Vous êtes sur la page 1sur 20

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Hemorrhagic Disease
of the Newborn
Ilmu Kesehatan Anak
dr. Tika Martika Rini

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI


2016

No. ID dan Nama Peserta : dr. Tika Martika Rini


No. ID dan Nama Wahana: RSUD Sinjai
Topik: Hemorrhagic disease of the newborn
Tanggal (kasus) : 19-08-2015
Nama Pasien : By. MH

No. RM: 08 23 82 11

Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur

: 40 hari

Tanggal presentasi :

/ 01 /2016

Pendamping:

dr. Asria Rusdi


Tempat presentasi:
Obyek presentasi :
Keilmuan
Diagnostik

Keterampilan
Manajemen

Neonatus

Anak

Bayi

dr. Syarifah Husnah

Penyegaran
Masalah
Remaja

Dewasa

Tinjauan pustaka
Istimewa
Lansia

Bumil

Deskripsi:

Bayi laki-laki, usia 40 hari datang tidak bisa menetek, keluhan dialami sejak sore hari.
1 minggu SMRS, dikatakan perut bayi kembung dan muntah keluar darah kehitaman.

Terdapat luka yang berdarah pada lidah. Buang air besar tidak hitam.
1 hari SMRS, bayi lebih rewel dan demam naik turun, namun masih mau menyusu.
Riwayat kelahiran dan kehamilan: Lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 2300 gram, panjang badan 50cm. Selama hamil ibu
pasien tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan rutin, sudah pernah USG 3 kali. Dikatakan

kandungan sehat.
Riwayat pengobatan: tidak pernah berobat, imunisasi ibu selama kehamilan lengkap.

Tujuan: : Menegakkan diagnosis dan penataksanaan


Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus

Audit

bahasan:
Cara

Pos

membahas:

pustaka
Diskusi

Presentasi dan E-mail


diskusi

Data Pasien: Nama: By. K


Nama klinik
RSUD Sinjai
Data utama untuk bahan diskusi:
Pemeriksaan Subjektif

No.Registrasi: 08 44 11 15

Bayi laki-laki, usia 40 hari datang tidak bisa menetek, keluhan dialami sejak sore hari.
1 minggu SMRS, dikatakan perut bayi kembung dan muntah keluar darah kehitaman.

Terdapat luka yang berdarah pada lidah. Buang air besar tidak hitam.
1 hari SMRS, bayi lebih rewel dan demam naik turun, namun masih mau menyusu.
Riwayat kelahiran dan kehamilan: Lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 2300 gram, panjang badan 50cm. Selama hamil ibu
pasien tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan rutin, sudah pernah USG 3 kali. Dikatakan
kandungan sehat.

Riwayat pengobatan: tidak pernah berobat, imunisasi ibu selama kehamilan lengkap.
Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan fisik:
Pasien tampak sakit lemas, pucat, sesak, tidak sianosis, berat badan 4 kg, suhu 37,10C,
pernafasan 60 x/menit, nadi 157 x/menit. Didapat konjungtiva pucat, pupil bulat, refleks pupil
positif, isokor. Mulut basah, gigi geligi belum tumbuh, telinga tidak ada kelainan. Terdapat
Bunyi jantung I-II normal, bising dan irama derap tidak ada. Paru bronkovesikuler, ronchi dan
mengi tidak ada. Perut supel, turgor cukup, talipusat perdarahan (-), hati dan limpa sulit dinilai.
Bising usus normal, reflek patologis dijumpai babinsky (+), reflek fisiologis (+) normal.
Ekstremitas kaku, kulit dan tulang belakang tidak ada kelainan.
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 4,6 g/dl, Leukosit : 20.4 ribu/ul, Trombosit 422 ribu/ul, RBC : 1,63 ribu,
Hematocrite : 13.1 %.
Urin dan feses : belum dilakukan pemeriksaan
Daftar Pustaka
1. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen M, McNinch AW, Andrew M. Vitamin K
DeficiencyBleeding (VKDB) in infancy. Thromb Haemost 1999; 81 : 456-61.2.
2. Sudoyo Aru, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata, Setiati Siti. Buku Ajar
IlmuPenyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. FKUI. Jakarta, 2006.3.
3. Willoughby MLN. Pediatric Haematology. Edinburg : London, 1977 : 327-9.4.

4. Behrman Richard, Kliegman Robert, Arvin Ann. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid
II.Edisi 15. EGC. Jakarta, 2000.5.
5. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn. Dalam:Permono
B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologionkologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2005 : 182-96.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif:
Anamnesis dilakukan secara alloamesis orang tua pasien

Keluhan utama : Tidak bisa menetek


Riwayat perjalanan penyakit :
Bayi laki-laki, usia 40 hari datang tidak bisa menetek, keluhan dialami sejak sore
hari. 1 minggu SMRS, dikatakan perut bayi kembung dan muntah keluar darah
kehitaman. Terdapat luka yang berdarah pada lidah. Buang air besar tidak hitam.
1 hari SMRS, bayi lebih rewel dan demam naik turun, namun masih mau menyusu.
Riwayat kelahiran dan kehamilan: Lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2300 gram, panjang badan 50cm. Selama
hamil ibu pasien tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan rutin, sudah pernah USG 3 kali.
Dikatakan kandungan sehat.
Riwayat pengobatan: tidak pernah berobat, imunisasi ibu selama kehamilan
lengkap.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Perawatan antenatal

Rutin di bidan

Kehamilan

Obat/suntikan selama hamil

Injeksi TT

Kelahiran

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

Puskesmas
Ditolong bidan
Spontan
Cukup bulan
Berat lahir + 2300 gr
Panjang lahir 50 cm

Lingkar kepala 30 cm
Langsung menangis
APGAR 8/10
Sudah terlepas
Jernih

Tali pusat
Air ketuban

Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai usia


Riwayat Keluarga
Orang Tua:
Ayah
Nama
Umur
Umur saat menikah
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan
Alamat

Tn. T
29 tahun
25 tahun
Petani
SMP
Tidak Menentu
Sinjai

Ibu
Ny. K
25tahun
21 tahun
Ibu Rumah Tangga
SMP
Sinjai

Anak ke 1 dari 1 bersaudara


No
1

Usia
Pasien

Jenis Kelamin
Laki-laki

Sehat / Sakit

Keterangan

Sakit sekarang

2. Obyektif:
(Tanggal 19-08-2015 jam : 13.00 WITA)
Antropometri

Berat badan : 2300 kg


Tinggi badan : 51 cm
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm

Tanda Vital

Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu tubuh

: 157x /menit
: 60x /menit
: 37,1 O C

Keadaan gizi

BB/U x 100 % = 85%


TB/U x 100 % = 92%
5

BB/TB x 100 % = 85%


Kesan : Gizi Cukup

Status Generalis
Keadaan umum
: Tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Normocephal
Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Conjungtiva anemis (+) , mata cekung (-), refleks pupil (+) isokor
Hidung
: Rhinore (-)
Bibir
: Sianosis (-), pucat (-), mencucu (+)
Mulut
: mukosa basah
Lidah
: basah
Tonsil
: Sulit dinilai
Tenggorokan
: Sulit dinilai
Thorak
:
Jantung
o I : simetris kiri - kanan
o P : apeks tidak kuat angkat
o P : batas jantung tidak ada kelainan
o A : bunyi jantung I-II murni, reguler
Paru

o I : simetris kiri-kanan
o P : traktus fremitus simetris
o P : sonor diseluruh lapang paru
o A : bronkovesikuler +/+
Abdomen
o I : cembung
o A : bising usus dalam batas normal
o P : hipetimpani
o P : supel, hepar-lien dalam batas normal
Genitalia
: Laki-laki, tidak ditemukan kelainan
KGB
: Tidak teraba membesar
Anggota gerak
: ekstremitas normal
Tulang belakang
: tidak ditemukan kelainan
Kulit
: tidak ditemukan kelainan
Sistem Saraf

+ +
+ +

Refleks fisiologis

- + +

Refleks Patologis

Pemeriksaan Laboratorium
Darah tepi :

Darah tepi : (19-08-2015)


WBC : 20.400 /uL
Hb : 4,6 g/dL
RBC :1,630,000 /uL
Trombosit : 422.000 /uL
Hematokrit 13,1%

Urin dan feses : belum dilakukan pemeriksaan


3. Pendekatan Diagnosis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Konsep Dasar hemorrhagic disease of the newborn (HDN)
A. Pengertian
Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) didefinisikan sebagai perdarahan spontan
pada bayi yang berhubungan dengan defisiensi vitamin K dan menurunnya aktifitas faktor
pembekuan II, VII, IX, dan X dengan fibrinogen dan trombosit normal. Pada kebanyakan
kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan saluran cerna. Kasus perdarahan pada
intracranial jarang di jumpai.
Sistem pembekuan darah pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar
protein koagulasinya juga masih rendah. Kadar dari system prokoagulasi seperti protein
prekalikrein, faktor V, XI, XII, sert faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX,
X). Kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berlangsung kembali ke normal
pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada BBL rendah, hal ini disebabkan oleh
kurangnya vitamin K ibu, serta tidak adanya cadangan flora normal usus yang mampu
mensintesa vitamin K.
B. Anatomi Fisiologi Otak Dan Peredaran Darah Otak
1. Anatomi Otak
Otak terletak dirongga kranium dan dilindungi oleh tulang tengkorak serta tiga
lapis selaput penutup (meningen) yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Berat
7

otak manusia kira-kira 2 % dari total berat badan orang dewasa. Otak menerima 20 %
dari curah jantung dan memerlukan sekitar

20 % pemakaian O2 tubuh, atau sekitar

400 kilo kalori energi setiap harinya. Secara garis besar otak terbagi menjadi tiga
bagian utama yaitu :
1)

Serebrum (Otak Besar / Hemisfer Serebri)


Serebrum merupakan bagian otak yang terluas dan terbesar dari otak,
berbentuk telur mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Serebrum
terbagi menjadi dua hemisfer yaitu hemisfer kanan dan kiri, keduanya dipisahkan
oleh lekuk atau celah dalam yang disebut visura longitudinalis mayor dan
dihubungkan oleh suatu pita serabut lebar yang disebut korpus kalosum.
Secara anatomi serebrum hemisfer memiliki 4 lobus dan secara umum
terletak dibawah masing-masing tulang tengkorak, yaitu frontal, parietal, temporal
dan oksipital.

2)

Batang Otak (Trankus Serebri)


Bagianbagian batang otak dari atas ke bawah adalah diensefalon,
mesensefalon (otak tengah), pons varolli dan medula oblongata.
a)

Diensefalon
Merupakan fosa bagian tengah yang terisi talamus, hipotalamus dan kelenjar
hipofisis.

b)

Mesensefalon (otak tengah)


Merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya diatas pons.

c)

Pons Varolli
Merupakan jembatan serabut yang menghubungkan kedua hemisfer
serebelum, serta menghubungkan mesensefalon disebelah atas dengan
medulla oblongata dibawah.

d)

Medula Oblongata
Merupakan pusat refleks untuk jantung, vasokontriktor, pernafasan, bersin,
batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.

3)

Serebelum (Otak Kecil)


Serebelum terletak pada fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang
menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang memisahkan dari bagian posterior
serebrum. Serebelum terdiri dari bagian tengah, vermis dan dua hemisfer lateral.
Semua aktivitas serebelum ada dibawah kesadaran. Fungsi utamanya sebagai
pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta
8

mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan


dan sikap tubuh.
b. Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20 % dari curah jantung atau 750 ml/menit.
Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak mampu menyimpan makanan,
sementara kebutuhan metabolisme otak tinggi. Aliran darah otak sangat unik, karena
melawan arah gravitasi. Sirkulasi darah arteri mengalir mengisi dari bawah dan vena
mengalir dari atas. Kurangnya aliran darah kolateral dapat menyebabkan jaringan
rusak ireversibel, hal ini berbeda dengan organ tubuh lainnya yang akan cepat
mentoleransi apabila aliran darahnya menurun.
1). Arteri-arteri
Jaringan otak mendapat suplai darah dari 2 arteri besar, yaitu :
a).

Arteri karotis
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis.
Arteri karotis komunis kiri berasal dari arkus aorta, sedangkan arteri korotis
komunis kanan berasal dari arteri brakhiosefalika.

b).

Arteri vertebralis kanan dan kiri


Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang
sama.

Right Anterior Cerebral


Right Middle Cerebral

Anterior Communicating

Right Posterior Cerebral

Left Internal Carotid


Left Posterior Communicating
Left Cerebellar

Basilar

Left Vertebral

Anterior Spinal

Gambar 2.4 Arteri-arteri Otak


Sumber : Solomon, (1983:471)

2). Sirkulasi Willisi


Meskipun arteri karotis interna dan vertebrobasilaris merupakan dua sistem arteri
terpisah yang mengalirkan darah ke otak, tetapi keduanya disatukan oleh
pembuluh-pembuluh anastomosis yang membentuk sirkulus arteriosus willisi.
Aliran darah dari sirkulus willisi secara langsung mempengaruhi sirkulasi anterior
dan posterior serebral, arteri-arteri pada sirkulus willisi memberi rute alternatif
pada aliran darah jika salah satu peran arteri mayor tersumbat.
3). Vena
Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulasi arteri sebagaimana pada struktur
organ lain. Vena-vena pada otak menjangkau daerah otak dan bergabung menjadi
vena-vena besar. Penyilangan pada sub arachnoid dan pengosongan pada sinus
dural yang luas, mempengaruhi vaskular yang terbentang dalam duramater yang
kuat. Jaringan kerja pada sinus-sinus membawa vena keluar dari otak dan
pengosongan vena jugularis interna menuju sistem sirkulasi pusat. Vena-vena
serebri bersifat unik, karena vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah
aliran darah balik darah seperti pada vena-vena lain ditubuh.
C. Etiologi HDN
1. Kekurangan vitamin K
2. Trauma kelahiran
partus biasa
o pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan
o disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase
3. partus buatan (ekstraksi vakum, cunam)
4. partus presipitatus
o Bukan trauma kelahiran, umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan
(prematur). Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan
faktor pencetus intracranial bleeding (ICB) seperti hipoksia dan iskemia
otak yang dapat timbul pada syok, infeksi intrauterin, asfiksia, dan kejangkejang, kelainan jantung bawaan, hipotermi, juga
hiperosmolaritas/hipernatremia
D. Klasifikasi
Perdarahan Defisiensi Vitamin K (PDVK) dibagi menjadi early, clasiccal dan late
berdasarkan pada umur saat kelainan tersebut bermanifestasi (Sutor dkk 1999, Von Kries
10

1999).
1. Early Vitamin K defisience bleeding (VKDB) (PDVK dini), timbul pada hari pertama
kehidupan. Kelainan ini jarang sekali dan biasanya terjadi pada bayi dari ibu yang
mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K. Insidens
yang dilaporkan atas bayi dari ibu yang tidak mendapat suplementasi vitamin K adalah
antara 6-12% (tinjauan oleh Sutor dkk 1999).
2. Classical VKDB (PDVK klasik), timbul pada hari ke 1 sampai 7 setelah lahir dan lebih
sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal pada waktu lahir atau yang
terlambat mendapatkan suplementasi makanan. Insidens dilaporkan bervariasi, antara 0
sampai 0,44% kelahiran. Tidak adanya angka rata-rata kejadian PDVK klasik yang pasti
karena jarang ditemukan kriteria diagnosis yang menyeluruh.
3. Late VKDB (PDVK lambat), timbul pada hari ke 8 sampai 6 bulan setelah lahir, sebagian
besar timbul pada umur 1 sampai 3 bulan. Kira-kira setengah dari pasien ini mempunyai
kelainan hati sebagai penyakit dasar atau kelainan malabsorpsi. Perdarahan intrakranial
yang serius timbul pada 30-50%. Pada bayi berisiko mungkin ditemukan tanda-tanda
penyakit hati atau kolestasis seperti ikterus yang memanjang, warna feses pucat, dan
hepatosplenomegali. Angka rata-rata kejadian PDVK pada bayi yang tidak mendapatkan
profilaksis vitamin K adalah 5-20 per 100.000 kelahiran dengan angka mortalitas sebesar
30% (Loughnan dan McDougall 1993).
Table klasifikasi Perdarahan Defisiensi Vitamin K (PDVK) pada anak :

Umur

PDVK dini
< 24 jam

Penyebab dan
faktor resiko

Obat yang diminum


selama hamil

PDVK klasik
PDVK lambat
1-7 hari (terbanyak 3-5 2 minggu 6 bulan
hari)
trutama 4-6 minggu
Pemberian
makananterlambat

Intake vitamin K
inadekuat.

Kadar vitamin
K rendah pada

11

ASI

Intake vitamin K
inadekuat

Kadar vitamin
K rendah pada
ASI

Frekuensi

Lokasi
perdarahan

Pencegahan

Tidak dapat
profilaksis
vitamin K

Tidak dapat
profilaksis
vitamin K

< 5 % pada kelompok


resiko tinggi

0,01-1 % (tergantung
pada pola makanan
bayi)
Sefalhematom, umbilicus, GIT, umbilicus, hidung,
intrakranial, intra
tempat suntikan, bekas
abdominal, GIT,
sirkumsisi, intrakranial
intrathorakal.
Penghentian/penggantian
Vitamin K
obat penyebab
profilaksis
(oral/im)

Asupan vitamin
K yang adekuat

Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial pada
neonatus dibagi dalam empat daerah yaitu :
a. Epidural Hemorrhage, terjadi karena rupturnya cabang-cabang arteri atau vena
meningia media di antara tulang kepala dan durameter. Pengumpulan darah di dalam
ruangan durameter disebut hematoma epidural. Gangguan fungsi otak bergantung
pada luas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak dijumpai tandatanda gangguan fungsi otak. Jika perdarahan banyak, dalam beberapa jam setelah
lahir akan tampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan intrakranial seperti
12

iritabel, menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun tegang dan menonjol,


deviasi mata, sutura melebar, kejang, hemiparase, atau tanda-tanda herniasi unkal
seperti dilatasi pupil homolateral.
b. Subdural Hemorrhage dengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya vena
galen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. Perdarahan ini sering di
infratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke fossa posterior dan
menyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). Kadang-kadang, perdarahan ini
dapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum. Perdarahan
subdural dengan laserasi falks serebri terjadi karena rupturnya sinus sagitalis inferior.
Perdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan falks serebri dan tenterium. Perdarahan
ini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi tenterium. Lokasi perdarahan di
dalam fisura serebri longitudinal berada di atas korpus kollosum. Rupturnya vena
superfisial serebri (bridging vein), mengakibatkan perdarahan subdural pada
permukaan hemisfer serebri.
c. Subarachnoid Hemorrhage, perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnya
vena-vena dalam rongga araknoid (bridging veins), rupturnya pembuluh darah kecil
di daerah leptomeningen, atau perluasan perdarahan. Timbunan darah biasanya
berkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di fossi posterior.Hal yang
ditakutkan adalah terjadi hidrosefalus karena penyumbatan trabekula araknoid oleh
darah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
d. Intraventricular hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi di bagian lateral
ventrikel ketiga dan keempat. Terjadi perdarahan flexus choroid dan pemanjangan
dari matriks subependymal atau thalamus.
e. Intraparenchymal hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi diantara jaringan
parenkim otak. Biasanya terjadi edema vasogenik dalam jumlah yang besar.
E. Manifestasi klinis
Gejala-gejala Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) tidak khas, dan umumnya sukar
didiagnosis jika tidak didukung oleh riwayat persalinan yang jelas.Gejala-gejala berikut
dapat ditemukan
a. Perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan saluran cerna.
b. Perdarahan kulit sering berupa purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekas
tusukan jarum suntik.

13

c. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupa


perdarahan subdural dan subaraknoid.
d. Pada perdarahan intrakranial didapatkan gejala peningkatan tekanan intrakranial
(TIK) bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan gejala ataupun tanda.
e. Pada sebagian kasus didapatkan muntah, anak menjadi cengeng, ubun-ubun besar
membonjol, pucat dan kejang. Kejang yang terjadi dapat bersifat fokal atau
umum.
2. Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya pada
3.

perdarahan subaraknoid.
Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching, opistotonus. Gejalagejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan
subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang

luas.
4. Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, refleks
cahaya lambat sampai negatif.Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus dan
eksoftalmus.
5. Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan dan kerusakan
susunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipnea
dan sianosis intermiten.
6. Cephalic cry (menangis merintih).
7. Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like
flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada
8.

korteks.
Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila
perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama, tonus
otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas
akan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya
kelumpuhan

otot-otot

pergerakan

mata,

otot-otot

muka/anggota

gerak

(monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.


9. Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati, somnolen,
sopor atau koma), tidak mau minum, menangis lemah, nadi lambat/cepat, kadang-kadang
ada hipotermi yang menetap. Apabila gejala-gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi
prematur yang 24--48 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka PI dapat dipikirkan.
14

Berdasarkan perjalanan klinik, ICB dapat dibedakan 2 sindrom yaitu :


a. Saltatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yang
kemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya
dengan gejala sisa.
b. catastrophic syndrome. gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapa
menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

F. Patofisiologi
Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan suatu naftokuinon yang
berperan dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein yang berperan dalam pembekuan
darah (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan faktor koagulasi yang tidak tergantung pada
vitamin K, kadar fibrinogen dan jumlah trombosit masih dalam batas normal.
Ada 3 bentuk vitamin K yang diketahui di sintesis oleh flora normal usus seperti
Bacteriodes Fragilis dan beberapa strain E. Coli, yaitu :
1. Vitamin K 1 (phytomenadion) berasal dari diet sayuran berwarna hijau. Vitamin K1
bersifat larut dalam lemak
2. Vitamin K 2 (menaquinone) berasal dari sintesis flora intestinal. Vitamin K2 bersifat
larut dalam lemak
3. Vitamin K 3 (menadion) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang diberikan
kepada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik. Vitamin K
banyak terdapat pada hati, kedelai dan sayuran seperti tomat, bayam.
Secara fisiologi kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K dalam tali pusat sekitar
50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik terendah dalam 42-72 jam setelah
kelahiran. Kemudian faktor ini akan bertambah secara perlahan selama beberapa minggu
tetapi tetap berada di bawah kadar orang dewasa. Sedangkan bayi baru lahir relative
kekurangan vitamin K karena beberapa alas an, seperti:
1. Simpanan vitamin K yang rendah pada waktu lahir karena ibu kekurangan zat ini.
2. Sedikitnya perpindahan vitamin K melalui plasenta.
15

3. Rendahnya kadar vitamin K pada ASI


4. Sterilitas saluran cerna.
Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh darah
intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran, faktor
dasar ialah prematuritas. Pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak masih embrional
dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu
jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U sehingga mudah sekali terjadi
kerusakan bila ada faktor pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi pada
perdarahan intraventrikuler/periventrikuler.
Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika
media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus.
Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis ICB yang banyak dijumpai pada BCB. Di sini
perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga
subdural dengan sinus-sinus pada duramater.
Perdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir cukup umur daripada bayi
yang prematur sebab pada bayi prematur vena-vena superfisial belum berkembang baik dan
mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan
dan membentuk hematoma subdural. Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat
terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai bermingguminggu, memberikan gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang
obstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.
Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang
biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan
dengan fungsi likuor.
Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam parenkim otak,
jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat
(kecelakaan). Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama
perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler. Dari semua jenis ICB,
perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnya
tinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan periventrikuler berasal dari jaringan
subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.
Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang

16

menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya aliran
darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman
kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan
perdarahan intraventrikuler. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibat
pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapat
meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.
G. Penatalaksanaan
1. Bayi dengan HDN harus di berikan vitamin K1 subkutan atau iv (0,5 -1 mg) dan 2
mg (pada kasus berat) dua atau tiga dosis dengan interval 4-8 jam , dengan kecepatan
suntikan kurang dari 1 mg/menit
2. Respons yang cepat terjadi dalam 4-6 jam dengan berhentinya perdarahan dan
membaiknya masa protrombin.
3. Bayi yang mengalami perdarahan luas juga harus mendapatkan fresh frozen plasma
(FFP) 10 sampai 15 ml/kg. perdarahan yang hebat yang menyebabkan Hb turun (12
mg/dL ) diberikan packed red cells (PRC).
4. Jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa (perdarahan intrakranial) dapat
diberikan prothrombin complex-concentrates (PCCs).
Diusahakan tindakan untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih
parah pada bayi dengan dirawat secara intensif diruang NICU (Neonatal Intensive Care
Unit) yaitu dengan :
a.

Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian

O2
b. Perlu diobservasi secara cermat: suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi
pupil,

aktivitas

motorik,

frekuensi

pernapasan,

frekuensi

jantung

(bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam


berarti perfusi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan
fungsi ginjal baik.
c. Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan 02.
d. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan larings
oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral.
e. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.
17

f. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (510%) dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 4:1 atau glukosa 5--10% dan Nabik
1,5% dengan perbandingan 4:1.
g. Pemberian obat-obatan :
1) valium/luminal bila ada kejang. Dosis valium 0,3--0,5 mg/kgBB, tunggu 15
menit, jika belum berhenti diulangi dosis yang sama. Bila berhenti diberikan
luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4 jam kemudian luminal per os 8
mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi
dalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.
2) kortikosteroid berupa deksametason 0,5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai
efek baik terhadap hipoksia dan edema otak.
3) antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila ada
manipulasi yang berlebihan.
h. Tindakan bedah darurat bila terjadi perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang
dilakukan explorative burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi,
evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat. Pada perdarahan/hematoma
subdural, tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan
duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik.
Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor,
dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.
H. Komplikasi
Komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi anafilaksis (bila diberikan secara IV),
anemia hemolitik, hiperbilirubinemia (dosis tinggi) dan hematoma pada lokasi suntikan.
I. Pencegahan
Health Technology Assesment (HTA) Departemen Kesehatan(Depkes) RI tahun 2003
1.

Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K1

2.

Dosis yang diberikan 1 mg dosis tunggal IM atau oral 3 kali masing-masing 2 mg


pada waktu lahir, umur 3-7 hari, dan saat bayi berumur 1-2 bulan

3.

Untuk bayi yang lahir ditolong dukun diwajibkan pemberian vitamin K1 secara
oral

4.

Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat vitamin K 5


18

mg sehari selama trimester ketiga atau 24 jam sebelum melahirkan diberikan vitamin
K 10 mg/IM, kepada bayinya diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jam
kemudian.
J. Prognosis
Karena kemajuan obstetri, ICB oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang.
Mortalitas ICB non traumatik 50-70%. Prognosis ICB bergantung pada lokasi dan
luasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada
perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan,
dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak
mendapat pertolongan segera. Pada penderita yang tidak meninggal, dapat disertai
spastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadi
ataksi serebeler. Perdarahan yang meliputi batang otak pada bagian formasi retikuler,
memberikan sindrom hiperaktivitet.
Pada perdarahan subdural akibat trauma, hanya 40% dapat sembuh sempurna
setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah. Perdarahan
subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur dan
demam tinggi, mempunyai prognosis jelek. Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitas
bergantung pada derajat perdarahan.
Pada derajat 1-2 (ringan-sedang), angka kematian 10-25%, sebagian besar
sembuh sempurna, sebagian kecil dengan sekuele ringan. Pada derajat 3--4 (sedangberat), mortalitas 50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Sekuele dapat
berupa cerebral palsy, gangguan bicara, epilepsi, retardasi mental dan hidrosefalus.
Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari perdarahan periventrikuler.

4. Rencana Penatalaksanaan
Diagnosis: Suspek HDN, suspek Sepsis , Anemia Perdarahan
Diagnosis Banding
1. Kongenital (defisiensi vitamin K, Hemofilia)
2. Perinatal (komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoksia, perdarahan intrakranial)
3. Postnatal (infeksi dan gangguan metabolisme)

19

USG Kepala :
Tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan intrakranial, sugestif hidrocephalus
Tata Laksana
1. O2 Nasal Kanul liter per menit
2. IVFD Dextrose 10% 20 tpm dilanjutkan 9 tpm
3. Tranfusi PCR 60 cc
4. Injeksi furosemid 5 mg/24 jam iv
5. Injeksi Vit K 1mg (im)
6. Injeksi cefotaxim 240mg / 12jam iv
7. Injeksi Gentamicin 20mg / 8 jam iv
8. Stop Intake oral
- Rawat icu
I.

PROGNOSIS :
Prognosis Baik ad Bonam, karena HDN bersifat sembuh sendiri setelah pemberian
vitamin K, 27% kasus HDN dengan komplikasi intrakranial, intratorakal dan
intraabdominal dapat meninggal dunia.

20