BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: ANGGUN PERMATA

NAMA PASIEN

Khusus Kepanitraan Klinik

No. Status / No. registrasi

Masuk RS

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/ Tanggal lahir

Status Perkawinan

Agama

Warga Negara

Suku Bangsa

Pekerjaan

Alamat

Dikirim Oleh

Dokter yang Mengobati

: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara

Gejala-gejala Utama

Anamnesis

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ
2. Riwayat Gangguan Sekarang
o Keluhan dan Gejala

:
:

o Hendaya/disfungsi
Hendaya sosial

:
:

Hendaya pekerjaan

Hendaya waktu senggang :

o Faktor stressor psikososial :
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
1. Penyakit fisik :
2. Riwayat pengguna zat psikoaktif :
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
:
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal:
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun):
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun):
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun):
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan :
b. Riwayat Pekerjaan :
c. Riwayat Pernikahan :
d. Riwayat Kehidupan Sosial :
e. Riwayat Kehidupan Spiritual :
f. Riwayat Forensik :
6. Riwayat Kehidupan Keluarga:
7. Riwayat Kehidupan Sekarang:
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:
II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum:
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
1. Mood :
2. Ekspresi afektif :
3. Keserasian :
4. Empati :
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan:
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :

D.

E.

F.
G.

3. Daya ingat
a. Panjang :
b. Sedang :
c. Pendek :
d. Segera :
4. Daya konsentrasi dan perhatian :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas :
b. Kontinuitas :
c. Hendaya berbahasa :
2. Isi pikiran
a. Preokupasi :
b. Gangguan isi pikiran :
Pengendalian impuls :
Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial :

2. Uji daya nilai :

3. Penilaian realitas :
4. Tilikan :
H. Taraf dapat dipercaya :
III.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
T:
N:
kali/menit
S:
P:
kali/menit
B. Status Neurologis

IV.

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :

o Aksis II :
o Aksis III :
o Aksis IV :
o Aksis V :
VI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik :
Psikologik :
Sosiologik :

VII.

PROGNOSIS
Faktor pendukung:

BB :
TB :

kg
cm

Faktor penghambat :
VIII. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
B. Psikoterapi :
C. Sosioterapi :

IX.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

X.

DISKUSI/PEMBAHASAN

XI.