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Introduccin .........................................................................................................................................................
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes que
aparecen en el curso de la enfermedad tumoral. Es adems
el que ms impacto emocional suele generar en el enfermo
y su familia. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) el 90-95% del dolor provocado por el cncer se
puede y se debe controlar, por lo que es fundamental una
atencin cuidadosa y un adecuado manejo del mismo para
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Clasificacin
Hay dos clasificaciones importantes del dolor, interesantes
desde el punto de vista prctico:
Segn su duracin
Dolor agudo
Consecuencia inmediata de un dao tisular y que se desarrolla en paralelo al curso (lesin-reparacin) de la lesin causal.
Dolor crnico
Persiste durante al menos un mes ms que el inicio de la lesin causal y puede mantenerse incluso aunque sta desaparezca.
Visceral. Producido por afectacin de las vsceras por infiltracin, compresin, estiramiento de las mismas. Se describe
como profundo, mal localizado, puede asociar disfuncin vegetativa y puede ser referido a zonas distantes.
Neuroptico
Aparece como resultado de una afectacin del sistema nervioso central (SNC) o perifrico y no siempre se asocia a una
lesin causal clara. Implica un funcionamiento anormal del
sistema nociceptivo. Se describe como intenso, quemante y
suele asociarse a disestesias o alteraciones de la sensibilidad
(hipoestesias, hiperalgesia, alodinia, etc.). Suele ser ms difcil de aliviar o controlar. Asimismo, puede ser central, perifrico o simptico.
Hay que considerar que el dolor que presenta el paciente
con cncer es una experiencia personal compleja (puede implicar distintos tipos de dolor), dinmica (vara con el curso
del tiempo y los tratamientos) e influenciada por la personalidad y factores culturales y ambientales.
Evaluacin clnica
Ante un paciente con dolor lo primero que debemos hacer es no
subestimarlo. El dolor es una experiencia multidimensional,
por tanto la valoracin clnica del dolor requiere una consideracin de mltiples variables y factores (fig. 1). Debido a
las dificultades para la anamnesis por tratarse de una sensacin a veces difcil de expresar o de cuantificar, pueden
resultar tiles herramientas como la escala visual analgica
(EVA), que consiste en una lnea recta de 10 cm marcada con
seales de 0 a 10 que significan ausencia de dolor y dolor
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Fig. 1.
TABLA 1
Tratamiento
Como pautas generales para el tratamiento del dolor oncolgico, tras realizar una adecuada valoracin del paciente
como se ha descrito, es importante adems:
1. Pautar una analgesia regular, intentando anticiparse a
la aparicin del dolor, y prescribir siempre analgesia de rescate.
2. Considerar siempre la utilizacin de coanalgsicos.
3. Prevenir posibles efectos secundarios de la medicacin
analgsica.
4. Revisar regularmente y reajustar el tratamiento.
El tratamiento farmacolgico del dolor se basa de forma
clsica en la utilizacin de la escala analgsica de la OMS, la
cual expone una secuencia gradual y progresiva de distintos
tipos de frmacos a utilizar (tabla 1).
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Fig. 2.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVA: escala visual analgica; HIC: hipertensin intracraneal.
Tramadol
Dosis inicial 50 mg/6-8 horas. Dosis mxima 400 mg cada
6-8 horas. No usar dosis retardo de inicio. Para ajuste de
dosis pequeas usar la presentacin en solucin.
importante prevenirlos en la medida de lo posible (por ejemplo, asociando un laxante al inicio del tratamiento o dando
instrucciones para su utilizacin precoz si ste apareciera).
Morfina
La morfina no tiene techo analgsico. El inicio de accin
comienza a los 15-30 minutos y la duracin depende del tipo
de liberacin (morfina de liberacin rpida [Mlr] y morfina
de liberacin retardada [Mlrt]).
Las equivalencias entre las distintas vas de administracin de la morfina son: va oral/va rectal: 1:1; va oral/va
intravenosa: 1:1/3; va oral/va subcutnea o intramuscular:
1:1/2; va oral/va epidural: 1:1/10.
Titulacin de la morfina. Inicio de tratamiento. 1. Pacientes tratados anteriormente con opioides dbiles: 10 mg/4
horas de Mlr.
2. Pacientes no tratados con opioides dbiles, ancianos,
caqucticos o insuficiencia renal: 5 mg/4 horas de Mlr. Al
acostarse se puede dar el doble de la dosis y omitir la dosis
de la madrugada hasta un mximo de 90 mg.
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til en dolores neuropticos. Presentacin: OxyNorm (liberacin rpida, cada 4-6 horas), OxyContin (liberacin
lenta, cada 12 horas).
Otros
Buprenorfina (Transtec). Se administra por va transdrmica.
Metadona. Es el frmaco de eleccin en la rotacin de
opioides, por toxicidad o tolerancia excesiva del opioide que
se estaba utilizando, y en el dolor de origen neuroptico puede ser til en dolores neuropticos.
Medicamentos coadyuvantes
Corticoides
Aumentan la sensacin de bienestar. tiles cuando hay: aumento de la presin intracraneal, compresin nerviosa, compresin medular, grandes masas tumorales. Dosis: desde 2-4
mg/24 horas de dexametasona (fortecortn) hasta 16-24
mg/24 horas para sndrome de compresin medular.
Antidepresivos y anticonvulsivantes
tiles cuando existe componente neuroptico.
1. Antidepresivos tricclicos: amitriptilina (Tryptizol),
dosis inicial 25 mg por la noche e ir subiendo 10-25 g cada
semana hasta un mximo de 100-150 mg al da.
2. Clonazepam (Rivotril): 0,5 mg/24 horas hasta un
mximo de 3-6 mg/24 horas.
3. Gabapentina (Neurontin) iniciar 150 mg-300 mg
cada 24 horas hasta un mximo de 1.800 cada 24 horas. Ir
aumentando segn tolerancia y control de sntomas.
4. Pregabalina (Lyrica) iniciar 75 mg/12 horas hasta un
mximo de 600 mg/12 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Son tiles como coadyuvantes en todos los escalones, especialmente en el dolor por metstasis seas.
Otros
Bifosfonatos
Indicados para el dolor debido a metstasis seas si no han
sido efectivos los analgsicos, corticoides o radioterapia. Zolendronato (Zometa): de uso hospitalario, por va intravenosa
dosis de 4 mg/4 semanas. Efectos secundarios: necrosis mandibular, nuseas, vmitos, sndrome pseudogripal, fiebre, etc.
Radioterapia
Especialmente til en el caso de dolor por metstasis seas.
Tcnicas anestsicas
Catter epidural, bloqueos, infusiones intravenosas de anestsicos locales.
Benzodiacepinas
Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
rr
rr
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