO
OBSERVACIONES
4 DIAGNSTICO HISTOPATOLOGICO
CIE
5 RECOMENDACIONES
1
2
3
4
5
CODIGO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
HISTOPATOLOGA - INFORME
40
FORMULARIO 020 SIGNOS VITALES

Objetivo
Conservar un registro secuencial de las actividades de enfermera correspondientes a la
medicin de las variaciones de los signos vitales, ingreso y eliminacin de lquidos,
mediciones y actividades de Enfermera de un paciente hospitalizado o en observacin.
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO: SIGNOS VITALES (1) Y (2)

ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
PULSO Y TEMPERATURA
1 SIGNOS VITALES
SEXO
EDAD
TRAZAR UNA LINEA DE UNIN DE LOS PUNTOS DEL PULSO (EN ROJO) Y DE LA
TEMPERATURA (EN AZUL)
REGISTRAR EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES A AM Y PM LOS DATOS DE

FRECUENCIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PRESIN ARTERIAL EN CASO DE REQUERIRSE
RESPIRATORIA Y PRESIN
MAYOR FRECUENCIA DE CONTROL DE PRESIONES SE UTILIZAR EL MISMO
ARTERIAL
FORMULARIO CAMBIANDO LOS TTULOS DE AM Y PM POR HORAS
INGRESOS
ANOTAR EL VOLUMEN (CC) DE LQUIDOS INGERIDOS POR VA ORAL,

SUMINISTRADOS POR VA PARENTERAL Y LA SUMA DE AMBOS VALORES
2 BALANCE HDRICO
ELIMINACIONES
MEDICIONES Y
ACTIVIDADES
ANOTAR EL VOLUMEN (CC) ELIMINADO POR ORINA, DRENAJE Y OTROS Y LA SUMA DE

LOS VALORES ANTERIORES
REGISTRAR LOS DATOS DIARIOS DE ASEO / BAO, MEDICION DE PESO, Y DEMS
ACTIVIDADES SEALADAS
ESCRIBIR EL NOMBRE DEL REPONSABLE CORRESPONDIENTE
Notas al 020
Utilizar el formulario en los servicios de observacin, emergencia, e internacin
41
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLNICA
FECHA
DIA DE INTERNACIN
DIA POSTQUIRRGICO
TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
TEMP
PULSO
1 SIGNOS VITALES
O
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
AM
PM
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
F. RESPIRATORIA X min
PRESIN SISTLICA
PRESIN DIASTLICA
ELIMINACIONES
CC
INGRESOS
CC
2 BALANCE HDRICO
PARENTERAL
VA ORAL
TOTAL
ORINA
DRENAJE
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE
DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FSICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACIN VA
RESPONSABLE
SIGNOS VITALES (1)
42
FORMULARIO 022 ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Objetivo
Mantener un registro sistemtico y verificado de la administracin de frmacos al paciente
en observacin o internacin por el personal de enfermera, de acuerdo a las prescripciones
del profesional responsable del tratamiento.
N
TTULOS
ESTABLECIMIENTO
SUB TTULOS
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
EDAD
ANVERSO Y REVERSO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (1) Y (2)

CDIGO Y LOCALIZACIN
1 MEDICAMENTOS
ANOTAR LAS CARACTERSTICAS SEALADAS DE LAS PRESCRIPCIONES

FARMACOLGICAS
2 ADMINISTRACIN
REGISTRAR LA FECHA Y HORA

REGISTRAR LOS DATOS DE VERIFICACIN HORARIA DEL CUMPLIMIENTO DE
LA PRESCRIPCIN
ESCRIBIR LAS INCIALES DEL PERSONAL DE ENFERMERA DE TURNO
Notas al 022
Utilizar el formulario en los servicios de observacin, emergencia, e internacin
43
ESTABLECIMIENTO
MEDICAMENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HISTORIA CLNICA
N HOJA
INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

FUN= ABREVIATURA DE LA FUNCION
2 ADMINISTRACIN
DIA Y MES
PRESENTACIN, VA,
DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA
INI
FUNCION
HORA
INI
FUN
HORA
INI
FUN
HORA
INI
FUN
HORA
INI
FUN
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (1)
44
FORMULARIO 024 AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO
Objetivo
Disponer de un documento legal, sucrito libre y voluntariamente por el paciente o su
representante, en el que se autoriza al profesional responsable la realizacin de un plan de
tratamiento clnico, procedimiento diagnstico o intervencin quirrgica, luego de recibir una
informacin comprensible y suficiente
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: AUTORIZACIONES, EXONERACIONES Y RETIRO

3
4
5
6
CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE
AUTORIZACIN PARA
CIRUGA, TRATAMIENTO
CLNICO O PROCEDIMIENTO
DIAGNSTICO
EXONERACIN DE
RESPONSABILIDAD POR
ABORTO
EXONERACIN DE
RESPONSABILIDAD POR
ABANDONO DE HOSPITAL
SIN AUTORIZACIN MDICA
RETIRO DE MENOR O
PERSONA INCAPACITADA
AUTORIZACIN DE
EXTRACCIN DE RGANOS
PARA DONACIN Y/O
TRASPLANTE
AUTORIZACIN PARA
NECROPSIA
SERVICIO
SALA
CAMA
FECHA
ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELFONO, CDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA

DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MDICO RESPONSABLE


REVERSO: CONSENTIMIENTO INFORMADO

CDIGO Y LOCALIZACIN
NOMBRE
SERVICIO
PROPSITOS, TERAPIA
INFORMACIN ENTREGADA
PROGRAMADA,
RESULTADOS
POR EL MDICO TRATANTE
ESPERADOS Y RIESGOS
SOBRE EL TRATAMIENTO
CLNICOS
INFORMACIN ENTREGADA PROPSITOS, TERAPIA

PROGRAMADA,
POR EL CIRUJANO SOBRE
RESULTADOS
LA INTERVENCIN
ESPERADOS Y RIESGOS
QUIRRGICA
QUIRRGICOS
INFORMACIN ENTREGADA
PROGRAMADA,
RESULTADOS
POR EL ANESTESILOGO
ESPERADOS
Y RIESGOS
SOBRE LA ANESTESIA
PROPSITOS, TERAPIA
ANESTSICOS
SALA
CAMA
FECHA
REGISTRAR CON CLARIDAD LOS DATOS DE LOS SUBTTULOS Y LEERLOS AL

PACIENTE O AL REPRESENTANTE LEGAL
PROPSITO: INTENCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS
RESULTADOS ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON EL TRATAMIENTO
TERAPIA: INTERVENCIONES ESPECFICAS
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO
RESULTADOS ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON LA CIRUGA
TERAPIA: INTERVENCIONES ESPECFICAS
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGA
RESULTADOS ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON LA ANESTESIA
TERAPIA: TIPO ESPECFICO DE ANESTESIA
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA
PROPSITOS DEL PLAN

ACTIVIDADES DEL
TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO DE
CIRUGA
CONSENTIMIENTO DE
ANESTESIA
CONSENTIMIENTO
4 INFORMADO DEL PACIENTE
REGISTRAR LA FIRMA DEL PACIENTE
GARANTA DE CALIDAD
BENEFICIOS Y RIESGOS
GARANTA DE
CONFIDENCIALIDAD
DERECHO DE ANULACIN
DECLARACIN DE
VERACIDAD
CONSENTIMIENTO
5 INFORMADO POR EL
REPRESENTANTE LEGAL
REGISTRAR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELFONO, CDULA DE IDENTIDAD Y

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
45
Notas al 024
a. El texto informativo para el consentimiento informado deber ser ledo y comprendido
por el paciente despus de la correspondiente informacin presencial y verbal del
profesional responsable, enfatizando los riesgos, efectos indeseables y beneficios
del plan de tratamiento propuesto, a corto, mediano y largo plazo.
b. No se requerir el consentimiento informado del paciente en los siguientes casos
excepcionales:
Situacin de urgencia
Emergencia sanitaria
Incompetencia o incapacidad del paciente
Ausencia del representante legal
c. El consentimiento informado de pacientes nios y adolescentes, ser decidido por
sus representantes legales.
46
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CANTN
SERVICIO
NUMERO DE
PROVINCIA
SALA
HISTORIA CLNICA
CAMA
FECHA
HORA
MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
1 AUTORIZACIN PARA CIRUGA, TRATAMIENTO CLNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
2 EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

DECLARO QUE NINGN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
3 EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIN MDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR
LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL TESTIGO
PARENTESCO
NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIN MDICA
CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO
ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL TESTIGO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL MEDICO
5 AUTORIZACIN DE EXTRACCIN DE RGANOS PARA DONACIN Y/O TRASPLANTE

AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS RGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL
TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEALADO
AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS RGANOS SEAN EXTRADOS PARA TRASPLANTE
RGANOS DONADOS
NOMBRE DE LOS
RECEPTORES
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL TESTIGO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE
6 AUTORIZACIN PARA NECROPSIA

AUTORIZO AL MDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADVER DEL FALLECIDO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL TESTIGO
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
NOMBRE DEL MEDICO
AUTORIZACIN, EXONERACIN Y RETIRO
47
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CANTN
SERVICIO
NUMERO DE
PROVINCIA
SALA
CAMA
HISTORIA CLNICA
FECHA
HORA
TODA LA INFORMACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HAR EN EL MBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
1 INFORMACIN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPSITOS
TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS
RESULTADOS ESPERADOS
RIESGOS DE COMPLICACIONES CLNICAS
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE
ESPECIALIDAD
TELFONO
CDIGO
FIRMA
2 INFORMACIN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIN QUIRRGICA

PROPSITOS
INTERVENCIONES QUIRRGICAS PROPUESTAS
RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRRGICAS
NOMBRE DEL CIRUJANO
ESPECIALIDAD
TELFONO
CDIGO
FIRMA
3 INFORMACIN ENTREGADA POR EL ANESTESILOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPSITOS
ANESTESIA PROPUESTA
RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTSICAS
NOMBRE DEL ANESTESILOGO
ESPECIALIDAD
TELFONO
CDIGO
FIRMA
4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPSITOS DEL

TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARN DURANTE
EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS

NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD
D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

E
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
ACERCA DE LOS RESULTADOS
HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)
HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
CONSIDERE NECESARIO.
DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES
DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTNOMA SU CONSENTIMIENTO,
AUTORIZO LA REALIZACIN DEL TRATAMIENTO SEGN LA INFORMACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
PARENTESCO
TELFONO
CDULA DE CIUDADANA
FIRMA
48
FORMULARIO 033 ODONTOLOGA

Objetivo
Mantener un registro secuencial y cronolgico de los datos recopilados del diagnstico,
tratamiento, evolucin del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones
efectuadas por el profesional Odontlogo de acuerdo a las recomendaciones de las guas de
prctica estomatolgica.
N
TTULOS
SUBTTULOS
ANVERSO: ODONTOLOGA (1)

ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
EDAD
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD O
PROBLEMA ACTUAL
ESCRIBIR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SNTOMAS SOBRE

EL PROBLEMA ODONTOLGICO
ANTECEDENTES
PERSONALES Y
FAMILIARES
PERSONALES
FAMILIARES
MARCAR X SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES PERSONALES.

ESCRIBIR EL RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE
SALUD RELEVANTES DEL USUARIO
MARCAR X SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES FAMILIARES
RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD
RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
SIGNOS VITALES
REGISTRAR LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE, PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA

CARDIACA min, FRECUENCIA RESPIRATORIA min, TEMPERATURA C,
EXAMEN DEL SISTEMA

ESTOMATOGNTICO
MARCAR X SOLAMENTE SI EXISTE PATOLOGA Y DESCRIBIR EN LA PARTE INFERIOR
ODONTOGRAMA
REGISTRAR LOS RESULTADOS DE LA EXPLORACIN ODONTOLOGICA Y LA

APRECIACIN DIAGNOSTICA DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE LA DENTICIN
DEFINITIVA Y / O TEMPORAL, UTILIZANDO LOS SMBOLOS CORRESPONDIENTES
HIGIENE ORAL
SIMPLIFICADA - HOS
INDICADORES DE SALUD
BUCAL
ENFERMEDAD
PERIODONTAL - EP
MAL OCLUSIN
FLUOROSIS
NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES EN

DENTICIN TEMPORAL Y/O DEFINITIVA
NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE LA OCLUSIN DE MAXILARES EN
DENTICIN TEMPORAL Y DEFINITIVA
NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DEL EXCESO DE FLUOR DEPOSITADO EN
EL ESMALTE DENTARIO QUE PRODUCE DEFORMACIONES Y COLORACIN ANORMAL
REGISTRAR EL NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DEL GRADO DE
AFECTACIN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS TEMPORALES O DEFINITIVOS
NDICES CPO - ceo

SELLANTES
NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE HIGIENE ORAL EN DIENTES

TEMPORALES Y/O DEFINITIVOS
SIMBOLOGA DEL
ODONTOGRAMA
EXODONCIAS
PRTESIS
LOCALIZACIN DE LA COLOCACIN DE OBTURACIONES TEMPORALES EN PIEZAS

DENTARIAS PARA PREVENIR CARIES DENTAL.
NMERO DE PIEZAS DENTALES FALTANTES O EXTRADAS.
CARACTERSTICAS DE LAS PRTESIS REMOVIBLES Y NO REMOVIBLES DESTINADOS
REESTABLECER LA FUNCIONALIDAD DEL APARATO ESTOMATOGNATICO.
REVERSO: ODONTOLOGA (2)

10
PLANES DE
DIAGNSTICO,
TERAPUTICO Y
EDUCACIONAL
11
DIAGNSTICOS
ANOTAR LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS PARA DEFINIR O

AMPLIAR EL CRITERIO DIAGNSTICO
ANOTAR LA CONCENTRACIN, PRESENTACIN, VA , DOSIS UNITARIA , FRECUENCIA
Y DAS QUE SE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO PRESCRITO
ANOTAR LAS INDICACIONES PARA PREVENCION DE COMPLICACIONES Y
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
CATEGORA
CIE
FECHA
HORA
ESCRIBIR EL CDIGO ASIGNADO A LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A LA

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES APLICADA A ODONTOLOGIA
SESIN Y FECHA
12
MARCAR X EN DIAGNSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REGISTRAR EL NMERO DE ORDEN DE LA SESIN CORRESPONDIENTE , LA FECHA
DIAGNOSTICOS Y
COMPLICACIONES
DESCRIBIR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y PROGRESO DEL TRATAMIENTO.

NUEVOS DATOS DEL EXAMEN ODONTOLGICO Y DE LOS RESULTADO DE EXMENES
DE DIAGNSTICO
PROCEDIMIENTOS
REGISTRAR LAS ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y CURATIVAS

REALIZADAS
PRESCRIPCIONES
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS PRESCRITOS
CDIGO Y FIRMA
REGISTRAR EL NOMBRE Y CDIGO DEL PROFESIONAL Y LA FIRMA
TRATAMIENTO
49
ESTABLECIMIENTO
MENOR DE 1AO
NOMBRE
APELLIDO
5 - 9 AOS
PROGRAMADO
1 - 4 AOS
5-14 AOS NO
PROGRAMADO
SEXO (M-F)
10-14 AOS
PROGRAMADO
MAYOR DE 20
AOS
15 -19 AOS
N HISTORIA CLNICA
EDAD
EMBARAZADA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE
SNTOMAS: CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,

EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.

1. ALERGIA
ANTIBITICO
2. ALERGIA
ANESTESIA
3. HEMO
RRAGIAS
5. TUBER
CULOSIS
4. VIH/SIDA
7.
DIABETES
6. ASMA
8. HIPER
TENSIN
9. ENF.
CARDIACA
10. OTRO
4 SIGNOS VITALES
PRESIN
ARTERIAL
TEMPERATURA
C
FRECUENCIA
CARDIACA min.
F. RESPIRAT.
min.
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

1. LABIOS
2. MEJILLAS
3. MAXILAR
SUPERIOR
4. MAXILAR
INFERIOR
9. GLNDULAS
SALIVALES
10. ORO FARINGE
11. A. T. M.
12. GANGLIOS
DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGA DE LA REGIN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
5. LENGUA
6. PALADAR
7. PISO
8. CARRILLOS
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGA ACTUAL
MOVILIDAD Y RECESIN: MARCAR "X" (1, 2 3), SI APLICA
6 ODONTOGRAMA
RECESIN
MOVILIDAD
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
37
38
VESTIBULAR
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
83
81
71
72
73
74
75
LINGUAL
VESTIBULAR
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
ENFERMEDAD
PERIODONTAL
MAL OCLUSIN
33
34
35
36
MOVILIDAD
RECESIN
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
PLACA
CLCULO
GINGIVITIS
0-1-2-3-
0-1-2-3
0-1
PIEZAS DENTALES
16
17
8 NDICES CPO-ceo
FLUOROSIS
ANGLE I
LEVE
MODERADA
ANGLE II
MODERADA
SEVERA
ANGLE III
SEVERA
55
11
21
51
26
27
65
36
37
75
9 SIMBOLOGA DEL ODONTOGRAMA

rojo SELLANTE NECESARIO
U PRDIDA (OTRA CAUSA)
31
41
71
azul
SELLANTE REALIZADO
46
47
85
X rojo
EXTRACCIN INDICADA
X azul
PRDIDA POR CARIES
TOTALES
#DIV/0!
###### ######
TOTAL
TOTAL
PRTESIS TOTAL
LEVE
SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008
-----( ------- )
ENDODONCIA
PRTESIS FIJA
PRTESIS REMOVIBLE
CORONA
azul
OBTURADO
rojo
CARIES
ODONTOLOGA (1)
50
10 PLANES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL

BIOMETRIA
11
QUIMICA
SANGUINEA
DIAGNSTICO
RAYOS - X
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
OTROS
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
CDIGO
FECHA DE
APERTURA
FECHA DE
CONTROL
PROFESIONAL
NUMERO
DE HOJA
FIRMA
12 TRATAMIENTO
SESIN Y FECHA
SESIN
DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTOS
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
CDIGO Y FIRMA
CDIGO
FECHA
SESIN
PRESCRIPCIONES
FIRMA
CDIGO
FECHA
FIRMA
ODONTOLOGA (2)
51
FORMULARIO 038 TRABAJO SOCIAL

Objetivo
Mantener un registro sistemtico y verificado de la estructura, caractersticas socio
econmicas y riesgos a la salud del usuario en el contexto del entorno familiar.
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: TRABAJO SOCIAL EVALUACIN

CDIGO Y LOCALIZACIN
NMERO DE HOJA FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE CIUDADANA DIRECCIN Y TELFONO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: DIRECCIN Y TELFONO
MARCAR X SEGN LAS CARACTERSTICAS DEFINIDAS DE INFRAESTRUCTURA,
CALIDAD DE MATERIALES Y DISTRIBUCIN DE LA VIVIENDA FAMILIAR
1 VIVIENDA Y SERVICIOS
2 ECONMICA
MARCAR X SEGN LAS CARACTERSTICAS DEFINIDAS DE EDUCACIN,

ALIMENTACIN, VESTUARIO, ENFERMEDADES CRNICAS E INGRESO FAMILIAR
3 RIESGO FAMILIAR
MARCAR X SEGN EXISTAN EVIDENCIAS DE DESORGANIZACIN, VIOLENCIA,

MIGRACIN, ENFERMEDADES, ADULTOS MAYORES
CONDICIN SOCIO
4 FAMILIAR
MARCAR X DE ACURDO A LAS CARACTERSTICAS DE CADA MIEMBRO DEL GRUPO

FAMILIAR RESPECTO A GNERO, INSTRUCCIN, PARENTESCO, ECONOMA Y
SEGURO DE SALUD
5 RIESGO SOCIAL
REGISTRAR LA CATEGORA DE ACUERDO AL PUNTAJE OBTENIDO DE LOS

BLOQUES 1 Y 2.
ANOTAR EL DIAGNSTICO SOCIAL Y CDIGO CIE-10
REGISTRAR EL DIAGNSTICO MDICO Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE, CDIGO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL
ESTRUCTURA DEL GRUPO
REVERSO: TRABAJO SOCIAL EVOLUCIN

6 EVOLUCIN DEL CASO
OBSERVACIONES
REGISTRAR LA FECHA Y HORA DE LA ATENCIN

ANOTAR EL NMERO Y DESCRIBIR INFORMACION SOBRE: 1. ENTREVISTA 2.
VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIN DE
SERVICIOS 5. REFERENCIAS
7 PRESCRIPCIN
RECOMENDACIN
FAMILIAR
REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES PARA LA SOLUCIN DE LOS PROBLEMAS

FAMILIARES
52
53
NO TIENE
SERVICIO HIGINICO
SUBTOTAL (3)
TAZA SANITARIA
CONSUMO NORMAL
SEGURA
1 o 2 PERSONAS
PROPIA
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SER IGUAL AL NMERO DE MIEMBROS
SI EL NIO ES MENOR DE 1 AO, REGISTRE -0-
TOTALES
PRIMERO Y SEGUNDO
PATERNO Y MATERNO
DEPENDEN DEL JEFE

FAMILIAR
ENFERMEDADES
CRNICAS
INGRESO FAMILIAR
MENSUAL
3
4
5
CUMPLIDOS
SEXO
MARCAR "
SUBTOTAL (1)
MENOS DE 200
2 MS MIEMBROS
5 o MS PERSONAS
1 VEZ X DIA
ESTADO CIVIL
10
11
12
13
14
ENTRE 200 Y 400
1 MIEMBRO
3 o 4 PERSONAS
2 VECES X DIA
VAN A ESCUELA
PBLICA
15
16
17
18
19
21
VIOLENCIA INTERNA
ADULTOS MAYORES
22
23
25
26
27
28
29
30
31
32
OTROS
SEGURO
SOCIAL
JUEGOS DE AZAR
PROSTITUCION
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
DROGADICCION
CIE
33
34
SIN SEGURO
TRABAJO SOCIAL - EVALUACIN
24
LUGAR
FIRMA
INGRESO MENSUAL
ENFERMOS CRNICOS
DISCAPACITADOS
MIGRACIN
HORA
RIESGO FAMILIAR
DESORGANIZACIN
FAMILIAR
CDIGO
ACTIVIDAD ECONMICA
SUBTOTAL (3)
MAS DE 400
NINGUNO
1 o 2 PERSONAS
SUFICIENTE
VAN A ESCUELA
PRIVADA
20
FECHA
COD
REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS

BLOQUES 1 - 4
DIAGNSTICO SOCIAL
DIAGNOSTICO MEDICO
SELBEN
TRABAJADORA SOCIAL
15 - 19
PARENTESCO
SUBTOTAL (2)
INSTRUCCIN
X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR
TOTAL PUNTOS
(2)
ALIMENTACIN
NO PUEDEN IR
1
CONDICIN SOCIO ECONMICA
HIJOS QUE SE
EDUCAN
2
1
AOS
PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS
NOMBRES
APELLIDOS
MARQUE UNA SOLA
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
SUBTOTAL (2)
LETRINA
CONSUMO BAJO
FILTRADA o HERVIDA
3 PERSONAS
ARRIENDO
ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR
SUBTOTAL (1)
NO TIENE
NO SEGURA
4 o MS PERSONAS
LUZ ELCTRICA
AGUA PARA CONSUMO
PERSONAS X DORMITORIO
TOTAL PUNTOS (1)
PRESTADA
FEMENINO
TENENCIA
10 -14
A
20 - 24
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NMERO DE COLUMNA Y SUMAR
CASADO
MASCULINO
SOLTERO
VIUDO
VIVIENDA Y SERVICIOS
DIVORCIADO
TELFONO
NINGUNO
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR
DIRECCIN
TELFONO
UNIN LIBRE
PARENTESCO O AFINIDAD
PROVINCIA
PRIMARIA
REPRESENTANTE
CANTN
SUPERIOR
PARROQUIA
SECUNDARIA
ZONA
PADRE O MADRE
BARRIO
HIJO
(CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA)
NUMERO DE
MIEMBROS
CATEGORA
(PUNTOS)
OTRO PARIENTE
JEFE
SEGUNDO NOMBRE
NO PARIENTE
PRIMER NOMBRE
EMPLEADO
PBLICO
APELLIDO MATERNO
EMPLEADO
PRIVADO
APELLIDO PATERNO
ABUELO
25 - 30
RIESGO SOCIAL
TRABAJO
INFORMAL
OBRERO O
JORNALERO
NUMERO
AMA DE CASA
HISTORIA CLNICA
ESTUDIANTE
PROVINCIA
NO TRABAJA, NO
ESTUDIA
CANTN
100 - 150
COD. LOCALIZACIN
MENOS DE 100
PARROQUIA
151 - 200
COD. UO
MAS DE 200
UNIDAD OPERATIVA
SEGURO PUBLICO
SEGURO PRIVADO
54
FIRMA
CDIGO
FIRMA
CDIGO
FIRMA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIN
CDIGO
FECHA
FIRMA
CDIGO
FECHA
HORA
FIRMA
HORA
CDIGO
CDIGO
FECHA
FECHA
FIRMA
HORA
FIRMA
CDIGO
FECHA
HORA
FIRMA
HORA
CDIGO
TRABAJADORA SOCIAL
CDIGO
RECOMENDACIN FAMILIAR
PRESCRIPCIN
FECHA
FIRMA
OBSERVACIONES
1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4.

PRESTACIN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS
HORA
FECHA
1. SE
EVOLUCIN DEL CASO
FECHA Y HORA
FORMULARIO 053 - REFERENCIA

Objetivo
Disponer de un registro organizado de datos sobre el funcionamiento del sistema de
referencia y contrareferencia de pacientes entre las unidades operativas de diferente
complejidad.
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: REFERENCIA
CDIGO Y LOCALIZACIN
FECHA, EDAD, GNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
DESCRIBOR LAS CAUSAS QUE SUSTENTAN LA REFERENCIA DEL USUARIO A OTRA
UNIDAD OPERATIVA DE MAYOR COMPLEJIDAD. INDICAR SI ES TRANSFERENCIA O
DERIVACIN
1 MOTIVO DE REFERENCIA
RESUMEN DEL CUADRO
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN

FSICO
2 CLNICO
DE EXMENES Y
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXMENES

COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS REALIZADOS
3 PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
4 DIAGNSTICO
ANOTAR LOS DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGN CIE
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS

TERAPUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLGICAS, AS COMO DE LA
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
PLAN DE TRATAMIENTO
5 REALIZADO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: CONTRARREFERENCIA
CDIGO Y LOCALIZACIN
FECHA, EDAD, GNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
RESUMEN DEL CUADRO
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL Y DEL EXAMEN FSICO
1 CLNICO
DE EXMENES Y
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXMENES

COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS REALIZADOS
2 PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS
TERAPUTICOS
REALIZADOS
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS

TERAPUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLGICAS, AS COMO DE LA
EVOLUCIN DEL PACIENTE
4 DIAGNSTICO
ANOTAR LOS DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGN CIE-10
ESCRIBIR EL CONSEJO ESPECIALIZADO SOBRE LAS MEDIDAS TERAPUTICAS Y

EDUCACIONALES NECESARIAS PARA MEJORAR LA EVOLUCIN DE LA
ENFERMEDAD DEL PACIENTE
PLAN DE TRATAMIENTO
5 RECOMENDADO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 053
En caso de realizar transferencia y derivacin de pacientes se utilizar este formulario con
una nota explicativa en el bloque 1
55
INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACION
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
GENERO
FECHA DE REFERENCIA
HORA
PRIMER NOMBRE
ESTADO CIVIL
CANTN
PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE

F
SOL
CAS
DIV
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA

LA REFERENCIA
CDULA DE CIUDADANIA
INSTRUCCIN
EDAD
M
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
VIU
U-L
SEGURO DE SALUD
UTIMO AO APROBADO
SERVICIO QUE REFIERE
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
4 DIAGNOSTICO
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
SALA
CAMA
MEDICO
FIRMA
REFERENCIA
56
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
GENERO
FECHA DE REFERENCIA
HORA
PRIMER NOMBRE
ESTADO CIVIL
CANTN
PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE
CDULA DE CIUDADANA
INSTRUCCIN
EDAD

M
SOL
CAS
DIV
VIU
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVA

LA CONTRARREFERENCIA
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
U-L
SEGURO DE SALUD
ULTIMO AO APROBADO
SERVICIO QUE
CONTRAREFIERE
1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS REALIZADOS
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
4 DIAGNSTICO
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO
CDIGO
SALA
CAMA
PROFESIONAL
FIRMA
CONTRAREFERENCIA
57
FORMULARIO 054 CONCENTRADO DE LABORATORIO

Objetivo
Conservar un registro integral de los resultados de las determinaciones de laboratorio clnico
realizadas, transcrito fielmente desde el original y organizado segn cronologa y tipo de
examen
TTULO
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) Y (2)

ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA DE TRASCRIPCIN
SEXO
RESPONSABLE
EDAD

FECHA DE REPORTE
1 HEMATOLGICO
TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE,

LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS
2 UROANLISIS

3 COPROLGICO

4 QUMICA SANGUNEA

5 SEROLOGIA

6 BACTERIOLOGA
TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SOLICITADAS
7 OTROS

58
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
COMPONENTE
SEXO (M-F)
N HISTORIA CLNICA
N HOJA
FECHA DE TRANSCRIPCIN
RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIN
FECHA DEL REPORTE
HCTO / HB
SEDIMENTACIN
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
HEMATOLGICO
FORMULA LEUCOCITARIA
CAY
BAS
CAY
BAS
CAY
BAS
CAY
BAS
CAY
BAS
CAY
BAS
SEG
MON
SEG
MON
SEG
MON
SEG
MON
SEG
MON
SEG
MON
EOS
LIN
EOS
LIN
EOS
LIN
EOS
LIN
EOS
LIN
EOS
LIN
HCM / CMHC
GRUPO SANGUINEO / FACTOR Rh
TP / TTP
T. COAGUALACION / T. SANGRIA
1
DENSIDAD / pH
PROTENA / GLUCOSA
UROANLISIS
CETONA / HEMOGLOBINA
BILIRRUBINA / UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS / ERITROCITOS
BACTERIAS
COPROLGICO
2
POLIMORFOS / CRISTALES
MOCO / GRASA
PARSITOS
SANGRE OCULTA
3
GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2
HORAS
UREA / CREATININA
QUMICA SANGUNEA
BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA

PROTENA TOTAL / ACIDO URICO
ALBUMINA /GLOBULINA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALC ./ FOSFATASA ACIDA
COLESTEROL TOTAL / HDL
COLESTEROL LDL / TRIGLICRIDOS
HIERRO SRICO / AMILASA
SEROLOGIA
BACTERI
OLOGIA
OTROS
7
CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
59
FORMULARIO 055 CONCENTRADO DE EXMENES ESPECIALES

Objetivo
Conservar un registro integral de los resultados de los estudios de gabinete
realizados, transcrito fielmente desde el original y organizado segn cronologa y
tipo de examen.
N
TTULO
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE EXMENES ESPECIALES (1) Y (2)

ESTABLECIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
SEXO
FECHA
EDAD
REGISTRAR LAS FECHAS DE TRASCRIPCIN Y DE INFORME
1 EXAMEN ESPECIAL
ESTUDIO SOLICITADO
ESCRIBIR UN RESUMEN DEL INFORME DEL EXAMEN SOLICITADO

TRASCRIBIR DEL NOMBRE DEL EXAMEN REALIZADO Y DEL RESULTADO
DEL INFORME
INFORME ENVIADO
2 RESULTADO
REGISTRAR EL CDIGO DE LA PERSONA QUE REALIZA LA
TRANSCRIPCIN
RESPONSABLE
60
ESTABLECIMIENTO
1
N
NOMBRE
EXMEN ESPECIAL
FECHAS
TRANSCRIPCIN /
INFORME
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLNICA
2 RESULTADO
ESTUDIO SOLICITADO
INFORME ENVIADO
RESPON
SABLE
10
CONCENTRADO DE EXMENES ESPECIALES (1)
61
ANEXO 1 FICHA FAMILIAR

Objetivo
Disponer de un registro integral de la informacin necesaria para identificar los
riesgos biolgicos, higinicos sanitarios y socio econmicos de las familias del rea
de cobertura y aplicar el modelo de atencin integral en la evaluacin del riesgo
familiar y la ejecucin de los planes de intervencin
TTULO
SUB TTULOS
HOJA 1: FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

IDENTIFICACION
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCION Y UNIDAD OPERATIVA DEL EQUIPO BSICO DE ATENCION EN SALUD, CODIGO DE
LA UNIDAD Y DE LA LOCALIZACION, NUMERO DE LA FICHA FAMILIAR
DIRECCIN DE
RESIDENCIA
REGISTRAR LA PROVINCIA, CANTON Y PARROQUIA, DEN LA QUE SE UBICA LA VIVIENDA. SECTOR (SI ES RURAL) O, MANZANA
(SI ES URBANA) NUMERO DE LA FAMILIA. DIRECCIN URBANA. EN LA ZONA RURAL SE PUEDEN AGREGAR REFERENCIAS
CONOCIDAS DE LA ZONA. NOMBRE DEL BARRIO, NUMERO DE CASA Y COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE
GRUPO CULTURAL
REGISTRAR LA PERTENENCIA DE LA FAMILIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO Y

QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIN, COSTUMBRES, LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIN
IDENTIFICACIN DEL
JEFE DE FAMILIA
APELLIDOS Y NOMBRES, N DE CEDULA DE CIUDADANA DE LA PERSONA QUE SUSTENTA ECONOMICAMENTE A LA FAMILIA Y

NUMERO TELEFONICO
FECHA DE LLENADO
ESCRIBIR DIA, MES, Y AO DEL LLENADO DE LA FICHA
NUMERO DE CARPETA NUMERAR CADA CARPETA EN FORMA SECUENCIAL, EN EL MOMENTO DE LA ACTUALIZACIN

REGISTRAR LOS DATOS DE LONGITUD, LATITUD Y ALTITUD QUE SEALA
EL INSTRUMENTO GPS O LOS DATOS PROPORCIONADOS POR EL
ORGANISMO COMPETENTE
INFORMACION GEO
1 REFERENCIADA
GRUPOS DE EDAD
REGISTRAR LOS DATOS ESTABLECIDOS PARA CADA UNO DE LOS

MIEMBROS
DE
LA
FAMILIA,
CLASIFICADOS
POR
GRUPOS
PROGRAMTICOS
EMBARAZADAS
REGISTRAR LOS DATOS DE CADA UNA DE LAS EMBARAZADAS DEL

GRUPO FAMILIAR CON LA INFORMACIN OBSTTRICA PERTINENTE,
MIEMBROS DE LA FAMILIA
2 POR GRUPOS DE EDAD
REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS

EN LOS ULTIMOS 5 AOS, CON SU PARENTESCO Y LA EDAD DE
FALLECIMIENTO
REGISTRAR LA CAUSA DE LA MUERTE DE CADA UNO
3 MORTALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR EL NOMRE Y LA FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA

FICHA.(INCLUIR EL CDIGO, SI ES PROFESIONAL)
RESPONSABLE DEL LLENADO
HOJA 2: FICHA FAMILIAR - RIESGOS

RIESGOS BIOLOGICOS
REGISTRAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE

DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA
RIESGOS SANITARIOS

DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
RIESGOS SOCIO ECONMICOS

DE ACUERDO AL A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
CALIFICACION DEL RIESGO
SUMAR TODAS LAS CALIFICACIONES DE LOS COMPONENTES DE LOS

RIESGOS Y MARCAR X EN LA CELDA CORRESPONDIENTE
DE ACUERDO AL RANGO DE CALIFICACIONES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO
1 - 14 =
RIESGO BAJO
15 - 34= RIESGO MEDIO
35 - 72= RIESGO ALTO
5 CALIFICACION DEL RIESGO

FAMILIAR
HOJA 3: FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

RIESGO
REGISTRAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA Y EL

NMERO DEL RIESGO IDENTIFICADO EN LA HOJA ANTERIOR
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
REGISTRAR LA PROGRAMACIN DE LAS ACTIVIDADES NECESARIAS PARA

SOLUCIONAR EL PROBLEMAS (CONCERTADAS ENTRE EL EQUIPO Y LA
FAMILIA)
SEALAR LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA FAMILIA Y POR EL
EQUIPO DE SALUD
EVOLUCION DE LA GESTION
6 DEL RIESGO FAMILIAR
62
REGISTRAR LA FECHA EN QUE EL EQUIPO EVALUA EL CUMPLIMIENTO DE

LOS COMPROMISOS.
MARCAR X EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES AL CUMPLIMIENTO
REGISTRAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARCIAL Y LAS CAUSAS
DE CUALQUIER INCUMPLIMIENTO
REGISTRAR EL CDIGO O LAS INICIALES DEL RESPONSABLE DEL
LLENADO
EVALUACION DEL
CUMPLIMIENTO DE LOS
COMPROMISOS
HOJA 4: FICHA FAMILIAR FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

CONTIENE LOS SMBOLOS DE LAS DIFERENTES POSIBILIDADES DE
RELACIN GENEALGICA DE LA FAMILIA
SIMBOLOGIA
CONTIENE LAS ABREVIATURAS DE LOS DIFERENTES

EPIDEMIOLGICOS RELEVANTES PARA LA FAMILIA
ABREVIATURAS
FAMILIOGRAMA
EVENTOS
DIBUJAR LAS RELACIONES GENEALGICAS Y LOS EVENTOS

EPIDEMIOLGICOS DE LA FAMILIA UTILIZANDO LAS FORMAS DE
SIMBOLOGA Y LAS ABREVIATURAS
SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA
SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL
ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL
FORMATO
DIBUJAR UN CROQUIS APROXIMADO DEL PUNTO GEOGRFICO
(ORIENTANDO HACIA ARRIBA EL NORTE, ABAJO EL SUR, A LA DERECHA
EL ORIENTE Y A LA IZQUIERDA EL OCCIDENTE) DE LA VIVIENDA Y DE LOS
PUNTOS DE CONTAMINACIN
UNIR CON UNA LINEA EL PUNTO DE VIVIENDA CON EL PUNTO DE
CONTAMINACIN Y ESCRIBIR SOBRE LA LINEA LA DISTANCIA
APROXIMADA EN METROS, CUADRAS O KILMETROS.
GENERACIONES (ABUELOS,
PADRES, HIJOS)
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE
LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
CONTAMINACION AMBIENTAL
REGISTRAR LA FECHA DEL INFORME

DESCRIBIR EL CONTAMINANTE
IDENTIFICAR EL ACTOR O FACTOR CAUSANTE DE LA CONTAMINACIN
10
LUGAR O PERSONA A LA QUE

ACUDEN PARA TRATAMIENTO
IDENTIFICAR LOS LUGARES O AGENTES FORMALES Y NO FORMALES DE

SALUD EN LOS QUE LA FAMILIA CONFIA PARA RECIBIR ATENCIN DE
SALUD, SEALANDO LOS PROBLEMAS A RESOLVER Y EL MOTIVO DE SU
CONFIANZA, SI ES DEL CASO
63
BARRIO
PROVINCIA
CANTN
NUMERO DE CASA
COMUNIDAD
GRUPO CULTURAL
PARROQUIA
UNIDAD OPERATIVA
GRUPO
GRUPO
NOMBRE
3 MORTALIDAD FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
PARENTESCO
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
MENOR 1
AO
1 - 4 AOS
5 - 9 AOS
10 - 19 AOS
20 - 64 AOS
65 AOS Y MAS
EMBARAZADAS
64
EDAD AL
FALLECER
MANZANA
# DE FAMILIA
AREA N
SEMANAS DE
GESTACIN
SEXO
M
PRIMERA
PROVINCIA
SIN
BAS
SEGUNDA
CAUSA
ESP
SI
NO
SI
PARTOS
1
LATITUD
NO
ABORTOS
CESREAS
RESPONSABLE DEL LLENADO

NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE HISTORIA CLNICA
CDIGO
FIRMA
NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
ALTITUD
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
LONGITUD
INFORMACIN GEO REFERENCIADA
NUMERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
NUMERO DE
CARPETA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
GESTAS
SUP
ESQUEMA
COMPLETO DE
VACUNAS
FECHA DE LLENADO
FICHA
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS
REFUERZO
BACH
ESCOLARIDAD
NUMERO DE TELFONO
SALUD
BUCAL
FAMILIAR
NUMERO DE
DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
CANTN
CODIGO LOCALIZACIN
PARROQUIA
DOSIS DE VACUNACIN dT
TOTALES
OCUPACIN
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
FECHA PROBABLE
DEL PARTO
FECHA DE
NACIMIENTO
SECTOR
CODIGO UO
65
POBREZA
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL

JEFE DE FAMILIA
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

MADRE
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCION
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
HACINAMIENTO
12
13
14
15
16
17
18
0= SIN RIESGO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL:
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL)
BAJO
ALTO
TOTAL
35 - 72= RIESGO ALTO
BAJO
MEDIO
3= RIESGO MODERADO
SIN RIESGO
2= RIESGO BAJO
15 - 34= RIESGO MEDIO
MEDIO
1= RIESGO MUY BAJO
1 - 14 = RIESGO BAJO
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
MALA ELIMINACIN DE BASURA Y

EXCRETAS
11
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
IMPACTO ECOLGICO POR INDUSTRIAS
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
10
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MALA ELIMINACIN DE DESECHOS

LIQUIDOS
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
0=SIN RIESGO
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
O DESNUTRICIN)
PERSONAS CON MALNUTRICIN (SOBREPESO
PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGOS BIOLGICOS
RIESGOS
SANITARIOS
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
ALTO
TOTAL
4= RIESGO ALTO
SIN RIESGO
BAJO
FECHAS DE CALIFICACION
MEDIO
ALTO
TOTAL
BAJO
MEDIO
ALTO
TOTAL
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
SIN RIESGO
66
FECHA DE
ANALISIS
NUMERO
RIESGO
COMPROMISO DE LA FAMILIA
COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
6
FECHA DE
EVALUACION
NO
CUMPLE CUMPLE
SI
PARCI
AL
RESPONSAB
LE
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
67
ALCOHOLISMO
AL
EMBARAZO
EM
FALLECIDO
MIGRANTE
MG
DISCAPACIDAD
DC
DROGO
DEPENDENCIA
TABAQUISMO
DD
ASMA
TA
TUBERCULOSIS
AS
EPILEPSIA
TB
CNCER
EP
DIABETES
CA
HIPERTENSIN
ARTERIAL
HT
DI
INFARTO
IN
ABREVIATURAS
NORTE
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACION
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
FECHA DE
INFORME
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL

COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
INFORMANTE
HIJOS
ADOPTADOS
UNION CONSANGUNEA
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
MUJER
HIJOS
BIOLOGICOS
DIVORCIO
SEPARACIN
ABORTO
HOMBRE
SIMBOLOGIA
7 FAMILIOGRAMA
ABUELOS
PADRES
HIJOS
ANEXO 2 - ATENCIN PREHOSPITALARIA (1)

Objetivo
Mantener un registro sistemtico de los eventos, procedimientos y evolucin de un
usuario, desde el lugar del accidente hasta la llegada al servicio de emergencias
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

INSTITUCIN Y AMBULANCIA
CDIGO Y LOCALIZACIN PROVINCIA/CANTON/PARROQUIA
NMERO DE HOJA
EN PRIMER LUGAR REGISTRE CON UNA X EL TIPO DE EMERGENCIA

PRODUCIDO : TRAUMA, OBSTERICIA, CLINICA O PSIQUIATRIA.
REGISTRAR EL NOMBRE Y APELLIDO, NMERO DE CDULA, EDAD EN
AOS CUMPLIDOS Y EL SEXO DEL USUARIO Y LA HORA DE DESPACHO
REGISTRAR EL NOMBRE Y APELLIDO Y NMERO DE CDULA DEL
INFORMANTE
REGISTRAR LA FECHA (D/M/A) Y LA HORA DE ATENCIN AL USUARIO
REGISTRAR LA DIRECCIN DEL EVENTO O LA UBICACIN DE
REFERENCIA, EL ESCENARIO (VIA PBLICA, DOMICILIO, PARQUE,
QUEBRADA, BOSQUE, ETC.) FECHA (DMA) Y HORA DEL EVENTO
CAUSANTE DEL ACCIDENTE
REGISTRE LA FECHA Y HORA DE LA ATENCION, INDICAR CON UNA X SI EL
VEHICULO FUE IDENTIFICADO, EN TAL CASO REGISTRE EL NUMERO DE
LA PLACA, SI DISPONE DEL SOAT, LA ASEGURADORA Y EL NUMERO DE
POLIZA.
1 DATOS GENERALES
REGISTRAR LOS DATOS MS RELEVANTES DEL INBTERROGATORIO

REALIZADO AL USUARIO SOBRE ANTECEDENTES DEL EVENTO,
SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA ETC,
2 INTERROGATORIO
MARQUE CON UNA X EN CASO DE QUE EL PACIENTE TENGA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS Y O ADICCIONES
MARCAR X EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO,
ESCRIBIENDO EL NUMERO DE LA/S LESION / ES VERIFICADA / S
EXAMEN FSICO Y
3 DIAGNSTICO
REGISTRE EL O LOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y MARQUE CON UNA

"X" EL ESTADO INICIAL GRAVE MODERADO O LEVE (MEMENTO EN
QUE SE ESTA ATENDIENDO AL PACIENTE) Y EL ESTADO FINAL (MOMENTO
EN QUE SE ENTREGA A LA UNIDAD OPERATIVA)
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES EN LOS TRES MOMENTOS INDICADOS
(ESCENA TRANSPORTE - ENTREGA)
SIGNOS VITALES
4 SIGNOS VITALES
REGISTRAR LOS VALORES DE CADA UNO DE LOS COMPONENTES Y EL

VALOR TOTAL DE LA ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
REGISTRAR LA REACCION (RN= REACCION NORMAL, RL= REACCION

LENTA, RR= REACCION RPIDA) Y LA DILATACION O APERTURA PUPILAR:
DN: NORMAL DD: MIOSIS DA: MIDRIASIS
PUPILAS DERECHA
E IZQUIERDA
ACCIDENTE DE TRANSITO
MARCAR X EN LAS OPCIONES PERTINENTES
OTROS
5 TRAUMA
6 OBSTTRICA Y NEONATAL
REGISTRAR LAS CARACTERSTICAS MAS IMPORTANTES DE LA

EMERGENCIA OBSTTRICA
MARCAR X EN LAS OPCIONES RESPECTIVAS
7 PARO CARDIO RESPIRATORIO

EN LNEA BLANCA, AMPLIAR LA INFORMACIN, SI ES NECESARIO
EMERGENCIA GINECO
SEALAR EN EL ESQUEMA TOPOGRFICO SOBRE LA ZONA AFECTADA,

EL NMERO CORRESPONDIENTE A LA LESIN EXISTENTE Y DIBUJAR SI
ES EL CASO
A PARTIR DEL NUMERAL 13 REGISTRE CUALQUIER OTRA LESIN QUE NO
EST ENLISTADA
REGISTRE SI SE HAN REALIZADO LOS PROCEDIMIENTOS ALL INDICADOS
Y EL TIPO DE VENTILACIN PROPORCIONADA. INDIQUE EL VOLUMEN DE
LQUIDOS PROPORCIONADOS COMO TERAPIA (FLUIDO TERAPIA)
MARCAR X EN LAS CELDAS DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DE
ACUERDO AL DETALLE INDICADO EN EL BLOQUE.
REGISTRAR CON UNA x LA CONDICIN EN QUE SE ENTREGA EL
PACIENTE (VIVO O MUERTO)
SEALAR LA HORA DE LLEGADA Y EL CARGO, NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE QUE ENTREGA Y DEL QUE RECIBE
MARCAR CON UNA x SI EL PACIENTE ES DE MANEJO AMBULATORIO O
QUEDA INTERNADO
8 LOCALIZACIN DEL TRAUMA
9 PROCEDIMIENTOS
10 ENTREGA DEL PACIENTE
68
TTULOS
SUB TTULOS
REVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (2)

INSTITUCIN Y AMBULANCIA
CDIGO Y LOCALIZACIN PROVINCIA/CANTON/PARROQUIA
NMERO DE HOJA
1 MEDICAMENTOS
DESCRIBA EL NOMBRE, LA PRESENTACIN Y EL CONSUMO REALIZADO

DE CADA UNO DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS.
PUEDE REGISTRAR CON NOMBRE GENRICO O COMERCIAL
2 INSUMOS MDICOS
REGISTRE LA PRESENTACIN Y EL CONSUMO (CANTIDAD EN UNIDADES)

DE CADA UNO DE LOS INSUMOS MDICOS ENLISTADOS, EN CASO DE
HABER USADO
DESCRIBA TODAS LAS PERTENENCIAS DE LA VCTIMA QUE SE
ENTREGAN AL FAMILIAR O AL ESTABLECIMIENTO QUE LO RECIBE.
REGISTRE EL NOMBRE Y LA FIRMA DE QUIN ENTREGA Y QUIEN RECIBE
DICHAS PERTENENCIAS
ESTE BLOQUE SIRVE PARA INDICAR LA REACCIN DE L PACIENTE O SU
FAMILIAR EN RELACIN A SU ACEPTACIN O NO A LA ATENCIN Y A SU
TRASLADO
SEALE CON UNA x EN CASO DE REHUSARSE AL TRATAMIENTO O AL
TRASLADO.
REGISTRE EL NOMBRE, No. DE CDULA Y LA FIRMA DEL PACIENTE O DEL
FAMILIAR RESPONSABLE
REGISTRE LA HORA Y LA CAUSA QUE MOTIVA ESTA NO ACEPTACIN.
ESTE BLOQUE SIRVE PARA INDICAR LA NO ACEPTACIN POR PARTE DEL
SERVICIO DE DESTINO AL CUAL SE LO TRANSPORT AL PACIENTE.
SEALE CON UNA x EN CASO DE QUE EL SERVICIO SE REHUSARSE A
LA RECEPCIN DEL PACIENTE
REGISTRE EL NOMBRE, No. DE CDULA Y LA FIRMA DEL RESPONSABLE
DEL SERVICIO.
REGISTRE LA HORA Y LA CAUSA QUE MOTIVA LA NO RECEPCIN.
3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS
DESCARGO DE
4 RESPONSABILIDAD DEL
PACIENTE
DESCARGO DE
5 RESPONSABILIDAD DEL
SERVICIO
REGISTRE CUALQUIER OBSERVACIN ADICIONAL QUE SE TENGA

RESPECTO A LA ATENCIN REALIZADA AL PACIENTE, TANTO EN LA
ESCENA DEL EVENTO COMO EN EL TRANSPORTE Y RECEPCIN,
6 OBSERVACIONES
NOTAS AL ANEXO 2
Este formulario es un documento necesario para tramitar procesos legales relacionados con los
eventos accidentales o emergentes y para el reconocimiento de los seguros por procedimientos
prehospitalarios realizados
69
INSTITUCION
UNIDAD OPERATIVA
CODIGO UO
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS

CUADRADAS
1 DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA
VICTIMA
N AMBULANCIA
TRAUMA
OBSTETRICIA
CEDULA
DIRECCION DEL
EVENTO
FECHA Y HORA DE
LA ATENCION
CANTON
EDAD
NUMERO DE
PLACA
SOAT

1. VIA AEREA
OBSTRUIDA
2. ALIENTO
ALCOHOLICO
3. LESION EN
CABEZA
4. LESION EN
CUELLO
5. LESION EN
TORAX
PULSO / min
NUMERO
POLIZA
ESTADO
INICIAL
GRAVE
MODERADO
LEVE
ESTADO
FINAL
GRAVE
MODERADO
LEVE
RL= LENTA
RR= RAPIDA
DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS
PUPILAS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TEMPER.
C
PRESION ARTERIAL
mm Hg
FRECUENCIA
RESPIR. / min
APERTURA
OJOS (4)
ADICCIONES
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO EL

NUMERO DE LA LESION
6. LESION EN
7. LESION EN
8. LESION EN
9. LESION EN
ABDOMEN
PELVIS
COLUMNA
MIEMBROS
REACCION: RN= NORMAL
LUGAR
PSIQUIATRIA
HORA DE
DESPACHO
ALERGIAS
DIAGNOSTICOS
PRESUNTIVOS
4 SIGNOS VITALES
CLINICA
FECHA Y HORA
DEL EVENTO
ASEGURA
DORA
ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS,

MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA
2 INTERROGATORIO
N DE HOJA
SEXO
ESCENARIO
DEL EVENTO
VEHICULO
IDENTIFICADO
PROVINCIA
RESPUESTA
VERBAL (5)
RESPUESTA
MOTORA (6)
DERECHA
TOTAL
GLASGOW (15)
REACCION
(RN-RL-RR)
DILATACION
(DN-DD-DA)
IZQUIERDA
REACCION
(RN-RL-RR)
DILATACION
(DN-DD-DA)
ESCENA
TRANSPORTE
ENTREGA
OTROS
ACCIDENTE
TRANSITO
5 TRAUMA
VICTIMA
CONDUCTOR
IMPACTO
FRONTAL
BOLSA INFLADA
HERIDA POR
ARMA DE FUEGO
CUERPO
EXTRAO
VIOLENCIA
VICTIMA
PASAJERO
IMPACTO
LATERAL
CINTURON
COLOCADO
AUTOMOVILCAMIONETA
ATROPELLO DE
VEHICULO
ROPA
PROTECTORA
VICTIMA PEATON
IMPACTO
POSTERIOR
CASCO
COLOCADO
HERIDA POR
ARMA CORTANTE
HERIDA POR
ARMA PUNZANTE
AGRESION
SEXUAL
CAIDA
DILATACIN
F. CARDIACA
FETAL
SEMANA DE
EMBARAZO
MEMBRANAS
ROTAS
BORRAMIEN
TO
GESTAS
TIEMPO DE
RUPTURA
MOVIMIENTO
FETAL
PLANO
EXPULSIVO
HERIDA POR
OTRO OBJETO
QUEMADURA
APLASTA MIENTO
MORDEDURA
FRACTURA
AGRESION FISICA
AGRESION
INTRAFAMILIAR
ENVENENAMIENT
O
INTOXICACION
OTRO
PARTO
ABORTO
PARTOS
ABORTOS
CESREAS
PRE
ECLAMPSIA
MOTO
BICICLETA
EXPULSION DE
VEHICULO
VICTIMA
ATRAPADA
VOLCA MIENTO
OTRO
VEHICULO
SANGRADO
HORA
CONTRACCIONES
UTERINAS
PRESENTA
CIN
ALTURA
UTERINA
ECLAMPSIA
AUTO AGRESION
CAIDA DE
VEHICULO
EN ASIENTO
DELANTERO
6 EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL
FECHA ULTIMA
MENSTRUACI
N
MEMBRANAS
INTEGRAS
ACCIDENTE
VEHICULO
PESADO
CHOQUE DE
VEHICULO
EN ASIENTO
POSTERIOR
AUTOBUS
NUMERO
INTENSIDA
D
SEXO R.N.
(H / M)
APGAR
1 MINUTO
SE UTILIZA
DESFIBRILADOR
DURACION RCP
ANTES LLEGADA
APGAR
5 MINUTOS
7 PARO CARDIO RESPIRATORIO

PRESENCIADO X
PERSONAL SEM
PRESENCIADO X
ESPECTADOR
NO PRESENCIADO
8 LOCALIZACION DEL TRAUMA
RCP X PERSONAL
ENTRENADO
RCP X LEGO
SEALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA

AFECTADA Y DIBUJAR
HERIDA
1 PENETRANTE
9 MORDEDURA
HERIDA NO
CUERPO
2 PENETRANTE
10 EXTRAO
ESGUINCE
11
QUEMADURA
LUXACION
12
APLASTAMIENTO
9 PROCEDIMIENTOS
VENTILACION
MANUAL
VENTILACION
MECANICA
OXIGENTERAPIA
(VOLUMEN/MIN)
FLUIDOTERAPIA
(VOLUMEN)
FRACTURA
CERRADA
FRACTURA
EXPUESTA
HEMATOMA
15
SONDAJE VESICAL
AMPUTACION
16
SUTURA /
CURACION
13
MEDICACION
14
INMOILIZACION
PARCIAL
10 ENTREGA DEL PACIENTE

HORA
LLEGADA
HORA
ENTREGA
CARGO DE QUIEN
ENTREGA
UNIDAD QUE
RECIBE
DURACION DEL
PARO
PUNCION
CRICOTIROIDEA
INMOVILIZACION
TOTAL
SONDAJE
NASOGASTRICO
TAPONAMIENTO
NASAL
VIVO
RESPONSABLE
QUE ENTREGA
RESPONSABLE
QUE RECIBE
INTUBACION
DESCOMPRE SION
TORAX
EXTRACCION C.
EXTRAO
HEMOSTASIA
MUERTO
FIRMA
MANEJO
AMBULATORIO
FIRMA
INTERNADO
ATENCION PREHOSPITALARIA (1)
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008
70
1 MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
PRESENTACION
CONSUMO
MEDICAMENTO
01
06
02
07
03
08
04
09
05
10
PRESENTACION
CONSUMO
2 INSUMOS MEDICOS
INSUMO
PRESENTACION
CONSUMO
INSUMO
PRESENTACION
CONSUMO
INSUMO
01
APOSITOS
11
ESPARADRAPO
21
TUBO DE TORAX
02
AGUJA TORACOCENTESIS
12
GUANTES DESECHABLES
22
TAPON NASAL
03
BAJALENGUAS
13
GASAS
23
VENDAS
04
BIGOTERA
14
JERINGUILLAS
24
05
CANULA DE GUEDEL
15
MASCARILLA DE OXIGENO
25
06
CLAMP UMBILICAL
16
TUBO ENDOTRAQUEAL
26
07
COMBITUBE
17
SONDAVESICAL
27
08
CATETER VENOSO
18
SONDA NASOGASTRICA
28
09
EQUIPO DE VENOSCLISIS
19
SUTURAS
29
PRESENTACION
CONSUMO
3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)
NOMBRE DE QUIEN
ENTREGA
NOMBRE DEL
QUIEN RECIBE
FIRMA
FIRMA
4 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

REHUSA
TRATAMIENTO
REHUSA
TRASLADO
HORA
NOMBRE
CEDULA
FIRMA
CEDULA
FIRMA
CAUSA
REHUSA
RECEPCION
SERVICIO
5 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO
HORA
NOMBRE
CAUSA
6 OBSERVACIONES
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008
ATENCION PREHOSPITALARIA (2)
71
GLOSARIO
Admisin.- Actividad de recopilacin sistemtica de datos de los usuarios que

demandan atencin en los servicios de salud
Alta.- Egreso o salida de un paciente del establecimiento de salud. Comprende las
siguientes circunstancias en que una persona se retira del establecimiento: b) alta
mdica definitiva, b) alta mdica transitoria, c) traslado a otro establecimiento, d)
otras causas (retiro voluntario, fuga, indisciplina)
Anamnesis.- Registro sistemtico de las respuestas del usuario a preguntas
estructuradas sobre la salud actual y los antecedentes personales y familiares
Atencin curativa.Conjunto de medidas teraputicas aplicadas
para la
recuperacin de la salud de un usuario dentro o fuera de un servicio de salud
Atencin preventiva.Conjunto de medidas sanitarias empleadas para la
proteccin de la salud de un usuario
Archivo Activo.- Almacenamiento de las historias clnicas de los usuarios que han
utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin
Archivo Pasivo.- Almacenamiento de las historias clnicas de los usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador (proveedor),
transcurridos 5 aos desde la ltima atencin
Comit de Historias Clnicas.- Conjunto de representantes seleccionados del
equipo de salud de un establecimiento, encargado del anlisis de la informacin y de
la verificacin del cumplimiento de las normas administrativas de la Historia Clnica
nica
CIE-10.- Conjunto de cdigos correspondientes a las entidades nosolgicas o
enfermedades incluidas en la Clasificacin Internacional de Enfermedades, versin
10
Consentimiento informado.- Documento suscrito por el usuario de un servicio, en
el que declara su conformidad con la informacin suministrada antes de aceptar las
condiciones del tratamiento y/o de los procedimientos diagnsticos propuestos por el
profesional responsable
Consulta de primera vez.- Atencin prestada al usuario ambulatorio por el
profesional de la salud (mdico, obstetrz, psiclogo) por primera vez y por causa de
morbilidad o prevencin en un determinado servicio
Consulta Subsecuente.Atencin prestada al usuario ambulatorio por el
profesional de la salud (mdico, obstetrz, psiclogo) luego de la primera vez y por
causa de morbilidad o prevencin en un determinado servicio
Contrareferencia.- Orden de envo de un paciente al establecimiento de menor
complejidad que realiz la referencia para continuar con el tratamiento o para su
control por consulta externa
Derivacin.- Referencia de un paciente con un diagnstico definitivo para que
reciba tratamiento en una unidad de diferente complejidad
Diagnstico presuntivo.- Reconocimiento inicial o provisional de las caractersticas
de una enfermedad por sus signos y sntomas especficos, que requiere
confirmacin por pruebas realizadas en los servicios tcnicos complementarios
Diagnstico definitivo.- Reconocimiento final o evidente de las caractersticas de
una enfermedad por sus signos y sntomas especficos o mediante confirmacin por
pruebas realizadas en los servicios tcnicos complementarios
Egreso.- Salida de un paciente hospitalizado por alta o defuncin, que implica la
conclusin del perodo de internamiento y la desocupacin de una cama hospitalaria
Epicrisis.- Resumen de todas las actividades de diagnstico, tratamiento, evolucin
y de las prescripciones realizadas durante el periodo de internacin de un paciente
72
Equipo de Salud.- Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud que

realizan actividades coordinadas de atencin al usuario
Estado de salud.- Condiciones de funcionamiento orgnico y mental en las que se
encuentra un usuario
Examen fsico.- Conjunto de maniobras clnicas realizadas por el profesional de la
salud al usuario para apoyar la formulacin del diagnstico o para evaluar la
evolucin de la enfermedad
Grupo Cultural.- Pueblo o conjunto de comunidades reconocidas por el Estado, que
comparten formas comunes de identidad, organizacin, costumbres, lengua,
creencias y cosmovisin. (Ejemplo: Kichua-Saraguro, Kichua-Salasaca, KichuaOtavalo, Shuar-Kunkuki, Achuar-Warintza)
Informe de resultados.- Documento que contiene la informacin enviada por el
servicio complementario en respuesta a una solicitud de exmenes o estudios
(Laboratorio Clnico, Imagenologa, Histopatologa)
Interconsulta solicitada.- Pedido de atencin que realiza un profesional tratante a
otro profesional de la salud de diferente especialidad para que establezca o confirme
el diagnstico o procedimiento teraputico ms idneo para el usuario
Mediciones.- Medidas registradas en el usuario en cuanto a peso, talla y permetros
o espesores corporales varios
Posconsulta.- Conjunto de actividades de enfermera realizadas despus de la
consulta.
Preconsulta.- Conjunto de actividades de enfermera realizadas antes de la
consulta
Referencia (Transferencia, Derivacin).- Orden mdica de envo de un paciente a
un establecimiento de mayor complejidad para continuar el proceso de diagnstico
y/o tratamiento
Signos vitales.- Seales detectadas en el usuario sobre frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial y frecuencia respiratoria
Solicitud de exmenes.- Documento que registra los pedidos de determinaciones o
estudios a los servicios tcnicos complementarios (Laboratorio, Imagenologa,
Histopatologa)
Tratamiento.Aplicacin de un conjunto de actividades o procedimientos
planificados por el equipo de salud encaminados a mitigar o eliminar un problema de
salud en el usuario
Transferencia.- Orden de traslado de un usuario a un servicio o establecimiento de
igual complejidad, por razones administrativas o por motivos tcnicos (diagnstico o
tratamiento)
73
COMIT DE LA HISTORIA CLNICA

Integrantes
a. Coordinador de servicio
b. Coordinador de Enfermera
c. Estadstico
d. Epidemilogo
e. Especialistas invitados
f. Coordinador de servicios de diagnstico
Seleccin de historias clnicas para evaluacin
a. Todos los fallecimientos
b. Todos los reclamos de usuarios
c. Todas las infecciones hospitalarias
d. Todas las transfusiones y trasplantes
e. Todas las reintervenciones quirrgicas
f. Otras, en forma aleatoria
Funciones
a. Implementar un sistema de seguimiento y evaluacin del ordenamiento y
llenado de los formularios las historia clnicas
b. Formular recomendaciones sobre el mejoramiento de los formularios de la
Historia Clnica
c. Evaluar el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la guas de
prctica clnica o de la bibliografa disponible, en el llenado de los formularios
d. Unificar criterios en el personal de la salud sobre las normas de ordenamiento
y llenado del establecimiento
e. Implementar un programa de capacitacin para el personal de la salud sobre
las normas de manejo de la historia clnica
f. Liderar la actualizacin de los protocolos de atencin y las guas de prctica
clnica
g. Elaborar informes de evaluacin a los formularios de la HCU, as como a los
profesionales que deben administrarlas, con la calificacin, conclusiones y
recomendaciones
h. Participar en la elaboracin de criterios para la depuracin y eliminacin de
las historias clnicas
74

Historia Clinica Prehospitalaria

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

HISTORIA CLINICA UNICA

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

INTERCONSULTA SOLICITUD INFORME

TRABAJO SOCIAL EVALUACIN

CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES

FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4

Surez, Universidad Tecnolgica Equinoccial y Sociedad Ecuatoriana de

Estos mecanismos incluyen:...

como medio eficiente para la comunicacin entre el mdico tratante y los

Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia

Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los

Ttulos numerados: barras con el nombre del bloque de informacin

El formulario 001 (Admisin y Alta) vigente, se denomina (Admisin y AltaEgreso)

El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el

El subproceso de Estadstica se encargar de registrar el nombre del paciente

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACINEMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

LABORATORIO CLNICO SOLICITUD

LABORATORIO CLNICO - INFORME

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

TRABAJO SOCIAL - EVALUACIN

TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIN

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES

CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

ATENCION EXTRAMURAL FAMILIAR

RED DE AMBULANCIAS - EMERGENCIA

Cuadro 2.- FORMULARIOS BSICOS, SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE

Cuadro 4.- USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIN Y OBSERVACIN

USUARIO CON ORDEN

Cuadro 5.- USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA

USUARIO QUE ASISTE

DESCRIPCIN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

EDAD, GENERO, ESTADO

DESCRIBIR LA ACTIVIDAD ECONMICA HABITUAL

REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO PARA

ESCRIBIR LA FECHA DE LA ADMISION

REGISTRAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ATENCIN. SI ES

(NECESARIO PARA ACTUALIZAR

ANOTAR LA DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL SEALANDO BARRIO,

REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL N DE CEDULA DE CIUDADANA

MARCAR X SEGN LA ATENCIN ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE PARA

REVERSO: ALTA EGRESO

FECHAS DE ADMISIN Y ALTA:

DIAGNOSTICOS O SNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNSTICOS O

CONDICION DEL EGRESO: MARCAR X SEGN EL ESTADO DEL PACIENTE AL

DIAGNOSTICOS O SNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNSTICOS O

INSTITUCIN DEL SISTEMA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIN

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL

(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)

EMPRESA DONDE TRABAJA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A:

TIPO DE SEGURO DE SALUD