TERAPEUTICA

CASO B
ARTRITIS REUMATOIDE

GRUPO 07
SANTOS PINGO, Yessenia
SILVA CASTILLO, Blanca
TUMIALANA GARCIA, David
VELIZ MEDINA, Jorge
VIERA SANTILLAN,
Maricarmen
VILCHEZ CALLE, Jelfer
ZAMORA HUANCAS, Oscar
ZAPARA ALDANA, Tamara

DRA. KARINA LAMADRID BARRETO

CASO B
PRESNTACIN DEL CASO CLNICO

Paciente mujer 46 aos, antecedente de AR desde hace 8 aos,

usuaria de Metrotexate 5mg interdiario
e Ibuprofeno 400mg
c/12horas. Acude a su control por reumatologa, refiriendo
epigastralgia desde hace 6 semanas, coluria y tos persistente. Trae
analtica control, evidenciando TGO: 400 UI/l y TGP: 850 UI/L,
Bilirrubina T: 4.25mg/dl (D: 3.0, I: 1.25), Creatinina: 0.95. Hemograma
con Leucocitos: 6500 /mm3 (A: 0, S: 65, L: 25), Hb: 9.5 g/dl, Plaq:
210mil/mm3. Factor Reumatoideo: 60UI/ml, PCR (+), VSG: 60mm/h.
Thevenon Heces +/+++. Llama la atencin en Rx Trax compromiso
intersticial difuso tenue con borramiento de ngulo costofrnico
derecho.
Dx. AR con complicaciones sistmicas

PROBLEMAS DE SALUD
1
2
3
4
5

Artritis Reumatoide activa

Alteraciones gastrointestinal (mucositis gastrointestinal?)
Hepatopata
Neumonitis intersticial aguda
Anemia

DIAGNOSTICO

Antecedentes de AR en tratamiento con MTX

Sntomas
Signos
Pruebas biolgicas y de imagen
Reactantes de fase aguda:
velocidad de sedimentacin globular (VSG)
protena C reactiva (PCR)
Factor reumatoide (FR)
Rx. Torax

Alteraciones gastrointestinales
Un 60% de los pacientes presenta toxicidad gastrointestinal (estomatitis,
nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, indigestin, diarrea, anorexia
y prdida de peso). Habitualmente, estos efectos son leves y reversibles al
reducir la dosis del frmaco, administrarlo por la noche, o cambiar la va de
administracin de oral a parenteral. Se pueden prevenir y tratar con
suplementos de cido flico. La estomatitis es ms frecuente con dosis ms
altas. Los estudios acerca de si el tratamiento con folatos previene su
1

CASO B
aparicin dan resultados conflictivos, pero si muestran una mejor evolucin
de las aftas.

Neurotoxicidad
La neurotoxicidad es ms frecuente con dosis altas (superiores a 1gr/m2).
Puede manifestarse con depresin, confusin, prdida de memoria,
somnolencia, cefalea, fatiga o malestar.
Con frecuencia las manifestaciones gastrointestinales y del sistema nervioso
central as como las artromialgias, y la fiebre aparecen 24-48 horas despus
de la administracin de MTX. Estos efectos postdosis constituyen la segunda
causa de abandono del MTX.
Toxicidad pulmonar
La complicacin pulmonar, no infecciosa, asociada con mas frecuencia al
MTX es una neumonitis intersticial aguda. Otras complicaciones descritas
son: fibrosis pulmonar, nodulosis, bronquitis con hiperreactividad bronquial,
bronquiolitis obliterante con neumona organizada, edema pulmonar,
pleuritis y derrame pleural aunque, en muchos casos no est claro si estas
manifestaciones, menos frecuentes, son debidas al frmaco o a la AR.
La mortalidad de la neumonitis se estima en alrededor de un 20%. Debido a
que cursa con fiebre, eosinofilia, aumento de linfocitos T CD4 (+) en el BAL
e infiltracin pulmonar por mononucleares con inflamacin granulomatosa,
se piensa que es debida a hipersensibilidad; sin embargo, hay casos en los
que se ha reintroducido el frmaco sin recurrencia de la neumonitis, lo que
sugiere una reaccin idiosincrsica.
La mayora de los casos se producen en los 2 primeros aos de tratamiento.
Los pacientes con enfermedad pulmonar previa tienen mayor riesgo de
neumonitis. Se caracteriza por aparicin de disnea, de comienzo agudo
subagudo, a menudo con tos y fiebre, crepitantes bibasales, hipoxia,
eosinofilia e infiltrados pulmonares (con mayor frecuencia difusos y
bilaterales). La utilidad de los test de funcin pulmonar no est bien
establecida. Tpicamente existe un patrn restrictivo con disminucin de la
difusin. El estudio mediante TAC de alta resolucin habitualmente revela un
patrn parcheado en vidrio deslustrado con ndulos centrolobulares y
linfadenopata.
No existe un hallazgo test patognomnico de esta entidad. Se han
publicado criterios diagnsticos que son tiles sobre todo al comparar
pacientes en los estudios clnicos. La decisin de realizar estudios invasivos
depender de los datos existentes que apoyen el diagnstico, y de la
situacin clnica del paciente. El BAL y la biopsia transbronquial pueden ser
ms tiles para descartar infecciones. Con frecuencia se requiere una
biopsia abierta para poder establecer el diagnstico. El tratamiento consiste
2

CASO B
bsicamente en la retirada del MTX, la administracin de corticoides y el
manejo de la insuficiencia respiratoria. Dada la larga vida media del frmaco
puede considerarse el uso concomitante de cido folnico.
Toxicidad heptica
El MTX puede inducir una variedad de cambios histolgicos incluyendo
fibrosis. No obstante, mientras que el aumento de las transaminasas es
frecuente, la progresin de fibrosis a cirrosis es rara, incluso despus de
dosis acumuladas de MTX superiores a 5 gr. No se ha establecido una
relacin con la deplecin de folatos, pero el suplemento con cido flico o
folnico reduce la incidencia de elevacin de transaminasas. Los principales
factores de riesgo son: diabetes mellitus, alcoholismo, obesidad, esteatosis
heptica, hepatitis crnica por virus B o C u otras hepatopatas, edad
superior a 60 aos, insuficiencia renal, tratamiento concomitante con AINEs
y enfermedad sistmica asociada. Se ha sugerido una mayor susceptibilidad
en pacientes con dficit de alfa1 antitripsina. La hepatotoxicidad se reduce
al utilizar dosis bajas y pautas de administracin semanal del frmaco. La
experiencia en AR ha demostrado que en las biopsias hepticas seriadas se
producen pocas alteraciones si se disminuye la dosis de MTX cuando se
alteran las transaminasas y la albmina sricas.
Se valorar la biopsia pre-tratamiento en pacientes con antecedentes de
consumo excesivo de alcohol, elevacin persistente de transaminasas o
hepatopata previa. El tratamiento est contraindicado si en la biopsia
heptica aparece fibrosis acusada o cirrosis. Igualmente, se valorar la
supresin del tratamiento en pacientes que rehsen la biopsia heptica y
presenten alteraciones persistentes de las pruebas hepticas.
La monitorizacin de las transaminasas y de la albmina debe realizarse
cada 4-12 semanas. La monitorizacin ser ms frecuente cuando se
asocian otros frmacos potencialmente hepatotxicos.
Toxicidad hematolgica
La toxicidad medular es, en la mayora de los casos, dosis-dependiente y
responde a la administracin de folatos. Las manifestaciones ms
frecuentes, a las dosis utilizadas en el tratamiento de la AR, son leucopenia,
trombopenia y anemia macroctica, usualmente leves-moderadas, y que
mejoran al reducir la dosis, pero tambin puede ocurrir una pancitopenia
severa. El tratamiento de la pancitopenia consiste en la administracin de
cido folnico y tratamiento de soporte (esteroides, transfusiones, cobertura
antibitica y factores de estimulacin hematopoytica). Se consideran
probables factores de riesgo el dficit de folatos y la macrocitosis, los
tratamientos concomitantes con otros frmacos antifolatos como la SSZ o el
trimetropin-sulfametoxazol, las infecciones vricas concurrentes, la edad
avanzada y la insuficiencia renal.
3

CASO B
CRITERIOS DIAGNOSTICO PARA TOXICIDAD PULMONAR

CASO B

FISIOPATOLOGIA
El metotrexato pertenece al grupo de frmacos modificadores de la
enfermedad, tambin conocidos como antirreumticos de accin lenta,
trminos ambos que hacen referencia a que se comportan de forma
diferente a los antiinflamatorios y analgsicos, que son los medicamentos
del da a da de la enfermedad. El metotrexato reduce la inflamacin por un
mecanismo que se cree relacionado con el metabolismo del cido flico, una
vitamina necesaria para el crecimiento de las clulas. Es antagonista del
cido flico que inhibe la enzima dihidrofolato reductada. En la AR, su
mecanismo de accin permanece desconocido, pero se cree que tiene
propiedades antiinflamatorias (inhibe la quimiotaxis de neutrfilos,
formacin de leucotrienos y las citoquinas IL-1, TNF alfa) e
inmunosupresoras.

CASO B

El metotrexato en general es bien tolerado y los efectos adversos graves

son raros a las dosis empleadas en las enfermedades reumticas, siempre
que se reciban adecuadamente y con los controles de laboratorio
necesarios. Pero algunas personas pueden experimentar a las dosis
comnmente utilizadas las enfermedades reumticas molestias digestivas
(pesadez de estmago, nuseas, vmitos, prdida de apetito, diarrea o
lceras de la boca). Toxicidad sobre las plaquetas o sobre los glbulos rojos.
Los efectos adversos ms relevantes consisten en toxicidad pulmonar es
infrecuente y puede presentarse tanto en el inicio del tratamiento, como
tras la administracin prolongada, tambin se puede presentar toxicidad
heptica y hematolgica. Algunos de estos (estomatitis, nuseas,
mielosupresin) son dosis-dependientes y pueden prevenirse mediante
tratamiento con folatos. Sin embargo, los folatos no previenen la toxicidad
pulmonar y heptica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Amiloidosis
Anemia feropnica
Fibrosis intersticial
Pleuritis
Derrame pleural
Pericarditis
Hepatitis
Fibrosis heptica
Cirrosis

CASO B
Hemorragia digestiva

OBJETIVOS
Cambio de terapia para revertir todas las manifestaciones de
toxicidad
Investigar y corregir la anemia
Educar al paciente y a su familia sobre su enfermedad y la
importancia de cumplir con el tratamiento establecido de la manera
en que se le indique.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS:
1. Determinar la historia previa de la enfermedad, el tiempo de evolucin, sus
manifestaciones clnicas y los tratamientos recibidos.
En estos casos deben averiguarse las caractersticas clnicas de la enfermedad
mediante el interrogatorio y la revisin de informes u otros documentos, como
radiografas y determinaciones analticas, que aporte el paciente. De especial
relevancia ser conocer los tratamientos previos y concomitantes de
cualquier tipo, especialmente analgsicos, AINEs, corticoides, FMEs y
medicamentos biolgicos.
2. La exploracin fsica incluyendo una evaluacin detallada del aparato
locomotor.
La exploracin fsica, adems del examen habitual por rganos y sistemas
obligado en cualquier paciente, deber incluir una evaluacin detallada del
aparato locomotor, con especial referencia a la presencia de dolor, tumefaccin,
movilidad, deformidades, ndulos subcutneos, alteraciones cutneas, y en
general cualquier otra semiologa relacionada con la artritis.
3. Evaluar la analtica de sangre y orina cada cuatro semana durante tres
meses de cambio de tratamiento.
a. Hemograma
b. Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
c. FR
d. Anticuerpos anti-CCP
e. Bioqumica heptica (GOT, GPT, GGT, fosfata alcalina, albmina)
f.

Datos de funcin renal (creatinina), calcio, y anlisis elemental de

orina.

g. Evaluar la presencia de virus de hepatitis B y C

4. Biopsia heptica
5. Radiografa de trax de alta de resolucin

CASO B
6. Gasometra basal y pruebas de funcin respiratoria, incluyendo test de
difusin.
7. Ante la sospecha de neumonitis intersticial debe solicitase, adems de la
radiologa simple, gasometra basal y pruebas de funcin respiratoria,
incluyendo test de difusin.
8. Constantes corpusculares: (VCM, HCM)
9. Reticulocitos
10. Perfil frrico:
a. Hierro plasmtico o sideremia (VN: 50-150 g/dl)
b. Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depsitos
de hierro. Es el primer parmetro que se altera en la ferropenia.
Inconveniente: Puede estar elevada en procesos inflamatorios
titulares. (VN: Varones 15-400 g/l; Mujeres 10-200 g/l)
c. Transferrina: Est aumentada su sntesis en la anemia ferropenica
(VN: 200-400 g/dl)
d. ndice de saturacin de transferrina: indica la capacidad de fijacin
del hierro a la transferrina (VN: 25-35%)

ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS
1. Realizar una historia detallada de los FMEs recibidos hasta la fecha
Tratando de averiguar su dosis, duracin, motivos de suspensin y efectos
secundarios. Esta misma informacin se debe recoger para los corticoides.
2. En relacin con los AINEs se debe interrogar acerca de su tolerancia y
efectos secundarios observados, con especial mencin al aparato digestivo.
3. Valorar el fracaso teraputico o la toxicidad
4. Cambio de tratamiento
Se recomienda valorar el fracaso teraputico o la toxicidad, en un plazo mximo de
tres meses y, en consecuencia, considerar el cambio de tratamiento. El objetivo del
tratamiento debe ser la remisin clnica de la enfermedad o en su defecto, un
estado de baja actividad de la enfermedad.
En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis mximas y
asegurada la biodisponibilidad del agente, el panel recomienda utilizar LEF o SSZ o
un agente anti-TNF como segundo escaln teraputico, en terapia de sustitucin o
en adicin al MTX. En caso de toxicidad relevante al MTX que obligue a su
suspensin, el panel recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-TNF como
segundo escaln teraputico.
5. Utilizacin de Glucocorticoides por va oral a dosis bajas como terapia antiinflamatoria controladora de los sntomas, en espera de que los FME surtan
su efecto.

CASO B
Los corticoides por va oral a dosis bajas constituyen un tratamiento antiinflamatorio
eficaz en la AR. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/da de
prednisona durante el menor tiempo posible.
6. Gastroproteccin
Tratamiento profilctico de la lcera duodenal, lcera gstrica benigna o erosiones
gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de
riesgo que requieran tratamiento continuado con AINE.

7. Vitaminas
El cido flico puede reducir la toxicidad del metotrexato cuando este se administra en dosis
adecuadas para el tratamiento de la artritis reumatoide.

DERIVACIN:
1. Interconsulta a reumatologa y se sugiere evaluar:
Valoracin sistemtica de un conjunto mnimo de parmetros que permitan evaluar
el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y de dao estructural
residual.
Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer recuento de
articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de la
enfermedad (por el paciente y por el mdico), determinacin de reactantes de fase
aguda y sntesis de la informacin mediante la utilizacin de ndices de actividad
compuestos

Grado de actividad inflamatoria

- recuentos articulares
- evaluacin del dolor
Discapacidad funcional
Dao estructural residual

2. Interconsulta con psicologa

3. Interconsulta con hematologa

CASO B
4. Interconsulta con neumologa

10

GRUPO P: INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES

PERFIL
EFICA
SEGURID
CONVENIENCIA
CONTRAIN
INTERACCIONES
FARMA
CIA
AD
DICACIONE
COLOGI
S
Y
CO
PRECAUCI
ONES

FARMACO
CINETICA

COS
TO

CASO B

FARMA
CODINA
MIA:
Los
inhibid
ores de
la
bomba
de
protone
s (IBP)
son
frmac
os que
actan
inhibie
ndo de
manera
irrevers
ible la
enzima
H
/K
-ATPasa
de
las
clulas
parietal
es de la
mucosa
gstric
a.
Dismin
uyen,
por
tanto,
la
secreci
n
cida al
actuar
en
el
ltimo
eslabn
fisiolgi
co
del
proceso
.

11

Tratam
iento
profil
ctico
de la
lcera
duode
nal,
lcera
gstric
a
benign
a
o
erosio
nes
gastro
duode
nales
induci
das
por
antiinfl
amator
ios no
esteroi
deos
(AINE)
en
pacien
tes de
riesgo
(ancia
nos o
con
antece
dentes
de
erosio
nes
gastro
duode
nales)
que
requier
an
tratam
iento
contin
uado
con
AINE.
El
rabepr
azol no
tiene
aproba
da
esta
ltima
indicac
in.

Los
IBP
son
frmacos
con
escasos
efectos
adversos
reportado
s en los
ensayos
clnicos en
los que se
han
comparad
o
con
placebo;
principalm
ente,
diarrea y
otros
sntomas
digestivos
que
inducen
abandono
en el 1%
de
los
pacientes.
Su
perfil
de
tolerabilid
ad
es
mayor
que para
otros
frmacos
utilizados
en
el
tratamient
o
de
lceras
gstricas
y
duodenale
s como el
misoprost
ol4.

Los IBP
son
frmacos
con escasos
efectos
adversos
reportados
en
los
ensayos
clnicos en
los que se
han
comparado
con
placebo;
principalme
nte, diarrea
y
otros
sntomas
digestivos
que inducen
abandono
en el 1% de
los
pacientes.
Su perfil de
tolerabilidad
es
mayor
que
para
otros
frmacos
utilizados
en
el
tratamiento
de lceras
gstricas y
duodenales
como
el
misoprostol.
Su uso a
largo plazo
se
asocia
con
hipergastrin
emia.
La
significacin
patolgica
de esta no
est clara y
aunque
el
uso
prolongado
de IBP se
asocia
al
desarrollo
de plipos
glandulares
fndicos,
estos
desaparece
n
al
suspender

En cuanto a las
interacciones
con
otros
frmacos,
pueden
producirse
a
travs de dos
mecanismos:

El primero se
debe a la
alteracin del
pH gstrico,
lo que puede
alterar
la
absorcin de
ciertos
frmacos.
As, el uso de
IBP
disminuir la
absorcin de
ketoconazol,
itraconazol,
vitamina B12
y calcio. Por
el contrario,
aumentar la
absorcin de
digoxina,
furosemida,
cido
acetilsaliclico
y nifedipino.
El
segundo
mecanismo
se debe a la
metabolizaci
n heptica
de los IBP a
travs de los
citocromos
CYP2C19
y
CYP3A4,
lo
que
puede
prolongar la
eliminacin
de frmacos
como
la
fenitona, el
diazepam,
algunos
antagonistas
de
la
vitamina
K
(como
la
warfarina o el
acenocumaro
l)
y
benzodiacepi
nas
con

Generalme
nte,
la
absorcin
de
estos
inhibidores
no se ve
afectada
por
la
coadminist
racin con
comida. El
rango
de
absorcin
de
omeprazol,
no
obstante
disminuye
concomita
ntemente
con
la
entrada de
comida.
Adicionalm
ente,
la
absorcin
de
lansoprazol
o
esomeproz
ol
disminuye
y
se
retrasa por
comida.
Estos
efectos
farmacocin
ticos, no
obstante,
no tienen
un impacto
significativ
o en
la
eficacia.
La
vida
media de
estos
inhibidores
est entre
las 0.5 y
las
2
horas; de
cualquier
manera, el
efecto de
una simple
dosis sobre
la
secrecin
de cidos
persiste

Var
iabl
e

GRUPO P: VITAMINA HIDROSOLUBRE

PERFIL
EFICACIA
SEGURID CONVENIENCIA
CONTRAIN INTERACC
FARMACO
AD
DICACION
IONES
LOGICO
ES
Y
PRECAUCI
ONES
El folato es
El cido
FARMACO necesario
La
flico est Los
DINAMIA:
antagonist
para
la ausencia
prcticame
produccin de
nte exento as
del
Las
efectos
y
de efectos cido
vitaminas mantenimi
secundari
secundario
flico
hidrosolu
el
ento
de os en el s.
En como
bles son nuevas
grupo de ocasiones
metotrexat
aquellas
cido
la
clulas.
muy raras o,
que
se Esto
es flico
se
pirimetami
disuelven
na,
el
especialme hace
observado
en agua. nte
adems
algunas
triamteren
Se
trata importante factible el reacciones
e
o
el
de
durante
tratamien de
trimetopri
coenzima
to
en hipersensib m, inhiben
periodos
s
o de divisin presencia
ilidad
as la
precursor y
de
dihidrofola
como
es
de crecimient
deficienci
efectos
to
coenzima
o
celular a.
gastrointest reductasa
s,
rpido
inales como y por lo
necesaria como en la La adicin anorexia,
tanto
la
s
para infancia y de cido distensin
accin del
flico
a abdominal,
muchas
cido
embarazo.
enalapril
reaccione El folato es
flatulencia
flico,
reduce de y nasea. especialm
s
necesario
qumicas
para
la forma
Ocasionalm ente si se
significati
del
replicacin
ente, y con utilizan en
el dosis de 15 grandes
metabolis del
ADN. va
mo.
dosis
o
Por esto, la riesgo de mg/dia
ictus
en durante un durante
deficiencia
de
folato prevenci mes se han perodos
dificulta la n
observado
prolongad
En
este sntesis y primaria,
os. Por el
algunos
en
grupo de divisin
sntomas
contrario,
pacientes
vitaminas celular,
cido
sobre
el el
con bajos sistema
,
se afectando
flico
niveles de nervioso
incluyen
puede
principalm
las
ente
la cido
central:
reducir la
flico.
vitaminas mdula
toxicidad
irritabilidad
B1
sea,
un
,
del
(tiamina), sitio
de
hiperactivid metotrexat
B2
recambio
ad,
o cuando
(riboflavi
este
se
celular
dificultad
na),
B3 rpido.
en
administra
(niacina o Debido
dosis
a
concentrars en
cido
que
la
e
y adecuadas
nicotnico sntesis de
para
el
depresin ),
B5 ARN
y
tratamient
(cido
o de la
protenas
pantotni no
se
artritis
co),
B6 obstaculiza
reumatoid
(piridoxin completam
e.
a), B7/B8 ente,
se
(biotina),
forman
B9 (cido clulas
flico),
sanguneas
B12
largas
o
(cobalami sin forma
na)12
y regular
vitamina
llamadas
C
(cido megalobla
ascrbico
stos,
).
resultando

FARMACO
CINETICA

COS
TO

CASO B

El cido flico
se administra
oral
y
parenteralmen
te. Despus de
la
administracin
oral,
el
frmaco
es
rpidamente
absorbido en el
intestino
delgado. En la
dieta, el folato
se
encuentra
fundamentalm
ente en forma
de
poliglutamato
que
se
convierte
en
glutamato por
la accin de las
enzimas
intestinales
antes de su
absorcin. La
forma
de
monoglutamat
o es entonces
reducida
y
metilada
a
metiltetrahidro
folato durante
el transporte a
travs de la
mucosa
intestinal.
La
absorcin
del cido flico
de la dieta est
disminuda en
presencia
de
sndromes de
malabsorcin.
Sin embargo,
la absorcin de
cido
flico
comercial,
sinttico,
no
queda
afectada. Las
mximas
concentracione
s en sangre se
observan en la
primera hora.
El cido flico
y
sus
derivados
se
unen
extensamente

Var
iabl
e

GRUPO P: AINEs
PERFIL
EFICACIA
FARMACO
LOGICO

FARMACO
DINAMIA:
La accin
principal
de todos
los AINE
es
la
inhibicin
de
la
ciclooxige
nasa, una
enzima
que
convierte
el
cido
araquido
nico
en
endoper
xidos
cclicos,
los cuales
se
transform
an
en
prostagla
ndinas y
en
tromboxa
nos
mediador
es de la
inflamaci
n
y
factores
biolgicos
locales.
La
inhibicin
de
la
sntesis
de
prostagla
ndinas y
tromboxa
nos
por
los AINE
sera
responsa
ble de su
actividad
teraputi
ca y de
los varios
efectos
txicos
de
este
grupo de
frmacos.
13

Analgsic
a:
Los
AINE
son
frmacos
completam
ente
necesarios
para
controlar el
dolor
agudo
y
crnico,
pudiendo
ser
administra
dos tanto
antes
como
despus
de
una
lesin, ya
que actan
por
mecanism
os que no
solo
dependen
de
la
inhibicin
de las COX.
Inflamatori
a
La
capacidad
de los AINE
a
nivel
perifrico
para
bloquear o
inhibir
todos
o
algunos
factores
mediadore
s
de
la
inflamaci
n enfatizan
su
importanci
a
en
la
evolucin
de
la
respuesta
inflamatori
a crnica y
el
dolor
asociado a
estas
inflamacio
nes, entre
ellos en la

SEGUR
IDAD

CONVENIENCIA
CONTRAINDIC INTERACCIO
ACIONES
Y NES
PRECAUCIONE
S
AINE
y

Los AINE Antiagregant

deben
es
administrarse
plaquetarios
con cautela a Puede
haber
los
ancianos un
aumento
(riesgo
de de
las
efectos
complicacione
adversos
s
graves
y hemorrgicas
muerte), en los y
de
los
trastornos
efectos lesivos
alrgicos (estn sobre
la
contraindicados mucosa
si el paciente gastrointestina
refiere
l
en
antecedentes
comparacin
de
con el riesgo
hipersensibilida de
utilizar
d
al
cido cada frmaco
acetilsaliclico o por separado
a cualquier otro
AINE
y
AINE, en crisis Anticoagulan
asmticas,
tes orales
angioedema,
Los
urticaria
o antagonistas
rinitis
de la vitamina
provocadas por K,
y
los
el
cido nuevos
acetilsaliclico o anticoagulante
cualquier otro s
AINE), durante recientemente
el embarazo y comercializado
la lactancia y s, dabigatran
en casos de (inhibidor
defectos de la directo de la
coagulacin. El trombina)
y
uso prolongado rivaroxaban y
de
algunos apixaban
AINE comporta (inhibidores
una
directos
del
disminucin de Factor
Xa),
la
fertilidad presentan
el
femenina, que mismo
revierte
al problema
de
suspender
el aumento
del
tratamiento.
riesgo
de
Asimismo, los sangrado y de
pacientes con complicacione
alteraciones de s asociadas.
la
funcin AINE
y
renal, cardaca Corticoides.
o
heptica Aunque
en
deben
ser pacientes con
controlados,
artritis, la co
puesto que los administracin
AINE
pueden tiene
un
deteriorar
la beneficio
funcin renal.
teraputico
Si
bien
se adicional
y
prefiere evitar permite
la
reducir
la
administracin
dosificacin
de
AINE
a del

FARMACO
CINETICA

CASO B

En
el
tratami
ento de
la
artritis
reumat
oide, el
uso
conco
mitant
e
de
AINE
parece
ser
seguro
siempr
e que
haya
una
monito
rizaci
n
apropia
da.
Debe
evitars
e
el
uso de
dosis
antiinfl
amator
ias de
aspirin
a.

Se
absorbe
n
casi
complet
amente
por va
oral.

Son
escasam
ente
afectado
s por el
primer
paso
heptico
,
aunque,
posterior
mente
son
intensa
mente
metaboli
zados.

Se fijan en
proporci
n
elevada
a
las
protena
s
y
presenta
n bajos
volmen
es
de
distribuc
in.

Su
eliminaci
n
es
fundame
ntalment
e renal.

CO
ST
O

va
ria
bl
e

GRUPO P: CORTICOESTEROIDES
PERFIL
EFICACIA
SEGURID
FARMACO
AD
LOGICO

El
glucocortic
oide (GS)
en
la
sangre se
encuentra
unido
a
una
protena
transporta
dora,
la
globulina
ligadora de
glucocortic
oide (CBG),
ingresa a
la
clula
como
molcula
libre.
El
receptor
intracelular
citoplasm
tico de GS
es
complejo,
consta de
dos
molculas
de
proteinas
"heat
shock" 90
(Hsp90) y
varias
otras,
denominad
as
como
"X" en el
esquema.
El
complejo
receptor es
incapaz de
transcripci
n activa.
Cuando el
complejo
se une a la
molcula
de cortisol,
se crea un
complejo
inestable y
la Hsp90 y
molculas
asociadas
se 14
liberan.
El
complejo
receptoresteroide

Como
terapia
adjunta
para
la
administra
cin
a
corto plazo
(para
mantener
estable al
paciente
tras
un
episodio
agudo o de
exacerbaci
n)
en
osteoartriti
s
postraumt
ica,
sinovitis de
osteoartritis,
artritis
reumatoide
,
incluyendo
artritis
juvenil
reumatoide
(los casos
seleccionados
pueden
requerir de
terapia de
mantenimi
ento
a
dosis
bajas),
bursitis
aguda
y
subaguda,
epicondilitis,
tendosinov
itis aguda
no
especfica,
artritis
aguda de
gota,
artritis
psorisica,
espondilitis
anquilosada.

Alteracio
nes en
lquidos
y
electrlit
os: Reten
cin de
sodio,
retencin
de
lquido,
paro
cardiaco
congestiv
o en
pacientes
susceptibl
es,
prdida
de
potasio,
alcalosis,
hipocali
mica,
hipertensi
n.
Musculo
squeltic
as: Debili
dad
muscular,
miopta
esteroide
a, prdida
de masa
muscular,
osteoporo
sis,
compresi
ny
fracturas
vertebrale
s, necrosis
asptica
de la
cabeza
femoral y
humeral,
fractura
patolgic
a de
huesos
largos,
ruptura
de
tendones.
Gastroin
testinale

CONVENIENCIA
CONTRAIND INTERACCIO
ICACIONES
NES
Y
PRECAUCIO
NES

FARMACO
CINETICA

COS
TO

CASO B

En
infecciones
por herpes
simple
ocular, psicosis
agudas,
tuberculosis
activa,
cuadros
infecciosos
crnicos,
lcera
gastroduode
nal activa o
latente, insu
ficiencias renal e hipertensin.
Hipersensibil
idad a
cualquier
componente
de este
producto,
incluyendo
sulfitos.
En pacientes
bajo
tratamiento
con
corticosteroi
des que
estn
expuestos a
cualquier
tipo de
estrs no
comn, se
indica una
dosis de
corticosteroi
des de
accin
rpida antes,
durante y
despus de
la situacin
estresante.
La
insuficiencia
adrenocortic
al
secundaria
inducida por
frmacos
puede
resultar de
una

La efedrina,
el
fenobarbital y
la rifampicina
disminuyen la
actividad
teraputica
de
los
glucocorticoi
des; lo que
requiere
optimizar la
dosificacin.

Solucion
inyectabl
e IM:
4mg/1ml
Inicialment
e,
0.59
mg i.v. o
i.m al da
en
2-4
administra
ciones. Las
dosis
de
mantenimi
ento
se
deben
ajustar en
funcin de
la
respuesta
del
paciente.

vari
abl
e

CASO B

15

GRUPO P: Sulfanamidas
PERFIL
EFICACIA
SEGURID
FARMACO
AD
LOGICO

FARMACO
DINAMIA:
Las
sulfonami
das
son
anlogos
estructur
ales
y
antagonis
tas
del
PABA
(cido
para
amino
benzoico)
e impiden
la
utilizaci
n de este
compuest
o para la
sntesis
de cido
flico.
Este a su
vez acta
en
la
sntesis
de timina
y purina.
Esta
accin se
ejerce
compitien
do por la
accin de
una
enzima
bacterian
a
responsa
ble de la
incorpora
cin
de
PABA
al
cido
dihidropt
eroico,
precursor
del cido
flico.
Las
clulas de
los
mamfero
s 16
requieren
cido
flico
preforma

Sus
ventajas
principales
son su bajo
costo y su
facilidad de
administra
cin,
sus
desventaja
s
principales
son
sus
efectos
indeseable
s y eficacia
teraputica
limitada.
Tambin es
usado en el
tratamient
o
de
espondilitis
anquilosan
te y artritis
reumatoide

a)
Reaccione
s
de

hipersensi
bilidad: A
nivel
cutneo

se
observan
desde
eritemas
leves
a
dermatitis
necrotiza
nte,
eritema
multiform
e,

sindrome
de Steven
Johnson.
Otras
reaccione

s
son:
vasculitis
y
reaccione
s
sistmica
s de tipo
anafilaxia
severa.
b)
Trastornos
digestivos
: nuseas,
vmitos,
diarrea.
c)
Alteracion
es
hematol
gicas:
anemia
hemoltic
a
en
pacientes
con
dficit de
glucosa6-fosfato
deshidrog
enasa.,
anemia
megalobl
stica
(por
su
accin
antiflica)
, aplasia
medular.
d)

CONVENIENCIA
CONTRAIN INTERACCION
DICACION
ES
ES
Y
PRECAUCI
ONES
Potencian a los
anticoagulante
s
y
hipoglucemian
Ultimo
tes
orales,
trimestre
metotrexate,
de
diurticos
embarazo.
tiazdicos,
Pueden
fenitoina
y
desencade
uricosricos.
nar
Se debe a que
kerncterus
compiten con
al competir
sulfamidas por
con
la
las
protenas
bilirrubina
plasmticas,
por
su
siendo
unin a la
desplazados y
albmina
aumentando
plasmtica.
su
Durante la
disponibilidad.
lactancia
Son
Primeros
potenciadas
meses de por:
vida
indometacina,
Alteracione
fenilbutazona,
salicilatos
y
s
probenecid.
hepatoctic
as, renales, Ellos
desplazan
a
discracias
sanguneas las sulfas de su
, sindrome sitio de fijacin
de
mala proteica.
absorcin
(contraindi
caciones
relativas)

FARMACO
CINETICA

COS
TO

CASO B

Absorci
n:
existen
sulfona
midas
que se
absorbe
n por va
digestiv
a y otras
que no.
Las que
se
absorba
n
por
v.o.
lo
hacen
con
rapidez,
a
nivel
del
estmag
o
e
intestino
delgado
y en alta
proporci
n (70 a
90%).
La
distribuc
in
es
amplia
en
los
diferent
es
territorio
s
orgnico
s,
alcanzan
do
concentr
aciones
teraput
icas en
plasma,
lquido
cefalorra
qudeo,
sinovial
y
peritone
al.
Ello
est en
relacin
con
la
fijacin
a
las
protena
s
plasmti
cas y su

vari
abl
e

CASO B

17

CASO B
MEDICAMENTO
P

EFICACIA

SEGURIDAD
EFECTOS ADVERSOS

CONTRAINDICACIONE

CONVE
INTERACC

S
Es
un TGI: Frecuentes: dolor
antiinflamatorio
epigstrico,
nuseas,
que
posee
vmitos, diarrhea.
actividades
analgsicas
y Sistema nervioso central.
Frecuentes: cefaleas,
antipirticas y est
mareos, vertigo
indicado por va
oral
e
sensoriales
intramuscular para rganos
especiales
el tratamiento de
Raros: visin
borrosa,
enfermedades
diplopa, alteracin de la
reumticas
capacidad
auditiva,
agudas,
artritis
tinnitus,
alteraciones
del
reumatoidea,
esgusto.
pondilitis

DICLOFENAC
O

anquilosante,

artrosis, lumbalgia,
gota
en
fase
aguda, inflamacin
postraumtica
y
postoperatoria,
clico renal y biliar,
migraa aguda, y
como
profilaxis
para
dolor
postoperatorio
y
dismenorrea.

Piel: frecuentes: erupciones

cutneas.
Riones.: raros fallo renal
agudo, trastornos urinarios,
tales como hematuria,
proteinuria,
nefritis
intersticial.
Hgado: frecuentes: aumento
de las transaminasas sricas
Sangre: raros: trombocitope
nia, leucopenia, anemia
hemoltica,
anemia
aplsica, agranulocitosis.

Hipersensibilidad: poco
frecuentes.

Est contraindicado en
presencia de lcera
gstrica o intestinal,
hipersensibilidad
conocida a la sustancia
activa, al metabisulfito
y a otros excipientes.
Est contraindicado en
pacientes que han
tenido asma, urticaria o
rinitis aguda despus
de la administracin de
cido acetilsaliclico u
otros medicamentos
que inhiben la
prostaglandina
sintetasa. En presencia
de hipertensin arterial
severa, insuficiencia
cardiaca, renal y
heptica, citopenias.

Pueden inhibir
los diurticos.

En estudios cln
parece que DIC
sdico no influy
efecto de los
antiinflamatorio
embargo, exist
de que aument
de hemorragia
empleo combin
anticoagulante

En estudios cln
demostrado qu
NACO sdico se
administrar de
concomitante c
antidiabticos o
que se altere e
clnico. Sin emb
han reportado
casos en que se
tanto hipo com
hiperglucmico

Con la administ
metotrexato se
precaucin por
elevar la conce
sangunea del
metotrexato.

Los efectos de
sobre las prosta
pueden aumen
nefrotoxicidad
ciclosporina.

18

CASO B

Omeprazol

Es
muy
eficaz
para:
lcera duodenal
lcera gstrica
benigna
Erradicacin de H.
pylori en lcera
pptica
Esofagitis por
reflujo
erosiones
gastroduodenale
s asociadas a un
tratamiento con
AINEs
Prevencin de
gastropata
urmica

RAM:
Erupciones y/o prurito
Artralgias, debilidad
muscular y mialgia.
Mareos, parestesia,
somnolencia, insomnio.
Diarrea, estreimiento,
dolor abdominal,
nuseas/vmitos y
flatulencia.
Leucopenia,
trombocitopenia,
agranulocitosis y
pancitopenia.

Hipersensibilidad
omeprazol,
benzimidazoles.
Concomitancia
nelfinavir.

con

PRECUACIONES:
Riesgo de infeccin GI.
No
recomendada
asociacin
con:
clopidogrel, atazanavir.
Reduce absorcin
vitamina B12

de

Nios:
evitar
tratamiento
a
largo
plazo con enfermedad.
crnica

Reduce
abso
ketoconazol,
posaconazol, e

Aumenta
sistmica de:
otros antagoni
K, cilostazol,
fenitona.

Controlar nivel
de: ciclosporina

Inhibe
m
heptico de:
flurazepam y d

Aumenta
co
srica
de:
monitorizar co
y funcin renal
Concentracin
disminuida
rifampicina.

Aumenta biod
de: digoxina

CELECOXIB

Es un inhibidor
altamente
selectivo de la
enzima COX-2,
teniendo una
selectividad 20
veces mayor por la
COX-2 que por la
COX-1 y, por lo
tanto, inhibe la
produccin
de prostaglandina,
reduciendo la
inflamacin y el
dolor sin los
efectos adversos
gastrointestinales
como lceras
estomacales
comunes de otros
AINE no selectivos
El celecoxib es
igualmente
efectivo en la
artritis
reumatoidea y la
osteoartrosis que
otros AINE.

19

- Reaccin alrgica
Contraindicado en
como erupcin cutnea,
pacientes con
hinchazn de la cara,
disfuncin heptica
sibilancias o dificultad
grave
para respirar.
- Problemas cardiacos Contraindicado en
pacientes con
como dolor en el pecho
disfuncin renal
- Estomacal: dolor o
grave.
cualquier signo de
hemorragia en el
estmago o intestinos Contraindicado en
pacientes con
- insuficiencia heptica
disfuncin renal
(los sntomas pueden
grave.
incluir nusea
(sensacin de
malestar), diarrea,
ictericia (su piel o el
blanco de sus ojos
parece amarillo).

Warfarina u otr
anticoagulan
Medicamentos
la hipertensi
Diurticos
cido acetilsal
Ciclosporina o t
Litio
Metotrexato
Dextrometorfan
Diazepam
Neurolpticos
Antiarrtmicos
Fluconazol
Rifampicina
Carbamazepina
barbitricos

CASO B
En algunos
ensayos ha
causado menos
lceras
endoscpicas que
la mayora de los
AINE.

20

MONITORIZACION
Endoscopa (lcera pptica)
Evaluar el grado de actividad inflamatoria (recuento de articulaciones
dolorosas y tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de la
enfermedad (por el paciente y por el mdico), determinacin de reactantes de
fase aguda), de discapacidad funcional y de dao estructural residual.
Hemograma, VSG, PCR, FR, anti-CCP, bioqumica y serologa hepticas y
funcin renal. En orina basta con un anlisis elemental.
Hemograma y bioqumica hepato-renal cada 4 a 12 semanas.
Nueva Rx trax de control.
Interconsulta al servicio de Reumatologa