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Proyecto: Mejoramiento y Conversin de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Centro de Salud Pedro Ruiz Gallo en Hospital

Referencial, Red de Salud Chachapoyas Amazonas Hospital II -1


REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS

CODIGO: FPTZ-01

Responsable del Area


Responsable de la verificacion
Ubicacin
Condiciones del Tiempo
FECHA
1

Todas las zanjas abiertas son


inspeccionadas
El material saliente fue localizado a la
distancia apropiada con respecto al borde
de la zanja?
Se observo alguna grieta a lo largo de la
cima de la excavacion
Existe talud adecuado?
Se observo alguna filtracion de agua
notable enlas paredes de la excavacion o en
el fondo?
Fue instalado el sistema de refuerzo segn
diseo?

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17 El trafico es alejado adecuadamente de los


trabajos de excavacion con barricadas?
Existen arboles, rocas u otros peligros en la
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zona?

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19 Existe vibracion de equipos o trafico muy


cerca a los trabajos de excavacion?

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7 Se ha encontrado evidencia significativa de


fractura en suelo o rocas?
Se observo alguna evidencia de
8 desprendimiento o socavacion de terreno
desde la ultima inspeccion del suelo?
Se observo algun suelo debilitado o
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presencia de materiales no previstos?
Se observo alguna pendiente notable en la
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cima?
Fueron todas zanjas de corto plazo
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rellenadas de 24 horas?
12 Alguna no conformidad fotografiada?
Caja metalica de proteccion de paredes de
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zanja certificada?
Fueron probados los puntales hidraulicos a
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la presion de diseo?
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El tipo de apuntalamiento usado es seguro?


El plan de apuntalamiento incluyo el factor
de seguridad adecuado para permitir el
16 equipo que actualmente esta siendo
utilizado?

FECHA
20 Listar los equipos pesados cerca a las operaciones
21 Equipo pesado usado para los trabajos
22 Existen cambios en las condiciones subterraneas
23 Supervisor de excavaciones en el area
24 Cambios en las condiciones subterraneas
25 Otros
26 Observaciones
Elaborado por:
Supervisor o representante del Contratista
Revisado por:
Persona Competente
Recepcionado por:
Contratista

FECHA

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