Vous êtes sur la page 1sur 48

Kasus Tutorial

Asma
RSUD SLEMAN

Amilia Intan Novita


Asri Putri Triningrum Djaen
Fara Amira Binti Zainudin

Identitas Pasien
Nama
: An. DV
Tanggal lahir
: 12 Juli 2006
Usia
: 10 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat tinggal
: Tegal, Gentan, Sleman
Tanggal masuk RS
: 30-1-2016
Ayah

Ibu

Nama

Bp. D

Ibu R

Usia

46 tahun

36 tahun

Pekerjaan

Kuli bangunan

Ibu Rumah
Tangga

Pendidikan
Terakhir

SLTA

SLTA

Tempat tinggal

Tegal, Sleman

Tegal, Sleman

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang


4 HSMRS OS batuk (+), pilek (+) pada pagi hari.
Sebelumnya Pada malam harinya OS sesak nafas (+),
demam (-), OS diberi obat salbutamol tablet
0,15mg/kgBB~3,0mg oleh ibu OS namun tidak membaik.
3HSMRS OS dibawa ke Puskesmas dan di uap sebanyak
2x namun tidak membaik. Kemudian dirujuk ke RS
Queen Latifa dan mondok selama 3 hari. Di sana, OS
telah mendapat terapi maksimal sebanyak 3x uap,
namun masih juga tidak ada perbaikan. Kemudian, OS
dirujuk ke IGD RSUD Sleman.
SMRS OS sesak nafas (+) makin bertambah berat, batuk
(+), pilek membaik.
Dikatakan oleh ibu OS bahwa OS sering kecapekan
karena naik sepeda saat pergi dan pulang sekolah. Jarak
rumah ke sekolah lumayan jauh, dan 3 hari sebelumnya
kehujanan ketika dalam perjalanan pulang ke rumah.
OS mengalami keluhan seperti ini dalam sebulan

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak
umur 5 tahun.
Sudah mendapat terapi asma sejak serangan
pertama.
Serangan asma dari umur 5 tahun sampai
serangan sekarang adalah sebanyak 2x.
Tidak pernah ada riwayat opnam sebelumnya.
Setiap kali serangan akan langsung mendapat
tatalaksana awal di IGD, setelah itu
dipulangkan.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Kakak kandung OS meninggal dunia pada usia 17

tahun karena asma.


Alergi (-)

Silsilah Keluarga

51

48

46

39

28

42

39

?
36

17 th

16
tahun

12
tahun

10
tahun

27

Riwayat Kehamilan dan


Persalinan
ANC : Ibu G2P1A0 pada saat berusia 26 tahun. Riwayat
kontrol rutin ke bidan setiap bulan. Tidak terdapat
keluhan selama masa kehamilan.
NC

: Anak lahir secara spontan persalinan dibantu oleh


bidan di rumah pada saat usia kehamilan 39
minggu dengan berat badan lahir 2900 gram. Bayi
langsung
menangis, gerak aktif, dan tidak tampak biru.

PNC : Riwayat bayi biru (-), kulit bayi kuning (-) dan
sesak nafas (-). Tali pusat puput selama 1 minggu
setelah lahir. Bayi mau menetek dengan baik

Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan
: ASI eksklusif
Usia 6 bulan 1 tahun : ASI + makanan

pendamping (bubur, sayur,ikan,buah)


1 tahun 3 tahun : ASI + makanan
keluarga
3 tahun sekarang : makan makanan
keluarga

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar

Motorik Halus

Bicara

PersonalSosial

Duduk: 6 bulan
Berjalan: 12 bulan
Naik sepeda: 5
tahun

Menggenggam
mainan: 3 bulan
Bisa
menggambar
lingkaran dan
persegi: 5 tahun

12 bulan
berbicara
dengan jelas
Membaca
dengan
lancar: 6
tahun

Kesimpulan : Riwayat perkembangan baik

Bermain
dengan teman
sebaya: 1
tahun

Perkembangan di
Sekolah
Sudah bisa membaca, menghitung dan

mewarnai sejak SD kelas 1


Mempunyai seorang teman dekat yang
sebaya; sering berbagi cerita, makanan dan
barang2 keperluan sekolah lainnya.
Aktif dan cerdas di dalam kelas

Status Imunisasi Dasar


Jenis
imunisasi

Waktu
pemberian

Waktu
pemberian
standar

Tempat
pemberian

BCG

1 bulan

0 2 bulan

Puskesmas

Hep B

0, 2 bulan

0, 2, 3, 4
bulan

Puskesmas

DPT

2, 3, 4 bulan

2 ,3 ,4 bulan

Puskesmas

Hib

2,3,4 bulan

2,3,4 bulan

Puskesmas

Polio

1, 2 bulan

0, 2, 3, 4
bulan

Puskesmas

Campak
24 bulan
9, 24 dasar
bulan baikPuskesmas
Kesimpulan
:9,Status
Imunisasi

Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Pasien tinggal di rumah ber lima bersama kedua orang
tuanya dan dua adek kandung. Ventilasi cukup, sanitasi cukup.
Ibu memasak dengan menggunakan kayu bakar. Di dekat
rumah tidak terdapat kandang ayam atau binatang ternak lain.
Ayah OS merokok saat di dalam rumah dan anak sering
terpapar asap rokok ayahnya.
Ayah bekerja sebagai kuli bangunan, dengan penghasilan
rata-rata Rp 1.500.000-2.000.000/bulan. Ibu bekerja sebagai
ibu rumah tangga.

Status
Gizi
Umur : 9,5 tahun
Berat badan : 21 kg
Tinggi badan : 117cm
BMI : 15,39kg/m2
Z score

Kesimpulan

BB//U

-3<Z<-2

Severely
underweight

TB//U

-3<Z<-2

Severely
stunted

BMI//U

-2<Z<-1

Normal

Kesimpulan : Gizi cukup

Anamnesis Sistem
Termoregulasi : demam (-)
Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskular
: sianosis (-), dada nyeri (-),

berdebar-debar (-)
Sistem respiratorius : sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+)
Sistem gastrointestinal : BAB normal (+)
Sistem urogenital : BAK normal (+)
Sistem muskuloskeletal : bengkak (-) kemerahan (-) nyeri
(-), panas (-) di kaki kanan
Sistem integumentum: ikterik (-), pucat (-), kebiruan (-)
Kesimpulan : Sistem tubuh dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : Compos mentis, gizi

cukup, anak tampak tenang


Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 100 kali per menit
Respirasi
: 24 kali per menit
Suhu
: 36,5 oC axilla
Nyeri
:
SO2
:

Pemeriksaan Fisik
Kulit

: Ikterik (-), Pucat (-), Kebiruan (-)

Kelenjar limfe : pembesaran limfonodi (-)


Otot

: Kelainan otot (-)

Tulang

: Deformitas (-)

Sendi : Keterbatasan gerak (-)


Ekstremitas : Nadi kuat, akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Fisik
Leher : JVP tidak teraba
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Jantung

- Batas jantung

SIC II LPSD

SIC II LPSS

SIC IV LPSD

SIC IV LMCS

- Suara jantung : S1 tunggal, S2 split tidak konstan


bising jantung Kesimpulan : Leher, thoraks, dan jantung dalam
batas normal

Pemeriksaan Fisik
Paru-paru :
Kanan

Pemeriksaa
n

Kiri

Simetris, retraksi (-)

Inspeksi

Simetris, retraksi (-)

Fremitus kanan = kiri

Palpasi

Fremitus kanan = kiri

Sonor semua area paru

Perkusi

Sonor semua area paru

Auskultasi

Vesikuler (+), ronchi


(+),
wheezing (+)

Vesikuler (+), ronchi


(+),
wheezing (+)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:

- Inspeksi

: Supel

- Auskultasi : Suara peristaltik normal


- Perkusi

: Tympani pada 4 kuadran

- Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, Hati dan limpa tidak

teraba
Anogenital

: laki-laki sesuai usia

Extremitas

: clubbing finger (-)

Kesimpulan : Anggota badan dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Neuromuscular :
Ektremitas
atas kanan

Ektremitas
atas kiri

Tungkai
kanan

Tungkai
kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan
Otot

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trof

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Clonus

Refleks
fsiologis

Normal

Normal

Normal

Normal

Refleks
pathologis

Meningeal
sign

Kesimpulan
dalam
batas
Sensibilitas : status
Normal neuromuskular
Normal
Normal
Normal
normal

Pemeriksaan Fisik

Kepala

- Bentuk

: Normocephal

- Ubun-ubun : Sudah menutup


- Mata

: Conjunctiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-)

- Hidung

: Tidak ada discharge

- Telinga: Tidak ada discharge


- Mulut : Mukosa bibir basah (+), kebiruan (-)
- Gigi : Caries dentis (-)
- Faring : Hiperemis (-)

Kesimpulan
normal

Pemeriksaan

kepala

dalam

batas

Pemeriksaan Penunjang
(30/1/2016)
Hb

11,9

Hct

34,8

MCV

78,4

MCH

26,8

MCHC

34,2

AL

4,89

Limfosit

22,3%

Monosit

2.5 %

Eosinofil

2,5

Basofil

0,0

LUC

4,0

Ringkasan Data Dasar


Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Penunjang

-Batuk (+)
KU : CM, sedang, gizi AL : 4,89
-Pilek (+)
cukup
Eritrosit : 4,44
-Sesak nafas (+)
Hb : 11,9
-Terdapat riwayat
Hct : 34,8
asma pada
MCV : 78,4
keluarga yaitu
MCH: 26,8
nenek buyut dan
MCHC : 34,2
kakak kandung
AT : 438
pasien
-Asma kambuh
malam hari
-Pencetus
disebabkan
kecapekan dan
kedinginan

Masalah Yang Ditemukan


Masalah Aktif

- Asma serangan berat, periode sering

Masalah Inaktif : -

Tatalaksana

MonitorKU/VS

Infus KAEN 8 tpm macro


Nebulizer combivent ventolin / 6 jam (selang-

seling)
Aminophilin 3x40 mg
Metil prednisolon 3x7 mg
Inj. Ampicillin 4x500 mg

Edukasi
Hindari faktor pencetus
Jangan mudah capek
Minum yang hangat-hangat, jangan minum es
Kalau dirumah ibu OS diusahakan kalau memasak

jangan menggunakan kayu bakar saat OS sedang


di dalam rumah
Hindari asap rokok
Saat terjadi serangan langsung diberikan obat

PEMBAHASAN

ASMA

Asma merupakan penyakit inflamasi kronis

saluran napas yang ditandai dengan mengi


berulang dan/atau batuk persisten dengan
karakteristik sebagai berikut:
Timbul secara episodik
Cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal)
Musiman
Setelah aktifitas fisik
Terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien
dan/atau keluarganya

Asma bronkial merupakan penyakit inflamasi kronis

saluran napas yang melibatkan berbagai sel


inflamasi, khususnya sel mast, eosinofil, limfosit T,
makrofag, neutrofil dan sel-sel epitel. Pada individu
yang peka, inflamasi ini menyebabkan episode
berulang mengi (wheezing), susah bernapas, dada
sesak dan batuk, terutama pada malam atau pagi
hari. Inflamasi ini juga menyebabkan peningkatan
respons
saluran
napas
terhadap
berbagai
rangsangan.
Eksaserbasi

(serangan asma) adalah episode


perburukan gejala-gejala asma secara progresif.
Yaitu sesak nafas, batuk, mengi, dada terasa
tertekan atauberbagai kombinasi gejala tersebut.

Penyempitan bronkial
Hipereaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma. Hiperreaktivitas
bronkus adalah peningkatan respons bronkus dan penurunan ambang
rangsang konstriksi bronkus terhadap pelbagai rangsangan, misalnya
latihan fisis, udara dingin, alergen, dan zat-zat kimia, dan menimbulkan
reaksi inflamasi.

Diagnosis
Anamnesis:
Riwayat sulit bernafas, mengi atau dada terasa berat yang

bersifat episodik dan berkaitan dengan musim, serta adanya


riwayat asma atau penyakit atopi pada anggota keluarga.
Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan
mengi berulang?
Apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari?
Apakah anak mengalami mengi atau batuk setelah
berolahraga?
Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa berat,
atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan?
Apakah jika mengalami pilek anak membutuhkan >10 hari
untuk sembuh?
Apakah gejala klinis membaik setelah pemberian
pengobatan antiasma?

Faktor pencetus
Aktivitas fisik
Emosi
Debu
Makanan/minuman
Pajanan terhadap hewan berbulu
Perubahan suhu lingkungan atau cuaca
Aroma parfum yang kuat
Asap rokok atau asap dari perapian

Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Suhu tubuh
Sesak nafas, apakah terdapat sesak nafas
Tanda gagal nafas
Tanda infeksi penyerta/komplikasi
Penilaian derajat asma

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fungsi paru: peak flow meter,

spirometri
Analisis gas darah: pada asma dapat terjadi
asidosis respiratorik dan metabolik
Darah lengkap dan serum elektrolit
Foto torakx: untuk melihat ada komplikasi
atau tidak (atelektasis, pneumotoraks, dan
pneumomediastinum)

Alur Penatalaksanaan serangan asma pada


anak
Nilai Derajat
Serangan
(sesuai tabel)
Tatalaksana awal :
* nebulisasi -agonis 1-3x, selang 20
menit
* nebulisasi ketiga + antikolinergik
* jika serangan berat, nebulisasi 1x

SERANGAN RINGAN
(nebulisasi 1x, respon
baik, gejala hilang)
* observasi 1-2 jam
* jika efek bertahan,
boleh pulang
* jika gejala timbul
lagi perlakukan
sebagai serangan
sedang

SERANGAN SEDANG

(nebulisasi 2-3x,
respon parsial)
* berikan oksigen
* nilai kembali derajat
serangan, jika sesuai
dengan serangan
sedang, observasi di
ruang rawat sehari
* pasang jalur
parenteral

SERANGAN BERAT

(nebulisasi 3x, respon


buruk)
* sejak awal beri o2
saat/ di luar nebulisasi
* pasang jalur
parenteral
* nilai ulang gejala
klinik, jika sesuai
dengan serangan
berat, rawat di R.
rawat inap

Boleh Pulang
Ruang Rawat Sehari
* bekali dengan obat
* oksigen teruskan
-agonis
* berikan steroid oral
(hirupan/oral)
* nebulisasi tiap 2 jam
* Jika sudah ada obat
* bila dalam 8-12 jam
pengendali, teruskan
perbaikan klinis stabil,
* jika infeksi virus
boleh pulang
sebagai pencetus,
* jika dalam 12 jam
dapat diberi steroid
klinis belum membaik,
oral
alih rawat ke R.Rawat
* dalam 24-48 jam,
Inap (dirujuk)
kontrol rawat jalan
untuk evaluasi
catatan:
1. Jika menurut penilaian serangan berat,
nebulisasi cukup 1x langsung dengan agonis +
antikolinergik
2. Jika tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti
dengan adrenalin subkutan 0,01ml/kgBB/kali,
maks 0,3ml/kali
3. Untuk serangan sedang dan terutama berat,
oksigen 2-4 l/menit diberikan sejak awal,
termasuk saat nebulasi

Ruang Rawat Inap


* oksigen diteruskan
* atasi dehidrasi dan
asidosis jika ada
* steroid IV tiap 6-8
jam
* nebulisasi tiap 1-2
jam
* Aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan
* Jika membaik dalam
4-6x nebulisasi,
interval jadi 4-6 jam
* jika dalam 24 jam
perbaikan klinis stabil,
boleh pulang
* jika dengan steroid
dan aminofilin
parenteral tidak
membaik, bahkan
timbul ancaman henti
napas, alih rawat ke R.
Rawat Intensif

PENCEGAHAN
* kontrol lingkungan
* alergen utama yg harus dihindari: tungau debu
rumah, kecoa, bulu hewan peliharaan, spora jamur,
dan serbuk sari bunga, asap tembakau, polutan
(asap kendaraan,kayu bakar, ozon ddl)

PROGNOSIS
umumnya baik.
Sebagian asma anak hilang atau berkurang

dengan bertambahnya umur.


Sekitar 50% asma episodik jarang sudah
menghilang pada umur 10-14 tahun dan
hanya 15% yang menjadi asma kronik pada
umur 21 tahun

EDUKASI
Asma adalah penyakit inflamasi kronik yang sering

kambuh
Kekambuhan dapat dicegah dgn obat anti inflamasi &
mengurangi paparan terhadap faktor pencetus
Ada dua macam obat yaitu relieverdan controller
penggunaan obat-obatan dengan benar
pemantauan gejala, aktivitas
mengenali tanda awal memburuknya asma dan segera
melakukan rencana yang sudah diprogramkan
segera
mencari pertolongan yang tepat dan
berkomunikasi secara efektifdengan dokter yang
memeriksa
menjalankan strategi pengendalian lingkungan guna
mengurangi paparan alergen dan iritan

REFERENSI
Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket

guide management andprevention asthma in


children. 2005
Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2010

TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN