CODIGO:

Nombre de la empresa
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y/O DE
EMERGENCIAS

VERSIN /
REVISIN

N DE REGISTRO:
RAZN SOCIAL
Coopsol Minera y petrleo S.A.

DATOS DEL EMPLEADOR:

RUC
DOMICILIO
20503888328
Federico Villareal 555 San Isidro - Lima

MARQUE (X) EL RECUADRO DE EPP O EQUIPO DE EMERGENCIA:

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL (
)
EQUIPO DE EMERGENCIA (
DATOS DEL TRABAJADOR:
APELLIDOS Y NOMBRES
N DNI
N FICHA
AREA

ACTIVIDAD ECONOMICA

)
OCUPACIN

LISTADO DE EQUIPOS:
N

0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
1
0
1
1
1

EPP O EQUIPO DE EMERGENCIA

FECHA DE
ENTREGA

FECHA DE
RENOVACIN

REFERENC
IA

FIRMA DEL
TRABAJADO
R

FIRMA
REGISTRA
NTE

Nombre de la empresa
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y/O DE
EMERGENCIAS
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9

CODIGO:
VERSIN /
REVISIN