Vous êtes sur la page 1sur 1

ASESSMEN HARIAN RESIKO JATUH PADA DEWASA

RS TASIK MEDIKA CITRATAMA


Jl.HZ.Mustofa No 310 Tasikmalaya

Umur/ Jenis Kelamin


Diagnosis
Nama Pasien

:
:
:

Kelas/ Kamar :
Tanggal/Jam :
No. RM
:

ASESSMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)


SKOR HARIAN
FAKTOR
TANGGAL
SKALA
SKOR
RESIKO
Riwayat jatuh
Diagnosa Sekunder
Menggunakan alatalat bantu

Menggunakan
Infus, Heparin/
Pengencer darah
Gaya Berjalan

Status Mental

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak ada / kursi roda/
bedrest/ dibantu
perawat
Kruk / Tongkat
Berpegangan pada
perabot
Tidak
Ya

0
25
0
15
0

Normal/tirah
baring/imobilisasi
Lemah
Terganggu
Menyadari
Kemampuan
Lupa/ Pelupa

Jumlah Skor
Keterangan :

Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi

: 0-24
: 25-44
: > 45

15
30
0
20

10
20
0
15
150

Vous aimerez peut-être aussi