Vous êtes sur la page 1sur 32

Refleksi Kasus

Benign Prostat Hyperplasia

Disusun Oleh :
Asri Putri Triningrum Djaen
10 / 298894 / KU / 13831
Kelompok 14306

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada


2016

Latar Belakang

Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering


ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign
prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu
terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat

1,2,3

Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat


Hiperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 4049 tahun mencapai
hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga
pada usia 5059 tahun prevalensinya mencapai hampir 5% dan pada usia
60 tahun mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia
sebagai gambaran hospital prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta
yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (19941999) terdapat 1040
kasus.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang
menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat
dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi
pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet
obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran
kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO)1.
Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur bulibuli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih
atas maupun bawah.
Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran
kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai
cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non
operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu pembedahan.1
Colok dubur atau Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang
penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio
suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari
pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran
prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu
tanda

dari

keganasan

prostat.

Kecurigaan

suatu

keganasan

pada

pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker


2

prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam


menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.

Anatomi Prostat
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak
di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat
berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar
fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami
pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar
aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm
dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.

Gambar 1. Alat Reproduksi Pria


Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :

a. Lobus medius
b. Lobus lateralis (2 lobus)
c. Lobus anterior
d. Lobus posterior
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona :

a. Zona Anterior atau Ventral .


3

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas


stroma

fibromuskular.

Zona ini meliputi

sepertiga

kelenjar

prostat.
b. Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa
kelenjar

prostat.

Zona

ini

rentan

terhadap

inflamasi

dan

merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.


c. Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan
lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini
resisten terhadap inflamasi.
d. Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga
sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari
prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama
jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic
hyperpiasia (BPH).
e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel
asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat

Vaskularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a. vesicalis


inferior (cabang dari a. Iliaca interna). a. hemoroidalis media (cabang dari
a. Mesenterium inferior) dan a. Pudenda interna (cabang dari a. Iliaca
interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di
vesico prostatic junction. Darah vena prostat dialirkan kedalam pleksus
vena periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis,
kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan
pleksus vena presakral.3
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat
yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama,
yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna, iliaca eksterna, obturatoria
dan sakral.3
Sekresi dan motor yang mempersarafi prostat berasal dari plexus
simpatikus dari hipogastricus dan medula sakral III IV dari plexus
sakralis.3

Fisiologi Prostat
Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersamasama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari
cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak
asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai
fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret
prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar
prostat

juga

menghasilkan

cairan

dan

plasma

seminalis,

dengan

perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 4680% pada waktu ejakulasi.

Definisi
Hiperplasia prostat jinak (BPH), juga dikenal sebagai hipertrofi
prostat jinak, adalah diagnosis histologis yang ditandai oleh proliferasi
elemen seluler prostat. Obstruksi kandung kemih sekunder karena BPH
dapat menyebabkan retensi urin, insufisiensi ginjal, infeksi saluran kemih
berulang, hematuria gross, dan batu kandung kemih.
5

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia

Etiologi
Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui
secara pasti, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat
kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses
penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya
hiperplasia prostat:4
1. Teori dihidrotestosteron
Pertumbuhan

kelenjar

prostat

sangat

tergantung

pada

hormon

testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah


menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan
enzim 5 reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA
di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth
factoryang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. Pada berbagai
penelitian, aktivitas enzim 5 reduktase dan jumlah

reseptor

androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat
menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak
terjadi dibandingkan dengan prostat normal.
2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun,
sedangkan kadar estrogen

relatif

tetap, sehingga

perbandingan

estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat


berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan
cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan
hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan
menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya,
6

dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel


baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih
panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar. Studi in vivo
pada pengebirian anjing, yang secara signifikan mengurangi tingkat
androgen tetapi tingkat estrogen tidak berubah, menyebabkan atrofi
signifikan dari prostat.5
3.

Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan selsel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma
melalui

suatu

mendapatkan

mediator
stimulasi

(growth

dari

DHT

factor).
dan

Setelah

estradiol,

sel

stroma

sel-sel

stroma

mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel


stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel
epitel maupun stroma.
4. Berkurangnya kematian sel prostat
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis
kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara
laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel
prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara
keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan
massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat
proses

kematian

sel

karena

setelah

dilakukan

kastrasi,

terjadi

peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.


5. Teori sel stem
Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu
dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem,
yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif.
Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika
kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi/kebiri), menyebabkan
terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH
diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi
produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Patofisiologi
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,
sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron,
yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi
metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5
reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu mRNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth
factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 4
Pembesaran

prostat

menyebabkan

penyempitan

lumen

uretra

prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan


peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, bulibuli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi
yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli
berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula,
dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh
pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah
atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan
gejala prostatimus. 4
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian bulibuli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara
ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter
atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan
mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan

akhirnya dapat jatuh

ke dalam gagal ginjal. 4

Manifestasi
a. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)

Obstruksi

Iritasi

Hesistansi

Frekuensi

Pancaran miksi lemah

Nokturi

Intermitensi

Urgensi

Miksi tidak puas

Disuria

Distensi abdomen

Terminal dribbling (menetes)

Volume urine menurun

Mengejan saat berkemih

Urgensi dan disuria jarang


terjadi, jika ada disebabkan
oleh ketidakstabilan detrusor
sehingga terjadi kontraksi
involunter.

Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat


masih tergantung tiga faktor, yaitu:

Volume kelenjar periuretral

Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

Kekuatan kontraksi otot detrusor

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot bulibuli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami
kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang
diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus
antara lain :
1) Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obatobatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)
2) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas
seksual/ infeksi prostat)
9

3) Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan


kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)
Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan
dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan
pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat
beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring
System (IPSS)

yang

diambil

berdasarkan

skor

American

Urological

Association (AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta


untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan
skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19
sedang, dan 20-35 berat.

a. Gejala pada saluran kemih bagian atas


Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi
antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis),
demam (infeksi/ urosepsis).
10

b. Gejala di luar saluran kemih


Keluhan

pada

penyakit

hernia/ hemoroid

sering

mengikuti

penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena


sering

mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan

peningkatan tekanan intra abdominal.


Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan,
anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada
epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001). Secara klinik derajat berat,
dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada


DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa
urine kurang dari 50 ml.

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat


1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan
sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak


teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

Pemeriksaan Fisik
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra
simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu
menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.
1) Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination
( DRE )
Merupakan

pemeriksaan

yang

sangat

penting,

DRE

dapat

memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya

11

kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja


meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal
Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas
masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan <60
gr.

Gambar 4. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari


normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal. 12 Pemeriksaan
fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian
atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi
pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada
pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi
retensi total, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang
nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal harus mulai
diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna
harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab
12

yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu


di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra,
fimosis, condiloma di daerah meatus1.

2) Derajat berat obstruksi


Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan
jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan
dengan

mengukur

urin

yang

masih

dapat

keluar

dengan

kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan


ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari
100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan
intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat
pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi,
yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih ratarata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20
ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 8
ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau
kurang.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Sedimen urin
13

Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi


pada saluran
kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein
atau glukosa.
b. Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus
menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba
yang diujikan
c. Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran
kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk
insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid
residu (PVR) yang tinggi.
d. Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang
dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli
neurogenik)
e. Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)
Jika curiga adanya keganasan prostat
1. Pemeriksaan Patologi Anatomi

BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel


dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi
halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan
pola fibroadenomyomatous hyperplasia

Gambar 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna


Prostat Hiperplasia

2. Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:


a. Foto polos
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan

14

bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan


tanda suatu retensi urine
b. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)
Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe
dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di
prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari
kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah
suatu

daerah

yang

abnormal

tampak

memang

tumor,

digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi


untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa
potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop.
Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki
keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan
untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry.

Yang menghitung volume rata-

rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi


(H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan
rumus : (H x W x L)

c. Sistoskopi
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui
pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan
setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi
semua hilang. Tabung, disebut sebuah cystoscope , berisi
lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian
dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter
untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi
dan derajat obstruksi.

15

Gambar 6. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat


Hiperplasia
d. Ultrasonografi trans abdominal

Gambaran

sonografi

benigna

hyperplasia

prostat

menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang


relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi
hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer.
Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer
adalah surgical capsule.

USG

transabdominal

mampu

pula

mendeteksi

adanya

hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH


yang lama.

Gambar 7. Gambaran USG Prostat Normal

Gambar 8. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia


e.Sistografi buli

16

Gambar 9.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan


Benigna Prostat Hiperplasia
3. Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan
cara mengukur:

Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan
kateterisasi/USG setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi
berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang
menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang
berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran
urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu
urin. Post-void residual

mengukur jumlah air seni yang

tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV


kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung
kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau
lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk
buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan
oleh USG atau kateterisasi.

17

Gambar 10. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH


Keterangan :
Gambaran

aliran

urin

atas

dewasa

muda

yang

asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL


pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna
hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan
aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.

Komplikasi

Retensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin,

distensi kandung kemih, nyeri suprapubik


Retensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli

teraba, tidak nyeri


Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri
Inkontinensia-urgensi
Hidroureter hingga Hidronefrosis

Hiperplasia Prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

18

Buli-buli:

Ginjal dan ureter:

Hipertrofi otot detrusor


Trabekulasi

Refluks VU
Hidroureter

Selula

Hidronefrosis

Divertikel buli-buli

Gagal ginjal

Hidronefrosis
Hidroureter
Hipertofi otot detrusor
Benigna prostat hiperplasi

Penatalaksanaan
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan
medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat
sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan
nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa
atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.
Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan
miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi
intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal,
(5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah
progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa,
pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.
Observasi
Watchful
waiting

Medikamento
sa
Penghambat
adrener
gik
Penghambat

Operasi
Prostatektomi
terbuka
Endourologi

Invasive minimal

TUMT
TUBD
Stent uretra
19

redukte
se
Fisioterapi
Hormonal

1. TURP
2. TUIP

3. TULP
Elektovaporas
i

TUNA

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna


Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE
Urinalisa
PSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala
AUA
Gejala ringan
gejala
(IPSS<7)

Gejala sedang
Tes diagnostic
Uroflow
Residu urin postvoid

Retensi urinaria+gejala yang


berhubungan dg BPH
Hematuria persistent
Batu buli
Infeksi saluran urinaria
berulang
Insufisiensi renal
Operasi

Pilihan terapi

Terapi non-invasif

Watchful waiting
a. Watchful waiting

Terapi medis

Terapi invasif
Tes diagnostic
Pressure flow
Uretrosistoskopi
USG prostat

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
Terapi minimal invasif
Operasi
dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi
penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk
keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol

20

setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman


yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obatobat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi
makanan pedasa dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu
lama.
Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya
keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang
baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin,
atau

uroflometri.

Jika

keluhan

miksi

bertambah

jelek

daripada

sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.


b. Medikamentosa
Tujuan

terapi

medikamentosa

adalah

berusaha

untuk

(1)

mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik


penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat
adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume
prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar
hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat
5-reduktase.
1) Penghambat reseptor adrenergik . 6
Sebuah komponen penting dari LUTS sekunder akibat BPH diyakini
terkait dengan ketegangan otot polos di stroma prostat, uretra, dan
leher kandung kemih. Ketegangan otot polos diperantarai oleh
reseptor alpha-1-adrenergik. Oleh karena itu, agen reseptor-blocking
alpha-adrenergic secara teoritis menurunkan daya tahan sepanjang
leher kandung kemih, prostat, dan uretra dengan relaksasi otot
polos dan melancarkan aliran urin.
BPH didominasi proses proliferasi stroma, dan komponen penting
dari hasil pembesaran prostat dari proliferasi otot polos. Stroma-toepitel ratio secara signifikan lebih besar pada pria dengan BPH
gejala dibandingkan pada mereka dengan BPH tanpa gejala.

subtipe alfa-1 reseptor termasuk 1a, 1b, dan 1c. Dari jumlah
tersebut, reseptor alpha-1a paling khusus terkonsentrasi di leher
21

kandung kemih dan prostat,tetapi tidak dalam jaringan lain. Obat


yang selektif untuk reseptor ini (yaitu, tamsulosin) mungkin memiliki
keuntungan terapi yang potensial.
Tamsulosin dianggap sebagai uroseletive agent, tersedia secara
komersial karena afinitas relatif tertinggi untuk subtipe reseptor
alpha-1a. Pada tahun 2008, US Food and Drug Administration (FDA)
menyetujui reseptor alpha-blocker 1a selektif yang baru, silodosin
(Rapaflo). Hal ini diindikasikan untuk pengobatan tanda-tanda dan
gejala BPH.
Kemanjuran dari titratable alpha-blocker doksazosin dan terazosin
(Hytrin) tergantung pada dosis. Dosis ditoleransi maksimum belum
ditetapkan untuk setiap alpha-blocker; Namun, semakin tinggi dosis,
semakin besar kemungkinan efek samping (hipotensi ortostatik,
pusing, kelelahan, gangguan ejakulasi, hidung tersumbat). Meskipun
kebutuhan untuk titrasi dosis dan monitoring tekanan darah,
obatnini

yang

lebih

tua,

sering

lebih

murah,

alpha-blocker

tampaknya sama efektif untuk tamsulosin dan alfuzosin, dan 2010


pedoman AUA menyatakan bahwa mereka tetap pilihan yang wajar
untuk pasien dengan moderat sampai berat LUTS akibat BPH.6

Gambar 14. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)


2) Penghambat 5 reduktase

22

Finasteride (Proscar), merupakan 5-alpha type-II blocking,


sehingga penghambatan pembentukan kompleks reseptor DHT. Efek
ini

menyebabkan

penurunan

besar

dalam

konsentrasi

DHT

intraprostatically, mengakibatkan penurunan yang konsisten dalam


ukuran prostat. Sepertiga pria yang diobati dengan agen ini
menunjukan perbaikan gejala dan aliran urin.
Dutasteride (Avodart) ,termasuk tipe 1 dan tipe 2 reseptor 5alpha-reductase.
Finasteride dan dutasteride aktif mengurangi DHT oleh lebih dari
80%, serta memperbaiki gejala, mengurangi kejadian retensi urin,
dan mengurangi kemungkinan operasi untuk BPH. Efek samping
yang utama ialah kelainan seksual seperti penurunan libido,
disfungsi

ereksi,

gangguan

ejakulasi.

Kedua finasteride dan dutasteride dapat mengurangi serum antigen


(PSA) sebanyak 50%. Penurunan PSA biasanya maksimal dicapai
ketika penurunan maksimal volume prostat terjadi yaitu setelah
pengobatan

selama

bulan.

Dengan

demikian,

kita

harus

mempertimbangkan penggunaan obat ini ketika menggunakan PSA


untuk screening kanker prostat.6
Penilitian yang dilakukan oleh Enlarged Prostate International
Comparator Study (EPICS) sedang

membandingkan efektivitas

dutasteride dengan yang finasteride pada pria dengan BPH gejala.


Sementara studi ini dilakukan selama satu tahun, data menunjukkan
bahwa kedua obat ini sama-sama efektif dalam mengurangi Volume
prostat, meningkatkan Qmax, dan LUTS untuk populasi ini. Tetapi
masih dalam penilitian lebih lanjut.6
Karena obat ini mengganggu metabolisme testosteron, maka
obat ini merupakan suatu kontraindikasi pada anak-anak dan
perempuan hamil. Untuk sekarang ini, penggunaan obat 5
reduktase inhibitor merupakan sebagai terapi yang tepat dan efektif
c. Terapi Invasif Minimal
Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi
terhadap pembedahan
23

1) Microwave transurethral, Penggunaan energi gelombang


mikro,

disebut

terapi

microwave

transurethral

(TUMT),

memberikan panas ke prostat melalui kateter uretra atau rute


transrectal. Permukaan paling dekat dengan probe (permukaan
rektum atau uretra) didinginkan untuk mencegah cedera. Panas
menyebabkan
berikutnya,

kematian
sehingga

sel,

dengan

penurunan

kontraksi
volume

jaringan

prostat.

TUMT dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan


anestesi lokal. Pengobatan Microwave digunakan pada keadaan
pembengkakan prostat yang signifikan; sebagian besar pasien
memerlukan kateter kemih sampai bengkak reda. Dalam hal
efektifitas, TUMT merupakan jalan tengah antara terapi medis
dan TURP. Menurut guidelines AUA 2010 TUMT adalah pilihan
yang efektif untuk menghilangkan gejala pada pasien dengan
LUTS sedang maupun berat pada kasus BPH.6

Gambar 11. Microwave Transurethral


2) Transurethral
menggunakan

jarum

ablasi

frekuensi

prostat

tinggi

(TUNA)

gelombang

melibatkan
radio

untuk

menghasilkan panas, sehingga proses tersebut menyebabkan


cedera termal untuk prostat. Sebuah perangkat transurethral
dirancang

khusus

dengan

jarum

yang

digunakan

untuk

memberikan energi.
TUNA

dapat

dilakukan

dengan

anestesi

lokal,

yang

memungkinkan pasien untuk pulang hari yang sama. Mirip


dengan

perawatan

microwave,

perawatan

Radiofrequency
24

cukup populer, dan sejumlah urolog memiliki pengalaman


dengan

penggunaannya.

Pengobatan

Radiofrequency

tampaknya memberikan perbaikan yang signifikan dari gejala


dan aliran urin menjadi lebih baik, meskipun tidak cukup sejauh
seperti apa yang dicapai dengan TURP. Guidelines AUA 2010
menganggap TURP pilihan perawatan yang tepat dan efektif
untuk LUTS sedang atau berat.6
3) Sayatan transurethral dari prostat (TUIP) telah digunakan
selama bertahun-tahun dan, untuk waktu yang lama, adalah
satu-satunya alternatif untuk TURP. Ini dapat dilakukan dengan
anestesi lokal dan sedasi. TUIP cocok untuk pasien dengan
prostat kecil dan untuk pasien tidak mentoleransi TURP karena
kondisi medis lainnya. TUIP menyebabkan perdarahan kurang
dan penyerapan cairan lebih sedikit dibandingkan dengan
TURP. Hal ini juga terlihat dari kejadian yang lebih rendah
mengenai

komplikasi

ejakulasi

retrograde

dan

impotensi

dibandingkan TURP.
d. Bedah
1) Operasi transurethral.7
TURP dianggap sebagai standar kriteria untuk menghilangkan
BOO sekunder untuk BPH. Indikasi untuk melanjutkan dengan
intervensi bedah meliputi AUR, Sulit berkemih, kencing berdarah
berulang,

Infeksi

saluran

kemih,

Insufisiensi

ginjalobstruksi

sekunder
Indikasi lain untuk intervensi bedah meliputi kegagalan terapi
medis, keinginan untuk mengakhiri terapi medis, dan kendala
keuangan yang terkait dengan terapi medis. Namun, TURP
membawa risiko morbiditas (18%) dan risiko kematian (0,23%).
TURP dilakukan dengan anestesi regional atau umum dan
melibatkan penempatan selubung bekerja di uretra melalui
perangkat genggam dengan loop kawat yang terpasang. alat
potong yang menggunakan listrik dijalankan melalui loop sehingga
25

loop dapat digunakan untuk memotong jaringan prostat. Seluruh


perangkat

biasanya

menempel

pada

kamera

video

untuk

memberikan gambaran visual bagi ahli bedah/operator.


Meskipun

TURP

sering

berhasil,

ia

memiliki

beberapa

kelemahan. Ketika jaringan prostat yang dipotong, perdarahan


yang

signifikan

dapat

terjadi,

mungkin

mengakibatkan

penghentian prosedur, transfusi darah, dan lama tinggal di rumah


sakit.

Pasien

biasanya

dipantau

semalam

dan

dipulangkan

keesokan harinya, dengan atau tanpa kateter.


Cairan irigasi juga dapat diserap dalam jumlah yang signifikan
melalui

pembuluh

darah

yang

dipotong

terbuka,

dengan

kemungkinan gejala sisa yang serius disebut sindrom reseksi


transurethral (sindrom TUR). Namun, ini sangat jarang dan tidak
terjadi dengan irigasi saline. Sebuah kateter urin harus dibiarkan
di tempat sampai sebagian besar pendarahan telah dibersihkan.
Selubung kerja yang besar dikombinasikan dengan penggunaan
energi listrik juga dapat mengakibatkan stricturing uretra.
Pemotongan prostat juga dapat mengakibatkan reseksi parsial
mekanisme sfingter urin, menyebabkan otot sepanjang outlet
kandung kemih menjadi lemah atau tidak kompeten. Akibatnya,
ketika ejakulasi pasien, mekanisme sfingter ini tidak dapat
menjaga kandung kemih ditutup memadai. Ejakulasi akibatnya
masuk mundur ke dalam kandung kemih (misalnya, ejakulasi
retrograde), daripada keluar penis. Selain itu, jika sfingter kemih
rusak, dapat menyebabkan inkontinensia urin
Selama operasi
Perdarahan
Sindrom TURP
Perforasi

Pasca bedah dini


Perdarahan
Infeksi lokal/sistemik

Pasca bedah
lanjut
Inkontinensi
Dinsfungsi ereksi
Ejakulasi
retrograde
Striktur uretra

Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah


Pembedahan
26

(a)

(b)
(c)
Gambar 14. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra
prostatika pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat


(TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa
potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar
prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak
tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen
yang umurnya masih muda.

27

2) Open surgery.

Prosedur ini sekarang disediakan untuk pasien dengan prostat


yang sangat besar (> 75 g), pasien dengan penyakit penyerta
batu kandung kemih atau diverticulitis kandung kemih, dan pasien
yang tidak dapat diposisikan untuk operasi transurethral.
Prostatektomi terbuka memerlukan rawat inap dan melibatkan
penggunaan anestesi umum / regional dan sayatan perut bagian
bawah. Inti bagian dalam prostat (adenoma), yang merupakan
zona transisi, yang dikupas, sehingga meninggalkan zona perifer
belakang. Prosedur ini mungkin melibatkan kehilangan darah yang
signifikan, sehingga transfusi sangat diperluka. Prostatektomi
terbuka biasanya memiliki hasil yang sangat baik dalam hal
peningkatan aliran urin dan gejala kencing..
Baru-baru ini, laparoskopi prostatektomi sederhana telah
dilakukan di sejumlah lembaga dan tampaknya layak digunakan.
Namun, prostatektomi yang dilakukan dengan cara ini masih
tampak terkait dengan risiko kehilangan darah yang signifikan. 8
3) Operasi laser
Laser memberikan panas ke prostat dengan berbagai cara.
Laser panas pada jaringan prostat, menyebabkan kematian
jaringan

nekrosis

yang

beku,

dengan

kontraksi

jaringan

berikutnya.
Laser juga telah digunakan untuk langsung menguap, atau
mencair, yang lebih efektif daripada laser yang koagulasi.
Penguapan photoselective prostat menghasilkan sinar yang tidak
langsung bersentuhan dengan prostat; melainkan memberikan
energi panas ke prostat yang mengakibatkan kerusakan / ablasi
jaringan prostat.
Potassium-Titanyl-fosfat (KTP) dan holmium laser digunakan
untuk memotong dan / atau enukleasi prostat, mirip dengan teknik
TURP. Transurethral penguapan / ablasi dengan KTP atau holmium
28

laser dapat dilakukan dengan anestesi umum atau spinal dan


dapat

dilakukan

dalam

pengaturan

rawat

jalan.

Waktu

pemasangan kateter biasanya berlangsung kurang dari 24 jam.


Studi menunjukkan bahwa penguapan photoselective prostat
secara signifikan dapat meningkatkan dan mempertahankan hasil
gejala dan urodinamik.
Prosedur

ini

telah

cukup

berguna

pada

pasien

yang

memerlukan antikoagulan untuk berbagai kondisi medis, karena


antikoagulasi tidak perlu terganggu untuk prosedur ini, dengan
demikian semakin mengurangi risiko pasien.

9,10

Laser dapat digunakan dalam mode knifelike yaitu langsung


memotong jaringan prostat (enukleasi holmium laser prostat),
mirip dengan prosedur TURP. Laser holmium memungkinkan untuk
memotong simultan dan koagulasi, sehingga cukup berguna untuk
reseksi prostat. Enukleasi Laser prostat telah terbukti aman dan
efektif untuk pengobatan BPH gejala, terlepas dari ukuran prostat,
dengan morbiditas yang rendah dan perawatan rumah sakit yang
tidak memakan waktu lama.
Sindrom TUR tidak terlihat dengan teknik ini, karena isoosmotik saline digunakan untuk irigasi. Selain itu, jaringan prostat
tersedia untuk evaluasi histologis, sedangkan teknik penguapan /
ablasi tidak menyediakan jaringan untuk evaluasi. Laser Holmium
enukleasi prostat mungkin terbukti menjadi standar kriteria baru
untuk manajemen operasi BPH.
Pengobatan

laser

10,11

biasanya

menghasilkan

penurunan

perdarahan, penyerapan cairan, dan lama tinggal di rumah sakit,


serta menurunkan kejadian impotensi dan ejakulasi retrograde bila
dibandingkan dengan TURP standar. Namun, penyembuhan dari
perawatan laser tidak terjadi sampai setelah periode ketika sel-sel
mati

mengelupaskan;

dengan

demikian,

pasien

mungkin

mengalami urgensi kemih atau iritasi, sehingga sering buang air


kecil atau tidak nyaman selama beberapa minggu.

29

Gambar 16. Operasi Laser pada Prostat


e. Kontrol berkala

Watchfull waiting
Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk
mengetahui apakah terdapat perbaikan klinis

Pengobatan penghambat 5-reduktase


Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6

Pengobatan penghambat 5-adrenegik


Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi
dengan melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu
urin pasca miksi

Terapi invasive minimal


Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain
dilakukan penilaian skor miksi, juga diperiksa kultur urin

Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui
kemungkinan penyulit.

KESIMPULAN
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang
bermakna pada populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran
kelenjar

dapat

bertambah

karena

terjadi

hiperplasia

jaringan

fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar


prostat).

Gejala

dari

pembesaran

prostat

ini

terdiri

dari

gejala

obstruksidan gejala iritatif.


30

Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa,


terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk
BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun
gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak
memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker
prostat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of
Surgery 8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc;
2005

31

2. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak.


Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329344.
3. Myers, Robert P. 2000. Structure of the adult prostate from a
clinician's standpoint. Clinical anatomy 13 (3): 2145.
4. Purnomo. 2007. Dasar-Dasar Urologi. 2nd ed. Jakarta: CV. Sagung
Seto. P.69-85
5. Niu, YJ; Ma, TX; Zhang, J; Xu, Y; Han, RF; Sun, G. 2003. Androgen
and prostatic stroma. Asian journal of andrology 5 (1): 1926.
6. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell
RF, et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign
Prostatic Hyperplasia. J Urol. Mar 17 2011
7. AUA Clinical Guidelines - Management of BPH ('03/Updated '06).
Available at http://www.auanet.org/content/guidelines-and-qualitycare/clinical-guidelines.cfm?sub=bph. Accessed 1/29/2009
8. Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-Segui A, et al. Laparoscopic retropubic
simple prostatectomy. J Urol. Mar 2005;173(3):757-60.
9. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassiumtitanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive
prostate:

observations

on

long-term

outcomes.

Urol.

Oct

2005;174(4 Pt 1):1344-8. [Medline].


10.

Kuntz RM. Laser treatment of benign prostatic hyperplasia.

World J Urol. Jun 2007;25(3):241-7. [Medline].


11.

Elzayat EA, Habib EI, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of

the prostate: a size-independent new "gold standard". Urology. Nov


2005;66(5 Suppl):108-13. [Medline].

32