Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Hepatoma atau karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma = HCC)
merupakan kanker hati primer yang berasal dari hepatosit. HCC meliputi 5,6% dari
seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan
kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ketiga dari
kanker system saluran cerna setelah kanker kolorectal dan kanker lambung. Tingkat
kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC juga sangat tinggi, di urutan kedua
setelah kanker pancreas. Secara geofrafis, tingkat kekerapan tertinggi terletak di Asia
Timur dan Tenggara setelah Afrika Tengah, Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada
di Negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia tenggara serta Afrika Tengah (SubSahara), yang dikenal sebagai wilayah dengan prevalensi Hepatitis virus yang tinggi,
endemik hepatitis B dan hepatitis C yang merupakan predisposisi kuat untuk
perkembangan penyakit hati kronis yang kemudian
Sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah, Australia dan Selandia Baru.
Faktor risiko lain dari HCC adalah NASH, penggunaan alkohol yang berlebihan, obesitas,
alfatoxins, diabetes mellitus tipe dua, kontrasepsi oral, dan senyawa-senyawa kimia
mutagenik (thorotrast, nitrosamine, vinil klorida, arsen, insektisida organoklorin, dan asam
tanik).1,2,3,5
HCC rata-rata sering didiagnosis pada umur 65 tahun, dan 74% kasus dialami oleh
laki-laki. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati, hepatoma biasa dan
sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus
kronik. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi hepatitis lebih mempunyai kecenderungan
menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama
kalinya.4 Hepatoma seringkali tidak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh
penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak,
biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan.
Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan,
nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Sebenarnya, hal ini dapat ditekan
apabila diagnosa dini dapat ditegakkan. 1,2,6,7
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1
Anatomi Hepar
Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh yang memiliki berat berkisar 1200-1600
gr. Berat pada laki-laki 1400-1600 gr dan pada perempuan 1200-1400 gr. Berat hepar
tergantung pada berat masing-masing tubuh, yaitu 1,8 %-3,1 % dari total berat tubuh, pada
infant memiliki berat yang agak lebih yaitu kira-kira 5% sampai 6 % dari total berat tubuh.
Hepar berbentuk pyramid, puncaknya dibentuk oleh bagian pada lobus sinistra,
sedangkan basisnya pada sisi lateral kanan yang lokasi pada dinding thorax kanan. Hepar
dibungkus peritoneum viseralis kecuali gallbladder bed, porta hepatis dan di posterior
pada daerah yang disebut bare area dari hepar di kanan dari vena cava inferior. 17,18
Hepar dibagi menjadi 2 lobus utama yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang
lebih kecil. Walaupun ligamentum falciform sering digunakan untuk membagi hepar
menjadi lobus kanan dan kiri, true / surgical Couinauds segmental anatomy dari hepar
yang paling banyak digunakan oleh ahli bedah sebagai deskripsi secara anatomi
fungsional atau anatomi modern. Sedangkan deskripsi secara klasik atau tradisional
anatomi, hepar di bagi menjadi empat lobus yaitu lobus kanan, lobus kiri, kaudatus, dan
quadratus. Hepar selanjutnya dibagi atas 8 segmen yang masing-masing disuplai oleh
pedikel yang terdiri dari vena portal, arteri hepatika dan duktus biliaris. Segmen-segmen
ini lebih lanjut di bagi kedalam 4 sektor yang dipisahkan oleh scissura yang mengandung
tiga vena hepatika utama. Sistim ini mula-mula digambarkan pada tahun 1957 oleh
Goldsmith dan Woodburney sebagaimana juga oleh Couinaud, yang mengambarkan
anatomi hepar, yang berkaitan dengan pembedahan hepar. 17,18
Morfologi dan segmen
Dilihat dari permukaan anterior, hepar terdiri atas Lobus hepatis dextra dan lobus
hepatis sinistra yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme hepatis dan fossa sagitalis
sinistra. Dilihat dari permukaan posterior, terlihat lobus hepatis dextra yang terbagi lagi
menjadi 3 buah lobus yaitu Lobus caudatus, lobus quadratus dan lobus hepatis dextra itu
sendiri. 17,18
Page
Page
IV dan segmen V, VI, VII, dan VIII mengisi lobus kanan. Lobus kanan lebih jauh lagi
dapat dibagi menjadi sektor anterior dan posterior. Sektor posterior kanan dibentuk
oleh segment VI dan VII dan anterior kanan dibentuk oleh segmen V dan VIII.
Segmen kiri juga dapat dibagi menjadi beberapa bagian; Segmen IV sesuai dengan
sektor medial kiri dan segmen II dan III sesuai dengan sektor lateral kiri. Segmen I
sesuai dengan lobus caudatus dan segmen IV sesuai dengan lobus quadratus. 17,18
Page
Hepar merupakan organ yang mempunyai system limfatika yang terbesar dibandingkan
dengan viscera abdominis lainnya. Lymponodus hepatis terdiri atas kelompok superficialis
dan profunda. 17,18
Kelompok superificialis terdiri atas :
a. Pada facies inferior dan anterior hepatis
b. Pada facies superior dan posterior menuju ke lymponodus para aorta dan ada yang
menuju lymponodi parasternal.
c. Pada facies posterior sebagian menuju ke lymponodus coelica seterusnya ke cisterna chili
Kelompok profunda; sebagian besar menuju lymponodi hepatis dan sebagian kecil saja yang
menuju ke lymponodi paraaorta.
Innervasi Hepar
Hepar mendapat innervasi dari :
1. Nn. Splancnici
Bersifat simpatis untuk pembuluh darah didalam hepar. Nervus vagus dextra et sinistra.
Bersifat parasimpatis dan berasal dari chordae anterior dan posterior nn. Vagus.
Keduanya masuk ke dalam ligamentum hepatodoudenale. Menuju portae hepatis. 17,18
2. Nn.Phrenicus dextra
Setelah masuk kedalam cavum abdominis akan menuju ke pleksus coeleacus untuk
kemudian mengikuti ligamentum hepatoduodenale sampai ke porta hepatis. Nervus ini
bersifat viscera afferent untuk ligamentum falciforme hepatis, ligamentum coronaria
hepatis, ligamentum triangulare hepatis serta capsula Glissoni. 17,18
Vascularisasi Hepar
Sirkulasi darah pada hepar dibentuk oleh arteri hepatica, vena porta, dan vena hepatica,
disebut sirkulasi portal. Arteri celiakus yang bercabang berasal dari aorta muncul dari hiatus
diafragma, yang secara karakteristik sangat pendek dan bercabang menjadi arteri gastrika
kiri, arteri lienalis dan arteri hepatika komunis. 17,18
Page
Page
Dibentuk oleh gabungan antara vena mesenterica superior dan vena lienalis. Berjalan
disebelah dorsal pars superior duodeni, lalu berjalan ascendens masuk ke dalam
ligamentum hepatoduodenale, sampai pada porta hepatis, vena portae bercabang 2
membentuk ramus dextra dan sinistra, dan bersama-sama dengan arteri hepatica propria
dextra dan sinistra masuk kedalam lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra.
3. Vena Hepatica
Membawa darah dari hepar masuk kedalam vena cava inferior. Terdiri dari :
a. Upper group, terdiri dari 3 vena yang besar
b. Lower group, yang jumlah bervariasi dan ukurannya kebih kecil.
Arteri hepatika komunis, berjalan dalam jarak yang pendek di retroperitoneal
kemudian melewati permukaan suprior dan sisi kiri dari duktus hepatika komunis. Arteri
hepatika komunis mensuplai 25 % aliran darah ke hepar dan vena porta mensuplai
sisanya yaitu 75 %. Aliran darah hepar berasal dari 2 sumber yaitu vena portal dan arteri
hepatika. Ini merupakan 25 % dari cardiac output (COP). Vena portal memberikan
aliran darah dan sebagian darah vena portal telah melewati kapiler gastrointestinal,
Tekanan vena portal secara normal sekitar 10 mmHg pada manusia, dan aliran vena
hepatika sekitar 5 mHg. Mean pressure pada cabang-cabang arteri hepatika yang
membungkus sinusoid sekitar 90 mmHg. 17,18
Page
Terdapat 3-6 portal triad perlobulus, masing-masing mengandung venula (cabang vena
portal); arteriol (cabang arteri hepatika), duktus (bagian dari sistim biliaris) dan pembuluh
limfatik. Hepatosit-hepatosit disusun seperti jeruji roda pada tiap lobule, membentuk
sebuah lapisan dan terdiri dari 1 atau 2 sel tebalnya. Ruang antara lempengan sel ini
mengandung kapiler yang dikenal sebagai sinusoid hepar. Sel kupffer merupakan fagosit
mononuklear dan ditemukan pada permukaan luminal sel endotelial. Fat- storing cell
disebut sebagai Ito cell dan berada di ruang Disse. 17,18
II.2
Fisiologi Hepar 4
Metabolisme karbohidrat : glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis untuk
mempertahankan kadar glukosa darah normal, menyediakan energy untuk tubuh
Fe
Pembentukan factor koagulasi darah : I, II, V, VII, IX, X, dependent vit K
Metabolisme steroid : inaktif dan sekresi hormon aldosteron, glukokortikoid,
II.3
Pemeriksaan Fisik Hepar
Hepar apabila dilakukan perkusi akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini
dikarenakan karena konsitensi hepar yg keras. Untuk batas kanan hepar, Perkusi dilakukan
pd linea midclavicula dextra. Utk batas atas kanan atas hepar dilakukan perkusi dr os.
Clavicula ke caudal shg akan memunculkan suara sonor (pd paru) hingga didapatkan suara
pekak (oleh hepar).3
Sedangkan batas bawah hepar, perkusi dilakukan pd SIAS ke cranial shg akan
didapatkan suara timpani (pd abdomen) hingga di dapatkan suara pekak (oleh hepar). Lalu
kita ukur, ukuran dr hepar pasien dr batas kanan atas hepar smp batas kanan bawah hepar
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
td. Normalnya liver span (jarak redup oleh krn adanya hepar) berkisar 6-12 cm. Dapat
dikatakan terjadi hepatomegali (perbesaran hepar) bila batas atas didapatkan naik 1 ICS
(pd ICS V) dan batas bawah turun >2cm di bawah arcus costae atau jarak redup >12cm . 3
Sedangkan utk batas kiri hepar dilakukan pd linea midsternalis. Utk batas kiri atas
hepar bisa ditarik garis lgsg dr batas kanan atas hepar td ke medial. Utk batas kiri bawah
hepar, dapat dilakukan perkusi dr umbilicus ke cranial, akan didapatkan suara timpani pd
abdomen dan pekak oleh krn adanya hepar. Batas normal liver span pd lobus kiri hepar
yaitu sekitar 4-8cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali bila didapatkan batas kiri bawah
hepar >2cm dibawah processus xiphoideus atau liver span >8cm. 3
II.4
ganas
hati
lainya,
kolangiokarsinoma
(Cholangiocarsinoma
=CC)
dan
Epidemiologi Hepatoma
HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati
peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering
di dunia, dan urutan ketiga dari kanker system saluran cerna setelah kanker kolorectal dan
kanker lambung. Tingkat kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC juga sangat
tinggi, di urutan kedua setelah kanker pancreas. Secara geofrafis, di dunia terdapat tiga
kelompok wilayah tingkat kekerapan HCC, yaitu tingkat kekerapan rendah (kurang dari
tiga kasus); menengah (tifga hingga sepuluh kasus); dan tinggi (lebih dari 10 kasus per
100.000 penduduk). Tingkat kekerapan tertinggi terletak di Asia Timur dan Tenggara
setelah Afrika Tengah, Sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah,
Australia dan Selandia Baru.1,3,4
Page
Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada di Negara berkembang seperti Asia
Timur dan Asia tenggara serta Afrika Tengah (Sub-Sahara), yang dikenal sebagai wilayah
dengan prevalensi Hepatitis virus yang tinggi. Di Negara Maju dengan tingkat kekerapan
HCC rendah atau menengah, Prevalensi infeksi HCV berkorelasi baik dengan angka
kekerapan HCC. 1,3
HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemic infeksi
HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Umumnya di wilayah dengan
kekerapan HCC tinggi, umur pasien HCC 10-20 tahun lebih muda daripada umur pasien
HCC di wilayah dengan angka kekerapan HCC renda. Pada semua populasi, kasus HCC
laki-laki jauh lebih banyak (dua-empat kali lipat) daripada kasus HCC perempuan. Di
Wilayah dengan angka kekerapan HCC yang tinggi, rasio kasus laki-laki dan perempuan
dapat sampai delapan berbanding satu, masih belum jelas apakah hal ini disebabkan oleh
lebih rentannya laki-laki terhadap HCC, atau karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh
factor resiko HCC seperti virus Hepatitis dan alkohol. 1,3
Table 2.1. angka insidens kanker hati per 100.000 penduduk berdasarkan jenis
kelamin serta wilayah geografis.1
Wilayah geografis
Angka insidens
Laki-laki
Perempuan
Global
14,97
5,51
Afrika
14,44
6,02
Afrika timur
24,21
12,98
Afrika Tengah
4,95
2,68
Afrika Utara
6,16
2,07
Afrika Selatan
13,51
6,16
Afrika Barat
Asia
35,46
12,66
Asia Timur
18,35
5,70
Asia Tenggara
2,77
1,45
Asia Tengah Selatan
5,60
2,04
Asia Barat
Kepulauan pasifik
12,98
6,38
Eropa
5,80
2,55
Eropa Timur
2,61
1,39
Eropa Utara
9,84
3,45
Eropa Selatan
5,85
1,61
Eropa Barat
Amerika
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
Karibea
Amerika Tengah
Amerika Selatan
Amerika Serikat &kanada
Australia dan Selandia Baru
Sumber: Bosch Fx, Ribes J, Borres J. Epidemiologi
Liver Dis 1999;19:271-286.
7,58
2,06
4,80
4,11
4,17
1,64
3,68
1,68
3,60
1,19
of primary liver cancer. Semin
II.6
Etiologi Hepatoma1,3
1. Virus Hepatitis B (HBV)
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan HCC terbukti kuat, baik secara
epidemiologi, klinis maupun eksperimental. Sebagian besar wilayah yang
hiperendemik HBV menunjukkan angka kekerapan HCC yang tinggi. Juga di
tenggarai bahwa kekerapan HCC yang berikatan dengan HBV pada anak jelas
menurun setelah diterapkan vaksinasi HBV universal bagi anak. Umur saat
terjadinya infeksi sangat penting, karena infeksi HBV pada usia dini akan
menyebabkan terjadinya presistensi (kronisitas). Karsinogenesitas HBV mungkin
terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi
HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV
berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan sel hepatosit dari kondisi
inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat
karsinogenesis hati.
kompensasi proliperatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh
ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV. Koinsidensi
HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti aflatoksin dapat menyebabkan
terjadinya HCC tanpa melalui sirosis hati (HCC pada hati non sirotik). Transaktivasi
beberapa promoter selular atau viral tertentu oleh agen-X HBV (HBx) dapat
mengakibatkan terjadinya HCC, mungkin karena akumulasi protein yang disandi
HBx mampu menyebabkan akselerasi proliferasi Hepatosit. Dalam hal ini proliferasi
berlebihan hepatosit oleh HBx melampaui mekanisme protektif dari apoptosis sel.
Genotipe HBV ditengarai memiliki kemampuan yang ebrbeda dalam mempengaruhi
proses perjalanan penyakit. Relevansi genotype HBV semakin jelas diketahui.
Sebagai contoh, dibandingkan dengan genotype C, Genotipe B dihubungkan dengan
Page
serokonversi HBeAG yang lebih awal, progresi ke sirosis hepar lebih lambat serta
lebih jarang berkembang menjadi HCC. 1,3
2. Virus Hepatitis C (HCV)
Di wilayah dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV merupakan factor resiko
penting dari HCC. Prevalensi anti-HCV pada pesien HCC di Cina dan Afrika Selatan
sekitar 30% sedangkan di Eropa Selatan dan jepang 70-80%. Meta analisis dari 32
penelitian kasus-kelola menyimpulkan bahwa infeksi HCV adalah 17 kali lipat
disbanding resiko pada bukan pengidap. Koeksistensi infeksi HCV kronik dengan
infeksi HBV atau dengan peminum alkohol meliputi 20% dari kasus HCC. Pada
kelompok pasien penyakit hati akibat transfuse darah dengan anti-HCV positif,
interval antara saat transfusi hingga terjadi HCC dapat mencapai 29 tahun.
Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi
kronik dan sirosis hati. 1,3
3. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan factor resiko utama HCC di dunia dan melatar belakangi
lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima persen dari pasien SH
akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab utama kematian SH. Otopsi
pada pasien SH mendapat 20-80% di antaranya telah menderita HCC. Pada 60-80%
dari SH makronoduler dan tiga sampai sepuluh persen dari SH mikronodular dapat
ditemukan adanya HCC. Prediktor Utama HCC pada SH adalah jenis kelamin lakilaki, peningkatan alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya
aktifitas proliferasi sel hati. 1,3
4. Obesitas
Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika
Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadi nya
peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok
individu dengan berat badan tinggi (indeks masa tubuh: IMT 35-40KG/m 2)
dibandingkan dengan kelompok individu yang IMTnya normal. Sepeti diketahui,
obesitas merupakan factor resiko utama non-alcoholic fetty liver disease (NAFLD),
khususnya non-alkoholic steathohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi
sirosis hepatis dan kemudian berlanjut menjadi HCC. 1,3
5. Aflatoksin
Page
Page
Page
bahwa pasien manusia dengan NASH memiliki signifikan peningkatan JNK tingkat
terfosforilasi dibandingkan untuk pasien dengan NAFLD. Temuan menunjukkan
bahwa anti-JNK terapi dapat mencegah pengembangan dari NASH serta
steatohepatitis kronis. Inhibitor JNK telah digunakan dalam pengobatan. Baru-baru
ini, bukti telah mengungkapkan hubungan yang signifikan antara aktivasi JNK
berkelanjutan dan terjadinya HCC. JNK1 terlalu aktif di lebih dari 50% pada sampel
dengan HCC. Aktivasi berlebihan yang berkelanjutan dari JNK1 mengarah ke
peningkatan penyimpangan dalam beberapa gen untuk proliferasi hepatosit. Dengan
penelitian lebih lanjut, gen ini berpotensi dapat dijadikan terapi sepsifik target. 1,3
Page
Page
Tipe ekspansif lebih sering ditemukan pada hati nonserotik. Menurut WHO secara
histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi structural sel tumor sebagai
berikut:
1.
2.
3.
4.
Tubercular (sinusoidal)
Pseudoglandular (asiner)
Kompak (padat)
Sirous
Karakteristik penting untuk memastikan HCC pada tumor yang diameternya lebih
dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang
berdiferensiasi baik, dengan sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini
berproiferasi, sebagai variasi histologik beserta dediferensiasinya dapat terlihat di dalam
nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri
dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm,
40% dari nodulnya terdiri atas lebih dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi
yang berbeda-beda. 1,3
Tingkat penyakit (stadium) hepatoma primer terdiri dari :
tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh
IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan 10 cm di separuh hati,
atau tumor multiple dengan gabungan 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan
tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh
IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena
porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal jauh salah satu
daripadan ya
IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis (Desen,
2008).
Penyebaran
Page
Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe, atau infiltrasi
langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika, vena porta atau vena
cava. Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di paru. Metastasis sistemik
seperti kekelenjar getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi, dan dapat juga sampai
kemediastinum. Bila sampai ke peritoneum, dapat menyebabkan asites hemoragik yang
berarti sudah memasuki stadium terminal. 1,3
II.9
Patogenesis Hepatocellular carcinoma (Hepatoma) 1,3
Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Adapun agen
penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan
perputaran (turn-over) sel hati yang diinduksi oleh cidera (injury) dan regenerasi kronik
dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan
perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi
gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA
mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi factor-faktor pertumbuhan dan angiogenik.
Hepatitis virus kronik, alkohol dan penyakit hati metabolik seperti hemokromatosis dan
defisiensi antitrypsin-alfa 1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini
(cedera kronik, regenerasi, dan sirosis), Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HCV
dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada pathogenesis molekular HCC.
Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 dan ini menunjukkan
bahwa factor lingkungan juga berperan pada tingkat molekular untuk berlangsungnya
prose hepato karsinogenesis. 1,3
Hilangnya heterozigositas (LOH= lost of heterozygosity) juga dihubungkan dengan
inaktivasi gen supresor tumor. LOH atau delesi alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi)
dari bagian tertentu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi di banyak bagian
kromosom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 atau pada lokasi
di dekat gen p53. Pada kasusu HCC, lokasi integrasi HBV DNA di dalam kromosom
sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen mutagenic
insersional non selektif. Integrasi acap kali menyebabkan terjadinya beberapa perubahan
dan selanjutnya menyebabkan proses translokasi, duplikasi terbalik, penghapusan (delesi)
dan rekombinasi. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor
maupun gen-gen selular penting lain. Dengan analisis southern blot, potongan (sekuen)
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
HBV yang telah terintegrasi ditemukan didalam jaringan tumor/HCC, tidak ditemukan
diluar jaringan tumor. Produk gen X dari HBV, lazim disenut HBx, dapat berfungsi
sebagai transaktivator transkripsional dari berbagai gen selular yang berhubungan dengan
kontrol pertumbuhan. Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada
hepatokarsinogenesis oleh HBV. 1,3
Di wilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose-dependent antara
pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada kodon 249 dari p53. Mutasi ini spesifik
untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV kedalam DNA tumor. Mutasi gen p53
terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di dunia, dengan frekuensi dan tipe mutasi yang
berbeda menurut wilayah geografik dan etiologi tumornya. 1,3
Infeksi kronik HCV dapat berjuang pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun
dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Ini menunjukkan peranan penting dari
proses
cidera
hati
kronik
diikuti
oleh
regenerasi
dan
sirosis
pada
proses
Page
Gambar 2.5: risk factor for HCC and different pathways of pathogenesis
II.10
Karakteristik klinis
Manifestasi HCC sangat bervariasi, dari asimtomatik hingga gejala dan tanda yang
sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau
perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang semakin
memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri dada di kuadran kanan atas; atau teraba
pembengkakan lokal di hepar patut di curigai menderita HCC. Demikian pula bila tidak
terjadi perbaikan pada asites , perdarahan varises atau pre-koma setelah diberi terapi yang
adekuat; atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg atau anti HCV positif yang
mengalami perburukan kondisi mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa
penuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan berat badan dengan atau tanpa
demam. 1,3
Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi dan diare. Sesak
nafas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafragma, atau karena sudah
adanya metastasis ke paru. Sebagian besar pasien HCC sudah menderita sirosis hati, baik
yang masih dalam stadium kompensasi, maupun yang sudah menunjukkan tanda-tanda
gagal hati seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan dan ikterus. 1,3
Temuan fisik tersering pada HCC adalah hepatomegaly dengan atau tanpa bruit
hepatik, splenomegaly, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari pasien yang
dirujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau peritonitis bacterial
spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. Pada suatu laporan serial nekropsi
didapatkan bahwa 50% pasien HCC telah menderita asites hemoragik, yang jarang
ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10% hingga 40% pasien dapat ditemukan
hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya produksi enzim beta-hidroksimetilglutaril
koenzim-A reduktase, karena tiadanya kontrol umpan balik yang normal pada sel
hepatoma.1,3
II.11
Pemeriksaan Penunjang1,3
Penanda tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal,
sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP
serum adalah 0-20ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% sampai 70% dari pasien
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif untuk
HCC. Nilai normal dapat ditemukan juga pada HCC stadium lanjut. Hasil positif-palsu
dapat juga ditemukan oleh Hepatitis akut atau kronik dan pada kehamilan. Penanda
tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2,
yang kadarnya meningkat pada hingga 91% dari pasien HCC, namun juga dapat
meningkat pada defisiensi Vitamin K, hepatitis kronik aktif atau metastasis karsinoma.
Ada beberapa lagi penanda HCC seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-Lfucosidase serum, dll. Tapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas & spesifisitas
melebihi AFP, AFP-L3 dan PIVKA-2.3
Sensitivitas alphafenoprotein (AFP) untuk mendiagnosis pasien HCC adalah 60-70%,
artinya hanya 60-70% pasien dengan HCC yang mengalami peningkatan AFP,
sedangkan pada 30-40% penderita memiliki nilai AFP normal. Nilai normal sering
ditemukan pada HCC stadium lanjut. Spesifisitas AFP hanya 60%, artinya bila ada
pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan
pasien tersebut menderita HCC, sebab AFP dapat meninggi pada keadaan sirosis
Page
neoplasma hati berkisar antara 70% hingga 80%. Tampilan USG yang khas untuk
HCC kecil adalah gambaran Mosaik, formasi septum, bagian perifer senolusen
(ber-halo), bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotic, serta
penyangkatan eko posterior. Berbeda dari tumor metastasis, HCC dengan diameter
kurang dari 2 sentimeter mempunyai gambaran bentuk cincin yang khas. USG color
Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC dari tumor hepatic lainnya. Tumor
yang berada dibagian atas-belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh
USG. Demikian juga yang berukuran terlalu kecil dan isoeskoik.1,3
Dengan USG hitam putih (gray scale) yang sederhana (konvensional) hati yang
normal tampak keabu-abuan dan tekstur merata (homogen). Bila ada kanker langsung
dapat terlihat jelas berupa benjolan (nodul) berwarna kehitaman atau berwarna
kehitaman bercampur keputihan dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien, bisa satu,
dua atau lebih atau banyak sekali dan merata pada seluruh hati, ataukah satu nodul
yang besar dan berkapsul atau tidak berkapsul. USG konvensional hanya dapat
memperlihatkan benjolan dengan diameter 2-3 cm, tapi bila USG konvensional
dilengkapi perangkat lunak harmonik sistem bisa mendeteksi benjolan dengan ukuran
1-2 cm, namun nilai akurasi ketepatan diagnosisnya hanya 60%. Rendahnya nilai
akurasi ini disebabkan karena USG konvensional tidak dapat menilai adanya
neovaskuler. Neovaskuler merupakan ciri khas kanker yaitu pembuluh darah yang
terbentuk sejalan dengan pertumbuhan kanker yang gunanya untuk menghantarkan
oksigen dan makanan ke sel kanker tersebut. Semakin banyak neovakuler maka
semakin ganas kankernya. Walaupun USG color sudah dapat memberikan warna dan
mampu memperlihatkan neovaskuler disekeliling nodul, tetapi belum dapat
memastikan keberadaan neovaskuler. Dengan pesatnya perkembangan teknologi kini
sudah ada alat USG yang lebih canggih, yaitu color Doppler flow imaging (CDFI),
yaitu USG yang selain mampu memperlihatkan neovaskuler disekitar sel kanker, juga
dapat memperlihatkan kecepatan dan arah aliran darah di dalam neovaskuler tersebut,
selain itu juga dapat melihat adanya portal vein tumor trombosis. Dari hasil USG ini
sudah dapat diarahkan dengan tepat tindakan pengobatan yang akan dilakukan, apakah
akan dilakukan operasi membuang sebagian hati (reseksi hepatektomi parsial) atau
tidak, apakah bisa diembolisasi atau tidak ataukah hanya dilakukan infus kemoterapi
Page
intra arterial. Tapi bila sudah jelas adanya tumor trombus didalam vena porta dan
sudah menyumbat vena, maka tindakan operatif dan embolisasi sudah hampir tidak
berarti lagi dan satu-satunya cara untuk menyelamatkan penderita adalah dengan cara
transplantasi hati.15
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan
menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan sekali. Untuk tumor kecil pada pasien
dengan risiko tinggi, USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang. Modalitas
imaging lain seperti CT-scan, MRI dan angiografi kadang diperlukan untuk
mendeteksi HCC, namun karena beberapa kelebihan, USG masih tetap merupakan alat
hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum
400ng/mL adalah: 1,3
Table.2.2 Kriteria diagnostic HCC menurut Barcelona EASL Conference.1
Kriteria sito histologis
Kriteria non-Invasif (khusus untuk pasien sirosis hati):
Kriteria radiologis: koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi)
Lesi fokal >2cm dengan hipervaskularisasi arterial
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
Page
Tabel 2.3. sistem BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging HCC6
Tabel 2.4. American Joint Comitte Cancer (AJCC) TNM Staging for Liver Tomors6
Page
II.13
Penatalaksanaan
Pilihan terapi yang diberikan pada pasien HCC didasarkan pada staging yang
diperoleh dari penilaian pada pasien tersebut. Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya
serta tingginya kekerapan multinodularitas, resektabilitas HCC sangat rendah. Beberapa
terapi yang digunakan dalam penanganan HCC adalah. 1,3
1. Reseksi
Tujuan terapi reseksi hepatik yaitu menghilangkan keseluruhan tumor dari jaringan hepar.
Terapi ini dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai tumor kurang 3 cm dan fungsi
hepar masih baik, idealnya tanpa adanya sirosis karena dapat memicu timbulnya gagal
hati dan menurunkan angka harapan hidup. Oleh karena itu diperlukan kriteria seleksi
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
pada pasien dengan sirosis. Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi adalah scor
child pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat hipertensi
portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa hipertensi portal yang bermakna,
harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%. Kontraindikasi tindakan ini adalah
adanya metastasis ekstrahepatik, HCC difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut dan
penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien selama menjalani proses
operasi reseksi. 1,3
2. Transplantasi
Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk
menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.
Dilaporkan angka harapan hidup 3 tahun mencapai 80%, bahkan perbaikan seleksi pasien
dan terapi preoperatif dengan obat antiviral dapat dicapai angka harapan hidup 5 tahun
sebesar 92%.1,3
3. Ablasi
Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alkohol, asam asetat)
atau dengan modifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser, dan crioablation).
Injek etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena
efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Radiofrequency ablation
(RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinya
tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm, namun tidak berpengaruh terhadap
harapan hidup pasien. Guna mencegah terjadinya rekurensi dari tumor, pemberian asam
poliprenoik (polypreoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka
rekurensi secara bermakna. 1,3
4. Terapi paliatif
Sebagian pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah sampai lanjut (intermediateadvanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan metaanalisis, pada
stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemoembolization) saja yang
menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan angka harapan
hidup pasien HCC yang tidak resektabel. 1,3
Beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel adalah imunoterapi
dengan interferon, terapi antiestrogen, androgen, okreotid, radiasi internal, kemoterapi
arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian
yang meyakinkan. 1,3
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
stadium lanjut
Page
No.MR
Tanggal Masuk
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Status
11.62.37
22-Februari-2016
Marubun Purba
57 tahun
Laki-laki
Kerinci kanan
Islam
Menikah
2. ANAMNESIS
Alloanamnesis Autoanamnesis
3. KELUHAN UTAMA :
Benjolan pada perut yang semakin membesar dan perut terasa penuh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli RSUD Tengku Rafian dengan keluhan Benjolan keras pada
perut yang semakin membesar dan perut terasa penuh sejak 1 minggu SMRS, perut kanan
atas terasa nyeri seperti diremas nyeri sudah muncul sejak 3 bulan terakhir, nyeri
dirasakan hilang timbul dan badannya semakin lemas, sesak (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), muntah hitam (-) muntah darah (-),nafsu makan menurun (+), berat badan
pasien juga menurun sejak beberapa bulan ini, buang air besar pasien lunak, kadang
kadang hitam sekitar 2 sampai 3 kali pada 1 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB
berdarah (-), kaki bengkak (-)
5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama, Riwayat
keluarga sakit kuning disangkal
7. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan dan belum pernah dirawat sebelumnya.
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien bekerja sebagai pedagang
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal namun pasien pernah mencoba sesekali.
Page
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Status gizi
HR: 84 x/i
T: 36,70 C
Berat Badan
Tinggi badan
IMT
: 70 kg
: 168 cm
: 24.52
Vitas Sign :
TD: 130/80
RR: 20 x/i
STATUS GENERALISATA:
KEPALA :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil isokor, dan refleks
cahaya (+/+).
Mulut : Mukosa bibir pucat (-), mukosa bibir kering (-)
LEHER
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-), vena jugularis: JVP 5+2 cmH2O
THORAKS (Ins-Pal-Per-Aus)
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas maupun
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per)
Inspeksi
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium dekstra, hati teraba empat jari di
: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-), caput medusa (-), venektasi
bawah arcus costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi padat, tepi tumpul, tidak
HB
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCHC
MCH
Hbs Ag
Hbs Ab
GDS
Albumin
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
: 12,5 g/dl
: 5,5 K/ul
: 231 K/ul
: 4,07 M/ul
: 86,6 fl
: 35,5 g/dl
: 30,7 pg
: (+)
: (-)
: 148mg/dl
: 4,4 g/dl
: 32 mg/dl
: 0,7 mg/dl
: 124 mg/dl (meningkat)
: 68 (meningkat)
Page
2. USG
Kesan:
Page
USG kandung Empedu, Pankreas, Limpa, Ginjal Kanan dan Kiri, Vesika
Massa hapar
Anoreksia
SGOT meningkat
SGPT Meningkat
HbsAg (+)
14. PENATALAKSANAAN
Terapi dari poli
1.
2.
3.
4.
5.
Alfa-fetoprotein (AFP)
Aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy)
Tanggal
23-2-2016
FOLLOW-UP
Terapi
S/ perut terasa penuh, pinggung terasa sakit, kepala - IVFD
Asering
terasa berdenyut, mual (-), muntah (-),
20gtt/i
- Inj. Ranitidine 50
kaki bengkak (-), BAK kuning pekat, BAB (-)
mg /12 jam
Nafsu makan baik
Inj.
Ondancetron 4
O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
mg /12 jam
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
- Curcuma tab 200 mg
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/i
3 dd 1
Page
T : 36,60C
RR : 20x/i
Kepala : Mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :
IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1
Page
25-2-2016
IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1
Dulcolax 10mg
supp 3 dd1
IVFD
Asering
Page
27-2-2016
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1
IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1
Page
BAB IV
PEMBAHASAN
Dilaporkan Laki-laki berumur 57 tahun yang dirawat di ruang penyakit dalam Shafa 1
RSUD Tengku Rafian dari tanggal 22 Februari 2016 dengan diagnosis hepatoma dengan
HbsAG positif. Diagnosis hepatoma didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang
mendukung diagnosis hepatoma, yaitu keluhan berupa benjolan di perut kanan atas dan perut
terasa penuh, pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas bersamaan dengan
gejala
anoreksia, malaise, penurunan berat badan dan. Selain itu, dari anamnesis didapatkan juga
data adanya riwayat penyakit kuning pada pasien ini, dalam hal ini dipikirkan adanya riwayat
hepatitis. Pada pasien ini juga mengeluh BAB hitam beberapa kali, hal ini dapat di sebabkan
oleh peningkatan tekanan vena porta yang dapat menyebabkan varises esophagus dan vena
vena di saluran cerna bagian atas pecah sehingga muncul gejala BAB hitam. Keluhankeluhan yang dijumpai pada pasien ini dapat juga ditemukan pada pasien sirosis hepatis.
Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini adalah adanya sklera ikterik, nyeri tekan
hipokondrium kanan, perut membesar dan tegang, teraba masa hepar dengan permukaan rata,
konsistensi keras, Dari hasil pemeriksaan fisik tersebut dapat dipikirkan adanya kelainan
berupa massa abnormal yang ditemukan pada pasien ini, yang mengarah pada hepatoma,
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
Page
FFA dari adiposit, pelepasan beberapa sitokin proinflamasi termasuk tumor nekrosis faktoralpha (TNF-a), interleukin-6 (IL-6), leptin, dan resistin, serta penurunan jumlah adiponektin.
Proses ini mendukung perkembangan steatosis hati dan inflamasi hati.
Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus,
bersifat karsinogen, mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu
mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada
kodon 249 dari gen supresor tumor p53. Riwayat kebiasaan pasien mengkonsumsi aflatoksin
tidak ditanyakan. Risiko relatif hepatoma dengan aflatoksin saja adalah 3,4 bila disertai
dengan infeksi HBV kronik risiko relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai
dengan kebiasaan mengkonsumsi aflatoksin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nurdjanah S. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadiasubrata M,
Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.
2. Parikh S, Hyman D. Hepatocellular cancer: a guide for the internist. AJM. 2007. [ cited
2012 August 3
3. Budihusodo U. Karsinoma hati dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Aru W, Bambang S,
Idrus A, Marcellus S, Siti S editor. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia;
2007: 455-9
4. Price SA, Lorraine MW. Hepatocellular carcinoma. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.Vol. 1. Edisi VI. Jakarta: EGC; 2009 : 493-501.
5. Axelrod DA. Hepatocellular carcinoma. Emedicine. 2012. [ cited 2012 August 3].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/197319
6. Schafer DF, Sorrel MF. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 1999
7. Smith CS, Paauw. Hepatocellular carcinoma identifying and screening populations at
increased risk. Postgrad. Med. 1993.
8. El-serag HB, Marero JA, Rudolph J, Reddy KR. Diagnosis and treatment of hepatocellular
carcinoma. Gastroenterology. 2008; 134: 1752-1763.
9. Davila JA, et.al. use of surveilence for hepatocellular carcinoma among patients with
cirrhosis in the United States. Hepatology. 2010; 52 (1). 132-141
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab
Page
10. Blum HE. Hepatocellular carcinoma. Theraphy and prevention. World J. gastroenterol.
2005; 11 (47): 7391-7400
11. Hamid NA. Update to risk factors for hepatocellular carcinoma. Int J. Med. Med. Sci.
2009; 1 (3): 038-043Blum HE. Hepatocellular carcinoma. Theraphy and prevention.
World J. gastroenterol. 2005; 11 (47): 7391-7400
12. Starley BQ, Calcagno CJ, Harrison SA. Nonalcoholic fatty liver disease and
hepatocellular carcinoma: a weight connection. Hepatology. 2010. [ cited 2012
August3].Availablefrom: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.23594/pdf
13. Rasyid A. pentingnya peranan radiologi dalam deteksi dini dan pengobatan kanker hati
primer. USU press.2006
14. Soresi M, Maglirisi C, Campgna P. alphafetoprotein in diagnosis of hepatocellular
carcinoma. Anticancer Research. 2003.
15. Richard LB, Mark S, Peterson. Screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma
with CT and MRI imaging opportunities and pitfalls RSNA. 2001
16. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
in adults. 2003.
17. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 60 th ed. Sugiharto L,Hartanto H,
Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk
Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jajarta: EGC. 2006
18. Putz R., Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi . 22 nd ed. Suvono J.Sugiharto L. Novrianti A.
Liena, Penerjemah. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22. Jakarta: EGC, 2007
Page