EVALUACIN, SOCIOECONMICA, ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

CDIGO DE ENCUESTA:

N ENCUESTA

FECHA:

SECCIN 1. IDENTIFICACIN
1. Nombre y apellido del encuestado:

2. Nmero de contacto:

3. Direccin de la vivienda:
4. Punto de referencia: Consejo Comunal "San Sebastin III", Barrio San Sebastin, Sector La Pomona, Parroquia Manuel Dagnino, Municipio Maracaibo, Estado Bolivariano de Zulia

SECCIN 2. EVALUACIN SOCIOECONMICA, ANTROPOMTRICA E INFORMACIN PERSONAL

7. Fecha de

N
de

5. Apellidos y Nombres

6. N de Cdula

Nacimiento

8. Edad

Da Mes Ao Ao Mes

orden

9.

10. Parentezco

11. Nivel de instruccin

Gnero

con el jefe

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

de hogar

UNI TSU MD BAS

13. Ingreso
12. Ocupacin

mensual
(Bs)

ANALF

14. Peso
Kilos

Gramos

15.

16. Circunferencia

Talla

de cintura

(cm)

cm

mm

17. Padece de alguna enfermedad

17.1 No

17.2 S Cul?

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. Monto que destina a la alimentacin familiar

19. Total ingreso mensual

Nota: Llenar la siguiente informacin en el caso de haber alguna mujer embarazada

23. Servicio sanitario

20. Fecha de

21.

la ltima

Edad

Peso

menstruacin

Gestacional

Pregestacional

Da

Mes

Ao

Semanas

Kilos

23.1 Poceta a cloaca

Gramos

24.1 Tubera

23.2 Poceta a

24.2 Pozo

sanitarias y ambientales de gran lujo y

sanitarias en ambientes con lujo, sin exceso y

23.3 Excusado, hoyo

24.3 Pila o llave

sanitarias en espacios reducidos o no, pero

o letrina

pblica

siempre menores que en las viviendas 1 y 2.

25.4 Vivienda con ambientes espaciosos o

23.4 Otro

24.4 Ro o laguna

reducidos y/o con deficiencia en algunas

insuficientes y condiciones sanitarias

marcadamente inadecuadas.

Slo para ser llenado por el supervisor

28.1 Inasistencia escolar

28.2 Hacinamiento

28.3 Vivienda inadecuada

2.
No

Lnea de pobreza
29. Resultado

30. Resultado

29.1 Hogares con

Necesidades
Bsicas

30.1 Hogares no pobres

Satisfechas
29.2 Hogares Pobres

30.2 Hogares en pobreza

no extrema

29.3 Hogares en
pobreza extrema

30.3 Hogares en pobreza

extrema

28.4 Carencia de servicios

28.5 Alta dependencia econmica

algn beneficio del estado

a travs de las misiones

26.1 Uno

27.1 No

26.2 Dos

suficientes espacios.
25.3 Vivienda con buenas condiciones

24.5 Ninguno

1.
S

de
dormitorios

25. Tipo de vivienda

27.2 S
Cul o cules?
26.3 Tres

26.4 Cuatro

condiciones sanitarias.
25.5 Rancho o vivienda con espacios

28. Indicadores

27. En este grupo familiar reciben

grandes espacios.
25.2 Vivienda con ptimas condiciones

pozo sptico

Necesidades Bsicas Insatisfechas

Atencin del estado

26. Nmero

25.1 Vivienda con ptimas condiciones

de

Apellidos y Nombres

24. Servicio de agua

22.

orden

Condiciones de la vivienda

OBSERVACIONES

26.5 Otro

SECCIN 3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

31. Durante el ltimo mes, indique el nmero de veces por da, semana o mes que su familia consumi los siguientes alimentos o utiliz los siguientes mtodos de coccin (marque con una "X")
Todos los das (2

31.1

Harina de maiz precocida (arepa, hallaquita, empanada, otros)

32. Dnde adquiere con mayor frecuencia los alimentos que

consumen en su hogar?
1. Mercal

31.2

Harina de trigo (pastelitos, tequeos, arepas, cachitos)

2. PDVAL

31.3
31.4
31.5
31.6
31.7
31.8
31.9
31.10
31.11
31.12

Arroz blanco
Pasta
Pan salado (canilla, sandwich, campesino, otros)
Galletas saladas
Galletas dulces
Cereales (avena en hojuela, cebada, fororo, maicena, otros)
Pltanos
Tubrculos (papa, yuca, ocumo, apio, ame,mapuey, batata)
Granos (caraotas, lentejas, arvejas, frijol, garbanzos)
Casabe
CARNES Y PRODUCTOS CRNICOS
Carne de pollo
Carne de res (molida, bisteck, mechada, para guisar)
Pescado fresco
Atn enlatado
Sardinas enlatadas
Jamn de cerdo
Jamn de pavo
Embutidos (mortadela, salchichn, bologna)
LECHE Y PRODUCTOS LCTEOS
Leche completa
Yogurt
Queso tipo: blanco duro, de ao, amarillo fundido, holands, queso crema,nata o crema de
leche
Queso tipo: parmesano, blanco suave, palmito, de mano, guayans
Queso tipo: paisa, de cabra, mozarela, requesn, cuajada, suero
HORTALIZAS
Cebolla
Tomate
Zanahorias
Pimentn
Ajo
Lechuga
Repollo
Aj dulce
Remolacha
Pepino
Auyama
FRUTAS AL NATURAL
Frutas grupo 1 (naranja, meln, patilla, curuba, toronja, lima, limn, semeruco, lechoza,
guayaba, fresa, manzana, pia, parchita)
Frutas grupo 2 (cambur pineo, mandarina, mango bocado, manga, durazno, albaricoque,
ciruela morada, guanbana, mora, jobo, kiwi, merey)
Frutas grupo 3 (cambur cuyaco, cambur topocho, cambur manzano, granada, guama, higo,

3. Bicentenario
4. Supermercados
5. Bodegas
6. Jornadas a cielo abierto
7. Buhoneros
8. Mercados municipales
9. Produccin propia
10. Otros:

31.13
31.14
31.15
31.16
31.17
31.18
31.19
31.20
31.21
31.22
31.23
31.24
31.25
31.26
31.27
31.28
31.29
31.30
31.31
31.32
31.33
31.34
31.35
31.36
31.37
31.38

Alimentos

veces)

Todos los das (1 4 a 6 veces por 1 a 3 veces por 1 a 3 veces por No consume
vez)
semana
semana
mes

Capacidad productiva de la comunidad

34. En su comunidad hay algn proyecto socio productivo alimentario comunal?

34.1 No
34.2.1 Cules alimentos produce?
34.2 S

33. Si en la familia hay nios menores de 6 meses, marque con una

"X" el tipo de alimentacin que recibe
1. Lactancia Materna Exclusiva
2. Lactancia Materna Predominante
3. Lactancia Materna y alimentacin complementaria

4. No recibe Lactancia ;Materna

35. La produccin comunitaria de alimentos est destinada para:

35.1 Venta

35.2 Consumo familiar

36. La produccin comunitaria de alimentos alcanza para cubrir la alimentacin de su familia

durante:
36.1 Un da

36.2 Dos a cinco das

36.4 Quince das

36.5 Un mes

Observaciones

31.39
31.40

icaco, mamn, mango en hilacha, nspero, pomarrosa, uva)

Frutas grupo 4 (cambur titiaro, higo seco, ciruela pasa, dtil seco, ann, chirimoya)

31.50
31.51
31.52
31.53
31.54

GRASAS
Aceite vegetal
Grasas untadas (margarina, mantequilla, mayonesa)
AZCARES
Azcar
Papeln
Golosinas (caramelos, chupetas, chocolate, otros)
BEBIDAS
Agua
Caf / infusin
Jugos pasteurizados o instantneos (envasados)
Bebidas gaseosas y maltas
MTODOS DE COCCIN DE ALIMENTOS
Sancochado, cocido o al vapor
Frito
Sofrito o salteado
Guisado
Horneado

31.55

Asado / parrilla / a la plancha

31.41
31.42
31.43
31.44
31.45
31.46
31.47
31.48
31.49

Nombre del entrevistador:

N de contacto:

Nombre del antropometrista:

Nombre del entrevistado:

Firma del entrevistado:

35.3 Una semana