Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
U
DENGAN DIAGNOSA MEDIS AMI
DI RUANG IGD RSUD GOETENG TAROENADIBRATA
OLEH :
HIZBULLOH PUTRA ADI
I4B015022
NIM
: I4B015022
Ruangan
Tanggal masuk
: 29-01-2016
Ruang
Pengkajian
Jam masuk
No. rekam medis
: ICU
: 29-01-2016
: 17.00
: 634812
I. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. U
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: S-1
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Purbalingga Kidul RT 02 RW 06, Purbalingga
No RM
: 634812
Dx. Medis
: AMI
Suku/ bangsa
: Jawa
Penanggung jawab
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
: Ny. U
: 57 tahun
: Purbalingga Kidul RT 02 RW 06, Purbalingga
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
III.
PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Anamnesa (SAMPLE)
1. Symptom, klien mengeluh sesak nafas
2. Alergy, klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, suhu, dan
lainnya.
3. Medicine, klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan darah.
4. Past History, klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi.
5. Last Meal, klien mengatakan makan terakhir pukul 17.30 sebanyak satu piring
dengan porsi sedang.
6. Event, klien mengatahan sesak nafas jika beraktifitas, dan nyeri dada jika terlalu
lelah atau cemas.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala klien tamak basah karena keringat, muka simetris, telinga simetris,
tidak ada bekas luka/fraktur/tumor di bagian muka, hidung, telinga, dahi, mulut,
dan kepala, klien mengatakan tidak ada nyeri diarea kepala.
2. Leher
Arteri karotis teraba kuat, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada bekas luka.
3. Dada
Bunyi paru ronkhi, buyi jantung lup dup, pergerakan dada simetris, klien
mengatakan kadang-kadang merasa nyeri secara tiba-tiba seperti tertimpa benda,
dengan skala nyeri 6, nyeri diarea dada.
4. Abdomen
Bising usus 8 /m, abdomen tampak cembung, perkusi tymphani, tidak ada nyeri
tekan diarea abdomen, tidak ada acites, kandung kemih teraba penuh.
5. Pelvis
Tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri di area pelvis.
6. Ekstrimitas
Tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada fraktur di area ekstrimitas atas dan
bawah, klien dapat bergerak dengan aktif, kekuatan otot 5.
7. Punggung
Tidak ada spina bifida, tidak tampak luka, tidak tampak adanya edema, tidak
tampak adanya kelainan diarea punggung.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemerikasaan Laboratorium
No
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Hasil
Normal
Normal
Naik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Natrium
Kaliun
Klorida
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
15,8
11,7
45
5,7
240
139,0
3,5
107
120,3
31
1,16
25,5
14,8
g/dL
103/uL
%
106/uL
103/uL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
13,2-17,3
3,6-10,6
40-52
4,4-5,9
150-440
135-147
3,5-5,0
95-105
100-150
10-50
0,6-1,1
< 37
<42
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Naik
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
2. EKG
D. Terapi
Nama Obat
Sediaan
Dosis
Jalur
Fungsi
Masuk
IV.
ANALISA DATA
DATA
DS :
-
DO :
-
ETIOLOGI
RR 28 /menit
TD 190/120 mmHg
HR 100 /menit
MASALAH
Nyeri akut
DS :
-
Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak nafas jika
beraktifitas.
kebutuhan O2
Intoleransi aktivitas
DO :
-
gambaran EKG
Klien tampak sesak nafas
HR : 100 /menit
RR : 28 /menit
TD : 190/120 mmHg
VI.
RENCANA KEPERAWATAN
NO.DX
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8
jam diharapkan nyeri klien dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Pain level
No
1.
2.
3.
4.
Indikator
Melaporkan adanya nyeri
Perubahan TTV
Frekuensi nyeri
Panjang episode nyeri
Keterangan
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
Awal
3
3
3
3
Akhir
5
5
5
5
INTERVENSI
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif.
2. Monitor TTV.
3. Kaji tipe dan sumber nyeri.
4. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengkaji nyeri klien.
5. Kolaborasi pemberian terapi O2 (NRM 10
L/m).
6. Ajarkan klien terapi non-farmakologi :
Terapi relaksasi nafas dalam.
7. Anjurkan klien untuk istirahat.
8. Kolaborasi pemberian terapi analgetik.
RASIONAL
NO.DX
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam
1.
2.
3.
4.
2
VII.
No Indikator
1. HR dalam rentang yang
Awal
3
2.
diharapkan
RR dalam rentang yang
3.
diharapkan
TD dalam rentang yang
4.
diharapkan
EKG dalam batas normal
Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan
5
INTERVENSI
Activity Theraphy
Monitor TTV klien secara berkala.
Kaji keadaan umum klien.
Kaji respon pasien.
Kolaborasi pemberian terapi O2 (NRM
10 L/m).
5. Posisikan klien semi fowler.
6. Monitor intake nutrisi.
7. Monitor balance cairan.
8. Batasi aktivitas klien.
9. Kaji kekuatan otot klien.
10. Anjurkan klien untuk beristirahat.
11. Kolaborasi pemberian obat jantung
golongan nitrat atau bloker.
RASIONAL
Tanggal
/ Jam
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
22.00
22.15
22.30
06.00
06.00
06.15
06.15
06.30
06.30
06.30
06.30
No. Dx
Implementasi
2
1,2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1,2
1
2
Memonitor KU klien
Memonitor TTV klien
Memberikan terapi obat Amlodipin (Oral)
Memberikan terapi obat ISDN (Sublingual)
Mengkaji nyeri klien
Memposisikan klien semi fowler
Memonitor terapi O2 NRM 10 l/m
Menginstruksikan klien untuk nafas dalam jika nyeri
Menginstruksikan klien untuk mengurangi aktifitas
Menganjurkan klien untuk istirahat
Memonitor KU klien
Memonitor TTV klien
Mengkaji nyeri klien
Mengkaji respon klien terhadap aktifitas
2
2
2
2
VIII. EVALUASI
Respon
O : Klien tampak lemah, GCS : 15 (Composmentis)
O : TD 180/140 mmHg, HR 100 x/m, RR 28 x/m
O : Klien tampak meminum obat
O : Klien tampak meminum obat
S : Klien mengatakan nyeri dada dengan skala 6
O : Klien tampak nyaman
O : NRM 10 L/m
O : Klien tampak rileks
O : Klien tampak beristirahat
O : Klien tampak beristirahat
O : Klien tampak lemah, GCS : 15 (Composmentis)
O : TD 150/110 mmHg, HR 100 x/m, RR 24 x/m
S : Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dada
S : Klien mengatakan masih sering sesak nafas jika
beraktifitas
O : Obat masuk IV
O:
S : Klien mengatakan akan membatasi aktifitasnya.
S : Klien mengatakan akan memulai hidup lebih
sehat lagi dengan olahraga, makan sehat, dan
berhenti merokok.
Paraf
Tanggal
/ Jam
No. Dx
Evaluasi (SOAP)
S : Kien mengatakan nyeri dada sudah mulai menghilang.
O : Klien tampak lemah, TD 150/110 mmHg, HR 100 x/m, RR 24 x/m.
A : Masalah belum teratasi sebagian
No
Indikator
1.
Melaporkan adanya nyeri
2.
Perubahan TTV
3.
Frekuensi nyeri
4.
Panjang episode nyeri
P : Lanjutkan intervensi
Awal
3
3
3
3
Tujuan
5
5
5
5
Hasil
4
4
5
5
No
1.
2.
3.
4.
Indikator
HR dalam rentang yang diharapkan
RR dalam rentang yang diharapkan
TD dalam rentang yang diharapkan
EKG dalam batas normal
P : Lanjutkan intervensi
Awal
3
3
3
2
Tujuan Hasil
5
4
5
4
5
3
5
2
Paraf