A.

Definisi
Gangguan

peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.

Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United
State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia
antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Tanda dan Gejala
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a.Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic
defisit (RIND)
c.Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d.Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
-

menunjukan adanya tekanan normal

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
E. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
-

Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk

Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder
Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangan tentang penyakit yang dideritanya
dan pentngnya kesehatan bagi klien/ kaji apakah klien merokok atau minum
alkohol? Pada pasien storke biasanya mengalami obesitas dan hipertensi
2. Pola Nutrisi Metabolik
Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum skait dan pola
makan setelah sakit? Apakah ada perubahan? Kaji apa makanan kesukaan
klien? Kaji riwayat alergi. Pada pasien stroke biasanya terjadi penurunan
nafsu makan, mul dan muntah selama fase akut, kelihangan sensori pada
lidah, pipi dan dan tenggorokan
3. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi kllien ? apakah mengalami
gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu eliminasinya ?
Pada pasien stoke terjadi inkontenesia urin, distensi abdomen dan bising usus
negativ
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kaji bagaimana melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat
melakukannya sendiri atau dibantu ? pada pasien dengan penyakit stroke
biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi, merasa mudah lelah, susah untuk bersitirahat

5. Pola Istirahat dan Tidur

Kaji perun=bahan pola tidur selama sehat dan sakit, berapa lama kien tidur?
Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur?
6. Pola Kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,
pendengaran dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi? Kaji nervus
kranial
7. Pola Persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya ?
apakah kien merasa rendah diri ?
8. Pola peran dan hubungan dengan sesame (koping)
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
diraewat di RS? Bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat
sekitarnya ?
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan ? Apakah ada perubahan
kepuasan pada klien?
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stress
Kaji apa yang biasa dilakukan kien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stress?
11. Pola Nilai dan Kepecayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?
H . Diagnosa
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

I.

No
1.

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Ketidakefektifan
Perfusi jaringan

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

Monitorang neurologis
1. Monitor ukuran,

serebral b.d aliran

darah ke otak

selama 3 x 24 jam,
diharapkan suplai aliran

terhambat.

darah keotak lancar

dengan kriteria hasil:

2.

Monitor tingkat kesadaran

klien

Nyeri kepala /
vertigo berkurang

3.
4.

Monitir tanda-tanda vital

Monitor keluhan nyeri

kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil

sampai de-ngan hilang

kepala, mual, muntah
Berfungsinya saraf 5. Monitor respon klien
dengan baik
Tanda-tanda vital

terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK

stabil

meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari
sekret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5.

Beri penjelasan kepada

klien tentang pentingnya

pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

Kerusakan
komunikasi verbal

Setelah dilakukan
1. Libatkan keluarga untuk
tindakan keperawatan
membantu memahami /

b.d penurunan
sirkulasi ke otak

selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien mampu

memahamkan informasi dari

/ ke klien

untuk berkomunikasi 2. Dengarkan setiap ucapan

lagi dengan kriteria
klien dengan penuh
hasil:
dapat menjawab

perhatian
3. Gunakan kata-kata

pertanyaan yang
diajukan perawat

sederhana dan pendek

dalam komunikasi dengan

dapat mengerti dan

klien
memahami pesan-pesan4. Dorong klien untuk
melalui gambar
dapat

mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah

mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal

yang sederhana setiap

interaksi dengan klien
6.

Programkan speechlanguage teraphy

7.

Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi
dengan klien

Defisit perawatan Setelah dilakukan

Kaji kamampuan klien

diri;
mandi,berpakaian,

tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam,
2

untuk perawatan diri

Pantau kebutuhan klien

makan,

diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi,

untuk alat-alat bantu dalam

makan, mandi, berpakaian

dengan kriteria hasil:

Klien dapat makan 3

dan toileting
Berikan bantuan pada klien

dengan bantuan orang

lain / mandiri

hingga klien sepenuhnya

bisa mandiri

Klien dapat mandi 4

de-ngan bantuan orang

Berikan dukungan pada

klien untuk menunjukkan

lain
Klien dapat memakai

aktivitas normal sesuai

kemampuannya

pakaian dengan bantuan5

orang lain / mandiri

Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan

Klien dapat toileting

dengan bantuan alat

perawatan diri klien

Setelah dilakukan
1
tindakan keperawatan

Ajarkan klien untuk latihan

rentang gerak aktif pada sisi

Kerusakan
mobilitas fisik b.d

kerusakan
neurovas-kuler

selama 3x24 jam,

diharapkan klien dapat 2

ekstrimitas yang sehat

Ajarkan rentang gerak pasif

melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria

pada sisi ekstrimitas yang

parese / plegi dalam

hasil :
Tidak terjadi

toleransi nyeri
Topang ekstrimitas dengan

kontraktur otot dan

footdrop

bantal untuk mencegah atau

mangurangi bengkak

Pasien berpartisipasi4
dalam program latihan

Ajarkan ambulasi sesuai

dengan tahapan dan

Pasien mencapai
keseimbangan saat

kemampuan klien
Motivasi klien untuk

duduk
Pasien mampu

melakukan latihan sendi

seperti yang disarankan

menggunakan sisi tubuh6

yang tidak sakit untuk

Libatkan keluarga untuk

membantu klien latihan

kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang

sendi

parese/plegi
5

Resiko kerusakan

Setelah dilakukan

Beri penjelasan pada klien

integritas kulit b.d

immobilisasi fisik

tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam,

tentang: resiko adanya luka

tekan, tanda dan gejala luka

diharapkan pasien
mampu mengetahui dan

tekan, tindakan pencegahan

agar tidak terjadi luka tekan)

mengontrol resiko
2
dengan kriteria hasil :

Berikan masase sederhana

Ciptakan lingkungan

Klien mampu menge- yang nyaman

nali tanda dan gejala
Gunakan lotion, minyak
adanya resiko luka tekan
Klien mampu

atau bedak untuk pelicin

Lakukan masase secara

berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka

teratur
Anjurkan klien untuk

tekan (masase
sederhana, alih ba-ring,

rileks selama masase

Jangan masase pada area

manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).

kemerahan utk menghindari

kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien
terhadap masase
3

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap

30 menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan
geseran
Batasi posisi semi fowler
hanya 30 menit
Observasi area yang
tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku,
4

ischium, skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli
gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan
protein dan karbohidrat
untuk memelihara ke-

seimbangan nitrogen positif

Berikan manajemen
tekanan
Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit
yang kering dan pecahpecah
Jaga sprei dalam
keadaan bersih dan kering
Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
Beri bedak atau kamper
spritus pada area yang
tertekan

Resiko Aspirasi
berhubungan

Setelah dilakukan
tindakan perawatan

Aspiration Control
Management :

dengan penurunan
tingkat kesadaran

selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi

Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk

aspirasi pada pasien

dengan kriteria hasil :

dankemampuan menelan
Pelihara jalan nafas

Dapat bernafas
dengan mudah,frekuensi

Lakukan saction bila

diperlukan

pernafasan normal
Mampu

Haluskan makanan yang

akan diberikan

menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

Haluskan obat sebelum

pemberian

Resiko Injuri
berhubungan

Setelah dilakukan
tindakan perawatan

Risk Control Injury

menyediakan lingkungan

dengan penurunan
tingkat kesadaran

selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi

yang aman bagi pasien

memberikan informasi

trauma pada pasien

dengan kriteria hasil:

mengenai cara mencegah

cedera

bebas dari cedera

mampu menjelaskan

memberikan penerangan
yang cukup

factor resiko dari

lingkungan dan cara

menganjurkan keluarga
untuk selalu menemani

untuk mencegah cedera

menggunakan

pasien

fasilitas kesehatan yang

ada
8

Pola nafas tidak

efektif

Setelah dilakukan
tindakan perawatan

Respiratori Status
Management

berhubungan
dengan penurunan

selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola nafas

Pertahankan jalan nafas

yang paten

kesadaran

pasien efektif dengan

kriteria hasil :

Observasi tanda-tanda
hipoventilasi

- Menujukkan jalan
nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama
nafas normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada
suara nafas tambahan
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
DAFTAR PUSTAKA

Berikan terapi O2
Dengarkan adanya
kelainan suara tambahan
Monitor vital sign

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan

Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan
Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta,
Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,

Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university
press, 1996