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10-027-C-30

Syndrome de Turner
F. Serrano, C. Courtillot
Le syndrome de Turner est li une anomalie de nombre (monosomie 45,X dans 50 % des cas) ou de
structure du chromosome X. Cette anomalie peut tre prsente dans toutes les cellules de lorganisme, ou
retrouve exclusivement dans certaines cellules on parle alors de mosaque , la svrit du phnotype
tant dans ce cas corrle au pourcentage de cellules dont le caryotype est anormal. Les deux atteintes
caractristiques les plus constantes sont le retard statural et linsufsance ovarienne. Elles ncessitent
le plus souvent lintroduction dun traitement par hormone de croissance ds la petite enfance puis par
estrognes, associs dans un deuxime temps aux progestatifs, vise dinduction pubertaire. Sy associent diverses complications de moindre prvalence : cardiovasculaires, mtaboliques, auto-immunes,
ORL, ophtalmologiques, nphrologiques, dermatologiques, gastro-intestinales, hpatiques, tumorales, et
nalement neuropsychologiques, dpistes au moment du diagnostic puis rgulirement au cours du
suivi. Les grossesses spontanes sont exceptionnelles. Malgr les progrs raliss dans les techniques de
prservation de la fertilit, le recours au don dovocytes reste souvent la seule alternative pour les patientes
dsireuses dune grossesse. Ces grossesses restent dailleurs trs haut risque, notamment cardiovasculaire avec un risque accru de dissection aortique, justiant la ralisation dun bilan prconceptionnel
exhaustif.
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Monosomie 45,X ; Mosaque ; Retard statural ; Hormone de croissance ; Insufsance ovarienne ;
Dissection aortique ; Don dovocytes

Plan

Profil neuropsychologique

Prise en charge

Introduction dfinition

Syndrome de Turner et grossesse

Gntique

Conclusion

pidmiologie

Physiopathologie

Diagnostic gntique en pratique

Quand voquer le diagnostic ?

Syndrome dysmorphique

Retard statural

Insuffisance ovarienne

Complications cardiovasculaires
Cardiopathie congnitale
Dissection aortique
Hypertension artrielle
Athrosclrose
Prise en charge

4
4
4
4
4
4

Complications mtaboliques

Complications auto-immunes

Complications ORL et ophtalmologiques

Complications nphrologiques

Complications dermatologiques

Complications gastro-intestinales et hpatiques

Complications tumorales

EMC - Endocrinologie-Nutrition
Volume 12 > n 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(15)50292-8

 Introduction dnition
Le syndrome de Turner a t dcrit pour la premire fois par le
mdecin amricain Turner en 1938 [1] . Il associait dans sa description initiale une petite taille, un pterygium colli (ou cou palm),
un cubitus valgus et un impubrisme. En 1959, Ford dcouvre
lanomalie chromosomique associe, savoir une monosomie de
lX, soit un caryotype (45,X) [2] . Depuis, de nombreuses anomalies
de structure du chromosome X (associes un chromosome X normal) ont t identies, et le spectre des manifestations cliniques
sest largi. Les deux caractristiques phnotypiques les plus
constantes restent le retard statural et linsufsance ovarienne.
Les autres anomalies (particularits morphologiques, pathologies
malformatives, maladies acquises) ont une moindre prvalence.
Il sy associe parfois des difcults dapprentissage spciques,
mais les performances cognitives restent globalement identiques
celles de la population gnrale. La prise en charge recommande en France est fonde sur le PNDS (Programme national de
dpistage et de suivi) [3] qui constitue aujourdhui la rfrence en
matire de suivi.

10-027-C-30  Syndrome de Turner

 Gntique
Xp22+33

Le syndrome de Turner est li soit une monosomie de lX


(45,X) dans 50 % des cas, soit une anomalie de structure du
chromosome X : isochromosome i(Xq) (chromosome compos de
2 bras longs), anomalie la plus frquente, retrouve dans 5
10 % des cas, chromosome dicentrique (chromosome comportant
2 centromres), dltion du bras court (del(Xp)), chromosome X
en anneau [4] . Ces anomalies de nombre ou de structure peuvent
tre retrouves de facon homogne dans toutes les cellules de
lorganisme ou en mosaque. Le terme de mosaque sous-entend la
coexistence au sein dun mme individu dau moins deux lignes
cellulaires porteuses de caryotypes diffrents.
Lorigine du chromosome X normal est maternelle (Xm) dans
60 80 % des cas [5] . Un point important soulever est la possibilit de prsence de matriel Y dorigine paternelle dans les cas
o lX normal est dorigine maternelle. Sept 12 % des patientes
seraient ainsi porteuses dune mosaque o au moins une ligne
cellulaire comporterait du matriel Y [6] .
Lorigine parentale du chromosome X normal pourrait avoir des
consquences cliniques sur le phnotype des patientes en rapport
avec des gnes soumis empreinte parentale [7] .

Xp22+32
Xp22+31
Xp22+22
Bras court
(p)

Gne du lymphdme?

Xp11+3
Xp11+23
Xp11+22
Xp11+21
Centromre
(c)

Xp11+1
Xq11+1
Xq11+2
Xq12
Xq13+1

Centre d'inactivation

Xq13+2
Xq13+3
Xq21+1

Environ 3 % des ftus fminins sont porteurs dune monosomie de lX, alors que cette anomalie nest nalement retrouve que
chez 1/2500 nouveau-ns de sexe fminin [8] . Cette discordance
sexplique par un nombre de fausses couches spontanes trs
lev, en particulier au premier trimestre de grossesse : moins de
1 % des ftus porteurs de lanomalie aboutirait une naissance [9] .
Ce constat pose la question du caractre ltal de la monosomie X,
et il a rcemment t suggr que les patientes (45,X) soient en
ralit des mosaques non dtectes [10] .

La majorit des gnes situs sur le chromosome X sont soumis un phnomne dinactivation ds les phases prcoces de
lembryogense, ce qui les rend fonctionnellement haplodes [11] .
Les gnes impliqus dans la physiopathologie du syndrome
de Turner sont des gnes qui chappent ce phnomne
dinactivation.
Par ailleurs, la prsence dun chromosome Y chez les sujets de
sexe masculin sains leur permet de ne pas dvelopper les manifestations cliniques du syndrome de Turner, ce qui suggre quune
partie des gnes impliqus sont des gnes homologues X-Y.
Au moins deux rgions pseudo-autosomales ont ainsi t identies : pseudo autosomal region 1 (PAR1) ( lextrmit du bras court
du chromosome X) et PAR2 ( lextrmit du bras long).
La rgion PAR1 contient le gne SHOX (short stature homeobox
gene). Lhaplo-insufsance de ce gne est responsable dune petite
taille [12] ainsi que dautres caractristiques morphologiques du
syndrome de Turner : palais ogival, anomalies de dveloppement
de loreille, cubitus valgus, dformation de Madelung (avant-bras),
et brivet du 4e mtacarpien [13] .
Le maintien de la fonction ovarienne ncessite la prsence de
gnes situs sur le bras long du chromosome X deux loci diffrents : premature ovarian insufciency 1 (POI1) (en Xq26-ter) [14] et
POI2 (en Xq13-21) [15] .
Le lymphdme congnital pourrait tre li la rgion du bras
court Xp11.4 [16] (Fig. 1).
Les patientes porteuses dune mosaque comportant du matriel Y ont un risque accru de dvelopper un gonadoblastome,
estim de 7 30 % [6] . Une rgion critique GBY (gonadoblastoma locus on the Y chromosome), proche du centromre du
chromosome Y, pourrait tre implique dans la survenue dun
gonadoblastome avec un gne candidat TSPY (testis specic protein
Y-encoded) [18] .
Les patientes porteuses dun petit chromosome X en anneau
sont les seules prsenter un retard mental. Ce dernier pour-

Xp22+13
Xp22+12
Xp22+11
Xp21+3
Xp21+2
Xp21+1
Xp11+4

 pidmiologie

 Physiopathologie

PAR1 (contient SHOX)

Xq21+2
Xq21+31
Xq21+32
Xq21+33

POI2

Xq22+1
Xq22+2
Bras long
(q)

Xq22+3
Xq23
Xq24
Xq25
Xq26+1
Xq26+2
Xq26+3
Xq27+1
Xq27+2
Xq27+3
Xq28

POI1

PAR2

Figure 1. Analyse de lalternance des bandes sur le chromosome X :


localisation des rgions pseudo-autosomales (pseudo autosomal region 1
[PAR1] et PAR2) et des rgions chromosomiques ou des gnes potentiellement impliqus dans les caractres phnotypiques du syndrome de
Turner. Premature ovarian insufciency 1 (POI1) et POI2 dsignent des
rgions chromosomiques impliques dans linsufsance ovarienne prmature. Le gne SHOX est localis dans la rgion PAR1 (daprs [17] ).

rait tre en rapport avec une absence ou une anomalie du centre


dinactivation situ en Xq11.2 [19] .

 Diagnostic gntique en pratique


Le diagnostic de certitude repose sur la ralisation dun caryotype ralis sur un prlvement sanguin (lymphocytes), tissulaire,
ou de liquide amniotique obtenu par amniocentse en cas de diagnostic antnatal. Lanalyse du caryotype doit porter sur au moins
30 cellules daprs les recommandations 2007 de lAmerican College of Medical Genetics, complte par une tude uorescence
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Figure 2. Syndrome dysmorphique chez une jeune patiente (A C). Implantation basse des cheveux (che, B). Brivet du
1. Fentes antimonoglodes, ptosis ; 2. implantation basse des oreilles ; 3. cou palm ; 4. mamelons carts ; 5. cubitus valgus.

in situ hybridization (FISH) portant sur 100 200 cellules en


cas de monosomie 45,X homogne la recherche dune forme
mosaque. Il existe une corrlation caryotype-phnotype avec
des phnotypes moins svres dans les formes mosaques. La
recherche de matriel Y par FISH ou polymerase chain reaction (PCR)
est recommande dans tous les cas de monosomie de lX.

 Syndrome dysmorphique
Le syndrome malformatif a t dcrit prcocement dans
lhistoire de la caractrisation du syndrome de Turner. Cependant,
les diffrents lments qui le composent ont une prvalence trs
variable (Fig. 2) (Tableau 1).
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mtacarpien (che, C).

Tableau 1.
Syndrome dysmorphique : rsum des diffrents caractres phnotypiques. Leur prvalence est extrmement variable.

 Quand voquer le diagnostic ?


En antnatal : devant des anomalies chographiques : nuque
paisse, hygroma kystique, anasarque, malformations cardiaques ou rnales, brachycphalie, poly- ou oligohydramnios,
retard de croissance intra-utrin (RCIU) modr. Dans ce
contexte, les parents devront tre informs au cours dune
consultation ddie du risque de petite taille, dinsufsance
ovarienne et des autres atteintes potentielles ainsi que de leurs
consquences et de leurs traitements respectifs. La demande par
les parents dune interruption thrapeutique de grossesse peut
tre examine par un centre pluridisciplinaire de diagnostic
prnatal.
Priode nonatale : devant la prsence dun lymphdme du
dos des mains et des pieds, dune nuque paisse avec excs de
peau au niveau du cou, danomalies morphologiques typiques
(cf. Syndrome dysmorphique ) ou de certaines malformations cardiaques (cf. Complications cardiovasculaires ).
Dans la petite enfance : devant un retard de croissance
(taille < 2 dviation standard [DS]) ou lapparition dun ralentissement statural avec cassure de la courbe de croissance, la
prsence dotites rptition, la dcouverte dune coarctation
de laorte.
ladolescence : devant la prsence dun dcit statural
(taille < 2 DS), dun retard ou dune stagnation pubertaire,
dune amnorrhe primaire ou secondaire associe une lvation des gonadotrophines.
Le cas chant, lge adulte : devant une petite taille, un
impubrisme, une amnorrhe primaire ou secondaire, une
infertilit associe des gonadotrophines leves.

C
4e

Yeux

picanthus, fentes antimonoglodes, strabisme, ptosis

Oreilles

Implantation basse

Bouche

Micrognatie, palais ogival, anomalies dentaires


(hypoplasie ou agnsie, racines courtes, anomalies de
lmail, parodontopathies)

Cou

Implantation basse des cheveux, cou palm (pterygium


colli) et court par hypoplasie des vertbres cervicales

Thorax

Thorax bomb, mamelons carts et ombiliqus

Squelette

Jambes courtes, ratio segments distal/proximal


anormal, cubitus valgus, bradymtacarpie du
4e mtacarpien, bradymtatarsie, genu valgum,
dformation de Madelung a au niveau des poignets,
scoliose, cyphose

Phanres

Ongles dysplasiques (dpressions et hyperconvexit


latrale)

Radius court et incurv, et cubitus long, provoquant une subluxation postrieure de lextrmit du cubitus et limitant la mobilit du poignet et du coude.

 Retard statural
Le retard de croissance est quasiment constant, retrouv chez
95 % des patientes. Le ralentissement statural est progressif et
sinstalle gnralement partir de lge 2 ans. Une tude francaise
retrouvait une taille adulte nale moyenne 143,6 5,4 cm chez
les patientes non traites, soit une diminution de 20 cm par rapport aux femmes de mme origine ethnique [20] . La mthode de
Lyon, fonde sur lextrapolation de la dviation standard de la
taille observe entre 6 et 11 ans, permet de prdire la taille nale
des patientes de manire satisfaisante [21] .
Bien quil nexiste pas de dcit en hormone de croissance [22] ,
le traitement par hormone de croissance humaine recombinante
a permis une amlioration signicative du pronostic de taille des
patientes. Son efcacit a t dmontre par plusieurs essais cliniques : une tude canadienne, randomise et contrle, publie
en 2005 a ainsi retrouv un gain statural moyen de 7,3 cm
(5,49,2 cm) par rapport au groupe tmoin pour une dure de
traitement de 5,7 1,6 ans [23] . Les modalits thrapeutiques en
France ont t tablies dans le Journal ofciel de 1997 et reposent
sur une injection sous-cutane quotidienne de 0,05 mg/kg [24] .

10-027-C-30  Syndrome de Turner

Lge de dbut du traitement est plus controvers : une tude a


dmontr un bnce ds lge de 9 mois [25] . Lindication retenue
pour dbuter le traitement est donc une taille infrieure 2 DS
et/ou un ralentissement statural important quel que soit lge. Il
peut ensuite tre poursuivi jusqu un ge osseux de 14 ans ou
lorsque la vitesse de croissance devient infrieure 2 cm par an.
Les effets secondaires possibles, en dehors des douleurs aux
sites dinjection, sont les cphales lies une hypertension
intracrnienne (HTIC) transitoire bnigne, la rapparition du lymphdme, les arthralgies, une intolrance au glucose (voire un
diabte) par aggravation de linsulinorsistance, des manifestations orthopdiques telles quune piphysiolyse de hanche ou une
aggravation de la scoliose, et une augmentation de la frquence
des otites [26] .

 Insufsance ovarienne
Linsufsance ovarienne est la deuxime atteinte la plus frquente dans le syndrome de Turner puisquelle touche plus de
95 % des patientes. Les ovaires sont souvent rduits ltat de
bandelettes ovariennes ou streak gonads , et sont mme de
trop petite taille pour tre retrouvs limagerie dans 44 % des
cas [27, 28] . La svrit du phnotype dpend du caryotype : une
insufsance ovarienne prcoce responsable dune amnorrhe
primaire est observe dans la majorit des cas de monosomie
(45,X), alors quelle est plus tardive avec possibilit initiale de
cycles spontans dans les cas danomalies de lX ou de mosaques.
Le pourcentage de patientes qui prsentent un dveloppement
pubertaire spontan est variable selon les tudes, on pourra nanmoins retenir le chiffre de 30 % [29] . Une tude publie en 2009 a
permis de mettre en vidence la persistance de follicules ovariens
jusqu lge de 19 ans : huit patientes sur neuf ayant bnci
dune biopsie ovarienne taient porteuses de follicules dont le
nombre tait plus grand chez les patientes les plus jeunes, et celles
porteuses de mosaques [30] . Chez ces patientes qui prsentent
une activit ovarienne se pose la question de la prescription
dune contraception adapte et dune ventuelle cryoconservation dovocytes [31] en vue dune grossesse future. En effet, mme
quand une activit ovarienne est prsente, celle-ci sinterrompt
prmaturment avec un taux de grossesses spontanes extrmement faible (cf. Syndrome de Turner et grossesse ).
Chez la majorit des patientes, une induction pubertaire par
traitement estrognique est ncessaire. Lenjeu est de permettre un
dveloppement mammaire et utrin satisfaisant, sans provoquer
de progression excessive de la maturation osseuse qui compromettrait le pronostic de taille nale [32] . Lge de dbut du traitement
nest pas consensuel. Une tude publie en 2001 [33] a dmontr
la possibilit de dbuter le traitement lge de la pubert physiologique vers 12 13 ans, sans menace du pronostic de taille,
lorsque le traitement par hormone de croissance (GH) avait t
introduit prcocement vers lge de 8 ans. Cette prise en charge
physiologique a pour but galement damliorer lestime de soi
et linsertion sociale des patientes [34] . En cas de diagnostic tardif,
les estrognes seront dbuts au moins un an aprs lintroduction
du traitement par GH. Il est recommand de privilgier les estrognes naturels plutt que les estrognes de synthse [35] , qui
prsentent plus deffets secondaires sur le plan mtabolique [36] .
Concernant le mode dadministration, une tude rcente [37] na
pas montr de diffrence entre la voie orale et la voie transdermique en termes de retentissement mtabolique malgr une
exposition totale aux estrognes suprieure dans le groupe trait
par voie orale. La dose initiale utilise est faible, correspondant
1/8e 1/10e de la dose adulte, soit 0,25 mg/j de 17-bta-estradiol
pour la voie orale [17] , puis progressivement augmente tous les
six mois jusqu la posologie adulte [32] . Un traitement progestatif, pendant 10 15 jours par mois, est introduit 18 24 mois aprs
le dbut du traitement estrognique [32] ou lors de la survenue des
premiers saignements [29] . De la mme facon, la progestrone naturelle est prfrer aux progestatifs de synthse de type pregnane
qui peuvent interfrer avec un dveloppement mammaire et utrin optimal [29] . Ladjonction du traitement progestatif permet
linstallation dhmorragies de privation rgulires et de limiter
le risque de cancer de lendomtre [38] . Par la suite, un traitement

combin estroprogestatif, voire une pilule estroprogestative classique chez la femme jeune (< 35 ans) sans facteurs de risque, peut
tre prescrit pour amliorer lobservance.
Chez ladulte, la poursuite dun traitement hormonal substitutif est indique jusqu lge physiologique de la mnopause vers
lge de 50 ans. Celui-ci est primordial puisquil permet de prvenir le risque dostoporose [39] et le risque cardiovasculaire [40] .

 Complications cardiovasculaires
Les complications cardiovasculaires sont les principales responsables de la surmortalit observe dans le syndrome de Turner.
Elles sont de plusieurs types.

Cardiopathie congnitale (Fig. 3)


Des malformations cardiaques congnitales sont retrouves
chez 23 40 % [41] des patientes selon les tudes. La bicuspidie
aortique est la plus frquente, retrouve lchographie cardiaque
dans 21 32 % des cas selon les tudes [42] , et peut se compliquer
sur le long terme de rtrcissement ou dinsufsance aortique.
La coarctation de laorte touche environ 10 % des patientes [8, 42] .
Son traitement est chirurgical et doit tre le plus prcoce possible
pour viter la survenue de complications (dissection aortique,
insufsance cardiaque congestive et hypertension artrielle [HTA]
persistante) [43] .

Dissection aortique
Une dilatation de la racine de laorte est retrouve chez 8
42 % des patientes selon les tudes [44] . tant donn la petite taille
des patientes, la mesure du diamtre de laorte doit tre standardise et rapporte la surface corporelle. Les facteurs de risque
prdisposant la dissection aortique sont lHTA et les anomalies
de la valve aortique ou du cur gauche [45] . Une tude scandinave rcente valuait le risque de dissection aortique 15/100 000
chez les patientes de moins de 20 ans, 73 78/100 000 entre 20 et
40 ans, et 50/100 000 chez les patientes plus ges (ge moyen de
survenue 35 ans) comparer au chiffre de 6/100 000 dans la population gnrale (ge moyen de survenue 71 ans) [46] . Ce risque est
fortement major pendant la grossesse.

Hypertension artrielle
Le risque de dvelopper une HTA est multipli par trois chez
les patientes Turner par rapport la population gnrale [47] . Une
cause dHTA secondaire (maladie rnale chronique ou coarctation
de laorte) nest retrouve que dans 20 % des cas [38] .

Athrosclrose
La coexistence de multiples facteurs de risque cardiovasculaire
(cf. Complications mtaboliques ) chez ces patientes augmente
le risque dathrosclrose et daccident vasculaire crbral (AVC).
Leur risque de dvelopper une maladie coronarienne serait ainsi
deux fois suprieur celui de la population gnrale [47] .

Prise en charge
La prise en charge cardiovasculaire repose sur le dpistage des
malformations et de leurs complications par lchographie cardiaque en premire intention. De nouvelles recommandations
prcises ont t mises ce sujet [3] . En cas dhypochognicit ou
de visualisation incomplte de laorte, une imagerie par rsonance
magntique (IRM) aortique est indique.
Chez ces patientes de petite taille, lajustement du diamtre
mesur la taille est primordial. En pratique, un avis mdicochirurgical est souhaitable en cas de calibre aortique suprieur
35 mm et/ou suprieur 25 mm/m2 de surface corporelle et/ou en
cas de progression du calibre aortique suprieur 10 % par an.
Le bilan est recommand la n de ladolescence, au moment
de la transition pdiatrie-secteur adulte, puis tous les cinq ans en
labsence danomalie et surtout avant tout projet de grossesse dont
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Figure 3. Complications cardiovasculaires (A C). Valve aortique normale (tricuspide) (B). Valve aortique anormale (bicuspide) (C). 1. Hypertension
artrielle ; 2. dissection aortique ; 3. dilatation aortique ; 4. bicuspidie aortique ; 5. coarctation de laorte.

le cas particulier sera discut plus loin. En cas dHTA, dantcdent


de coarctation, de bicuspidie, une surveillance annuelle est recommande, celle-ci peut encore tre rapproche (tous les six mois) en
cas de progression rapide dune dilatation.
Le reste du suivi repose sur une surveillance rgulire de la pression artrielle (PA), et un contrle optimal des facteurs de risque
cardiovasculaire associs.

 Complications mtaboliques
Les patientes atteintes du syndrome de Turner dveloppent
souvent un surpoids, voire une obsit, ds lge de 5 ans dans
certaines tudes [20] .
Cette surcharge pondrale vient aggraver linsulinorsistance
inhrente au syndrome [48] . Celle-ci serait complique dune intolrance au glucose chez 10 34 % des patientes [48] , voire dun
authentique diabte de type 2, dont la prvalence serait deux
quatre fois celle de la population gnrale [47] .
Les anomalies du bilan lipidique semblent galement plus frquentes : ds lge de 11 ans, les patientes prsenteraient des taux
de cholestrol total, high-density-lipoprotein-cholesterol (HDLc) et
low-density-lipoprotein-cholesterol (LDLc), plus levs que la population gnrale [49] , et la prvalence de lhypertriglycridmie serait
galement plus importante chez ces patientes [50] . Le traitement
par GH amliore les paramtres du bilan lipidique (baisse du cholestrol total et du LDLc ; augmentation du HDLc) [51] , alors que le
traitement hormonal substitutif semble neutre [40, 52] .
Une prise en charge dittique adapte doit donc tre envisage prcocement, et les paramtres glucidiques (glycmie
jeun charge orale en glucose et HbA1c) et lipidiques (exploration des anomalies lipidiques) doivent tre surveills au minimum
tous les deux ans chez lenfant et tous les ans chez ladulte [3] . La
prvention du diabte de type 2 est un enjeu majeur et doit tre
un des objectifs principaux de la prise en charge.

 Complications auto-immunes
Les patientes Turner ont un risque accru de dvelopper des
pathologies auto-immunes, plus particulirement celles qui prsentent un isochromosome i(Xq) [53] .
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Il sagit des thyrodites auto-immunes dpister rgulirement


par un dosage de thydroid stimulating hormone (TSH) T4 libre et
anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) tous les deux ans partir de lge de 4 ans. En cas de positivit des anticorps, le bilan
thyrodien sera contrl annuellement [3] . La prvalence de la positivit des anticorps varie selon les tudes entre 22 et 50 % (6,8 %
dans la population gnrale). Une hypothyrodie lui est associe
dans 16 27 % des cas (1,5 % dans la population gnrale) et une
thyrotoxicose dans 3 % des cas [5355] . La prvalence de la maladie
de Basedow (1,7 %) nest pas augmente [56] .
Il existe galement un risque accru de maladie inammatoire
chronique de lintestin (MICI) : rectocolite hmorragique et maladie de Crohn avec une prvalence de 2,6 3 %. Contrairement
la population gnrale, la maladie de Crohn est deux fois plus
frquente que la rectocolite hmorragique chez les patientes Turner [38] .
La prvalence de la maladie cliaque est augmente et pourrait
atteindre jusqu 8 % [57] . Le dosage des anticorps antitransglutaminases est recommand tous les deux ans partir de lge de
4 ans. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence
dune atrophie villositaire sur les biopsies intestinales [3] .
Des atteintes cutanes telles que le psoriasis, lalopcie et le vitiligo, ont galement t dcrites comme plus frquentes chez ces
patientes [8] .
Enn, le dosage des anticorps antiglutamate acide dcarboxylase (anti-GAD) et anti-islet antigen number 2 (anti-IA2) peut tre
utile au diagnostic tiologique dun ventuel diabte, surtout en
cas disochromosome Xq puisquune tude avait retrouv une prvalence du diabte de type 1 onze fois plus leve chez les patientes
Turner que dans la population gnrale [47] ; nanmoins ce rsultat
na pas t conrm par dautres tudes [8] .

 Complications ORL
et ophtalmologiques
Les patientes Turner souffrent dotites moyennes aigus rptition dans la petite enfance (entre 1 et 6 ans) avec un pic de
frquence lge de 3 ans. La prvalence de ces otites rptition
est de 75 % [8] . La mise en place darateurs transtympaniques est
la rgle, parfois accompagne dune adnodectomie [8] . Le risque

10-027-C-30  Syndrome de Turner

est linstallation dune surdit de transmission. Une surdit neurosensorielle daggravation progressive a galement t retrouve
dans 58 % des cas [58] . Au total, 61 % des patientes ges de plus de
35 ans prsentent une hypoacousie [59] .
Un suivi ORL rgulier avec dpistage des troubles de laudition
par un audiogramme est donc recommand tous les un trois ans
dans lenfance puis tous les deux trois ans chez ladulte [3] .
Des anomalies ophtalmologiques sont prsentes chez 63 % des
patientes [60] : strabisme (un tiers des patientes), ptosis, troubles de
la vision des couleurs, augmentation du risque de cataracte [61] .

 Complications nphrologiques
Des malformations rnales congnitales sont retrouves dans
environ 30 % des cas (prvalence entre 25 et 43 % selon les
tudes) [8, 6062] . Plusieurs types de malformations ont t dcrits :
rein en fer cheval, malrotation rnale, rein ectopique (le plus
souvent pelvien), agnsie rnale, duplication ou duplicit des
voies excrtrices. Ces anomalies peuvent se compliquer dune
HTA rnovasculaire, dinfections urinaires rptition, voire
dhydronphrose et donc dinsufsance rnale obstructive. Une
prise en charge chirurgicale est ncessaire dans 8,5 16 % des
cas [8, 60] .
Une chographie rnale doit toujours tre ralise au diagnostic
de syndrome de Turner (et au dbut de la prise en charge en secteur adulte quand le rsultat de lexamen pdiatrique nest pas
disponible) [3] . Une surveillance rgulire de la fonction rnale
est recommande en cas duropathie obstructive, dinfections urinaires rptition et dHTA.

 Complications dermatologiques
Le lymphdme prsent la naissance prdomine au niveau
des extrmits (dos des mains et des pieds) et rgresse en gnral
avant lge de 2 ans. Il peut toutefois rcidiver tout ge et, en
particulier, lors de lintroduction dun traitement par GH [26] ou
dune estrognothrapie. On note galement une prvalence plus
leve des nvi cutans [8] et des cicatrices chlodes en cas de chirurgie. Lensemble de ces atteintes justie un suivi dermatologique
rgulier annuel [3] .
Une tude rcente [63] a mis en vidence une prvalence augmente de lichen sclreux vulvaire (17,3 %) par rapport la
population gnrale (110 % selon les tudes). Le dpistage de ces
lsions par une consultation gyncologique annuelle est recommand tant donn le risque de transformation maligne en
carcinome vulvaire dans prs de 5 % des cas.

 Complications
gastro-intestinales et hpatiques
Dans les premires annes de vie, il peut exister des difcults alimentaires lies des troubles de succion-dglutition ou
un reux gastro-sophagien [64] . Les atteintes dysimmunitaires
digestives (MICI et maladie cliaque) ont t dcrites plus haut
(cf. Complications auto-immunes ). Des malformations vasculaires ont galement t observes [8, 65] , notamment la prsence
de tlangiectasies intestinales associes un risque dhmorragie
digestive.
Les patientes Turner ont un risque accru de dvelopper une
hpatopathie chronique, avec un risque de cirrhose cinq fois plus
lev que celui de la population gnrale [47] . Des perturbations du
bilan hpatique, notamment llvation des gamma-GT, sont trs
frquentes [59] . Ltiologie de cette hpatopathie est loin dtre vidente : il nexiste pas de corrlation avec le caryotype ou lindice
de masse corporelle (IMC) des patientes, ce qui semble liminer
lhypothse dune hpatite statosique de type NASH (non alcoolic
steato hepatitis) [66] ; un processus auto-immun pourrait tre impliqu.

 Complications tumorales
En cas de prsence de matriel Y, il existe un risque de gonadoblastome, une tumeur compose de cellules stromales et de
cellules germinales, dveloppe aux dpens de la gonade dysgntique. Ce risque augmente avec lge : 2 % lge de 10 ans
versus 27,5 % lge de 30 ans [67] . Une transformation maligne
est observe dans 60 % des cas [68, 69] et une gonadectomie prventive est donc systmatiquement recommande en cas de dtection
de matriel Y [3] .
Les cancers du sein, de lendomtre et de lovaire ne sont
pas plus frquents que dans la population gnrale [70] . Pour les
cancers hormonodpendants (sein et endomtre), ceci implique
toutefois la prescription dun traitement hormonal substitutif
adapt, savoir lutilisation destrognes naturels, doses physiologiques, et en association un progestatif au moins dix jours
par mois. Il nest pas recommand de raliser un dpistage par
mammographie avant lge de 50 ans, le risque de cancer du sein
ntant pas major chez les patientes traites par estroprogrestatifs [71] .

 Prol neuropsychologique
La grande majorit des patientes a une intelligence globalement
normale. Dix pour cent dentre elles prsentent nanmoins un
retard de dveloppement [3] , le plus souvent associ la prsence
dun petit chromosome X en anneau.
Des difcults intellectuelles spciques ont t dcrites : elles
concernent la vision dans lespace, la coordination motrice, et la
perception [72] et expliquent par la suite des difcults en arithmtique, un mauvais sens de lorientation, et un apprentissage de la
conduite difcile [73] . Certaines patientes prouvent galement des
difcults dorganisation, de planication et de hirarchisation
des tches [74] .
Ces difcults ne les empchent pas dentreprendre des tudes
suprieures (33 35 % des patientes) [38, 60] . Il nen reste pas moins
que ces patientes sont souvent employes dans des mtiers pour
lesquels elles sont surqualies [59, 60] , avec une orientation particulire vers des professions dans le domaine de la sant ou de
lducation.
Elles ont en effet une mauvaise image delles-mmes [34, 72, 75] .
Ce manque de conance en elles ne serait pas li leur petite
taille (absence de bnce du traitement par GH) mais plutt
associ aux troubles de laudition et une exprience sexuelle limite [34, 75] . Lge de la premire relation amoureuse est lui-mme
corrl lexistence dun dveloppement pubertaire spontan ou
lge de linduction pubertaire [75] , mettant l encore en vidence limportance de dbuter le traitement par estrognes lge
physiologique de la pubert.
Une prise en charge psychologique adapte peut donc tre
indique au cas par cas chez ces patientes. En cas de difcults
dinsertion professionnelle, une orientation vers des structures
adaptes telles que la maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) est possible. Une information sur lexistence
dassociation de patientes est galement promouvoir [3] .

 Prise en charge
Malgr lensemble des progrs raliss, le diagnostic reste tardif
dans de trop nombreux cas : une tude belge rcente retrouvait
un diagnostic aprs lge de 12 ans dans 22 % des cas, avec un ge
moyen au diagnostic de 6,6 ans [76] .
Quel que soit lge du diagnostic, les objectifs de lannonce sont
de :
expliquer le caryotype et dcrire le syndrome de Turner ;
expliquer les traitements mdicaux qui peuvent tre proposs,
ainsi que la surveillance et le dpistage dventuelles pathologies associes et leur prise en charge ;
prciser limportance dune surveillance multidisciplinaire
rgulire tout au long de la vie.
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Syndrome de Turner  10-027-C-30

Par ailleurs, la multiplicit des atteintes et leur retentissement


rendent difcile le suivi de ces patientes. Une prise en charge
multidisciplinaire dans un centre de rfrence spcialis est donc
fortement recommande aussi bien en secteur pdiatrique quen
secteur adulte. Une attention toute particulire devra dailleurs
tre porte au moment de la priode dlicate de transition entre
ces deux secteurs an dassurer une meilleure continuit des
soins. En effet, les patientes perdues de vue lors de cette priode
charnire sont nombreuses alors que les enjeux sont majeurs,
notamment en termes de prparation une ventuelle grossesse.
Les tudes ralises en France par lquipe de Carel en
20052006 [34, 75] ont pour la premire fois mis en vidence de
manire objective une altration de la qualit de vie par rapport
la population gnrale grce lutilisation de scores standardiss.
La prise en charge sous-optimale de ces patientes a conduit un
travail de rexion au sein du Centre de rfrence des maladies
endocriniennes rares de la croissance (CRMERC), la demande de
la Haute Autorit de sant (HAS), ayant abouti la publication du
Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) syndrome de
Turner en janvier 2008 [3] , actuellement le document de rfrence
en France. La mise en place du rseau CEMARA (Centre de rfrence des maladies rares) a galement permis une amlioration
considrable du suivi pidmiologique.
Les associations de patientes (Association des groupes amiti
Turner [AGAT]) constituent une aide importante en leur permettant de partager entre elles leurs expriences.

 Syndrome de Turner et grossesse


Comme voqu plus haut (cf. Insufsance ovarienne ), les
grossesses spontanes sont trs rares : leur frquence varierait
entre 1,8 et 7,6 % selon les tudes [77, 78] , la plupart des cas chez
des patientes porteuses de mosaques ou de dltions distales de
lX [79] . Le pronostic de ces grossesses reste trs rserv avec seulement 30 40 % de chances daboutir la naissance dun enfant
en bonne sant [78] .
Dans les cas o une activit ovarienne est prsente un moment
donn dans lhistoire de la maladie, de nouvelles techniques
de prservation de la fertilit pourraient bientt tre proposes.
Ltude qui a permis de mettre en vidence la prsence de follicules
fonctionnels sur les biopsies ovariennes de patientes Turner [30] (cf.
Insufsance ovarienne ) a ouvert la voie au dveloppement de
deux nouvelles approches : la cryoconservation ovocytaire et la
cryoconservation de cortex ovarien, dont quelques patientes porteuses dune mosaque ont dj bnci [80, 81] . ce jour, aucune
de ces nouvelles approches na abouti une grossesse chez une
patiente Turner. Un cas de naissance aprs allogreffe de cortex ovarien entre deux surs jumelles a toutefois t rapport, les deux
patientes prsentaient le mme caryotype en mosaque mais un
phnotype ovarien trs diffrent puisque la premire avait deux
enfants issus de grossesse spontane alors que la seconde tait en
amnorrhe primaire [82] . Une tude rcente [83] a valu les lments pronostiques de la prsence de follicules sur les biopsies
ovariennes an de slectionner les patientes pouvant bncier
de ces procdures : la prsence dune mosaque, lapparition de
signes de pubert spontans et a fortiori celle de cycles spontans,
des taux de gonadotrophines normaux semblent tre de bons marqueurs dune activit ovarienne. Le meilleur moment pour raliser
ce geste serait entre 12 et 16 ans.
Le don dovocytes reste nanmoins pour la grande majorit des
patientes la seule possibilit dobtenir une grossesse. Les rsultats obtenus en termes de taux de grossesse sont les mmes que
ceux des patientes prsentant une insufsance ovarienne prmature dune autre origine, soit 45 60 % [78, 84] . En revanche, le
taux de fausses couches spontanes est plus lev que pour les
autres indications du don dovocytes, estim entre 40 60 % [78] .
Elles seraient lies lhypoplasie et lhypovascularisation utrine,
do limportance dune prparation endomtriale adapte avant
implantation [84] . tant donn le caractre haut risque de ces
grossesses, de nombreuses quipes privilgient le transfert dun
embryon unique pour viter le risque surajout de grossesses
multiples [78] . Les dlais dattente sont trs longs, et les patientes
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doivent donc tre informes de cette possibilit prcocement :


ladolescence ou au plus tard au moment de la transition vers le
secteur adulte.
Ces grossesses sont haut risque et donc contre-indiques dans
un certain nombre de cas. Le risque est essentiellement cardiovasculaire, avec notamment un risque de dissection aortique.
la suite du dcs de deux patientes francaises par dissection
aortique en 2007 et 2008, lindication du don dovocytes dans
le syndrome de Turner avait mme t transitoirement suspendue, en attendant la rdaction de nouvelles recommandations
par le Collge national des gyncologues et obsttriciens francais
(CNGOF) publies en avril 2009 [85] pour amliorer la scurit des
patientes. Le risque est major en n de grossesse puisque 50 % des
cas surviennent au troisime trimestre ou dans le post-partum [86] .
Un risque accru dHTA gravidique, de prclampsie, dclampsie,
de prmaturit et de RCIU a galement t dcrit [87] .
Un bilan exhaustif (endocrinien, mtabolique, hpatique,
gyncologique et rnal) est donc recommand avant tout projet
de grossesse [85] mais le plus important reste le bilan cardiovasculaire qui comporte une mesure de la PA (mesure ambulatoire
de la pression artrielle [MAPA] au moindre doute), une chographie transthoracique (ETT) et une angio-IRM cardiaque et aortique
systmatique la recherche des malformations aortiques dcrites
prcdemment.
La grossesse est formellement contre-indique en cas
dantcdent de chirurgie de laorte, de dissection ou de
dilatation aortique dnie par un plus grand diamtre suprieur
25 mm/m2 ou 35 mm, de coarctation aortique, dHTA traite
non contrle et dhypertension portale complique de varices
sophagiennes.
Le suivi de la grossesse sera ralis au sein dune quipe pluridisciplinaire associant au minimum un gyncologue-obsttricien,
un cardiologue et un anesthsiste. Le suivi cardiovasculaire est
rapproch et consiste en la ralisation dune chographie cardiaque la n des premier et deuxime trimestres, puis tous les
mois au troisime trimestre, et nalement entre le cinquime
et le huitime jour aprs laccouchement. En cas de dissection :
avant 25 semaines damnorrhe (SA), une chirurgie de la racine
aortique est ralise en urgence sous circulation extracorporelle
(CEC), ftus in utero ; aprs 25 SA, une csarienne est effectue
en urgence, immdiatement suivie de la chirurgie de la racine
aortique.
Informer la patiente des risques encourus est primordial.
En pratique, toute grossesse avec ou sans don
dovocytes doit tre dclare au registre Turner (adresse :
crmerc.turner@rdb.aphp.fr). Une feuille dinformation destine
des patientes est disponible sur le site de lagence de biomdecine :
www.sante.gouv.fr

 Conclusion
Le syndrome de Turner est une pathologie complexe, caractrise par une grande variabilit phnotypique. Cette variabilit
est en partie explique par un nombre important danomalies
chromosomiques diffrentes, de nombre (monosomie 45,X) ou
de structure du chromosome X, prsentes en mosaque ou non,
en proportions variables. Les deux atteintes les plus constantes,
savoir le retard statural et linsufsance ovarienne, justient
lintroduction de manire quasi systmatique dun traitement de
supplmentation par hormone de croissance ds la petite enfance
et par estrognes, associs dans un deuxime temps aux progestatifs, vers lge de 12 ans, dans le but dinduire la pubert. Les
grossesses spontanes sont exceptionnelles, et le don dovocytes
reste actuellement la seule possibilit dobtenir une grossesse pour
la grande majorit des patientes. Ces grossesses sont haut risque,
notamment de dissection aortique, justiant la ralisation dun
bilan prconceptionnel pouss puis un suivi trs rapproch.
ces atteintes sassocient diverses complications : cardiovasculaires, mtaboliques, auto-immunes, ORL, ophtalmologiques,
nphrologiques, dermatologiques, gastro-intestinales et hpatiques, tumorales et nalement neuropsychologiques, quil
convient de dpister au diagnostic puis rgulirement tout au long
du suivi.

10-027-C-30  Syndrome de Turner

Le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) syndrome de Turner, publi en janvier 2008 [3] , a pour vocation
damliorer la prise en charge des patientes. Ainsi, une prise en
charge multidisciplinaire dans un centre de rfrence spcialis
est fortement recommande avec une attention toute particulire
au moment de la priode de transition du secteur pdiatrique vers
le secteur adulte.

Points essentiels
Le syndrome de Turner est li une anomalie de nombre
(monosomie 45,X) ou de structure du chromosome X,
prsente dans toutes les cellules de lorganisme ou en
mosaque.
Il existe une corrlation gnotype-phnotype, un phnotype moins svre tant associ un pourcentage de
cellules avec un caryotype anormal moins lev.
Le retard de croissance est quasiment constant et justie
la prescription dun traitement par hormone de croissance
ds la petite enfance.
Linsufsance ovarienne est de degr variable : dveloppement pubertaire spontan ou non, amnorrhe
primaire ou secondaire. Une induction pubertaire par
estrognes, associs dans un deuxime temps aux progestatifs est souvent ncessaire ; le cas chant un traitement
hormonal substitutif estrognoprogestatif sera indiqu ds
linstallation de linsufsance ovarienne et jusqu lge
physiologique de la mnopause.
Le syndrome de Turner est associ des malformations
cardiaques : bicuspidie, coarctation aortique pouvant se
compliquer de dilatation voire de dissection aortique,
lorigine dune surmortalit accrue pendant la grossesse.
Les grossesses spontanes sont exceptionnelles, et le
don dovocytes reste souvent la seule alternative pour les
patientes dsireuses de grossesse.

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relation avec cet article.

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Pour en savoir plus


Informations gnrales : http://www.orphanet.net (rubrique syndrome de
Turner ).
Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la croissance
(CRMERC) : http://crmerc.aphp.fr.
Association des groupes amiti Turner (AGAT) : http://www.agat-turner.org.
Association Grandir : http://www.grandir.asso.fr.

F. Serrano.
C. Courtillot (carine.courtillot@psl.aphp.fr).
Service dendocrinologie et mdecine de la reproduction, Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la croissance (CRMERC), Hpital de la
Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Serrano F, Courtillot C. Syndrome de Turner. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2015;12(3):1-10 [Article
10-027-C-30].

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Annonce diagnostique du syndrome de Turner en pdiatrie (Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la
croissance [CRMERC]).
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Annonce diagnostique du syndrome de Turner en service adulte (Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la
croissance [CRMERC]).
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Infosup 3
Syndrome de Turner : protocole national de diagnostic et de soins (recommandations de la Haute Autorit de sant [HAS], janvier
2008).
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Infosup 4
Syndrome de Turner et grossesse : recommandations pour la pratique clinique du Collge national des gyncologues et
obsttriciens franais (CNGOF), avril 2009.
Cliquez ici

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