Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: Christian Sutiono
: 11-2011-195
Tanda tangan
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. W
Umur
: 57 tahun.
Jenis Kelamin
: Laki- laki.
Status Perkawinan
: Menikah.
Pendidikan
: SMA.
Pekerjaan
: Karyawan Swasta.
Alamat
Dikirim oleh
: Tn. R
Nomor RM
: 36196512
Dirawat di ruang
Tanggal masuk
: 22 Oktober 2012
Tanggal keluar: -
PASIEN DATANG KE RS :
*Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / dengan alat bantu
*Dibawa oleh keluarga ya / tidak
*Dibawa oleh orang lain ya / tidak
( coret yang tak perlu & isi )
Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo
6 MASALAH
DAFTAR
No
1.
2.
3.
4.
Masalah Aktif
Rasa pusing berputar
Rasa mual
Muntah
Lemas
Tanggal
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012
I.
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis; Tanggal 22 Oktober 2012; Jam 10.00
WIB di UGD RS Panti Wilasa.
1. Keluhan utama :
Rasa pusing yang berputar sejak 2 hari SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Lokasi
: kepala.
Onset
: 2 hari SMRS.
Kualitas
Kuantitas
Kronologi RPS :
2 hari SMRS, pasien mengatakan bahwa saat bangun dan mau beranjak dari
tempat tidur, pasien merasa pusing dan merasa disekitarnya terasa seperti berputarputar. Pasien juga merasa lemas, mual dan sempat muntah 3 kali. Pasien hanya makan
sedikit sewaktu makan siang. Pasien mengatakan telinga terasa berdenging. Pasien
mengatakan tidak ada rasa baal dan kesemutan pada bagian tangan dan tungkai bawah
pasien. Teman pasien membawa pasien ke UGD RS Panti Wilasa Dr. Cipto untuk
mendapatkan pengobatan.
Saat pasien sampai di rumah sakit, rasa pusing masih dirasakan. Pasien
mengeluh rasa pusing ini hilang timbul dan terasa berputar, serta terjadi hanya
beberapa saat saja, disaat pasien menggerakan kepala, memiringkan badan dikala tidur,
dan merasa paling pusing ketika bangun kemudian mau menuju ke posisi duduk,
namun pusing yang dirasakan kemudian hilang ketika pasien diam sejenak pada suatu
posisi tertentu.
Perubahan posisi dirasakan sangat mempengaruhi rasa pusing pada pasien
tersebut. Pasien dengan lancarnya dapat menceritakan kejadian yang dialami
sebelumnya kepada pemeriksa tanpa sulit berbicara. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi, dan kencing manis.
Riwayat pernah mengalami pusing berputar sebelumnya juga disangkal. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.
6
: lemas, mual,
dan muntah.
Gejala Penyerta
II.
OBJEKTIF
1. Status Presens :
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M6 = 15
Tekanan darah
: 150 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernapasan
: 18 x / menit
Suhu
: 36,3 oC (axiller)
Kepala
Mata
: bulat, isokor
Diameter
: 2,5 mm
: (+/+)
Lateralisasi
: (-/-)
Nistagmus
: horizontal (+/+)
Leher
Dada
Jantung
6
: Suara nafas vesikuler,
wheezing (-/-), ronki (-/-),
Paru-paru
Alat kelamin
2. Status Psikikus :
Cara berpikir
: Realistik
Perasaan hati
: Baik
Tingkah laku
: Baik
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Baik
3. Status Neurologikus :
A. Kepala :
Bentuk
: Normocephali.
Nyeri tekan
: (-)
Simetris
: Simetris
Pulsasi
: (+)
B. Leher :
Sikap tegak : Simetris
Pergerakan
: Bebas
Kanan
Normal
Normal
Kiri
Normal
Normal
Kanan
Dalam batas normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
Dalam batas normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
N III ( OCCULOMOTORIUS )
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoptalmus
Pupil : diameter
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks terhadap konvergensi
Refleks terhadap konsensual
Melihat kembar
Kanan
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
2,5mm
Isokor
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
2,5mm
Isokor
(+)
(+)
(+)
(-)
N IV (TROCHLEARIS)
Pergerakan mata
(ke bawah ke dalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Kanan
Normal
Kiri
Normal
Ditengah
(-)
Ditengah
(-)
N V (TRIGERMINUS)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas muka
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Kanan
Baik
Ditengah
(-)
Kiri
Baik
Ditengah
(-)
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Baik
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Baik
N VI (ABDUCENS)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII (FACIALIS)
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah bagian 2/3 depan
N VIII
(VESTIBULOCOCCLEARIS)
Detik arloji
Tinnitus
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach
Kanan
Kiri
Baik
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kanan
Normal
Normal
Kiri
Normal
Normal
Kanan
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Kiri
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan
N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
Kanan
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Kanan
Baik
(-)
Baik
Kiri
Baik
(-)
Baik
N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasaan lidah 1/3 bagian belakang
Sensibilitas pharynx
N X (VAGUS)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
Okulokardiak
Respirasi
: Thorako-abdominal
Duduk
: Baik
: Normal
: Normal
Sensibilitas :
Kanan
Kiri
Taktil
Nyeri
Thermi
Lokalisasi
+
Tidak dilakukan
Refleks :
Baik
Baik
Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
ii
Motorik :
Kanan
Kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5,5,5
5,5,5
Tonus
normotonus
normotonus
Trofik
eutrofik
eutrofik
Refleks :
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman Trommer
Sensibilitas :
Taktil
i.
Kanan
+
+
+
+
Kanan
+
Kiri
+
+
+
+
Kiri
+
Nyeri
Thermi
Baik
Baik
Diskriminasi
Baik
Baik
Lokalisasi
Baik
Baik
Motorik :
Pergerakan
Kekuatan
Trofik
Tonus
Kanan
bebas
5/5/5
eutrofik
normotonus
Refleks :
Refleks patella
Kiri
bebas
5/5/5
eutrofik
normotonus
Kanan
+
Kiri
+
Refleks achilles
Refleks patologis :
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Sensibilitas :
Taktil
Kanan
+
Kiri
+
Nyeri
Thermi
Baik
Baik
Diskriminasi
Baik
Baik
Lokalisasi
Baik
Baik
Cara berjalan
Romberg test
: tidak dilakukan
Disdiadokokinensia
: (-)
Dismetria
: (-)
: (-)
Ataksia
: (-)
F. Gerakan-gerakan abnormal :
Tremor
Kanan
-
Kiri
-
Khorea
Mioklonus
G. Alat vegetative :
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Ereksi
:-
H. Tes tambahan :
Test Tunjuk hidung(pointing)
: baik
Laboratorium (22/10/2012)
Leukosit
: 14*103 / uL [H]
DIFF COUNT :
Eosinofil
: 0.23 % [L]
Basofil
: 0.2 %
Netrofil
: 90 % [H]
Limfosit
: 6.00 % [L]
Monosit
: 5.70 %
Hematokrit
: 30 % [L]
Eritrosit
Trombosit
: 318*103 / uL
MCV
: 86 fL
MCH
: 27 pg
MCHC
: 29 g/dl [L]
LED 1 Jam
: 30 mm/Jam [H]
LED 2 Jam
: 55 mm/Jam [H]
Golongan Darah
:A
o Kimia klinik :
GDS
: 99 mg/dl
Ureum
: 25.9 mg/dL
Creatinin
: 0.58 mg/dL
Uric Acid
: 5.1 g/dL
Cholesterol Total
HDL Cholesterol
: 50.7 mg/dL
LDL Cholesterol
Trigliseride
: 113 mg/dL
Elektrolit :
Calcium
: 8.8 mg/dL
Kalium
: 3.76 mmol/L
Natrium
: 135.8 mmol/L
Chlorida
: 103.4 mmol/L
Magnesium
: 2.3 mg/dL
III.
RINGKASAN
Subjektif :
Seorang laki-laki berusia 57 tahun dibawa oleh temannya ke RS Panti
Wilasa Dr. Cipto dalam keadaan lemas, pusing dan sensasi berputar disertai dengan
rasa mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Perubahan posisi sangat mempengaruhi
pasien. Pasien merasa paling pusing ketika bangun dan mengganti posisi. Namun
hilang kemudian setelah pasien diam dalam posisi tertentu beberapa saat atau tidur
dalam posisi tertentu.
Objektif :
Status generalis :
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 V5 M6 = 15
Tekanan darah
: 150 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernapasan
: 18 x / menit
Suhu
: 36,3 oC (axiller)
Mata
Perut
Status neurologis:
Nervus craniales :
N III ( OCCULOMOTORIUS )
Nistagmus
Kanan
(+)
Kiri
(+)
Pemeriksaan tambahan :
Test Tunjuk hidung(pointing)
Uji perpindahan posisi
Laboratorium (22/10/2012)
: Baik
: pusing ketika memiringkan badan, bangun
dari tempat tidur, menggelengkan kepala,
bangun dari duduk ke berdiri.
Leukosit
: 14*103 / uL [H]
DIFF COUNT :
Eosinofil
: 0.23 % [L]
Basofil
: 0.2 %
Netrofil
: 90 % [H]
Limfosit
: 6.00 % [L]
Monosit
: 5.70 %
Hematokrit
: 30 % [L]
Eritrosit
Trombosit
: 318*103 / uL
MCV
: 86 fL
MCH
: 27 pg
MCHC
: 29 g/dl [L]
LED 1 Jam
: 30 mm/Jam [H]
LED 2 Jam
: 55 mm/Jam [H]
Golongan Darah
:A
o Kimia klinik :
IV.
V.
GDS
: 99 mg/dl
Ureum
: 25.9 mg/dL
Creatinin
: 0.58 mg/dL
Uric Acid
: 5.1 g/dL
Cholesterol Total
HDL Cholesterol
: 50.7 mg/dL
LDL Cholesterol
Trigliseride
: 113 mg/dL
DIAGNOSIS :
Diagnosa klinik
Diagnosa topik
: Sistem Vestibular
Diagnosa etiologik
: Idiopatik
PENATALAKSANAAN :
Terapi medikamentosa:
Mialid i.v
Valium i.v
Bed rest
Diet tetap makan nasi, tinggi kalori dan protein
Fisioterapi:
Canalit Repositioning Procedure Vestibular Habituation Training yaitu
dengan Epley maneuver dan Brandt-darrof maneuver.
Edukasi :
6
Berbaring jika masih merasa
pusing, dengan posisi kepala yang dinaikkan
Prognosis :
Ad vitam
Ad sanationam