Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
:
:
:
Kelas/ Kamar :
Tanggal/Jam :
No. RM
:
Menggunakan
Infus, Heparin/
Pengencer darah
Gaya Berjalan
Status Mental
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak ada / kursi roda/
bedrest/ dibantu
perawat
Kruk / Tongkat
Berpegangan pada
perabot
Tidak
Ya
0
25
0
15
0
Normal/tirah
baring/imobilisasi
Lemah
Terganggu
Menyadari
Kemampuan
Lupa/ Pelupa
Jumlah Skor
Keterangan :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
: 0-24
: 25-44
: > 45
15
30
0
20
10
20
0
15
150