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Aspect normal et pathologique de l'Electrocardiogramme

Aspect normal et pathologique de l'Electrocardiogramme

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Categories:Types, Research
Published by: Emmanuel Kosadinos on Apr 28, 2010
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L·ELECTROCARDIOGRAMME

Aspects normal et pathologique Dr Rémi TANAZACQ

ECG normal : l·activation cardiaque normale
C ur=organe automatique Automatisme lié à des cellules spécialisées Propagation d¶une activité électrique activité contractile L¶ensemble de ces cellules = tissu nodal Tissu nodal composé de  structures anatomiques permettant la propagation de l¶activité électrique des oreillettes vers les ventricules

ECG normal : l·activation cardiaque normale

ECG normal : l·activation cardiaque normale 2
L¶activité électrique démarre du n ud sinusal (OD, pied de la VCS) Propagation de proche en proche dans les Oreillettes N ud atrio-ventriculaire : ralentissement de la conduction Faisceau de His qui se divise en 2 branches D et G Réseau de Purkinje pour gagner enfin le myocarde

ECG normal : l·activation cardiaque normale 3

ECG normal : Technique d·enregistrement
Enregistrement sur papier millimétré Déroulement à vitesse constante = 25mm/s mm=0,04 sec 10 mm = 1mV , soit 1 mm = 0,1 mV 1

ECG normal : Technique d·enregistrement 2
Mise en place des électrodes: 

4 sur les membres = Dérivations périphériques
Bras D Rouge Jambe D Noir Rien Ne Vas Jamais Jambe G Vert Bras G Jaune Ces 4 électrodes permettent d¶enregistrer 6 dérivations

ECG normal : Technique d·enregistrement 3 

6 sur le Thorax = Dérivations précordiales

ECG normal : Technique d·enregistrement 4
Conditions d¶enregistrement:
Électrodes placées en contact avec la peau avec un gel conducteur ou de l¶eau  Patient couché sur le dos  Détendu éviter les contractions musculaires (parasites) 

ECG normal : Lecture
l¶enregistrement de l¶activité électrique du c ur à partir des différentes dérivations (enregistre chacune une « partie » du c ur). Enregistre successivement : 
    

dépolarisation auriculaire (L¶onde P) La repolarisation auriculaire (non vue) Le ralentissement du NAV (l¶espace PR) La dépolarisation ventriculaire (Polyphasique = Complexe QRS) La repolarisation ventriculaire (Le segment ST et l¶onde T) Le tout est suivi par un « repos » électrique = La ligne de base isoélectrique.

ECG normal : Lecture 2

ECG normal : Lecture 3

ECG normal : Lecture 4
valide que si l'appareil est correctement étalonné et les électrodes correctement positionnées. Analyse du rythme: 
 

Régularité Fréquence des ondes P et des QRS En cas d¶arythmie ou de bradycardie ne pas hésiter à enregistrer des épisodes suffisamment longs

analyse ensuite de l'axe, l'amplitude, la durée et la forme des différents complexes P et QRS. Enfin, on étudie la repolarisation ventriculaire, sans omettre de mesurer l'espace Q-T

Troubles du rythme et de la conduction :
Quelques définitions
Troubles du rythme : trouble de la fréquence ou de la régularité des battements cardiaques. Le rythme cardiaque normal varie entre 60 et 100 pulsations par minute au repos. Tachycardie : accélération de la fréquence des battements du c ur au-delà de 100 pulsations/mn Bradycardie : ralentissement des battements du c ur en dessous de 60 pulsations/mn Arythmie : irrégularité des battements cardiaques quelque soit sa fréquence (il existe ainsi la tachyarythmie et la bradyarythmie)

Les troubles de la conduction:
le bloc sino-auriculaire
Définition : « panne » de décharge du noeud sinusal Description : Il manque une onde P (et donc un QRS derrière)

Les troubles de la conduction:
le bloc sino-auriculaire
Causes : « vieillissement » du c ur, parfois iatrogène (les drogues comme les béta-bloquants, certains Ca-bloqueurs). Symptômes : Lipothymies, faiblesse, absence d¶accélération de la fréquence cardiaque à l¶effort Traitement : Arrêter les drogues (si iatrogène), parfois stimulateur cardiaque (pacemaker).

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire
Définition : Ralentissement de la conduction entre l¶oreillette et le ventricule au niveau du noeud auriculo-ventriculaire. Description : 3 degrés de BAV 

BAV de 1° degré:
chaque onde P donne un QRS avec un intervalle PR allongé > 200 ms (valeur normale comprise entre 120 et 200 ms) Symptômes : aucun, découverte fortuite le plus souvent. Traitement : aucun

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire BAV1

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire 

BAV 2° : Il y a plus d¶onde P que de QRS avec relation entre certaines ondes P et certains complexes QRS. De 2 types :
BAV de type Mobitz 1 ou Luciani-Wenckebach: La conduction entre l¶oreillette et le ventricule se fait de plus en plus lentement l¶espace PR s¶allonge progressivement. Au bout d¶un certain temps, l¶onde P ne conduit plus = onde P bloquée (sans complexe QRS derrière), et cela recommence. Causes : Variées : « Vieillissement » du c ur, iatrogène, IDM« (parfois LW nocturnes physiologiques) Symptômes : de rien à quelques lipothymies. Traitement : rien le plus souvent.

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire BAV Mobitz I ou LW

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire
BAV de type Mobitz 2 :La conduction entre oreillette et ventricule se fait bien (PR normal) le plus souvent et parfois se bloque : Onde P bloquée (pas de QRS derrière). Causes : variées (Mobitz 2 = jamais physiologique). Vieillissement Symptômes : Lipothymies, rarement plus Traitement : PM

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire BAV Mobitz II

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire
BAV3° (ou BAV complet) : Il y a plus d¶onde P que de QRS et, surtout,il n¶y a plus aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS = dissociation AV 
 

Causes : « vieillissement », l¶IDM, rarement iatrogène. Symptômes : lipothymies, syncope à l¶emporte pièce. Traitement : Pacemaker sauf si IDM inférieur : attendre (régresse le plus souvent)

Les troubles de la conduction:
le bloc auriculo-ventriculaire BAV 3°

Les troubles de la conduction:
Les troubles de conduction intraventriculaire
Définition et description: Elargissement des complexes QRS (> 120 ms) (Nl<120ms) BBD : Bloc dans la branche droite du faisceau de His

Les troubles de la conduction:
Les troubles de conduction intraventriculaire
BBG : Bloc dans la branche gauche du faisceau de His

Les troubles du rythme:
Les extrasystoles
Définition: Dépolarisations anticipées et ectopiques d¶une partie ou de la totalité du c ur, suivi le plus souvent d¶une « pause » = le repos compensateur 3 types d¶ES selon le point de départ: 
 

L¶extrasystole auriculaire = onde P¶ prématurée/complexe d¶origine sinusale L¶extrasystole jonctionnelle = complexe QRS prématuré/QRS d¶origine sinusale de morphologie le plus souvent identique au complexe normal sans onde P¶ devant L¶extrasystole ventriculaire = complexe QRS prématuré/QRS d¶origine sinusale, de morphologie large (excitation asynchrone des 2 ventricules)

Les troubles du rythme:
Les extrasystoles2

Les troubles du rythme:
Les extrasystoles 3

Les troubles du rythme:
La fibrillation auriculaire
Définition: Désorganisation complète de l¶activité électrique des oreillettes Description: Désorganisation de la ligne de base de l¶ECG avec perte de l¶onde P remplacée par des ondes F (activité fibrillatoire)

Les troubles du rythme:
La fibrillation auriculaire 2
Conséquences : baisse du débit cardiaque, inadaptation de la fréquence ventriculaire à l¶effort, aggravation d¶une cardiopathie ventriculaire sous-jacente et risque de caillot (AVC, embolie...) Traitement : difficile : tenter de régulariser l¶oreillette (antiarythmique, cardioversion). Si échec, contrôler la fréquence ventriculaire et anticoagulants.

Les troubles du rythme:
Autres tachycardies d·origine atriale
Le Flutter, les tachycardies atriales

Les troubles du rythme:
Les tachycardies « jonctionnelles»
Il s¶agit d¶un « court-circuit » qui utilise un faisceau accessoire le + souvent 


soit dans la jonction auriculo-ventriculaire : tachycardie par réentrée intranodale soit à distance du noeud AV : tachycardie sur faisceau de Kent

Les troubles du rythme:
Les tachycardies «jonctionnelles»

Les troubles du rythme:
Les tachycardies ventriculaires
Définition: Tachycardie qui nait en dessous de la bifurcation du faisceau de His Description: Tachycardie à complexes larges

Les troubles du rythme:
Les tachycardies ventriculaires 2
Grave, risque de décès, surtout si cardiopathie associée (pronostic bon si TV sur c ur sain) Traitement : CEE, Antiarythmiques, ablation, défibrillateur implantable, (chirurgie)

Les troubles du rythme:
La fibrillation ventriculaire
Définition: contraction anarchique des ventricules qui perdent toute efficacité hémodynamique => mort du patient sauf si défibrillation rapide.

L·infarctus du myocarde
Occlusion d'une artère coronaire (athérosclérose) Nécrose ischémique d'une partie du myocarde  aspects ECG en fonction: 
 

De l¶artère coronaire atteinte Du niveau de l¶occlusion sur cette artère Du délai de réalisation de l¶ECG

L·infarctus du myocarde
Quelques definitions: 


Ischémie = atteinte de l¶onde T Lésion = atteinte du segment ST Ischémie sous epicardique = TIschémie sous endocardique = T+ Lésion sous epicardique = sus décalage ST Lésion sous endocardique = sous decalage ST 

  

L·infarctus du myocarde
Diagnostic topographique: 

Territoire inférieur = DII DIII aVf Territoire anterieur = V1 à V4-V5 Territoire lateral = DI aVl V5 V6  

L·infarctus du myocarde :
évolution en fonction du temps
Le signe le plus précoce est la lésion sous épicardique = sus décalage du segment ST Image en miroir associée Normalisation du ST en 48H à 3 semaines

L·infarctus du myocarde :
évolution en fonction du temps
Apparition d¶une onde Q, plus tardive (après 18 à 24 heures d¶évolution) L¶onde Q est définitive

L·infarctus du myocarde :
évolution en fonction du temps
Ischémie sous épicardique ( T-) à H 72 Peut durer qqs mois voire toute la vie

L·infarctus du myocarde: autres exemples

L·infarctus du myocarde: autres exemples

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