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La calidad
de la atencin a la
salud en Mxico
a travs de sus
instituciones:
12 aos de
experiencia

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Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretaria
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General

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La calidad
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salud en Mxico
a travs de sus
instituciones:
12 aos de
experiencia

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Coordinacin:
Martha Alicia Alcntara Balderas
Revisin y correccin de textos:
Ansberto Horacio Contreras Coln
Colaboradores:
Magdalena Delgado
Nuria Daz
Jorge Enrquez
Irlanda Gonzlez
Ignacio Ibarra
Carlos Martnez
Javier Santacruz
David Soriano
Joaqun Zarco
La calidad de la atencin a la salud en Mxico a travs de sus instituciones: 12 aos de experiencia
Primera edicin:
Diciembre, 2012
D. R. Secretara de Salud
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Lieja nm. 7
Col. Jurez, C. P. 0660
Delegacin Cuauhtmoc,
MXICO, D. F.
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES)
Homero nm. 213
Col. Chapultepec Morales, C. P. 11570
Delegacin Miguel Hidalgo
MXICO, D. F.
Se permite la reproduccin parcial del contenido de la presente obra, para fines acadmicos, de enseanza
e investigacin, citando la fuente.
Impreso y hecho en Mxico/Printed and made in Mexico
ISBN 978-607-460-397-2

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ndice
Siglas
Introduccin
1.

9
11

La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios


de Salud: una estrategia de gran escala
Enrique Ruelas Barajas

15

2.

Calidad de la atencin mdica


Rolando H. Neri Vela y Hctor G. Aguirre Gas

35

3.

Niveles de evaluacin de la calidad


Francisco Hernndez Torres, Alicia Alcntara Balderas
y Horacio Contreras Coln

47

El hexgono de la calidad
Hctor Gabriel Robledo Galvn, Jos Meljem Moctezuma,
Germn Fajardo Dolci y David Olvera Lpez

59

Continuidad de una poltica pblica: SICALIDAD


Javier Santacruz Varela, Magdalena Delgado Bernal,
Antonio lvarez Belauzarn, Hilda Mrquez Villarreal,
Elena Trejo, Juan Carlos Castillo y Enrique Gmez

85

4.

5.

6.

Normalizacin y calidad en la gestin de servicios


Jorge Enrquez Hernndez, T. Adolfo Serrano Moya y
Ricardo Crdenas Orozco

105

7.

La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin


Magdalena Delgado Bernal, Hilda Mrquez Villarreal
y Javier Santacruz Varela
127

8.

Programa de estmulos a la calidad


Josefina Arellano G. y Jorge Enrquez Hernndez

147

9.

Percepcin de los profesionales de la salud sobre la calidad


de la atencin en Mxico
Francisco Hernndez Torres, Alma Cliz Morales y
Jessica Santos Garca

169

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

10. Formacin de recursos humanos en salud bucal


Enrique Padilla, Fernando Caldern,
Juan Cervantes y Luis Espinosa

175

11. Formacin de recursos humanos en enfermera


Juana Jimnez Snchez

191

12. Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud


(SIRAIS)
Javier Rodrguez Surez

199

13. La calidad como eje transversal de los sistemas de salud


Sebastin Garca-Sais, Fernando lvarez del Ro,
Paulina Terrazas Valds e Ibelcar Molina Mandujano

215

14. Tendencias actuales en los sistemas de gestin de la calidad


Pedro J. Saturno

225

Bibliografa

239

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Siglas
CAM

Comisiones de Arbitraje Mdico

CMAM

Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico

CNDH

Comisin Nacional de Derechos Humanos

COCASEP

Comit de Calidad y Seguridad del Paciente

CONAMED

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

DGCES

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

DIF

Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia

DOF

Diario Oficial de la Federacin

FUNSALUD

Fundacin Mexicana para la Salud

IMSS

Instituto Mexicano del Seguro Social

INEGI

Instituto Nacional de Estadstica y Geografa

INSP

Instituto Nacional de Salud Pblica

IPN

Instituto Politcnico Nacional

ISSSTE

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los


Trabajadores del Estado

OMS

Organizacin Mundial de la Salud

OPS

Organizacin Panamericana de la Salud

PEMEX

Petrleos Mexicanos

PGR

Procuradura General de la Repblica

SAQMED

Sistema de Atencin de Quejas Mdicas y


Dictmenes

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

SEDENA

Secretara de la Defensa Nacional

SEDESOL

Secretara de Desarrollo Social

SEMAR

Secretara de Marina

SFP

Secretara de la Funcin Pblica

SINAIS

Sistema Nacional de Informacin en Salud

SINAREQ

Sistema Nacional de Registro de Informacin


de la Queja Mdica

SNS

Sistema Nacional de Salud

SS

Secretara de Salud federal

UMAE

Unidad Mdica de Atencin Especializada

UNAM

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

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Introduccin
La calidad es la esencia de cualquier tipo de accin o actividad y la encontramos implcita en todas las reas del desarrollo del individuo y de la sociedad,
de tal modo que la salud no es una excepcin. A pesar de todos los conocimientos, avances y esfuerzos realizados por la sociedad, la deficiencia de calidad o de garanta de la calidad es una constante que representa un reto para la
sociedad misma, pero sobre todo, para aquellos pases cuyos niveles de desarrollo no han alcanzado estndares deseables y sostenidos que repercutan en
su progreso sanitario y social.
En contraparte, la ausencia de calidad se manifiesta de mltiples maneras: servicios inefectivos e ineficientes, acceso limitado a los servicios de salud,
incremento de costos, quejas mdicas, insatisfaccin de los usuarios y de los
profesionales de la salud, afectacin de la credibilidad de los servicios de salud
por parte de los usuarios y lo peor, prdidas humanas.
Es importante sealar que en materia de salud, no slo los factores demogrficos y epidemiolgicos son los encargados de motivar cambios sustantivos
en la demanda y prestacin de los servicios de salud en los ltimos tiempos,
sino tambin el fenmeno de la globalizacin. En efecto, la globalizacin est
propiciando la implantacin de sistemas de atencin de servicios de salud con
caractersticas similares que contemplen y cumplan con estndares de calidad
internacional. Dichos estndares estn apoyados en mtodos y reglamentaciones que, para tal efecto, promueven diferentes organismos internacionales y
cuyo objetivo est orientado hacia la evaluacin del desempeo de las polticas
o programas de la calidad de la atencin.
Para Amrica Latina, las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) son
consideradas como una estrategia para la medicin y mejora de la salud de la
poblacin desde 1997, cuando el Comit Ejecutivo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomend aplicarse como punto de apoyo para la renovacin de la poltica de la Salud para Todos en el ao 2000.
Una de las once categoras de las FESP se defini para el tema de calidad
y se denomina La seguridad de la calidad en los servicios de salud. Segn los
propios reportes que ha emitido la propia Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS), es la funcin que presenta el menor desempeo para la Regin
de las Amricas.
Estos resultados se confirmaron en la XXVII Conferencia Sanitaria Panamericana, donde se seal que la calidad es una cualidad esencial de la atencin mdica y que es fundamental para la consecucin de los objetivos nacionales
en salud, la mejora de la salud de la poblacin y garantizar el futuro sostenible de
los sistemas de atencin en salud; y que es uno de los desafos de los servicios
de salud de las Amricas, en donde se identific claramente que la prestacin
de servicios de salud son de baja efectividad y calidad tcnica, lo cual identifi-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Sectorial

Institucional

Inicios

ca como el reto futuro el garantizar que los usuarios de los servicios de salud
reciban los beneficios mximos que cubran sus expectativas al interactuar con
los sistemas de salud.
Bajo esa premisa, se establece que la poltica y estrategia para la garanta de la
calidad de la atencin sanitaria, incluyendo la seguridad del paciente, lleve a cabo
una serie de acciones inmediatas para que los sistemas de salud presten atencin
efectiva, segura, eficiente, accesible, apropiada y satisfactoria para los usuarios y
en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atencin.
Por su lado, Mxico y su Sistema Nacional de Salud (SNS) presentan una
larga historia de esfuerzos durante las ltimas cinco dcadas por lograr un
avance paulatino y permanente en la mejora de la prestacin de los servicios
de salud. No obstante, an se identifica que la calidad de los servicios es heterognea y su eficiencia es reducida, lo que hace que prevalezca la insatisfaccin
de los usuarios y de los prestadores de servicios.
Actualmente, el Gobierno Federal sostiene su inters en los problemas de
la calidad de los servicios de salud y se ha propuesto garantizar que la atencin
en los servicios de salud se otorguen de manera eficiente, con calidad y seguridad para el paciente, conforme lo establecen sus ltimos dos Planes Nacionales
de Desarrollo en donde se ha hecho explcita la necesidad de desarrollar una
estrategia dirigida a implantar un Sistema integral y sectorial de calidad de la
atencin mdica.
Desde inicios de la dcada de los cincuenta, las auditoras mdicas en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mostraron ser los primeros esfuerzos
por mejorar la calidad de la atencin mdica. Con este insumo, fortalecieron
1.

Auditoras mdicas

IMSS (1950-1960)

2.

Crculos de Calidad

INPER (1985)

3.

Evaluacin de la Calidad Mdica

IMSS (1987)

4.

Financiamiento de proyectos
de mejora continua

PASPA (1994)

5.

Programa Integrado de Calidad

IMSS (1997)

6.

Programa de Mejora Continua de


la Calidad en la Atencin Mdica

SS (1997-2000)

7.

Cruzada Nacional por la Calidad de los


Servicios de Salud (CNCSS)

SS (2001-2006)

8.

INTRAGOB

2000-2006

9.

Sistema Integral de Calidad en Salud


SICALIDAD

SS (2007-2012)

Fuente: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES), Secretara de Salud federal
(SS).

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la integracin en las instituciones con el Programa Integrado de Calidad en


1997, hasta llegar a conformar una autntica institucionalizacin programtica
y presupuestal en el Programa de la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud (2001-2006) y su continuidad a travs del Sistema Integral
de Calidad en Salud (SICALIDAD 2007-2012).
Por otro lado, Mxico aprovecho el impulso por lograr la cobertura universal de la seguridad social en salud (hoy conocido como Sistema de Proteccin
Social en Salud o Seguro Popular), que ofrece a todos sus beneficiarios el
derecho a recibir servicios de salud con calidad y que las instituciones prestadoras de servicios debern hacer todo lo posible por garantizar su seguridad
como usuarios de dichos servicios.
Nuevamente se coloc a la calidad de la atencin a la salud como poltica
pblica permanente de la agenda de trabajo nacional, identificando la necesidad de crear una cultura por la calidad y la seguridad del paciente a todos los
niveles del SNS.
Algunos autores han reconocido que los esfuerzos colectivos por desarrollar la calidad de la atencin se han transformado en una ruta para la construccin de la calidad de la atencin, donde a lo largo de los ltimos 50 aos,
Mxico ha impulsado distintas iniciativas que atraviesan al menos cuatro etapas: La primera, donde los esfuerzos fueron centrados en el resultado, es decir, un abordaje que privilegi la productividad de las acciones. Una segunda
donde el nfasis fue atender los procesos bajo un estricto control estadstico.
La tercera, donde se influy notablemente el conocimiento y satisfaccin de los
usuarios de los servicios de salud y donde se incorpora como mecanismo de
garanta de calidad la acreditacin y la certificacin de unidades. Finalmente,
ahora vivimos una cuarta etapa donde se enfatiza el papel central de la gestin
de calidad (operada obviamente por Gestores de Calidad) y se focaliza a la
satisfaccin de los usuarios externos e internos.
El objetivo central de todo sistema de atencin a la salud es buscar mejorar
el estado de salud y satisfacer las necesidades de la poblacin; por ello, los elementos y cada una de las variables de todo modelo para intervenir en la salud,
generan indirectamente influencia en los resultados alcanzados. Todos estas
dimensiones, dominios de conocimientos y elementos que lo conforman, se
describen en cada uno de los captulos que dan cuerpo a esta obra, que esperamos sea de la mayor utilidad para el estudioso de la calidad de la atencin a la
salud en Mxico y otras latitudes.

Dr. Francisco Hern ndez Torres

La Cruzada Nacional por la


Calidad de los Servicios de Salud:
una estrategia de gran escala
Enrique Ruelas Barajas1
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (CNCSS), lanzada formalmente el 22 de enero de 2001, fue la primera estrategia de alcance
nacional en Mxico y en el mundo que permiti, por una parte, integrar proyectos para mejorar la calidad de la atencin mdica que se desarrollaban de
manera aislada, tanto en el sector pblico como en el privado y, por la otra, estimular a aquellas organizaciones que nunca haban enfocado sus acciones en
mejorar la atencin para sus pacientes. De esta manera, la Cruzada se convirti
en una plataforma para la convergencia y el avance que, impulsada desde el
Gobierno Federal, adquiri el rango de poltica pblica, a diferencia de lo que
haban sido los programas institucionales, independientes unos de los otros.
Esta estrategia de gran escala fue producto de un proceso de maduracin de
tendencias generadas desde varias instituciones durante muchos aos y form
parte del inicio, junto con otras polticas pblicas, de una nueva era del Sistema Nacional de Salud (SNS) caracterizada por los intentos para lograr una
cobertura universal efectiva que se han acentuado en los ltimos aos. Ello
da en el presente una dimensin adicional a la trascendencia de la Cruzada si
consideramos que no es posible conceptuar ni lograr la efectividad si no es con
calidad, entendida como valor esencial, como estrategia y como resultado de
cualquier sistema de salud.
La tendencia hacia una cobertura universal efectiva es cada vez ms clara
en todo el mundo y, por consiguiente, la calidad empieza a ser reconocida explcitamente como un ingrediente fundamental, por lo que la proyeccin de la
Cruzada ha empezado a ser reconocida internacionalmente. El proyecto denominado Joint Learning Network, iniciado en 2011 y auspiciado por la Fundacin Rockefeller para fortalecer los sistemas de salud de 10 pases de ingresos
medios y bajos en frica y Asia, y apoyado tcnicamente por el Institute for
Healthcare Improvement (IHI) de los Estados Unidos de Amrica, ha considerado a la experiencia mexicana de la Cruzada como punto de partida para
definir los componentes de lo que debiesen ser estrategias de alcance nacional,
es decir, de gran escala, para fortalecer los sistemas de salud, mejorar la calidad
y lograr la buscada efectividad.
1
Senior Fellow Institute for Healthcare Improvement (IHI); Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Este captulo debe ser interpretado como un testimonio personal que narra
la experiencia de construccin y ejecucin de esa estrategia a lo largo de varios aos. En consecuencia, no se trata de un texto acadmico para analizar en
detalle una poltica pblica pues ello se hace ms adelante en otros apartados,
con mayor espacio y profundidad. Tampoco se trata de repetir, ni siquiera de
sintetizar lo que qued plasmado en detalle en el documento oficial en cuestin2 pues la tarea sera incompleta de cualquier manera. Ello me obligar ocasionalmente a hablar en primera persona como lo hago ahora, algo no siempre
elegante en un documento acadmico, aunque lo har con la prudencia necesaria para evitar el posible protagonismo individual, que no es objeto de esta
narracin, pues han sido muchos los protagonistas de esta historia aunque no
mencionar nombres deliberadamente para evitar omisiones. No obstante, en
algunos casos ser imprescindible reconocer cargos para establecer los puntos de referencia de manera que la narracin pueda ser contextualizada. En
alguna versin ms amplia de este episodio, ser justo dar a conocer a quienes
con su compromiso y talento hicieron posible que lo que fue una propuesta
llegase a ser una realidad aunque, a fin de cuentas, jams se har plena justicia
pues fueron miles los profesionales quienes desde las trincheras del Sistema de
Salud contribuyeron y contribuyen cada da a que los servicios sean cada vez
mejores.
El captulo se estructura en tres secciones: La primera trata de las plataformas sobre las cuales se construy esta estrategia y da cuenta de mltiples esfuerzos durante muchos aos antes. La segunda describe el diseo, la construccin y la ejecucin de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud como estrategia convertida en poltica pblica desde y hacia la convergencia de iniciativas y acciones para continuar mejorando los servicios. Al ser
esta narracin un testimonio individual, no se dar un balance de resultados,
no obstante, se har referencia somera a las acciones ejecutadas. Finalmente, el
captulo concluye con algunas reflexiones para seguir construyendo una historia de lo que podra ser.

Plataformas hacia la convergencia y la mejora


Denomino aqu como plataformas al conjunto de acciones que a lo largo de los
aos permitieron construir paso a paso lo que lleg a ser una estrategia de gran
escala que slo pudo ser de esta magnitud en la medida en la que fue convertida en poltica pblica sobre la base de una clara y constante fundamentacin.
Se propone agrupar esas acciones en diferentes categoras que constituyan cada
plataforma, con objeto de dar coherencia al anlisis de conjuntos de temas que
sustentan y contribuyen a explicar la Cruzada como estrategia y como poltica
pblica. Ojal este caso pueda dar testimonio de lo que es posible hacer como
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Secretara de Salud, Programa de Accin. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud, Mxico, 2001.

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La cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud...

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resultado de la convergencia de talentos y voluntades dirigidos a travs del


tiempo hacia objetivos comunes superiores a los intereses parciales, individuales e institucionales que, lamentablemente, prevalecen en la actualidad del pas
ms all del Sistema Nacional de Salud.
Se proponen siete plataformas: emprica, conceptual, educativa, cultural,
institucional, internacional y poltico-financiera.

Plataforma emprica
Est constituida por el conjunto de experiencias concretas y ms visibles que
marcaron el rumbo de las acciones para mejorar la calidad en los servicios de
salud.
La experiencia ms remota claramente identificable en Mxico fue el esfuerzo concreto para auditar expedientes mdicos en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) a finales de la dcada de los aos cincuenta del siglo xx.
Esta accin corresponde a lo que ha sido considerado como una estrategia de
aseguramiento de la calidad, es decir, la necesidad de verificar el cumplimiento de requisitos que aseguren que se hizo lo que debi haberse hecho a los pacientes para manejar adecuadamente su episodio de enfermedad, en este caso,
a travs de los expedientes de cada uno de ellos.
Ms adelante, al inicio de la dcada de los setenta, bajo los auspicios de la
Academia Nacional de Medicina se estableci la certificacin de especialistas
que 30 aos despus se extendera hacia los mdicos generales y que cre un
punto de referencia para otros profesionales en este pas.
Al principio de la dcada de los noventa, la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina fund el sistema de acreditacin de estos establecimientos y se convirti as en una de las primeras experiencias, si no la primera,
de acreditacin entre pares de la educacin universitaria en Mxico.
En 1999, el Consejo de Salubridad General retom una iniciativa fallida del
principio de esa dcada, empez todo de nuevo y dio origen a la Comisin para
la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, con lo cual comenz
la certificacin de hospitales y ms adelante, de otro tipo de servicios de salud.
En 2003, como parte de la reforma a la Ley General de Salud para crear el
Sistema de Proteccin Social en Salud, se introdujo la obligatoriedad para que
las unidades de atencin que otorgaran servicios cubiertos por el Seguro Popular debiesen ser acreditadas. En ese momento, la acreditacin a cargo de la
Subsecretara federal denominada entonces de Innovacin y Calidad, fue concebida como un primer escaln de requisitos a ser cumplidos y demostrados
para facilitar que el siguiente paso fuese lograr la certificacin del Consejo de
Salubridad General.
Hasta aqu se han enumerado las experiencias de aseguramiento que pueden ser identificadas como parte de esta plataforma emprica. Es interesante
sealar que, durante muchos aos y no solamente en Mxico, existi la creencia de que por el mismo hecho de cumplir estndares o normas, se mejora lo

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

que se hace. En otras palabras, evaluar fue sinnimo de mejorar por el mero
hecho de evaluar. Podra decirse que an ahora prevalece esta creencia entre
algunos.
Este paradigma se rompi en los servicios de salud de nuestro pas como
resultado de la implantacin de crculos de calidad en el Instituto Nacional
de Perinatologa (INPer) en 1985. Se trat de la primera experiencia de mejora continua. sta fue la primera en demostrar en Mxico los resultados de
mejora como producto de una intervencin diseada para tal propsito. Adems, fue tambin la primera documentada en el mundo en la que participaron
mdicos y enfermeras pues las pocas experiencias existentes, particularmente
en los Estados Unidos de Amrica, se haban realizado en servicios de apoyo
hospitalario, no clnicos.
Es interesante mencionar que, a falta de alguna mejor denominacin, a esa
estrategia la llam garanta de la calidad, concepto que tuve oportunidad de
discutir un ao despus de iniciada, en 1986, personalmente con el Dr. Avedis Donabedian, pilar del estudio sobre la calidad de la atencin mdica en el
mundo, y miembro en esos aos del Consejo Consultivo del Centro de Investigaciones en Salud Pblica de la Secretara de Salud, cuyo director haba sido
su alumno dilecto, y del cual yo era Subdirector. Donabedian usaba en esa
poca conceptos como Monitorizacin (monitoring) y Valoracin o Estimacin (assessment) para describir lo que debera hacerse en favor de la calidad
de la atencin mdica. El argumento bajo anlisis en nuestra conversacin era
que empezaba a hacerse cada vez ms evidente que ni la monitorizacin, ni la
valoracin, estimacin o evaluacin eran suficientes para mejorar. No pudimos
llegar a conclusin alguna sobre el mejor trmino para describir lo que se desarrollaba entonces en el INPer, sino hasta 1992 cuando el propio Donabedian
reconocera, como apropiados a los servicios de atencin mdica, trminos
como mejora continua, calidad total y herramientas metodolgicas utilizadas hasta entonces en el mbito industrial, durante su discurso inaugural del
congreso anual de la International Society for Quality in Health Care (ISQua)
que se realiz en Mxico. Actualmente, nombres como crculos de calidad y
garanta de la calidad han dejado de ser usados para formar parte del trmino
ms universal ahora aceptado: mejora de la calidad.
En la Secretara de Salud, el antecedente inmediato de la Cruzada fue el
Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin impulsado desde la Subsecretara de Coordinacin Sectorial, antecesora directa de la
Subsecretara de Innovacin y Calidad. Se trat de una estrategia fundamental
pues la experiencia adquirida por este programa de alcance nacional en las
unidades de la propia Secretara, permiti identificar las variaciones en los
niveles de calidad entre estados de la Repblica, entre unidades de primer nivel y entre hospitales. Tambin permiti esbozar un primer intento de mejora
continua en gran escala. Es indispensable reconocer, adems, que en la dcada
de los ochenta se estableci en la propia Secretara un marco de referencia
para la evaluacin de los servicios de salud desde una Direccin General crea-

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La cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud...

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da para tal propsito que posteriormente desapareci. Este marco de referencia que origin una publicacin, coincida justamente con los tiempos en los
que imperaba la evaluacin como herramienta nica para mejorar.
A las experiencias de evaluacin, de aseguramiento y de mejora continua
del sector pblico, se sumaron las del sector privado en varios hospitales, as
como las de la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD), de Qualimed
y de Dimensin Interpersonal. FUNSALUD realiz en 1994 la primera encuesta de satisfaccin de la poblacin mexicana con los servicios de salud, junto
con la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, que se repetira
en 2000. Adems, en 1996 public un pequeo libro con la primera propuesta
para el establecimiento de una estrategia nacional para mejorar la calidad de
la atencin como parte del estudio Economa y Salud que sustent buena
parte de las polticas de salud del sexenio 2000-2006. Qualimed, por su parte,
fue la primera firma consultora especializada en la mejora de la calidad creada
en 1995 y, a partir de 1996, realiz entre otros proyectos, las primeras evaluaciones comparativas de la calidad de la atencin en hospitales con estndares
internacionales que, en 1999, se convertiran en fundamento de los criterios
de certificacin del Consejo de Salubridad General, y dise e implement,
en apoyo a la Secretara de Salud, el Programa de Mejoramiento Continuo ya
mencionado. Dimensin Interpersonal, tambin una firma privada, realizara
las primeras encuestas externas de satisfaccin de pacientes con la calidad de la
atencin hospitalaria, principalmente en hospitales lderes del sector privado.
As, a las experiencias del IMSS de auditora mdica, y de mejora continua
del INPer mediante crculos de calidad con personal clnico y a las dems que
han sido enumeradas, sucedieron muchas otras similares en instituciones pblicas y privadas en Mxico que sera imposible enumerar por su incremento
desde entonces.
De esta manera, las experiencias acumuladas durante la segunda mitad del
siglo pasado, tanto de evaluacin, como de aseguramiento y de mejora continua, constituyeron una slida plataforma emprica para fundamentar el diseo
e implantacin de una estrategia en gran escala: la Cruzada Nacional por los
Servicios de Salud, que dara comienzo al principio del siglo en curso.

Plataforma conceptual
El hecho de haber iniciado en 1985 una estrategia aparentemente desconocida
y sin referentes apropiados en los servicios de salud en cualquier otra parte
del mundo, oblig a tratar de entender y explicar conceptualmente lo que se
desarrollaba en el Instituto Nacional de Perinatologa, en contraste con lo que
se haca hasta entonces. Ahora lo sabemos, se trataba de distinguir a la mejora continua, del aseguramiento, como estrategias complementarias. El trnsito
desde la experiencia exclusivamente desarrollada en el INPer hacia el Centro
de Investigaciones en Salud Pblica, precursor del Instituto Nacional de Salud
Pblica (INSP), como resultado de mi transicin laboral a unos meses de haber

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

iniciado la experiencia de los crculos de calidad, transform el proyecto. De


ser uno de implementacin de una propuesta estratgica, pas hacia otro de
investigacin-accin como esfuerzo conjunto acordado por los Directores de
ambas instituciones.
Se propici as la necesidad de conceptuar y explicar acadmicamente el
fenmeno en cuestin. Entonces propuse la necesidad de entenderlo como un
modelo que combina la monitorizacin y la evaluacin de la calidad por una
parte, y el diseo, desarrollo y cambio organizacionales por la otra. De esta
manera se reconoca, en primer lugar, la importancia de la medicin sistemtica y de la evaluacin, a la vez que se haca explcita la necesidad de disear la
organizacin para desempear sus funciones adecuadamente, la importancia
del aprendizaje, la participacin y el compromiso del personal para mejorar y,
finalmente, el reconocimiento de que cualquier proceso para mejorar implica
un cambio y que cualquier cambio en una organizacin debe y puede ser conducido consciente y deliberadamente. Hoy todo esto parece una descripcin de
lo obvio. Aos ms tarde, se sustituira en el modelo el concepto de desarrollo
por el de cultura organizacional y lo ampliara para hacer explcito el componente de ejecucin. Sin embargo, tal como ha sido descrito, ste fue el cimiento
conceptual original que permiti disear la Cruzada.
No obstante, en la medida en la que la estrategia se fue afinando durante el
periodo de transicin entre gobiernos (agosto-noviembre de 2000), el modelo
se expandi hasta incorporar de manera explcita otras variables indispensables como la educacin, la informacin, la estandarizacin, la participacin
ciudadana y la confluencia de diferentes tipos de estrategias adems de la mejora continua, como el aseguramiento o el benchmarking, teniendo todo ello
como enfoque principal a los pacientes. Este fue, finalmente, el modelo conceptual que, de manera esquemtica, fue publicado en el documento descriptivo de la Cruzada.
Es justo reconocer que en el proceso de conceptualizacin a lo largo de los
aos surgieron definiciones y anlisis de autores mexicanos y extranjeros que
enriquecieron, sin duda, la profundidad y amplitud de los conceptos y del modelo. Algunas de estas aportaciones se revisan ms adelante.

Plataforma educativa
La plataforma conceptual surgida de las experiencias concretas enriquecidas
por el desarrollo del tema en el mundo se convirti, a su vez, en sustento de
una serie de cursos y congresos que posteriormente derivaron en diplomados.
Despus del inicio de la Cruzada, durante los ltimos 12 aos, esta plataforma se ha seguido enriqueciendo con el establecimiento de una especialidad
de carcter clnico, Calidad de la Atencin Clnica, de una maestra, y con la
incorporacin de una materia optativa sobre calidad y seguridad de la atencin
mdica a nivel de pregrado en la Facultad de Medicina de la UNAM. En efecto,
desde los primeros cursos impartidos en la Escuela de Salud Pblica de Mxico

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en 1986, el nmero de programas de diversa ndole se fueron multiplicando a


travs de instituciones educativas y de atencin a la salud, pblicas y privadas.
A los diferentes programas educativos hay que sumarle los congresos que,
dedicados exclusivamente a este tema, fueron organizados exclusivamente durante casi 10 aos por la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la
Salud (SOMECASA), como se denomin a sta durante sus primeros aos,
hasta antes del inicio de la Cruzada. Cabe sealar que el primero de todos fue
en 1992 cuando la ISQua realiz el congreso ya mencionado en nuestro pas
bajo los auspicios de la recientemente creada SOMECASA, del INSP y de la
Asociacin Mexicana de Hospitales. Esta ltima tambin incorpor el tema de
manera regular en sus cursos y congresos anuales a partir de entonces.
A ello siguieron un sinnmero de publicaciones, desde los primeros artculos publicados por la revista Salud Pblica de Mxico en la segunda mitad
de la dcada de los ochenta, que tuvieron una importante penetracin tambin en otros pases de Amrica Latina, hasta libros de autores mexicanos
ya en la dcada de los noventa, que se sumaron a las traducciones de libros
especializados extranjeros.
Todo ello contribuy a manera de plataforma a sustentar la Cruzada pues
el tema era conocido y entendido ya por muchos. No se empezara desde cero;
tampoco podra decirse que se ha logrado consolidar esta plataforma que, por
definicin, deber seguir evolucionando continuamente.

Plataforma cultural
Sin duda, las plataformas emprica y educativa dieron visibilidad al tema de la
calidad, que as fue adquiriendo espacio y valor entre los profesionales de la
salud que se haban acercado a programas de capacitacin, a congresos, y entre
quienes participaban en proyectos concretos para mejorar la calidad.
Si la cultura organizacional debe ser entendida como un conjunto de
aprendizajes de grupos humanos que enfrentan realidades comunes para las
cuales esos aprendizajes resultan tiles y por consiguiente se consideran valiosos como para ser transmitidos de grupo en grupo a travs de generaciones,
no hay duda de que la plataforma cultural se fue configurando poco a poco
en nuestro pas a partir de hechos evidentemente reconocibles. Por ejemplo,
el valor que le dio el IMSS a la evaluacin de la calidad de la atencin mdica
a travs de las auditoras de expedientes en las dcadas de los sesenta y setenta
fue introduciendo el tema en esa institucin.
El hecho de haber incorporado por primera vez en Mxico a la calidad de
la atencin mdica como una lnea de investigacin en el Centro de Investigaciones en Salud Pblica en la segunda mitad de la dcada de los ochenta,
debe haber empezado a ejercer alguna influencia, si bien todava en un ncleo
pequeo de profesionales de la salud, a medida que el tema se hizo explcito y,
de esa manera, visible para el personal no solamente clnico sino tambin de
salud pblica.

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Como ocurre con cualquier cultura organizacional, el peso que el liderazgo


de una organizacin da a un tema o comportamiento, es una variable fundamental para impulsar ese tema o comportamiento como valor en esa cultura. En
otras palabras, es la mejor manera de darle valor a un valor. El trmino calidad
y calidez acuado durante el sexenio 1988-1994 desde los ms altos niveles de
la Secretara de Salud, contribuy a fortalecer ese valor.
Un par de aos antes del inicio de la Cruzada, el IMSS estableci un premio a la calidad con el respaldo tcnico de la Fundacin Mexicana para la
Calidad Total, que otorgaba entonces el Premio Nacional de Calidad. En ese
periodo, y como responsable del premio en el IMSS se cre ex profeso un rea
dedicada al tema de la calidad. Este hecho merece ser destacado pues se trata
del primer premio de este gnero en el pas, de la primera estructura organizacional formal para este propsito, y surge en un momento histrico en el que,
en los albores del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte, la calidad
adquira mucho mayor valor que antes, no slo para el sistema de salud sino
para la economa mexicana en su conjunto.
En el sector privado, el hecho de que la Clnica Cuauhtmoc y Famosa, de
Monterrey, ganara en el arranque del siglo xxi el Premio Nacional de Calidad,
otorgado por primera vez a una organizacin de atencin mdica, fue sin duda
un incentivo muy poderoso para motivar a las instituciones privadas a emular
lo que ya era posible lograr. El mensaje fue claro: Brindar servicios de alta calidad y competitivos con cualquier otro tipo de organizaciones es posible en los
servicios de salud, se reconoce, es importante y, por consiguiente, tiene valor.
No obstante los desarrollos mltiples de esta plataforma, aunque an incipientes, fueron tiles para lograr compromisos hacia una poltica pblica del
alcance de la Cruzada. El valor de la calidad en el SNS tuvo y tendr que seguir
siendo mucho ms fortalecido.

Plataforma institucional
Despus de la descripcin de las plataformas anteriores, es obvio pensar que
sin el sustento institucional, nada de lo enumerado hubiese rebasado el nivel
de una entelequia efmera. Las instituciones, pblicas y privadas, han sido el
origen, el soporte y el continente de acciones y resultados de los que se ha
aprendido para seguir mejorando. Para cuando se propuso la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, ya muchas instituciones impulsaban esfuerzos en esa direccin. Se trataba entonces de hacerlas convergentes
mediante una poltica pblica articulada por medio de una estrategia, sta a su
vez sustentada en todas estas plataformas.

Plataforma internacional
La proyeccin internacional que adquiri Mxico como resultado de sus avances en la materia, facilit el intercambio de ideas, mtodos y acciones en ambos

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sentidos, enriqueci la discusin, elev el aprendizaje y amplific la visibilidad


del grado de desarrollo de nuestro pas hacia fuera, y de la calidad de la atencin hacia dentro. La pertenencia del Dr. Donabedian al Consejo Consultivo
del Centro de Investigaciones en Salud Pblica, junto con otros destacados
acadmicos internacionales y nacionales fue un factor fundamental. La realizacin del congreso mundial de la ISQua y las varias publicaciones que trascendieron fuera de nuestras fronteras, y la posicin ocupada por Mxico de
la Presidencia del Consejo Directivo de esta misma Sociedad, abri puertas
al intercambio de experiencias de primera mano. La Cruzada sera observada
desde otras latitudes como experiencia nica en el mundo.

Plataforma poltico-financiera
Esta plataforma se define como una relacin mutua de ambos factores en tanto que no hubiese sido posible contar con financiamiento para la Cruzada sin
el respaldo poltico y, por otra parte, no habra sido suficiente el apoyo poltico
si no se hubiese expresado en un financiamiento concreto para instrumentar
una poltica pblica.
Cabe mencionar que esta plataforma se fue construyendo a travs de los
aos, como las dems. En efecto, como se ha sealado, la calidad empez a
ser un tema de investigacin-accin en el marco de un centro creado como
consecuencia de la llegada de un Secretario de Salud de origen acadmico
en el sexenio 1982-1988. No slo eso, sino que durante ese sexenio se dio
un lugar preponderante a la salud como poltica pblica. Baste mencionar la
modificacin constitucional para incorporar a la proteccin de la salud como
un derecho, imposible de ser cumplido si los servicios que se otorgan no se
ofrecen con calidad. He citado ya la visibilidad que dio el lema calidad y calidez acuado durante la siguiente Administracin, 1988-1994, y empleado
por el propio Presidente de la Repblica y por el Secretario de Salud federal
en turno. En el periodo 1994-2000, por primera vez un Secretario de Salud
estableci dos polticas explcitamente dirigidas a mejorar la calidad: el Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad, ya citado, y la creacin de la
certificacin de establecimientos de atencin mdica que fueron continuados
durante el ltimo ao de ese periodo por el Secretario que ocup el cargo al
final de ese Gobierno.
Llegamos as al periodo que nos ocupa: 2000-2006. Desde el periodo de
transicin, el tema cont con el respaldo del entonces Presidente Electo. Cuando en agosto de 2000 se le presentaron los posibles temas que configuraran el
Programa Nacional de Salud, el primero en ser aprobado por l, ya con este
nombre, fue la Cruzada por la Calidad. Tal fue su respaldo que la ceremonia
de lanzamiento de esta estrategia fue encabezada por el ya entonces Presidente
de la Repblica en enero de 2001, a pocas semanas de haber tomado posesin.
Este hecho, adems, ratific el respaldo poltico de todos los sectores. Estuvieron presentes todos los Secretarios de Salud del pas, los directivos de las

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principales instituciones educativas con carreras de la salud, los presidentes de


las Academias de Medicina, Ciruga y Pediatra, los presidentes de los Colegios
de profesionales y los directivos de las asociaciones de prestadores de servicios
privados y de la industria farmacutica, as como los lderes sindicales de las
instituciones de seguridad social y de la propia Secretara de Salud. Por supuesto, el respaldo del Secretario de Salud federal desde que fungi como coordinador del equipo de transicin y durante toda su gestin, result fundamental
no solamente por su posicin sino por su amplio conocimiento del tema y su
muy clara visin de la necesidad de contar con una estrategia coherente para
otorgar proteccin financiera y as aumentar el acceso a servicios que fuesen
de buena calidad.

La cruzada nacional por la calidad de los


servicios de salud: una poltica pblica
La informacin con la que se contaba a mediados del ao 2000, producto de las
evaluaciones de satisfaccin de la poblacin, de satisfaccin de pacientes, y de
los niveles de calidad tcnica en ms de 200 Unidades de la Secretara de Salud,
as como los resultados del proceso de certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General en los sectores pblico y privado, hacan evidentes
los retos: enormes variaciones en los niveles de calidad tcnica e interpersonal
entre Estados del pas, entre instituciones, entre sectores y al interior de los
Estados, de las instituciones y de los sectores. La consecuencia obvia era que
para un mexicano el recibir atencin de buena calidad dependa de su suerte
al ser atendido en una Unidad con buen nivel de calidad o no. Esto se hizo
no slo evidente sino absolutamente inaceptable. En cuanto a los niveles de
satisfaccin, era preocupante constatar que de acuerdo con las percepciones de
la poblacin, el nivel de calidad percibida era muy bajo. Los datos precisos se
encuentran en el Programa de Accin de la Cruzada y en las fuentes originales
de resultados de las encuestas realizadas.
Los ingredientes para disear e implementar una poltica pblica dirigida
a mejorar estas condiciones estaban dados y eran incuestionables, entre ellos:
Exista una necesidad sentida que ya haba sido expresada en las encuestas.
Haba una necesidad manifiesta de homologar los niveles de calidad tcnica.
Haba voluntad poltica y exista competencia tcnica en el sistema. Todo ello
auguraba un futuro promisorio para una poltica de esta naturaleza.
Por otra parte, eran conocidos los mltiples esfuerzos realizados por instituciones pblicas y privadas en todo el pas para mejorar su calidad, aunque
estos esfuerzos eran independientes unos de otros y sin una coherencia que
contribuyera a disminuir la variabilidad antes citada. Parecera que, si la tendencia fuese reorientada ligeramente, conducira hacia la convergencia. Faltaba la articulacin.
Finalmente, al inicio de la Administracin, la Cruzada ya estaba insertada
en el marco de una poltica pblica ms amplia: el Programa Nacional de Salud.

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El contexto de la Cruzada como poltica pblica:


el Programa Nacional de Salud
En el Equipo de Transicin se construy un diagnstico tan preciso como fue
posible, de las condiciones prioritarias que deban ser atendidas. Con base en
stas se definieron los objetivos del Programa y entonces las estrategias para
alcanzarlos.
Los retos se definieron de la manera ms concreta posible como: 1) Equidad; 2) Calidad; 3) Proteccin Financiera. Para el primer reto el objetivo fue
reducir las inequidades en salud; para el segundo, mejorar las condiciones de
salud de la poblacin y el trato digno; para el tercero, asegurar justicia financiera para la atencin de la salud. De acuerdo con cada objetivo se establecieron
las tres estrategias: Seguro Popular, Cruzada Nacional y Arranque Parejo en la
Vida.
Vemos una gran coherencia y codependencia entre las tres estrategias, lo
cual conducira hacia una sinergia que fortalecera a las tres. As, la Cruzada
no fue una poltica pblica aislada, sino una de tres grandes estrategias enmarcadas en una poltica pblica ms amplia articulada como Programa Nacional
de Salud.

La construccin de la estrategia
Escrib la primera versin de la estrategia de la Cruzada a partir de la ltima semana de agosto de 2000, ya como miembro del equipo de transicin, en cuanto
el Presidente Electo aprob esta iniciativa. Integramos un equipo lder con la
participacin de seis miembros, cuatro de ellos protagonistas de los esfuerzos
para mejorar la calidad de la atencin en el IMSS y dos provenientes de Qualimed, por tener un conocimiento directo del Programa de Mejora Continua de
la Secretara de Salud, una amplia experiencia con hospitales del sector privado
y una estrecha relacin con FUNSALUD al haber participado en los proyectos
realizados por esta organizacin mencionados anteriormente.
Tras varias repeticiones de anlisis y ajustes a esa primera versin en el
equipo lder, elabor una nueva versin para ser compartida con grupos ms
amplios. Se constituyeron dos grupos de aproximadamente 20 personas cada
uno: Grupo 1 y Grupo A. Su composicin fue tan plural como fue posible.
Acudieron a la invitacin representantes de instituciones de salud y educativas del sector pblico y privado, de la industria, de diferentes profesiones y de
varios Estados del pas. La razn de tener dos grupos separados, aun con una
composicin similar, fue para evitar que posibles participaciones protagnicas
en un solo grupo pudiesen sesgar las opiniones de los dems, sin opcin a contrastarlas con otro grupo equivalente que pudiera ofrecer opiniones diversas.
Estos grupos se reunieron en dos ocasiones. Despus de la primera reunin
hacia el final de octubre, ajust nuevamente la estrategia de acuerdo con las

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opiniones recibidas y con el consenso de los miembros del equipo lder. En la


segunda reunin, a mediados de noviembre, se solicit a los participantes de
ambos grupos reunidos por separado que evaluasen la versin prcticamente final de acuerdo con los siguientes criterios: claridad, congruencia interna,
efecto motivacional, integridad, aplicabilidad, horizonte temporal razonable y
riesgo de fracaso. Los resultados de las evaluaciones de ambos grupos fueron
favorables y muy similares en todos los aspectos.
A partir de ese momento y durante las ltimas semanas previas a la toma
de posesin del nuevo Gobierno, se levant una encuesta, tanto con pacientes
como con prestadores de servicios de salud del sector pblico, para identificar
el grado de necesidad que sentan de que la calidad fuese mejorada y sus expectativas hacia una estrategia como la propuesta. La coincidencia de resultados
fue notable y muy favorable.
Con los resultados de la evaluacin de los grupos y de las encuestas, la Cruzada estaba lista para empezar. Para ello, como parte de la propia estrategia se
configur un Plan de Arranque cuyo espectro temporal sera de 100 das a partir
del momento de la toma de posesin del nuevo Presidente de la Repblica.

El nombre
El nombre de esta estrategia lo haba utilizado a manera de arenga durante los
aos previos para invitar a quienes quisieran comprometerse con la mejora de
la calidad, a sumarse a una cruzada a favor de sta. No era slo el antecedente
sino el significado mismo de la palabra lo que justific su empleo. Segn el
Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, cruzada significa un
esfuerzo dirigido hacia el logro de un fin elevado. En este caso, el fin elevado
era evidente y se hizo explcito a partir de las visiones a corto y largo plazos y
del objetivo general de la estrategia.

Los componentes
Imagen visual:
Como en el caso de cualquier marca comercial, los logotipos evocan imgenes
mentales que sintetizan expectativas o que permiten a los consumidores identificarse plenamente con un producto o servicio. El valor radica en la capacidad sinttica de lograr la transmisin de un mensaje condensado que se graba
fcilmente en la mente, que atrae la atencin y que da identidad a un producto
o a una causa.
El logotipo de la Cruzada fue cuidadosamente diseado de manera que integrara en una sola imagen los conceptos que deban guiar la bsqueda y la
explicacin de la calidad en sus dos dimensiones: la tcnica, expresada por un
estetoscopio colocado en los odos de una carita feliz, y la interpersonal en la
parte final de la manguera del estetoscopio dibujada a manera de un corazn.
La carita feliz se articul posteriormente con el sentido de lo que debiese ser

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buscado y logrado: sonrisas, que es el gesto universal que expresa satisfaccin.


Para ello, y despus de meses de intentar varias opciones, se me ocurri usar la
palabra SONRIE a manera de acrstico para facilitar la transmisin del mensaje. La Cruzada debera buscar sonrisas por medio de: Seguridad para los pacientes, Oportunidad en la atencin, Necesidades y expectativas satisfechas, y
luego las dos dimensiones en dos vertientes con el uso de las tres ltimas letras:
Resultados clnicos que pudiesen ser medidos a partir de Indicadores que aseguraran la Efectividad; y Respeto para los pacientes, Informacin que pudiesen entender sobre su diagnstico, su pronstico y su tratamiento, y Empata.
Pronto, el posicionamiento del logotipo fue evidente en un buen nmero de
establecimientos de atencin en todo el pas, pblicos y privados, por lo menos
hasta el final de la Administracin.
Visin 2006:
Result indispensable complementar la imagen visual con una visin explcita que diese coherencia al resto de la estrategia: La calidad se reconoce
explcita y fehacientemente como un valor en la cultura organizacional del sistema de salud y existen evidencias confiables de mejoras sustanciales a travs
de todo el sistema que son percibidas con satisfaccin por los usuarios de los
servicios, por la poblacin en general y por los prestadores de los servicios.
Visin 2025:
Aunque las visiones son ambiciones, stas deben ser tan realistas y potencialmente alcanzables como sea posible. Por otra parte, en un sistema de gobiernos sexenales era conveniente fijar una ambicin que pudiese trascender
con objeto de tomar el aliento necesario para ello mediante las acciones en
el corto plazo. De esta manera, el avance hacia una visin para 2006 deba
tener, a su vez, una imagen an ms lejana. La visin propuesta para 2025 fue:
El sistema de salud mexicano satisface la gran mayora de las necesidades y
expectativas de los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud y de
los prestadores, y posee un muy alto y homogneo nivel de calidad-eficiencia.
A estas visiones se agreg una especificacin de caractersticas puntuales
que hicieran an ms explcito el desidertum, as como principios bsicos que
debiesen orientar el rumbo hacia esas ambiciones.
Objetivo general:
Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles aceptables en
todo el pas, que sean claramente percibidos por la poblacin.
Objetivos especficos:
Enfocados en el usuario:
Proporcionar un trato digno sin excepcin a todos los usuarios de los servicios de salud.

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Proporcionar a los pacientes atencin mdica efectiva, eficiente, tica y segura.


Elevar la satisfaccin de los usuarios y atender sus expectativas.
Dirigidos a las organizaciones prestadoras de servicios de salud:
Elevar la satisfaccin de los prestadores de servicios de salud con su trabajo.
Arraigar la calidad y la mejora continua en la cultura de las organizaciones.
Reducir sustancialmente la heterogeneidad en el nivel de calidad.
Dirigidos a la poblacin general:
Proporcionar informacin que oriente la bsqueda de servicios de buena calidad.
Mejorar la percepcin sobre la calidad de los servicios con datos verdicos.
Desarrollar la confianza de la poblacin en su sistema de salud.
Incorporar a la poblacin en la vigilancia de la calidad de los servicios.
Estrategias:
Se propusieron tres grandes estrategias: impulso al cambio, aprendizaje y
respaldo, y sustentacin. Dentro de cada una de stas se agruparon 70 lneas
de accin que, de manera matricial, se organizaron en cuatro niveles para cada
estrategia: usuarios, prestadores, organizaciones y sistema.
Factores clave:
El listado exhaustivo de 70 lneas de accin agrupadas por niveles en cada
una de las tres estrategias, sera muy til a manera de partitura para la conduccin de la Cruzada al ms alto nivel de la Subsecretara de Innovacin y Calidad; no obstante, podra haber hecho muy confuso su despliegue. Con objeto
de enfocar la atencin de los lderes, de los ejecutores, de los prestadores de
servicios de salud e incluso de la poblacin interesada en el tema, se agruparon
estas lneas en 10 factores clave que fueron prcticamente parte del mensaje
cotidiano para divulgar y posicionar la estrategia. Esos factores fueron: 1) Cdigos de tica; 2) Educacin sobre, para y de calidad; 3) Informacin hacia y
desde el usuario, y sobre y para el desempeo (esto es, rendicin de cuentas); 4)
Sistemas (estructuras y procesos) de mejora continua; 5) Reconocimiento del
desempeo; 6) Estandarizacin de procesos; 7) Monitorizacin de resultados;
8) Certificacin de individuos y organizaciones; 9) Racionalizacin estructural
y regulatoria; 10) Participacin ciudadana.
Indicadores:
Cualquier poltica pblica debe contar con los indicadores y los sistemas
de informacin necesarios para evaluar sus avances y logros. En este caso, era
triplemente importante tener indicadores y crear el sistema de informacin
necesario; primero, por tratarse de una poltica pblica de tal magnitud en el
marco de otra ms amplia de enorme trascendencia; segundo, porque tal como
sabemos, uno de los aforismos ms conocidos de la mejora de la calidad dice:

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No es posible mejorar lo que no es controlado, no es posible controlar lo que


no es medido y no es posible medir lo que no est definido. Finalmente, porque sera necesario predicar con el ejemplo: si se trataba de mejorar la calidad,
era necesario desplegar la Cruzada con calidad, o sea, muy bien.
Se definieron en un inicio 50 indicadores agrupados en una matriz de 34
en cuyas 12 celdas se identificaron indicadores para medir, por una parte, calidad en el primer nivel de atencin, en hospitales y en ambos espacios y, por la
otra, trato digno, atencin mdica efectiva, estructura de las organizaciones y
estructura del sistema.
Se dise un sistema de informacin denominado INDICA para recibir
los datos en tiempo real y que, a travs de Internet, fuese transparente para
cualquiera que deseara conocer el comportamiento de cada uno de los indicadores. De los 50 indicadores propuestos, fue posible monitorizar 17 a lo largo
del periodo. Esto constituy una leccin: es bueno ser ambiciosos porque abre
el espectro de lo deseado, pero es muy importante ser realista aunque se deba
sacrificar la ambicin en aras de lo factible.
Metas:
En el Programa de Accin de la Cruzada se hicieron explcitas las metas
que deban alcanzarse. Estas metas fueron definidas para cada uno de los diez
factores mencionados.

La ejecucin
Se describirn aqu los principales elementos que hicieron posible la ejecucin
de la Cruzada: estructuras organizacionales, caractersticas funcionales y liderazgos.

Estructuras organizacionales
Un principio elemental de la administracin es que toda funcin debe estar
respaldada por una estructura. Es importante sealar que es fcil invertir el
orden de prioridades y crear estructuras que no tienen una funcin suficientemente justificada. En este caso, el principio se aplic con parsimonia. En efecto,
la Subsecretara de Coordinacin Sectorial bajo cuya estructura se encontraba
la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, responsable en
su momento del Programa de Mejora Continua de la Calidad, fue modificada
en varios sentidos. Por una parte, se le cambi el nombre a Subsecretara de
Innovacin y Calidad con el propsito de hacer evidente la prioridad asignada
al tema y a la estrategia en la Secretara de Salud federal. La importancia fue
an mayor si se considera que se trataba de la Subsecretara de mayor jerarqua
despus del Secretario de Salud. Pero no fue solamente un cambio de nombre,
importante en s mismo, sino un rediseo organizacional completo que tom
cuatro aos en ser completado con objeto de alienar todas la funciones necesa-

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rias para apoyar cabalmente el despliegue y ejecucin de una estrategia como


la Cruzada.
De igual modo, la hasta entonces Direccin General de Regulacin de los
Servicios de Salud fue fusionada con la Direccin General de Enseanza en
Salud y se convirti en la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
(DGCES). Las razones que impulsaron este cambio fueron, entre otras, el reconocimiento de que la enseanza, o ms ampliamente considerada, la educacin
de los profesionales de la salud, no tiene otro propsito que el de atender las necesidades de salud de la poblacin, y eso solamente se logra si lo que se aprende
y se hace, se hace con calidad. De otra manera, concebir a la educacin y, menos
an, solamente a la enseanza como un fin en s misma es una aberracin lgica. Para quienes este cambio signific una prdida de espacios para la enseanza en la Secretara de Salud, seguramente no tenan clara la misin, no de
ensear, sino de educar a profesionales de la salud. Al contrario de lo percibido
por algunos, se le dio a la contribucin de la Secretara de Salud en la formacin
de recursos humanos un sentido elevado ms all de la tramitacin burocrtica
de plazas para pasantes en servicio social o para residentes de especialidades.
Por otra parte, con la fusin y el cambio de nombre se trat entonces de mandar
un mensaje claro al sustituir los nombres que hacan referencia a los medios,
por aquellos otros que enfatizaran los objetivos a lograr, por ejemplo: mejorar
la calidad, no regular (que es un medio y no un fin); orientar la formacin hacia
la calidad, no solamente hacer trmites (nuevamente un medio y no un fin);
contribuir a la educacin, no solamente a la enseanza (un componente de la
educacin y no su sentido ms amplio). Esta fue entonces la Direccin General
responsable de la instrumentacin de la Cruzada.
El rediseo de la Subsecretara permiti alinear funciones clave mediante
las estructuras necesarias a travs de las siguientes Direcciones Generales: Informacin en Salud, Evaluacin del Desempeo, Planeacin y Desarrollo en
Salud, Calidad y Educacin en Salud y, finalmente, el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC).
Para desplegar la Cruzada se crearon Comits Estatales de Calidad en cada
entidad federativa con la participacin de representantes de las instituciones
pblicas y privadas ms representativas. En cada Estado fue nombrado un Lder de Calidad que fuese responsable de la ejecucin local.
En algunos Estados, la estructura organizacional de la Secretara de Salud
federal fue reproducida de tal manera que se crearon direcciones que, con diferentes denominaciones, cumplieron una funcin equivalente a la de la DGCES.
Los grupos de Avales Ciudadanos fueron una estructura innovadora, independiente y muy til en el apoyo al avance de la Cruzada.
Por supuesto, existi un Comit de Conduccin, presidido durante los primeros aos por el Subsecretario de Innovacin y Calidad, y ms tarde por el
Director General responsable, constituido por los representantes del ms alto
nivel de las reas mdicas de las instituciones de seguridad social y por los funcionarios responsables de la ejecucin en cada una de stas.

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Algunas caractersticas funcionales


Tal vez una de las ms importantes fue el espacio que el Secretario de Salud
federal asign en la agenda de las reuniones trimestrales del Consejo Nacional
de Salud para presentar los avances de la Cruzada. Al final de esta presentacin
a cargo del Subsecretario de Innovacin y Calidad, algunos Secretarios de Salud
(invitados para tal propsito) presentaban ejemplos de sus xitos y dificultades
en el desarrollo de la estrategia. Al final se abra la seccin de comentarios y preguntas. Este espacio result fundamental para fortalecer el valor de la calidad
en la poltica pblica, de la Cruzada como estrategia y de la participacin activa
de todos al ms alto nivel.
Las reuniones semanales del Comit de Conduccin fueron indispensables,
particularmente durante los primeros meses en los que se avanz de a poco en
el despliegue de las acciones.
Contar con el Sistema INDICA permiti monitorizar los avances y establecer realimentacin con los participantes. Es importante reconocer que ello
ocurri a pesar de saber que la confiabilidad de la informacin probablemente
no era la esperada. No obstante, se trataba de inculcar el valor de la generacin
de informacin no para otros sino para la propia toma de decisiones en las
unidades y en los Estados.
Destacan varios elementos como ejemplo de las caractersticas funcionales
ms importantes de la ejecucin. El primero de ellos fue el intenso esfuerzo de
capacitacin emprendido principalmente durante los primeros aos. Ello permiti no slo entrenar a un gran nmero de profesionales de la salud en el uso de
herramientas elementales para la mejora de la calidad, sino que se convirti en
un vehculo de diseminacin de la Cruzada como estrategia.
En segundo lugar, el Foro Nacional de Calidad, establecido como uno de
los elementos ms visibles de la Cruzada, cumpli cabalmente su misin al
convertirse en un punto de encuentro masivo que se proyect hacia la siguiente
Administracin como referente para quienes trabajan en el tema.
Por ltimo, pero tan importante como los dems, fueron las acciones dirigidas a involucrar a lderes y a personal de los servicios a travs de reconocer sus
logros y a hacerlos partcipes de la estrategia de gran escala. Entre stas, destaca
la creacin de premios nacionales de calidad para cada una de las instituciones,
y los acuerdos de gestin para reconocer y apoyar financieramente iniciativas
que pudiesen demostrar mejoras.

Alineacin de liderazgos
Un elemento fundamental para la ejecucin de cualquier estrategia es el ejercicio del liderazgo. En este caso se alienaron prcticamente todos los liderazgos
necesarios: el Presidente de la Repblica, el Secretario de Salud, el Subsecretario de Innovacin y Calidad, los Secretarios de Salud estatales (en su enorme

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

mayora comprometidos con la Cruzada), el Director General de Calidad y


Educacin en Salud y de los dems directores generales de esa Subsecretara,
los subdirectores y jefes de departamento de esa Direccin General, y los Lderes de Calidad estatales. Cabe sealar que la fuente de poder de una parte
importante de esos liderazgos no estaba fincada solamente en las posiciones
ocupadas sino en el grado de conocimiento del tema y en la experiencia en la
ejecucin de acciones tendentes a mejorar la calidad en servicios de salud.
En resumen, y sin haber considerado todos los elementos de manera analtica, la combinacin de estructura, funcin y liderazgo permiti ejecutar buena
parte de las acciones propuestas.

Algunos resultados de la ejecucin3


Los resultados de las acciones ejecutadas se agruparn en cada uno de los 10
factores mencionados. Antes de ello, es justo e indispensable reconocer que
todo esto fue realizado con la participacin de un sinnmero de instancias
de la propia Secretara de Salud, del Consejo de Salubridad General, de las
instituciones de seguridad social, de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Federales de Referencia, de hospitales privados, Academias, Sociedades
mdicas y Asociaciones; y por supuesto, de miles de personas que trabajan en
el Sistema Nacional de Salud y de cientos de ciudadanos que voluntariamente
se sumaron en carcter de Avales. En fin, fueron resultado de la convergencia
de esfuerzos de muchos.
1) Cdigos de tica: Cdigo de Conducta para Personal de Salud; Cdigo
de tica para las Enfermeras y Enfermeros de Mxico; Cdigo de tica
en Hospitales Privados; Cdigo de Conducta de los Avales Ciudadanos; Carta de los Derechos de los Pacientes; Carta de los Derechos de
los Mdicos; Carta de los Derechos de las Enfermeras; Cdigo de tica
de los Odontlogos.
2) Educacin de, sobre y para la calidad: Aproximadamente 60,000 personas capacitadas en temas de mejora de calidad; emisin de la Norma
Oficial Mexicana NOM-234 que exige a los establecimientos de salud
recibir alumnos de escuelas de Medicina siempre y cuando stas estn
acreditadas.
3) Informacin: CALIDATEL (sistema de recepcin de quejas, sugerencias y felicitaciones de la ciudadana), certificado por ISO-9000; 17 de
los 50 indicadores fueron continuamente monitorizados en aproximadamente 7,500 Unidades en todo el pas y de todas las instituciones.
3
Esta seccin pretende ser un recuento de lo ejecutado; no de todo, sino de lo que se podra considerar ms relevante. No es, por tanto, una presentacin de datos producto de una evaluacin, tema
de otros captulos de esta publicacin. Tampoco lo que se mencionar podra ser considerado como
logros, por lo menos desde mi perspectiva, pues nicamente las evaluaciones externas y el consenso de
quienes podran emitir un juicio ms neutral los podran definir como tales si as lo ameritasen.

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La cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud...

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4) Sistemas de Mejora Continua (estructuras y procesos): 32 Comits Estatales de Calidad instalados; 620 procesos de mejora documentados.
5) Reconocimiento del Desempeo: Creacin del Premio Nacional de Calidad de la Secretara de Salud federal; Creacin del Premio de Calidad
del ISSSTE; Entrega del Premio IMSS junto con las dems instituciones; Premio de Calidad de Hospitales Privados; Acuerdos de Gestin
mediante los cuales se entregaron apoyos por cerca de 110 millones de
pesos para la realizacin de proyectos de mejora.
6) Estandarizacin de Procesos: Recomendaciones de la CONAMED
para la realizacin de procesos especficos con criterios de calidad; Estandarizacin de la atencin en unidades de urgencias; diseminacin
de acciones concretas para la seguridad de los pacientes.
7) Monitorizacin de Resultados: Adems de lo ya mencionado sobre el
Sistema INDICA, desde la oficina del Presidente de la Repblica se
estableci un sondeo de la satisfaccin de la poblacin con las polticas
pblicas por medio de encuestas mensuales. La Cruzada fue monitorizada estrechamente; Monitorizacin de los niveles de abasto de medicamentos en el sector pblico que cada mes era enviado directamente
al Presidente de la Repblica.
8) Certificacin de Individuos y Organizaciones: Reingeniera del proceso de Certificacin del Consejo de Salubridad General; Certificacin
por ISO-9000 de la Oficina del Secretario de Salud, de la del Subsecretario de Innovacin y Calidad, de la Subsecretara de Administracin y Finanzas; de la CONAMED, de la COFEPRIS, de la Comisin
Nacional de Proteccin Social en Salud, y de la Direccin General de
Programacin y Presupuesto de la Secretara de Salud.
9) Racionalizacin Estructural y Regulatoria: rediseo de la estructura
organizacional de la Subsecretara de Innovacin y Calidad. Creacin
del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
10) Participacin Ciudadana: 1,170 grupos comunitarios constituidos
como Avales Ciudadanos; 1,153 Unidades avaladas en todo el pas;
Premio Nacional de Transparencia otorgado por la Secretara de la
Funcin Pblica (SFP) y el Instituto Nacional de Administracin Pblica (INAP) a la Subsecretara de Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud por la creacin y resultados de la estrategia de Avales
Ciudadanos; creacin de una poltica de interculturalidad en salud con
la correspondiente estructura orgnica, la Direccin de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

Reflexin final: hacia una historia


de lo que podra ser
En Mxico se han emprendido muchas acciones a travs de los aos para construir plataformas que mejoren la calidad de la atencin mdica del Sistema

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Nacional de Salud. Sobre stas se finc una estrategia en gran escala que adquiri el rango de poltica pblica y que ahora es reconocida mundialmente
como pionera en su gnero. La convergencia buscada se hizo posible en alguna
medida, no obstante, la fuerte tendencia centrfuga de las instituciones es una
amenaza permanente a la confluencia de esfuerzos que, por cierto, es la nica
opcin para reducir las variaciones de los niveles de calidad que contribuyen
a las inequidades del sistema de salud. A su vez, la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud fue tambin una plataforma para el programa
SICALIDAD.
No obstante, es necesario preguntar ahora si el camino a seguir debe ser
prolongacin lineal de lo anterior. Despus de lo narrado, me atrevo a decir
que no. Estas ltimas plataformas han sido amplias por la variedad de acciones
y por su alcance geogrfico e institucional y han constituido un fundamento
importante para avanzar; sin embargo, ahora se necesita profundidad para mejorar la calidad de la atencin a problemas especficos sin perder la proyeccin
nacional ni la convergencia de todos. Por ejemplo, nos agobian problemas de
salud que parecen difcilmente controlables, como la diabetes y la hipertensin. La atencin a los adultos mayores, con excepcional calidad, es imperiosa
no solamente porque cada vez sern ms, sino porque la merecen. Al mismo
tiempo, las muertes maternas e infantiles son inaceptables, dado el grado de
desarrollo del pas y, a pesar de los logros, an tenemos rezagos. Sin duda son
muchos ms los problemas que aquejan a nuestra sociedad, como ocurre en
muchos otros pases, no obstante, son tantos que es necesario priorizar para
enfocar, enfocar para avanzar, y avanzar para seguir mejorando la calidad. Esta
es la nica manera de hacer realmente efectivas las coberturas del sistema.
Tratemos de imaginar lo que podra ser la salud de los mexicanos si enfocamos nuestros esfuerzos para mejorar la atencin a los problemas, no slo
urgentes sino trascendentes. Tratemos de imaginar lo que podra ser una prevencin efectiva. Tratemos de imaginar lo que sera el sistema de salud si aprovechamos las experiencias y fortalecemos las convergencias hacia prioridades
comunes. Tratemos de imaginar lo que podra ser para una persona recibir
siempre, bajo cualquier circunstancia y en cualquier lugar del pas, en el sector
pblico o privado, la atencin que necesite con la mayor calidad. Tratemos
de imaginar lo que podra ser si eliminsemos estudios innecesarios, procedimientos innecesarios, prescripciones innecesarias. Tratemos de imaginar lo
que sucedera si evitsemos causar daos a los pacientes. Hay que tratar de
imaginar lo que podra ser para cualquier humano ser tratado siempre como
tal, cuando ms lo necesita.
Tenemos que atrevernos a imaginar lo impensable para lograr lo imposible.
Hemos hecho historia. Las grandes plataformas ya existen. Es indispensable
aprovecharlas y seguirlas mejorando. Pero hay que construir ya una nueva historia: la historia de lo que podra ser.

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Calidad de la atencin mdica


Rolando H. Neri Vela
Hctor G. Aguirre Gas

Antecedentes histricos
Dentro de las preocupaciones del ser humano desde que apareci en la faz de la
Tierra, ha sido la atencin a su cuerpo para librarse de las enfermedades una de
las ms importantes, pues padecerlas lo limit ante las adversidades del exterior.
Ya desde la antigedad se idearon instancias y leyes que protegieran al enfermo. Una de las primeras es el Cdigo de Hammurabi, elaborado hacia el ao 1800
A. de C., que contiene trece artculos consagrados a la prctica de la profesin
mdica. Como ejemplo, respecto al quehacer oftalmolgico, los artculos del 215
al 223 tratan de los honorarios y las penalizaciones profesionales del mdico1,2.
Se sabe que en China, la Medicina era enseada en centros especiales, y los
estudios cobraban validez mediante exmenes ante Tai-yi-chu o Gran Servicio
Mdico, compuesto por ms de 300 funcionarios3.
Tanto en Grecia como en Roma, el ejercicio de la Medicina fue una actividad social, enteramente libre, pues no se necesitaba para acceder a ella ningn
ttulo ni diploma, sino slo la bienvenida del pblico. El Juramento Hipocrtico
seal en esa poca las directrices que debera seguir el mdico para un buen
desempeo de su trabajo.
Con la llegada de la Edad Media, en la Medicina rabe la institucin educativa por excelencia fue la madrasa, instalada dentro de la mezquita o junto a
ella, y en relacin con los hospitales, o bimaristan. En el ao 931, el califa AlMuqtadir estableci la obligacin de obtener, previo examen, un ttulo (ichaza) para la prctica legal de la profesin, la cual se hallaba regida estatalmente
por el supervisor de mercados y costumbres o muhtasib. Adems del examen
general, los haba para varias especialidades, como la oftalmologa. En orden
descendente, los ttulos sociales de los mdicos eran el de hakim, el de tabib, el
de simple prctico, mutabbib o mutatabib y el de mero practicante o mudawi.
Los charlatanes mdicos abundaron en los campos del Islam4. La distincin en
cuanto a clase social del paciente (ricos y pobres), fue notoria en el Islam. Los
ricos y poderosos tenan mdicos propios y podan utilizar, por costosos que
fueran, todos los recursos de la diettica y la teraputica entonces vigentes.
Los pobres eran atendidos en el hospital pblico.
El hospital permita a los pobres beneficiarse del saber de algunos grandes
mdicos, y sola tener una intensa actividad docente. En l se realizaban tambin los exmenes para la obtencin de ttulos profesionales.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Adaptado a la Fe Cornica, el Juramento Hipocrtico tuvo vigencia entre los


mdicos rabes.
Hacia el siglo xii de nuestra era apareci la figura de Moseh ben Maimon,
mdico de fama universal, que vivi sus aos de formacin en Crdoba, Espaa, y falleci en Fustat en 1204. En su texto El rgimen de salud, refiere que:
[...] son muchas las cosas en que se equivocan los mdicos, no actan como
debe ser y cometen grandes errores con el pueblo, pese a todo no muere el
enfermo y se salva!5.
En su tratado, Maimonides cita a dos grandes mdicos del Islam medieval: Rhazes y Avenzoar. El primero deca que [...] los necios consideran a la
Medicina un arte estudiado, cuyo objetivo se alcanza en su prctica, cunto
ms difcil ser su materia para el buen mdico! (puesto que el buen mdico
se esfuerza por descubrir e investigar las bases de la Medicina). Maimonides
agrega: [...] este tema que explica Rhazes en esa obra, aparece frecuentemente
en las obras de Galeno, que menciona que mientras los pcaros consideran fcil
este arte, Hipcrates pondera su dificultad. Respecto a Avenzoar, menciona
que este ltimo dijo: No aplicar nunca una medicina purgativa sin meditarlo
durante los das antes y despus de hacerlo6.
Lola Ferr, en la introduccin a El libro del asma, del mencionado Maimonides, nos dice que este autor [...] critic la astrologa en la carta que dirige
a los judos de Montpellier, cuando la creencia en la influencia de las estrellas
sobre los hombres, no era solamente una creencia popular, sino que grandes
sabios y astrnomos la daban por cierta. Agrega que Maimonides critic tambin, en La gua de los perplejos, la Medicina mgica al decir que: [...] la lgica y la razn no pueden admitir que esas prcticas ejercidas por los brujos
produzcan efecto alguno, como, por ejemplo, cuando se trata de recoger cierta
planta en un momento dado o tomar determinada cantidad de tal cosa y cierta
dosis de la otra; y en la misma idea nos encontramos con su [...] rechazo del
mdico empirista, que no conoce los principios fundamentales de la Medicina
ni los procesos lgicos que llevan a la deduccin correcta7, agregando que el
buen mdico es aquel en el que se anan los conocimientos, el razonamiento y
la experiencia. Quien carece de cualquiera de estos elementos no es apto para
la prctica de la Medicina8.
En la pennsula ibrica, en 1289 las cortes de Aragn, reunidas en Monzn, tradujeron en un texto legislativo sumamente escueto, la preocupacin
de los grupos europeos ms avanzados por el control profesional de mdicos y
cirujanos, inaugurada por Rogelio II de Sicilia hacia 1140. Una tradicin que
se puso en prctica en Pars desde 1220, y que se ejerci en Montpellier hacia
1239. Ya Jaime I, en 1272, se haba preocupado de atajar el intrusismo* mdico
en Montpellier por parte de hombres y mujeres, tanto judos como cristianos,
que ejercan la medicina sin haber obtenido previamente el grado universitario
y sin haber sido autorizados mediante examen9.
Segn definicin del Diccionario de la Real Academia, significa: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito [n. del e.].
*

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Calidad de la atencin mdica

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La legislacin valenciana de 1329 signific, al menos tericamente, la sancin social definitiva del ttulo universitario, pues los nuevos Furs (censores)
exigan como condicin necesaria para poder pasar el filtro de los examinadores municipales, la posesin de un ttulo universitario. No se exima del
examen (que era terico y prctico) a nadie por el hecho de poseer el ttulo
universitario o haber sido declarado apto en otro lugar de la Corona de Aragn. El requisito del paso por una escuela de Medicina no se exigi en el resto
de la Corona hasta 1359, sin plantearse de modo explcito en Barcelona sino
en 1401, cuando Martn I cre un Studium de la Medicina en la ciudad condal;
imposicin real que fue protestada por el municipio y la propia organizacin
colegial mdica barcelonesa10.
Cuando los Furs de 1329 intentaron reglamentar algunos de los aspectos de
la relacin mdico-paciente, centraron su atencin en los enfermos graves, y en
la obligacin que los mdicos y los cirujanos tenan de llamar previamente al
confesor, o bien, advertir al paciente de la necesidad que tena de confesarse11.
Al finalizar la Edad Media, y con la llegada del Renacimiento, en Espaa
se crea el Tribunal del Protomedicato, fundado en 1447 por los Reyes Catlicos, con la finalidad de dar calidad en la atencin sanitaria; institucin que
pas luego a las colonias americanas. Con sus diferentes quehaceres, vigil la
atencin dada por mdicos, cirujanos, flebotomianos, boticarios, gastapotras,
algebristas, albitares, entre otros.
Durante los siglos xviii y xix, en Europa y en los Estados Unidos de Amrica se inici la fundacin de sociedades mdicas, as como la realizacin de
congresos cientficos y publicacin de peridicos y revistas, con el fin de mejorar la atencin a la salud. Mxico no se qued a la zaga, teniendo desde fines
del siglo xviii materiales cientficos como el Mercurio Volante o la Gaceta de
Mjico, dos pioneros en Amrica.
Hacia 1893, en Mxico se fund la primera sociedad mdica especializada,
la Sociedad Mexicana de Oftalmologa, y en 1898 apareci su revista.
En el siglo xix en la Rusia zarista, existi el sistema zemstvo. La deplorable
situacin econmica en que tras su liberacin quedaron los campesinos pobres, oblig al poder central, en 1867, a suministrar asistencia mdica gratuita,
a travs de una red de mdicos funcionarios y centros sanitarios rurales. Con
la implantacin del sistema socialista, la situacin cambi radicalmente, pues
todo el personal mdico y paramdico trabajaba exclusivamente para el Ministerio de Salud, y aun cuando estaba permitida la prctica privada, era raro
que la gente hiciera uso de este tipo de atencin, seguramente debido a que los
mdicos oficiales eran de la ms alta calidad. Otro hecho era la extensin de los
servicios a todos los niveles, logrado con la utilizacin de suficiente personal
preparado para el desempeo de sus funciones12.
En las reas rurales, la unidad ms pequea de los servicios de salud soviticos era un pequeo centro atendido por un feldsher o bien, dependiendo del
tamao de la poblacin, por un feldsher y una partera. Los feldsher eran, entre
el personal paramdico, los que tenan mayores estudios, con cuatro aos de

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

entrenamiento. El feldsher trabajaba bajo la constante supervisin de un mdico, que lo visitaba al menos cada semana. En esos centros de salud la partera
controlaba a las mujeres durante el embarazo y atenda el parto, adems de
vacunar a los nios. Por encima de estos centros se encontraba el hospital (que
tena anexa una policlnica) y ms arriba, un hospital especializado. Para casos
ms especficos, haba una instancia hospitalaria superior. Con esta base sanitaria, la URSS manej con eficiencia sus problemas de salud. Sin embargo, no
se haba hecho an una calificacin de la calidad de la atencin mdica12.
En el mundo capitalista, desde 1918 el American College of Surgeons contaba ya con un programa de estndares voluntarios, diseados por mdicos, para
evaluar la calidad de la atencin.
En pleno siglo xx en Chicago, en 1933, Lee y Jones se pronunciaron en torno
a lo que consideraron atencin mdica correcta, en los siguientes trminos:
Se limita a la prctica racional de la Medicina, sustentada en las ciencias mdicas,
hace nfasis en la prevencin, exige cooperacin entre los profesionales de la Medicina
y el pblico; trata al individuo como un todo, enfatizando que se debe tratar a la persona
enferma y no a la condicin patolgica; mantiene una relacin cercana y continua entre
el mdico y el paciente13.

Se hace evidente la preocupacin de los autores, por la calidad con que se


otorgaba la atencin mdica y la plantearon en trminos que siguen vigentes
en nuestra poca. Se refirieron a la prctica mdica como racional, en contrapunto con lo que ahora llamamos Medicina defensiva; sustentada en lo
que ahora se llaman: conocimientos mdicos vigentes, lex artis, Medicina
basada en evidencias o bases cientficas de la Medicina; en congruencia con las
tendencias actuales de privilegiar la Medicina preventiva sobre la curativa; la
coparticipacin del paciente y su familia en la atencin; tratar al paciente como
un ente biopsicosocial indivisible; tratar al enfermo y no a la enfermedad, y con
una relacin mdico-paciente estrecha.
En 1944 se inician las autopsias y con ello, los estudios histopatolgicos.
Los avances en la bacteriologa y la fundacin de los institutos especializados,
contribuyen a mejorar la calidad de la atencin.
En 1951, teniendo como marco un acuerdo con el American College of Physicians, la American Hospital Association y la American Medical Association,
se cre la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, como una instancia
externa destinada a la evaluacin de los estndares de calidad en hospitales, en
forma voluntaria, con el propsito de autorregularse14.
En nuestro pas, los primeros trabajos sistematizados en favor de la calidad,
se identificaron en el Hospital de la Raza del IMSS en 1956, por un grupo de
mdicos interesados en conocer la calidad con que estaban atendiendo a sus
pacientes, a travs de la revisin de los expedientes clnicos. Sus esfuerzos fueron recogidos por las autoridades normativas del IMSS y en 1960 editaron, publicaron y difundieron el documento Auditora Mdica15,16, que fue retomado
por otras instituciones del Sector Salud, con propsitos similares17,18.

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Calidad de la atencin mdica

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Pasaron doce aos para que se diera un cambio en esta metodologa, cuando la Subdireccin General Mdica del IMSS, bajo la conduccin de los doctores Gonzlez Montesinos, Prez lvarez y su equipo de trabajo editaron, publicaron y difundieron las Instrucciones: Evaluacin Mdica19,20 y un ao despus,
las Instrucciones: El Expediente Clnico en la Atencin Mdica21. A travs de
ellas dieron a la evaluacin del expediente clnico, un carcter ms mdico,
efectuado por pares; y menos administrativo, como instrumento para conocer
la calidad de la atencin.
Con el respaldo de estas normas, los doctores: Gonzlez Montesinos, Lee
Ramos, Prez lvarez, Santisteban Prieto, Remolina Barenque, Maqueo Ojeda,
De la Riva Cajigal, la enfermera Hernndez Brito y otros colaboradores, desarrollaron una intensa labor de investigacin y publicacin de trabajos sobre
calidad de la atencin mdica22-28, que incluyeron: Evaluacin especfica de la
atencin mdica a partir de los hallazgos de autopsia22; Evaluacin del envo
de pacientes entre las unidades de la Regin Sur y del Valle de Mxico23; Evaluacin de las actividades clnicas de enfermera en los hospitales del IMSS24 y
Conceptos, objetivos y logros de la evaluacin de la actividad mdica25.
A partir de 1980, adquiere gran relevancia la figura del doctor Avedis Donabedian en los Estados Unidos de Amrica, con sus trabajos sobre calidad de
la atencin mdica, con base en la teora de sistemas29-33, destacando su volumen de 1984, La calidad de la atencin mdica30.
Desde los trabajos de Gonzlez Montesinos, pas otra vez ms de una dcada para que en nuestro pas surgiera otro cambio significativo y con repercusin en los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, con
la publicacin en 1984 de Sistema de evaluacin mdica. Progresos y perspectivas34, orientado a la evaluacin y autoevaluacin integral de las unidades mdicas, lo que incluye: instalaciones, recursos fsicos, personal, suministro de
insumos, organizacin, proceso, los resultados de la atencin y la satisfaccin
de los pacientes, con un enfoque hacia la mejora continua y nfasis en su aplicacin como herramienta de autoevaluacin, integracin y actualizacin del
diagnstico situacional de la unidad mdica.
En 1987, el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud,
como resultado de sus trabajos, public y difundi el documento normativo:
Bases para la evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas
del Sector Salud35, a partir del texto Sistema de evaluacin mdica34.
El avance siguiente ocurri hasta 1990, cuando en el Instituto Nacional de
Salud Pblica en Cuernavaca, Morelos, con motivo de la visita del doctor Donabedian a Mxico, se desarrollaron las primeras Jornadas Acadmicas sobre
calidad de la atencin mdica en Mxico. En ellas se presentaron los trabajos
que se haban venido desarrollando en nuestro pas, por los diferentes grupos
ocupados en el tema.
En las Jornadas, Ruiz de Chvez, Martnez Narvez, Calvo Ros, Aguirre
Gas y colaboradores, en representacin del Grupo Bsico Interinstitucional de
Evaluacin, expusieron el trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la

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Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, mismo que fue publicado
en la revista Salud Pblica de Mxico36.
Ruelas Barajas y colaboradores participaron en esas jornadas con la presentacin y publicacin de sus experiencias, mediante trabajos de vanguardia, con
referencia a la garanta y aseguramiento de la calidad de la atencin37-40, como:
Transiciones indispensables: de la cantidad a la calidad y de la evaluacin a
la garanta37, Calidad, productividad y costos38; con Vidal Pineda: Unidad
de Garanta de Calidad. Estrategia para asegurar niveles ptimos en la calidad
de la atencin mdica39; y con Reyes Zapata, Zurita Garza y Vidal Pineda, sus
experiencias en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) sobre los Crculos de Calidad como estrategia de un Programa de Garanta de Calidad en
la Atencin Mdica40.
En ese nmero de Salud Pblica de Mxico en que intervino Ruelas Barajas
como Editor invitado, aparecieron tambin los primeros trabajos de Aguirre
Gas: Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica. Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Mdicas41, y en el nmero de
1993, tambin sobre calidad de la atencin mdica, con: Evaluacin y Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica42.
En los aos siguientes, como resultado de la aplicacin del Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas, Aguirre Gas public tres trabajos con
los resultados de la aplicacin de la evaluacin de Unidades Mdicas de Tercer Nivel de Atencin: Problemas que Afectan la Calidad de la Atencin en
Hospitales. Seguimiento a un ao en el avance de su solucin43, Programa
de Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Mdicas de Tercer Nivel44
y Proyecto UMAE*. Desarrollo y avances 2004-200645; haciendo evidente la
utilidad de esta herramienta para la integracin y actualizacin del diagnstico
situacional de las unidades de atencin mdica, as como para la evaluacin y
mejora continua de la calidad de la atencin mdica.
lateral de Libre Comercio de Amrica del Norte, surgi la necesidad de homologar la calidad en la prestacin de los servicios mdicos entre las unidades
mdicas de los Estados Unidos de Amrica, Canad y Mxico, para lo cual era
dades mdicas. Esa necesidad fue la piedra angular que deton la integracin
de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA).
Hospitales, como prueba piloto en varias unidades mdicas del Sector Salud.
qued suspendido. En marzo de 1995 se llev a cabo una reunin en la Academia Nacional de Medicina, donde se presentaron los resultados de la prueba
* Unidad Mdica de Alta Especialidad.

Calidad de la atencin mdica

41

piloto de Certificacin de Hospitales46, pero sin resultados favorables. No se


volvi a hablar del asunto.
En marzo de 1999, el Secretario de Salud federal, Dr. Juan Ramn de la
Fuente, retom el proyecto de certificacin de hospitales y asign la responsabilidad de su instrumentacin al Consejo de Salubridad General, a cargo del
Dr. Octavio Rivero Serrano. Tras un periodo breve de organizacin e instrumentacin, se inici la Certificacin de Hospitales, con la participacin de empresas certificadoras contratadas45. La implantacin y operacin del sistema
fue un xito, habiendo certificado un importante nmero de hospitales a fines
de 2000, ao en el que concluy la gestin en curso.
Desde principios de 2001 y hasta fines de 2006, la responsabilidad recay en la nueva Secretaria del Consejo de Salubridad General, Dra. Mercedes
Juan Lpez, quien consolid el proceso de certificacin de establecimientos
de atencin mdica a expensas de personal previamente capacitado, que fuera
comisionado por las instituciones del Sector Salud.
Con el relevo sexenal de las autoridades gubernamentales, en 2007 el Dr.
Enrique Ruelas Barajas asumi el cargo de Secretario del Consejo de Salubridad General, y con ello, el compromiso de conducir la certificacin de hospitales, habindose propuesto como objetivo, elevarlo a nivel internacional48,
conforme a los estndares de la Joint Commission International49-52.
Paralelamente, en 1999 el IMSS implant el Premio IMSS de Calidad53,
mismo que se ha venido desarrollando desde entonces, con base en los preceptos de la calidad total, al tiempo que el nivel gubernamental a travs del
Instituto para el fomento de la Calidad Total, inaugur el Premio Nacional de
Calidad54.
Con el propsito de equiparar y controlar la calidad de los productos en el
mbito industrial, desde 1947 se ha venido desarrollando y modernizando el
sistema International Standards Organization (ISO)55-57, con el que se pretende que existan las condiciones para garantizar y homologar la calidad a nivel
industrial, mismo que se ha tratado de adaptar al entorno mdico, todava con
poco xito50,58. Como seala el doctor Saturno: [...] el sistema ISO permite
saber que la calidad es posible, pero no la garantiza; su enfoque est dirigido
principalmente a los aspectos formales y estructurales del sistema de gestin
de calidad, no a la calidad de los servicios en s52. En Espaa, su principal representante ha sido la Asociacin Espaola de Normalizacin (AENOR), con
base en el Sistema ISO 9001:200059.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) fue integrada por las asociaciones mdicas ms importantes de los Estados Unidos de Amrica, con propsitos similares a los del Sistema ISO, pero
dirigida a la calidad de la atencin mdica. Evala las funciones centradas en el
paciente, las funciones de la organizacin y la estructura con funciones49-52. La
acreditacin de la JCAHO corresponde al modelo mdico de la acreditacin;
es necesario sealar que no es incompatible ni se contradice con el Sistema ISO
industrial, sino que se complementan50.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Una lnea de trabajo importante es la de la autoevaluacin del nivel de


excelencia empresarial, que surgi gracias a las convocatorias para la obtencin de los premios a la excelencia. En Japn surgi el Premio Deming; en los
Estados Unidos, el Premio Malcom Baldrige y despus en Europa, el Premio
Europeo a la Calidad, auspiciado por la European Foundation for Quality Management50,60,61. En ellos se pretende que a travs de la autoevaluacin, se pueda
contar con un diagnstico situacional de las organizaciones, conocer sus problemas y puntos dbiles a fin de trabajar para su mejora continua, hasta lograr
la excelencia en satisfaccin de clientes y empleados, efectos benficos en la
sociedad y resultados ptimos de la empresa50,60,61. El Sistema desarrollado por
la European Foundation for Quality Management61-64 tiene muchas similitudes
con la Evaluacin Integral de la Calidad de la Atencin Mdica35,36, mismos que
ya aplicaba el IMSS en Mxico desde 198343,44.
En Canad, como consecuencia de una escisin con la Joint Commission,
se cre el Canadian Council on Health Facilities Accreditation50. En Espaa, la
Generalitat de Catalua estableci un programa de acreditacin de hospitales,
con participacin del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, en tanto
que en Barcelona, la Fundacin Avedis Donabedian comenz su aplicacin
con base en los estndares y el apoyo de la JCAHO, e iniciaron la acreditacin
de Hospitales50. Ms tarde, los trabajos en calidad se han orientado al Modelo
Europeo de la ya referida EFQM62-64.
En el Reino Unido, la King Edwards Hospital Fund for London (Fundacin
Rey Eduardo de Hospitales para Londres), con base en el Kings Fund Organizational Audit Scheme (Esquema Organizacional de la Fundacin del Rey),
desarroll el Health Quality Service Accreditation Programme (Programa de
Acreditacin de la Calidad de la Salud de los Servicios), a partir de estndares
de la JCAHO, del Sistema ISO y de la European Foundation for Quality Management50.
En Amrica Latina, la principal iniciativa correspondi a la OPS, con la
creacin de la Federacin Latinoamericana de Hospitales, siendo el factor fundamental para el desarrollo del Manual de Estndares de Acreditacin65, con
base en el de la Joint Commission, mismo que fue presentado en la OPS en
Washington en 1991. Bolivia, Cuba, Repblica Dominicana, Per y Guatemala
se sumaron a esta propuesta. Con base en el documento de la OPS, Argentina
desarroll el Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos Sanitarios, mismo que sigue vigente y con produccin66. Cabe mencionar que desde
1978, Feld et al. publicaron67 una propuesta sobre la evaluacin y la auditora
mdicas.
La International Quality Association (ISQUA), desarroll en 1994 el Programa ALPHA (Agenda for Leadership in Programmes for Healthcare Accreditation), que fue el punto de partida para que en 1999 se creara el Accreditation Federed Council (Consejo Federado de Acreditacin), con base en el
desarrollo de estndares, evaluacin externa por pares y mejora continua de la
calidad de la atencin mdica50,60,68.

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Calidad de la atencin mdica

43

En Mxico durante 1996, el tema de la evaluacin y mejora continua de la


calidad de la atencin mdica tuvo un giro radical, con la aparicin en el marco
del Sector Salud, de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED),
creada por decreto presidencial del 3 de junio de 199669. La CONAMED enfoca
a la calidad de la atencin mdica, desde el punto de vista de las presuntas faltas
de calidad, identificadas a partir de las quejas presentadas por los pacientes,
como consecuencia de su insatisfaccin con los servicios recibidos.
El enfoque dado por la CONAMED a la calidad de la atencin, mediante el
anlisis de los problemas por mala calidad, fue reforzado ampliamente por la
publicacin que hiciera el Instituto de Salud de los Estados Unidos de Amrica,
del ya clsico To err is human. Building a safer health system73, donde se seala
que en ese pas ocurren de 44,000 a 88,000 muertes al ao por errores mdicos,
en su mayora prevenibles.
Aun cuando la misin original de la CONAMED pareca estar enfocada
exclusivamente al desarrollo de medios alternativos para la solucin de diferendos entre mdicos y pacientes, en su Misin incluye como objetivo fundamental, el de contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica, por medio
del anlisis de las quejas por mala calidad y la elaboracin de recomendaciones
para optimizar dichos servicios70-72.

Referencias bibliogrficas
1
2

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Op. cit., pp. 174-5.
5
Maimonides, Obras mdicas I. El rgimen de salud, Crdoba, Espaa, Ediciones el Almendro,
1991, p. 91.
6
Op. cit., pp. 94-5.
7
Maimonides, Obras mdicas II. El libro del asma, Crdoba, Espaa, Ediciones el Almendro, 1991,
p. 21.
8
Op. cit., p. 24.
*
Segn definicin del Diccionario de la Real Academia, significa: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito [n. del e.].
9
Garca-Ballester L, Artifex factivus sanitatis. Saberes y ejercicio profesional de la medicina en la
Europa pluricultural de la Baja Edad Media, Granada, Espaa, Universidad de Granada, 2004, p. 83.
10
Op. cit., pp. 94-95.
11
Op. cit., p. 101.
12
lvarez-Gutirrez R, Neri R, Atencin Mdica en la URSS, Revista Salud Pblica de Mxico,
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13
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16
Op. cit., nm. 9, serie Instrucciones Mdicas y Mdico-Administrativas, Mxico, 1962.
3
4

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

17
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19
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24
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28
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22/02/2013 05:08:52 p.m.

Calidad de la atencin mdica

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

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Niveles de evaluacin
de la calidad1
Francisco Hernndez Torres2
Alicia Alcntara Balderas3
Horacio Contreras Coln4
La Planeacin consiste en tratar de disear un futuro deseado e identificar las
formas para lograrlo, as como en el ejercicio de establecer uno o varios cursos
concretos de accin, con indicacin precisa de las polticas que debern orientarlo, la secuencia en las acciones y la determinacin de los tiempos y costos
para realizar el proyecto de que se trate. La estrategia de accin tambin aportar una estimacin del tiempo que habr de dedicarle para llegar a la meta.
La planeacin estratgica (en adelante PE) consiste en el desarrollo de
un proceso flexible, holstico y permanente, mediante el que es posible visualizar el porvenir de las decisiones actuales, basado en el anlisis de las causas y
efectos de las funciones y actividades que se emprenden en una organizacin
con apego a las leyes, encaminadas al logro de las metas, objetivos y planes
trazados.
La Planeacin se emplea para generar una filosofa organizacional para que
la alta direccin cuente con una herramienta administrativa que le permita
formar en sus colaboradores una actitud de prioridad en su conocimiento y
aplicacin.
Esta herramienta, en combinacin con las polticas pblicas, los marcos
normativos y legales, aporta a las instituciones de salud un marco de referencia
a partir del cual medirn el cumplimiento de sus obligaciones al momento de
brindar la atencin mdica que requieren los ciudadanos y para la cual fueron
creadas. As se identifica el grado de congruencia entre la asignacin programtica del gasto y su quehacer organizacional para definir nuevas estrategias y
prioridades organizacionales, a fin de tutelar el derecho a la salud.
Uno de los soportes slidos de la PE es su marco normativo, que en Mxico se
ha construido y consolidado en las ltimas cinco dcadas. Para el caso del Sector
Pblico Federal se requiere la revisin precisa de cuando menos los siguientes
documentos:
1
Una versin preliminar de este artculo se public en la Revista CONAMED (vol. 16, nm. 4,
octubre-diciembre, 2011). En aquella versin participaron tambin: Mara Teresa Aguilar Romero, Jos
Misael Hernndez Carrillo y Ricardo Martnez Molina (funcionarios de la CONAMED).
2
Director General de Calidad y Educacin en Salud, SS.
3
Directora General Adjunta de Fortalecimiento a la Calidad, DGCES, SS.
4
Editor de contenidos.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos;


Ley Orgnica de la Administracin Pblica;
Ley de Planeacin;
Plan Nacional de Desarrollo;
Programas Sectoriales;
Reglamento Interno y/o Estatuto Orgnico;
Leyes especficas o relacionadas y sus Reglamentos, Acuerdos, Circulares y Decretos.

Para apoyar la aceptacin de la planeacin estratgica en todos los niveles


de la organizacin, es de vital importancia la adhesin de la alta direccin, ya
que sin ese empuje y convencimiento, no existiran los elementos de fuerza y
conviccin para que el personal operativo contribuya al logro de la Misin,
Visin, Objetivos y Metas trazadas.
En el caso del Gobierno Federal, el desarrollo del pas se encuentra diseado por sexenios, bajo el Sistema Nacional de Planeacin Democrtica, segn se plasma en el artculo 1, fraccin II del Captulo Segundo de la Ley de
Planeacin; conducido por el titular del Ejecutivo Federal con la participacin
democrtica de los grupos sociales, con base en el artculo 4 de la referida Ley,
entendiendo para los efectos de esa norma:
[] la planeacin nacional de desarrollo como la ordenacin racional y sistemtica
de acciones que, en base al ejercicio de las atribuciones del Ejecutivo Federal en materia
de regulacin y promocin de la actividad econmica, social, poltica, cultural, de proteccin al ambiente y aprovechamiento racional de los recursos naturales, tiene como
propsito la transformacin de la realidad del pas, de conformidad con las normas,
principios y objetivos que la propia Constitucin y la ley establecen5.

La utilidad de la PE en los niveles de evaluacin de la calidad de la atencin


a la salud marca el camino y tambin obliga a la generacin e implantacin de
sistemas de evaluacin de la calidad del servicio, a fin de identificar el grado de
satisfaccin de los usuarios y el tipo de incumplimiento de la normativa que existe
alrededor de tal atencin.
Hoy la sociedad tiene a su alcance mucha ms (y mejor) informacin, lo que
con frecuencia se traduce en demandas de servicios, posible mala percepcin o
sentimientos relacionados con la calidad, oportunidad y dignidad. Por lo anterior, es indispensable mencionar que un gobierno que funda su proceder en la
PE, cuenta con herramientas para llevar a cabo en el marco de sus atribuciones,
la evaluacin de sus sistemas de salud y medir la calidad de los servicios que
brinda a la poblacin, lo que le permite considerar cambios organizacionales
para identificar las posibles desviaciones respecto al objetivo trazado.
5
Poder Legislativo, Ley de Planeacin, DOF, Mxico, 5 de enero de 1983; reformada al 20 de junio
de 2011.

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Niveles de evaluacin de la calidad

49

Elementos clave
Para el establecimiento de la PE es necesario reconocer varios elementos, agrupados de la siguiente manera:

Pregunta
Qu queremos ser?

Elemento

Concepto

Misin

Establece el objetivo general de


la organizacin.

Visin

Describir un escenario futuro altamente deseado.

Qu nos proponemos Objetivos estratgicos


lograr?

Los esenciales para cumplir la


misin.

Cmo lo lograremos?

Estrategias clave

Forma en que se lograr el propsito expresado en los objetivos.

Qu haremos?

Programas y Proyectos

Acciones especficas para implementar las estrategias.

Cmo lo mediremos?

Indicadores

Parmetro para evaluar el logro


de las estrategias.

Metas

Especificacin en nmero de
cunto deseamos lograr.

Anlisis estratgico
El anlisis puede llevarse a cabo mediante mltiples herramientas disponibles
en la literatura administrativa. En este contexto, citaremos el anlisis FODA
(Gutirrez, 2005). Se debe subrayar que las interacciones en los planos de convergencia de la matriz utilizada6 y adaptada a la experiencia de las instituciones
del sector salud en Mxico, se pueden resumir en las siguientes coordenadas:
1.

Fortaleza-Oportunidad (FO). Si bien resulta la posicin ms recomendada en la matriz mencionada, y sita a la organizacin en un estado
slido y bien definido, algunos de los servicios de salud Federal, Estatal
o Municipal, que se encuentran en este cuadrante, debern ejercitar acciones de continuidad basados en las mejores prcticas y evitar poner
en riesgo su fortaleza en un futuro.

6
Cuadrado divido en cuatro partes o cuadrantes internos: en la parte superior derecha se ubica la
interseccin FO; a su izquierda, la FA; por debajo, la DA; y en la parte inferior derecha, la DO. Cada
una de las posiciones identifica elementos estratgicos para la toma de decisiones en la organizacin.

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50

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

2.

3.

4.

Fortaleza-Amenaza (FA). La mayora de las instituciones que brindan


atencin mdica institucional podran ubicarse en este cuadrante, ya
que cuentan con experiencia e infraestructura para la prestacin de
servicios mdicos, siendo su amenaza la falta de asignacin de presupuesto o desviaciones en su uso.
Debilidad-Amenaza (DA). Las instituciones que se encuentran en esta
ventana presentan un riesgo importante, tanto para ellas como para los
servidores pblicos que participan en la atencin mdica que otorgan,
pues al carecer de la infraestructura mnima y escasos recursos, sus
acciones de carcter defensivo nicamente les alcanzan para la subsistencia diaria.
Debilidad-Oportunidad (DO). Las unidades prestadoras de servicios
mdicos que se encuentren en este cuadrante tendrn como objetivo
mejorar las debilidades internas, pero con el aprovechamiento de las
oportunidades externas que pudieran identificar.

Niveles de evaluacin de la calidad


en el campo de la salud
La calidad de la atencin mdica es producto de la interaccin que guardan los
requisitos legales, administrativos, deontolgicos y ticos de la prctica clnica,
y las obligaciones institucionales para la prestacin de los servicios de salud,
comparados con los resultados de las evaluaciones realizadas por los usuarios
de dichos servicios.
El primer nivel de evaluacin considera la calidad desde un enfoque integral, donde se incluya la medicin y el logro de las polticas, planes o proyectos
institucionales.
En el segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantacin es de evaluacin de la estructura, proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y
debilidades en la prestacin de la atencin mdica con que cuenta la poblacin.
En el tercer nivel de abordaje se medir la calidad de un servicio de salud
para un problema especfico, es decir, ante la posible falla, error u omisin en
la prestacin del servicio mdico hacia un usuario en particular.
Alrededor de todo el campo de conocimiento que provee la evaluacin de
la calidad de la atencin, gira la seguridad de los pacientes, definida como la
reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria hasta
un mnimo aceptable. Su aseguramiento involucra el establecimiento de sistemas y procesos que buscan minimizar la probabilidad de cometer errores en ese
proceso (ver cuadro 1).
Es indudable que si existe una planeacin de los servicios de salud basada
en estrategias, prioridades, objetivos y metas, tambin deben existir herramientas que orienten el cumplimiento de los eventos trazados; por lo tanto, al ser las instituciones de salud entes vivos y en aprendizaje constante,
debern sujetarse a la aplicacin de mtodos de evaluacin que permitan

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Niveles de evaluacin de la calidad

51

identificar si la calidad del servicio es adecuada; si la institucin cuenta con


eficiencia y eficacia, grado de aceptabilidad y legitimidad; entre otras.
Estos elementos plantean un reto a la profesin mdica en su misin de
garantizar la calidad de la asistencia sanitaria, pero al mismo tiempo, el reto es
para los gobernantes quienes generarn polticas pblicas acordes a las necesidades actuales y futuras de la poblacin mundial.

Elementos para evaluar la calidad de la atencin


Primer nivel. Evaluacin general de la calidad
de la atencin (poltica pblica)
Existen diversos mtodos para evaluar las polticas o programas en torno de
la calidad en la atencin. En Amrica Latina, uno que ha sido ampliamente
utilizado es el FESP, Funciones Esenciales de Salud Pblica, que son una estrategia para mejorar la salud de las poblaciones mediante la descripcin de
competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud, as como
para proporcionar las condiciones propicias para el adecuado desempeo de la
salud pblica. Esta iniciativa continental fue definida como La Salud Pblica
en las Amricas, definiendo un total de 11 FESP y desarrollando un instrumento para medir su desempeo y vigorizar la participacin de los diferentes
niveles de las autoridades sanitarias del estado.

La FESP relacionada con calidad es la novena y se define como La


seguridad de la calidad en los servicios de salud, para lo cual debemos
considerar la necesidad de implantar un sistema de evaluacin basado en la metodologa cientfica aplicable y supervisada tanto al interior (incluidas las tecnologas) como al exterior de la organizacin, a

Cuadro 1.
Niveles y objeto de la evaluacin de la calidad de atencin.
Nivel

Denominacin

Objeto

Mtodo

Instrumento

Primero

Evaluacin general Polticas, programas y Grupo focal


de la calidad.
presupuesto nacional.

FESP-9(1)

Segundo

Evaluacin de la cali- Servicios de salud de Sistmico


dad de los servicios. primero, segundo y tercer nivel de atencin

EPRC(2)

Tercero

Evaluacin de casos Resultado de la aten- Calidad y se- Evaluacin de


(Individual)
cin mdica individual guridad del la atencin del
(casos)
paciente
caso

(1) Funcin esencial de salud pblica nmero 9. Garanta y mejoramientos de la calidad de los
servicios de salud individuales y colectivos.
(2) Modelo de estructura, proceso, resultado y contexto.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

fin de garantizar los elementos mnimos en la prestacin del servicio,


aplicando evaluaciones para identificar la satisfaccin del usuario, los
indicadores y normas regulatorias.
Estos puntos expresan las actividades encargadas de evaluar y medir la calidad de los servicios de salud, desde el nivel individual hasta un nivel colectivo,
con el propsito de buscar la satisfaccin de las necesidades de la poblacin y
en cumplimiento de los derechos de los usuarios.
Tal medicin de la FESP 9 contempla cuatro ejes de evaluacin. El primero
realiza la medicin sobre si el gobierno ha definido con precisin las polticas y
los estndares de calidad de la atencin para los diferentes niveles de atencin
a la salud, desde el mbito de accin local hasta el de los hospitales de alta especialidad. El segundo se relaciona con la evaluacin del grado de satisfaccin de
los usuarios para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales. El tercero aborda el nivel de implantacin de sistemas de gestin de la
tecnologa y la evaluacin propiamente de las tecnologas en materia de salud,
relevante por el costo creciente de su incorporacin a los sistemas nacionales
de salud. El cuarto eje se vincula con el nivel federal o central en asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de salud (en Mxico, a las entidades
federativas) para asegurar la calidad de los servicios.

Segundo nivel. Evaluacin de la calidad de los


servicios de salud (servicio o programa)
Al evaluar la calidad de los servicios de salud se eligen cursos de accin como
resultado del anlisis sistemtico de experiencias pasadas y del reconocimiento
de las distintas etapas del proceso de prestacin de servicios y de la pertinencia,
formulacin, eficacia, eficiencia y efectividad de los objetivos y metas programadas (OMS, 1999).
El objetivo general de la evaluacin de la calidad en las instituciones de
salud es mejorar sus programas y servicios, adems de medir la suficiencia de
la infraestructura sanitaria para su ejecucin. Este proceso est regulado por
el esquema de presupuesto basado en resultados y constituye una fase indispensable en la gerencia de las instituciones del sector salud (administracin,
rectora, implementacin).
Resulta importante mencionar que mediante esta medicin podemos identificar seis propsitos en la evaluacin de la calidad de los servicios de salud:

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Determinar el grado de alcance de los objetivos de un programa.


Identificar el grado de eficiencia alcanzado.
Brindar controles o acciones de mejora de calidad.
Identificar y valorar la efectividad de las estructuras organizacionales y
sistemas de prestacin de servicios.

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Niveles de evaluacin de la calidad

53

Recopilados los hallazgos, generar el cambio basado en metodologas


cientficas.
Plantear la ejecucin de la PE en conjunto y en forma sistmica.

De ello se desprenden dos conceptos clave: los indicadores y los criterios.


Para este apartado se entiende como indicador a aquella variable que mide y
refleja los cambios de una situacin determinada, mediante su validez, objetividad, sensibilidad y especificidad. Los criterios son las normas con las que se
evalan y califican las distintas acciones.
Es importante mencionar que las mediciones deben ser el resultado de la
aplicacin de metodologas formales y con mtodos y tcnicas bien definidas, e
investigar si estos elementos se encuentran normados y si se aplican para evitar
desviaciones de carcter administrativo.
Al ponderar a las organizaciones como sistemas debidamente estructurados, debemos observar para su evaluacin: la estructura, el proceso, los resultados y el contexto.
La debida interaccin de los elementos en este nivel ser indispensable para
obtener una evaluacin certera y que confiera valor para la toma de decisiones
y la mejora continua.
La evaluacin de la estructura se dirige hacia el marco en el cual se encuentra el apoyo de la institucin de salud, es decir, qu tipo de recursos son los que
utiliza para desarrollar sus funciones y satisfacer la demanda de sus servicios.
Otro aspecto es la accesibilidad de los servicios, y dificultad en el uso de
los mismos, por parte de la poblacin demandante. Los obstculos observados
para que los usuarios hagan uso de los servicios son: econmicos, culturales,
sociales y/o geogrficos.
La evaluacin del proceso incluye todos los mtodos que se realizan para
reconocer, diagnosticar y establecer ciertas acciones directas o indirectas que
contribuyan a alcanzar las metas de la institucin. Es necesario medir en esta
fase tres componentes: el uso, la calidad y la productividad. El primero seala
la proporcin de la poblacin demandante que hizo contacto con un determinado servicio durante un periodo. Es recomendable que la medicin del uso de
los servicios de salud sea en un lapso mnimo de un ao, con el fin de medir
las variaciones que presenta la demanda en los diferentes servicios que constituyen la institucin de salud.
La calidad deber ser evaluada tomando como premisas el grado de compromiso en la poltica pblica y los servicios ofertados de los elementos legales
y reglamentarios, y de las competencias demostradas al brindar el servicio por
parte del prestador privado o pblico, comparados con el grado de satisfaccin
manifestado por los usuarios a partir del instrumento de medicin de la satisfaccin y, en su caso, por las auditoras tanto contables como administrativas.
Hablar de calidad en los servicios de atencin mdica es identificar a la poltica
pblica como el requisito que sin duda, deber garantizar los derechos humanos de los usuarios.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

La productividad est dirigida tcticamente a reconocer los recursos-humanos, materiales y financieros transformados en maniobras, procedimientos
o servicios utilizados en la solucin de situaciones o problemas. La relacin
bsica de la productividad se da entre los resultados producidos y los recursos
utilizados, por lo que el nivel ptimo de productividad ser aquel en que se
alcance el mayor nmero de unidades o servicios producidos, con el menor
nmero de recursos utilizados.
La evaluacin de los resultados es la medicin del objetivo final o razn de
ser de los servicios de salud, ya que por medio de esta verificacin, la institucin se legitima ante el sector; esto es, habr de demostrar que los servicios que
se prestan responden a una demanda prioritaria de la sociedad. Dentro de los
criterios que se utilizan para medir los resultados, encontramos la cobertura, la
eficacia y la eficiencia. La interrelacin e interpretacin de estas variables nos
permite formular juicios acerca de la efectividad de los servicios que presta la
institucin de salud.
La cobertura se define como la proporcin de necesidades que quedan satisfechas por los servicios que se prestan. La dificultad de aplicar el concepto
de cobertura radica en la definicin del denominador, pues hay que definir la
poblacin que demanda los servicios, y la que realmente los necesita. La evaluacin de la eficacia consiste en el anlisis del logro de los objetivos, expresndolos, si es posible, como la reduccin de los problemas que abordan los servicios. La medicin de este criterio es facilitada con la definicin de las metas y
los indicadores de los resultados en el curso de la planificacin del programa.
La efectividad de los servicios que presta la institucin refleja la influencia
general que tiene el servicio o la institucin en el desarrollo sanitario y socioeconmico asociado con la salud. La OMS sostiene que la medicin de la
efectividad [] identifica los cambios necesarios de orientacin de los programas de salud, de manera que contribuyan ms al desarrollo general del sector de la salud y del socioeconmico.
Dentro del criterio de efectividad se considera el efecto negativo, el cual se
encuentra ntimamente ligado a los efectos que producen en la sociedad las
acciones de los servicios de la institucin de salud. En el cuadro 2 se registran
los hallazgos ms frecuentes en la evaluacin de la calidad de los programas y
servicios de salud.

Tercer nivel. Evaluacin de casos (individual)


La evaluacin de la calidad de la atencin mdica en este nivel, tambin se hace
desde una ptica sistmica en sus componentes: estructura, proceso, resultado.
En materia de atencin mdica, la disponibilidad de recursos en la institucin, las acciones desplegadas por los mdicos, tcnicos o auxiliares, deben
perseguir atributos que determinan la calidad de la atencin, considerando los
siguientes elementos: acceso, seguridad, efectividad, eficiencia y oportunidad,
entre otros.

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Niveles de evaluacin de la calidad

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Cuadro 2.
Hallazgos frecuentes en la medicin de la
calidad de los servicios de salud.
De estructura:
Equipo:
Instalacin insuficiente
Equipo inadecuado
Personal:
Insuficiente
Seleccin y capacitacin
insuficiente
Distribucin inadecuada
Insumos:
Insuficiente
Surtidos sin oportunidad
Falta de calidad
Insuficiente sangre o sus
fracciones

De proceso:

De resultados:

Falta de oportunidad
en la atencin mdica.

Necesidades de salud
no satisfechas.

Carencia de manuales
de operacin.

Complicaciones y
secuelas temporales
o permanentes.

Falta de normas o su
supervisin.
Competencia profesional insuficiente.
Falta de respeto a principios ticos.

Evento adverso con o


sin error mdico.
Defuncin no esperada.
Expectativas no satisfechas.

Desconocimiento de
medidas de seguridad
para el paciente.

Con el propsito de evaluar la atencin mdica en este nivel, es necesario


conocer las condiciones en que se brind el servicio, e identificar con base en
las evidencias documentales, aquellas que pudieron haber presentado alguna
desviacin personal del mdico (impericia) o bien, falta de recursos institucionales (medicamentos) o administrativos (supuesta falta de vigencia), con el fin
de enmendarlas y con ello contar con evidencias para incrementar la calidad de
la atencin mdica, la seguridad y la satisfaccin del paciente.
Es importante mencionar que la evaluacin debe ser efectuada por personal
competente y con base en valores ticos y ontolgicos de la prctica a juzgar.
La evaluacin de la atencin mdica en todas sus partes del proceso, se centra en el conjunto de acciones destinadas a preservar la salud del paciente; es
aqu donde las particularidades inherentes a ste (actitudes y conductas), sus
necesidades y expectativas en materia de salud, se vuelven determinantes.
En el componente del proceso se distinguen cuatro elementos: usuario,
atencin mdica, seguridad del paciente y resultado de la atencin.
El usuario posee una serie de atributos o cualidades que deben ser considerados al momento de hacer la evaluacin de la atencin mdica. Cultura,
educacin, edad, condiciones de gnero, ocupacin, estado civil, lugar de residencia, antecedentes patolgicos, entre muchos otros, son factores que inciden
en la toma de decisiones que debe hacer quien proporciona la atencin mdica.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

El abordaje de la evaluacin de la atencin mdica propiamente dicha, se


basa en la observacin o apego a un protocolo que permite evaluar la oportunidad de la atencin, la aplicacin de principios cientficos, la legitimidad del
acto mdico, la justificacin de las decisiones mdicas, el respeto a los principios
ticos, el consentimiento informado en caso necesario; el cumplimiento de las
obligaciones de medios, de seguridad y de resultados, as como la evaluacin de
los beneficios para el paciente respecto de los riesgos.
Esta evaluacin se apoya en el expediente clnico; sin embargo, pese a que
existe la norma sanitaria que lo regula7, cabe sealar que a la fecha no se verifica su total cumplimiento.
Durante la atencin mdica, el profesional o especialista requiere con frecuencia apoyo del personal administrativo, de enfermera, por lo que la evaluacin debe precisar las deficiencias observadas que sean atribuibles a cada
recurso, de acuerdo a sus niveles de responsabilidad.
El elemento relacionado con la seguridad del paciente se encuentra estrechamente vinculado con la calidad de la atencin mdica y se ha vuelto una
preocupacin constante para el Sistema Nacional de Salud, por lo que se han
implementado estrategias y procesos de evaluacin, como el establecimiento
de Comits de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)8 del programa
SICALIDAD de la Secretara de Salud, y otros ordenamientos relacionados.
El resultado es entendido como: el cambio en la salud del paciente atribuido a la atencin mdica.

Conclusiones
En el esquema de planes, programas y proyectos, quedan establecidos los objetivos, estrategias y directrices bajo los cuales todo orden de gobierno debe
basarse para su operacin y funcionamiento.
La responsabilidad del sistema basado en planes consiste en extender a todas las reas de la sociedad un beneficio sustentable y con calidad, sin importar
las particularidades y diversidad que se pueda presentar.
Manifestado el cambio de visin en el mximo ordenamiento jurdico
mexicano para observar las garantas individuales como derechos humanos,
junto con la obligatoriedad del Estado de tutelar el derecho a la proteccin de
la salud, resulta necesario generar bases slidas que permitan al Estado garantizar el acceso a tales servicios, para lo cual se concibe un Sistema Nacional de
Salud con ocho objetivos que en resumen, dirigen los esfuerzos a la prestacin
de los servicios de salud a toda la poblacin y mejorar la calidad de los mismos en condiciones individuales, familiares y sociales, sin olvidar a los actores
denominados prestadores de servicios mdicos, tcnicos y auxiliares quienes
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, Instruccin 117/2008. Comits de Calidad y
Seguridad del Paciente, Mxico, SS, 2008.
7
8

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Niveles de evaluacin de la calidad

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no debern dejar de desarrollar sus habilidades y competencias en beneficio de


su labor y de la prestacin del servicios mdico basado en la calidad, calidez,
oportunidad, informacin y con seguridad para sus pacientes.
La realidad que mostr el pas a finales de la dcada de los ochenta, identific a nuevos actores sociales, polticos y econmicos en busca de espacios
pblicos donde participar, decidir y poder ellos mismos satisfacer aquellas
demandas que no fueron cubiertas por el gobierno. La Administracin Pblica observ que su accin haba disminuido su influencia y credibilidad en la
sociedad, por lo que replante sus instrumentos de operacin, incorporando
novedosos elementos tales como la instrumentacin de planes estratgicos y
las denominadas polticas pblicas.
Por tanto, la gestin se convierte en instrumento a partir del cual se construye una poltica pblica, incorporando en la toma de decisiones a los ciudadanos
y aquellas organizaciones que tienen inters en intervenir para obtener polticas
consensuadas que permitirn alcanzar los objetivos establecidos por los actores.
Contribuir a la mejora de la calidad de la atencin a la salud y a la seguridad
del paciente debe ser tema toral en la agenda pblica, por lo que determinar
la misin, visin, objetivos y metas del Sistema Nacional de Salud y generar
mediante la PE entornos viables tanto para los prestadores de servicios como
para los usuarios, es un reto de poltica pblica.
Planear, organizar, dirigir y controlar (fases mecnicas y dinmicas de la administracin), o planear, hacer, verificar y actuar (PHVA: Ciclo Deming), deben
ser las actitudes que permitan generar un estilo de vida, una filosofa gubernamental, para que mediante un proceso mental, ejercitando la intelectualidad
de los actores de la organizacin, se generen los caminos que debern seguirse
para alcanzar cada objetivo y meta planteados con los tiempos establecidos y los
recursos asignados, apegados a las normas jurdicas, ticas y deontolgicas que
sirvan para alcanzar la mxima eficacia y eficiencia en el servicio pblico, a fin
de brindar mediante la PE satisfaccin a los usuarios y sus fiscalizadores;
generar cursos alternos de accin que permitan la continuidad del servicio, en
caso de eventos catastrficos; generar una actitud de compromiso y desarrollo
en el personal de salud en bsqueda de la mejora continua para aprovechar
herramientas de medicin y anlisis en beneficio de la ciudadana que demanda
cada vez ms servicios de calidad, con calidez y con seguridad.

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El hexgono de la calidad
Hctor Gabriel Robledo Galvn1
Jos Meljem Moctezuma2
Germn Fajardo Dolci3
David Olvera Lpez4

L
diversas culturas en momentos histricos dispersos en la lnea del tiempo, es hasta
hace relativamente poco 30 o tal vez 35 aos que cobra importancia relevante
en materia de salud. Por ejemplo, en los tiempos de los reyes y faraones existan
los argumentos y parmetros para medir la calidad, prueba de ello es que en el Cdigo de Hammurabi (1752 a. C.) se lee que Si un albail construye una casa para
un hombre, y su trabajo no es fuerte y la casa se derrumba matando a su dueo, el
albail ser condenado a muerte5. Los fenicios6, por su parte, le cortaban la mano
a quien haca un producto defectuoso, aceptaban o rechazaban los productos en
namentales. Alrededor del ao 1450 a. C., los inspectores egipcios comprobaban
las medidas de los bloques de piedra con un pedazo de cordel. Los mayas tambin
usaron este mtodo. Esta cultura, como la mayora de las civilizaciones antiguas
daban gran importancia a la equidad y justicia en los negocios, as como a los
mtodos para resolver las quejas, aun cuando en diversas ocasiones, ello implicara
condenar al responsable a la muerte, la tortura o la mutilacin7.
La calidad es parte de la humanidad, slo que no se le conoca como hoy
ni tampoco era evaluada con los mtodos y herramientas disponibles. La calidad era parte de los acuerdos establecidos en los intercambios comerciales
y para cumplir con ella exista el crdito a la palabra; era un compromiso,
entre caballeros, entre proveedores y clientes. Si bien se estableci en la poca
Director General de Calidad e Informtica/CONAMED.
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico.
3
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, SS.
4
Director de Calidad, CONAMED.
5
Cdigo de Hammurabi, Mxico, Crdenas Editor y Distribuidor; 1992.
6
Wagner, Carlos G.,), Historia del mundo Antiguo. Oriente: Los fenicios, Madrid, Akal, 1989, ISBN
84-7600-332-3.
7
Rivera Dorado, Miguel, El pensamiento religioso de los antiguos mayas, Madrid, Editorial Trotta,
2006, Col. Paradigmas.
1
2

60

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

del trabajo artesanal donde se pretenda ofrecer a los compradores siempre la


mejor calidad en la mercanca, no fue sino a partir del siglo xviii cuando sta
tom el matiz formal con el que la conocemos hoy da, particularmente con el
auge en los negocios y en los bienes que se producan a gran escala, en la poca
de la Revolucin industrial8.
Se notaba un inters por que el producto que generaba la mquina fuera razonablemente similar, y en el mejor de los casos, igual en cada ocasin. Pero fue
realmente hasta finales del siglo xix cuando en los Estados Unidos de Amrica,
Frederick Taylor9 quit la responsabilidad de cuidar la tarea de calidad de los
productos que estaba encomendada a los obreros y supervisada por los capataces, para ponerla en manos de los ingenieros industriales (profesin naciente
entonces), quienes estaban ms calificados y contaban con el conocimiento para
corregir y supervisar ms estrechamente el proceso de produccin en serie.
Fue a principios del siglo xx cuando los industriales empezaron a ver un
mercado mucho ms amplio que el de slo atender a las cpulas sociales privilegiadas; con la tecnologa disponible y el abaratamiento de costos de produccin,
se pudo ofertar a un nmero mayor de personas, productos diversos que atendan mltiples necesidades. Fue en ese siglo cuando Henry Ford introdujo en la
produccin de la Ford Motor Company la lnea de ensamblaje en movimiento10.
Como podemos observar, hasta mediados del siglo pasado la calidad era un
tema eminentemente industrial y asociado a la competencia de bienes de consumo, lo que oblig a los empresarios a ofrecer mejores productos para ganar
el mercado y mantenerse operando.
Fue a partir del surgimiento de la competencia entre las empresas de servicios, que se inicia la cultura de la calidad a favor del cliente en este sector. Si revisamos la historia y la evolucin de la implementacin de la cultura de la calidad
en empresas de servicio al cliente, podemos observar que fue la industria turstica, en las ramas hotelera y restaurantera las que iniciaron con esto11. Si somos
rigurosos en la revisin de los tiempos en los que, de manera intensa, se gener
el inters por este tema en el Sector Servicios, podemos identificar que fue en
el ltimo tercio del siglo pasado, a partir de los aos sesenta, principalmente en
los Estados Unidos de Amrica y con mayor fuerza en la dcada de los ochenta.

La Calidad en los Servicios de Salud


El impulso de la teora de la calidad en los servicios de salud empez poco
despus de su inicio en los Estados Unidos y algunos pases de Europa. Para
muchos estudiosos del tema, el doctor Avedis Donabedian fue el pionero que
http://www.historiacultural.com/2010/07/las-revoluciones-industriales.html.
Coriat, Benjamn, El taller y el cronmetro. Ensayo sobre el taylorismo, el fordismo y la produccin
en masa, Mxico, Siglo XXI Editores, 1991.
10
Miranda Gonzlez, Francisco, Introduccin a la Gestin de la Calidad, Mxico, Ed. Delta Publicaciones.
11
Ruiz Olalla, C., Gestin de la calidad del servicio. [Acceso: 8-10-2012.] 5campus.com, Control
de Gestin, 2001. Disponible en: http://www.5campus.com/leccion/calidadserv.
8
9

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El hexgono de la calidad

61

realmente se ocup de estudiar y medir la calidad en los servicios de salud en


la Unin Americana; y casi de manera paralela y con el apoyo de l, en Mxico
se inicia una corriente encabeza por el doctor Enrique Ruelas Barajas en el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) en la dcada de los ochenta12.
En la ltima dcada del siglo xx se suscit un crecimiento vertiginoso del
inters por la calidad de la atencin mdica en Mxico y en muchos otros pases, cuyo origen es probablemente una mayor conciencia de que, en el mundo
contemporneo, la calidad se ha convertido en un requisito indispensable de
sobrevivencia econmica y, para algunas personas por fortuna tambin, de responsabilidad social y de integridad moral13.
El concepto de calidad en la atencin mdica de acuerdo con la definicin
de Avedis Donabedian es: el tipo de atencin que maximiza el bienestar del
paciente, despus de tener en cuenta el balance de prdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atencin en todas sus partes14.
Si bien desde la dcada de los sesenta, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) inici programas de evaluacin por medio de su sistema de auditoras, no fue propiamente el enfoque actual de calidad; slo se verificaba que la
institucin cumpliera con la normatividad establecida para sus procesos. Siendo objetivos, una de las definiciones de calidad la de Crosby es justamente
la que establece que se trata de cumplir con las especificaciones15.
Es en 1984 cuando se inicia formalmente la investigacin sobre calidad en el
Centro de Investigaciones en Salud Pblica con un programa de garanta de calidad en el Instituto Nacional de Perinatologa para la atencin perinatal en Mxico.
Un evento que impuls ms el desarrollo de la investigacin y de la educacin superior en esta materia fue la creacin del INSP en 1987. Los estudios
sobre calidad de la atencin que ya se venan desarrollando mantienen continuidad y se incorporan nuevos proyectos. A la fecha, es una de las instituciones
con mayor nmero de investigaciones y publicaciones en calidad de la atencin
a la salud.
La propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido que [...]
una atencin sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de
salud de los individuos o de la poblacin de una forma total y precisa y destina
los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite16.
http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001054.
Ruelas, B. E. y Zurita, G. B., Nuevos horizontes de la calidad de la atencin a la salud, Salud
Pblica de Mxico, 1993; 35:235-7.
14
Donabedian, Avedis, The definition of quality and approaches to its assessment, Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1980; 1:38-40. Tambin, cf. Quality assurance in our health care
system, Quality Assurance Utilization, 1988; 1:37-68.
15
Muoz Machado Andrs, La Gestin de Calidad Total en la Administracin Pblica, Mxico, Ed.
Daz de Santos, 2007.
16
OMS, Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Versin
1.1 Informe Tcnico Definitivo. Ginebra, Suiza, OMS; 2009 Enero. [Acceso: 10-09-2012.] Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf 27 de junio de 2011.
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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Sin lugar a dudas, la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
[JCAHO, por sus siglas en ingls]) de los Estados Unidos de Amrica, es una
institucin del ms alto prestigio en la materia y definen la calidad de la atencin de una forma muy simple: Hacer las cosas correctas y hacerlas bien17.
De manera adicional, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM,
por sus siglas en ingls) define la calidad de la atencin como: [...] grado en
que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones aumentan la
probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado
actual de los conocimientos cientficos18.
Actualmente no es concebible pensar en salud sin asociar de manera simultnea, el trmino de calidad. La pregunta natural es qu es calidad en
los servicios de salud? A lo largo de la historia, el trmino calidad ha sufrido
numerosos cambios que acompaan los conceptos y los momentos histricos
en los que se ha estudiado19. No existe un concepto universal de calidad, sin
embargo una de las definiciones ms claras y sencillas es: [...] la capacidad
para que un producto (o servicio) consiga el objetivo establecido al ms bajo
costo posible. Esta definicin de Phil Crosby es la ms sencilla y la que, en
pocas palabras, engloba un gran contenido (ajustarse a las especificaciones o
conformidad de unos requisitos)20.
Hay otras definiciones que deben tenerse presentes, como la de W. E. Deming quien concibe la calidad en trminos breves como el grado perceptible
de uniformidad y fiabilidad a bajo costo y adecuado a las necesidades del cliente. Como puede observarse, es menos idnea para aplicar a los servicios de
salud. Feigenbaum21 seala que todas las caractersticas del producto y servicio provenientes de Mercadeo, Ingeniera, Manufactura y Mantenimiento que
estn relacionadas directamente con las necesidades del cliente, son consideradas calidad.
Un experto contemporneo en materia de calidad es Joseph Juran22, sin embargo, sus definiciones son mucho ms orientadas a los atributos de los productos, no tanto a los servicios, por ello, para ese autor la calidad significa que
el bien est en forma para su uso, desde el punto de vista estructural y sensorial;
orientado en el tiempo, con base en parmetros de calidad de diseo, calidad
de cumplimiento, de habilidad, seguridad del producto y servicio en el campo.
Debe satisfacer las necesidades del cliente, es decir, la calidad es aptitud para
el uso.
Accreditation Standards. Standards Intents. JCAHO, Oakbrook Terrace, 2000.
Instituto de Medicina. Medicare. Una estrategia para el aseguramiento de la calidad. Vol. I, Washington, D. C. National Academy Press, 1990.
19
Cf. http://www.gestiopolis.com/administracion-estrategia/calidad-definicion-evolucion-historica.htm.
20
Crosby, P., Quality is free, Nueva York, McGraw-Hill, 1979.
21
Feigenbaun, A. V. Total Quality Control, Nueva York, McGraw-Hill, 4. ed., 1990.
22
Juran, J. M., Manual de Control de la Calidad, Madrid, McGraw-Hill Interamericana de Espaa,
3. ed., 1993.
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El hexgono de la calidad

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El doctor Hctor Aguirre Gas ha dedicado su vida al estudio de la calidad


de la atencin mdica en los servicios de salud en Mxico, y ha vinculado el
trmino, de manera destacada, a las expectativas de los pacientes, por ello, su
definicin de calidad en la atencin a la salud es: [...] otorgar atencin mdica
al paciente, con a) oportunidad, b) competencia profesional, c) seguridad y d)
respeto a los principios ticos de la prctica mdica, que le permita satisfacer
sus i) necesidades de salud y sus ii) expectativas23. Se puede identificar que este
concepto incluye cuatro elementos del proceso (a, b, c, d) y dos de los resultados (i, ii); la estructura no se menciona en la definicin pues se considera que
es responsabilidad primaria de la institucin, considerando que una estructura
adecuada permite una atencin de calidad, pero no la garantiza.
Otras definiciones que anotamos para no omitirlas son: la del Diccionario
de la Real Academia Espaola, que la define como la Propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, peor
o mejor que las restantes de su especie. Por su parte, la Sociedad Americana
para el Control de Calidad (ASQC, por sus siglas en ingls) define la calidad
como el Conjunto de caractersticas de un producto, servicio o proceso que le
confieren su aptitud para satisfacer las necesidades del usuario o cliente.
Cuando llevamos la definicin de calidad a la atencin mdica, es decir, al
terreno de la salud, entonces debemos elegir el concepto que mejor se aplique
al servicio de atencin a la salud. Al partir de la definicin de Crosby debemos
asegurarnos de que cada paciente reciba lo establecido para su correcta atencin, incluyendo los servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para lo
que motiv su consulta mdica o internamiento; sin menoscabo de optimizar los
costos de atencin.
En este orden de ideas: cmo podemos identificar qu es lo establecido
para la correcta atencin? La respuesta debe ser muy concreta; lo establecido
en la atencin mdica se refiere a aplicar o instrumentar las mejores prcticas,
universalmente aceptadas por los gremios de especialistas reconocidos por sus rganos colegiados e instituciones acadmicas de prestigio, tanto para el diagnstico
y tratamiento como para la rehabilitacin de un paciente con un padecimiento
especfico. Es decir, que cada paciente que ingrese a un consultorio u hospital,
se incorpore a un protocolo de atencin mdica avalado por las autoridades,
en apego a lo establecido por las Asociaciones, Colegios Mdicos, Consejos
u otros similares, que a su vez incorporen las mejores prcticas de lo que se
constata y publica en el mundo.
No perdamos de vista que el objetivo no es la calidad en s como elemento
discursivo de un proceso administrativo; se trata de lograr el mejor resultado
en la recuperacin de la salud con el menor riesgo posible de complicaciones
o efectos iatrognicos, con la mejor relacin costo-beneficio y la mayor satisfaccin del paciente.
23
Aguirre Gas, Hctor, Calidad de la atencin mdica. Bases para su evaluacin y mejoramiento
continuo, Mxico, Conferencia Interamericana de Seguridad Social y Noriega Editores, 3. ed., 2002.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Los estudiosos del tema sealan que el concepto de calidad no es una definicin esttica, permanente o perenne; por el contrario, evoluciona conforme madura y avanza por un lado la atencin mdica y por otro los conceptos de calidad
que se aplican a las diferentes organizaciones. La calidad en todos los contextos
y en salud no es la excepcin; debe ser instrumentada y evaluada cada vez ms
con estndares internacionales. Los criterios e indicadores deben responder a las
expectativas de los organismos internacionales en el concierto de las naciones.
Existe un consenso en que los dos principales requisitos para llevar a una
organizacin a trabajar con calidad son: a) Indicadores y estndares y b) un
sistema de informacin adecuado, entendido ste no slo como la captura y
el procesamiento de datos con generacin de informacin de los subordinados para los directivos, como frecuentemente sucede, sino como un sistema de
realimentacin para el aprendizaje organizacional y toma de decisiones, de tal
forma que se disponga de mecanismos de control y seguimiento que aseguren
que las correcciones se han llevado a cabo24.
El avance en la prestacin de servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y paliativos, as como los criterios para medir la calidad en la forma y
en el fondo, deben ajustarse a normas internacionales. No es suficiente con los
estndares propios que en algn momento de la historia de la Medicina permitieron juzgar la buena o mala atencin. Es impostergable optimizar todos los
estndares de evaluacin de la atencin hasta equipararse con lo que se reporta
en el mundo, al menos en pases con el mismo nivel de desarrollo que nosotros
y que presenten las ms altas calificaciones. La calidad y la seguridad en la
atencin a la salud de los pacientes es un binomio que muestra resultados a la
par. Sin calidad no puede haber seguridad; la calidad establece los elementos
necesarios para disminuir los riesgos en la operacin diaria de las unidades de
atencin mdica y por ende, de lo que el paciente recibe en el proceso.
Por ltimo, un tema prioritario en la agenda de la calidad es la homologacin de la misma en todos los servicios y unidades. La homologacin de los
procesos y procedimientos de la prestacin del servicio mdico, no debe ser
slo un concepto, un enunciado o un compromiso demaggico; debe ser una
realidad en todo el territorio nacional. Es inaplazable ofrecer la mayor similitud posible de calidad en la atencin a la salud, en los distintos municipios y en
las diferentes comunidades. Es una realidad que ello no es posible en el corto
plazo y que debemos trabajar para que en las prximas dcadas, las brechas
existentes se acorten y las diferencias desaparezcan.
Con el modelo que se describe a continuacin, pretendemos incluir de manera agrupada y por temas, los elementos fundamentales que intervienen en la
calidad de la atencin mdica, desde aquellos aspectos que pudieran considerarse bsicos, hasta los que estn en el contexto de la percepcin. Todos los componentes deben formar parte de un riguroso proceso de evaluacin permanente.
Cualquiera de los componentes de este hexgono de la calidad puede cambiar en
Ruelas Barajas, Enrique, Hacia una estrategia de garanta de calidad de los conceptos a las acciones, Salud Pblica de Mxico, 1992; 34:29-45.
24

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El hexgono de la calidad

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cuestin de das, o siendo estrictos, incluso en horas. Es por ello que no basta con
tener en ptimas condiciones la unidad de atencin a la salud en todas las vertientes del hexgono en un momento determinado; deben estar en condiciones
ptimas de manera permanente.

El Hexgono de la calidad
Una forma de integrar todos los elementos que participan en la calidad de la
atencin, como consecuencia del proceso, en la seguridad del paciente, es a
partir de lo que aqu proponemos en el modelo que denominamos el hexgono
de la calidad, donde en seis macrocomponentes se agrupan los elementos que
favorecen o perjudican la actuacin con calidad en la atencin a la salud. Con
la falta de cualquiera de estos elementos, la calidad es incompleta o parcial
(vase figura 1).
Si revisamos con cuidado los seis componentes, podemos encontrar elementos asociados al modelo del doctor Donabedian en el que la estructura se
concentra sobre todo en la dimensin 4 y los procesos estn distribuidos en los
otros cinco componentes, de modo que esta interaccin da como producto dos
vertientes de resultados: los de la perspectiva de la atencin mdico-quirrgica
y la percepcin de la calidad recibida por el paciente y su familia.
Resulta imperante identificar que el modelo hexagonal no es esttico, debe
ser visto e interpretado como un modelo dinmico de interaccin permanente,
donde es la gestin la que le da unin, rumbo y sentido a las partes; y los valores
los que le dan cimentacin, solidez y valor agregado a la misin organizacional.
Figura 1.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Si bien la primera vertiente est relacionada directamente con el proceso


mdico (se incluye la atencin cientfica del proceso para recuperar la salud), la
segunda est asociada con la satisfaccin del paciente y sus familiares, en muchos de los casos, con independencia de la calidad tcnica recibida. Homologar
los procesos en la atencin mdica, conlleva visualizar la calidad como un sistema que permite gestionar mltiples actividades, tales como administrar los
diversos recursos e infraestructura necesarias.

1. Dimensin Tcnica (Para algunos autores,


la dimensin primordial de la calidad.)
Esta es la dimensin sustantiva en cuanto al acto o actividad eminentemente
mdica. Es en esta dimensin donde se ubica la calidad en el proceso de atencin mdica al enfermo, desde el diagnstico que parte desde el interrogatorio,
la elaboracin de la historia clnica, la exploracin correcta, la solicitud de los
exmenes de laboratorio y gabinete, hasta la definicin de un adecuado y ptimo esquema de tratamiento. Cada una de estas etapas est sujeta a variabilidad,
la cual depende de la formacin, la capacidad y la capacitacin del equipo de
salud: los mdicos, las enfermeras y los tcnicos que participan en el proceso.
Todava en el siglo xx se hablaba de diferentes escuelas de diagnstico y
tratamiento y el estudiante de Medicina se poda inclinar por una o por otra.
Si algn mdico ostentaba su afiliacin a la escuela francesa y otro ms a la
estadounidense, ambos eran respetados por igual; la fama o prestigio de cada
uno dependa del xito que tuviera en el tratamiento de sus pacientes. El xito
se transmita de boca en boca y era la forma como se identificaba quines eran
ms acertados en su proceder.
A medida que la Medicina avanza a hombros de gigantes en las ltimas
dcadas, es cada vez ms homognea la forma como se procede en todo el
mundo, tanto para la etapa del diagnstico como para la del tratamiento. En
otras palabras, las diferentes escuelas y corrientes de pensamiento que distinguan a las instituciones o a los pases de cmo se abordaban los casos y cmo
se atendan, se est terminando. Cada vez es ms similar por no decir que
idntica la forma como se conducen los mdicos de todo el mundo para
atender a un paciente; ello significa que se est avanzando a pasos enormes hacia la estandarizacin de la calidad en todo el mundo, en cuanto a los procesos
y procedimientos mdicos, de diagnstico y tratamiento.
Hoy da es inaceptable que exista variabilidad en la forma de diagnosticar
o tratar a un enfermo. La diferenciacin, particularmente en el tratamiento, se
atribuye a las singularidades de cada paciente (edad, padecimientos asociados,
gentica, raza, entre otros factores). En el mismo pas, en principio debiera ser
mucho ms homogneo, tanto los procesos como los procedimientos, pero an
se encuentran diferencias por regiones o incluso por instituciones. Esto no tiene sentido, la evidencia de la mejor prctica mdica es la que debe prevalecer y
todas las instituciones deberan, al menos en principio, actuar en consecuencia.

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El hexgono de la calidad

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No es aceptable que para un mismo diagnstico, un mdico de la institucin


A solicite de rutina slo un par de radiografas, mientras que otro mdico de la
institucin B requiera, tambin de rutina, una tomografa axial computarizada. La pregunta es, para realizar adecuadamente el diagnstico, qu estudios de
apoyo son indispensables y cules se requeriran slo por excepcin. Es lgico
que exista variabilidad en los estudios que se solicitan de laboratorio y gabinete
en los casos de excepcin, pero no en los de rutina. El colmo es cuando en la
misma institucin, por falta de procedimientos estandarizados, cada mdico
solicita estudios diferentes para pacientes con diagnsticos similares.
Para el caso de los tratamientos, ocurre lo mismo. No debe haber diferentes tratamientos para un mismo padecimiento, cuando en trminos generales,
los pacientes se encuentran en condiciones tambin similares. Hay que tener
presente que el axioma de Existen enfermos, no enfermedades puede ser el
pretexto para pretender justificar la variacin en la teraputica.
La atencin mdica no debe ser vista como la libertad de ctedra, no puede
someterse a corrientes de pensamiento parciales o a lo enseado en algunas escuelas con planes de estudio no actualizados, porque as como el paciente puede
encontrarse a mdicos egresados de las mejores universidades del mundo, donde
se realiza investigacin permanente, generacin continua de conocimiento, actualizacin constante y adopcin de las mejores prcticas; as tambin el paciente
puede caer en manos de mdicos egresados de escuelas con programas obsoletos, enseanzas caducas y mtodos de diagnstico y teraputicos rebasados.
El riesgo para la seguridad del paciente en ambos escenarios es muy distinto; con mdicos que van a la vanguardia, en el estado del arte es muy probable que se obtengan mejores resultados como producto de la aplicacin de
las mejores prcticas; identificadas, publicadas y adoptadas en las instituciones
innovadoras y punta de lanza del conocimiento, en comparacin con aquellas
rezagadas en esta materia.
Por principio, el anlisis y la evaluacin de la prestacin de servicios de
salud debe darse a partir de los conocimientos vigentes disponibles, sobre la
lex artis mdica, entendida sta como ley el arte o regla de actuacin de la
profesin que sea, que en nuestro caso es la Medicina. En lnea jurisprudencial,
se podra encontrar la definicin de:
[...] criterio valorativo de la correccin del acto mdico concreto ejecutado por el
profesional de la Medicina que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor,
de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del actor y, en su caso, de la
influencia de otros factores endgenos estado o intervencin del enfermo de sus
familiares o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o
no con la tcnica normal requerida.

Estas ltimas circunstancias ambientales llevaran a hablar de una lex artis


ad hoc, o especfica de cada caso concreto25.
25

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Disponible en: http://medicinavsderecho.blogspot.mx/2011/01/lex-artis.html.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Un tema particular lo ocupa el cuidado y tratamiento paliativo en la calidad


de la atencin que se debe brindar a los pacientes que padecen una enfermedad grave o potencialmente mortal y en no pocos casos, en etapa terminal. La
meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo ms rpidamente posible los
sntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una
enfermedad y los problemas psicolgicos, sociales y espirituales relacionados
con una enfermedad o su tratamiento. Tambin se llama cuidado de alivio,
cuidado mdico de apoyo y tratamiento de los sntomas26.

2. Dimensin interpersonal
Es el trato humano, amable, digno y respetuoso, lo que se conoce como calidad
percibida por el paciente y sus familiares. Este componente es el primer paso
que debe cuidar el equipo de salud para atender a los pacientes. Desde que
ingresan a la unidad, desde que cruzan la puerta, ah debe empezar el trato
humano, digno, amable. En muchas ocasiones, el primer contacto del paciente
al ingresar a la unidad es con un polica o vigilante que empieza con el primer
interrogatorio A dnde va?, con quin va?, qu se le ofrece?...; es derechohabiente o no?. Poco le falta para iniciar la historia clnica. En el menos
malo de los escenarios, el guardia dirige al paciente al mdulo de informes
para que de ah sea canalizado al servicio que corresponde. (Debe reconocerse
tambin que hay policas que disponen de una silla de ruedas para cuando llega
un paciente que la requiere, se la ofrece y a veces ayuda al familiar a sentarlo.)
El segundo contacto humano dependiendo el tamao y caractersticas
de la unidad es la trabajadora social, la enfermera o directamente el mdico.
Salvo en situaciones de urgencia, en general se puede empezar la interaccin,
ya sea con el paciente o con su familiar; ganndonos la confianza, mostrndole autntico inters por el caso, mostrando en todo momento atencin a la
preocupacin por lo que les aqueja, por mnimo que sea el problema. El trato
amable, corts, atento desde que inicia la relacin mdico paciente es fundamental para tranquilizar al paciente o a su familiar. Eso es iniciar con calidad el
servicio (esto se requiere ms en el sector pblico, ya que en el privado, el trato
amable es una caracterstica muy comn).
Es muy importante que el trato amable no sea slo al paciente, en muchos
casos es con el familiar con quien se interacta y debe tenerse presente que
puede encontrarse alterado, preocupado, desesperado, etc., por lo que la comunicacin puede sufrir distorsiones, interrupciones o suspensiones abruptas.
La actitud de servicio por parte del equipo de salud no puede depender del
estado de nimo del da o del momento, debe ser una constante. Esto debe estar
descrito con detalle en los protocolos de atencin y trato al paciente desde que
entra por primera vez hasta que concluye el proceso. La actitud del personal
no debe ser una expectativa del director de la Unidad, esperando que sea la
26
Gonzlez Barn, Manuel, Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte al enfermo de
cncer, Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2007, ISBN 978-84-9835-131-6.

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El hexgono de la calidad

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naturaleza y vocacin del trabajador lo que detone los buenos resultados. Se


requiere, adems de un buen reclutamiento y seleccin del trabajador, cursos
de induccin y capacitacin, adecuados y suficientes que formen parte del programa de mejora continua de la institucin.
Es necesario observar que la dimensin interpersonal tiene a su vez tres
componentes bsicos: el trato propiamente al paciente y en su caso al familiar,
el que este trato amable y corts sea durante todo el tiempo, desde que cruza
la puerta de entrada hasta que sale y no slo en momentos espordicos que se
dan en aquellos servicios donde la amabilidad depende del personal en turno;
y por ltimo, el trato al egresar de la unidad, el proceso de alta en cualesquiera
de las condiciones posibles (curacin, estabilizacin o muerte) debe ser con
eficiencia, calidez y respeto.
No falta quien considere que la dimensin interpersonal es un proceso adjetivo, ya que si se salva la vida del paciente o si mdicamente se cumple con
todo el deber ser, entonces se podra considerar equivocadamente que la atencin fue de la mxima calidad, y no es as. Se debe hacer todo por ofrecer la
mejor atencin mdica diagnstica, teraputica, de rehabilitacin, y en su caso,
paliativa; pero el trato amable y corts al paciente y sus familiares no puede ni
debe ser omitido o soslayado. Este trato es el que tiene relacin con la percepcin. Se puede ofrecer la mejor atencin tcnica pero el paciente puede percibir
que se le dio muy mala atencin; y viceversa, se le puede brindar una atencin
regular o mala, desde el punto de vista tcnico, y el paciente o sus familiares
pueden manifestar haber recibido el mejor trato.
El doctor Germn Fajardo Dolci incluye un elemento esencial para la evaluacin de la calidad que se otorga en los servicios de salud y es la expectativa de los
pacientes y sus familiares respecto a lo que esperan de una atencin27. Esto nos
hace considerar que, a diferencia de lo que se requiere para medir la calidad en un
producto, en los servicios las expectativas cuentan mucho porque la percepcin
del cliente o usuario puede ser distinta y a veces diametralmente opuesta a lo que
considera el prestador de servicios. Esto es aplicable a la evaluacin de la calidad
en toda la industria del servicio; la hotelera, restaurantera, turstica u otra.
En las encuestas que se han aplicado a los pacientes, la respuesta favorable o
no en cuanto al nivel de satisfaccin, no necesariamente est en funcin de los
protocolos tcnicos que se hayan seguido al pie de la letra; dependen ms del
trato y la comunicacin que estableci el mdico con el paciente.
Sin duda estamos hablando de dos universos de percepcin de la calidad,
la que considera el mdico y su equipo de salud as como los directivos, que
se otorga de acuerdo con los parmetros y estndares nacionales e internacionales establecidos; y otra es la calidad que percibe y califica el paciente de
acuerdo con sus experiencias y expectativas, las cuales estn en funcin de
su marco de referencia, de su nivel cultural, social y acadmico, de juicios o
prejuicios, de mitos y rumores, etctera.
27
Fajardo Dolci, Germn, Calidad de la atencin, tica Mdica y Medicina Defensiva, Revista
CONAMED; 2008; 13:3-4.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

A consecuencia de lo anterior, Fajardo seala que la calidad debe entenderse como: Otorgar al paciente atencin mdica con oportunidad, competencia
profesional, seguridad y respeto a los principios ticos de la prctica mdica,
que permita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas28.

3. Dimensin Poltica
La calidad de la atencin requiere de leyes, reglamentos, lineamientos y toda
aquella normatividad que induzca y en su caso, obligue a un cumplimiento
lo ms fidedigno posible, de aquello que se ha establecido como las mejores
prcticas. Si para un procedimiento de diagnstico o tratamiento se ha logrado llegar a un consenso, entonces debe implementarse en la institucin y drsele seguimiento. Con monitoreo y evaluacin se verifica el control al respecto
y se identifican los posibles sesgos.
Desde luego, para los casos de excepcin habr un protocolo correspondiente. No es suficiente con el hecho de contar con la buena voluntad, disposicin o inters de quienes participan en la atencin mdica, porque ello puede
estar sujeto a variaciones de temporalidad, de liderazgos o de compromisos
efmeros. Se requiere establecer un marco normativo que impida que sea cuestin de voluntades temporales o de convicciones pasajeras. La obligatoriedad
del cumplimiento es un paso que favorece el cumplimiento de los procesos
establecidos de las mejores prcticas en todos los aspectos. Es difcil obligar
al servidor pblico a que presente una atencin clida, amable y cordial con
el paciente y su familiar, pero s se puede evaluar si acaso el personal lo est
haciendo o no. Desde luego que hay un enorme componente subjetivo en el
proceso, pero debe avanzarse en esta lnea de trabajo.
Entre los instrumentos bsicos para comprometer a las instituciones a trabajar con calidad, e implementar las medidas correspondientes, destacan el Plan
Nacional de Desarrollo (PND) en lo general y el Programa Sectorial de Salud
(PROSESA) en lo particular, donde se suscriben los compromisos y las metas
por alcanzar en los aos del gobierno en turno. Para el caso de este ltimo, se
deben incluir con detalle cada uno de los proyectos a desarrollar en el tema de
la salud. Entre stos se encuentran los relacionados con la atencin mdica y es
en ellos donde se deben especificar los indicadores y las metas a cumplir. Por
ejemplo: Las metas de reduccin de la mortalidad materna e infantil, as como
la disminucin de las infecciones nosocomiales, no se pueden alcanzar si no se
implementan acciones en materia de calidad y seguridad del paciente.
Las metas de cobertura o de profesionalizacin de la atencin no se pueden
lograr si no se atienden los compromisos con inters y oportunidad. Es importante destacar que la mayora de los indicadores son de mbito internacional,
es decir, se calculan exactamente con los mismos parmetros en todo el mundo
para hacer las cifras comparables y medir los avances con los mismos instru28

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http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2011/cma114c.pdf.

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El hexgono de la calidad

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mentos. Esto permite establecer metas comunes en beneficio de las poblaciones de regiones o incluso continentes.
Necesitamos ms y mejores polticas pblicas en salud, de manera general, y en atencin con calidad, de manera particular, para atender el rezago en
la materia. Con polticas de salud pertinentes, sensatas y factibles, podremos
avanzar en ofrecer a la poblacin mejores servicios de salud. Es preciso identificar que cada vez son ms las dependencias involucradas en los procesos
que se llevan a cabo en las instituciones pblicas y de servicio; y ello debe estar
totalmente alineado con polticas pblicas en esta materia. La homologacin
de la calidad de la atencin y el cuidado a la salud, demanda un esfuerzo integral de muchos actores y de varias dependencias, tales como la Secretara de
Desarrollo Social (SEDESOL), la de Comunicaciones y Transportes (SCT), la
de Educacin Pblica (SEP), por mencionar las ms importantes.
En este enfoque multidisciplinario e interinstitucional destaca el papel
que desempea la SEP, en especfico refirindonos a la educacin de los nios
en el cuidado de la salud. Se requiere continuar promoviendo en la educacin
bsica la importancia de vacunarse, de lavarse las manos antes de consumir
los alimentos, de hervir el agua antes de tomarla, de las caractersticas de la
alimentacin saludable, beber o utilizar agua potable, entre otras actividades.
No puede existir calidad de la atencin cuando el usuario desconoce la importancia de hacer uso de los servicios de Medicina preventiva y de las medidas
bsicas de higiene y cuidado de la salud.
Se requiere seguir avanzando con pasos firmes en la generacin de polticas pblicas en materia de desarrollo social que transformen las propuestas de
salud. Hoy se dispone de atencin mdica en la comunidad ms aislada de la
sierra; sin embargo, el reto de la calidad de los servicios en cada rincn del pas,
an est presente, es decir que falta mucho por avanzar todava en materia de
oferta de servicios.
Es imposible hablar de calidad en la atencin mdica, cuando se vive sin
agua potable o luz elctrica; no puede haber calidad en el cuidado a la salud
ah donde no se realice un manejo adecuado de los residuos orgnicos e inorgnicos, de excretas o de residuos peligrosos biolgico-infecciosos, por citar slo
algunos de los elementos bsicos de infraestructura. El estudio de los determinantes de la salud es fundamental para avanzar en el impulso de la calidad de los
servicios. Se requiere identificar con precisin dnde se debe incidir para modificar la historia natural de las enfermedades endmicas de cada comunidad.
Se requiere abordar el tema de calidad en los servicios de salud de manera multidisciplinaria y con el enfoque de complejidad no lineal. Es preciso
estudiar y conocer con mayor detalle las condiciones de vida de las diversas
comunidades en cada una de las regiones del territorio nacional, con particular nfasis en las ms marginadas y de difcil acceso. Ello permitir ser ms
pertinente y asertivo en la generacin de polticas pblicas y sus consecuentes
programas de trabajo. Ante tal heterogeneidad, es muy difcil la homologacin
plena o absoluta. A mayor similitud en el grado de desarrollo por municipios,

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

entidades y regiones, habr mayor semejanza tambin en los indicadores de


calidad que se hayan establecido.
Hoy da se puede afirmar que se tiene razonablemente claro cmo est cada
regin del pas. Con el trabajo emprendido por las distintas instituciones que
recaban y brindan informacin, se puede integrar un diagnstico actualizado de las diferentes caractersticas sociodemogrficas y econmicas de cada
municipio del pas. Diagnsticos de salud hay suficientes, lo que faltan son
polticas pblicas que le den respuesta social al resultado de esos diagnsticos.
Unificar los servicios de salud para compartir infraestructura y hacer ms
eficiente el servicio, particularmente en las comunidades donde se cuenta con
pocas unidades de atencin mdica, permitir ofrecerle a la poblacin, de manera inmediata, servicios de atencin y cuidado de la salud.
Al analizar las acciones gubernamentales encaminadas a brindar atencin
mdica a la poblacin, observamos programas paralelos que directa o indirectamente intervienen en la mejora de la calidad, tales como: combate a la corrupcin, transparencia, rendicin de cuentas y participacin ciudadana, entre otros.
No menos importante es la vinculacin con instituciones y organismos del
mbito internacional donde se establezcan compromisos, acuerdos de cooperacin, convenios, etc., que beneficien a ambas partes. En ocasiones sern
intercambios de informacin, pero en otras sern apoyos de diversa ndole y
envergadura, que pueden incluir recursos materiales, fsicos, financieros o tecnolgicos creados ex profeso para acciones especficas. Uno de los mayores beneficios de estos intercambios es la capacitacin y actualizacin de los recursos
humanos, desde los mdicos generales y especialistas, hasta las enfermeras y
los tcnicos de laboratorio y gabinete. La interaccin internacional es una fortaleza que debe impulsarse de manera intensiva en las siguientes dcadas para
un mejor desempeo en las unidades de atencin a la salud.
Los acuerdos y convenios con OPS, OMS y otros organismos internacionales son muy comunes para desarrollar proyectos de inters mutuo y de gran
beneficio para la poblacin, sin restarle importancia a la participacin de organismos como la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y otros de perfil
financiero. Fomentar la vinculacin con estas y otras instituciones contribuye
a mejorar el trabajo en las propias, buscando el beneficio de los usuarios de los
servicios.

4. Dimensin estructural
La calidad est fincada en la infraestructura humana, fsica, material, financiera y tecnolgica. Hay quienes establecen jerarqua u orden de importancia
a los recursos. Consideramos que hacerlo es un ejercicio estril pues con la
ausencia de cualquiera de los cinco recursos, la organizacin trabaja de manera incompleta y con fallas previsibles. Ac ya no estamos hablando de calidad
sino de administracin y operacin con riesgos. En la medida en que resulten

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insuficientes cualquiera de los recursos, la calidad ir en picada y los riesgos


en aumento. Si bien disponer de los recursos necesarios e indispensables en
tiempo y forma, para muchos pensadores parecera una quimera, para fines
de calidad es una obligacin. Cuando se negocian los recursos de los que se
puede prescindir, se negocia en qu rea operativa se puede disminuir la calidad e incrementar los riesgos. A mayor cumplimiento de los estndares de
calidad, mayor la certeza de que se trabajar con calidad, y viceversa.
Todos los componentes estructurales son importantes y cada uno en su
justa dimensin. As como no podemos prescindir de un estetoscopio en un
consultorio mdico, tampoco del fondo revolvente en caja o de la luz en el inmueble. A continuacin se hace una descripcin concreta de cada uno de los
recursos que integran esta dimensin, no sin antes sealar que el recurso del
tiempo intencionalmente no ha sido considerado en este trabajo.
El recurso humano, denominado tambin capital humano, est conformado tanto por los integrantes del equipo de salud como son los mdicos, enfermeras y tcnicos que participan en el acto mdico, como por los participantes
del equipo de apoyo, donde se incluye a los directivos y administrativos. No
debe soslayarse la participacin de estos ltimos, ya que sin el soporte de apoyo
en las unidades de salud de la recepcionista, el camillero, las trabajadoras sociales y el cuerpo directivo, la operacin de la unidad no sera factible.
La dimensin estructural en esta materia propone contar con todos los recursos necesarios, por unidad y turno, para cubrir de manera ptima el servicio. El improvisar por la ausencia de personal con la intervencin de colaboradores a quienes se les puede pedir que suplan la ausencia del personal mdico
especializado, resuelve parcialmente un problema coyuntural pero debemos
asumir que se incurre en un riesgo, tal es el caso cuando se le solicita a un
pediatra que cubra el servicio de nefrologa o a un anestesilogo el servicio de
Medicina Interna, u otros casos anlogos.
La capacitacin y actualizacin permanente es un componente fundamental para trabajar con calidad; de nada sirve contar con los especialistas ms destacados en el rea mdica si no conocen y, por ello, no saben operar el nuevo
equipo diagnstico o de tratamiento que recientemente adquiri la Unidad. La
capacitacin y actualizacin peridica debe ser una poltica irrenunciable para
todo el personal, incluidos tcnicos, administrativos y directivos.
Destacamos en la dimensin tcnica la importancia de proceder con las
mejores prcticas, establecidas por las lneas vanguardistas de cada especialidad; la nica forma de mantenerse en el estado del arte de los procesos y procedimientos diagnsticos y teraputicos es mediante la capacitacin y actualizacin continuas. Es ineludible que debe medirse y evaluarse el efecto que tienen
los planes y programas de estudio en la formacin, capacitacin y actualizacin
del equipo de salud. Una estrategia implantada desde hace varias dcadas es la
aplicacin de procesos de certificacin por parte de los Colegios mdicos, las
Asociaciones, los Consejos y las Academias de las diferentes ramas de la Medicina. La certificacin forma parte de un proceso de evaluacin que debe estar

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

orientado a la identificacin de reas de oportunidad y mejora, y no tanto a la


bsqueda de las deficiencias o carencias con fines persecutorios.
Para homologar la calidad de la atencin se debe seguir avanzando en la
consolidacin de los procesos de certificacin peridica, seria, profesional, del
personal de la salud. Mdicos, enfermeras y tcnicos deben mantenerse actualizados y capacitados en su quehacer cotidiano, y la mejor forma de avalarlo es
la certificacin por parte de organismos con prestigio, tanto nacionales como
extranjeros, particularmente en sus funciones organizacionales de tal manera
que se cuente con personal en la frontera del conocimiento dentro de su mbito de competencia.
Si bien destaca el papel desempeado por el personal mdico, de enfermera y tcnico en las unidades de servicios de salud, tambin cobra particular
nfasis el rol que ocupa el personal directivo, sobre todo el director de la Unidad, cuando es una clnica u hospital con servicios especializados o capacidad
de resolucin considerable.
De lo que estamos hablando es de gerencia, la cualidad que debe caracterizar al directivo de las organizaciones de salud. La calidad se implementa y se
mantiene en organizaciones lideradas por gerentes con visin clara de rumbo,
con alto desempeo y cuyo perfil est orientado a resultados, al alcance de metas y al trabajo en equipo, entre otros. En la corriente de la Nueva Administracin Pblica (NAP) as como en el Neoinstitucionalismo, se destaca de manera
relevante la funcin que debe ejecutarse en esta materia.
La actualizacin y capacitacin permanente del equipo de salud debe ser
una poltica consolidada de calidad para los servicios de salud. La formacin
y renovacin asertiva de los recursos humanos en salud, constituye una estrategia que debe seguirse fortaleciendo en todo nuestro Sistema de Salud. Slo
con personal formado adecuadamente y preparado para desempear con vocacin, conocimiento y espritu de servicio, se podr ofrecer una verdadera y
pronta atencin mdica de calidad y calidez.
Los recursos fsicos, la infraestructura. Se refiere a las instalaciones fsicas,
al inmueble donde se otorgan los servicios de salud, desde un consultorio o
centro de salud hasta un hospital de alta especialidad. La unidad debe contar
con instalaciones cmodas, seguras, funcionales, limpias, adecuadas al tipo de
servicio que se ofrece.
No es raro ver hospitales construidos hace pocas dcadas que no cuentan
con espacios de espera y baos para los familiares, as mismo para descansar o
para dormir, recordemos que muchos de los enfermos que acuden a los hospitales pblicos, ya sea del Distrito Federal o de las capitales estatales, proceden
de distintos estados de la Repblica y no cuentan con recursos para pagar un
lugar donde pernoctar, quedndose en la sala de espera, en los pasillos o en
ocasiones, hasta en los jardines o parques colindantes.
Muchas de las unidades mdicas no cuentan con rampas para sillas de ruedas o parecen laberintos que obligan a poner decenas de letreros para orientar
a los pacientes y sus familiares. La planeacin de las Unidades es cada vez ms

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multidisciplinaria, por lo que no slo interviene la visin y experiencia del


equipo mdico, tambin participan arquitectos, ingenieros, paisajistas, diseadores, dndole un concepto de modernidad, funcionalidad y belleza acordes a
los conceptos disesticos del siglo xxi. Hoy resulta inaceptable pensar que se
planeara un hospital con la ubicacin de los servicios en los extremos, obligando a los camilleros a un traslado a travs de pasillos largos y fros a pacientes que muchas veces estn cubiertos slo con una ligera sbana.
Es primordial considerar en las instalaciones lo que se conoce como amenidades, que para muchos podran parecer secundarias o incluso irrelevantes, sin embargo, para hablar de calidad se debe contar con servicios de apoyo
complementarios (y suplementarios) como: televisin en salas de espera y de
ser posible en los cuartos de hospitalizacin; un silln sof o un sof cama
para los familiares; pequeos espacios de distraccin y descanso.
No est por dems subrayar la importancia de contar con instalaciones
limpias, ventiladas, agradables a los sentidos; con colores relajantes y aromas
agradables, poco ruidosas y de ser posible, con msica ambiental de fondo,
con baos equipados y en buen estado, con habitaciones dignas y decorosas;
servicios de alimentacin higinicos y seguros, hospitalizacin con rampas o
elevadores acordes al tamao de la institucin29, entre otros.
Recursos tecnolgicos. Un componente ineludible de la calidad en la
atencin a la salud es la tecnologa de soporte. Si analizamos un consultorio
mdico, la tecnologa es bsica; pero requiere cuando menos de: estetoscopio,
baumanmetro, otoscopio, oftalmoscopio y faringoscopio, as como una bscula, un negatoscopio y un botiqun de primeros auxilios con todo lo necesario30. En caso de que el consultorio sea de alguna especialidad, entonces deber
contar adems con el equipo especfico que requiera. Para el equipamiento, la
Secretara de Salud federal (SS) ha publicado ya suficientes Normas Oficiales
Mexicanas (las llamadas NOM) y guas de equipamiento que le permiten a
cualquier mdico identificar lo que debe tener31.
Si la unidad es una clnica, centro de salud, hospital o Centro Mdico, debe
disponer de la tecnologa adecuada para el diagnstico y en su caso, tratamiento establecido. Por ello, la definicin de Crosby es la ms aplicable a los servicios de salud: la calidad se evala conforme a lo establecido, a lo comprometido. No se espera que un consultorio de primer nivel de atencin o un centro
de salud comunitario tengan un tomgrafo porque no est establecido que lo
que deban tener pues lo que se va hacer en esas unidades son procedimientos
diagnsticos de otra ndole (ms sencillos). En cambio, no es aceptable que tal
tecnologa est ausente en un hospital de alta especialidad.
29
SS, Innovaciones en Gestin Hospitalaria, el caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad,
Mxico, SS, 2006, pp. 106-9.
30
Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, publicada en DOF, 17 de abril de 2000, en cumplimiento del acuerdo del Comit y de lo previsto en el artculo 47 fraccin I de la Ley Federal sobre
Metrologa y Normalizacin.
31
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica (CENETEC), Serie: Tecnologas en Salud, Vol. 2, Modelos y Guas de Equipamiento Mdico, Mxico, CENETEC, 2007.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Sin duda, el avance de las telecomunicaciones y la informtica en general


permitir rpidamente recuperar tiempos y resarcir rezagos. La telemedicina
ser la herramienta del siglo xxi para acortar brechas en materia de atencin y
cuidado de la salud.
Con las nuevas tecnologas y los avances del conocimiento mdico, se puede avanzar en busca de modelos interactivos e interoperativos, donde se optimicen recursos y se multipliquen resultados. Se requiere avanzar en un modelo
de atencin a la salud acorde a las necesidades del Mxico del siglo xxi, donde
la tecnologa permite posibilidades infinitas de comunicacin y soporte al cuidado de la salud.
Para avanzar en el impulso de la calidad, la telemedicina representa una
estrategia valiosa e imprescindible ya que con ella se puede consultar a expertos que estn en diferentes unidades hospitalarias en todo el pas, evitando en
muchos casos el desplazamiento del paciente y los costos que ello implica.
Se darn pasos agigantados en la homologacin de la calidad cuando por
va telefnica se le enven de manera automtica a todos los pacientes que dispongan de un telfono celular, el recordatorio de la toma de sus medicamentos,
de la realizacin de exmenes o de las citas de control con su mdico.
Una estrategia del Gobierno Federal que pronto ser una herramienta de
valor incalculable en los servicios de salud, es el impulso a la interoperabilidad
de los sistemas de informacin. Con esta estrategia se podrn compartir archivos de texto o de imagen entre diferentes unidades de servicios de atencin a
la salud para ser ms eficientes en los procesos de diagnstico y tratamiento de
los usuarios32.
Los sistemas de informacin robustos son herramientas que deben incorporarse lo antes posible en la gerencia de los servicios de salud. Con estos sistemas podremos identificar con oportunidad cundo disminuye el abasto de
cada medicamento, o insumos para la operacin de la Unidad. Identificaremos
los costos de la atencin con mucho mayor precisin; los expedientes de cada
uno de los pacientes podrn movilizarse en la red informtica y ser vistos o
utilizados desde cualquier parte del mundo, entre otras ventajas33.
Los sistemas de seguridad informtica estn avanzando a ritmo vertiginoso, por lo que se podr compartir por la Web la informacin de todos los pacientes que as se requiera, con la seguridad de que no se har mal uso de la
informacin confidencial.
Tan importante es la adquisicin de la tecnologa como el mantenimiento
de la misma. La calidad requiere y exige el estado ptimo de operacin de los
recursos tecnolgicos y el surtimiento adecuado y oportuno de los insumos
necesarios para que operen.
Una pregunta bsica hoy da es saber si las unidades hospitalarias por medio de sus rganos rectores, dispondrn de equipos adquiridos o en arrenda32
33

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http://www.ignaciopara.com/la-interoperabilidad-de-los-sistemas-de-salud/
Innovaciones en Gestin Hospitalaria, op. cit., pp. 129-55.

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miento, ya que este ltimo es un modelo que permite actualizar con frecuencia
los equipos tecnolgicos que evolucionan con sorprendente rapidez.
Recursos Materiales. Entendidos como aquellos que se utilizan para la operacin cotidiana de la Unidad en todos sus aspectos. Desde luego, se requiere
desde gasas, alcohol, algodn y abatelenguas para un consultorio, hasta reactivos, placas y otros consumibles e insumos para los equipos de diagnstico y
tratamiento. Otros insumos para la operacin adems de los sustantivos, son los
de apoyo a la operacin administrativa tales como material de limpieza, tner,
papelera bsica, agua, luz, telfono, etc. No puede haber calidad de atencin en
un lugar donde se vaya la luz constantemente o donde falte el agua, por mencionar dos prioridades. Se puede trabajar con una pared despintada, pero no en
un quirfano sucio o que no haya sido sanitizado con los qumicos indicados
tras una ciruga.
Es fundamental que los recursos materiales estn en tiempo y forma y no
demoren das, semanas o a veces meses en ser restituidos, pues los procesos se
afectan de manera considerable.
Cada vez ms debemos sentirnos ofendidos y avergonzados frente a la poblacin civil cuando hay que decirles que deben acudir a la unidad ms cercana
a realizarse los estudios de laboratorio o gabinete porque en la propia no hay
reactivos, el aparato est descompuesto o el tcnico no se present a trabajar.
Sin duda, todos son aspectos importantes, pero los medicamentos tienen
particular relevancia por ser el vehculo mayormente requerido para la curacin de buena parte de las enfermedades de los pacientes que acuden a las
unidades de salud. La gerencia de los medicamentos debe tener un giro en
esta dcada ya que no es raro identificar la ineficiencia para su disposicin y
entrega a los pacientes. El contar con ellos por medio de estrategias operativas
eficientes debe ser el reto en este rubro, ya sea hacindolo ms eficiente en la
administracin propia, o subrogando el servicio a un tercero. (En la literatura
de gerencia hospitalaria se sugiere, como ejemplo, separar la administracin de
la farmacia interna de las unidades, de la farmacia de consulta externa.)
Recursos Financieros. Al igual que los recursos materiales, los recursos
financieros son indispensables para la calidad en la operacin de cualquier organizacin. Damos por hecho que no es necesario extenderse en la explicacin
de que una institucin sin pago de los gastos bsicos no puede funcionar. En
las instituciones pblicas, los sueldos y salarios son parte de estos costos fijos,
as tambin el agua, la luz, el telfono, la conexin a internet y dems. Debe tenerse presente tambin la importancia de contar con un fondo revolvente para
atender imprevistos, de acuerdo a la normatividad vigente.
La transparencia y rendicin de cuentas, sumada a los sistemas de control y
seguimiento de ingresos propios y ejercicio de presupuesto, son polticas ineludibles e incuestionables. La automatizacin de los procesos, en particular para
el seguimiento minucioso del ejercicio del gasto, resulta bsico hoy da. Debe
haber total vinculacin con las instancias fiscalizadoras, externas e internas,
para evitar desvo de recursos.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

La suficiencia presupuestal es bsica para poder cumplir con el programa


de trabajo. La adecuada e inteligente elaboracin de la propuesta es fundamental para la correspondiente asignacin de recursos. No es raro escuchar
que se pidi un monto determinado y sobre ese se autoriz la mitad o dos
terceras partes. Est claro que si el presupuesto est bien hecho y bien fundamentado, pero no es autorizado por las razones existentes (siempre de sobra),
entonces no podemos hablar de calidad en todos los procesos; seguramente
habr deficiencias en algunos rubros.

5. Dimensin de Desarrollo Organizacional


No hay peor enemigo de la calidad que la soberbia. El no querer ver los errores,
el no aceptar las fallas, el negar las equivocaciones. La soberbia es la mejor forma de mantener y perpetuar los errores. Cuando el responsable de un proceso
no admite que la falla es del equipo humano (ya sea del mdico, enfermera,
tcnico, trabajadora social o personal administrativo), del sistema de informacin, de las instrucciones dadas, de los sistemas de control administrativo, de la
falta de supervisin, etc.; el error puede repetirse una y otra vez, ocasionando
frecuentemente consecuencias cada vez ms graves y de mayor repercusin en
el desempeo institucional.
Es fundamental para que haya calidad que las organizaciones identifiquen
adecuadamente y con oportunidad las incidencias y reincidencias de lo que
est aconteciendo. Tan importante y necesario es identificar los errores, los
desaciertos, las equivocaciones, las fallas, las omisiones de cualquier ndole,
como los aciertos y las experiencias de xito, las innovaciones que favorecieron
la operacin institucional generando xitos especficos o generalizados, temporales o permanentes. El concepto es que las organizaciones deben aprender
de lo que acontece en el da a da, de los aciertos y errores para tomar medidas
de prevencin y correccin en un caso, o de implementacin y multiplicacin
en el otro caso. La organizacin, entendida no slo como los directivos que
conducen la gerencia y toman decisiones en un constante devenir; sino todos
los actores que forman parte de la institucin.
Las organizaciones que aprenden, sobresalen de las dems pues reducen
riesgos y errores y multiplican xitos, de manera que la sociedad a la que pertenecen divulga estos hechos y los promueve. Este aprendizaje en el sector
privado resulta imprescindible para sobrevivir en un mercado de libre competencia; en el sector pblico, la atencin al cliente distingue en la iniciativa
privada a las buenas de las malas empresas, y ello puede significar su permanencia o desaparicin del mercado. Este enfoque es reciente y est descrito en
los textos de la nueva administracin pblica. En el sector pblico, si las organizaciones no aprenden de sus aciertos y errores, y ello significa repetir las
equivocaciones una y otra vez, no afecta la permanencia de la institucin pues
no se puede desaparecer. Los directivos justifican una y otra vez el porqu se
hacen mal las cosas (o por qu no se hacen); y con la respectiva documenta-

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cin que ampara el procedimiento administrativo, quedan exculpados de toda


responsabilidad. El afectado es el usuario denominado derechohabiente en
las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, ISSEMYM...).
Slo con la cultura de la mejora continua se pueden modificar inercias y
rezagos, comportamientos histricos que forman parte de usos y costumbres
institucionales, difciles de cambiar. Se requiere adems de la voluntad, una
enorme energa para romper rumbos y rutinas obsoletas o caducas. Se requiere estar alerta para identificar reas de oportunidad y mejora, de otra forma,
pasarn frente a los directivos o tomadores de decisiones las mejores opciones
para optimizar procesos y lograr mejores resultados.
As como la certificacin es una estrategia ptima para evaluar la actualizacin, capacitacin y competencias diversas de los recursos humanos, as
tambin diferentes tipos de capacitacin son indispensables para evaluar que
se estn llevando a cabo las mejores prcticas en el quehacer institucional. Las
certificaciones ISO son un ejemplo34, entre otros, de lo que pueden y deben
hacer las instituciones para estandarizar sus procesos y garantizar al usuario la
similitud (y de ser posible, la exactitud) de un proceso. A diferencia de una industria donde se fabrican piezas para motores y se requiere la repeticin exacta
para mantener los costos de fabricacin y la calidad del producto estndar,
en los servicios de salud hay de manera natural una variabilidad de diferente
dimensin por las caractersticas individuales de cada paciente; es decir, hablamos de procesos complejos, lo que obliga a considerar situaciones propias de
cada caso. Esto ltimo no limita ni descarta la posibilidad de uso de las normas
ISO correspondientes.
Otro tipo de certificaciones ms especficas para las unidades de salud entran justamente en esta dimensin, como la certificacin de la Joint Commission (JCAHO) o la del Consejo de Salubridad General, ejemplos de prestigio
internacional y nacional, respectivamente.

6. Dimensin de Eficiencia: costo/beneficio


Ofrecer atencin a la salud de la mejor calidad, no debe interpretarse como
destinar los mayores y ms costosos recursos al paciente. Donabedian seala
cinco combinaciones posibles donde se asocia el beneficio obtenido con la calidad. La primera combinacin es atencin excesiva (y por lo tanto, ms costosa) y no necesariamente de mayor calidad (por ejemplo, pedir estudios de
tomografa para una contractura muscular o el tratamiento con antibiticos de
ltima generacin para atender una gripe); y sin embargo, no produce dao. El
segundo escenario es cuando la atencin es excesiva y adems produce dao
34
ISO es un conjunto de normas sobre calidad y gestin continua de calidad, establecidas por la
Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO, por sus siglas en ingls). Se pueden aplicar en
cualquier tipo de organizacin o actividad orientada a la produccin de bienes o servicios. Las normas
recogen tanto el contenido mnimo como las guas y herramientas especficas de implantacin, adems
de los mtodos de auditora. Cf. http://es.wikipedia.org/wiki/Normas_ISO_9000.

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(totalmente aberrante, que se da por ejemplo cuando se interna a un paciente ambulatorio y contrae una infeccin intrahospitalaria). El tercer escenario
es cuando los recursos son insuficientes, por lo que la atencin a la salud es
parcial; por ejemplo, estudios de laboratorio o gabinete incompletos, ya sea
porque no hubo recursos para pagarlos o porque los equipos estaban descompuestos o no se dispona de los reactivos. La cuarta posibilidad es cuando la
atencin es ineficiente y el costo de atencin no corresponde a los beneficios
esperados, lo que significa desperdicio. Esto se da cuando se le aplica un antibitico de ltima generacin a un paciente, y no se identific que las bacterias
de ese paciente ya haban generado resistencia inmunolgica. Por lo tanto, la
quinta opcin es la de mayor calidad, cuando lo que se le indica al paciente, ya
sea para los estudios de diagnstico como para el tratamiento, es lo ptimo de
acuerdo a lo indicado por las mejores prcticas, sealado en la primera dimensin. Existe calidad cuando a los beneficios se les resta la suma de los riesgos
ms los costos (ver figura 2).
La calidad no necesariamente aumenta cuando se invierten ms y ms recursos, hay un lmite donde no es posible aumentar la calidad y se corre el
riesgo de demeritar el trabajo y mermarla. Si a un paciente se le invierte dinero
para realizar un exceso de estudios de laboratorio, de gabinete, es muy probable que no se modifiquen las cifras en plazos cortos y se corre el riesgo de radiar
innecesariamente o de lastimar al paciente al obtener muestras excesivas de
sangre u otros fluidos. La eficiencia en el mximo de calidad significa alcanzar
los logros a un costo razonable, sin omitir pero sin excederse. La calidad debe
ser medida en funcin de los resultados obtenidos sobre los esperados.
Figura 2.
Curva de relacin de la calidad en la atencin a la salud
con el recurso invertido y el tiempo.

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El incremento de recursos asignados a la atencin de un paciente es directamente proporcional a los beneficios recibidos y a la calidad del proceso, y sin
embargo llega un momento en que no se gana ms calidad e incluso, paradjicamente, se inicia un deterioro progresivo de la misma. As mismo, los recursos econmicos son incrementales y despus del punto de resultado ptimo,
no generan mayor valor ni beneficio al paciente. No debe soslayarse que finalmente alguien paga este exceso de recursos, ya sea el paciente, la aseguradora
o la institucin de la que es derechohabiente. En este sentido, las auditorias
mdicas estn permitiendo identificar estas situaciones en las unidades para su
prevencin y correccin.
Obsrvese que en el punto a se alcanza un nivel de calidad muy alto, a un
costo razonable d; en este momento se es muy eficiente; luego, consumiendo
el tiempo f se alcanza el mayor nivel de calidad posible (segn los parmetros de medicin de cada organizacin) en el punto b; sin embargo, debe
considerarse que el recurso econmico e se increment un poco ms de lo
que se increment el nivel de calidad c. A partir de ese momento, empiezan
a mermar los niveles de calidad pues se comienzan a registrar mayores gastos,
tan slo por el tiempo que consume el proceso g, y los riesgos que ello implica, en especial en las unidades hospitalarias.
Los costos de la atencin empiezan a subir exponencialmente y no se obtiene ms calidad en ningn momento. La identificacin adecuada y oportuna de
proceder con la calidad ptima al costo ptimo es una responsabilidad ineludible, para con el paciente y con la institucin, por parte del equipo de salud.
Hay que contemplar tambin algunos elementos fundamentales de la dimensin de eficiencia, donde se considera el costo/beneficio de las decisiones.
Un primer componente para el anlisis es la edad del paciente. Cunto debemos invertir como familia, como sociedad, como Estado para preservar la
salud o la vida de un paciente. Si bien estas interrogantes pertenecen al terreno
de la tica mdica y la deontologa mdica, no deja de ser un tema de calidad y
gerencia que a todos compromete. Dos ejemplos: La familia que est vendiendo todos los bienes materiales del abuelo por los gastos de un servicio de terapia intensiva. Al final, el paciente falleci y la familia se qued en bancarrota,
no slo por haber vendido o hipotecado la o las propiedades de la familia, sino
porque adems pidieron prstamos diversos para solventar los gastos. Otro
ejemplo, la familia que vende todos sus bienes patrimoniales para atender al
paciente que tiene un cncer con metstasis a hueso y con sobrevida probable
de seis meses a un ao. Es decir que el diagnstico y pronstico son otras variables que participan en estas decisiones.
Cuando el tratamiento puede ser optativo en cuanto a medicamentos, tipos de prtesis o material de las mismas (nacionales o importadas), esperando resultados, razonablemente iguales, la decisin puede obedecer a criterios
distintos a la calidad de la atencin en el sentido estricto. Un ejemplo comn
es cuando se le ofrece al paciente elegir entre dos o tres hospitales para realizar una ciruga privada; esto bajo la suposicin de que las distintas opciones

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

son confiables y cuentan con la misma seguridad en las reas cruciales de la


Unidad (quirfano, sala de recuperacin, piso de hospitalizacin, laboratorio
o gabinete). La diferencia est en las amenidades; un hospital tiene restaurante, cafetera, librera, saln para cuidar nios, estacionamiento con valet parking, cuartos con pantallas de televisin de ltima generacin y cama
para algn familiar, baos con azulejo importado y kit de aseo personal, etc.;
mientras que las otras opciones no cuentan con todos o algunos de estos servicios. Ello no debe influir el resultado del proceso mdico, pero hacen sentir
muy bien tanto al paciente como a los familiares o acompaantes.
La relacin costo/beneficio tambin se identifica en la tecnologa utilizada
para realizar los estudios diversos o para los procedimientos de tratamiento o
rehabilitacin. Mientras ms moderna y con mayor avance en sus dispositivos
sea, es ms precisa, ms rpida, ms eficiente, y por lo mismo, ms onerosa.
Con lo anterior, podemos afirmar que la calidad es igual a los beneficios
que obtiene el paciente menos la suma de los riesgos ms los costos:
CALIDAD = BENEFICIOS [RIESGOS + COSTOS]
Por ltimo estn las decisiones que entran en el terreno de la tica y la
deontologa. Cuando el paciente vive por la tecnologa, como es el caso de la
respiracin asistida, se puede sobrevivir por das, semanas o ms plazos, con
un deterioro constante y una calidad de vida cuestionable por diferentes estudiosos del tema. La muerte asistida es una situacin que debe tenerse presente,
de acuerdo a la legislacin local y a los familiares; sin embargo, los costos debern formar parte de esta decisin.

Consideraciones finales

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La calidad de la atencin mdica debe medirse por los resultados. Los


resultados se miden con indicadores y stos son universales. Las preguntas deben ser: cuntos pacientes se curan o se mueren ms o menos que antes?; cules son los cambios en las tasas de sobrevida y en la
no interferencia con la calidad de vida?; cuntos pacientes presentan
menos reacciones alrgicas a los medicamentos?; cuntas cadas de
camillas menos se han suscitado por mes, semestre o ao? Se han incrementado o no las infecciones nosocomiales, por institucin o por
servicio?; las iatrogenias han aumentado o disminuido?
De nada sirve tener razonablemente clasificadas las dimensiones donde se pueden identificar los factores que influyen o determinan los niveles de calidad que se ofrecen en las unidades, si antes no se evalan
los efectos a favor o en contra que van correlacionados.
De poco sirve tener muy slidamente armada una o varias dimensiones, cuando las otras estn dbiles o incompletas. Se requiere la intervencin en todas dimensiones, con el cuidado y esmero necesarios
para atender y cumplir lo que cada variable exige.

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El hexgono de la calidad

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Las dimensiones son simplemente una forma de clasificar por temas


los conceptos que deben considerarse para que los factores que determinan la calidad estn presentes en el protocolo o chek list de cada
equipo de salud.
Existen otras formas de clasificar los factores de la calidad; todas son
vlidas pues el objetivo es el mismo: que estn cubiertos los elementos
sealados en cada una de las agrupaciones.
No basta con que se cubra todo en un momento determinado y luego
se pierda el control y cumplimiento del rubro en cuestin. El factor de
permanencia en el tiempo es vital para hablar de calidad; la temporalidad es slo un espejismo de calidades efmeras que pueden ser incluso
demaggicas para ciertos fines.
La calidad es cuestin de actitud y mtodo, de recursos y resultados.
Debemos seguir trabajando por buscar ms elementos que se incorporen a los modelos de calidad sin que la hagan ms costosa (como se
describe en la dimensin de Eficiencia: Costo/efectividad).
La mejora continua es la mejor estrategia para estar siempre en bsqueda de reas de oportunidad para hacer mejor las cosas y superar las
metas establecidas, tal como se describi en la dimensin de desarrollo
organizacional.
La calidad no es un proceso en s mismo, es la integracin funcional y
dirigida de todos los recursos hacia un fin comn.
El recurso ms importante y por mucho el ms valioso, es el humano,
bien llamado, capital humano. ste debe seleccionarse en forma adecuada a los fines que se persiguen, capacitarse, actualizarse, motivarse
e impulsarse dentro de la organizacin para que crezca junto con ella.
Todos son importantes, desde los mdicos especialistas de gran prestigio internacional, hasta los trabajadores de puestos ms sencillos que
cumplen con sus funciones para disponer de una organizacin digna y
adecuada para prestar el servicio encomendado.
La participacin convencida y decidida de todos los integrantes del
equipo de salud frente a los pacientes, con un trato clido, humano,
respetuoso y digno, tanto para l como para los familiares, es el punto
de partida. A ello debe sumarse el uso adecuado, responsable y ptimo
de los recursos (tecnolgicos, materiales y financieros) para buscar un
fin comn: la atencin del paciente; ya sea para recuperar su salud o
para brindarle una rehabilitacin adecuada o la paliacin necesaria.
La calidad es la antesala de la seguridad; no puede haber seguridad
para el paciente en instituciones sin calidad. La seguridad del paciente
es consecuencia de una buena calidad en la Unidad.
Finalmente, cabe resaltar que la calidad y seguridad del paciente se
deben medir durante todo el proceso y en particular, con el resultado
final de lo alcanzado en la atencin al paciente.

22/02/2013 05:08:55 p.m.

Continuidad de una poltica


pblica: SICALIDAD
Javier Santacruz Varela1
Magdalena Delgado Bernal2
Antonio lvarez Belauzarn2
Hilda Mrquez Villarreal2
Elena Trejo2
Juan Carlos Castillo2
Enrique Gmez2

I
calidad de la atencin mdica en Mxico tienen ya un largo recorrido y cuando
menos seis dcadas. A travs del tiempo, varias instituciones y diversos profesionales han estudiado la calidad de la atencin mdica, las circunstancias en
las que se prestan los servicios de salud (contexto) y los factores que contribuyen a que dichos servicios sean satisfactorios para los usuarios y los propios
proveedores.
El anlisis de las acciones que realiza actualmente el Gobierno Federal para
mejorar la calidad de los servicios de salud en el marco del Programa Nacional
de Salud 2007-2012, sin hacer un repaso, aunque sea de manera general, de las
acciones que le han precedido, podra inducir a la falsa idea de que el inters
por la calidad es reciente, pero sobre todo, limita la posibilidad de analizar las
canzados, aunque sean todava modestos.
Este documento tiene un doble propsito: el primero es el de explicar algude salud se han realizado en el pas; el segundo, describir el papel del Programa
SICALIDAD como instrumento para desplegar la poltica nacional de calidad
en el sector salud para lograr un Sistema Integral de Calidad en Salud. Para
lograr ambos propsitos, en primer lugar se presenta una breve semblanza de
los esfuerzos del sector salud para lograr la mejora de la calidad de atencin;
en seguida se efecta una descripcin sucinta de las diversas lneas de accin
1
2

Director General Adjunto de Calidad en Salud/DGCES, SS.


Funcionarios de la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud/DGCES, SS.

86

del Programa; por ltimo, se exponen algunos de los resultados obtenidos a lo


largo de un lustro de la implementacin de este programa.

A
Las primeras acciones institucionales para mejorar la calidad de la atencin
mdica en el pas datan de hace ms de medio siglo, y una de las mejor documentadas es la que se desarroll en el Hospital La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a partir de 1956, mediante la revisin sistemtica
de expedientes como mtodo para evaluar la calidad de la atencin mdica.
Esa experiencia se sistematiz y le permiti al IMSS divulgar en 1962 los Lineamientos para efectuar la Auditora Mdica, los que estimularon a otras
calidad de atencin mdica (Crdenas, 1973: 305).
En la dcada de los aos setenta del siglo , el IMSS public diversos documentos para impulsar una cultura institucional para evaluar la calidad de
atencin mdica, entre los que se pueden citar los de Evaluacin mdica y de
Auditora mdica, que enfatizaban la revisin de expedientes y el anlisis de
autopsias como tcnicas de evaluacin (Gonzlez et al., 1975; Lee et al., 1975).
Se debe hacer notar que hasta esa poca el enfoque de las tcnicas de evaluacin era de tipo ex post, ya que stas consistan en la revisin de documentos
(expedientes y reportes de autopsia) generados despus de prestar el servicio.
Esto no es casual porque corresponde a la poca de la posguerra en la que el
nfasis de la evaluacin de la calidad en el terreno industrial, se limitaba a la revisin del producto ya terminado. En esa poca, el mundo empezaba a adoptar
los conceptos propuestos por W. E. Deming y la evaluacin de la calidad coninspeccin, si el producto elaborado cumpla o no
con las caractersticas antes de salir al mercado (evaluacin ex post). Si durante
la inspeccin se observaba que el producto no cumpla con los requisitos de
produccin (producto no conforme), era desechado o devuelto al departamento
de produccin para su correccin, evitando de ese modo que salieran a la venta
o se ofreciera al pblico un producto defectuoso. Dependiendo de la cantidad
de productos no conforme, las empresas introducan mecanismos rigurosos de
supervisin o inspeccin para reducir las prdidas que ello acarreaba.
un enfoque novedoso para evaluar la calidad, el cual estaba centrado en la relacin mdicopaciente, por considerar que sta constitua un elemento cardinal y determinante de la calidad de atencin. Se produce as un cambio radical del enfoque
de evaluacin ex post hacia un enfoque centrado en el proceso, ms que en el
resultado. Ese enfoque se traslad a los mbitos acadmicos y se incorpor en
la educacin de pregrado y posgrado en las escuelas de Medicina (Garduo,
1976; Pucheu, 1979).
A mediados de los ochenta, suceden dos acontecimientos que tienen gran

SICALIDAD

87

enfoque sistmico (estructura, proceso y resultados) y las tres dimensiones de la calidad de


atencin (tcnica, interpersonal y amenidades). El segundo se relaciona con la
implantacin de los denominados crculos de calidad, desarrollados a partir de
1985 en el Instituto Nacional de Perinatologa y en el Hospital Lpez Mateos
del ISSSTE (Donabedian, 1984; Ruelas et al., 1990).
En esa misma dcada, el IMSS, a travs de la Subdireccin General Mdica,
public el documento denominado Evaluacin de la calidad de la atencin en
las unidades mdicas del IMSS, con su correspondiente instructivo y cdula
de registro. El contenido de ese documento fue retomado tiempo despus por
el Grupo Bsico de Evaluacin del Sector Salud, el mismo que en 1987 edit
un documento de carcter sectorial: Bases para la evaluacin de la calidad de
la atencin en las unidades mdicas del Sector Salud (Aguirre, 1990; SS, 1987).
Entre las polticas y estrategias que propusieron en ese periodo para el Sistema Nacional de Salud (SNS), destacaba la relacionada con la mejora de la
calidad de atencin mdica, por lo que el Grupo Bsico de Evaluacin antes
mencionado, desarroll la metodologa, los mecanismos y los procedimientos
para evaluar la calidad de los servicios que proporcionaban las instituciones
de atencin, los mecanismos para reconocerlos y los criterios para asignarles
un valor, lo que dio lugar a la creacin del denominado Sistema de Evaluacin
de la Calidad de Atencin en Unidades Mdicas del Sector Salud, el cual retom
la experiencia del IMSS en esa materia (Ruiz, 1990). Este sistema por primera vez propona un abordaje integral y sistmico para evaluar la calidad de la
atencin mdica, que tomaba en cuenta los aspectos de estructura, proceso y
resultados propuestos por Donabedian y que se describen a continuacin:

S
Organizacin de los servicios
Proceso de atencin
Resultados de la atencin
Satisfaccin de los usuarios
Satisfaccin de los trabajadores en el desempeo de sus labores
Actividades de enseanza e investigacin.

Ya en plena dcada de los aos noventa, destacan otros esfuerzos por la


calidad en salud, entre los que se pueden mencionar los siguientes (SS, 2001):

1992. Creacin de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la


Salud (SOMECASA).
1994. Financiamiento de proyectos de mejora continua por el Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Poblacin Abierta (PASSPA).
1996. Creacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).

88

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

1997. Programa Integrado de Calidad del IMSS.


1997-2000. Programa de Mejora Continua de la Calidad en la Atencin
Mdica (PMCCAM)/SS.
1999. Integracin de la Comisin Nacional de Certificacin e Inicio del
Programa Nacional de Certificacin de Hospitales por el Consejo de
Salubridad General (CSG).

El Programa de Mejora se implant en 28 estados del pas. Entre las acciones realizadas, destaca la evaluacin basal de la calidad en la que participaron
todos los hospitales generales de la SS y centros de salud de ms de un mdulo
de atencin. Dicha evaluacin, en la que se involucr a poco ms de 15,000
trabajadores de salud de 3,000 unidades de atencin, cerca de 28,000 usuarios
y se revisaron ms de 50,000 expedientes; mostr la gran heterogeneidad de la
calidad de atencin entre las entidades federativas, tanto en el nivel hospitalario como en el nivel ambulatorio.
Se calcula que el nivel de calidad en la atencin ambulatoria alcanz un promedio general de 52.2% de un mximo de 100%. Si bien el nivel de la calidad de
atencin en el medio hospitalario fue mejor que en el de la atencin ambulatoria
(promedio de 64.5%), en ese nivel tambin se observ gran heterogeneidad entre las entidades federativas, aunque con una dispersin algo menor (desviacin
estndar de 8.3).
Esa evaluacin incorpor adems la medicin de la calidad tcnica de la
atencin, valorada mediante el apego a Protocolos de atencin mdica y Guas
de Prctica Clnica. Los resultados de esa evaluacin mostraron un apego no
ptimo a la normatividad en el primer nivel de atencin para las patologas
prevalentes, el cual se manifest en forma clara.
Vemos que a pesar de los esfuerzos que Mxico haba realizado hasta fines
del siglo pasado para mejorar la calidad de los servicios de salud, no se haba
logrado un nivel de calidad tcnica aceptable, lo cual tambin era percibido
por el pblico usuario, como lo reflejan los resultados de un estudio para
evaluar la calidad de los servicios a la comunidad realizado en 2000 por la
Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD), en el que se incluy la
evaluacin de los servicios de salud.
Se observ que los servicios de salud fueron de los peor calificados por la
poblacin, superando slo a los servicios de la polica.
Con estos antecedentes se llega al inicio del actual siglo, el cual coincide
con un cambio de Gobierno y de partido poltico en el poder. En el periodo de
Gobierno 2001-2006 y en el marco del Programa Nacional de Salud, se inicia
en Mxico una reforma en materia de calidad de la atencin mdica, la cual es
propiciada tanto por la inercia y tendencia de las acciones de mejoramiento
de la calidad llevados a cabo en aos anteriores, como por la incorporacin
dentro de la administracin pblica de una visin diferente para ver y valorar
la calidad de los servicios que se brindan a la poblacin.

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Continuidad de una poltica pblica: SICALIDAD

89

Poco se ha comentado el hecho de que el nuevo Jefe del Poder Ejecutivo


(Presidente de la Repblica) de ese periodo de gobierno, as como otros miembros de su gabinete presidencial, provenan del sector privado e incorporaron
en la administracin pblica una filosofa de trabajo y la experiencia obtenida
en ese sector, especialmente en el terreno de la calidad, donde sta es considerada como una condicin sine qua non para la supervivencia de las empresas.
Esta visin era congruente con las nuevas tendencias y el pensamiento predominante en pases desarrollados, donde las dependencias del sector pblico
son consideradas como empresas sociales sin fines de lucro y en las que la
calidad se reconoce como la piedra angular para ofertar servicios y productos
que cumplen con las expectativas de los clientes o usuarios. Tal visin empresarial del sector privado transportada al sector pblico, tambin enfatizaba la
importancia del pensamiento gerencial que deben tener quienes estn a cargo
de los servicios pblicos, as como de la efectividad (repercusin) y eficiencia
que se debe lograr con el uso de fondos pblicos provenientes de los impuestos
generales de la poblacin.
Esta nueva percepcin de la importancia de la calidad en el sector pblico,
se reflej tcitamente en el Sector Salud particularmente en dos hechos relevantes que se destacan a continuacin:
a)

Primero, la creacin de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, que


coloc a la calidad en el nivel ms alto de la estructura jerrquica, justo
donde se emiten polticas pblicas y se determinan estrategias y lneas
de accin.
b) El segundo fue la realizacin, a partir de 2001, de la denominada Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, que se desarroll
durante ese periodo de gobierno 2001-2006 (SS, 2001).

El Programa SICALIDAD. Origen,


fundamentacin jurdica y componentes
Los cambios de periodo gubernamental en Mxico suelen ser momentos de
ajuste de las polticas pblicas y los cambios que se introducen pueden poner
en riesgo los avances del rgimen que concluye. El final del siglo pasado coincidi con el inicio de un nuevo periodo de gobierno y en materia de calidad
de los servicios de salud, los resultados de la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud desarrollada en el sexenio 2000-2006, sirvieron de
fundamento para dar continuidad a la poltica de calidad en el Sistema Nacional de Salud y para que en los debates y el dilogo social que precedieron
a la formulacin del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2012, se realizara la gestin necesaria para incorporar la calidad en salud como uno de los
componentes de la poltica social. El resultado fue que el PND publicado en el
Diario Oficial de la Federacin (DOF) el 31 de mayo de 2007, incluyera como
una poltica pblica en materia social, brindar servicios de salud eficientes, con

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90

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

calidad y seguridad para el paciente. Esa poltica a su vez sirvi de fundamento


para formular el objetivo 3 del Programa Nacional de Salud 2007-2012 (PRONASA), el cual establece que se deben prestar servicios de salud con calidad y
seguridad, as como la estrategia para conseguirlo, que consiste en situar la
calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Para llevar a
cabo el despliegue de esa poltica y estrategia poltica, se definieron diversas
lneas de accin, entre las que destaca la que se refiere a implantar el Sistema
Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el Sistema Nacional de Salud.
Lo anterior permite identificar la congruencia programtica en materia de
calidad en salud durante este sexenio, en el que adems se definieron tres metas
sobre aspectos prioritarios ligados al aseguramiento de la calidad y la seguridad del paciente, las que sin duda son orientadoras de los logros que se deben
alcanzar al trmino de ese periodo gubernamental. Esas metas son:

Acreditar al 100% de unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS);
Implantar medidas de prevencin de eventos adversos para garantizar
la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector pblico;
Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no
mayor a 6% de los egresos en los hospitales pblicos del segundo nivel.

Con este anlisis retrospectivo se puede apreciar que, en el marco del proceso de planeacin en salud para el periodo 2007-2012, se dieron pasos decisivos
para impulsar la calidad en el Sistema de Salud, los cuales consistieron en: definir la poltica de brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad
para los pacientes; fijar el objetivo de prestar servicios con calidad y seguridad;
establecer la estrategia de situar la calidad en la agenda permanente del SNS
y determinar una lnea de accin puntual para implantar un Sistema Integral
de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el SNS. Para implantar SICALIDAD se
definieron como actividades prioritarias las siguientes:

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Crear un Comit Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS).


Fortalecer la cultura de calidad en los establecimientos de salud.
Acreditar las unidades que prestan servicios al SPSS.
Incorporar compromisos de calidad en los Convenios de Gestin del
SPSS.
Fortalecer y consolidar la figura del aval ciudadano.
Vincular a los hospitales pblicos de mediana y alta complejidad a proyectos de seguridad del paciente (lavado de manos y uso de lista de
verificacin de la seguridad en la ciruga).
Contribuir a la reduccin de morbilidad y mortalidad por infecciones
nosocomiales.
Garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera.
Favorecer el uso racional de medicamentos.
Medir de manera regular la satisfaccin de los usuarios.

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SICALIDAD

91

Para desarrollar la estrategia de situar la calidad en la agenda permanente


del Sistema Nacional de Salud
directa al desarrollo de SICALIDAD, y son dos:

Incorporar programas de calidad en la formacin acadmica de tcnicos y profesionales de la salud.


Impulsar la utilizacin de guas de prctica clnica y protocolos de
atencin mdica.

dido como un conjunto de programas, proyectos, lneas de accin y recursos


mente y lejos de ser una entelequia, consiste en desarrollar proyectos, lneas
de accin y recursos, desplegados de manera transversal y longitudinal, a lo
largo y ancho del SNS y sus instituciones, para mejorar de manera continua la
calidad de atencin y la seguridad de los pacientes.
Para lograr de manera tangible el despliegue de SICALIDAD, el Sistema de
Salud requera un programa sectorial coordinado centralmente por la instancia
semntica se llama Programa SICALIDAD, al cual se le dota de presupuesto y
reglas de operacin propias. En otras palabras: el Programa SICALIDAD es el
en Salud en el SNS (SS, 2007) y sus premisas son las siguientes:
Objetivo General:
Implantar un sistema integral de calidad en salud, que coordine, integre,
apoye, promueva y difunda avances en materia de calidad situando la calidad
como una prioridad en la agenda permanente del SNS.
a)

Calidad tcnica y seguridad del paciente.


Mejorar la calidad tcnica y la seguridad del paciente en la atencin a la
salud mediante la mejora continua, la reduccin de eventos adversos,
la Medicina basada en la evidencia y la estandarizacin de cuidados de
enfermera;

b) Calidad percibida por los usuarios.


Considerar las expectativas y la voz de los ciudadanos desarrollando
acciones destinadas a mejorar la calidad con la que perciben los ciudadanos los servicios de salud;
c)

Calidad en la gestin de los servicios de salud.


Conducir bajo la rectora de la SS transformaciones en la calidad de la
gestin y organizacin de los servicios de salud, institucionalizando el
compromiso por la calidad.

92

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

El Programa SICALIDAD articula la poltica de calidad y seguridad del paciente con los recursos que el Estado proporciona para promover condiciones
de estructura, organizacin y capacidad suficientes que garanticen procesos de
atencin con la calidad y seguridad necesarias.
SICALIDAD tiene adems un sustento jurdico, ya que se fundamenta en el
artculo 6 de la Ley General de Salud (LGS), el que establece entre otros objetivos del SNS, el de proporcionar servicios de salud a toda la poblacin y mejorar
la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a
los factores que condicionan y causan dao a la salud, con especial inters a las
acciones previstas. Esta fundamentacin se complementa con lo establecido en
los artculos 50 y 51 de la misma LGS, en los que se consigna el derecho de los
usuarios de los servicios de salud a recibir prestaciones de salud oportunas y
de calidad idneas, atencin profesional y tica responsable, as como trato digno
y respetuoso de los profesionales, tcnicos y auxiliares. El Programa de Accin
Especfico SICALIDAD ayuda a cumplir lo establecido en el artculo 77 bis de
la LGS acerca de los requisitos mnimos que deben cubrir las unidades de atencin que prestan servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud, para ser
acreditadas.
En resumen, el Programa de Accin SICALIDAD se sustenta jurdicamente
en la LGS en sus artculos 6, 50, 51 y 77-bis; en el objetivo 5 del Eje 3.2 del Plan
Nacional de Desarrollo, y en la Estrategia 5.1 de ese mismo objetivo.
Por otra parte, la ejecucin del Programa SICALIDAD es responsabilidad
de la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, de acuerdo
con el artculo 9 del Reglamento Interior de la SS, as como de la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES), de acuerdo al artculo 18
del mismo Reglamento. La administracin operativa del Programa es responsabilidad de la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud.
Para disear el Programa SICALIDAD se tomaron en cuenta los resultados del Foro Ciudadano de Calidad en Salud, realizado en 2007, durante
el proceso de formulacin del Programa Sectorial de Salud 2007-2012. En
dicho Foro se organizaron cuatro mesas temticas sobre aspectos relevantes
de la calidad de atencin:

Expectativas ciudadanas en torno a la calidad de los servicios de salud;


El ejercicio profesional de la calidad mdica y de enfermera;
Experiencias de calidad y seguridad de los pacientes;
Tutela del derecho de los ciudadanos a la salud.

Las conclusiones del Foro contribuyeron a formular el objetivo 3 del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA), el cual establece que se deben prestar servicios de salud con calidad y seguridad.
El Programa SICALIDAD tiene un enfoque integral de tres dimensiones y
su estructura se bas (con alguna adaptacin) en las tres dimensiones propuestas por Donabedian.

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Continuidad de una poltica pblica: SICALIDAD

93

A. Calidad tcnica y seguridad del paciente. Este componente tiene


como propsito contribuir a lograr la calidad tcnica y seguridad del
paciente en los establecimientos de atencin, mediante acciones de reduccin de eventos adversos y la Medicina basada en la evidencia.
B. Calidad percibida. Su propsito es promover el empoderamiento de
la calidad, tanto en los directivos de los establecimientos de salud, los
usuarios y los profesionales de la salud, ya que se parte del supuesto de
que no basta la accin de estos ltimos para conseguir los objetivos de
calidad.
C. Calidad en la gestin de servicios de salud e institucionalizacin de
la calidad. Tiene como propsito conducir bajo la rectora de la Secretara de Salud, transformaciones en la calidad de la gestin y organizacin de los servicios de salud.
Cada una de estas tres dimensiones del Programa SICALIDAD, incluye diversos proyectos y lneas de accin que sern descritos en seguida.
La poblacin objetivo de SICALIDAD recae en las unidades de atencin
primaria y hospitales de la SS federal, los Servicios Estatales de Salud de las 31
Entidades Federativas, la Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal,
la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
de Alta Especialidad, y otras instituciones del SNS, quienes debern desarrollar
proyectos para la mejora de la calidad tcnica y la calidad percibida. Con el propsito de enfocar las estrategias a afectar favorablemente el nivel de calidad de
los servicios de salud en todos sus mbitos, se definieron varios proyectos para
SICALIDAD.
Algunos de los proyectos o lneas de accin de SICALIDAD incorporan los
ms novedoso relacionado con la medicin y mejora de la cultura de calidad
y seguridad del paciente, as como el desarrollo de sistemas de notificacin y
eventos adversos en salud:
Podemos resumir que el desarrollo de la calidad en el Sistema de Salud ha
transitado desde mediados del siglo pasado por diversas etapas, que abarcan
desde los esfuerzos realizados por el IMSS con un enfoque de auditora mdica, hasta enfoques ms novedosos (empresariales) en donde se retoman las
propuestas de Avedis Donabedian relacionadas con la evaluacin de la calidad
con enfoque sistmico (estructura, proceso y resultado) y con un enfoque tridimensional (calidad tcnica, calidad percibida y amenidades). Estas etapas
describen el largo camino hacia la calidad en los servicios de salud.

Resultados y avances del programa


SICALIDAD. Algunos ejemplos
El Programa de Accin Especfico SICALIDAD ha contribuido a desarrollar la
poltica nacional de salud del Programa Nacional de Salud 2007-2012; a ubicar
la calidad en la agenda permanente del sector salud; a implantar el Sistema

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94

Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), as como a lograr las tres metas de


calidad propuestas en el PRONASA, que son:

Acreditar el 100% de unidades que prestan servicios a usuarios del Seguro Popular.
Implantar medidas de prevencin de eventos adversos en 60% de las
unidades del sector.
Alcanzar una tasa anual de infecciones hospitalarias no mayor a 6 por
ciento.

Este documento no tiene el propsito de describir todos los resultados de


todas las lneas de accin y proyectos de SICALIDAD, sino slo mostrar, a manera de ejemplo y a partir del componente de Calidad Tcnica y Seguridad del
Paciente, los avances que se han obtenido con dicho programa.
Deseamos destacar que ms que medir las repercusiones o impacto de cada
lnea de accin (ya que an es muy pronto para hacerlo), se trata de percibir
los avances que se van consiguiendo en el proceso de institucionalizacin de
las lneas de accin y proyectos orientados a mejorar la calidad de atencin
y seguridad de los pacientes, as como en el cambio cultural para desarrollar
rear su desempeo y medir de manera gradual mediante indicadores, el avance
hacia el logro de metas de cada una de dichas lneas y proyectos en cada una
de las unidades de atencin y a nivel nacional. Quizs este es el cambio ms
desarrollando el Programa SICALIDAD, y ello no es poca cosa.

Seguridad del Paciente


Este proyecto o lnea de accin tiene como objetivo implantar medidas de prevencin de eventos adversos en hospitales de 60 y ms camas, para garantizar
la seguridad del paciente en las unidades del Sector Salud. Entre las acciones
de este proyecto se encuentra la promocin para realizar proyectos de mejora
de la seguridad del paciente y la difusin de sus resultados a nivel sectorial,
as como acciones relacionadas con los retos globales propuestos por la OMS
para mejorar la seguridad del paciente y reducir los eventos adversos, a saber:
.
del pas, haban implementado alguna o varias de estas medidas para disminuir
los eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente. Los resultados de

Continuidad de una poltica pblica: SICALIDAD

95

2011 indican que el 81.1% de los hospitales de ms de 60 camas han realizado


acciones para reducir los eventos adversos, lo que supera la meta definida en el
PRONASA, que es del 60%.
A pesar de que un porcentaje importante de hospitales han incorporado las
acciones de seguridad del paciente, los resultados de un estudio realizado en
2010 en 100 de los 398 hospitales, demuestra que en promedio, tan slo 33% de
los mdicos y el 60% de las enfermeras se lavan las manos, y en cuanto al uso
de la lista de verificacin quirrgica, incluso en los hospitales que cuentan con
programas de formacin de internos y residentes (Hospitales universitarios),
la lista slo se utiliza en dos tercios de los pacientes quirrgicos, por lo que
es imperativo seguir desarrollando proyectos de intervencin para la mejora
continua de estos procedimientos.

Prevencin y reduccin de la infeccin nosocomial


Esta lnea de accin tiene el objetivo de lograr una tasa de infeccin hospitalaria no mayor al 6% de los egresos hospitalarios y la meta de que el 60% de
los hospitales pblicos cuenten con un modelo para la gestin del riesgo de la
infeccin nosocomial.
Para lograrlo, la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud desarroll un modelo de gestin del riesgo de la infeccin nosocomial, promovi la
formacin o reactivacin de los Comits de Infecciones Nosocomiales en los
hospitales, y capacit mediante talleres al personal de los hospitales.
Entre los resultados de 2011 se encuentra la realizacin de 39 cursos de capacitacin para la gestin del riesgo de la infeccin nosocomial en 17 de las 32
entidades federativas (53%) para 3,930 profesionales de salud y la implantacin
del modelo de gestin del riesgo de la infeccin nosocomial en 195 de los 398
hospitales de ms de 60 camas (49%).
Una de las reas ms sensibles y donde se ha medido con mayor precisin
el resultado de un sistema de gestin de calidad de la infeccin hospitalaria,
es en las unidades de terapia intensiva. Se considera que conforme aumenta la
adherencia por el modelo de gestin de la infeccin hospitalaria, disminuye la
tasa de infeccin.

Expediente clnico integrado y de calidad


Esta lnea de accin tiene como objetivo garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera en los establecimientos de salud involucrando
la revisin peridica por las unidades mdicas; todo ello con apego a la Norma Oficial Mexicana (NOM) 168-SSA1-1998. La meta es lograr que cuando
menos un hospital de cada entidad federativa, del Distrito Federal y de los
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, se encuentre
afiliado a este proyecto. Entre las acciones realizadas para cumplir con este
objetivo se encuentran la realizacin de un diagnstico de los aspectos crticos

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22/02/2013 05:10:48 p.m.

96

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

que han afectado el cumplimiento de la NOM 168-SSA1-1998 del expediente


clnico, la revisin de registros y documentos del expediente clnico para emitir
y difundir recomendaciones de mejora y la revisin, anlisis y documentacin
de los aspectos crticos identificados por los COCASEP en la revisin de la documentacin mdica. As mismo, a travs de la Instruccin 187/2009 con base
en la normatividad vigente se public el Modelo de Evaluacin del Expediente
Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) y con l se desarrollaron 27 cursostalleres.
A pesar de que este proyecto se inici en 2008, los resultados demuestran
que a fines de 2011 se pudo afiliar a este proyecto el 87.8% del universo.
Cabe destacar que de 2008 a 2011 se lograron asociar a la lnea de accin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad casi 2,500 establecimientos mdicos.

Calidad en la atencin materna


Esta lnea de accin tiene como objetivo general incorporar en la agenda de las
instituciones del SNS, programas de calidad para la mejora y estandarizacin
de los procesos de atencin obsttrica, dirigidos a la prevencin de la muerte materna. La meta es que el 100% de los Responsables Estatales de calidad
participen en los Comits de Mortalidad Materna y Perinatal, por lo que entre
las actividades estn: el hecho de promover su participacin, tanto en los Comits mencionados como en los Grupos de Atencin Inmediata a la Defuncin Materna; incluir indicadores de calidad para la atencin obsttrica en los
Convenios de Gestin del SPSS; incentivar experiencias exitosas de atencin a
la embarazada mediante el Premio a la Innovacin de la Calidad; incluir criterios relacionados con la prevencin de la muerte materna en la cdula del
nuevo Sistema de Acreditacin y Garanta de Calidad; as como incorporar en
el trabajo de los Comits de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP),
propuestas destinadas a la mejora del trato, resolucin y emergencia obsttrica.

Cuidados paliativos (PALIAR)


El objetivo de esta lnea es mejorar la calidad de vida de los pacientes en situacin
terminal; su meta es la difusin del programa en todas las entidades federativas y
en las instituciones afiliadas a la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE). Entre las acciones
realizadas destaca la formulacin de un Plan Nacional de Cuidados Paliativos
(PALIAR) para promover programas de cuidados paliativos en los hospitales.

Uso racional de medicamentos


Diversos estudios demuestran que entre los eventos adversos que ocurren en
los hospitales, un nmero importante de ellos se encuentra asociado al uso
irracional, discrecional e indiscriminado de medicamentos. Esta lnea de ac-

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cin tiene como objetivo general, proponer estrategias que favorezcan el uso
racional y el costo-efectividad de los medicamentos por parte de los profesionales de la salud y de los usuarios. En ese sentido, se han desarrollado varias
actividades para cumplir el objetivo:

Promocin en las instituciones de educacin superior y media superior, de la formacin de farmacuticos que se incorporen a los servicios
de salud para apoyar la prescripcin mdica.
Definicin de las funciones de los Comits de Farmacia y Teraputica
(COFAT), as como la formulacin de directrices para su funcionamiento y fomento a la educacin de pacientes.
Promocin de la teraputica racional por medio de la correcta seleccin de los medicamentos que forman parte del cuadro bsico de cada
hospital.
Emisin de recomendaciones para la organizacin y gestin de la Farmacia Hospitalaria.
Promocin de los Centros de Informacin de Medicamentos o Centros
de Informacin Toxicolgica.
Impulso de recomendaciones para que el paciente reciba informacin
objetiva, completa y actualizada sobre el uso correcto de los medicamentos.

Este programa tiene como meta lograr que el 50% de las entidades federativas que cuenten con al menos un hospital, se asocie al proyecto de uso racional
de medicamentos. A fines de 2011 se haba logrado tener un hospital asociado
en 24 entidades federativas, con lo que la meta se haba rebasado.

Medicina basada en la evidencia y uso de


Guas de Prctica Clnica (GPC)
Esta lnea de accin tiene como objetivo general establecer mecanismos de
coordinacin y consenso sectoriales para desarrollar actividades de difusin,
capacitacin e implantacin de las Guas de Prctica Clnica (GPC). Se desarrolla en el marco de un Programa Nacional de Formulacin, Difusin, Uso
y Evaluacin de GPC, en el que participan el Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud (CENETEC), el cual es responsable de guiar la elaboracin de las GPC y el catlogo correspondiente; as como la Direccin General
de Evaluacin del Desempeo, a la que le corresponde evaluar la utilizacin de
las Guas. La meta al 2012 es capacitar al personal de salud de las 32 entidades
federativas para que lleven a cabo la difusin e implantacin de dichas guas.
Entre las actividades desarrolladas para el logro del objetivo y meta de este programa, se han desarrollado capacitaciones en 25 entidades federativas (78%).

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Desarrollo de la cultura de seguridad del


adversos en hospitales de 60 camas o ms
En realidad se trata de dos lneas de accin muy novedosas, con gran interrelacin y complementariedad. Debemos empezar por sealar que a partir
de las investigaciones y trabajos realizados por organismos gubernamentales
y no gubernamentales dedicados a la calidad y la seguridad de los pacientes,
como la Agency for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos de
Amrica, el Institute of Medicine (IOM), la National Patient Safety Agency del
Reino Unido, el National Quality Forum, y la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, entre otros, existe un consenso generalizado en torno a que
la calidad y especialmente la seguridad del paciente, no pueden ser mejorados
sin un fundamento cultural en las organizaciones dedicadas a proveer servicios
de salud a la poblacin, el cual sea proclive a reducir los riesgos y prevenir los
daos que en principio pueden sufrir los pacientes, especialmente durante su
estancia intrahospitalaria. Los esfuerzos por desarrollar la cultura para la seguchado en forma paralela y hoy se cuenta con diversas experiencias en el mbito
internacional, que empiezan a proyectar evidencias de su utilidad.
El Sistema de Salud mexicano tambin ha incursionado en el campo de los
nacionales (de los que ha formado parte, o al tratar de reproducir experiencias
mo deben construirse y operar dichos sistemas en
un sistema de salud como el nuestro. As podemos destacar los proyectos que
sucesivamente han desarrollado la SS a travs de la Subsecretara de Innovanela, con un enfoque homlogo al desarrollado por la Joint Commission en los
Estados Unidos a partir de 2005; el de la CONAMED bajo la denominacin de
de Arbitraje Mdico, iniciado casi al mismo tiempo que el anterior; y el Sistedespus de los dos anteriores. Se debe destacar que a excepcin del ltimo, los
otros dos sistemas no han tenido la infraestructura ni la organizacin para que
puedan operar a satisfaccin; de ah que se explique el consecuente subdesarrollo que han tenido y a que casi se haya abandonado su uso en la actualidad.
Tambin cabe destacar que el desarrollo de estos sistemas qued fuera del marsus lneas de accin o proyectos.
Por otra parte, hasta 2009 no haba existido inters en el pas por abordar
de manera formal el estudio del marco conceptual, la metodologa y las herramientas para propiciar una cultura de seguridad para los pacientes en las

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organizaciones de salud, de modo que este basamento cultural sealado como


indispensable para mejorar de manera sostenida la seguridad de los pacientes,
haba pasado inadvertido y por lo tanto, no se haba incorporado en el marco
de SICALIDAD. Hoy sabemos que la cultura de seguridad de los pacientes es
fundamental para atender cuestiones bsicas de toda cultura organizacional,
como el trabajo en equipo, la comunicacin horizontal, el compromiso de los
directivos para liderar a sus organizaciones; la retroinformacin hacia los trabajadores, el ambiente no punitivo y de confianza, entre otros.
En funcin de lo anterior, a partir de 2012 el Programa SICALIDAD ha
retomado una alianza preliminar con la CONAMED, organismo que inici
el desarrollo metodolgico e instrumental de ambas lneas de accin, en su
carcter de Centro Colaborador de la OMS en materia de Calidad y Seguridad
del Paciente, as como con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
para incorporarlas en el Programa SICALIDAD. Los resultados de esta alianza
han dado pequeos pero sustanciales avances, entre otros, la difusin y capacitacin en el uso de un instrumento que permite medir en los hospitales la
cultura de seguridad del paciente, dirigido inicialmente al personal mdico
y de enfermera en contacto con el paciente. Este cuestionario explora doce
dimensiones.
El cuestionario se ha socializado con diversas entidades federativas y hoy
forma parte del contenido pedaggico del Curso sobre Mejora de la Calidad de
Atencin y Seguridad del Paciente que promueve la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud. Su uso tambin ha sido aprobado en el CONACAS y se
comparte con varias instituciones pblicas y privadas del pas.
Por su parte, el desarrollo de sistemas de notificacin y registro de incidentes y eventos adversos con fines de aprendizaje, se viene promoviendo
mediante un modelo de implementacin basado en un enfoque global, no
centrado en la notificacin de incidentes con fines de reporte estadstico, sino
orientado a crear una cultura de notificacin, registro, anlisis y toma de decisiones para mejorar la seguridad del paciente. En este trabajo ha sido de
utilidad tomar como eje de trabajo el enfoque sistmico propuesto por Reason en 1990, que postula que los errores en la atencin mdica no son fallas
de las personas sino de los sistemas de atencin, y por tanto se deben analizar las fallas en los componentes del proceso de atencin mediante el anlisis
causa-raz, y a percibir los errores como una oportunidad para identificar sus
causas con el fin de prevenirlos. Tambin ha sido de utilidad para este trabajo
el uso de la herramienta informtica desarrollada por la CONAMED, bajo el
nombre de Sistema de Registro Automatizado de Incidentes de Seguridad (SIRAIS), basada en la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente
propuesta por la OMS y el cual facilita el registro, la agregacin de datos, el
anlisis de los factores asociados al incidente y formular propuestas que permitan prevenirlo. Hoy, alrededor de 30 hospitales en el sector salud utilizan
esa herramienta y el siguiente paso es promover el desarrollo de Sistemas Estatales de Notificacin de Eventos Adversos, como una etapa intermedia en la

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

construccin de un Sistema Nacional de Notificacin y Registro de Incidentes


y Eventos Adversos en Salud.

Resultados en el componente de
institucionalizacin y gestin de la calidad
Este componente del Programa SICALIDAD, al igual que el de Calidad Tcnica
y Seguridad del Paciente antes descrito, tiene sus propios proyectos o lneas de
accin, en los que es posible constatar algunos logros. Se realizar un somero
anlisis de su importancia estratgica as como algunos de sus logros en trminos cualitativos.

El andamiaje estructural para la operacin y


gestin de la calidad a nivel nacional
En principio se debe destacar el hecho de que este componente y sus proyectos
o lneas de accin, es el que permite verticalizar y transversalizar en todo el
Sistema Nacional de Salud las acciones de calidad y seguridad del paciente,
establecidas en las polticas nacionales de salud y en el Programa Nacional de
Salud, ya que incluye aspectos organizacionales sin los cuales los procesos de
calidad no se pueden institucionalizar y tampoco gestionar. Este componente
constituye por decirlo as, el andamiaje estructural que permite que las polticas, estrategias y acciones de calidad y seguridad del paciente, se incorporen o
asimilen gradualmente desde el nivel central federal hasta el nivel local, pasando por el nivel estatal.
Entre otras, este componente incluye tres lneas de accin muy interrelacionadas para garantizar la gestin de la calidad en todo el sistema de salud y
se refieren a la presencia y operacin de tres comits que son: Comit Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS), Comit Estatal de Calidad en Salud
(CECAS) y Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). La existencia, operacin y funcionamiento de estos comits facilita que los Acuerdos
nacionales del CONACAS, fluyan mediante instrucciones hacia los niveles
estatal y local. Los acuerdos del CONACAS son producto del anlisis, debate y concertacin de sus integrantes, mismos que son instituciones de salud
pblicas y privadas como el IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA Y SEMAR, as
como la Asociacin Mexicana de Hospitales Privados. Por otra parte, en dicho
Comit tambin estn presentes los rganos acadmicos y colegiados ms representativos en el medio nacional como la Academia Nacional de Medicina
y la Academia Mexicana de Ciruga. Tambin forman parte de dicho Comit
en calidad de invitados, organismos internacionales especializados en Salud
como la OPS; por ltimo, cabe destacar de forma especial la presencia de los
Servicios Estatales de Salud (SESA), representados en el CONACAS de manera
rotativa por tres Secretarios de Salud Estatales a nombre de los SESA del pas.

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Es por la naturaleza y representatividad de sus integrantes, que en este Comit


se pueden formular Acuerdos sobre el curso que deben tomar las acciones de
calidad y seguridad del paciente en el pas. A manera de ejemplo, en su octava
reunin de trabajo realizada en agosto de 2012, se tomaron tres acuerdos que
son claves para avanzar en el progreso de la calidad y seguridad del paciente
a nivel nacional, stos fueron: Promover la incorporacin de la currcula de
calidad y seguridad del paciente en las escuelas y facultades de las disciplinas
del rea de la salud; Promover la medicin de la cultura de seguridad del paciente y la implementacin de sistemas de notificacin de eventos adversos en
los hospitales del pas; y Promover el desarrollo del Observatorio Nacional de
Calidad y Seguridad del Paciente.
Los Acuerdos del CONACAS se diseminan al resto del pas de una manera organizada mediante instrucciones que formula la Direccin General de
Educacin en Salud para que tengan efecto en todo el Sistema Nacional. Los
destinatarios son principalmente los CECAS y los COCASEP, quienes las deben instrumentar y desarrollar en sus mbitos de competencia.
Se ha logrado un avance considerable en la organizacin de este andamiaje estructural para la gestin de la calidad y hasta fines de 2011 ya se contaba
con 27 entidades federativas que haban instalado el Comit Estatal de Calidad en Salud o CECAS, cuyos integrantes y a semejanza del Comit Nacional ya descrito, est integrado por miembros estatales de las instituciones
de salud pblicas y privadas, as como por instituciones representativas del
mundo acadmico y cientfico en el mbito estatal. Tambin se ha avanzado
mucho en la constitucin de los COCASEP, que son el rgano de calidad y
seguridad del paciente a nivel de la unidad asistencial, que es presidido por el
Director de cada establecimiento de salud.

La informacin para la gestin de la calidad


Los datos que generan las lneas de accin y proyectos de SICALIDAD se reportan peridicamente desde el nivel local hacia los niveles estatal y federal, lo que
permite diversos niveles de agregacin para su posterior anlisis y formulacin
de informes. An falta sistematizar la revisin peridica y crtica del reporte de
lneas de accin y lo que est mejor sistematizado es el reporte peridico del
Sistema de Indicadores de Calidad en Salud o Sistema INDICAS.
En cuanto al nmero de unidades que reportan al Sistema INDICAS, a fines
de 2011 ms de 10,000 unidades hacan ese reporte.
Quiz lo ms valioso de este esfuerzo es que se ha desarrollado una cultura del reporte de indicadores desde las unidades de atencin mdica, aunque
desde un punto de vista tcnico se considera que esos indicadores presentan
tres problemas; el primero es que sus resultados traducen una falta de rigor en
el reporte desde la fuente primaria que son las unidades de atencin, ya que
consistentemente son muy altos y a manera de ejemplo, la satisfaccin de los
usuarios de los servicios de primer nivel de atencin, es muy cercano al 100%.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

El segundo problema es que prcticamente no se analizan y ello no permite


hacer ajustes o realizar acciones de mejora continua en la calidad del reporte.
El tercero es que desde un enfoque sistmico, se focalizan en los componentes
de estructura y de proceso, dejando de lado los resultados de la atencin y en
particular, los resultados de la calidad tcnica de atencin. As, se considera
que los resultados de la Encuesta de Confianza y Satisfaccin (ENCONSA)
ayudan a poner en una mejor perspectiva los resultados de la satisfaccin de
los usuarios de los servicios de la consulta ambulatoria, los servicios de urgencias y los de hospitalizacin. Las cifras muestran diferencias que deben ser
motivo de una reflexin profunda, especialmente en cuanto al suministro de
medicamentos al paciente ya que en el IMSS se observ un surtido completo
del 85% y en la SS, tan slo del 49%, lo que marca una diferencia considerable.
Por otra parte, slo 62% de los pacientes que acudieron a la SS recomendaran
la unidad donde fueron atendidos, mientras que en el caso del IMSS, el 87%.
Por ltimo, tambin en la satisfaccin y en la confianza en los servicios se aprecian diferencias importantes entre ambas instituciones de salud.

El recurso humano para la gestin de la calidad


Sin duda que el Programa SICALIDAD, al contribuir a poner a la calidad en la
agenda permanente del sector salud, ha impulsado que tanto en el nivel estatal
como en el nivel local, se designe a profesionales que coordinen las acciones de
calidad y seguridad del paciente en ambos sectores. El gestor de calidad tiene
definidas funciones a travs de Recomendaciones que se han emitido desde la
DGCES, sin embargo, la mayora de ellos en el nivel local desempean ms de
una funcin dentro de su establecimiento y pocos son los que se dedican de
tiempo completo a la gestin de la calidad. Otro problema es que los gestores
de calidad no tienen un nombramiento como tal, de modo que su puesto dentro de cada Unidad, ya sea como mdico, enfermera, trabajador social u otro,
le confiere responsabilidades que no puede eludir y por las que debe entregar
resultados. Adicionalmente, la mayora de ellos desarrollan sus funciones con
una excelente voluntad, pero no han sido capacitados formalmente en la mejora continua de la calidad y la seguridad del paciente. Sabemos que el mejor
recurso de las organizaciones es lo que se denomina el capital humano, por lo
que en el futuro se debe invertir los recursos suficientes para darle al gestor de
calidad la formacin y capacitacin necesarias, as como buscarles el perfil de
puesto que les brinde seguridad laboral para desempear sus funciones.

Comentario final
SICALIDAD es un programa en marcha, el cual se genera en el 2007 como un
esfuerzo del Gobierno Federal para implantar el Sistema Integral de Calidad en
Salud en el SNS. En este documento se han referido sus antecedentes mediatos
e inmediatos, as como sus componentes y logros. No se han destacado otros

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elementos del Programa SICALIDAD como los incentivos que se proporcionan a las entidades federativas y a los establecimientos de salud, como son los
subsidios para desarrollar proyectos de investigacin operativa, actividades de
capacitacin y fondos para desarrollar compromisos de calidad en acuerdos
de gestin. Tampoco hemos descrito los diversos premios que por la va del
Programa se entregan anualmente, tales como el Premio Nacional a la Calidad en Salud, el Premio a la Innovacin en la Calidad en Salud, el Premio a la
Memoria Anual del COCASEP, y el Premio a la Memoria Anual del Comit de
Farmacia y Teraputica (COFAT).
Se ha procurado explicar los objetivos, metas, resultados y logros de algunas de sus lneas de accin, con una perspectiva crtica para poner a estos ltimos en su justa dimensin, con el fin de reconocer que an hay oportunidades
de mejora. No obstante, tambin hemos procurado ser justos y reconocer que
es mucho lo que se ha logrado; que los resultados globales son un impulso decidido en la larga lucha por la calidad y la seguridad de los pacientes, los cuales
servirn como punto de partida para nuevas acciones y de mayor alcance.

Bibliografa
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Salud, Mxico, SS, 1987 (documento interno).

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Normalizacin y calidad en
la gestin de servicios
Jorge Enrquez Hernndez*
T. Adolfo Serrano Moya**
Ricardo Crdenas Orozco**

I
La Normalizacin es el proceso mediante el cual se regulan las actividades desempeadas por los sectores privado y pblico, en materia de: salud, medio
ambiente, seguridad al usuario, informacin comercial, prcticas de comercio,
cacin, las directrices, las especificaciones, los atributos, las caractersticas, los
mtodos de prueba o las prescripciones aplicables a un producto, proceso o
servicio.
Se desarrolla con base en los principios bsicos de representatividad, condio de la expedicin de una Norma.
Con este proceso, el Estado garantiza la equidad, calidad y seguridad en
los servicios que otorga a la poblacin. En este texto se abordan con detalle los
antecedentes de la Normalizacin en nuestro pas y sus avances, as como un
breve panorama internacional.

D
Antecedentes y bases de la normalizacin
En el decenio de los ochenta, la Direccin General de Normas de Unidades de
Atencin Mdica de la Secretara de Salud federal (SS), emiti diversos tipos
de normas, todas de carcter tcnico, dirigidas bsicamente al mbito institucional, sobre todo para apoyar la operacin de los hospitales de la Red Federal de Hospitales, dependiente de la entonces Direccin General de Asistencia
Mdica. Estas normas tcnicas regulaban la organizacin, el funcionamiento y
mbito institucional, principalmente.
*

Director de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.


Funcionarios de la Direccin de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.

**

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Las instituciones de seguridad social y algunos establecimientos del sector


privado se adhirieron y adoptaron de manera voluntaria las normas tcnicas,
con el propsito de contar con un marco de referencia y homologar criterios en
la prestacin de determinados servicios.
Ms adelante, con las reformas a la Ley General de Salud1, publicadas en el
Diario Oficial de la Federacin (DOF) el 7 de mayo de 1997, se establecieron
avances importantes dentro del esquema de modernizacin regulatoria en la
Secretara de Salud, en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.
Entre otros temas, se derog el Art. 14 que defina las normas tcnicas, para
hacer explcitas las Normas Oficiales Mexicanas en el texto de la Ley.
En julio de 1992, con la promulgacin de la Ley Federal sobre Metrologa
y Normalizacin2, se dispona del primer instrumento de la modernizacin
regulatoria, ya que en esas fechas se contaba en la Secretara de Salud federal
(SS) con ms de 370 Normas Tcnicas que, por su naturaleza, no tenan soporte
jurdico para establecer su cumplimiento con un carcter obligatorio. Esta ley
permiti un mejor orden y reduccin en el nmero de este tipo de instrumentos tcnicos de regulacin sanitaria, de tal forma que a la fecha se han publicado menos de la mitad de las normas que existan entonces.
En su artculo tercero, fraccin XI, esta ley define como NOM (Norma Oficial Mexicana), la regulacin tcnica de observancia obligatoria expedida por
las dependencias competentes; tambin define en su artculo 40, que las NOM
tendrn como finalidad establecer, entre otros: las caractersticas arquitectnicas y de equipamiento de los establecimientos que prestan servicios de salud,
as como las actividades de los profesionales que otorgan los servicios.

Caractersticas de la normalizacin en el mbito sanitario


Una de las facultades que tiene la Secretara de Salud es la de elaborar Normas
Oficiales Mexicanas en las materias que integran la salubridad general (Arts. 3
y 13, apartado A de la Ley General de Salud)3. Esta atribucin es fundamental
porque a travs de una NOM se establecen los requisitos mnimos, las condiciones bsicas que deben observar todos los prestadores de servicios de salud
para otorgarlas con calidad, oportunidad y eficiencia; es fin esencial de la norma
preservar la salud e incluso la vida de los usuarios, pero la verdadera esencia de
una NOM como instrumento jurdico para el ejercicio de actos de autoridad,
se encuentra en la proteccin a la salud, bien preciado tutelado en la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
La Norma en s promueve el establecimiento de factores mnimos de calidad, para que en su conjunto contribuyan a la mejora de la atencin. La eficacia
Secretara de Salud federal (SS), Ley General de Salud, DOF, Mxico, 7 de mayo de 1997.
Secretara de Economa (SE), Ley Federal de Metrologa y Normalizacin; Art. 40, fracciones III
y XI, DOF, Mxico, 20 de abril de 2009.
3
SS, Ley General de Salud, Art. 13, Fracc. A, inciso I, DOF, Mxico, 16 de noviembre de 2011.
1
2

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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de las normas radica en que ellas rigen efectivamente en una realidad social,
para la que fueron creadas y de acuerdo con las necesidades de esa realidad,
debido a que las normas son creadas para subsistir y desarrollarse. Una norma
que no cuente con aceptacin por parte de sus destinatarios, carece de eficacia4.
Es importante sealar que una norma al ser obligatoria debe ser cumplida y en caso de incumplimiento, desde el punto de vista jurdico est respaldada por la Ley General de Salud, para que en su caso, dicho incumplimiento
conlleve una sancin que la autoridad sanitaria debe aplicar5.
La norma en general, recoge principios y criterios generales de homologacin de criterios en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin ante Riesgos en
Salud; nuevos, de difcil control, crecientes en magnitud y/o trascendencia, con
repercusiones econmicas, sociales y polticas o de alto impacto en la salud de
la poblacin.
En la elaboracin de la Norma se consideran diversos factores: los avances
cientficos y tecnolgicos, los requerimientos sociales en materia de salud, el
inters colectivo respecto de la proliferacin de prcticas conocidas que ponen
en riesgo la salud de las personas o de terapias no convencionales novedosas, cuyas bases cientficas no estn probadas en Mxico ni en el mundo, entre
otras.

Enfoque moderno y racional de la normalizacin en salud


A travs de las NOM, en la Ley General de Salud se establece un mecanismo
para dar cumplimiento no slo al derecho que la sustenta, sino que contribuye
a que se proporcionen servicios de salud, con apego a las condiciones y limitaciones establecidas por la normativa sanitaria vigente. Esto debe ser as con
el afn de preservar la salud de los usuarios de estos servicios (es decir, el bien
jurdico que debe proteger el Gobierno de Mxico), as como para que stos
sean proporcionados con calidad, en trminos de satisfacer las necesidades y
expectativas de los usuarios y pacientes.
Hoy da se ha buscado pasar del paradigma tradicional de control y vigilancia a otro que incorpora nuevos conceptos de regulacin y fomento sanitarios6, para reforzar, mejorar y fortalecer la calidad de los servicios, al ampliar
y precisar la base jurdica, dotndolos de bases cientficas y de procedimientos tcnicos y administrativos modernos, racionales y eficientes, orientados
a la calidad de los servicios.
4
La regulacin sanitaria y las Normas Oficiales Mexicanas. Estamos sobrerregulados?, Reunin
de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, Ciudad de Mxico, 9 de agosto de 2001.
5
SE, Reglamento de la Ley Federal de Metrologa y Normalizacin; Art. 50, DOF, Mxico, 14 de
enero de 1999.
6
Serrano Moya, T. A., La normalizacin orientada a la calidad en la prestacin de los servicios de
atencin mdica, Reunin de la DGCES, Ciudad de Mxico, 11 de abril de 2012.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Vinculacin del proceso de Normalizacin con distintos


ejes temticos de la Administracin Pblica Federal
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND) ha tenido la finalidad de establecer los objetivos nacionales, las estrategias y las prioridades que han dado
rumbo y direccin a las acciones de gobierno.
En el marco de su tercer eje, que establece la igualdad de oportunidades,
dentro de su objetivo 5 y estrategia 5.1 (Situar la Calidad como eje de atencin), vincula el Programa Nacional de Salud 2007-2012 mediante la estrategia 3 en su lnea de accin 3.8: Actualizar el marco jurdico en materia de
servicios de atencin mdica:
[...] la realidad operativa exige actualizar los instrumentos normativos en la operacin, organizacin y proteccin de los derechos de los ciudadanos en los servicios de
salud y en consonancia con las modificaciones a la Ley General de Salud y desde una
perspectiva federalista.

Con este propsito se impuls la revisin y actualizacin del marco normativo en materia de servicios de atencin mdica, para permitir su modernizacin conceptual y operativa en consonancia con la Ley General de Salud.

Necesidad de contar con un Comit Consultivo Nacional de


Normalizacin en materia de Calidad y Educacin en Salud
Ante la falta de un Comit Consultivo Nacional de Normalizacin especfico,
destinado a la elaboracin, y en su caso, revisin, actualizacin, as como a la
emisin de normas oficiales con el enfoque de mejora de procesos de calidad
en las materias especficas de: prestacin de servicios de atencin mdica, infraestructura en salud, educacin en salud, investigacin para la salud en seres
humanos, informacin en salud, tecnologas en salud y asistencia social; el 23
de agosto de 20067 se instal formalmente el Comit Consultivo Nacional de
Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, bajo la presidencia del titular de la entonces Subsecretara de Innovacin
y Calidad. Ver figura 1.
Actualmente, el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud8 es presidido por el Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Este comit se encuentra conformado por los subcomits de: Regulacin de Servicios y Educacin en
Salud y el de Enfermera, cuya sede es la DGCES; el Subcomit de Informacin
DGCES, Acta de Sesin de Instalacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, SS/DGCES, Ciudad de Mxico, 23 de
agosto de 2006.
8
Serrano Moya, T. A., Presentacin: Operacin del Secretariado Tcnico del Comit Consultivo
Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud (SSA3),
SS/DGCES, Mxico, noviembre de 2011.
7

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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Figura 1.
Constitucin del CCNNIDTIS (SSA3).

en Salud, cuya sede es la Direccin General de Informacin en Salud; el Subcomit de Tecnologas en Salud, que tiene como sede el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud; por ltimo, el Subcomit de Asistencia Social,
cuya sede se encuentra en el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia (DIF). Ver cuadro 1.
Los subcomits permiten agrupar las normas de acuerdo con la materia o
tema que regulan y facilita la integracin, coordinacin y conduccin de los
grupos de trabajo, a partir de una diferenciacin sustancial de actividades en
la elaboracin durante las distintas fases del proceso y seguimiento ante las
instancias revisoras y dictaminadoras, como son la Comisin Federal de Mejora Regulatoria y la Coordinacin General de Asuntos Jurdicos y Derechos
Humanos de la Secretara de Salud. (Ver figura 2.)
Los temas o materias que requieren ser regulados mediante una NOM deben ser incluidos por medio de una ficha tcnica en el Programa de Normalizacin del Sector Salud, el cual para el caso del CCNNIDTIS debe incluir
los temas nuevos y aquellos que debern ser sujetos al proceso de revisin y
actualizacin quinquenal, en su caso, por parte de cada uno de los subcomits de Regulacin de Servicios y Educacin en Salud, Enfermera, Asistencia
Social, Informacin en Salud y el de Nuevas Tecnologas para la Salud, para
que una vez integrado, sea previamente aprobado en sesin plenaria de dicho
Comit para luego enviarse a la Direccin General de Normas de la Secretara
de Economa, con la finalidad de que se integre en el Programa Nacional de
Normalizacin, que se publica anualmente en el Diario Oficial de la Federacin
(DOF) o, en su caso, en el Suplemento correspondiente.
Dentro del proceso de Normalizacin para el Comit Consultivo Nacional de
Normalizacin conocido como SSA3, existe una importante participacin ciudadana, que se expresa bsicamente en tres momentos distintos conforme al acuerdo
del 12 de marzo de 20129; los dos primeros bien identificados en fases fijas.
9
Acuerdo por el que se definen los efectos de los dictmenes que emite la Comisin Federal de
Mejora Regulatoria respecto de las Normas Oficiales Mexicanas y su respectiva manifestacin de impacto regulatorio.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 1.
Listado de vocales del Comit Consultivo Nacional
de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo,
Tecnologas e Informacin en Salud.
1. Direccin General de Eva- 2. Direccin General de 3. Direccin General de Plaluacin del Desempeo
Informacin en Salud
neacin y Desarrollo en Salud
4. Direccin General de Tec- 5. Centro Nacional de Ex- 6. Comisin Coordinadora
nologas de la Informacin
celencia Tecnolgica en de Institutos Nacionales de
Salud
Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
7. Comisin Federal para la 8. Comit Consultivo Na- 9. Direccin General Adjunta
Proteccin Contra Riesgos cional de Normalizacin de Epidemiologa
Sanitarios
de Prevencin y Control
de Enfermedades
10. Comisin Nacional de 11. Sistema Nacional para 12. Instituto Mexicano del
Proteccin Social en Salud
el Desarrollo Integral de Seguro Social (IMSS)
la Familia (DIF)
13. Instituto de Seguridad 14. Direccin General de 15. Direccin General de Say Servicios Sociales de los Sanidad Militar/SEDENA nidad Naval/SEMAR
Trabajadores del Estado
(ISSSTE)
16. Subdireccin de Servicios 17. Secretara de Salud 18. Consejo Nacional de
de Salud/PEMEX
del Gobierno del Distrito Directores de la Cruz Roja
Federal
Mexicana
19. Direccin General de 20. Subsecretara de Edu- 21. Instituto Nacional de EsNormas/Secretara de Eco- cacin Superior
tadstica y Geografa (INEGI)
noma
22. Consejo Nacional de Po- 23. Asociacin Nacional 24. Asociacin Mexicana de
blacin (CONAPO)
de Universidades e Ins- Facultades y Escuelas de Metituciones de Educacin dicina, A. C. (AMFEM)
Superior, A. C. (ANUIES)
25. Escuela Superior de Me- 26. Facultad de Medicina/ 27. Instituto Tecnolgico de
Estudios Superiores de Mondicina/Instituto Politcnico UNAM
terrey (ITESM)
Nacional
28. Universidad Iberoameri- 29. Consejo Nacional 30. Academia Mexicana de
cana (UIA)
de Ciencia y Tecnologa Ciruga, A. C.
(CONACYT)
31. Academia Nacional de 32. Asociacin Mexicana 33. Asociacin Nacional de
Medicina de Mxico, A. C.
de Hospitales, A. C.
Hospitales Privados, A. C.
34. Fundacin Mexicana para 35. Sociedad Mexicana de 36. Sociedad Mexicana de Inla Salud, A. C. (FUNSALUD) Calidad de la Atencin a geniera Biomdica, A. C.
la Salud, A. C. (SOMECASA)
37. Asociacin Mexicana de 38. Cmara Nacional de la 39. Sociedad Mexicana de
Salud Pblica
Instituciones de Seguros, A. Industria Farmacutica
C. (AMIS)

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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Figura 2.
Proceso de elaboracin de las NOM por el CCNNIDTIS.

El primer momento tiene lugar cuando el Proyecto es publicado en el DOF


para quedar 60 das en consulta pblica, periodo en que se reciben comentarios de la poblacin en general y que debern ser incorporados en la respuesta
a comentarios, previo a la publicacin de la norma definitiva.
El segundo se presenta cuando los anteproyectos y su correspondiente Manifestacin del Impacto Regulatorio (MIR), se incorporan al portal electrnico
de la COFEMER y quedan a consideracin de la poblacin en general.
El tercer momento ocurre en tiempos variables, cuando diversas organizaciones civiles y grupos de inters, a travs de sus representantes, acuden directamente a la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud o a la
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES), para plantear
de manera directa y personal, la necesidad de regular un tema o materia en
particular o incluso, se presentan con una propuesta de NOM, que presentan
para su revisin y, en su caso, aceptacin como tema de NOM para su inclusin
en el Programa de Normalizacin que corresponda y posterior elaboracin.

Metodologa
Para la revisin de las experiencias internacionales, se realiz un anlisis de
tipo descriptivo-comparativo, por medio de la consulta bibliogrfica de documentos tcnicos y legales internacionales y nacionales.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Con base en los resultados, se desarroll un anlisis cualitativo y cuantitativo de dichas experiencias de acuerdo con los principios bsicos del Comit
Permanente para el Estudio de los Principios de la Normalizacin dependiente de la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO, por sus siglas en
ingls); en el proceso de normalizacin y su cumplimiento en Costa Rica, Colombia, Venezuela, Per, Argentina, Chile, Espaa y los Estados Unidos de
Amrica.
En lo que se refiere a los resultados relativos a Mxico, el anlisis se llev a
cabo para cada uno de los productos desarrollados dentro de los ltimos seis
aos correspondientes a los 35 temas que atiende el CCNNIDTIS.

Resultados
Algunas experiencias internacionales de
Normalizacin en el mbito de la Salud
En los ltimos cinco aos, varios pases de la regin de Amrica Latina y el
Caribe han revisado sus marcos jurdicos para instrumentar polticas orientadas a la restructuracin de los sistemas y servicios de salud. Han incluido
la redefinicin de las competencias de los ministerios/secretaras de salud, la
creacin de planes para extender la cobertura, incluida las garantas de calidad
y los mecanismos de control, as como la consolidacin de los derechos de los
individuos en materia de salud10. A continuacin se expone una breve descripcin de sus procesos de Normalizacin.

1. Costa Rica
Posee una estructura en la que su Ley General de Salud confiere al Ministro
la facultad para dictar las normas oficiales; stas son de observancia obligatoria para toda institucin o establecimiento pblico, semipblico o privado
que realice acciones de salud, sean stas de promocin, conservacin o recuperacin de la salud en las personas o de rehabilitacin de la persona. stas se
desarrollan en un grupo de trabajo dependiente del Ministerio de Salud.
El resto de las normas tcnicas se incorporan al programa nacional de normalizacin a cargo de un organismo privado que cuenta con autorizacin para
el manejo de este tema. Dentro de su programa se contempla una consulta
pblica, que origina modificaciones dentro de su contenido.
Sin embargo, un aspecto relevante es que la normatividad en salud de este
pas tiene un carcter de acreditacin, elemento que contraviene al espritu de
las Normas Oficiales Mexicanas.
10
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), La Salud en las Amricas 2007. Volumen Regional.
Ginebra, Suiza, OMS, 2009.

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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2. Colombia
El Art. 79 de su Constitucin Poltica seala que La ley regular el control de
calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad.
La Unidad Sectorial de Normalizacin es el organismo tcnico definido por
el Decreto 1011 (de 2006) como [...] una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin en Salud de Colombia.
En el Decreto 3257 (de 2008) se establece la independencia del Subsistema
Nacional de Calidad del Sistema Nacional de Competitividad, y el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud (SOGC), pero prev
que ambos sistemas deben actuar de manera coordinada en donde coincidan
en aspectos comunes. La Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud (USN) es
el organismo que tiene la funcin de articular tcnicamente a los dos sistemas.
Es un proceso en el que participan diversas entidades que desarrollan una propuesta, luego pasa a consulta pblica y es modificado; posteriormente es publicado. Todas las normas de prestacin de servicios son obligatorias para el sector.
Para el resto de las normas tcnicas del pas, el Decreto 2269 (16 de noviembre de 1993), en su ttulo V de la Circular nica de la superintendencia de Industria y Comercio, crea el organismo nacional de normalizacin (ICONTEC)
que se encarga de desarrollar las normas tcnicas colombianas.
El Instituto de Normalizacin sigue los principios bsicos excepto el de
actualizacin.

3. Venezuela
En este pas las normas son consideradas como los lineamientos especficos o
reglas a seguir para la ejecucin de los procedimientos. En stas se puede hacer
referencia a los artculos y los basamentos legales. Son emitidas por el organismo de salud de nivel central (Ministerio del Poder Popular para la Salud).
De acuerdo con la necesidad, se pueden describir dentro de esa normatividad las actividades relacionadas con las funciones designadas (el paso a paso
del procedimiento, de manera sencilla, breve y clara), quedando como manuales de procedimiento tcnico-administrativos.
Por lo anterior, se observa que dichas regulaciones no siguen los principios
bsicos de normatividad. No se desarrollan por consenso, no existe participacin pblica que posibilite la modificacin y tampoco se actualizan.

4. Per
El Ministerio de Salud, como rgano rector y conductor de las Polticas del
Sector, en concordancia con los principios en la Constitucin Poltica del Per,

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

orienta y dedica todos sus esfuerzos y recursos de manera sostenible y continua, para lograr mejorar el estado de salud de la poblacin, dando prioridad a
los grupos ms vulnerables y con alto riesgo de enfermar y morir.
En este contexto, el fortalecimiento de los servicios de salud orientado a la
mejora de su organizacin, funcionamiento y optimizacin de los procesos administrativos y asistenciales que se brindan en ellos, es uno de los principales
objetivos del Ministerio de Salud.
La Direccin General de Salud de las personas, como rgano de lnea del
Ministerio de Salud, elabora las Normas Tcnicas, como documentos para la
descripcin del marco regulatorio de los procesos de atencin. Se fundamenta
en la Ley Nm. 26842, 27657 y el Decreto Supremo Nm. 013-2002-SA.
Las Normas tcnico-sanitarias son realizadas con base en el consenso de
diversas instituciones de salud, aunque no cuentan con un mecanismo para su
actualizacin.

5. Argentina
Las normas tcnicas son desarrolladas con base en resoluciones ministeriales, supervisadas por la Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos, dependiente del
Ministerio de Salud. Se encuentran contenidas dentro del Programa Nacional.
Participan en su elaboracin entidades acadmicas, universitarias y cientficas de profesionales de servicios que aseguran una participacin plural con experiencia y rigor cientfico. Conformados en grupos tcnicos de trabajo, cuyo
producto final se consigue a base de consensos.
Son actualizadas (no refieren con qu frecuencia). Cabe mencionar que en
su elaboracin no se cuenta con consulta pblica.

6. Chile
Las Normas Tcnicas son desarrolladas bajo la coordinacin del Ministerio de
Salud, para establecer los lineamientos tcnicos para las acciones sanitarias del
Sistema de Salud.
Estas actividades se realizan por medio del consenso entre diversos organismos involucrados en la temtica en especfico. No se toma en cuenta la participacin ciudadana para la modificacin de este tipo de normas.
Cabe resaltar que la actualizacin de las normas tcnicas es fruto de la reingeniera iniciada en 2005 en este sector y cuentan con un carcter de Reglamento de acuerdo al orden jurdico, pero realmente funcionan como manuales
de procedimientos.

7. Espaa
Como parte de la comunidad Europea, su legislacin est basada en el Derecho continental, con la particularidad de ser un rgimen parlamentario, y de

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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Estado compuesto, por lo que diversas comunidades autnomas expiden sus


propias normas.
Al ser un Estado Compuesto y Descentralizado, los Parlamentos Autonmicos dictan leyes por su propia competencia, no se tienen que regir por el
Parlamento Central (Autogobierno). No es por delegacin del Gobierno Central, sino por su competencia; por tanto, los organismos que dictan las normas
se rigen por distintos enfoques y procedimientos.

8. Estados Unidos de Amrica


En este caso, el Estado de Derecho es tomado del llamado Common Law el cual
elimina el ordenamiento jurdico, generando que todas las leyes sean iguales.
Pero tambin presentan una parte de Estado compuesto, donde cada comunidad es autnoma y puede expedir sus propias normas.
La Normalizacin en este pas tiene un objetivo econmico, de acreditacin, como las Normas MX. Por lo tanto, el enfoque de sus normas es muy
diferente al de nuestro pas. Sin embargo, s se contemplan todos los principios
de normalizacin.

Contexto nacional
Nuestro proceso de normalizacin est fundamentado, como ya se mencion,
en la atribucin del Art. 12 de la LGS, que indica que la Secretara ser la entidad que norme las actividades del Sistema Nacional de Salud (SNS).
El proceso se encuentra regulado por medio del Art. 40 de la Ley Federal
sobre Metrologa y Normalizacin, en el que se prev la conformacin de grupos de trabajo, para elaborar las normas con base en consensos; posteriormente, conforme lo establece esta Ley, se somete a consulta pblica, lo que hace
posible su modificacin. Finalmente, se actualizan cada lustro, conforme lo
establece esta misma ley en su Art. 51, prrafo 4.

Estado particular de las NOM


Basados en este anlisis, podemos dividir las normas en cuatro grupos dependiendo del estado que guarden, es decir: publicadas vigentes, publicadas como
proyectos, como anteproyectos y en proceso de elaboracin.
En los cuadros 2, 3, 4 y 5 se sintetiza el estado de cada uno de los cuatro
grupos, el nmero y nombre de la Norma, as como el nmero de normas que
integran cada grupo a los que se ha hecho referencia anteriormente:

Discusin
Resultados y beneficios cualitativos de quince NOM publicadas
La entrada en vigor de estas NOM represent la ampliacin y continuidad de la
base jurdico-sanitaria para regular la prestacin de servicios de atencin m-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 2.
Subcomit de Regulacin de Servicios y Educacin en Salud.
NOMs publicadas (vigentes):

Proyectos publicados:

NOM-002-SSA3-2010, Radio- PROY-NOM-001-SSA3-2007,


Residencias mdicas*.
terapia.
NOM-003-SSA3-2010, Hemo- PROY-NOM-010-SSA3-2012,
Servicio Social Enfermera.
dilisis.
NOM-004-SSA3-2012, Expe- PROY-NOM-011-SSA3-2007,
Cuidados paliativos.
diente clnico.
NOM-005-SSA3-2010, Infraestructura de consultorios.
NOM-006-SSA3-2011, Anestesiologa.
NOM-007-SSA3-2011, Laboratorios clnicos.
NOM-008-SSA3-2010, Sobrepeso y obesidad.
NOM-015-SSA3-2012, Discapacidad.
NOM-017-SSA3-2012,
Acupuntura.
NOM-026-SSA3-2012, Ciruga
ambulatoria.
NOM-029-SSA3-2012,
Lser
excimer1.
NOM-090-SSA1-1994,
Residencias mdicas.
NOM-197-SSA1-2000, Infraestructura de Hospitales*.
NOM-206-SSA1-2002, Servicios de Urgencias*.
NOM-208-SSA1-2002, Ultrasonografa*.
NOM-233-SSA1-2003, Accesibilidad*.
NOM-234-SSA1-2003, Utilizacin de campos clnicos*.
NOM-237-SSA1-2004, Atencin prehospitalaria de las urgencias mdicas*.

Anteproyectos en proceso:
PROY-NOM-009-SSA3-2009,
Servicio Social Mdico.
PROY-NOM-033-SSA3-2009,
Campos clnicos internado*.
PROY-NOM-034-SSA3-2011,
Atencin prehospitalaria de
las urgencias mdicas*.

PROY-NOM-012-SSA3-2007,
Investigacin.
PROY-NOM-016-SSA3-2009,
Infraestructura de Hospitales*.
PROY-NOM-025-SSA3-2011,
Cuidados intensivos.
PROY-NOM-027-SSA3-2011,
Servicios de Urgencias*.
PROY-NOM-028-SSA3-2011,
Ultrasonografa*.
PROY-NOM-030-SSA3-2011,
Accesibilidad*.

Notas: *Se trata de una NOM vigente, y su proyecto o anteproyecto resultan del proceso de revisin
y actualizacin quinquenal.
1
Lser de excmeros, lser excimer (anglicismo) o lser exciplex [n. del .e.].

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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Cuadro 3.
Subcomit de Enfermera.
NOMs publicadas (vigentes):

Proyectos publicados:

Anteproyectos en proceso:

NOM-022-SSA3-2012, P R O Y - N O M - 0 1 9 - PROY-NOM-018-SSA3-2009,
Terapia de Infusin.
SSA3-2009, Prctica En- Servicios de Enfermera domicifermera en el SNS.
liarios.
PROY-NOM-020-SSA3-2009, Enfermera obstetra.
PROY-NOM-021-SSA3-2009, Enfermera pacientes crnicos.
PROY-NOM-023-SSA3-2009,
Prescripcin enfermera.
*Se trata de una NOM vigente, y su proyecto o anteproyecto resultan del proceso de revisin y
actualizacin quinquenal.

Cuadro 4.
Subcomit de Asistencia Social.
NOMs publicadas (vigentes):
NOM-031-SSA3-2012,
Asistencia Social adulto
y adulto mayor.

Proyectos publicados:

Anteproyectos en proceso:
PROY-NOM-014-SSA3-2009,
Asistencia Social Alimentaria*.

NOM-032-SSA3-2010,
Asistencia Social nios,
nias y adolescentes.
NOM-169-SSA1-1998,
Asistencia Social Alimentaria*.
*Se trata de una NOM vigente, y su proyecto o anteproyecto resultan del proceso de revisin y
actualizacin quinquenal.

dica en estas materias, constituyendo un beneficio tangible para los pacientes y


los usuarios de los servicios de salud, ya que los contenidos regulatorios estn
orientados a homologar determinados criterios, fortalecer la calidad y seguridad en la prestacin de los servicios, disminuir los riesgos sanitarios, as como
la seguridad jurdica de dichos pacientes y usuarios, adems de los prestadores
de servicios. As mismo, las 15 normas se constituyen en mejores instrumentos
regulatorios para coadyuvar y apoyar la vigilancia que debe realizar la autoridad sanitaria en los establecimientos de atencin mdica y en los de asistencia

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

social, al contar con criterios homogneos y especficos, que disminuyan la facultad discrecional de la propia autoridad.

Resultados y beneficios cualitativos de 10


Proyectos de NOM publicados
La publicacin de 10 proyectos, cinco de nueva creacin y cinco producto de la
revisin y actualizacin quinquenal, permiti su difusin y conocimiento para
que personal del rea de salud de las instituciones y establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica y de asistencia social, instituciones de
educacin superior, del sector acadmico, grupos organizados de la sociedad y
en general, cualquier persona interesada, participara con sus comentarios y propuestas para modificar y enriquecer los proyectos de NOM. Esto es importante
en razn de que estas normas son de observancia obligatoria, y es fundamental
que participen en este proceso las personas fsicas y morales de los distintos
sectores obligadas a su cumplimiento.

Resultados y beneficios cualitativos de 10 anteproyectos


de NOM en proceso de elaboracin
La elaboracin de los anteproyectos permiti tambin la participacin activa
de los organismos representados en los Grupos Tcnicos Interinstitucionales,
conformados por prestadores de servicios de los sectores pblico, social y privado, quienes manifestaron sus posturas, defendieron sus intereses particulares y asumieron una posicin y actitud de consenso, la cual qued plasmada en
los anteproyectos que se elaboraron y que sern sometidos a un largo proceso
de revisin y dictamen por parte de la Comisin Federal de Mejora Regulatoria
y de la Coordinacin General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos.

Expectativas y compromisos para los prximos aos


Se ha propiciado un estricto apego a principios de racionalizacin regulatoria,
normando exclusivamente aspectos de orden general, en cumplimiento de lo
que determina la Ley General de Salud y sus Reglamentos. En su elaboracin,
se ha logrado una amplia participacin y consenso de instituciones de salud,
incorporando a un importante y cada vez ms representativo sector privado.
Se ha evitado normar procedimientos mdicos, que limiten o atenten en contra
de la libertad prescriptiva, el uso y aplicacin de avances cientficos, tcnicos o
tecnologa de la prctica mdica, pero se ha hecho hincapi especialmente en
evitar riesgos para la salud o la vida del paciente.
A mediano plazo, la DGCES en materia de normatividad se ha propuesto:

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Definir mecanismos adicionales de difusin de la normatividad vigente


e inducir y promover su cumplimiento entre los prestadores de servicios.

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Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

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Cuadro 5.
Subcomit de Informacin en Salud.
NOMs publicadas (vigentes):

Proyectos publicados:

Anteproyectos en proceso:

NOM-024-SSA3-2010, P R O Y - N O M - 0 2 4 Expediente
Clnico SSA3-2012, Expediente
Clnico Electrnico.
Electrnico.
NOM-040-SSA2-2004, P R O Y - N O M - 0 4 0 Informacin en Salud*. SSA2-2012, Informacin
en Salud*.
*Se trata de una NOM vigente, y su proyecto o anteproyecto resultan del proceso de revisin y
actualizacin quinquenal.

Completar la normalizacin que marca la Ley General de Salud en las


materias de: prcticas auxiliares de tratamiento, organizacin, funcionamiento, equipamiento y caractersticas del personal de los establecimientos de atencin mdica y de asistencia social.
Complementar la normatividad ante eventos crticos, atender a las necesidades de los Servicios Estatales de Salud e instituciones del Sistema
Nacional de Salud, y paralelamente, realizar las revisiones quinquenales de las normas emitidas.

La prxima Administracin Federal tendr la tarea de analizar, ponderar,


sustentar y determinar la necesidad de algunos temas o materias que requieren
ser regulados a partir de una Norma Oficial, para contribuir a resolver una
situacin especfica que se ha identificado en el proceso de la prestacin de un
servicio, en el mbito de competencia o si se debe llevar a cabo por medio de
algn otro instrumento regulatorio.
Tales actividades se derivan de las propuestas que han formulado diversas
instituciones de educacin superior, federaciones, colegios y academias de profesionales, que en principio consideran que es necesario que la SS homologue
criterios que regulen el ejercicio de la prctica mdica, la prestacin de servicios de atencin mdica, as como el establecimiento de requisitos mnimos
de organizacin, funcionamiento e infraestructura, a partir de regulaciones
especficas en materias como: Referencia y Contrarreferencia de pacientes,
Quiroprctica, Anatoma Patolgica, por mencionar slo algunos de los temas
propuestos recientemente.
stos y otros asuntos de normalizacin que podran elaborarse en el futuro,
debern estar perfectamente encuadrados en las polticas, estrategias o lneas
de accin del nuevo Programa Nacional de Salud y del Programa Sectorial de
Salud, que marcar la ruta y las prioridades de las actividades normalizadoras
al inicio de la nueva Administracin Federal.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Se encuentra tambin en proceso de elaboracin y conclusin un tema considerado como nuevo, que corresponde a la Norma Oficial Mexicana en materia de cuidados paliativos, la cual se ha interrumpido temporalmente en tanto
se publica la reforma al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica.
Anexo I.
Normas Oficiales Mexicanas vigentes publicadas en el DOF.

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Norma nm.

Ttulo:

Vigencia hasta:

Por
actualizar:

rea responsable
de su
seguimiento:

NOM-002SSA3-2007

Para la organizacin,
funcionamiento e ingeniera sanitaria de
los servicios de radioterapia

Del 10-08-2009
al 10-08-2014

No aplica

Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud
(DGCES)

NOM-003SSA3-2010

Para la prctica de la
hemodilisis

Del 06-09-2010
al 06-09-2015

No aplica

DGCES

NOM-004SSA3- 2012

Del expediente clnico

No aplica

DGCES

NOM-005SSA3-2010

Que establece los


requisitos
mnimos
de infraestructura y
equipamiento de establecimientos
para
la atencin mdica de
pacientes ambulatorios

Del 15-10-2010
al 15-10-2015

No aplica

DGCES

NOM-006SSA3-2011

Para la prctica de la
Anestesiologa

Del 22-05-2012
al 22-05-2017

No aplica

DGCES

NOM-007SSA3-2011

Para la organizacin y
funcionamiento de los
laboratorios clnicos

Del 26-05-2012
al 26-05-2017

No aplica

DGCES

NOM-008SSA3-2010

Para el tratamiento integral del sobrepeso y


la obesidad

Del 03-10-2010
al 03-10-2015

No aplica

DGCES

NOM-015SSA3-2012

Para la atencin integral a personas con


discapacidad

No aplica

DGCES

NOM-017SSA3-2012

Regulacin de servicios de salud. Para la


prctica de la acupuntura humana y mtodos relacionados

No aplica

DGCES

NOM-022SSA3-2012

Que instituye las condiciones para la administracin de la terapia


de infusin en los Estados Unidos Mexicanos

No aplica

DGCES

Programa:

22/02/2013 05:10:50 p.m.

Normalizacin y calidad en la gestin de servicios


NOM-024SSA3-2010

Que establece los objetivos funcionales y


funcionalidades que
debern observar los
productos de Sistemas
de Expediente Clnico Electrnico para
garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacin,
confidencialidad, seguridad y uso de estndares y catlogos de
la informacin de los
registros electrnicos
en salud

NOM-026SSA3-2012

Del 07-11-2010
al 07-11-2015

121

No aplica

Direccin General
de Informacin en
Salud

Para la prctica de la
ciruga mayor ambulatoria

No aplica

DGCES

NOM-029SSA3-2012

Regulacin de los servicios de salud. Para la


prctica de la ciruga
oftalmolgica con lser
excimer

No aplica

DGCES

NOM-031SSA3- 2012

Asistencia social. Prestacin de servicios de


asistencia social a adultos y adultos mayores
en situacin de riesgo y
vulnerabilidad

No aplica

DIF

NOM-032SSA3-2009

Asistencia social. Prestacin de servicios


de asistencia social a
nios, nias y adolescentes en situacin de
riesgo y vulnerabilidad

No aplica

DIF

Del 26-02-2011
al 26-02-2016

Anexo II.
Normas Oficiales Mexicanas vigentes con proyecto
de NOM publicado en el DOF como resultado del
proceso de revisin y actualizacin quinquenal.

Cap2_Final.indd 121

Norma nm.

Ttulo:

Vigencia hasta:

Por
actualizar:

rea
responsable
de su
seguimiento:

NOM-090SSA1-1994

Para la organizacin y
funcionamiento de residencias mdicas

Inicial: del 2309-94 al 23-091999. Prorrogada


mediante
oficio
CGJC/1/OR/306/
2008 enviado a la
CNN con fecha
08/04/08

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

Programa:

22/02/2013 05:10:50 p.m.

122

Cap2_Final.indd 122

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

NOM-169SSA1-1998

Para la asistencia social


alimentaria a grupos de
riesgo

Inicial: del 2011-1999 al 20-112004.


Prorrogada: mediante oficio S/N
enviado a la CNN
con fecha 17/11/04

En proceso de
actualizacin
quinquenal

NOM-197SSA1-2000

Que establece los requisitos mnimos de


infraestructura y equipamiento de hospitales
y consultorios de atencin mdica especializada

Inicial: del 25-1001 al 25-10-2006.


Prorrogada mediante
oficio
CGJC/1/OR/306/
2008 enviado a la
CNN con fecha
08/04/08

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

NOM-206SSA1-2002

Regulacin de los servicios de salud que


establece los criterios
de funcionamiento y
atencin en los servicios de urgencias de
los establecimientos de
atencin mdica

Inicial: del 1411-2004 al 14-112009.


Prorrogada: mediante
oficio
DGCES/0001 enviado a la CNN
con fecha 08/01/10

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

NOM-208SSA1-2002

Regulacin de los servicios de salud para la


prctica de la ultrasonografa diagnstica

Inicial: del 0305-2004 al 03-052009.


Prorrogada:
mediante
oficio
DGCES/610/431
enviado a la CNN
con fecha 25/06/09

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

NOM-209SSA1-2002

Regulacin de los servicios de salud para la


prctica de ciruga oftalmolgica con lser
excimer

Inicial: del 2709-2004 al 27-092009.


Prorrogada:
mediante
oficio
DGCES/610/486
enviado a la CNN
con fecha 30/09/09

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

NOM-233SSA1-2003

Que establece los requisitos arquitectnicos


para facilitar el acceso,
trnsito, uso y permanencia de las personas
con discapacidad en
establecimientos
de
atencin mdica ambulatoria y hospitalaria
del SNS

Inicial: del 1411-2004 al 14-112009.


Prorrogada:
mediante
oficio
DGCES/0002 enviado a la CNN
con fecha 08/01/10

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

22/02/2013 05:10:50 p.m.

Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

123

Anexo III.
Normas Oficiales Mexicanas vigentes, en diversas fases
del proceso de revisin y actualizacin quinquenal.
Norma nm.

Ttulo:

Vigencia hasta:

Por
actualizar:

rea
responsable de
su seguimiento:

NOM-040SSA2-2004

En materia de informacin en salud.

Inicial: del 29-092005 al 29-09-2010.


Prorrogada: (informacin del oficio
de notificacin a la
CNN, no disponible)

En proceso de
actualizacin
quinquenal

NOM-234SSA1-2003

Utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e internado de pregrado

Inicial: del 07-032005 al 07-03-2010.


Prorrogada: (informacin del oficio
de notificacin a la
CNN, no disponible)

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

NOM-237SSA1-2004

Regulacin de los
servicios de salud.
Atencin prehospitalaria de las urgencias mdicas

Inicial: del 14-082006 al 14-08-2011

En proceso de
actualizacin
quinquenal

DGCES

Programa:

Anexo IV.
Normas Oficiales Mexicanas de nueva creacin con
proyecto de NOM publicado en el DOF como resultado
del proceso de revisin y actualizacin quinquenal.

Cap2_Final.indd 123

Norma nm.

Ttulo:

Vigencia
hasta:

Por actualizar:

rea responsable
de su
seguimiento:

PROY-NOM011-SSA3-2006

Criterios para la atencin de enfermos en


fase terminal a partir
de cuidados paliativos

No aplica

No aplica

DGCES

PROY-NOM012-SSA3-2011

Que establece los criterios para la ejecucin de proyectos de


investigacin para la
salud

No aplica

No aplica

DGCES

PROY-NOM010-SSA3-2012

Educacin en salud,
utilizacin de campos clnicos para las
prcticas clnicas y el
servicio social de enfermera

No aplica

No aplica

DGCES

PROY-NOM019-SSA3-2012

Para la prctica de enfermera en el Sistema


Nacional de Salud

No aplica

No aplica

DGCES

PROY-NOM025-SSA3-2011

Para la organizacin y
funcionamiento de las
unidades de cuidados
intensivos

No aplica

No aplica

DGCES

Programa:

22/02/2013 05:10:50 p.m.

124

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Anexo V.
Normas Oficiales Mexicanas de nueva creacin, en diversas
fases del proceso de elaboracin de anteproyecto.
Norma nm.

Ttulo:

Vigencia
hasta:

Por actualizar:

rea responsable
de su
seguimiento:

ANTEPROYNOM-009SSA3-2009

Educacin en salud,
realizacin del servicio
social de pasantes de
Medicina y Odontologa en el primer nivel
de atencin del sector
salud

No aplica

No aplica

DGCES

ANTEPROYNOM-018SSA3-2007

Para la prestacin de
servicios de Enfermera que se contratan y
ofrecen a travs de particulares

No aplica

No aplica

DGCES

ANTEPROYNOM-020SSA3-2007

Para la prctica de la
Enfermera obsttrica
en el SNS

No aplica

No aplica

DGCES

ANTEPROYNOM-021SSA3-2007

Para la atencin ambulatoria de enfermera a


pacientes con padecimientos crnico-degenerativos y de tratamiento prolongado

No aplica

No aplica

DGCES

ANTEPROYNOM-023SSA3-2007

Para la prescripcin de
medicamentos por el
personal de Enfermera
en la atencin primaria
a la salud

No aplica

No aplica

DGCES

Programa:

Bibliografa
Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos, Mxico, DOF, 25 de junio de 2012.
Carbonell, Miguel, Ley General de Salud y disposiciones complementarias, Mxico,
Edit. Porra, Col. Leyes y cdigos de Mxico, 2007, 2. ed.
DGCES, Programa Anual de actividades 2011, Mxico, Subdireccin Normativa
en Servicios de Salud, 2011.
_____, Operacin del Secretariado Tcnico del Comit Consultivo Nacional de
Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud (SSA3), Mxico, DGCES, 2011.
_____, Manual de Organizacin de la Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud, Mxico, Subdireccin Normativa en Servicios de Salud y Departamento de Coordinacin Normativa en Servicios de Salud, 2009.
_____, Acta de Sesin de Instalacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud,
Mxico, 23 de agosto de 2006.

Cap2_Final.indd 124

22/02/2013 05:10:50 p.m.

Normalizacin y calidad en la gestin de servicios

125

Secretara de Economa (SE), Programa Nacional de Normalizacin 2011, Mxico, DOF, 8 de abril de 2011.
_____, Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, DOF,
Mxico, 14 de enero de 1999.
_____, Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, Mxico, DOF, 1 de julio
de 1992.
Secretara de la Funcin Pblica (SFP), Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, Mxico, DOF, 14 de junio del 2012.
Secretara de Salud (SS), Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica, Mxico, DOF, 8 de junio del 2011.
_____, Reglamento Interior de la Secretara de Salud, Mxico, DOF, 15 de septiembre de 2000.
SS, Ley General de Salud, Mxico, DOF, 7 de mayo de 1997.
Serrano Moya, Adolfo T., La normalizacin orientada a la calidad en la prestacin
de los servicios de atencin mdica, Reunin directiva de la DGCES, Mxico,
11 de abril de 2012.
_____, Normalizacin para la gestin de Servicios de Salud, Reunin directiva de
la DGCES, Mxico, 28 de noviembre 2011.
_____, Operacin del Secretariado Tcnico del Comit Consultivo Nacional de
Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud (SSA3), Mxico, DGCES, noviembre de 2011 (documento de circulacin
interna).
_____, La regulacin sanitaria y las Normas Oficiales Mexicanas. Estamos sobrerregulados?, Reunin directiva de la DGCES, Mxico, 9 de agosto de 2001.
_____, Evaluacin 2007-2012, Reunin directiva de la DGCES, Mxico, 3 de
agosto de 2011.

Cap2_Final.indd 125

22/02/2013 05:10:50 p.m.

La seguridad del paciente: eje


toral de la calidad de la atencin
Magdalena Delgado Bernal1
Hilda Mrquez Villarreal1
Javier Santacruz Varela2

Introduccin
Existen importantes razones que justifican situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Segn la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE), hay comparaciones internacionales en materia de salud, que manifiestan la persistencia de variaciones en
la calidad asistencial, expresadas en desigualdad de oportunidades, ndices de
letalidad y supervivencia (DGCES, 2007).
A nivel mundial, el problema de los eventos adversos en salud se presenta
desde hace muchos aos, reflejndose en la preocupacin por los efectos desfavorables que puede ocasionar en la atencin de la salud. Desde la publicacin de
informes sobre las causas de los eventos adversos relacionados con la atencin
mdica, existe una mayor preocupacin por la gravedad del problema, motivando la incorporacin de estrategias de seguridad del paciente a los planes de accin gubernamentales y de diversas organizaciones de salud, adems de impulsar
de manera importante la investigacin para la prevencin de eventos adversos.
Cuando en 1999 se public el informe del Institute of Medicine (IOM) To
err is human, el asunto de la seguridad de los pacientes se hizo evidente a nivel
internacional ante los diversos actores: usuarios, equipos multidisciplinarios
de atencin a la salud, as como los directivos y responsables de dirigir las polticas de salud y de calidad en los gobiernos de distintos pases.
Los eventos adversos constituyen un problema grave de salud pblica al
ocasionar daos de diversos grados al paciente y su familia, incrementar el
costo del proceso de atencin y la estancia hospitalaria. Los estudios sobre la
frecuencia y tipo de eventos adversos, sealan que el 17.6% de ellos ocasionan el reingreso al hospital, y que el 23.9% provocan dao grave al paciente,
incluyendo la defuncin (Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2009). La
identificacin, notificacin y registro de incidentes de seguridad son pasos
fundamentales en la gestin de seguridad del paciente; as mismo, son aspec1
2

Cap2_Final.indd 127

Funcionarias de la Direccin de Seguridad del Paciente/DGCES.


Director Adjunto de Calidad en Salud/DGCES, SS.

22/02/2013 05:10:50 p.m.

128

tos de relevancia para la implementacin de acciones de mejora de la atencin


en salud.
Los errores y los eventos adversos pueden ser el resultado de varios factores
en distintos niveles dentro de la atencin a la salud, como puede ser el grado de
de atencin mdica (estructuras o procesos), o en el punto de intervencin
entre pacientes y profesionales. Por ende, las soluciones procurarn promover
un entorno y sistemas de apoyo que minimicen el riesgo de dao, pese a la
complejidad y a la carencia de estandarizacin de la atencin sanitaria actual

A
En los procesos de atencin, hay usualmente una conjuncin de circunstancias
mete y seguir cometiendo errores; por lo tanto, la implantacin de sistemas
ms seguros que puedan impedir que los errores ocurran o que lleguen a daar
al paciente lo menos posible, es indispensable en las acciones a realizar y a
contemplar dentro de las organizaciones de salud, en sus diversos niveles de
atencin. Se observa que a mayor complejidad de las tcnicas quirrgicas y
tratamientos, los riesgos para el paciente se incrementan (Leape et al., 1991).
A veces el paciente puede sufrir lesiones o complicaciones en la evolucin de
su atencin mdica, sin que necesariamente sea un error de los profesionales
de la salud.
Desde la publicacin de informes en y sobre la magnitud de las causas
de los eventos adversos relacionados con la atencin sanitaria, ha habido un
mayor reconocimiento de la gravedad del problema, lo que ha motivado la incorporacin de estrategias de seguridad del paciente a los planes de accin de
las diversas organizaciones de salud, y se ha fomentado de manera importante
la investigacin en la prevencin de eventos adversos.
El problema de los eventos adversos en salud existe desde hace mucho
tiempo, sin embargo, es hasta el estudio realizado por el grupo de Harvard que
se demostr su frecuencia en los hospitales y sus repercusiones para los pacientes y los daos que ocasionan en su salud (T. A. Brennan et al., 1991).
Desde 1999, cuando se public el informe del Institute of Medicine (IOM): To
err is human (Cohen, 2000), el tema de la seguridad de los pacientes ha captado
la atencin de diversos actores en todo el mundo, entre ellos: los usuarios, los
equipos multidisciplinarios de atencin a la salud, as como de los directivos y
responsables de dirigir las polticas de salud y de calidad en las organizaciones
de atencin a la salud.
El informe de referencia tom como base un estudio que se realiz en el
estado de Nueva York por el grupo de Harvard (antes referido) en la dcada
de los ochenta, en el que se concluy que casi un 4% de los pacientes sufri
algn tipo de dao durante su estancia hospitalaria, en donde el 70% provoc

129

dao temporal y el 14% acab en la muerte del paciente. En ese estudio, el IOM
estim que en los Estados Unidos de Amrica entre 44,000 y 98,000 personas mueren cada ao en los hospitales como resultado de los eventos adversos
(EA), datos que superan incluso la mortalidad ocurrida por los accidentes de
automvil, el cncer de mama o el sida.
Otro informe que vale la pena mencionar, es el que public en el continente
europeo, el Departamento de Salud del Reino Unido (del ao 2000) cuyo ttulo
fue An organization with a memory. En este informe se menciona que los
eventos adversos se producen en casi el 10% de las hospitalizaciones, es decir,
en trminos numricos, un total de 850,000 EA al ao en el sistema de salud
britnico (Department of Health, 2000).
En estudios realizados en otros pases como Australia, se ha encontrado
una tasa de eventos adversos en pacientes hospitalizados de 16.6%, mientras
lizados (Beckmann et al., 1996).
De acuerdo con los reportes publicados en varios pases, se puede resumir
que la mayora de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que
por la complejidad de los nosocomios, su poblacin est sometida a un mayor
riesgo asociado a la atencin hospitalaria. Sin embargo, lo antes descrito no
excluye que se puedan producir en otros niveles de la atencin para la salud,
como puede ocurrir en la atencin primaria y otros servicios como los de salud mental, de rehabilitacin y odontolgicos, as como en servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento.
Entre los antecedentes de referencia obligada sobre los accidentes o lesiones
que ocurren en las organizaciones, se encuentra el estudio de Heinrich (1931),
quien es considerado pionero de la salud ocupacional y la seguridad. Heinrich
sugera una razn aproximada de un accidente grave por cada 30 leves y por
cada 300 accidentes sin dao, a los que actualmente se les denomina near
misses, es decir, que la relacin es de 1-30-300.
berg que establece la razn entre accidentes graves, accidentes leves e incidentes o near miss.
De acuerdo con Heinrich (1931), los accidentes o eventos adversos graves
son el pinculo de una amplia base de eventos adversos leves e incidentes, donde todos tienen un proceso causal comn, de lo cual se deduce que el anlisis
de las causas que ocasionan los incidentes (sin dao) y los accidentes leves, es
tambin til para explicar las causas de los eventos ms graves, aquellos que
producen lesiones o muerte.
Hablando de los principales factores de riesgo que ocasionan un evento adverso asociado a la atencin, se dice que las condiciones propias de salud de los
pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base y otras condicio-

130

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

importante en su ocurrencia. Muchos de estos pacientes, en particular aquellos


sometidos a intervenciones quirrgicas y los hospitalizados en unidades de
cuidados intensivos, son sometidos a varios procedimientos diagnsticos o teraputicos, por lo que aumenta el riesgo de sufrir dao.
Con base en los registros y publicaciones aqu citadas, la OMS en mayo
de 2002, mediante una resolucin de su Asamblea Mundial de la Salud, insta a los Estados Miembros a prestar la mayor atencin posible al problema
de seguridad del paciente; a consolidar sistemas que mejoren la seguridad del
paciente, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo mdico y
la tecnologa (OMS, 2002). Dicha resolucin considera adems la elaboracin
de normas, patrones y directrices mundiales, sobre la calidad de la atencin y
la seguridad del paciente, que permitan definir, medir y notificar los eventos
adversos de la atencin de salud, producidos o que se haya logrado evitar, examinando las experiencias de los programas existentes y recabando aportaciones de los Estados Miembros, a fin de proporcionar apoyo para el desarrollo
de sistemas de notificacin, la adopcin de medidas preventivas y la aplicacin
de medidas de reduccin de los riesgos. Posteriormente, en la 57 Asamblea
Mundial de la Salud, se acord establecer una alianza internacional que facilitara la formulacin de polticas sobre la seguridad del paciente y el fomento
de prcticas adecuadas en todos los Estados Miembros e impulsara el logro de
mejoras a escala internacional (OMS, 2006).
Surge as la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, vigente a partir
de octubre de 2004. La Alianza Mundial tiene por objeto coordinar, difundir y
acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo; es un medio
que propicia la colaboracin internacional y la adopcin de medidas entre los
Estados Miembros de la OMS, los expertos tcnicos, los consumidores, los profesionales y los grupos industriales. Su creacin pone de relieve la importancia
de la seguridad del paciente en todo el orbe (idem).
Las investigaciones confirman cada vez ms que en todos los sistemas de
atencin de salud se producen eventos adversos. Sobre la base de los mejores
datos disponibles, se calcula que en todo el mundo hay en todo momento 1.4
millones de casos de infecciones contradas en centros sanitarios. Aunque el
contexto puede variar, ningn pas (rico o pobre) puede anunciar que ha resuelto totalmente el problema de la seguridad del paciente (Ceriani, 2009).
La seguridad del paciente constituye una actividad compleja, ya que en ella
se conjugan aspectos inherentes al sistema de salud y acciones humanas. La seguridad de la atencin en salud es un proceso que se centra en el conocimiento
de los riesgos de efectos adversos, la eliminacin de los riesgos innecesarios y la
prevencin de aquellos eventos que son evitables a partir de intervenciones basadas en evidencia cientfica con demostrada efectividad (Suol y Baeres, 2003).
Cada ao, el tratamiento y la atencin de cientos de millones de pacientes
en todo el mundo se complica a causa de infecciones contradas durante la
asistencia mdica. Como consecuencia, algunas personas enfermas se agravan
an ms por la infeccin nosocomial. Unas deben permanecer ms tiempo

Cap2_Final.indd 130

22/02/2013 05:10:51 p.m.

131

en el hospital, otras quedan discapacitadas por un largo periodo y otras ms


mueren. Adems del costo en vidas humanas, esta situacin genera una carga
econmica adicional importante tanto para las familias como para los sistemas
de salud, como puede observarse en los datos siguientes de infecciones contradas durante la atencin sanitaria (OMS, 2012).
Alcance y costo:
En todo momento, es posible encontrar ms de 1,4 millones de personas que han contrado infecciones en los hospitales del mundo.
Entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales del
mundo desarrollado contraern una o ms infecciones.
En pases en desarrollo, el riesgo de infeccin relacionada con la atencin
sanitaria es de 2 a 20 veces mayor que en los pases desarrollados.
En algunos pases emergentes, la proporcin de pacientes afectados
puede superar el 25 por ciento.
En los Estados Unidos de Amrica, uno de cada 136 pacientes hospitalarios se enferma gravemente a causa de una infeccin contrada en el
hospital; esto equivale a 2 millones de casos y unas 80,000 muertes al ao.
En Inglaterra, ms de 100 mil casos de infeccin relacionada con la
atencin sanitaria provocan cada ao ms de 5,000 muertes directamente relacionadas con la infeccin.
En Mxico, se calcula que 450 mil casos de infeccin relacionada con la
atencin sanitaria causan 32 muertes por cada 100,000 habitantes por
ao, es decir (sobre una base de 105 millones) unas 33,600 defunciones
anuales.
Se calcula que las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria en
Inglaterra generan un costo de hasta mil millones de libras por ao. En
los Estados Unidos de Amrica, la cifra es de entre 4,500 millones y
5,700 millones de dlares. En Mxico, el costo anual se aproxima a los
1,500 millones de dlares.
Segn datos reportados por Kohn en los Estados Unidos, en el ao 2000
(Cohen, 2000):
Los eventos adversos ocurren entre 2.9 y 3.7 % de los pacientes.
Los eventos adversos llevaron a la muerte a los pacientes entre 6.6% y
13.6% de los casos.
Extrapolado a un total de 33.6 millones de ingresos hospitalarios en
1997, podran morir entre 44,000 y 98,000 pacientes.
Los eventos adversos ocupan el octavo lugar como causa de muerte en
los Estados Unidos de Amrica, por encima de los accidentes en vehculo con 43,458, el cncer de mama con 42,297, o el sida con 16,516.
En Amrica Latina, el estudio denominado IBEAS coordinado por la OMS
y la OPS y realizado en 2007 en hospitales de Argentina, Colombia, Costa Rica,

132

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Per y Mxico, encontr una tasa promedio de alrededor del 10% (Ministerio
de Sanidad y Poltica Social, 2009). Esta investigacin identific que la magnitud y las caractersticas del problema son el primer paso para encontrar soluciones y conseguir disminuir la carga de enfermedad debida a riesgos en los
cuidados sanitarios.
Por otra parte, se ha identificado una prevalencia global de pacientes con
algn evento adverso en un 10.5%. Entre los cinco eventos adversos ms frecuentes detectamos:




Neumonas nosocomiales (9.4%)


Infecciones de herida quirrgica (8.2%)
lceras por presin (7.2%)
Otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento (6.4%)
Sepsis o bacteriemia (5%).

En Mxico y a partir de los resultados arrojados con el estudio IBEAS, se


sabe que la tasa de prevalencia de eventos adversos en hospitales nacionales fue
de 7.7% y los principales eventos adversos identificados fueron:



Neumonas nosocomiales (5.2%)


Infecciones de herida quirrgica (5.6%)
Otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento (5.6%)
Sepsis o bacteriemia (6.9%).

I. Conceptos de Seguridad del Paciente


Entre la evidencia disponible sobre el dao asociado a la atencin de salud,
destaca que los eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden
ser graves, al causar invalidez permanente o aun la muerte (Leape et al., 1991).
Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una serie de hechos,
generalmente precedidos de:



Errores en la atencin
Incidentes que casi causan dao (near miss)
Eventos adversos leves
Eventos adversos graves.

Se califica como evento adverso a un dao inesperado relacionado con la


atencin sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias nocivas para l mismo y que no est relacionado con el curso natural de la
enfermedad. Se denomina evento centinela a un suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas (OMS, 2009).

Cap2_Final.indd 132

22/02/2013 05:10:51 p.m.

La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

133

Algunos de los eventos adversos y centinelas ocurren en circunstancias en


que existen medidas de prevencin no utilizadas (Ministerio de Salud de Chile,
2011) y sugieren ser el resultado de una cadena de sucesos que pueden daar al
paciente. Es importante destacar que casi el 51% de estos eventos son evitables
(Cohen, 2000).
Se reconoce que la descripcin cuantitativa de los eventos adversos ha dado
lugar a la preocupacin de las organizaciones de salud, por lo cual se ha implementado una serie de iniciativas que incluyen la investigacin y gestin de
incidentes en salud (Gonzlez et al., 2011).
Actualmente podemos tener mayor acceso a las evidencias de los reportes
de eventos adversos, as como del dao que estos eventos causan a los pacientes, mediante los cuales se puede analizar su prevalencia e incidencia para promover cambios y mejoras (Leape et al., 1991; Brennan et al., 1991; OMS, 2002).
Gran nmero de los eventos adversos se detectan en el mbito hospitalario
y han sido ms estudiados, razn por la que probablemente se conoce un poco
mejor su comportamiento. Cifras de registros internacionales han reportado
que la frecuencia de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Nueva
York oscila entre 4 y 17% en estudios retrospectivos, y alcanza el 31% en estudios prospectivos (Mahajan, 2010).

II. Marco institucional


En Mxico, como parte del apoyo a las iniciativas de seguridad del paciente
promovidas por la OMS, el Gobierno Federal decidi incorporar la seguridad
del paciente en los diferentes documentos oficiales que involucran las polticas
pblicas en salud. El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su eje 3, inciso
3.1, quinto objetivo, a la letra seala: Brindar servicios de salud eficientes,
con calidad, calidez y seguridad para el paciente y lograr que los mexicanos
cuenten con servicios eficientes de salud y de alta calidad, ofrecidos con calidez y
profesionalismo. El Programa Nacional de Salud 2007-2012, refiere en su tercer objetivo lo siguiente: Prestar servicios de salud con calidad y seguridad,
a travs del cual el Gobierno propone mejorar las condiciones de salud de una
poblacin, para lo cual es indispensable contar con servicios personales y de
salud pblica de calidad efectivos y seguros, que respondan a las expectativas
de los usuarios y que tomen en consideracin la amplsima diversidad cultural
del pas.
Se han desarrollado algunas acciones en materia de seguridad del paciente dirigidas a problemas como la aplicacin de medicamentos, identificacin
del paciente, ciruga en sitio incorrecto, prevencin de cadas, comunicacin
adecuada con el paciente y con el equipo de salud; uso y apego a protocolos y
guas diagnsticas, prevencin de las infecciones nosocomiales, importancia
del factor humano en los eventos adversos; cambio de la cultura organizacional
y corresponsabilidad del paciente en su atencin.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Estas acciones de carcter institucional forman parte del Programa Sectorial


de Salud 2007-2012 y responden a lo establecido en la Ley General de Salud
(LGS), que en su artculo sexto plantea, entre otros objetivos del SNS, [...] proporcionar servicios de salud a toda la poblacin y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que condicionen y causen daos a la salud, con especial inters en las acciones previstas.
As mismo, en los artculos 50 y 51 de la LGS, se describen los derechos de
los usuarios de los servicios de salud como prestaciones de salud oportunas y
de calidad idneas y a recibir atencin profesional y tica responsable, as como
trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares.
En la etapa de planeacin para la elaboracin del Programa Sectorial de
Salud 2007-2012, se convoc al Foro Ciudadano de Calidad en Salud 2007,
para escuchar la voz de la ciudadana, de los profesionales y organizaciones de
la sociedad civil en relacin con los contenidos de una propuesta integral de
calidad. En materia de Seguridad del Paciente se propuso:



Alinear intervenciones, programas de las subsecretaras, y con ello el


ejercicio programtico con el presupuestario.
Desarrollar la organizacin, capacitacin, investigacin, profesionalizacin y educacin continua del personal de salud.
Desarrollar una cultura de seguridad en el personal de salud y los usuarios.
Impulsar el modelo de seguridad del paciente basado en experiencias
exitosas.
Figura 1.
Modelo de alineacin del marco normativo.

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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

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Integrar al sector privado en las polticas en salud.


Evaluar y analizar mediante los sistemas de informacin los costos de
salud y de la no calidad.
Incluir instituciones educativas en los Comits de Calidad.
Desarrollar un sistema integral de calidad para avanzar hacia el anlisis
y uso de informacin.

III. Componentes del Programa de


Seguridad del Paciente
En octubre de 2004, la OMS lanz la Alianza Mundial por la seguridad del
Paciente, convocando a realizar una serie de acciones a favor de la seguridad
del paciente. Con esta alianza se busca, adems de la difusin del proyecto,
identificar la dimensin de los problemas de seguridad, las posibilidades de
modificacin y control, los beneficios y costos agregados y los ajustes que tendran que realizarse. La adhesin de Mxico a estas polticas globales de seguridad del paciente y el cumplimiento del marco normativo antes mencionado,
sirvieron de antecedente a la Secretara de Salud para desarrollar a travs de su
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, el Programa Nacional de
Seguridad del Paciente (SS/DGCES, 2007).

Objetivo general
Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para garantizar la Seguridad del Paciente en las unidades del Sector Salud.

Objetivos especficos
1.

2.

3.

Promover proyectos de mejora, ajustados a las circunstancias adversas de


cada hospital, para contener los riesgos, desarrollando adems indicadores de Seguridad del Paciente que permitan evaluar el avance y proponer
ajustes.
Difundir el conocimiento generado a partir de las investigaciones en
materia de seguridad del paciente en nuestro pas, as como de la informacin ms actualizada relacionada con la prevencin de los eventos
adversos.
Ejecucin del programa a nivel sectorial, evaluacin y retroalimentacin para la mejora continua.

Cabe sealar que, siendo la reduccin de eventos adversos el principal objetivo


del Programa de Seguridad del Paciente, y la cultura de seguridad el elemento o
sustrato fundamental que lo puede hacer factible, estas dos lneas de trabajo resul-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 1.
Lneas estratgicas.
Campaas Sectoriales:
Est en tus manos
Ciruga Segura Salva Vidas
Bacteriemia Cero
Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial (PREREIN)
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Medicina Basada en la Evidencia: difusin de Guas de Prctica Clnica (MBE-GPC)
Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
Calidad en la Atencin Odontolgica (CAO)
Calidad en la Atencin Materna
Cuidados Paliativos (PALIAR)
Currcula de Calidad en la Formacin de los Profesionales
Desarrollo de cultura de seguridad en los establecimientos de salud
Desarrollo de sistemas de notificacin y aprendizaje de eventos adversos en los establecimientos de salud

tan estratgicas para avanzar de manera sustancial en la seguridad de los pacientes


en el SNS.
A continuacin se describe cada una de esas lneas de accin, sus objetivos,
metas e indicadores, as como el avance de stos.

Campaas Sectoriales: Est en tus Manos, Ciruga


Segura Salva Vidas y Bacteriemia Cero
Mxico participa de manera activa para atender los tres retos globales de la
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, por medio de las tres Campaas Sectoriales: Est en tus Manos, Ciruga Segura Salva Vidas y Bacteriemia Cero.
Las acciones a emprender son:


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Desarrollar capacitacin en cascada del personal responsable de las acciones de seguridad del paciente en las entidades federativas.
Realizar una reunin sectorial con los responsables del proyecto de seguridad del paciente, con la finalidad de implementar las estrategias de
Seguridad del Paciente a los hospitales bajo su responsabilidad.
Evaluar los efectos favorables de la capacitacin y realizar el desarrollo
de ajustes necesarios para el cumplimiento de la meta.

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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

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Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial (PREREIN)


Objetivos:

Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no


mayor de 6.0 por cada 100 egresos en los hospitales pblicos de segundo nivel.

Objetivos especficos:



Que 60% de los hospitales pblicos cuenten con un modelo de gestin


de riesgo de infecciones nosocomiales.
Asociar al mayor nmero de hospitales del pas al Modelo de Gestin
de Riesgos para la Prevencin y Reduccin de Infecciones Nosocomiales (PREREIN).
Promover la interrelacin del Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) y el Comit de Deteccin y Control de Infecciones
Nosocomiales (CODECIN) en los hospitales.
Compartir y difundir las experiencias y avances en la reduccin de infeccin nosocomial en los hospitales del SNS.

Acciones propuestas:




Elaboracin de un modelo de gestin de riesgo en infecciones nosocomiales.


Organizacin de reuniones de trabajo con los Lderes de Calidad y los
enlaces institucionales para la integracin o reactivacin de los Comits de Infecciones Nosocomiales en los hospitales.
Promover que los gestores de calidad de hospitales den seguimiento a
las infecciones nosocomiales que se presenten.
Vincular los esfuerzos de PREREIN con las acciones contenidas en el
Proyecto de Seguridad del Paciente.
Incluir en el proyecto las evidencias sobre el uso racional de antibiticos y difundirlos a travs de los COCASEP.

Programa de Uso Racional de Medicamentos


Objetivo:

Proponer estrategias que favorezcan el uso racional y el costo efectividad


de los medicamentos por parte de los profesionales de la salud y de los
usuarios.

Objetivos especficos:

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Impulsar el desarrollo de la profesionalizacin de los servicios farmacuticos en los hospitales. Potenciar el desarrollo de unidades de far-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

macia clnica en los hospitales, reconociendo e incorporando al farmacutico como parte del equipo de salud.
Fomentar la creacin del Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT)
que coordine y supervise la poltica de medicamentos en los establecimientos de salud. Generalizar el Sistema de Distribucin de Medicamentos en Dosis Unitaria para garantizar la eficacia teraputica y la
reduccin de costos.
Promover estrategias para el acceso a la informacin a los profesionales
de la salud y a los pacientes, para que reciban la informacin objetiva,
completa y actualizada sobre el uso correcto de los medicamentos.

Acciones propuestas:

Involucrar a las instituciones de educacin superior y media superior


para la formacin de especialistas farmacuticos que se incorporen en
los servicios de salud para dar apoyo a la prescripcin mdica.
Definicin de las funciones de los COFAT, integrando directrices clnicas y fomentando la educacin a los usuarios y pacientes. Garantizar una teraputica racional mediante una seleccin ptima de los
medicamentos que formarn parte del cuadro bsico de cada hospital,
mediante un anlisis y valoracin de la informacin cientfica de los
mismos, atendiendo criterios de eficacia, seguridad, calidad y costo, as
como su utilizacin y los resultados en el paciente.
Emitir recomendaciones para la organizacin y gestin de la Farmacia
Hospitalaria para el desarrollo de servicios farmacuticos, a partir de
la implementacin del Sistema de Distribucin de Medicamentos en
Dosis Unitaria (unidosis).
Difundir las guas elaboradas por el Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud (CENETEC) e impulsar el desarrollo de guas
teraputicas que permitan el Uso Racional de Medicamentos.
Identificar y promover los Centros de Informacin de Medicamentos
o Centros de Informacin Toxicolgica a travs de las Instituciones
de Salud y/o Educativas, para que el profesional de la salud reciba informacin objetiva, completa y actualizada sobre medicamentos para
fomentar un uso racional de stos.
Impulsar recomendaciones para que el paciente reciba informacin objetiva, completa y actualizada sobre el uso adecuado de los medicamentos.

Medicina Basada en la Evidencia: difusin de


Guas de Prctica Clnicas (MBE-GPC)
Objetivo:

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Establecer los mecanismos de coordinacin, mediante el consenso


sectorial, las acciones que permitan desarrollar actividades de difu-

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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

139

sin, modelo de capacitacin, lineamientos para la implantacin y el


seguimiento para lograr el conocimiento y utilizacin de las Guas de
Prctica Clnica desarrolladas e incluidas en el Catlogo Maestro.
Objetivos especficos:


Distribuir las Guas elaboradas por el CENETEC en las unidades de


atencin a la salud, de acuerdo a su nivel resolutivo.
Brindar capacitacin al personal de salud en el uso y aplicacin de las
guas de prctica clnica en las unidades mdicas del SNS.
Promover el uso de protocolos de atencin mdica.

Acciones propuestas:



Integracin de los grupos Cochrane en el pas para homologar criterios


en la seleccin de las mejores alternativas de decisin mdica mediante
un anlisis comparativo de la mejor evidencia disponible.
Definicin y difusin de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible as como de un modelo de gestin clnica.
Difusin de las Guas en las unidades de atencin a la salud de acuerdo
a su nivel resolutivo.
Desarrollar programas de capacitacin al personal de salud en el uso y
aplicacin de las guas de prctica clnica, en las unidades mdicas del
SNS.

Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)


Objetivo general:

Fortalecer la cultura de calidad en los servicios de enfermera de los establecimientos de salud y la estandarizacin de los cuidados de enfermera, mediante la aplicacin de procesos de atencin en enfermera o
planes de cuidados.

Objetivos especficos:


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Identificar las mejores prcticas en la atencin de pacientes para promover su generalizacin en el mbito interinstitucional y nacional.
Compartir hallazgos de experiencias exitosas sobre la aplicacin de
planes de atencin de enfermera, en las unidades mdicas del SNS,
destinados a mejorar la calidad de la atencin de enfermera.
Promover la implementacin de planes de atencin de enfermera en
las unidades mdicas del Sistema de Salud, a fin de estandarizar los
cuidados de enfermera.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Contribuir a mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de enfermera y la seguridad de los pacientes a partir de la estandarizacin
de los planes de cuidados de enfermera.
Constituir un instrumento tcnico normativo que permita a los profesionales de la Enfermera, documentar y comunicar la situacin del
paciente y la evaluacin de los cuidados.
Homologar la prctica profesional de Enfermera, sin que esto impida brindar un cuidado individualizado que favorezca la continuidad
en la atencin de los pacientes y con la menor variabilidad en el plan
teraputico establecido por el equipo de salud. Con ello se pretende
disminuir la probabilidad de producir eventos adversos.

Acciones propuestas:



Difusin de las guas de planes de cuidados de enfermera en las unidades de atencin a la salud, segn su nivel resolutivo.
Promover la participacin de las reas de enfermera en los COCASEP.
Promover la implantacin en las unidades mdicas del SNS, de los indicadores de enfermera incluidos en el Sistema INDICAS.
Difundir la importancia de la estandarizacin de los cuidados de enfermera y calidad de los registros clnicos de enfermera, de conformidad con la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, como parte
sustantiva del expediente clnico.
Promover la participacin de las unidades de enfermera en los apoyos
financieros a la capacitacin en calidad, y compromisos de calidad en
acuerdos de gestin que anualmente convoca la DGCES por medio de
SICALIDAD.

Calidad en la Atencin Odontolgica (CAO)


Objetivo general:

Integrar y adecuar a la Estomatologa en la estrategia integral de calidad del SNS, para proporcionar seguridad al paciente, brindar atencin
de calidad y crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.

Objetivos especficos:

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Promover la regulacin y ordenamiento de la actividad de todo el personal asistencial, auxiliar y tcnico que se relacionen con el ejercicio de
la odontologa.
Lograr elevar la calidad de vida y seguridad del paciente odontolgico,
mediante acciones de mejora continua, la aplicacin de la odontologa
basada en evidencia y la difusin de la normatividad entre los profesionales de la salud bucal.

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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

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Integrar a las Instituciones formadoras de recursos para la elaboracin


de propuestas que actualicen los programas de estudio vigentes, segn
las necesidades de atencin odontolgica de la poblacin.
Homologar la prctica asistencial, disminuir la variabilidad y mejorar
la efectividad y la eficiencia, contribuyendo a minimizar los errores
derivados de dicha prctica.

Acciones propuestas:

Involucrar a los grupos gremiales en un proceso nico de certificacin


en el Sistema Integral de Calidad en Salud; promocin y difusin de
las acciones implementadas para mejorar la calidad de los servicios
odontolgicos en el pas.
Propiciar la incorporacin en la malla curricular de las instituciones educativas formadoras de los profesionales de la salud bucal; aplicacin y conocimiento de modelos de gestin de calidad en la formacin profesional.
Participacin en el diseo, as como la difusin de guas de prctica
clnica odontolgica basadas en la mejor evidencia disponible.
Disear y promover la mejora en los centros de atencin buco-dental
al contexto de la atencin odontolgica pblica y privada, para gestionar los riesgos, desarrollando adems indicadores para la evaluacin
de calidad asistencial mnima requerida.
Homologar los criterios que permitan elaborar el Expediente Clnico
Unificado y de Calidad en Estomatologa, con el que se pueda contar en
el SNS.

Calidad en la Atencin Materna


La mortalidad materna relacionada con el embarazo es uno de los problemas
centrales en nuestro pas asociados con la deficiente calidad en la atencin. La
estrategia de SICALIDAD dirige sus esfuerzos, en colaboracin con el Centro
Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, a rescatar y difundir
aquellas buenas prcticas y experiencias que mejoren la atencin materna y
neonatal, amn de contribuir a reducir la razn de mortalidad materna.
Objetivo general:

Incorporar en la agenda de las instituciones del SNS, programas de


calidad para la mejora y estandarizacin de los procesos de atencin
obsttrica dirigidos a la prevencin de muerte materna.

Objetivos especficos:

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Institucionalizar el proyecto de calidad para la prevencin de muerte


materna mediante su inclusin en los niveles directivos y operativos
del SNS.

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Apoyar el proyecto de calidad en la atencin materna, mediante la


difusin de guas de prctica clnica, con apoyo y reconocimiento a
buenas prcticas del personal involucrado en la atencin obsttrica.
Instrumentar y supervisar el proyecto, identificando oportunidades de
mejora en materia de calidad y la adherencia a las recomendaciones en
atencin obsttrica, especialmente en la enfermera obsttrica.
Acciones propuestas:
Participacin de los Responsables Estatales de Calidad en los Comits
Estatales de Mortalidad Materna y Perinatal, y en los Grupos de Atencin Inmediata a la Defuncin Materna (AIDEM), informando en los
Comits Estatales de Calidad.
Inclusin de indicadores de calidad para la atencin obsttrica en los
Convenios de Gestin del SPSS.
Incentivar experiencias exitosas de atencin a la mujer embarazada
mediante el Premio a la Innovacin de la Calidad, compromisos de la
calidad en Acuerdos de Gestin y el Programa de Capacitacin en Calidad.
Incluir criterios relacionados con la prevencin de la muerte materna en
la cdula del nuevo Sistema de Acreditacin y Garanta de Calidad, y en
el Programa de Supervisin en Acreditacin.
Incorporar, a los planes de mejora en los COCASEP, propuestas destinadas a la mejora del trato, resolucin y emergencia obsttrica.

Cuidados Paliativos (PALIAR)


Objetivo general:
Mejorar la calidad de vida de pacientes en situacin terminal.

Impulsar la existencia de un programa de cuidados paliativos, de carcter


integral e interdisciplinar en los hospitales de mediana y alta complejidad.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes en situacin terminal y de sus
familias, mediante la homologacin de protocolos de atencin al dolor,
apoyo tanatolgico y atencin domiciliaria.
Compartir y difundir buenas prcticas, regular el desarrollo de los
cuidados paliativos y apoyar la capacitacin y profesionalizacin del
equipo de salud.
Acciones:
Desarrollo de un plan nacional de cuidados paliativos (PALIAR) que
implique que los hospitales cuentan con un programa de cuidados
paliativos para pacientes en situacin terminal.

La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

143

Apoyar la publicacin de una NOM de criterios para cuidados paliativos, que regule la atencin a pacientes en situacin terminal.
Establecer un grupo tcnico para la formulacin de criterios, recomendaciones de buena prctica y construccin de indicadores, para Cuidados Paliativos.
Desarrollo de acciones de capacitacin vinculadas a SICALIDAD, para
la operacin de programas de cuidados paliativos para pacientes terminales y de alternativas a la hospitalizacin.
Evaluacin de los resultados de implantacin del modelo y generacin
de espacios para compartir experiencias destacadas.

Currcula de Calidad en la formacin de los profesionales


Objetivo general:

Incorporar a los programas docentes de pregrado y posgrado de Enfermera, Trabajo Social y Medicina, una materia dedicada a la calidad en
los servicios de salud.

Objetivos especficos:


Elaboracin de una propuesta del Programa Docente de calidad en la


atencin a la salud.
Desarrollo de experiencia semilla en instituciones acadmicas para
la validacin del Programa Acadmico de calidad en la atencin a la
salud.
Lograr la implantacin del mdulo o materia de calidad y seguridad
del paciente en la atencin a la salud en el mximo de unidades docentes de Medicina, Enfermera, Trabajo Social, Odontologa, Psicologa y
otras profesiones de salud.

Acciones propuestas:

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Creacin de un grupo de consenso sobre las caractersticas de los programas docentes en materia de calidad en la atencin a la salud.
Establecer acuerdos con las autoridades de instituciones educativas de
pregrado y posgrado, especialmente de Medicina y Enfermera, para
incluir una materia de calidad en sus programas de estudios, como
parte de la currcula de sus egresados.
Homologar, mediante la capacitacin y el adiestramiento oportuno, al
profesorado responsable de la currcula de calidad.
Actualizar los programas docentes con que se cuenta en el seno de la
comunidad acadmica, bien sea que aborden tangencial o principalmente el tema de la calidad en la atencin a la salud.

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144

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Difundir experiencias de programas docentes idneos, contenidos y


referentes bibliogrficos, as como de casos documentados que refuercen y consoliden la preparacin en calidad en la atencin a la salud.

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22/02/2013 05:10:52 p.m.

La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin

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22/02/2013 05:10:52 p.m.

Programa de estmulos
a la calidad
Josefina Arellano G.1
Jorge Enrquez Hernndez2

Introduccin
El inters por encontrar mecanismos para incentivar al personal de salud,
buscando elevar la calidad de la atencin de los servicios que se prestan a la
poblacin, no es tema nuevo en el Gobierno Federal; muestra de ello es este
programa que tiene su origen hace 18 aos.
Si bien en sus inicios se estableci bsicamente como un mecanismo para
apoyar la economa del personal de enfermera que laboraba directamente en
las comunidades del pas, con requisitos que no incluan una evaluacin del
desempeo y s un esfuerzo por la capacitacin permanente; a lo largo del tiempo ha ido reestructurndose hasta convertirse en una valiosa herramienta de
reconocimiento al personal, sobre todo, en parte indispensable de la evaluacin
de la calidad de la atencin que se otorga a los usuarios de los servicios de salud.
Los retos que ha significado su operacin y el compromiso de quienes conforman la extensa red de Comisiones y Comits a lo largo del pas, ha permitido que se consolide como un reconocimiento basado en evidencias objetivas
que ao con ao busca transparentar su operacin.
Si consideramos que la evaluacin del desempeo de personal nos permite
conocer si el desarrollo de las actividades institucionales responde a las necesidades de la poblacin, para cumplir las metas establecidas en materia de salud,
se observa que este programa constituye una herramienta fundamental en la
evaluacin de la calidad de la atencin.
De los diversos mtodos utilizados para ello, a partir de 2004 se estableci
un mecanismo de evaluacin de 360 grados o evaluacin integral, por considerarse la herramienta ptima para evaluar el desempeo y medir competencias, cuyos resultados permiten disear programas de desarrollo, de conformidad con los resultados que sta arroje.
La evaluacin de 360 grados se basa en la recoleccin de informacin de
mltiples fuentes (jefe inmediato, evaluado, compaeros, usuarios...), lo que
permite apreciar de manera integral el resultado de su desempeo, competen1
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Funcionaria de la Direccin de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.


Director de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

cias, habilidades y comportamientos especficos esperados para el logro de los


objetivos de la institucin.
Los resultados obtenidos permiten detectar reas de oportunidad del individuo, el equipo de trabajo y la organizacin, a fin de implementar acciones
que permitan una mejora integral en el desempeo organizacional.
Para la obtencin de mejores resultados, es necesario que el trabajador conozca las conductas esperadas en su desempeo, as como el resultado de su
evaluacin, hasta identificar de manera individual las habilidades y competencias que deber reforzar para tomar decisiones personales en favor de la
institucin.

Antecedentes
En 1994, la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL), en coordinacin con la
Secretara de Salud (SS), implementaron el programa Enfermeras en Solidaridad, como una estrategia complementaria a las acciones de apoyo y reforzamiento de la infraestructura en unidades y centros hospitalarios del Gobierno
Federal.
Se seleccion este grupo de trabajo no slo por constituir el ncleo ms
numeroso dentro de las unidades de salud en todo el pas y ser uno de los
eslabones de mayor importancia en la prevencin, curacin y rehabilitacin,
sino como reconocimiento a su vocacin de servicio pblico, espritu solidario
y desarrollo profesional.
El programa se rega por cuatro principios bsicos:



Respeto a la voluntad, iniciativas y formas de organizacin locales


Impulso a la participacin social
Corresponsabilidad entre sociedad y gobierno
Transparencia, honestidad y eficiencia en el manejo de los recursos.

Entre sus objetivos, sealaba:



Otorgar un estmulo econmico y apoyar la superacin profesional de


las enfermeras con mejor desempeo, calidad humana y probada eficiencia;
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia creativa del personal, su accin comunitaria y el trato adecuado a los usuarios, para contribuir a superar la calidad y calidez de los servicios de
salud;
Impulsar el reconocimiento de la sociedad al personal de enfermera y
favorecer la participacin de la comunidad en los programas y servicios de atencin a la salud y bienestar social.

El estmulo contemplado consista en un diploma y un incentivo econmico anual nico por un monto equivalente a mil nuevos pesos, que se entregaba

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Programa de estmulos a la calidad

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por medio de cheque nominal, en un acto al que asistan los trabajadores de


la unidad y autoridades locales. Adems, se otorgaban becas de 4,000 nuevos
pesos para la superacin profesional, aplicables a actividades de capacitacin y
actualizacin en temas prioritarios para la unidad de salud y la comunidad, en
el marco de la programacin institucional.
La coordinacin operativa del programa era responsabilidad de las delegaciones estatales de la SEDESOL, mismas que apoyaban y asesoraban a los
Comits de Salud, efectuando la coordinacin interinstitucional con la SS, la
Secretara de la Contralora y Desarrollo Administrativo (SECODAM) y las
Contraloras estatales, lo que promova la participacin armnica de la comunidad y los gobiernos de las entidades. La Coordinacin de Programas de Salud asesoraba la aplicacin del marco normativo del programa. Los recursos
presupuestales para el pago de becas eran aportados por la SEDESOL.
La forma de realizar la calificacin quedaba establecida por parte de cada
institucin o unidad y se aplicaba a partir de las jefaturas de enfermera; deba
ponderar los siguientes aspectos:






Formacin acadmica
Antigedad
Desempeo en el servicio (asistencia, puntualidad, permanencia en el
lugar de trabajo; respeto y trato clido al usuario; eficiencia y calidad
tcnica)
Actividades acadmicas en servicio
Identidad y compromiso institucional
Participacin en acciones comunitarias
Otras actividades sobresalientes.

Para participar por los estmulos, deban tener nombramiento de base o al


menos un ao cumplido en servicio en cualquier nivel de atencin, con nombramiento como auxiliares de enfermera, enfermera general o especialista,
con ejercicio de actividades operativas en su unidad y acciones administrativas, docentes y de campo.
El nmero de estmulos se defina por las instituciones de salud de acuerdo con el universo de enfermeras de base en cada unidad, considerando que
el beneficio del estmulo econmico se deba otorgar en promedio a un 20 al
40% del personal de enfermera de probada eficiencia y vocacin de servicio
comunitario de las siguientes instituciones: SS, SEDENA, Unidades del Estado Mayor Presidencial, SEMAR, ISSSTE, Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (DIF), IMSS-Solidaridad, Servicios de Salud de los Gobiernos Estatales, Cruz Roja e Instituto Nacional Indigenista (INI), en las 32
entidades federativas. En 1995 se entregaron 22,882 incentivos econmicos y
1,026 becas, con un ejercicio presupuestal de N$ 26,986,000.00 (veintisis millones, novecientos ochenta y seis mil nuevos pesos).

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

En el Plan Nacional de Desarrollo y el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, se sealaba como una de las estrategias para lograr los objetivos
de los programas de desarrollo de recursos humanos para la salud: Disear un
esquema de incentivos para que la remuneracin sea proporcional al desempeo
e impulsar el servicio civil de carrera en el rea de la salud, y estipulaban que
se deban desarrollar mecanismos que permitieran evaluar la calidad de los
programas educativos y su repercusin, tanto en la prestacin de los servicios
como en el quehacer de los trabajadores de la salud.
El 23 de octubre de 1996, el presidente de Mxico, Ernesto Zedillo Ponce
de Len, anunci que se pondra en funcionamiento un programa para reconocer la labor de los profesionales en Salud a partir de 1997, por lo que la SS,
por medio de la Subsecretara de Servicios de Salud y la Direccin General de
Enseanza en Salud, basados en el programa Enfermeras en Solidaridad, elabor una propuesta para implementar el Programa de Estmulos al personal
de Enfermera.
Los estmulos se destinaban a personal de enfermera de probada eficiencia
y vocacin de servicio comunitario adscrito a: SS, SEDENA, SEMAR, Unidades del Estado Mayor Presidencial, Servicios de Salud de los Gobiernos Estatales, Departamento del Distrito Federal (DDF), DIF, IMSS-Solidaridad, ISSSTE,
PEMEX, Cruz Roja e INI, en las 32 entidades federativas.
Para obtener el estmulo se requera ser trabajador de base o con un ao
cumplido de servicio en cualquiera de los tres niveles de atencin. Participaban auxiliares de enfermera, as como enfermeras generales y especialistas que
realizaran trabajo operativo en la unidad de salud, adems de acciones administrativas, docentes y de campo.
La programacin estatal de actividades exiga la coordinacin con las
instituciones participantes, con el fin de determinar el universo del personal de
enfermera, la disponibilidad de recursos financieros, las acciones de asesora
y apoyo, y las actividades de seguimiento, contralora social y evaluacin del
programa. De acuerdo con la propuesta, los trabajos deban efectuarse de noviembre a diciembre.
El proceso para el otorgamiento de los estmulos y las becas se mantena
como en el programa anterior. Desde el nivel Federal, la Comisin Interinstitucional para la Formacin de los Recursos Humanos en Salud (CIFRHS) definira el nmero de estmulos a repartir segn el universo de enfermeras. Los
oficios de aprobacin de los recursos deban ser emitidos por la SS a nombre del
titular de la institucin, para que gestionaran el trmite de liberacin y la emisin de los cheques nominales que deban entregarse en un acto pblico estatal.
El seguimiento y la evaluacin deban realizarse en el seno de los Comits
Estatales, que reportaran estas acciones al Comit Estatal Interinstitucional
para la Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos para la Salud, mismo
que se encargara de la evaluacin estatal del Programa, para llevar a cabo el
seguimiento, control y evaluacin general.
La propuesta inclua dos formatos de evaluacin con los siguientes criterios:

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Programa de estmulos a la calidad

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A partir de noviembre de 1996, se integr un grupo de trabajo encargado de


revisar la propuesta del programa y las observaciones o sugerencias emitidas
por las instituciones involucradas, instituciones educativas en enfermera y las
entidades federativas. De estos trabajos surgi el Programa de Estmulos a
la Productividad y Calidad del personal de Enfermera. Con ste se inici un
sistema de evaluacin del desempeo del personal de enfermera que sirviera
para otorgar los estmulos en condiciones de equidad y justicia, al considerar
que la evaluacin aceptada por los participantes conseguira fomentar el deseo
de superacin y mejoramiento continuo, la permanencia y el arraigo institucional. Se pretenda, adems, que a partir de una evaluacin sistematizada se
fortalecieran las motivaciones de servicio responsable y humanstico propios
de la profesin, favoreciendo el perfil de la enfermera que las instituciones
demandaban para ofrecer la mayor calidad de los servicios y que por medio de
este proceso se cultivara la competitividad, la autoevaluacin y una cultura de
la evaluacin permanente.
El 10 de febrero de 1997 se estableci el Comit Nacional de Estmulos a la
Productividad y Calidad del personal de Enfermera, y el 14 del mismo mes se
realiz en la Ciudad de Mxico el Taller de Difusin y Operacin del Programa,
para darlo a conocer al personal de las jefaturas de enseanza y las jefaturas de
enfermera de las entidades federativas, quienes tendran la responsabilidad de
su operacin, a fin de identificar las funciones que deban desarrollar.
Las instituciones participantes eran: SS, SEDENA, SEMAR, Estado Mayor Presidencial, ISSSTE, IMSS-Solidaridad, Secretara de Comunicaciones y
Transportes (SCT), DIF, Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal y los
Servicios de Salud en las 32 entidades federativas.
Los objetivos del Programa fueron:

Impulsar el reconocimiento institucional al personal de enfermera y


estimular la participacin de la comunidad en los programas y servicios de atencin a la salud.
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia creativa del personal y el trato adecuado a los usuarios, para contribuir a
mejorar la calidad y el sentido humano con que se prestan los servicios
de salud en nuestras instituciones pblicas.
Otorgar un reconocimiento escrito y un estmulo econmico mensual,
durante un ao, al personal de enfermera de las instituciones pblicas
del pas, que tras una evaluacin objetiva y homognea alcancen los
mejores niveles de desempeo, calidad humana y eficiencia en el cumplimiento de su trabajo.

Entre sus caractersticas destacaba lo siguiente:


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El ingreso al programa y permanencia del personal se efectuaba mediante la solicitud del interesado, entrega de documentacin y la eva-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

luacin que realizaban los Comits Locales y Estatales establecidos


para ese fin.
Para ser evaluado deba cubrir los siguientes requisitos: dos aos de
servicio en la institucin y 90% de asistencias comprobadas respecto
a todos los das laborables, con excepcin del conteo de las vacaciones
programadas y los permisos para asistir a actividades de actualizacin
y capacitacin concluidas con xito.
Los estmulos econmicos se distribuiran de forma equitativa por Entidad Federativa y se asignaran de acuerdo a la disposicin presupuestal, por categora y puntaje obtenido.
Los casos de inconformidad eran dictaminados por el Comit Nacional.

La evaluacin del personal se realizaba en cuatro rubros:


1) Autoevaluacin. El trabajador determinaba si reuna los requisitos necesarios para participar en el programa.
2) Evaluacin del Comit Local. Seleccionaba y calificaba a los aspirantes
a participar en el programa.
3) Evaluacin del Comit Estatal. Dictaminaba las solicitudes de los aspirantes.
4) Evaluacin del Comit Nacional. Validaba (en caso procedente) el dictamen de los Comits Estatales.
El proceso de evaluacin consideraba tres criterios generales para calificar
el desempeo:


Responsabilidad y Competencia
Relaciones humanas y Actitud en el trabajo
Superacin y Desarrollo.

Se elaboraron formatos de evaluacin que contenan los criterios y el valor


de cada uno de ellos, adems de los indicadores y parmetros del puntaje a
otorgar, los cuales se ponderaban por frecuencia (siempre, frecuente y ocasional). Incluan algunos indicadores en que slo se cuantificaba la frecuencia
de mayor ponderacin, por considerarse esenciales en el quehacer de la enfermera e indispensables en la atencin al usuario.
Para establecer el marco legal de la operacin del programa, la Secretara
de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP) expidi la Norma para la Aplicacin
de Estmulos a la Productividad y Calidad a favor del personal Mdico y de
Enfermera (USC 01-1997), con vigencia del 1 de mayo de 1997 al 30 de abril
de 1998, en la que se sealaba la distribucin de los estmulos de acuerdo al
universo total y el monto del estmulo basado en el salario del trabajador.
Se integr un Comit Nacional, presidido por el Subsecretario de Coordinacin Sectorial de la SS, y el Secretariado Tcnico era representado por perso-

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Programa de estmulos a la calidad

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nal de la Coordinacin de Asesores de la Subsecretara de Coordinacin Sectorial y la Direccin General de Enseanza en Salud, ms 32 Comits Estatales
presididos por el titular de los Servicios de Salud en el Estado; el Secretariado
Tcnico recaa en el Responsable de Enseanza de la SS en la entidad. Los integrantes deban ser los representantes de las instituciones participantes y las
instituciones educativas, federaciones y Colegios estatales de enfermera. Este
Comit deba establecer las Comisiones Locales necesarias en las Unidades de
la entidad.
El envo de resultados locales inclua, adems del acta correspondiente, el
listado nominal de los beneficiarios en formato especial con la firma en cada
hoja de los integrantes de la Comisin y en el caso del Comit Estatal, avalado
por los integrantes del mismo. En cumplimiento al Acuerdo surgido en el seno
de la X Reunin del Consejo Nacional de Salud (CNS), relativo al inicio de las
acciones del programa, el 28 de julio de 1997 se public la Convocatoria para el
Programa y los resultados se dieron a conocer en octubre de ese ao.
La SHCP, a travs de la Unidad de Servicio Civil, emiti el 1 de mayo de 1998
una actualizacin de la Norma para la Aplicacin de Estmulos a la Eficiencia
y Calidad a favor del personal Mdico y de Enfermera (USC-EST-04-1998).
En ella se estableca: cambio de nombre del programa; pago cuatrimestral; un
sistema de evaluacin; criterios de evaluacin; elaboracin de un reglamento;
publicacin de una convocatoria y promocin de un Comit Nacional, Comits Estatales y Comisiones de Trabajo, con sealamientos de las obligaciones
que en la operacin del Programa tienen las dependencias y entidades respecto
a la integracin y resguardo de expedientes.
Para ello, se solicit a las dependencias y entidades participantes que presentaran propuestas tiles para mejorar la operacin y el sistema de evaluacin, con base en los documentos con que se estaba operando el Programa,
agregando los apartados en los que se describan las funciones y atribuciones
del Comit Nacional, los Comits Estatales y las Comisiones Locales. Del anlisis de los documentos recibidos se derivaron modificaciones a la operacin
del programa en relacin con el que se aplic en la promocin anterior; con
ello se pretenda facilitar el manejo de la informacin en todos los niveles de
operacin y dar mayor claridad al procedimiento de evaluacin, tanto a los
participantes como a los responsables de efectuarla.
El formato de evaluacin que se aplicara al personal sera el correspondiente a su cdigo funcional y stos se complementaron con una Gua del
Evaluador como apoyo, en la que se recomendaba que para la seleccin de los
parmetros se utilizaran los siguientes rangos: Siempre (del 100 al 95% de las
veces); Frecuente (del 94 al 75% de las veces) y Ocasional (del 74 al 50% de las
veces).
Se implement un formato de solicitud de participacin, una gua para currculum vitae y una cdula de inconformidad; se emiti un modelo de acta
final para los comits estatales; se establecieron claves estatales para asignacin
de folios a los expedientes de las participantes; en cuanto al sistema de eva-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

luacin, se elimin el formato para Enfermeras en Administracin Central


y se incluyeron dos nuevos formatos: uno para Enfermeras Jefes y Subjefes
en Segundo y Tercer Nivel de Atencin; otro para Enfermeras en Enseanza
Clnica en Segundo y Tercer Nivel de Atencin. Se utiliz un sistema de manejo computarizado de la informacin del programa, elaborado en el programa
DBASEIII Plus.
Aun cuando las normas hacendarias ordenan la aplicacin del programa
tambin para personal mdico, al no contarse todava con los instrumentos
de evaluacin, en esta promocin particip slo el personal de Enfermera. Se
public la Convocatoria para esa promocin el 8 de enero de 1998. Ah se sealaba que el periodo a evaluar era del 1 de junio de 1997 al 30 de abril de 1998.
Durante el tercer bimestre de 1997, se integr un grupo de trabajo en el Comit Nacional, a fin de ampliar las reas de la salud beneficiarias del programa,
contemplando para ello a los mdicos, cirujanos dentistas, qumicos, bilogos,
veterinarios, psiclogos y trabajadores sociales.
En abril de 1998 se efectu una reunin con los representantes administrativos de las instituciones participantes en que se entregaron para su anlisis los
montos de recursos financieros requeridos para incluir, en una primera etapa
de ampliacin del programa, a mdicos, cirujanos dentistas y trabajadoras sociales, en el cual informaron que no se contaba con los recursos financieros
para ello. Se reiter que cada institucin debera realizar las gestiones pertinentes ante la SHCP.
El 24 de junio de 1998 se llev a cabo una reunin del Comit Nacional;
ah se inform a los representantes institucionales que a partir de ese ao se
integraran al programa los mdicos y odontlogos; se entreg a los asistentes el programa correspondiente para su anlisis y revisin. Se expusieron los
comentarios de cada institucin durante la reunin del Comit celebrada el
30 del mismo mes. El Programa fue enviado a la Unidad de Servicio Civil de
Hacienda, para que se emitiera la autorizacin correspondiente para su operacin, fundamentada en la Norma emitida en mayo.
Para la Promocin 1998-1999 y a propuesta de la Comisin Interinstitucional de Enfermera, se efectu una nueva revisin de las cdulas de evaluacin
y algunos ajustes de redaccin e indicadores del criterio III (Superacin y Desarrollo). Para mejorar el proceso administrativo, se estableci que la totalidad
del estmulo fuera cubierto en el mismo ao mediante tres pagos liberados en
los meses de agosto, octubre y diciembre, con el tabulador vigente entonces.
Los objetivos planteados sealaban:

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Impulsar el reconocimiento institucional al personal de enfermera y


estimular su participacin con la comunidad.
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia creativa del personal y el trato adecuado a los usuarios, a fin de contribuir a
mejorar la calidad y el sentido humano con que se prestan los servicios
de salud en nuestras instituciones pblicas.

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Programa de estmulos a la calidad

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Otorgar un reconocimiento escrito y un estmulo econmico anual al


personal de enfermera de las instituciones pblicas del pas que, luego
de una evaluacin objetiva y homognea, alcancen los mejores niveles
de desempeo, calidad humana y eficiencia en el cumplimiento de su
trabajo.

Las metas incluidas en el programa eran las siguientes:









El ndice de ausentismo global del personal de enfermera debe ser menor a 4.5%;
Abatir el ausentismo no programado para lograr mayor satisfaccin de
los integrantes del equipo de salud;
El porcentaje de la plantilla autorizada del personal de enfermera debe
estar cubierto en al menos 90%;
El personal de enfermera debe realizar actividades para las que fue
contratado en su totalidad;
El personal de enfermera debe demostrar habilidad y motivacin, as
como satisfaccin, participacin y compromiso con la organizacin en
un 90%;
En todas las unidades de salud se deber contar con un programa de
capacitacin para el personal de enfermera, acorde con las necesidades reales de este personal;
Disminuir las quejas para el personal de enfermera por trato incorrecto al usuario en los diferentes registros disponibles en la unidad;
Todas las unidades de salud deben disponer de un mdulo o al menos
de un buzn para recibir las opiniones, quejas, sugerencias, agradecimientos o inconformidades; se mantendr un control actualizado de
todos los casos;
Las quejas y sugerencias que resulten pertinentes o procedentes sern
atendidas, analizadas, resueltas y se divulgarn sus resultados en un 95%;
Que el usuario califique favorablemente la apariencia del personal de la
unidad, como resultado de una buena imagen del mismo;
El personal de enfermera debe atender a todo usuario en forma amable, respetuosa y personalizada para fomentar una buena opinin;
La distribucin del personal de enfermera y de las cargas de trabajo
debe ser equitativa;
El jefe inmediato superior debe resaltar aquellos aspectos favorables de
todos los integrantes del equipo de trabajo.

Entre los elementos que se tomaron en cuenta para la evaluacin estaban:


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Currculum vitae que integrara informacin sobre: formacin, superacin y desarrollo profesionales, con las acreditaciones documentales
correspondientes;

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Competencia profesional;
Desarrollo de actividades relevantes;
Asistencia y puntualidad;
Productividad, a partir de la evaluacin de su desempeo laboral;
Relaciones humanas y actitud para el trabajo.

El CNS propuso el establecimiento de un Sistema de Evaluacin que permitiera llevar a cabo ejercicios de medicin sistemtica y anlisis del Programa,
para apoyar la toma de decisiones tendentes a mejorar la calidad de la atencin
y realizar la valoracin de la congruencia de los objetivos y metas planteados
con las acciones emprendidas. Para ello, se deban aplicar parmetros de evaluacin, por entidad, nivel de atencin e institucin participante, de modo trimestral, semestral o anual.
Para la Promocin 1998-1999, se integr en los mismos trminos que el
de enfermera el Programa para Mdicos y Odontlogos, bajo lo sealado
en la Norma de Hacienda. Para ello deban establecerse Comits Estatales y
Comisiones Locales para cada disciplina.
Se incorporaron al Comit Nacional para estas disciplinas, adems de los
representantes de las instituciones participantes, representantes de: Facultades
de Medicina y de Odontologa de la UNAM; Escuela Superior de Medicina del
IPN; Academia Nacional de Medicina; Academia Mexicana de Ciruga; Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM).
Para la Promocin 2000-2001 (Quinta de Enfermera y Tercera de Mdicos y Odontlogos), se unificaron por primera vez los periodos de operacin
del Programa; las Convocatorias se publicaron el 22 de noviembre de 2000;
as se seal que el periodo de evaluacin sera del 1 de marzo al 31 de diciembre del mismo ao y los resultados se publicaran en la segunda quincena de abril de 2001. A partir de entonces se facult a los Comits Estatales
para atender las inconformidades y emitir los dictmenes correspondientes,
y se inform al Comit Nacional sobre ello.
En la Promocin 2001-2002 (Sexta de Enfermera, Cuarta de Mdicos y
Odontlogos) se design como Presidente del Comit Nacional al Subsecretario de Innovacin y Calidad, y como Secretario Tcnico al Coordinador de
Asesores de la misma Subsecretara. Debido a la reestructuracin de la Secretara de Salud, la Direccin General de Calidad en Salud y la Direccin General
de Enseanza en Salud se integraron en unidad como la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud (DGCES), amn de incluir la participacin de
los representantes del rea de Calidad de las Entidades Federativas en las actividades correspondientes a los Comits Estatales.
Hasta esa promocin se trabajaba con dos convocatorias, tres reglamentos,
ocho cdulas de evaluacin para enfermera, seis cdulas para mdicos y tres
para odontlogos. El pago del estmulo era cuatrimestral pero con retrasos frecuentes.

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Programa de estmulos a la calidad

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Con los resultados de la promocin 2000-2001, el Secretariado Tcnico realiz una primera evaluacin del Programa y determin que los participantes
no tenan informacin completa, suficiente y oportuna sobre el procedimiento
de evaluacin, lo que provocaba la presentacin de numerosas inconformidades en las Comisiones Locales; las cdulas de evaluacin se consideraban subjetivas en un alto porcentaje; la informacin enviada por los Comits Estatales
registraba inconsistencias en los datos administrativos que retrasaban el proceso de liberacin de recursos para el pago; en algunos casos, la informacin
del Acta Final era incongruente respecto a las listas del padrn de beneficiarios.
Ante ello, se determin la conveniencia de evaluar aspectos como: formulacin, diseo, eficiencia de los medios, recursos utilizados, congruencia con
los objetivos planteados, logros obtenidos y apego a la normatividad en la operacin, a fin de contribuir con el mejoramiento de las acciones del programa
y validar el proceso de evaluacin. Este estudio estara a cargo de la Comisin
Interinstitucional de Enfermera.
En forma simultnea, el Secretariado Tcnico del Comit Nacional organiz durante febrero de 2002, cinco talleres regionales en los que participaron las
32 entidades federativas. Del nivel federal asistieron el Secretariado Tcnico del
Comit Nacional y un representante de la DGCES. Se cont con la presencia
de los Secretarios Tcnicos de los 32 Comits Estatales y representantes de las
reas administrativas de la SS de 29 entidades federativas.
Durante estas reuniones, los Comits Estatales de las entidades federativas
presentaron su situacin y se identificaron 108 propuestas de mejora, de las
cuales 54 eran comunes al menos para dos entidades y se clasificaron de la
siguiente manera:
En las reuniones se generaron compromisos que, sin contravenir las normas vigentes, permitieran facilitar la operacin del programa en ejecucin, y
dar celeridad a los trabajos de actualizacin para presentarlos a las autoridades
competentes para su autorizacin.
En reunin del Comit Nacional celebrada en octubre de 2002, el Dr. Enrique Ruelas Barajas, Subsecretario de Innovacin y Calidad y Presidente del
Comit, comunic la transferencia del Secretariado Tcnico y la operacin del
Programa a la Direccin General Adjunta de Calidad y Educacin en Salud,
como parte de la reestructuracin del mismo para alinearlo con los objetivos
de la Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud (2001-2006).
En esa reunin se consign que tras el anlisis de los documentos generados en los talleres y luego de la revisin histrica del proceso del Programa, la
propuesta de modificacin se basara en tres premisas:

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Diferenciacin entre proceso y resultados, ya que se haba atendido


ms al proceso y poco se haban analizado los resultados obtenidos a
partir de la aplicacin de los estmulos.
Focalizar la atencin sobre el personal operativo para una mejora real
de los servicios de salud para la poblacin.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Participacin con opiniones de la comunidad, de compaeros, superiores y usuarios de los servicios.

Entre los cambios propuestos estaban:






Cambio del nombre por el de Programa de Estmulos a la Calidad del


Desempeo del Personal de Salud;
Seleccin de candidatos conforme a documentacin del ao 2002 y
evaluacin de candidatos basada en su desempeo durante 2003;
Una sola convocatoria y un reglamento nico para todas las disciplinas
participantes;
Establecer el pago del estmulo en una sola exhibicin al final del ao;
Participacin del aval ciudadano para la evaluacin de los candidatos.

Se entreg un ejemplar de la propuesta mediante solicitud de comentarios


y sugerencias antes del 2 de noviembre de 2002, para conformar la propuesta
definitiva.
La Promocin 2002-2003 oper por primera vez con una sola convocatoria
y un reglamento en que se integraron las tres disciplinas; se solicitaron evidencias del inters mostrado por la superacin y el desarrollo profesional y la
participacin en programas de mejora de la calidad, as como el cumplimiento
de la formacin acadmica del cdigo. Se unific el formato de asistencia y
permanencia; se estableci que el pago se realizara en una sola exhibicin al
final de la Promocin, cuando se tuviera la autorizacin de la Secretara de
Hacienda. Se empez a manejar la informacin de los beneficiarios mediante el
programa informtico Access y se replantearon los objetivos y metas.
En 2004 se obtiene la autorizacin de Hacienda para hacer algunas modificaciones operativas al Programa, entre las que destacan la adecuacin del
nombre, la ampliacin a un mnimo del 95% de asistencia anual para ser beneficiario; la evaluacin es prospectiva (ao en curso); se establece un sistema
de evaluacin de 360 grados basado en competencias del desempeo, lo que
conllev a la elaboracin de una cdula de evaluacin para todas las disciplinas
diseada bajo estos principios.
Considerando la cantidad de informacin que implica la operacin del Programa, su confidencialidad y oportunidad, y para buscar el fortalecimiento de
la transparencia en el mismo, a partir de 2005 se dise y se puso en operacin
una pgina Web del Programa, que se constituy como nica herramienta de
control de la informacin, la cual facilita el manejo centralizado en los Comits
Estatales, de manera oportuna y confiable de los datos de los participantes y la
estandarizacin de los datos, el seguimiento de avances y la administracin o
disponibilidad de la informacin en cualquier lugar. A partir de esta promocin, cada Comit y Comisin realiz la captura de los datos de sus participantes desde la inscripcin.

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Programa de estmulos a la calidad

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Para garantizar que los beneficiarios del Programa cumplieran con lo establecido en la Norma tocante a la responsabilidad de atencin directa a usuarios, en 2006 se acord en el pleno del Comit Nacional que el personal con
cdigos condicionados deba tener un mnimo de 70% del tiempo efectivo laboral contratado en funciones de atencin directa a usuarios. Por iniciativa de
la Comisin Interinstitucional de Enfermera, se somete a autorizacin de la
SHCP y la SFP una cdula de evaluacin exclusiva para enfermera, a la que
hacen observaciones y solicitan adecuarla a los objetivos del Programa.
En ese mismo ao, los representantes del Programa IMSS-Oportunidades
informan que al incorporarse su personal al rgimen ordinario institucional,
dejan de participar en este Programa, al contar con un mecanismo institucional con objetivos similares.
En 2007 y para facilitar la difusin del Programa, el Comit Nacional determin que la convocatoria remitiera a un documento que contuviera las bases
de participacin, con lo que se implement el sistema de registro en lnea para
que los interesados pudieran efectuar personalmente su registro al programa,
buscando que se involucraran de forma directa en su evaluacin y disminuyendo para los responsables operativos del programa la carga de trabajo que
implica la captura de datos, aun cuando se dej la opcin de entregar en forma
escrita la solicitud de participacin, correspondiendo a las Comisiones de la
Unidad efectuar el registro en el sistema electrnico.
Tambin se hicieron modificaciones en el proceso de entrega y registro de
documentos para sustentar la evaluacin, de manera que se tuviera mayor claridad respecto al periodo de evaluacin y mejorar los procesos de operacin
en las Comisiones Locales y Comits Estatales, por lo que se sealaron en la
normativa dos etapas del programa (registro y evaluacin), teniendo como
requisito indispensable el registro de la evidencia que sustenta la puntuacin
otorgada en cada criterio y reiterando que la opinin del jefe no puede sustituir otros documentos exigibles.
Se iniciaron los trmites para incorporar la categora de Excelencia en
el rango de los estmulos otorgados, a fin de distinguir a una persona de cada
disciplina y entidad que obtuviera la mayor puntuacin en la evaluacin, con
autorizacin de la SHCP. Se determin que las instituciones que contaran con
disponibilidad presupuestal para realizar el pago de esta categora lo hicieran
en tanto se emitiera la Norma modificada que lo incluyera.
En ese ao se iniciaron los trabajos para incorporar a personal de otras
disciplinas del rea de la salud al programa, estableciendo grupos de trabajo
por disciplina para efectuar las adecuaciones a la cdula de evaluacin del desempeo, que permitieran su aplicacin a cada una de ellas, y con la Direccin
General de Recursos Humanos para reunir los documentos administrativos
requeridos por los rganos globalizadores para el trmite de autorizacin.
A partir de 2008 se integraron al Comit Nacional representantes de la Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto; de la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud, y se acord invitar a las reuniones

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

de Comit Nacional a dos o ms Secretarios Tcnicos de Comits Estatales que


participaran en las decisiones tomadas al interior del mismo como operadores
directos de los procesos.
Para favorecer la transparencia en las actividades de los Comits Estatales,
se estableci que no habra lmite en el nmero de Avales Ciudadanos, acotado
antes a dos personas. Y se sealan funciones para los representantes de recursos
humanos y el rea de calidad en los Comits Estatales y las Comisiones Locales.
Aunque se haban realizado cambios en el proceso de evaluacin, hasta
2007 se tomaban en cuenta actividades del ao anterior y el ao en curso como
evidencia y requisito de participacin, pero a partir de 2008 stos se eliminan,
por lo que el programa resulta totalmente prospectivo; slo se consideran actividades del ao en evaluacin, destacando el sealamiento de que el participante debe contribuir con la Comisin de su Unidad de adscripcin para la
presentacin de documentos que permitan su evaluacin.
Si bien, el mecanismo para realizar el seguimiento del personal en evaluacin
en la etapa final del Programa lo definan los Comits Estatales, se establece que
se debe considerar: la participacin en eventos de capacitacin, las actividades
como capacitador o ponente, el cumplimiento de indicadores y la asistencia y
permanencia.
Para favorecer la participacin del personal en acciones del programa sectorial de Calidad, se elabora y agrega una Cdula de Evaluacin especfica para
esa rea. Tambin se elaboran y aplican los formatos para la elaboracin de las
actas de instalacin de Comits Estatales y Comisiones Locales.
El 22 de diciembre de 2008, la Unidad de Poltica y Control Presupuestario de la Direccin General Adjunta de Tcnica de Presupuesto de la SHCP
emiti la Norma para la Aplicacin del Programa de Estmulos a la Calidad del
Desempeo del Personal de Salud, donde se seala como sujetos a participar:
el personal mdico, de enfermera, odontologa, trabajo social, qumica, psicologa, rehabilitacin, nutricin y tcnico. En este documento ya se incluye la
categora de Excelencia y se incluyen formatos especficos para la entrega de
resultados para validacin y autorizacin del pago del estmulo.
A partir de 2009, se modifica el nombre del programa y se incluyen todas
las disciplinas autorizadas, lo que permite incrementar el personal susceptible
de recibir el estmulo.
Para fortalecer las actividades de los Comits y Comisiones, se incluye en su
conformacin a un representante del rgano Interno de Control (OIC), como
apoyo en los casos de controversia y la resolucin de inconformidades, as como
mecanismo de vigilancia de la aplicacin adecuada de la normativa vigente.
Se hicieron algunas adecuaciones para fortalecer la objetividad del Programa, al acotar la emisin (por parte del jefe inmediato del participante)
de documentos sustento de la evaluacin, bajo tres criterios, los cuales debe
sustentar de sobra para ser otorgados, y lo contenido en la cdula de opinin
que para tal efecto se encuentra entre los formatos de evaluacin. Tambin
se incluyeron en el glosario de trminos aplicables al programa, definiciones

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Programa de estmulos a la calidad

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del concepto Permanencia (cumplimiento del horario asignado y la jornada


laboral contratada, as como a la disponibilidad del trabajador en su horario de
trabajo dentro de su unidad de adscripcin) y Documentacin oficial (Todo
documento, preferentemente en papel membretado, que forma parte de los
procesos administrativos establecidos en la institucin y/o unidad, en que se
registran las actividades de los trabajadores y/o reflejan las mismas en forma
clara y precisa, los cuales cuentan con nombre, cargo y firma de la persona
competente para validar, autorizar y confirmar su contenido. No debe contener
tachaduras ni enmendaduras) para la unificacin de criterios al respecto.
Se agreg a la Cdula de Evaluacin del rea de Calidad el punto relativo
a quejas por el desempeo del trabajador, quien tambin requiere el informe
del rea administrativa en el mbito de su competencia para conceder la puntacin correspondiente. Tambin se puso a disposicin de las reas de recursos
humanos un formato para calcular los das laborables (en el programa Excel)
que facilita la entrega de esa informacin.
Con el apoyo de los grupos de las nuevas disciplinas, se elaboraron e incluyeron las cdulas del desempeo para cada una de ellas y se elabor material
de apoyo para la capacitacin de los Comits Estatales y Comisiones Locales,
de tal manera que todos contaran con la misma informacin. Este material se
coloc en la pgina web del programa para difusin abierta.
Durante la Reunin Nacional de Educacin en Salud celebrada en 2009
en Nuevo Vallarta, Nayarit, los Secretarios Tcnicos de los Comits Estatales
propusieron la elaboracin de catlogos de evidencias para cada disciplina e
institucin, como instrumento para unificar los criterios de evaluacin. La
propuesta se comenta con los representantes de cada institucin ante el Comit
Nacional, quienes apoyan la idea y se inicia as la integracin de los catlogos
para su aplicacin en la siguiente promocin.
Cada institucin elabor de acuerdo con su normativa, objetivos y caractersticas particulares los catlogos de cada una de las disciplinas, considerando los programas prioritarios, la normativa institucional, las evidencias ya
aplicadas y validadas, recomendaciones de la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico (CONAMED), la bibliografa para cada disciplina y las sugerencias de
los grupos de trabajadores que se integraron para apoyar esta actividad.
De manera adicional, para el caso de la Secretara de Salud, se trabaj en un
instrumento para la evaluacin individual del expediente mdico y notas de
enfermera, adems de la evaluacin directa de procedimientos de esa disciplina que sirvieran como evidencia para sustentar la evaluacin.
Para la promocin 2010, se estableci que la inscripcin la realizaran los
participantes en el programa de manera obligatoria va Internet, lo que disminuy la carga de trabajo en las Comisiones de las unidades operativas. En
esta promocin se inicia la aplicacin de los catlogos de evidencias, los cuales
se colocan en la pgina web para conocimiento de todos los interesados; se
incluyen en el reglamento los criterios de desempate. Se determin dividir el
proceso en tres etapas (inscripcin, evaluacin y seguimiento) para que el par-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

ticipante identifique que contina en evaluacin hasta diciembre y que debe


cumplir con los requisitos especificados para cada periodo.
Al inicio de la promocin, las autoridades del Instituto Nacional para la
Atencin de las Personas Adultas Mayores (INAPAM), notifican que debido a
ajustes presupuestales, su personal no participar en el Programa. Esta situacin contina hasta la fecha.
En 2011, en respuesta a las peticiones enviadas por los Laboratorios Estatales de Salud Pblica y los Centros Estatales de Transfusin Sangunea, unidades que por sus funciones y atribuciones no necesariamente tienen actividad
directa con usuarios, se discuti en el Comit Nacional la procedencia de su
participacin, determinndose que el personal en reas en donde se desarrollen actividades con usuarios puede participar en el proceso.
Se acord precisar en el Reglamento que el personal adscrito a brigadas
comunitarias puede participar, aun cuando su rea de adscripcin no sea una
unidad de atencin a usuarios, ya que sus funciones se ejercen directamente en
una comunidad. Se agreg que cuando el Secretario Tcnico de una Comisin
Local rena los requisitos de participacin, su expediente se integrar en la
Unidad y se enviar completo al Comit Estatal para su evaluacin.
Para facilitar el manejo de informacin y disminuir los costos de operacin
del Programa, se seal que las actas de instalacin y las carpetas ejecutivas de
los Comits Estatales y Comisiones Locales se enviaran a partir de esa promocin (escaneadas y con firmas completas), va correo electrnico, estableciendo
plazos especficos para ello.
Como parte de los procesos de supervisin, se incluy que los niveles centrales de las instituciones podrn solicitar en cualquier momento del proceso,
el envo de expedientes de participantes para verificar que cumplan con lo requerido en la norma, sealando que cuando la revisin se realice en la Tercera
Etapa del Programa y no se encuentren debidamente integrados, proceder la
baja del participante y notificacin ante el OIC.
Se ratific que toda inconformidad debe ser atendida, aun cuando se presente fuera de los tiempos establecidos; se seal que podra hacerse por medio
de escrito libre y se actualiz el Catlogo de Evidencias para la cdula de calidad PECD-12; se agreg una Gua para la Evaluacin de Propuestas de Mejora
como PECD-12B.
En la pgina Web se incorpor una funcin para que al solicitar la inscripcin se despliegue un cuestionario de Diagnstico de Participacin, con el
que el interesado podr identificar si rene los requisitos para ingresar al Programa. Esta funcin es informativa y su resultado no condiciona que pueda o
no inscribirse, ni emite ninguna constancia de que puede hacerlo. Tampoco es
necesario responderlo para inscribirse.
Para la operacin del programa en 2012, se realiz una revisin completa
de los documentos operativos y normativos del mismo, redefiniendo la denominacin de las Comisiones para diferenciar las establecidas en unidades hospitalarias dependientes de los Organismos Pblicos Descentralizados (OPD)

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Programa de estmulos a la calidad

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en Salud de las entidades federativas, y las que corresponden a rganos Desconcentrados, Descentralizados y Paraestatales. Adems se reestructur el Reglamento de Operacin para facilitar la ubicacin de la informacin.
En atencin a lo sealado en la Ley Federal de Transparencia y Acceso
a la Informacin Pblica Gubernamental, con relacin al manejo de datos
personales, se implement el manejo del expediente electrnico del personal
en evaluacin, al cual el participante ingresa con una clave nica para la correccin de su informacin personal, integracin de documentos y llenado
de la Cdula de Autoevaluacin, teniendo adems acceso a su constancia de
asistencia y permanencia, cdula de evaluacin del desempeo y el concentrado de puntuacin, pudiendo consultar de manera permanente su resultado
en el proceso.
La operacin de este sistema ha obligado a los participantes a involucrarse
de manera activa en su evaluacin y a informarse con mayor claridad acerca de
los requisitos para otorgarle la puntuacin, ya que, aun cuando tienen disponible de manera permanente la informacin, no siempre acceden a ella.

Evaluacin del desempeo


En cada entidad federativa se establece un Comit Estatal de Estmulos, que
coordina la operacin del Programa por medio de Comisiones evaluadoras en
las unidades operativas de la entidad. En los rganos Desconcentrados, Descentralizados y Paraestatales, se establecen Comisiones Locales que pueden
apoyarse con Comisiones Auxiliares de cada disciplina.
Las funciones, atribuciones y procedimientos de operacin del Programa
se describen en el Reglamento que emite el Comit Nacional. Toda la informacin normativa y operativa est disponible en el sitio de Internet http://dgces.
salud.gob.mx/incentivos/bienvenida.php, cuyo contenido se actualiza de manera
permanente.
El proceso de evaluacin contempla seis criterios generales:





Opinin del mismo trabajador, de su superior, sus compaeros de trabajo y los usuarios;
Calidad Tcnica y atencin mdica;
Capacitacin y Educacin continua;
Productividad;
Aptitudes;
Participacin activa en los Programas de mejora continua de la calidad
en su unidad de adscripcin.

El diseo de los instrumentos elaborados para el Programa incluye la evaluacin de las competencias que se consider que todo el personal de salud
debe presentar y desarrollar en forma permanente.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Instrumentos
Cdula de Autoevaluacin. Contiene 10 preguntas para responder s o no; el
valor mximo de cada una es de un punto, debe ser llenada va Internet por
el trabajador y el sistema refleja la puntuacin final en el concentrado. Slo
puede llenarse en una ocasin y no es modificable una vez que el participante
la acepta.
Cdula de opinin de usuarios. Consta de 20 preguntas. Las respuestas se
evalan como:
Siempre (del 100 al 95% de las veces); Valor de 0.05 puntos
Frecuente (de 95 a 75% de las veces); Valor de 0.03 puntos
Ocasional (de 74 a 50% de las veces); Valor de 0.02 puntos
Son aplicadas por quien determine la Comisin de la unidad de adscripcin durante el periodo de evaluacin; se recomienda un mnimo de cinco
cdulas; la calificacin se obtiene a partir del promedio de todas las cdulas
aplicadas. El participante puede sugerir a quin se le aplicar, pero no debe
conocer el resultado de cada cdula aplicada. Otorga un mximo de 10 puntos
en la evaluacin.
Cdula de opinin de compaeros. Su estructura y metodologa de aplicacin es similar a la de la cdula de opinin de usuarios.
Cdula de opinin del superior. Su estructura es similar a la de la cdula de
opinin de usuarios; es solicitada por el jefe inmediato del participante y se
suma a las cdulas de opinin de compaeros para que el promedio sea la puntuacin otorgada al participante, con un valor mximo de 10 puntos.
Cdula de evaluacin del desempeo para cada disciplina. Estn integradas
por cuatro criterios generales: Calidad Tcnica y atencin mdica, Capacitacin y Educacin continua, Productividad y Aptitudes. Cada criterio tiene un
valor mximo de entre dos y cuatro puntos, dependiendo de su contenido, el
cual se otorga o no segn la evidencia presentada (s o no), y debe corresponder a lo sealado en el catlogo de la disciplina e institucin. Tiene un valor
mximo de 70 puntos.
Para ser beneficiario del programa se requiere una calificacin mnima de
80 puntos; la distribucin y monto del estmulo corresponde a lo establecido
en la norma emitida por la SHCP.

Repercusiones del Programa


Los Comits Estatales y la Comisin Interinstitucional de Enfermera han realizado en distintos momentos del Programa algunos ejercicios de evaluacin
de los efectos del mismo, reportando en general los siguientes resultados:

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Programa de estmulos a la calidad

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Se ha incrementado el desarrollo profesional y tcnico, especialmente


en el personal de enfermera y las disciplinas de ms reciente incorporacin.
Se ha disminuido el ausentismo en el personal de salud interesado en
participar en el programa.
El personal participa activamente en las acciones implementadas en
sus unidades para elevar la calidad de los servicios de salud.
Se ha mejorado el registro de datos operativos en las unidades y la elaboracin del expediente clnico.
Hay mayor participacin del personal en actividades de capacitacin,
formacin profesional e investigacin que se realizan en las unidades
operativas.

A partir de la implementacin de los catlogos de evidencias, se ha favorecido la unificacin de criterios de evaluacin entre las instituciones, de manera
particular entre la SS y el ISSSTE, que ha adoptado algunos formatos de evaluacin de procedimientos y documentos tales como el del expediente clnico.

Problemas detectados
Dada la diversidad de elementos que se consideran para la evaluacin y otorgamiento de los estmulos, los Comits Estatales y las Comisiones Locales se
han encontrado con diversos obstculos que si bien no son del mbito de su
competencia como reas de educacin en salud, s afectan la calidad de la atencin de los usuarios y la operacin del programa, por lo que para su solucin
se ha trabajado en forma conjunta con las reas correspondientes, con la intencin de otorgar servicios de mayor calidad.

Cdigos condicionados
Si bien el programa seala como requisito cumplir con las funciones establecidas para los cdigos funcionales autorizados, en la operacin se encontr
que personal con cdigos denominados de confianza operativa y cuyas actividades principales son de tipo administrativo, en algunas unidades con
personal insuficiente realizan de manera adicional actividades de tipo asistencial, por lo que, con aprobacin de las autoridades hacendarias, se incluy el catlogo de cdigos autorizados para participar como condicionados
a demostrar esas actividades, describiendo en el catlogo de evidencias los
requisitos para ello.
Con frecuencia se observa que la participacin del personal con estos cdigos genera inconformidad por parte del personal operativo, quien en muchas
ocasiones opta por no participar al considerar que se favorece al personal de
confianza para su obtencin. Dado que este problema se presenta de manera
especial en la disciplina de enfermera, en reunin del pleno del Comit Na-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 1.
Beneficiarios por Institucin y disciplina 1996-2011.

Medicina

Enfermera

Odontologa

Qumica

Trabajo
Social

Otras
disciplinas

Secretara
de Salud*

40,230

110,165

3,774

1,551

1,259

1,541

158,520

604

8,753

984

16

72

96

10,525

1,503

4,003

559

36

6,101

415

133

14

13

12

587

12,969

41,148

771

433

199

231

55,751

220

781

51

27

1,082

12

14

26

4,290

12,108

110

16,508

60,243

177,105

6,263

2,049

1,533

1,907

249,100

Secretara de la
Defensa Nacional
Secretara de
Marina
Secretara de
Comunicaciones
y Transportes
ISSSTE
DIF Nacional
INAPAM
IMSS-Solidaridad
(Oportunidades)
Total

Total

*Incluye las 32 entidades federativas, Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Centros
de Integracin Juvenil (CIJ).

cional se sugiri a la Comisin Interinstitucional de Enfermera el diseo de


un programa especfico para personal administrativo, que pueda operarse de
manera simultnea pero independiente.

Jornadas laborales
En atencin al requisito de cumplir con un mnimo de 95% de asistencia y
permanencia durante el periodo de evaluacin para ser beneficiario del programa y al ser necesaria la constancia de asistencia y permanencia de los participantes, se detect un alto porcentaje de personal que cuenta con un beneficio otorgado en las unidades por acuerdos sindicales, donde se les asigna una
jornada laboral menor a la contratada; incluso, hubo personal con ocho horas
contratadas, pero que slo labora entre cinco y siete horas (sin incluir horarios
de comida y lactancia-guardera). En estos casos se ha establecido que las horas
no laboradas se sumen y contabilicen como das no laborados, lo que implica
que por cada hora no laborada por estas prestaciones, el trabajador no labora
(en el lapso de un ao) el equivalente a un mes, tiempo que el servicio al que se
encuentra adscrito queda sin atencin.
Si bien esto ha generado descontento en algunos trabajadores quienes
no renuncian a su beneficio sindical, otros han solicitado que se les asigne

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Programa de estmulos a la calidad

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su jornada completa o el ajuste de sus horas contratadas para poder participar


en el Programa.

Concepto de alta marginacin


Si bien su otorgamiento est claramente definido en la Norma que rige su asignacin en las Unidades ubicadas en zonas de alta y muy alta marginacin, en la
operacin del programa se ha encontrado personal que goza de este beneficio
sin cumplir con los requisitos sealados.
Dadas las implicaciones legales que ello conlleva, se ha pedido a los Comits Estatales que den vista de estas irregularidades a los rganos Internos de
Control, los cuales han tomado las medias pertinentes.

Cdigo funcional - formacin acadmica


Es requisito indispensable de participacin que se cuente como mnimo con
la formacin acadmica correspondiente al cdigo que se ostenta, de acuerdo
con el profesiograma institucional (aplicable al momento de ingreso en la institucin o la creacin del cdigo), se solicita la documentacin probatoria del
grado mximo de estudios.
En la revisin y validacin correspondiente se han encontrado mltiples
irregularidades, como el otorgamiento de cdigos operativos de nivel profesional a personal administrativo con formacin tcnica (personal de intendencia con cdigos de enfermera; secretarias con cdigos de trabajador social;
entre otras irregularidades graves). Debe considerarse en estos casos que las
plantillas se elaboran para que las unidades cuenten con el personal calificado
suficiente para atender a la poblacin. La asignacin inadecuada de estos cdigos produce un desequilibrio en la carga de trabajo de las reas ya que, aun
contando con los cdigos funcionales completos, el personal operativo real es
insuficiente.
Otras situaciones detectadas son la presentacin de documentos falsos o
apcrifos, lo que incluye la contratacin de personal sin la capacitacin que
dice tener (con el ttulo de un familiar de nombre similar, con cartas de cursar
uno o dos aos de residencia para obtener el nivel de mdico especialista). Ello
implica un gran riesgo para la poblacin usuaria del servicio.
Estas irregularidades se notifican de manera inmediata a los responsables
de las reas de Recursos Humanos y rganos Internos de Control para la atencin procedente.

reas de oportunidad
Si bien es necesario realizar anualmente la revisin y actualizacin de los documentos normativos y procesos del programa para mantenerlos en un pro-

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

ceso de mejora continua, se vuelve necesario encontrar los mecanismos que


faciliten a las reas operativas, el anlisis e interpretacin de los resultados de
la evaluacin del personal, a fin de que puedan identificar oportunidades de
mejora.
Para ello, es indispensable crear conciencia en los responsables de la evaluacin de la importancia de la objetividad en la evaluacin y la necesidad de que los
resultados sean analizados con el trabajador de manera que se perciba como una
realimentacin a su actividad, y no como una mera accin punitiva o acusatoria
en que se destaquen las fallas en lugar de las acciones para favorecer la calidad
en la atencin.

Referencias electrnicas
http://www.deguate.com/infocentros/gerencia/rrhh/evaluacion360.htm
http://wlb.monster.com/articles/360evaluation/
http://www.uscg.mil/hq/cgpc/opm/360_Eval.htm
http://www.dgplades.salud.gob.mx/descargas/dhg/EVALUACION_360.pdf
http://www.asimetcapacitacion.cl/evaluacion_360grados.htm
es.scribd.com/doc/3329830/Formato-de-Evaluacion-360
http://thinkandstart.com/2012/05/dale-un-giro-al-desempeno-con-la-evaluacion-de-360/
http://dgces.salud.gob.mx/incentivos/bienvenida.php

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Percepcin de los profesionales


de la salud sobre la calidad de
la atencin en Mxico
Francisco Hernndez Torres1
Alma Cliz Morales2
Jessica Santos Garca2
En el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se plantea a travs de las acciones descritas en la Estrategia 3. Situar la Calidad en la agenda permanente del
Sistema Nacional de salud:
[...] Medir de manera regular la satisfaccin de los usuarios respecto al trato digno,
surtimiento de medicamentos, confort y lista de espera para evaluar la calidad percibida
y el conocimiento de los derechos de los ciudadanos en las unidades mdicas. Asimismo se medir la satisfaccin de los prestadores de servicios de salud. Para conocer las
expectativas de los trabajadores de la salud y el compromiso con la calidad se elaborar
una encuesta nacional3.

Con base en ello, la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


(DGCES), a travs del Programa de Accin Especfico (PAE) 2007-2012: Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD, implanta como parte del objetivo de Calidad percibida, el proyecto Percepcin de los profesionales de la
salud. Caminando con los trabajadores de la salud que a travs de la Encuesta
Nacional de Calidad de vida profesional y compromiso con la calidad, mide
la percepcin de los profesionales de la salud en dos dimensiones: Calidad de
vida de los profesionales de la salud y Compromiso con la calidad, para que
con base en los resultados se definan y realicen acciones de mejora. La primera
dimensin evala los rubros de Apoyo directivo, de equipo y compromiso con
la direccin; Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional y
Calidad de vida profesional. La segunda dimensin valora los Conocimientos
de la estrategia SICALIDAD; Impacto en la acreditacin/reacreditacin; Prioridades en calidad y Compromiso con la calidad, esta medicin se realiza cada
ao y se dan a conocer los resultados a travs de la pgina Web de la DGCES.

Director General de Calidad y Educacin en Salud, SS.


Funcionarias de la DGCES.
3
SS, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una
mejor salud, Mxico, SS, 2007, p. 104.
1
2

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Mtodo
La Encuesta Nacional de Calidad de vida profesional y compromiso con la calidad comenz a aplicarse en todo el pas a partir de 2009. Es una encuesta de
tipo longitudinal y seccional, que se levanta una vez al ao en un periodo corto
a travs de un portal de Internet que es proporcionado a los Responsables Estatales de Calidad, Gestores de Calidad y Enlaces de Calidad de las instituciones
participantes del Sector Salud, para que coordinen su aplicacin en las unidades
mdicas. En caso de que las unidades no cuenten con Internet, los Gestores de
Calidad o responsables de su aplicacin la realizan en forma impresa y la ingresan a la Web en un lugar que cuente con este servicio en el periodo indicado.
Las mediciones de la encuestas sirven para registrar de manera retrospectiva
el avance en las mejoras del clima organizacional de las unidades participantes,
adems de verificar la implantacin de las lneas de accin de SICALIDAD por
medio de las tareas de los Responsables Estatales de Calidad, Enlaces Institucionales de Calidad y Gestores de Calidad. Tambin sirven de forma prospectiva
para que con base en los resultados, se generen agendas o planes de trabajo y
de capacitacin, presentar proyectos de capacitacin para hacerse acreedores a
financiamientos por parte de SICALIDAD, entre otras acciones segn corresponda a las necesidades de cada unidad o entidad federativa. Para el caso de una
unidad mdica que participe por primera vez, los resultados estadsticos descriptivos sirven como diagnstico inicial para la mejora de la calidad de vida profesional y como gua para la implantacin de lneas de accin de SICALIDAD.
El tipo de muestreo que se utiliza es de tipo aleatorio estratificado con una
afijacin proporcional4, con base en la representatividad geogrfica de las entidades federativas de las Unidades, su tipologa y plantilla de trabajadores de la
salud de cada Unidad.
La aplicacin de la encuesta debe incluir personal de todos los turnos. La
encuesta est construida con 44 reactivos y la escala de respuesta utilizada en
algunas preguntas fue dicotmica, otras por categora y otras por frecuencia.
(Para fines de interpretacin de resultados en esta publicacin, las respuestas
Casi siempre y Siempre se sumaron como favorables, y las de Casi nunca
y Nunca como desfavorables:)
Nunca (en ninguna ocasin)
Casi nunca (algunas veces por mes u ocasionalmente)
Casi siempre (algunas veces por semana o frecuentemente)
Siempre (todos los das o en la mayora de las ocasiones)

Los resultados de la encuesta fueron analizados en la funcin estadstica


Alfa de Cronbach (integrada en el programa SPSS) para medir su grado de
confiabilidad, el cual dio como resultado general del instrumento 0.0861, lo
que es bueno de acuerdo con la escala de calificacin del Alfa de Cronbach.
4

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Universidad de Sonora, Muestreo: www.estadistica.mat.uson.mx/Material/elmuestreo.pdf.

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Percepcin de los profesionales de la salud sobre la calidad...

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Resultados
La Encuesta 2011 fue aplicada a 21,092 profesionales de la SS, ISSSTE, IMSS,
ISSEMYM, DIF y servicios privados, de los cuales el 56% estn adscritos a hospitales, el 23% a centros de salud urbanos, el 16% a centros de salud rurales y el
5% a otro tipo de institucin. El 68% fueron mujeres y el 32% hombres, de los
cuales el 45% fue personal de enfermera y el 31% mdico.
En lo que se refiere a la dimensin de Calidad de Vida Profesional de los
profesionales de la salud, los principales hallazgos referentes a Apoyo directivo,
de equipo y compromiso de la Direccin fueron que el 82% de los profesionales
expresaron tener confianza en su equipo directivo, el 66% recibe apoyo de su
equipo directivo, el 76% percibe que su equipo directivo se compromete con
la calidad de la atencin en salud, al 71% les informan sobre los objetivos de
los programas de salud, el 73% est informado de que en su centro laboral se
trabaja con algn Plan de Mejora Continua (PMC) y el 60% recibe informacin
de los avances de sus indicadores y del PMC; y slo son escuchadas y aplicadas
las propuestas del 57% de los profesionales en su establecimiento mdico. El
86% cuenta con el apoyo de sus compaeros para la realizacin de su trabajo, el
78% refiri que se fomenta el trabajo en equipo en su establecimiento a travs de
capacitacin y reuniones principalmente, y el 56% que su esfuerzo se reconoce
mediante cursos de capacitacin, estmulos, incentivos y reconocimientos.
Por lo que toca a las capacidades, 96% refiri estar capacitado para realizar
su trabajo y que respecto a la toma de decisiones en su prctica profesional,
el 31% lo hace con base en la experiencia, un 25% con el uso de las Normas
Oficiales Mexicanas (NOMs) o lineamientos de programa, y el 18% lo hace a
partir de consultas a otros colegas y compaeros de trabajo. En un anlisis diferenciado de personal mdico y de enfermera, la principal opcin de toma de
decisiones de los primeros es a travs del uso de las NOMs y de los segundos, a
partir de la experiencia. Respecto a carga laboral, ambiente y entorno organizaFigura 1.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

cional, aunque 68% refiri tener una carga de trabajo diaria excesiva, slo 18%
expres sentirse desgastado emocionalmente y cansado fsicamente en el trabajo,
y 38% acept sentirse agobiado por falta de tiempo para completar su jornada.
Sin embargo, cabe destacar que 24% respondi que trabaja en condiciones de
estrs que le impiden cuidar la seguridad del paciente y/o escucharlos, mientras
que un 49% se esfuerza por comunicarse con los pacientes adecuadamente. En
cuanto a si cuentan con el instrumental e insumos mnimos para la realizacin
de sus labores, 24% contest que nunca y casi nunca, el 56% que casi siempre y 20% que siempre. Respecto a las instalaciones, el 54% contest que no
eran adecuadas y un 46% que s (iluminacin, ruidos, ventilacin, espacio fsico,
orden). Sobre Calidad de vida profesional percibida, 97% se siente satisfecho con
el trabajo que realiza; 96% se siente orgulloso de pertenecer a su organizacin
laboral; 91% dijo que existe concordancia entre su puesto y sus capacidades profesionales; el 95% contest tener un buen balance entre su vida personal y profesional, y un 85% se desconecta de su trabajo cuando est en su entorno familiar.
En la pregunta de si sus ingresos percibidos concuerdan con las exigencias de su
trabajo profesional, el 43% respondi que s y el 56% dijo que no.
En la dimensin Compromiso con la calidad, la DGCES mide el grado de
conocimiento, aplicacin e inters que tienen los trabajadores de la salud en
cuanto a los proyectos que integran SICALIDAD, por lo que en el rubro de
Conocimientos del Sistema Integral de Calidad en Salud un 24% contest desconocerlo y 76% de los encuestados refirieron tener conocimiento; estos ltimos marcaron como los cinco proyectos ms conocidos el Sistema Nacional de
Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS), Aval Ciudadano, Seguridad del
Paciente, Programa de estmulos a la calidad y Acreditacin.
Al total de encuestados se les pregunt si en su centro laboral, Jurisdiccin,
Delegacin u Hospital existe un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente,
y el 68% dijo que s, el 26% no sabe y un 6% respondi que no. De igual forma
se les pregunt si identificaban las acciones del Gestor de Calidad, marcando el
21 y 34% que siempre y casi siempre, respectivamente, y un 23 y 22% que casi
nunca y nunca.
En cuanto a la implantacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) que son un
elemento de rectora en la atencin mdica (cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clnicas y gerenciales), se
les cuestion a los profesionales si en su unidad se conocen y aplican las Guas;
46% respondi que s y 54% que no o que no lo sabe; a stos se les pidi que
identificaran las tres principales razones que a su entender impiden conocerlas
y utilizarlas, entre las que destacaron que no ha habido difusin y capacitacin
para conocerlas, falta de tiempo para realizar la consulta y que la direccin del
establecimiento mdico no motiva su uso.
Otro proyecto evaluado fue el de Aval Ciudadano, que es una experiencia
de contralora social y de participacin ciudadana a travs de grupos organizados de la sociedad civil, que participan en la evaluacin de los componentes
de la calidad percibida en la prestacin de los servicios de salud; ellos son el
enlace entre las instituciones y los usuarios de los servicios de salud, adems

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de sus voceros5. Los resultados mostraron que 54% de los profesionales que
participaron en la encuesta conocen al Aval de su unidad y stos sealaron
que las principales aportaciones que han hecho los Avales es que a travs de
ellos se conoce la opinin real que tienen los ciudadanos sobre la calidad de
los servicios de la Unidad; que sus propuestas contribuyen a reducir el tiempo
de espera, a mejorar el trato y la informacin otorgada por el personal; se ha
de la unidad mdica.
Tambin se midi el Impacto de Acreditacin y reacreditacin de las unidades mdicas como garanta de la calidad. El 58% indic que su unidad s est
acreditada y reacreditada; el 71% de
han incrementado los ndices de satisfaccin de los usuarios. Otros aspectos
que sealaron mediante la acreditacin fue que ha aumentado la cantidad de
cumplir con requisitos de infraestructura, equipamiento, mobiliario o instrumental, y ha supuesto mejoras en los procesos de atencin mdica.
Otro rubro de la dimensin Compromiso con la Calidad fue Prioridades
en calidad
si acaso tuvieran que poner
en marcha un plan de calidad en su centro laboral, qu prioridades estableceran? Como prioridad uno destac el hecho de mejorar la calidad del expediente
clnico, la aplicacin de las Guas, que los directivos se comprometan con la
calidad, implantar un PMC por la calidad y Seguridad del paciente, mejorar
la prctica de enfermera aplicando los Planes de cuidados de Enfermera y
mejorar la calidad de los servicios de urgencias.
El ltimo rubro fue el de Compromiso con la calidad llamado igual que la
dimensin de la encuesta. Se les pregunt mediante qu acciones expresan su
compromiso con la calidad de los servicios de salud?.
De acuerdo con los resultados, se puede concluir en lo que respecta a la dimensin Calidad de Vida Profesional, que 70% de los trabajadores de la salud
cuentan con el apoyo de sus directivos y confan en ellos; de igual forma, un
porcentaje similar tiene conocimiento de los planes de trabajo y del resultado
de ellos, lo que deriva en una fortaleza para las unidades; las debilidades a
cubrir en este sentido es que 30% de los encuestados desconocen las directrices
de la unidad, lo que puede implicar que por desconocimiento no se cumpla
con las polticas y programas de calidad de la unidad y los estndares de calidad percibida, tcnica y de gestin.
Otro factor que no favorece el compromiso con la calidad es que alrededor
unidades mdicas tienen importantes reas de oportunidad para establecer estrategias de integracin, comunicacin y reconocimiento con los trabajadores
a su cargo para contribuir a mejorar el clima laboral6.
SS, Mxico, 2011: http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/ac_diptico.pdf.
SS,
SS, 2007, p. 29.
5
6

, Mxico,

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Otra rea de oportunidad detectada con base en los resultados de la encuesta, concierne a la infraestructura de las unidades mdicas y falta de insumos
para la realizacin del trabajo; aunque algunas unidades se han beneficiado con
los procesos de acreditacin, las respuestas de los trabajadores revelan que varias veces a la semana no cuentan con los materiales para ofrecer el servicio,
situacin que se puede interpretar como consecuencia de la creciente demanda
de los servicios de salud generada por la afiliacin de la poblacin al Sistema
de Proteccin Social en Salud y al Seguro Mdico de una Nueva Generacin, lo
que repercute en que los espacios y el material no sea proporcional al nmero
de usuarios, al igual que el nmero de profesionales que otorgan el servicio y
esto sea lo que genere una carga laboral excesiva; en consecuencia, se trabaja en
condiciones de estrs y con una comunicacin poco adecuada con los pacientes.
No obstante, respecto a la calidad de vida profesional se detect que poco
ms del 90% de los trabajadores de la salud se siente satisfecho con su trabajo,
orgulloso de su institucin, y considera tener buen balance entre su vida personal y profesional, entre su puesto y capacidades.
En lo que toca a la dimensin de Compromiso con la Calidad, de acuerdo
con las respuestas de los trabajadores de la salud se puede inferir que el conocimiento de la Estrategia ha aumentado respecto a lo antedicho por los participantes de la misma encuesta en 2009 y 2010. Esto favorece la aplicacin de los
proyectos de calidad que el programa SICALIDAD ofrece para la mejora de
los procesos de atencin de los servicios de salud en beneficio de los usuarios;
que a su vez, a los profesionales les facilita como gua para su quehacer diario.
Los proyectos ms conocidos son: INDICAS, Aval ciudadano y Seguridad del
paciente; sin embargo, los que ellos refieren como prioridad para un Plan de
calidad es el de mejora del expediente clnico, aplicacin de las GPC y Planes
de Cuidados de enfermera, as como que los directivos se comprometan con la
calidad, por lo cual no slo es importante saber qu proyectos son los ms conocidos para la determinacin de los Planes de calidad, sino cules son de principal inters de los profesionales, sumado a que estas ltimas ms la asistencia a
capacitaciones en el tema de calidad, son las que tambin han referido como su
forma de expresar su compromiso con la materia en cuestin.
En lo que se refiere a la acreditacin como garanta de la calidad, ha favorecido a 70% de los profesionales de Unidades que se han acreditado y han
mejorado las condiciones de trabajo y por ende, los ndices de satisfaccin de
los usuarios. Por ello, es importante tener como plan de mejora continua todos
los requerimientos para acreditar una unidad mdica.
Finalmente, se debe fortalecer la figura del Gestor de Calidad y darle una
posicin en la estructura jerrquica en las unidades mdicas, Jurisdicciones y/o
Delegaciones ya que son las responsables de la instrumentacin de las estrategias definidas por el Comit Estatal de Calidad alineadas a la Poltica Nacional
de Calidad.

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Formacin de recursos
humanos en salud bucal
Enrique Padilla1
Fernando Caldern2
Juan Cervantes2
Luis Espinosa2

Introduccin
Al abordar el tema de la prctica Estomatolgica en Mxico, nos encontramos
con que hay que transitar por diferentes caminos y que aunque pareciera que
stos se alejan cada vez ms, la realidad es que al final todos convergen en un
punto: la subcategorizacin de la Odontologa dentro del Sistema Nacional de
Salud (SNS).
Formar recursos humanos en Salud Bucal nos coloca ante un problema con
matices diversos. En nuestra nacin se cuenta con ms de 100 instituciones
educativas dirigidas a este propsito; en muchas de ellas, la educacin es seria,
bien estructurada, con profesores calificados, recursos materiales, programas y
planes de estudio de primer nivel, homologados hacia un perfil alto de calidad
en todos sus egresados. Por otro lado, nos enfrentamos a otro tipo de enseanza, una que ve en este rubro un rea de oportunidad para acceder a recursos
econmicos jugosos, sin cumplir con los criterios esenciales que deberan regir
a una verdadera escuela de Odontologa con fundamentos humanistas.
La atencin dental dentro de las Instituciones de Salud se encuentra inmersa
en un mar de inconvenientes tales como que la cantidad de Cirujanos Dentistas
contratados es tan baja, que terminan siendo insuficientes para brindar atencin
buco-dental a la poblacin adscrita a su Institucin. Es oportuno mencionar que
el abasto de instrumental, materiales y equipo, as como el mantenimiento de
ste resultan ser muy limitados, tornndose el servicio deficiente. Derivado de
esta situacin encontramos que los estndares de Calidad y Seguridad se van
desvaneciendo con el paso del tiempo. Para conceptualizar las funciones de una
Institucin educativa y una Institucin de salud, encontramos que en la primera
tenemos como objetivo principal la capacitacin, y a partir de sta, se busca brindar un servicio de salud bucal a muy bajo costo a la comunidad; en las funciones
1
2

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Director de Estomatologa/DGCES, SS.


Funcionarios de la Direccin de Estomatologa/DGCES.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

de la segunda, lo prioritario ser el dar servicio y algunas de ellas adems buscarn la capacitacin a nivel de especialidad.
Los caminos de ambas Instituciones se entrelazan al tener que cumplir con
la Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional, Captulo VII, Artculos
del 52 al 60 que sealan la obligatoriedad para todos los estudiantes de las profesiones que se refieren para prestar el servicio social como requisito previo a la
obtencin del ttulo profesional. La Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud (DGCES) funge como regulador y vnculo para que se cumpla con
este mandamiento Constitucional, pero es justamente aqu en donde muchas
de las inconsistencias que se mencionaron se manifiestan como problemas
muy difciles de resolver, pues los pasantes que laboran en el servicio social
devienen un componente muy amplio y fundamental de los recursos humanos
profesionales del servicio pblico, ya que los contratados para prestar atencin
buco-dental resultan insuficientes.
Otro punto en donde las tres Instituciones (Educativas, Servicio Pblico y
Secretara de Salud) se encuentran muy vinculadas es en la capacitacin de recursos humanos a nivel de las Especialidades de Ciruga Maxilofacial, Estomatologa Peditrica y Prtesis Maxilofacial; la DGCES es la encargada de coordinar de manera conjunta el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias
Estomatolgicas (ENARE), para otorgarle el Aval de Transparencia y Legalidad
a este proceso, as como la Asignacin de Plazas y Campos Clnicos para los
interesados. Cabe mencionar que cada ao el nmero de Cirujanos Dentistas
que requieren de este proceso, se ha incrementado notablemente; este hecho
nos da la pauta para pensar que se transita por el camino adecuado.

Antecedentes
La Direccin de Estomatologa inici sus actividades oficialmente el 16 de enero de 2011. De acuerdo con su agenda, se trabaja en tres grandes lneas de
accin:
1.

2.

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Normatividad: Su funcin es el control administrativo del Servicio Social en Odontologa dentro de las Unidades del SNS en el sector pblico; actualizacin y difusin de la normatividad que regula el ejercicio
de la estomatologa, adems de la celebracin de Convenios de Colaboracin con diversas instituciones pblicas, privadas y educativas.
Formacin de Recursos Humanos: Consiste en el diseo, elaboracin,
aplicacin y seleccin de aspirantes al ENARE (Examen Nacional de
Aspirantes a Residencias en Estomatologa), revisin de planes y programas de estudio de acuerdo con criterios esenciales desarrollados en
la Direccin de Estomatologa. Adems, la integracin de grupos de
trabajo interinstitucionales para resolver diversos proyectos relacionados con la formacin de recursos humanos en estomatologa.

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Formacin de recursos humanos en salud bucal

3.

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Calidad: Esta lnea de accin est situada dentro del Sistema Integral
de Calidad en Salud, con un proyecto llamado Calidad en la Atencin
Odontolgica (CAO), cuyo espritu es el de integrar y adecuar a la estomatologa en la estrategia integral de calidad del SNS, por medio de la
gestin de la calidad tcnica y seguridad del paciente que se encarga de
aspectos relacionados con la satisfaccin de los usuarios de los servicios
estomatolgicos, incluida la mejora de los servicios, la gestin y el enfoque de riesgos; la atencin a la salud basada en evidencia, y la estandarizacin de los procesos y procedimientos involucrados en el ejercicio de
la profesin estomatolgica.

Calidad y seguridad en la atencin odontolgica


El proyecto CAO ha impulsado la incorporacin de la Estomatologa al Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). A partir de la difusin e
implantacin de dicho proyecto en los sectores pblico, social, privado y educativo, se ha participado en un grupo de trabajo con la Direccin General
de Profesiones, con lo que se logr el proceso de certificacin profesional de
dentistas de prctica general a la Asociacin Dental Mexicana y al Colegio
Nacional de Cirujanos Dentistas. Se ha tenido presencia y participacin en
diversos foros nacionales e internacionales, acciones que han promovido la
integracin y vinculacin entre los sectores pblico, social, privado y educativo. Se tiene una agenda de colaboracin y coordinacin con el Programa de
Salud Bucal de la Secretara de Salud, con la Direccin General de Profesiones
y la Comisin Federal para la Prevencin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), entre otros.
Con relacin al proyecto Calidad y Seguridad Odontolgica, hasta julio de
2012 se haban asociado 436 unidades del primer nivel de atencin, 28 hospitales y 54 unidades itinerantes del programa Caravanas, que suman 518 unidades
con servicio estomatolgico.
Se ha trabajado con escuelas y facultades de estomatologa para impulsar
el proyecto CAO, adems del Proyecto Nacional Currculum de Calidad y Seguridad del Paciente en las reas de la Salud Estomatolgica; se han asociado
y/o capacitado a cinco Facultades de Odontologa, incluidas las pertenecientes a la UNAM. Actualmente estn en proceso de asociacin ocho escuelas y
facultades, y se han difundido ambos proyectos y avances de la Direccin de
Estomatologa a 65 escuelas o Facultades.
Con el sector educativo se impulsa la inclusin de la materia Odontologa
Geritrica en los planes de estudio, adems de generar los espacios de capacitacin para acadmicos de pregrado en la materia de Odontologa Legal, para
lo cual se recibir apoyo por parte de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), y se promueve la investigacin en temas de estomatologa.
A la fecha, la Direccin de Estomatologa a travs de la lnea de accin Calidad, labora en lo siguiente:

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Asociacin al Proyecto Calidad en la Atencin Odontolgica del DIF


Nacional y DIF D. F.; Servicios de Salud del D. F., red de Hospitales de
segundo nivel de atencin para el estado de Hidalgo.
La Direccin de Estomatologa pertenece a (y sesiona con) el Comit
Nacional de Salud Bucal, con sede en el Centro Nacional de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades.
Se trabaja en la integracin de diversas Guas de Prctica Clnica,
como son la Gua para el manejo de traumatismos en la cavidad oral
(UNAM, CENETEC, DIRES, INP; Facultad de Estudios Superiores
[FES] Iztacala; Universidad de Guadalajara; UNITEC; ISSSTE), adems de la Gua de consulta: Para el Manejo buco-dental del Adulto
Mayor con Compromiso Sistmico. Adems, la Direccin de Estomatologa es parte del cuerpo de Validadores Internos, revisores de las
mismas.
Se estn gestionando diversos convenios de colaboracin entre la Direccin de Estomatologa e instancias de los sectores pblico, privado y
educativo (Facultad de Odontologa/UNAM, Federacin Mexicana de
Escuelas y Facultades de Odontologa, Colgate Palmolive de Mxico,
Procter and Gamble, Nacional Financiera, Asociacin Dental Mexicana y Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas).

Prospectiva
El principal reto es incidir con mayor fuerza en los sectores pblico, privado
y educativo para lograr una mayor confianza en las iniciativas de la Direccin
de Estomatologa, especficamente en el rea de Calidad, pues a pesar de que
ya se trabaja con los profesionales de la salud bucal, los resultados de la mejora
deben ser conceptualizados y percibidos por los usuarios de los servicios, reflejados en la consolidacin de una cultura de calidad de las instituciones, lo
que favorecer una mayor credibilidad de las instituciones de salud, generando
un sentido de pertenencia y confianza. Por tanto, se responder de manera
eficiente con mayor oportunidad y cobertura efectiva, a los problemas de salud
bucal de la poblacin mexicana y a sus expectativas.
Como se seala en el Programa SICALIDAD, al tomar como lnea de accin la calidad tcnica y la seguridad del paciente, se constituye otro reto que
requiere del contacto permanente con las instituciones de salud para lograr la
penetracin necesaria y cubrir de forma paulatina el rezago en salud bucal que
Mxico presenta, a partir de la difusin de las buenas prcticas y su adecuacin
en los diferentes sectores de la salud bucal.
Los sectores pblico, privado y educativo de la salud bucal son heterogneos y cada uno responde a necesidades que en ocasiones se contraponen. Lograr acuerdos y establecer lneas de accin efectivas es labor ardua que requiere
mayor vinculacin, lo que muchas veces se torna imposible debido a las limitaciones propias del sistema y la escasez de recursos. Debemos trabajar hasta

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Formacin de recursos humanos en salud bucal

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alcanzar los acuerdos correspondientes, lo cual slo se lograr con gestiones


incluyentes y mayor asignacin de recursos.
Es necesario seguir trabajando en la investigacin en estomatologa: Estudio y medicin de los eventos adversos, generar las recomendaciones y difundirlas, generar ms grupos de expertos para el anlisis de la salud basada
en evidencias, y la estandarizacin de tratamiento y control de los procesos y
procedimientos relacionados con el ejercicio de la profesin estomatolgica.
Es importante sealar que los principios en la administracin de los servicios de salud buco-dental, pblico, privado y educativo por parte de las instancias creadas para ese fin, no se estn llevando a cabo. Se requiere una articulacin pronta, puesto que poco abona al futuro de la salud bucal la falta de
compromisos por parte de quienes incumplen los objetivos para los que fueron
creados.
Se lleva hasta el momento la integracin de instituciones formadoras de
recursos humanos en estomatologa a nivel nacional para la actualizacin e
integracin de programas de estudio que cubran las necesidades y demanda de
servicios estomatolgicos del pas, sin embargo la metodologa propia de este
proceso es lenta y en ocasiones obliga a esperar fechas de vencimiento para
incluir nuevas propuestas, por lo que es menester mantener los trabajos y la
indispensable articulacin. En la Direccin de Estomatologa se tiene la firme
conviccin de que a medida que se modifiquen favorablemente los modelos
educativos, los modelos asistenciales mejorarn. Es importante resaltar que
esta empresa con las instituciones educativas tiene un componente importante,
que es el cambio de visin hacia la cultura de prevencin.
Aun cuando se logr la idoneidad para la certificacin profesional entre las
dos asociaciones odontolgicas ms importantes y lderes gremiales del pas (la
Asociacin Dental Mexicana y el Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas), se
requiere redoblar esfuerzos para eliminar los vicios propios de organizaciones
del sector privado, que la mayora de las veces obedecen a factores econmicos.
La Direccin de Estomatologa contina trabajando en proyectos que unifiquen esfuerzos y voluntades en beneficio de la prctica odontolgica privada.
Se tiene contemplado continuar con la generacin de Guas de Prctica
Clnica para el ejercicio de la odontologa, adems de exhortar e impulsar a
otras instituciones para que diseen Guas de Prctica Clnica en Estomatologa y actualicen aquellas con las que trabajan.

Formacin de recursos humanos en Estomatologa


La formacin de recursos humanos en Estomatologa en Mxico est influenciada por la escuela americana, enfocada en un punto de vista biologicista de la
enfermedad, donde se le da mayor nfasis a la curacin que a la prevencin y
se fomenta la repeticin de tratamientos, lo que ocasiona un gran dispendio de
recursos en todos los mbitos de nuestra disciplina: pblico, privado y social,
con gran influencia en el mbito educativo.

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La Direccin de Estomatologa, a travs de la Subdireccin de Enseanza


mover la formacin de recursos humanos con calidad mediante la concertacin y consenso con las diferentes instituciones educativas y la elaboracin de
instrumentos de evaluacin de planes y programas de estudio de escuelas que
quieran impartir la Licenciatura en Odontologa. As, se desarroll el documento Criterios Esenciales para Evaluar Planes y Programas de Estudio para la
Apertura de la Licenciatura de Estomatologa. Dicho texto eman del Formato
de Mnimos Curriculares para el rea de la salud propuesto por el Comit de
Evaluacin. El objetivo es que las escuelas que imparten la licenciatura en estomatologa tengan los elementos mnimos necesarios para una formacin que
fomente la cultura de calidad. Para ello se convoc a diferentes instituciones
del sector salud y educativas, as como del sector privado, amn de conformar el Subcomit de Estomatologa, el 20 de abril de 2010, dependiente de la
Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la
Salud (CIFRHS), con la participacin de varias instituciones: Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud, Direccin de
Estomatologa, UNAM, FES Iztacala, IPN, Federacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontologa, Consejo Nacional de Educacin Odontolgica,
Universidad Autnoma de San Luis Potos (UASLP), Universidad Autnoma
del Estado de Mxico (UAEM) y el Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Con esto se le dio validez y objetividad a las
acciones del Grupo de Trabajo de Mnimos Curriculares, como se denomin
en un principio, cambiando luego por Criterios Esenciales.
En 2010 se realizaron ocho reuniones, conformndose equipos de trabajo
que revisaron el documento maestro de mnimos curriculares para el rea de
la salud, adecundolo al rea estomatolgica. Participaron las siguientes instituciones: UNAM, FES Iztacala, FES Zaragoza, Universidad Intercontinental
(UIC), Universidad Autnoma de Quertaro (UAQ), UASLP, Universidad Latinoamericana (ULA), Universidad Justo Sierra, UAEM, IPN, CICS Milpa Alta
y la Direccin de Estomatologa. En este lapso se logr un avance del 65% en la
conformacin y adaptacin del documento.
Durante 2011 se continuaron los trabajos, con seis reuniones, llegndose
al 90% de avance y se present ante el Comit de Evaluacin (COEVA) de la
Se analizaron las observaciones y recomendaciones a dicho documento,
terminndose en marzo de 2012. Hasta julio de 2012, el proceso de revisin
continuaba. Una vez aprobado, se realizarn capacitaciones a las Comisiones
Estatales Interinstitucionales para la Formacin de Recursos Humanos para la
Salud (CEIFRHS), para la aplicacin del documento en la revisin de Planes
y Programas de Estudio de escuelas que quieran ofrecer la Licenciatura en Estomatologa.
Por otra parte, para favorecer la calidad de la formacin de recursos humanos para la atencin del segundo nivel, se realiz la reingeniera del ENARE,

Formacin de recursos humanos en salud bucal

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con el propsito de garantizar que se trata de un proceso transparente, objetivo y equitativo, tambin bajo la supervisin del Subcomit de Estomatologa,
el cual fue transformado en Comit de Estomatologa, conforme al acuerdo
16/XXVII/2011 de la reunin plenaria de la Comisin Interinstitucional para
la Formacin de Recursos Humanos para la Salud, dndole mayor responsabilidad y validez a las decisiones que se toman en su seno. El examen sirve
para seleccionar a los aspirantes a estudiar una especialidad (residencia) estomatolgica en alguna de las sedes asociadas al ENARE. Hoy da estn asociados la Secretara de Salud (SS) y el ISSSTE. Tambin se est en plticas con la
UNAM y el IMSS para que se incorporen al ENARE.
Antes, el ENARE se aplicaba mediante un cuadernillo que contena las preguntas y opciones de respuesta; se contestaba una hoja para lectura ptica con
valos rellenados por el aspirante para su posterior calificacin. Adems, el
proceso de registro era engorroso y complicado, lo que provocaba que el aspirante, sin importar su lugar de origen, tuviera que acudir a la DGCES (en la
Ciudad de Mxico) por lo menos tres veces antes de presentar el examen, lo
que resultaba oneroso para los estudiantes.
As, siguiendo el formato desarrollado para el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Mdicas (ENARM), se estableci el formato de registro va
Internet, lo que facilit al aspirante su inscripcin y se evit que en la DGCES
se acumularan expedientes de papel.
El examen tambin fue modificado a formato electrnico, para lo que se
implement un grupo de trabajo conformado por los responsables acadmicos
de las 13 sedes de especialidades (vase cuadro 1), que actualmente son: Ciruga Maxilofacial, Estomatologa Peditrica y Prtesis Maxilofacial; adems de
profesores de licenciatura que se encargan de elaborar los reactivos mediante
un proceso transparente y objetivo, desarrollado en la Direccin de Educacin
en Salud, sin posibilidad de robo o filtracin de los reactivos, ya que cuenta con
candados de seguridad informtica muy confiables y el proceso es verificado
por personal del rgano Interno de Control (OIC) de la SS y notarios pblicos
contratados para ese fin.
En 2010 se dise la convocatoria para el nuevo formato del examen, se
construy la Matriz del Catlogo de Reactivos (vase cuadro 2) de acuerdo con
el modelo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades vigente (CIE-10),
desarrollndose tres talleres de elaboracin de reactivos durante los meses de
julio y agosto, supervisados por el responsable informtico de la Direccin de
Educacin en Salud para facilitar el uso del programa computacional desarrollado para este fin, de donde se obtuvieron 1,500 reactivos; se realizaron
dos talleres de validacin de reactivos, quedando 1,200 reactivos validados; se
desarroll el mecanismo para la obtencin del puntaje del examen (ver cuadro
3), de acuerdo con el nmero de reactivos por troncal y rama de la matriz del
catlogo de reactivos, y se solicit a la FES Iztacala de la UNAM sus instalaciones para la aplicacin del examen, ya que cuenta con la infraestructura
necesaria. Cabe aclarar que el examen es totalmente gratuito, aunque se est

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182

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 1.
Distribucin de plazas por sede. Residencias
estomatolgicas ISSSTE.
Sede

Nm. de plazas
asignadas

Especialidad

Aval
universitario

Nac.

Ext.

Hospital 1 de octubre, Mxico, D. F.

Ciruga
Maxilofacial

UNAM

Hospital 20 de noviembre, Mxico,


D. F.

Ciruga
Maxilofacial

UNAM

Hospital Ignacio Zaragoza, Mxico,


D. F.

Ciruga
Maxilofacial

UNAM

Hospital Adolfo Lpez Mateos, Mxico, D. F.

Ciruga
Maxilofacial

UNAM

Especialidad

Aval
universitario

Secretara de Salud
Sede

Nac.

Ext.

Hospital General Jurez de Mxico,


D. F.

Ciruga
Maxilofacial

UNAM

Centro Mdico Adolfo Lpez Mateos, Toluca, Mx.

Ciruga
Maxilofacial

UAEM

Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, S. L. P.

Ciruga
Maxilofacial

UASLP

Hospital Civil de Guadalajara Dr.


Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jal.

Ciruga
Maxilofacial

U. de G.

Centro Mdico de Especialidades Dr.


Rafael Lucio, Xalapa, Ver.

Ciruga
Maxilofacial

UV

Hospital Metropolitano, Monterrey,


N. L.

Ciruga
Maxilofacial

UANL

Sede

Instituto Nacional de Pediatra,


Mxico, D. F.

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Nm. de plazas
asignadas

Nm. de plazas
asignadas
Nac.

Ext.

Especialidad

Aval
universitario

Estomatologa
Peditrica

UNAM

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183
Hospital Infantil de Tamaulipas,
Tamps.
Sede

Nm. de plazas
asignadas

Estomatologa
Peditrica

UNAM

Especialidad

Aval
universitario

Nac.

Ext.

Hospital del Nio Poblano, Puebla

Estomatologa
Peditrica

BUAP

Hospital General de Mxico; Mxico, D. F.

Prtesis Maxilofacial

UNAM

medades de la OMS, en el rubro Enfermedades del Aparato Digestivo, y de ese apartado,


las Enfermedades de la Cavidad Oral, Glndulas Salivales y Maxilares (K00-K14), adems
de consultar los Planes y Programas de Estudio de Estomatologa en instituciones como:
UNAM, IPN, UAM, U. de G., Universidad Tecnolgica de Mxico, Universidad Justo Sierra. Tambin se consultaron datos de Epidemiologa de las enfermedades bucodentales ms
frecuentes.
Primero se agruparon las diferentes regiones de la cavidad oral de acuerdo a tejidos y
rganos, obtenindose siete entidades que formaron el tronco de la matriz. Posteriormente,
de acuerdo a la CIE, se formaron 15 ramas principales (K00: Trastornos del desarrollo de los
dientes y la erupcin; al K14: Enfermedades de la Lengua).
De estas ramas emanan los grupos, que fueron 84 en total (K00.0 Anodoncia hasta
K14.8, Otras alteraciones de la Lengua).
Finalmente, de los grupos surgen las entidades nosolgicas, lo que da un total de 230
(K00.0 Anodoncia, de la cual surgen: Hipodoncia y Oligodoncia, hasta K14.8. Otras alteAdems, de cada entidad nosolgica as catalogada, se pueden explorar los siguientes
aspectos: Ciencias Bsicas (Anatoma Humana, Fisiologa, Patologa, etc.); Diagnstico
(presuntivo, diferencial, de certeza); Tratamiento (farmacolgico; procedimientos curativos,
restaurativos o rehabilitatorios) y Salud Pblica.

184

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Nmero de preguntas por tronco.


Troncales e ingls

Nm. de
preguntas

% por troncal

% por pregunta

Tejidos duros

40

20

0.500

Tejidos blandos

40

20

0.500

Enfermedades de los maxilares

40

20

0.500

Enfermedades de las
glndulas salivales

20

10

0.500

Estomatitis

0.550

Labios y mucosa bucal

0.550

Lengua y piso de boca

12

7.5

0.625

Ingls

30

12.5

0.416

Total

200

100

Nmero de preguntas por rama.


Tejidos duros

Preguntas Enfermedades de los maxi- Preguntas


lares

Trastornos del desarrollo y de


la erupcin de los dientes

10

Anomalas dento-faciales (in- 10


cluso maloclusin)

Dientes incluidos e impactados

10

Otros trastornos de los dien- 10


tes y sus estructuras de sostn

Caries dental

15

Quistes de la regin bucal

Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes

Otras enfermedades de los 5


maxilares

Tejidos blandos

15

Enfermedades de las glndulas salivales

Enfermedades de la pulpa y los


tejidos periapicales

18

Enfermedades de las glndu- 20


las salivales

Gingivitis y enfermedades periodontales

17

Estomatitis

Otros trastornos de la enca y


de la zona edntula

Otras enfermedades de los 9


labios y la mucosa bucal
Enfermedades de la lengua

12

rea de exploracin
Diagnstico

Salud pblica

Tratamiento

Ingls (comprensin de lec- 30


tura)

Ciencias bsicas

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Formacin de recursos humanos en salud bucal

185

trabajando en el costeo del mismo para su cobro posterior, previa autorizacin


de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP).
En 2010 se registraron 524 aspirantes; de ellos, 422 presentaron el examen y
se eligi a 312 para la primera fase del proceso. Al final quedaron 36 residentes,
ocho en las sedes del ISSSTE y 28 en las sedes de la SS.
Cabe mencionar que todos los residentes cuentan con beca para cursar su
especialidad.
Durante 2011 se trabaj para mejorar la convocatoria y la Cdula de Evaluacin Hospitalaria para que fuera ms objetiva y transparente, de conformidad con sugerencias de la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector
Salud, realizndose cinco reuniones con ese fin. Qued terminada en el mes
de junio.
Se realizaron tres talleres de elaboracin de reactivos, de los cuales se obtuvieron mil reactivos. Despus se efectuaron dos talleres de validacin de reactivos, de los cuales quedaron 800 reactivos.
Para el examen se registraron 628 aspirantes, lo presentaron 433 y se seleccion a 202 para la primera parte del proceso. El nmero de aspirantes elegidos
disminuy a peticin de los responsables acadmicos de las sedes. Al final se
seleccion a 42 residentes, ocho en las sedes del ISSSTE, seis en el Hospital del
Nio Poblano, recientemente asociado al ENARE con becas estatales, y 28 en
las sedes de la SS.
El examen se volvi a efectuar en la FES Iztacala gracias a la colaboracin
de sus autoridades.
Para el ao 2012, se public la convocatoria en abril y el registro empez
el 2 de mayo. Se inscribieron en total 705 aspirantes. (Los talleres de elaboracin y validacin de reactivos se realizan en agosto.) Adems se desarrollar
un taller de calibracin para asegurar la calidad de los reactivos empleados en
el examen.

Prospectiva
La formacin de recursos humanos en estomatologa ha sufrido cambios importantes en los ltimos aos, por lo que es necesario ajustar los instrumentos
de evaluacin de los planes y programas de estudio.
En ese sentido, el documento de criterios esenciales deber irse adaptando
a los cambios que se presenten.
As mismo, debern implementarse documentos de revisin de planes y
programas de especialidades del rea estomatolgica, considerando los avances
de los conocimientos, tcnicas y materiales que evolucionan constantemente.
Por otra parte, se pretende que el ENARE se transforme en el Examen Nacional de Aspirantes a Especialidades Estomatolgicas (ENAEE), que incluira
todas las especialidades y no nicamente las residencias.
As, las instituciones educativas que ofrecen especialidades estomatolgicas
deben asociarse al ENAEE. Para ello, deben demostrar que estn acreditadas y

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186

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

pertenecen a la Federacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontologa


(FMFEO), lo que garantizar la calidad de la educacin impartida en dichas
instituciones.

Servicio social en estomatologa


Se trata de una actividad que vincula a los estudiantes con la sociedad para
colaborar en la resolucin de los problemas de salud bucal en el pas.
No hay muchos antecedentes histricos de esta actividad a nivel nacional,
pero se sabe que se inici en el ao de 1952, con base en los logros generados por los pasantes de las carreras de Medicina y Enfermera. Cabe sealar
que dadas las caractersticas de la prctica odontolgica, requiere en el aspecto
asistencial de equipo especializado que regularmente no se encuentra en las
unidades rurales dispersas, por lo que la mayor concentracin de los pasantes
se ubica en reas urbanas y suburbanas, as como en las instalaciones de las
instituciones educativas, por ejemplo: las clnicas odontolgicas.
El servicio social:
1.
2.
3.
4.

5.

Debe ser un medio para contribuir a la formacin integral del alumno,


fortalecer sus conocimientos, desarrollar sus habilidades y destrezas, y
retribuir a la sociedad su conocimiento.
Contribuye a que los estudiantes cultiven y desarrollen la calidad humana.
Las actividades de servicio social requieren de una actitud, conviccin,
vocacin y tica profesional para mejorar su desarrollo.
El servicio social no debe ser slo un requisito legal sino la conviccin
de una verdadera asistencia. Debe ser un modelo integrador que contemple las necesidades comunitarias y sociales, adems de un trabajo
multidisciplinario planificado, que propicie la colaboracin en la solucin de los problemas de los estratos sociales de menos recursos.
Los estudiantes en esta actividad deben contar con una conciencia
social, actitud crtica y de responsabilidad, sin descuidar la calidad de
la formacin y el conjunto de conocimientos y habilidades que son necesarias en nuestra profesin.

El servicio social se incorpor a la Direccin de Estomatologa apenas en


julio de 2010, con la intencin de integrar contenidos y experiencias sociales al
programa acadmico del mismo, pues es ah donde dichos estomatlogos pueden conocer, estudiar y sentir otro aspecto del ejercicio de su gran trascendencia
social para el pas.
En esta etapa, los estomatlogos ya han adquirido las destrezas y conocimientos suficientes para desempearse con una supervisin menos estrecha. Al mismo tiempo, se considera que las actividades que realizan durante
el servicio social forman parte importante pues adems de incrementar sus

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187

experiencias y conocimientos, estarn en posibilidades de adquirir mayor independencia, lo que se traducira en adquirir madurez para la mejor toma de
decisiones teraputicas.
En el servicio social se observa la necesidad de coordinar los programas
acadmicos entre las Instituciones Educativas y las Instituciones de Salud que
ofrecen campos clnicos para desarrollar e impulsar los programas de vinculacin, investigacin y universitarios.
Con relacin al servicio social, se implement una plataforma informtica llamada SIASS (Sistema de Administracin de Servicio Social), con el propsito de incorporar un sistema de registro, seguimiento y conclusin de los
pasantes para optimizar la gestin administrativa y mejorar la asignacin de
campos clnicos por medio de esta plataforma electrnica. En la promocin
de agosto de 2011, el SIASS se incorpor en todos los estados del pas, con un
100% de avance.
En 2010, los Servicios de Salud Estatales solicitaron a la Direccin de Estomatologa de la DGCES para la promocin de febrero, unos 2,535 campos clnicos; 1,617 fueron para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS
(340), ISSSTE (124), DIF (101), Programa de Vinculacin (224) y otras (129).
Para la promocin de agosto, se solicitaron 3,735 campos clnicos, siendo
2,202 para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS (577),
ISSSTE (193), DIF (186), Programa de Vinculacin (221), Programa Universitario (178) y otras (178).
El total de campos clnicos solicitados para el ao de 2010 (las dos promociones) es de 6,270. El total de plazas ocupadas en el ao 2010 fue de 5,099,
lo que represent el 81%, la diferencia entre lo planeado y lo ocupado. Unas
78 instituciones educativas solicitaron campos clnicos para servicio social de
acuerdo a su egreso para el 2010.
En 2011, para la promocin de febrero, los Servicios de Salud Estatales solicitaron a la Direccin de Estomatologa 2,530 campos clnicos, siendo 1,535 para
la SS y el resto para instituciones de salud como IMSS (325), ISSSTE (127), DIF
(74), entre otras (129), Programas de Vinculacin (240) y Universitario (100).
Para la promocin de agosto se pidieron 3,842 campos clnicos, siendo 2,280
para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS (586), ISSSTE
(156), DIF (203), otras (170), Programa de Vinculacin (248) y Programa Universitario (199).
El total de campos clnicos solicitados en 2011 (en ambas promociones) fue
de 6,372, de los cuales el 60% de ellos fueron para la SS.
En la promocin de agosto se ocuparon 3,142 plazas (sin los campos autorizados para el programa universitario), de las cuales, 1,903 resultaron para la
SS, es decir el 83% contra lo solicitado; las plazas restantes se ocuparon en las
diferentes instituciones de salud.
anual. Unas 80 instituciones educativas solicitaron campos clnicos para servicio social, de conformidad con su egreso para el 2011.

188

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Para la promocin de febrero de 2012, el comportamiento ha sido el siguiente: los Servicios de Salud Estatales solicitaron a la Direccin de Estomatologa de la DGCES casi 2,321 campos clnicos, siendo 1,312 para la SS y las dems para Instituciones de Salud como el IMSS (355), ISSSTE (155), DIF (70),
otras (147), Programa de Vinculacin (282) y Universitario (0).
La problemtica que enfrenta actualmente el Servicio Social se resume en
los siguientes aspectos:







Por tradicin, ha sido visto como una actividad natural de los universitarios que lo contemplan como un requisito ms, impuesto como simple exigencia para concluir con una serie de trmites acadmicos.
Valdra la pena preguntarse si es adecuada la forma en la que se desarrolla el Servicio Social. Acaso deber reestructurarse (para no poner
en riesgo su permanencia)?
El servicio social es prcticamente una caja negra de la que todos esperamos resultados, pero de la que nadie evala lo que ocurre dentro.
Son contadas las instituciones que tienen una organizacin slida, con
recursos humanos y financieros adecuados para desarrollar, supervisar
y evaluar los programas.
En casos excepcionales se cuenta con lneas de investigacin sobre el
servicio social.
Hay una gran diferencia en cuanto al monto del pago de beca, en comparacin con las carreras de Medicina y Enfermera.
No se ha desarrollado como actividad acadmica a la par de las necesidades del sector salud y de la academia, pues no se cuenta con reglamentos adecuados, iniciativas, recursos, investigacin ni supervisin.
En agosto de 2011, la UNAM conmemor el 75 aniversario de la instauracin del Servicio Social. El Director de Asuntos Jurdicos de la
UNAM seal que el marco que regula el servicio social es extenso,
ambiguo, confuso y contradictorio, por lo que urge una actualizacin
al respecto. Dado que hoy da existe una crisis social, debe ser coherente para que el aprovechamiento y el desarrollo sean adecuados.

Prospectiva
Se pretende integrar el Servicio Social a la currcula acadmica para que:
1) Las Instituciones Educativas mantengan el vnculo con el pasante en
relacin con sus actividades asistenciales y de promocin a la salud
aplicadas a la comunidad.
2) Poder evaluar la atencin de los pacientes con ms apego.
3) Se podra medir los efectos en la calidad de la atencin brindada a los
pacientes.

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Formacin de recursos humanos en salud bucal

189

4) Disear esquemas de atencin de acuerdo con las necesidades de la


comunidad.
5) Fortalecer el espritu del servicio social mediante el impulso de proyectos de investigacin.
6) Servira de respaldo y se tendra un mejor control de las instituciones
educativas para con los pasantes y se dejara sentir la confianza de los
mismos al estar apoyados por la institucin educativa.
7) Retroalimentar la currcula de la profesin y abrir nuevos espacios de
desempeo profesional.

A modo de conclusin
Si bien en el pasado se tena la intencin de ubicar a la Odontologa en un papel ms participativo dentro del mbito de la Salud Pblica, por desgracia esto
no se ha podido consolidar del todo, pues las autoridades sanitarias no se han
sensibilizado al respecto. Una de las metas ms ambiciosas de la DGCES, es
precisamente la de posicionar a la Estomatologa dentro del concepto de salud
integral, como un baluarte para la obtencin de una mejor calidad de vida.
La literatura que se relaciona con la implementacin de seguridad y calidad
en la prctica Odontolgica, es prcticamente nula. Por ello, en la Direccin de
Estomatologa de la DGCES nos hemos dado a la tarea de incorporar a la atencin buco-dental, los conceptos que en Mxico y en el mundo se han diseado
para este fin, y generar nuestros propios registros, derivados de los resultados
que se obtengan.
Un campo en el cual se ha tenido un avance significativo es en el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias en Estomatologa (ENARE), que ha evolucionado satisfactoriamente en los ltimos dos aos, de tal suerte que ya lo podemos
considerar muy cercano al ENARM, tornndose ya casi equiparable a ste.
En lo que concierne al Servicio Social en Estomatologa, derivado de sus
dos vertientes, como son el regulado por la Secretara de Salud y el manejado
por las universidades pblicas, presenta dos estructuras diferentes. Nos concretaremos a presentar un enfoque del primero; en ste, aunque ha habido un
esfuerzo importante, tan slo se ha conseguido evolucionar administrativamente. Debemos reconocer que existe un rezago muy grande en lo que a la
percepcin del pasante se refiere, y como consecuencia, en el servicio que se
presta. Consideramos que el comportamiento de la Secretara con respecto a
esta situacin, deber ser ms enrgico, tomar conciencia de los problemas
e implementar medidas que mejoren el ejercicio de la prctica odontolgica,
pero sobre todo, que dignifiquen la labor del profesional que presta el servicio.
En la actualidad, es necesario entender el programa de Servicio Social, el
cual se orienta a una nueva dinmica entre profesionistas y la atencin que
deben prestar a su comunidad, como resultado de haberse comprometido en
un proceso educativo, conscientes de que es la sociedad quien demanda sus
servicios.

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190

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Es imprescindible, para la existencia de un conocimiento articulado del estudiante con la realidad, la generacin de proyectos acordes con el perfil acadmico del estudiante y en razn de las necesidades del desarrollo del pas.
Para lograrlo se requiere fortalecer la participacin del sistema educativo
en los trabajos referentes a estudios, investigaciones, asesoras, supervisiones y
aplicacin de tecnologa de punta, a fin de mejorar la calidad en la atencin y
seguridad del paciente estomatolgico.

Bibliografa
DGCES, Base de Datos de la Direccin de Estomatologa, Mxico, SS, 2008-2012.
Fernndez Varela Jimnez, Alejandro, Actualidad del Servicio Social, Foro: El rgimen jurdico del servicio social, conferencia por la Conmemoracin del 75
aniversario de la instauracin del Servicio Social, Ciudad de Mxico, UNAM,
25 de agosto de 2011.
Pineda Olvera, Juan, El Servicio Social en el rea de la Salud: Balance y transicin en
el siglo XXI. [Acceso: 16-07-2012.] Disponible en: http://www.docstoc.com/
docs/108456817/DR-JUAN-PINEDA-OLVERA.
Subsecretara de Innovacin y Calidad/SS, Programa de Accin Especfico 20072012. Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD, Mxico, SS, 2008.

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Formacin de recursos
humanos en enfermera
Juana Jimnez Snchez*

I
Ante la creciente necesidad de salvaguardar la seguridad de las personas que
acuden diariamente a recibir servicios de salud y de asistencia social, sea con
propsitos de prevenir enfermedades o mantener y recuperar la salud, las autoridades del Sector Salud y Educativo han establecido mecanismos de aseguramiento de la calidad de los recursos humanos en formacin. Para el caso
de la enfermera, esta condicin (la de formar personas con un alto nivel de
competencia tcnica, profundo sentido tico profesional y compromiso social)
ha devenido un reto y un desafo en las ltimas dcadas, especialmente porque
hoy ms que antes se tiene muy claro el compromiso de dispensar cuidados de
enfermera con calidad y con un gran respeto para la dignidad humana.
Cabe destacar slo algunos de los factores que se han ido analizando y estableciendo como puntos de referencia para situar en dnde estamos y hacia
dnde queremos llevar a la profesin de enfermera en Mxico.
Primero, es conveniente sealar que la profesin de enfermera, a diferencia
de otras disciplinas, se forma bsicamente en tres niveles acadmicos: medio
superior, licenciatura y posgrado; por tanto, la complejidad para regular y garantizar la calidad de los egresados es mayor. En nmeros aproximados, hasta
la fecha Mxico cuenta con 723 escuelas de enfermera, las que de acuerdo a la
pblicas o privadas: 135 cor1). Este ltimo dato es preocupante porque ms del 50% (311) son escuelas
privadas cuyos programas educativos no necesariamente se construyen y operan dentro de los estndares de calidad establecidos por las autoridades en la
materia: Secretara de Educacin Pblica y Secretara de Salud.
Del nivel licenciatura y tcnico, cada ao egresan en promedio 17,320 y
33,704 respectivamente, lo que genera una cifra anual aproximada de 51,024
egresos. Sin embargo, al Programa Nacional de Servicio Social de Enfermera a
cargo de la Secretara de Salud, slo se incorporan anualmente menos de la mitad de esos egresados: unos 25,000 pasantes de servicio social de enfermera1.
Se registra una desercin importante para el inicio del ejercicio profesional de
la enfermera.
*

Directora de Enfermera/ DGCES, SS.

192

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Grfica 1.
Registro de escuelas de enfermera por nivel de
formacin, segn fuente de financiamiento.

Fuente: Sistema de Informacin Administrativa de Recursos Humanos en Enfermera, Mxico,


SS, 2012.

As mismo, de este nmero, la Direccin General de Profesiones en el ltimo quinquenio de informacin disponible (2005-2009) slo registr 10,000
ttulos en promedio por ao del nivel medio superior de estudios, y 6,000 de
licenciatura2. Si bien estas cifras representan un incremento respecto a los datos del histrico de ambos niveles, como puede observarse en las grficas 2 y
3, no solucionan la escasez de estos recursos, lo que ms adelante se analizar.
Los supuestos de esta desercin hacia el ejercicio profesional de la enfermera pueden ser varios, entre otros se anotan los siguientes:
Las escuelas que no cuentan con la acreditacin o la opinin tcnica acadmica favorable de sus planes y programas de estudio, no tienen acceso a
realizar prcticas en los campos clnicos de las instituciones de salud pblicas
del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta poltica establecida por acuerdo de
Grfica 2.
Promedio de registro de ttulos profesionales de la carrera de
enfermera en el nivel de estudios medio superior, por quinquenios.

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Formacin de recursos humanos en enfermera

193

Grfica 3.
Promedio de registro de ttulos profesionales de la carrera
de enfermera en el nivel de licenciatura, por quinquenios.

las autoridades de la SS y la SEP a travs del rgano colegiado creado para


ello la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS), constituye una estrategia para limitar el ingreso a
las instituciones de salud a alumnos insuficientemente preparados que puedan
exponer a los pacientes a riesgos innecesarios que provoquen eventos adversos.
Se privilegia el salvaguardar la seguridad de los pacientes y con ello, el derecho
constitucional de proteccin a la salud de los mexicanos.
Se suma que las escuelas sin las acreditaciones respectivas tampoco puedan
acceder a realizar su servicio social en las sedes incorporadas en el Catlogo de
Instituciones de Salud del Programa Nacional de Servicio Social de Enfermera, por lo que muchas generaciones se quedan imposibilitadas para titularse3.
Otro argumento relativo a la desercin es la exigencia de cumplir con situaciones que van ms all de la exigencia tradicional para estudiantes de carreras
de reas no relacionadas con la salud. Durante la etapa de formacin, especialmente en los primeros ciclos del plan de estudios, estas condiciones se constituyen en un filtro que permite identificar si realmente existe vocacin de servicio, dado que las condiciones laborales en el ejercicio profesional requieren de
personas con una clara conciencia de la gran responsabilidad que representa el
cuidado de las personas y, para lograr esto, se exige una formacin sustentada
en los ms altos valores y principios ticos y humansticos que van ms all de
la comodidad que en otras carreras encuentran los alumnos.
As mismo, las condiciones de remuneracin en el campo laboral no son
equitativas ni correlativas con el nivel de responsabilidad que se adquiere, por
lo que los alumnos buscan otras alternativas de acceso a otras carreras, una vez
que terminan la carrera de bachillerato bivalente en Enfermera.

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194

Lo anterior quiz slo sea un esbozo y algunos de los argumentos que en


este breve espacio del documento se pueden sealar, sin embargo, un anlisis
exhaustivo podra dar respuesta puntual a este alto ndice de desercin de la
carrera de Enfermera.

Uno de los mecanismos se conoce como la acreditacin de planes y programas


de estudio y es llevado a cabo por organismos colegiados denominados consejos. Para el caso de las carreras de enfermera, el responsable de este proceso
es el Consejo Mexicano para la Acreditacin de Enfermera (COMACE), el
cual desde su fundacin hasta hoy, ha acreditado al 50% de las escuelas de nivel
superior4 (COMACE, 2006).
Esta situacin si bien es alentadora, no resuelve el reto del aseguramiento
de la calidad de las ms de 500 escuelas de enfermera de nivel medio superior,
que por el momento no son atendidas por este organismo acreditador. Para
estas ltimas, como ya se mencion, la SS y la SEP, por medio de su rgano
colegiado (la CIFRHS5) y de la Direccin de Enfermera de la DGCES, con la
colaboracin de la Comisin Permanente de Enfermera, han establecido un
un proyecto educativo adecuado que satisfaga las demandas y necesidades del
Sector Salud y las aspiraciones de tipo profesional de enfermera.
El mecanismo regulador es la emisin de una Opinin Tcnico-Acadmica
(OTA) a solicitud de la autoridad educativa del mbito Federal o Local. Dicha
opinin se basa en el anlisis del cumplimiento de los Criterios Esenciales de
Enfermera6, los cuales integran los requerimientos de infraestructura fsica,
carcter disciplinar que garanticen que la formacin de personal de enfermera
est
De acuerdo con los registros que tiene la Direccin de Enfermera, responsable de la emisin de la OTA para las carreras de enfermera, las causas que
motivan la dictaminacin no favorable a los planes y programas de estudio de
enfermera son, por orden de importancia, los siguientes:
Contenidos curriculares disciplinares insuficientes; algunos alcanzan
slo 30% para la formacin profesional, son planes de estudio bivalentes
que privilegian los contenidos de conocimientos generales. Esta insuficiencia se refleja en las competencias del egresado, que con dificultad se
incorpora al mercado laboral, dadas las exigencias del sistema de salud,
de proveer a los usuarios de servicios de calidad y libres de riesgos.
Los planes no renen los requisitos en cuanto a diseo curricular; generalmente les falta determinar las necesidades de la poblacin y de la

195

profesin. Las instituciones que pretendan formar personal de enfermera deben considerar las oportunidades que hay en el mercado
laboral. Si bien es cierto que existe un dficit de personal de enfermera
en la actualidad, es importante determinar cules son esas carencias en
los mbitos locales, estatales o institucionales, para no generar una so-

distribucin inequitativa de escuelas en el pas, lo que provoca que en


algunos lugares la matrcul
des del propio estado, y en otras entidades se exceda la oferta educativa.
Las condiciones de infraestructura (como laboratorios, bibliotecas)
y convenios con instituciones de salud para las prcticas clnicas, no
cin del personal de enfermera, dadas las caractersticas de la profesin que tiene un componente prctico muy importante. Es indispensable que los recursos didcticos que existen en la actualidad, como los
modelos anatmicos de tecnologa avanzada, sean incorporados al trabajo acadmico para el desarrollo de las competencias instrumentales
de los estudiantes. Con ello se evita o al menos se reduce la posibilidad
de que los pacientes sean sujetos de los procesos de aprendizaje.
La planta docente no se corresponde con las materias o prcticas
clnicas a desarrollar o supervisar. En ocasiones, las asignaturas de
Enfermera son impartidas por profesionales de otras disciplinas o se
supervisan prcticas clnicas por profesionales mdicos, cuando la formacin disciplinar slo debe ser impartida y supervisada por profesionales de la Enfermera. Por desgracia, este es un tema que no se ha
superado en un porcentaje considerable en las instituciones educativas. As mismo, se ignora la necesidad de mantener una planta docente

R
Superar las condiciones mencionadas implica un reto para las instituciones
cuanto a la cantidad y, ms importante an, la calidad en la formacin. De la
calidad ya se han mencionado cules son las estrategias iniciadas, entre otras,
adems de la evaluacin de los planes y programas de estudio, se ha trabajado
en forma conjunta con las reas responsables del diseo curricular de la SEP
petencias terico-prcticas de los estudiantes. Con esta accin se espera resolver en alguna medida las deficiencias antes mencionadas y as lograr una mejora
sustantiva en la calidad de los egresados. Respecto a la cantidad, si se toman
como referencias algunos indicadores, como el ndice enfermera-mdico, cuya

196

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

relacin debera ser de 3 a 1, es de slo dos enfermeras por 1.5 mdicos, segn
informe publicado por la Direccin General de Informacin en Salud7.
Otro indicador que evidencia la necesidad de incrementar el nmero de
personal de enfermera, es la poblacin. Si se toma como base el indicador de
la OMS que seala un estndar medio de cuatro enfermeras por cada 1,000
habitantes, en Mxico para atender las necesidades de salud de una poblacin
de 112,336,538 habitantes8 se debera contar con casi el doble del personal de
enfermera: actualmente, el promedio nacional es de 1.7 por cada 1,000 habitantes, proporcin muy por debajo de las necesidades de la poblacin. Si se
toma como base la informacin de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmicos (OCDE), la situacin de Mxico con respecto a pases
desarrollados es todava ms retadora. De hecho, slo Turqua y Chile estn
por debajo de Mxico en las lista de pases que la OCDE publica respecto al
ndice enfermeras-poblacin9.
Otra de las situaciones que es importante subsanar es la formacin de especialistas. La condicin epidemiolgica y demogrfica del pas demanda profesionales de enfermera con dominios en campos como la Geriatra, Oncologa, Psiquiatra, por citar algunos. Sin embargo, persiste la formacin de
especialistas en campos tradicionales, como: Pediatra, Medicina quirrgica,
Cardiologa10. (Ver cuadro 1.) Urge una transformacin que permita en el mediano plazo la formacin de especialistas que cubran las demandas de atencin
de una poblacin con tendencia hacia un incremento en adultos mayores de
Cuadro 1.
Registro de nivel especialidad para la carrera de Enfermera.
Especialidad

Total

Enfermera peditrica

194

Enfermera en el rea de cuidados intensivos

190

Enfermera quirrgica

186

Enfermera en administracin y docencia

91

Enfermera en salud pblica / Atencin primaria

82

Enfermera cardiovascular

49

Enfermera perinatal

44

Enfermera del anciano

21

Enfermera en salud mental / Psiquiatra

19

Enfermera en rehabilitacin / Cultura fsica y deporte

16

Enfermera oncolgica

10

Enfermera en otorrinolaringologa

Fuente: Direccin General de Profesiones, Mxico, SEP, 2009; n=903.

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Formacin de recursos humanos en enfermera

197

65 aos y en enfermedades crnicas. La transformacin implicar transitar de


estudios que hasta hoy slo se acotaban a los cursos de capacitacin denominados postcnicos, y dar paso a la promocin de estudios de posgrado, para
garantizar un cuidado profesional altamente calificado.
Respecto al servicio social, la situacin tambin es preocupante. Un estudio
realizado por la Direccin de Regulacin y Educacin Normativa de la DGCES
en el 2008 dio como datos, entre otros, los siguientes:



Existe un desconocimiento de los lineamientos generales para la operacin del programa nacional de servicio social de enfermera en el
SNS.
Los programas operativos son heterogneos o no existen.
La beca econmica es insuficiente para asegurar la subsistencia de los
pasantes que tienen que solventar gastos de alimentacin, hospedaje,
traslados, entre otros.
La ocupacin de becas con montos superiores para reas rurales de
difcil acceso y con poblacin dispersa, muestra una ocupacin muy
baja dadas las condiciones de insuficiente apoyo para los pasantes en
cuanto a hospedaje, alimentacin y seguridad.

La consecuencia de estas condiciones es la inevitable concentracin de pasantes en zonas urbanas y suburbanas11, con el consecuente descuido del rea
rural (ver cuadro 2).

Conclusiones
Si bien durante los ltimos aos se ha insistido en la necesidad de establecer
polticas mucho ms exigentes sobre los requisitos que deben observar las instituciones educativas que forman recursos humanos en enfermera, tambin es
Cuadro 2.
Concentracin de pasantes de la carrera de Enfermera
segn el tipo de zona.
Promocin: agosto/2011 y febrero/2012.
Concentracin
agosto/2011

Porcentaje

Concentracin
febrero/2012

Porcentaje

Urbana

9,842

66.5%

9,842

49.8%

Semiurbana

1,054

7.1%

1,054

28.7%

Rural

3,450

23.3%

3,450

18%

462

3.1%

462

3.6%

Tipo de zona

Alta marginacin

Fuente: SIASS, Mxico, SS; n=17,774.

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198

cierto que ha sido una situacin difcil debido a la falta de respaldo jurdico en
ese sentido, por lo que los esfuerzos hechos hasta el momento han solucionado
slo en parte la problemtica expresada en este breve ensayo sobre el estado del
arte de la formacin de profesionales de enfermera.
A pesar de lo difcil que ha resultado, tambin es una verdad que para la Direccin de Enfermera de la SS (con la responsabilidad de coordinar la Comisin Permanente de Enfermera) ste ha sido un tema prioritario porque es muy
claro que la calidad y la seguridad de los pacientes constituyen una responsabilidad tica que se debe fomentar durante todo el proceso de formacin. Por
ello, la mejora de la educacin deber ser un tema de gestin permanente en la
agenda de trabajo de las instituciones de salud y educativas.

R
1
Sistema de Administracin del Servicio Social para la Salud (SIASS), Mxico, Secretara de Salud
(SS). [Acceso 13-05-2012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
2
Secretara de Educacin Pblica (SEP)/Direccin General de Profesiones, Registro quinquenal
de ttulos de las carreras de enfermera, documento elaborado por la SEP a solicitud de la Direccin de
Enfermera de la DGCES. Mxico; 2012.
3
DGCES, Direccin de Enfermera, Catlogo de Escuelas de Enfermera, SIARHE. [Acceso 1-052012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
4
COMACE, Acreditacin. Programas acreditados. [Acceso 1-05-2012.] Disponible en: http://www.
comace.com.mx/acreditacion.html
5
SS, Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud,
(DOF), Mxico, 12 de diciembre de 2006. [Acceso
1-05-2012.] Disponible en: http:/www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/reg121206.pdf
6
SS, DGCES, Direccin de Enfermera, Criterios esenciales para evaluar planes y programas de
estudio de las carreras de enfermera. [Acceso 7-07-2012.] Disponible en http://enarm.salud.gob.mx/
documentacion/criterios_escenciales/120228_criterios_esenciales_enfermeria_v1.pdf
7
SS, Situacin de Salud en Mxico. Indicadores Bsicos 2008. [Acceso 17-06-2012.] Disponible en:
http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/IB_2008.pdf
8
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI), Censo Nacional de Poblacin y Vivienda
2010, Mxico, INEGI. [Acceso 4-07-2012.] Disponible en: http://www.inegi.org.mx
9
OECD, Health Data 2012. [Acceso 04-07-2012.] Disponible en: http://www.oecd.org/document/
16/0,3746,en_2649_33929_2085200_1_1_1_1,00.html
10
SEP, Direccin General de Profesiones, Registro quinquenal de ttulos de las carreras de enfermera, documento elaborado por la SEP a solicitud de la Direccin de Enfermera/DGCES, Mxico,
SS, 2012.
11
Secretara de Salud/Sistema de Administracin de Servicio Social para la Salud (SIASS), Mxico,
SS. [Acceso 13-05-2012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/

Sistema de Registro
Automatizado de Incidentes
en Salud (SIRAIS)
Javier Rodrguez Surez*

I
La implementacin de los sistemas de calidad en la atencin mdica, requiere
de la integracin de un gran nmero de componentes, entre los que se enpaciente. Aun cuando se han publicado estudios que muestran su necesidad1,
todava su desarrollo y aplicacin han sido lentos, debido a numerosos factores
que los inhiben, como son la cultura inadecuada, el que el temor a ser sancionado todava es importante, as como la percepcin de que pueden tener
poca utilidad. Otros problemas relevantes se relacionan principalmente con el
uso de terminologa heterognea y a la inclinacin a estudiar incidentes particulares de acuerdo a las necesidades e intereses de cada pas o institucin de
salud. A ello contribuyen tambin las diferencias que se obtienen cuando las
2
.
Lo anterior, junto con el uso de distintas metodologas para su anlisis, ha conducido a una gran variabilidad estadstica que todava no se resuelve3. Como
consecuencia, tambin han obstaculizado la implementacin de medidas de
mejora comunes a problemas similares.
Esto ha cobrado mayor relevancia, en vista de que los incidentes de seguridad, adems de producir dao al paciente, tambin perjudican a los mdicos que se convierten en segundas vctimas. En este sentido, su frecuencia
elevada ha hecho que se consideren como un problema de salud pblica, que
solverlos. Su importancia es tal, que en el caso de las infecciones nosocomiales,
las compaas aseguradoras mdicas en algunos pases, han comenzado a tomar medidas para disminuir el reembolso econmico, por considerarse gastos
prevenibles4.
Sin embargo, todava existe un gran nmero de variables que no han sido
va y con potencialidad para ser utilizada en todo el orbe. Esto fue resuelto con
*

Director General de Difusin e Investigacin/CONAMED.

200

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

de la OMS5, en la cual se bas el desarrollo del programa de cmputo llamado


Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS), que es
utilizado actualmente en 40 hospitales mexicanos.

Sistemas de notificacin y reporte


Los sistemas de notificacin y reporte contienen varias fases que es conveniente revisar, con el fin de comprender los problemas que pueden presentarse durante su evolucin. stas son: 1) Deteccin, 2) Notificacin, 3) Registro y 4)
Reporte.
La deteccin implica el reconocimiento de la existencia de un evento que
no corresponde al curso esperado de un diagnstico, tratamiento o prevencin de un paciente y puede ser realizada por cualquier persona, incluyendo
desde luego al paciente. Dicho reconocimiento puede ser muy obvio o puede
requerir de preparacin especfica de las disciplinas mdicas y de enfermera,
principalmente. Adems, se requieren niveles elevados de cultura de seguridad
del paciente y de programas especficos institucionales que atiendan a la capacitacin permanente del personal. La identificacin de los incidentes depende
entonces de mltiples factores y mecanismos para realizarla. La presencia de
eventos que ocasionan un dao severo al paciente puede ser identificada muy
fcilmente, sin embargo, existen otros de naturaleza temporal y leve, que pueden pasar inadvertidos cuando no existen datos clnicos observables, como
puede ser el caso de una dosis ligeramente mayor de heparina, lo que produce
una alteracin transitoria de la coagulacin. Otros daos pueden ser incluso
orgnicos, pero no reconocibles, como sucede con una reseccin indebida de
tejido que no produce manifestaciones. Sin embargo, en ocasiones stos pueden manifestarse das despus de ocurridos, y dificultar no slo su reconocimiento sino tambin su manejo.
La siguiente etapa corresponde a los sistemas de notificacin, que pueden
ser voluntarios u obligatorios; permiten avisar la ocurrencia de los incidentes
que se producen durante la atencin mdica o despus de la misma, como
sucede con aquellos que se presentan luego del egreso hospitalario. Los obligatorios han sido implementados en algunos pases y representan una ventaja
indudable para tener un conocimiento ms controlado de la seguridad que
brindan los hospitales. Por otra parte, los voluntarios permiten que sean las
instituciones las que decidan si notifican o no, y pueden hacerlo exclusivamente sobre los ms severos como son los centinelas, o inclinarse por consignar
los de mayor afectacin econmica; o los producidos por frmacos, como sucede con el de la FDA, que se orienta a las reacciones adversas a frmacos,
as como los producidos por alimentos o por dispositivos y equipos mdicos.
Por su naturaleza, stos tienen el inconveniente de que es difcil conocer la
situacin real de las instituciones de salud, aun cuando no se descarta que la
informacin obtenida pueda utilizarse para implementar mejoras de acuerdo a
las desviaciones encontradas. Estos sistemas pueden ser formales o informales;

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SIRAIS

201

para el primer caso, requieren de contar con personal asignado especficamente a tareas sobre seguridad del paciente y capacitado en el conocimiento de
las variables para la identificacin y tipificacin de los incidentes. En el caso
de los informales, se incluye a cualquier persona, como: pacientes, familiares,
camilleros u otros, que pueden detectarlos y notificarlos aunque con menor
precisin, ya que depende en gran medida de la educacin y cultura que tenga
la persona que avisa de su ocurrencia6-8.
As, desde el punto de vista formal, los incidentes se pueden identificar por
observacin de los procesos mdicos, por revisin del expediente clnico, a
travs de informacin proveniente de las quejas mdicas, o con el uso de protocolos verbales9. La revisin del expediente clnico, que se considera como el
estndar de oro para efectos de deteccin, debe ser realizada por un clnico
entrenado, lo que plantea la necesidad de una capacitacin previa. Algunos
problemas que obstaculizan el uso de este recurso, son el llenado incompleto
o la falta de consignacin explcita de los incidentes, as como el consumo de
tiempo y gasto, lo cual lo hace inviable para uso cotidiano. Sin embargo, puede
optarse por la revisin aleatoria de los mismos y, en casos especficos, hacer revisiones extensas que proporcionarn informacin epidemiolgica relevante.
De cualquier forma, la Clasificacin de la OMS muestra su utilidad para servir
como gua para la deteccin y notificacin de incidentes, sin importar la fuente
de informacin que se utilice10.
Por otra parte, el uso de computadoras para la deteccin y notificacin de
los incidentes ha recibido gran atencin en los ltimos aos, al utilizarse programas de anlisis lingstico que reconocen trminos que sugieren la posible
presencia de un evento adverso que luego puede ser investigado mediante una
intervencin humana11,12.
Aunque esto representa un avance importante, todava requiere de perfeccionamiento y sobre todo de la determinacin del valor predictivo de las variables que sugieren su presencia. De esta manera, los mecanismos para identificar la presencia de los incidentes son variados y sirven desde luego para
evaluar la calidad de la atencin mdica a travs de los resultados del paciente,
como son la mortalidad, la presencia de complicaciones, las readmisiones y
las estancias hospitalarias prolongadas. En este ltimo aspecto, es muy importante reconocer la importancia de la hospitalizacin como un factor de riesgo para la seguridad del paciente. Un ejemplo de ello es el estudio de Hauck
y Zhao13, que demostr que la hospitalizacin conlleva un 5.5% de riesgo de
reacciones adversas a medicamentos, 17.6% de riesgo de infeccin y 3.1% de
riesgo de lceras para tiempos promedio. Tambin se encontr que una noche
adicional en el hospital, incrementa el riesgo en 0.5% para reacciones adversas
a medicamentos, 1.6% para infecciones y 0.5% para lceras.
Otro problema relevante relacionado con la terminologa, es la correlacin
entre el diagnstico y el tipo de incidentes, misma que se altera cuando el primero no se ajusta a clasificaciones aceptadas como la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, que en sus diferentes versiones representa un

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202

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

medio ideal para el uso homogneo de la terminologa mdica. El problema


prctico que se presenta, consiste en que el reporte de cualquier incidente que
se presenta durante el curso de la atencin mdica, queda referido a un diagnstico que probablemente sea incorrecto, con las consecuencias lgicas de
tipo estadstico y de interpretacin.
Por otra parte, conceptos como dao prevenible siguen siendo ambiguos,
por lo cual y aunque varios autores establecen mediciones con resultados estadsticos, stos no pueden ser confirmados en otros estudios debido a la falta de
una definicin aceptada en todos los pases. As, una revisin sistemtica realizada por Nabhan et al.14, demostr que existe una evidencia emprica limitada
de la validez y confiabilidad de las definiciones disponibles de dao prevenible,
y ninguna por s sola est soportada por evidencia de alta calidad. La ms comn en este sentido apunt hacia la presencia de una causa identificable y modificable de dao. En dicha revisin de 127 estudios, se expuso que los tres daos prevalentes y prevenibles incluidos en los estudios fueron: eventos adversos
por frmacos (33/127, 26%), infecciones de lneas centrales (7/127, 6%) y tromboembolismo venoso (5/127, 4%), encontrando siete temas o definiciones para
dao prevenible, siendo las tres principales: presencia de una causa modificable
e identificable (58/132 definiciones, 44%); percepcin de que la adaptacin razonable del proceso prevendr recurrencias futuras (30/132, 23%); adherencia a
las guas como medio para prevenirlos (22/132, 16%).

1) Sistemas de registro
De acuerdo al Diccionario de la lengua espaola, el registro desde el punto de
vista informtico es un Conjunto de datos relacionados entre s, que constituyen una unidad de informacin en una base de datos, mientras que el reporte est constituido por el informe que se genera a partir de los registros.
Este concepto orientado hacia los sistemas electrnicos es relevante, ya que aun
cuando el registro inicial se realice en papel, en cualquier momento ser necesario transferir la informacin a una hoja de clculo o a un sistema electrnico
como el Sistema de registro automatizado de incidentes en salud para calcular
estadsticas, sobre todo cuando se acumula un nmero elevado de casos. Esto
adquiere la mayor importancia cuando se trata de estudios como el Harvard
Medical Practice Study realizado por Leape en 1991, donde una revisin extensiva de expedientes clnicos mostr que el 3.7% de los pacientes hospitalizados haba sufrido algn evento adverso15. Permite tambin identificar ms
rpidamente los incidentes con dao, su severidad y frecuencia.
As, el desarrollo de los sistemas de registro electrnico ha permitido un
avance importante, ya que representan una mayor facilidad y rapidez para la
generacin y procesamiento de la informacin. Se ha pasado de un registro
local, a otros que tienen mayores posibilidades de colaboracin interinstitucional y que pueden incluso servir para realizar comparaciones entre estudios
internacionales.

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SIRAIS

203

2) S
Los reportes publicados sirven de base para posibles planteamientos comunes, a partir de estadsticas obtenidas en condiciones similares, para establecer
comparaciones y quiz para utilizar medidas de mejora semejantes. Sin embarmanera que algunos autores se enfocan sobre los eventos ocurridos en hospitales16, mientras que otros17 los estudian en centros de atencin primaria a la
racin, segn el inters del investigador o de las instituciones. Por otra parte,
principalmente las infecciones nosocomiales relacionadas con el cuidado de
los catteres venosos para su prevencin18, los condicionados por medicamentos19,20, las cadas21, as como las posibles fallas de equipos anestsicos22.
Otros estudios23 reportan algunos resultados comparables y otros no contemplados en otros trabajos. As, se mostr que el 14.3% estuvo vinculado con
medicacin, 26.5% a infecciones nosocomiales, 35.7% con problemas tcnicos
en procedimientos, 11.2% a diagnsticos y el resto a otras causas. De ellos, en
el 12.2% el dao fue leve, 78.6% moderado y 8.2% serio.
An con la relevancia de estos antecedentes, todava existe una comunicapresenta en sitios tan importantes y aparentemente controlados como son las
terapias intensivas24, situacin que en otras reas puede estar por muy encima
de lo calculado, ya que segn algunos autores, lo que no se reporta llega a ser
hasta 20 veces menor de lo que ocurre en la realidad25.
Lo anterior tiene que ver con el hecho de que los hospitales tienen su propia
inercia y cultura, que en ocasiones no se encuentra acorde con la necesidad de
dar a conocer formalmente los problemas de seguridad del paciente, lo realizan
de acuerdo a sus propios enfoques o muestran un crecimiento lento. Ejemplo
de esto es el informe elaborado por Levinson26
criben los sistemas de reporte de eventos adversos en 50 estados de la Unin
Americana y el Distrito de Columbia. En 26 de los 50 se contaba con criterios
para su inclusin, basados en polticas formales y procedimientos para el reporte. Los estados restantes no contaban con ellos. Por otra parte, la mayora de
los 26 eran relativamente nuevos y tenan sistemas implementados en la ltima
dcada. Para el 2008, 10 sistemas tenan menos de tres aos de participacin,
ocho haban estado en operacin por cuatro a nueve aos, y ocho haban estado operando por 10 aos o ms. De 18 estados que enviaron el nmero de
eventos adversos reportados por los hospitales durante 2006, stos variaron de
seis a 16,442, siendo diferentes adems en cuanto tipo de los mismos y criterios
utilizados para su seleccin. En tanto que 26 hospitales establecieron sus propias listas de eventos adversos reportables y tres estados utilizaron la lista del
National Quality Forum (NQF) de eventos serios reportables, que en general

204

En forma resumida, puede decirse que algunas de las principales barreras


para la implantacin de estos sistemas ha sido su heterogeneidad, el inters
diferenciado de las instituciones de salud, la presin de tiempo, exceso de demdicos, as como el temor a las sanciones. En este sentido, se tiene la idea
de que los profesionales de la salud sern inculpados y no quieren pasar por
experiencias que los avergonzarn frente a sus colegas o ante los pacientes y
familiares, adems de la posible prdida de la honra pblica. Sin embargo, conforme ha pasado el tiempo, se ha reconocido tambin que la mayor parte de las
fallas se deben ms a
salud. De cualquier manera, el enfoque para vencer estas barreras, es centrarse
ms en el buen funcionamiento general de las organizaciones, en lugar de en
los individuos en forma particular.
Esos sistemas deben tener caractersticas que los hagan atractivos y que
disminuyan la resistencia para su aplicacin; entre ellas, deben considerarse
algunas condiciones como:
Ser confidenciales.
No identificar nmeros de expediente, nombres de pacientes, mdicos,
enfermeras y cualquier otro personal involucrado.
No ser punitivos.
Estar orientados a la identificacin y registro de incidentes para establecer estrategias para la mejora de la calidad de la atencin mdica y seguridad del paciente.
Ser fciles de utilizar.
Emplear formatos electrnicos automatizados para registro y obtencin
de estadsticas.
Utilizar terminologa actualizada y aceptada internacionalmente.

C
La elaboracin de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente
por la OMS, marc un hito en el desarrollo y aplicacin de la notificacin y
reporte de incidentes. Ya se haban utilizado algunas taxonomas y clasificaciones con diferentes orientaciones e intereses; sin embargo, constituan esfuerzos
locales y parciales que no respondan a la necesidad de un enfoque integral que
pudieran ser utilizadas internacionalmente.
Esto motiv que en 2003, la OMS reconociera la necesidad de estandarizar
y analizar la informacin sobre seguridad del paciente, con el fin de proporcionar un medio de comparacin y aprendizaje local, regional, nacional e
internacion- al. Con esos antecedentes, en 2005, la Alianza para la Seguridad
del Paciente de la OMS, reuni a un grupo de expertos para desarrollar una
estructura conceptual para la Clasificacin Internacional para la Seguridad
del Paciente (CISP), realizando una encuesta con el mtodo Delphos, para iden-

SIRAIS

205

ficar la relevancia y aceptacin de la misma. La participacin de 250 expertos


internacionales gener informacin sobre la justificacin de la Clasificacin,
con sus conceptos claves, definiciones y trminos preferidos, incorporando esfuerzos previos de otras instituciones con reconocimiento internacional, as
como de la propia OMS.
Por otra parte, los sistemas automatizados (incluso al revisar informacin
parcial) han sido utilizados previamente por diferentes autores que sealan
ventajas relacionadas con la facilidad para la captura, procesamiento y recuperacin de la informacin. Adems, en las bases de datos generadas se resguarda
la informacin en formato electrnico que puede servir para definir tendencias, realizar cortes, evaluar intervenciones y retroalimentar a los sistemas de
salud de manera sencilla.
Lo anterior permiti visualizar una oportunidad importante para el desarrollo de un sistema de registro automatizado integral que no exista en Mxico. Con base en las experiencias obtenidas por otras instituciones y autores
sobre sus ventajas, en 2009, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), en colaboracin con la OPS, inici como primer paso la traduccin
y adecuacin de la Clasificacin a nuestro medio. En algunos casos, esta ltima
implic la eliminacin de algunos trminos que no tienen un equivalente en
Mxico, o por lo menos no son de uso comn.
El segundo paso consisti en el desarrollo del software inicialmente diseado para uso local, sentando las bases para el desarrollo posterior de la versin
Web. En la primera versin se incluyeron 260 variables de la CISP correspondientes a la categora Tipo de incidentes, con formato en base de datos de
Access. Desde el principio se busc que la captura electrnica fuera sencilla
y rpida, as como la obtencin de informes y de estadsticas actualizadas de
manera dinmica.
Para el desarrollo del sistema se tom en cuenta la necesidad de:





Facilitar la identificacin de incidentes.


Ser fciles de utilizar, reduciendo el tiempo para la captura y procesamiento de la informacin.
Proporcionar una salida fcil de la informacin a partir de un ordenamiento adecuado de las bases de datos.
Utilizar formatos de salida flexibles como son listados, grficas y tablas.
Facilitar el cruce de variables.
Ser tiles para efectos educativos y de investigacin.

Con relacin a la evaluacin de la versin Access del software, sta se realiz con:
1.

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Pruebas por los propios desarrolladores y modificaciones de acuerdo a


los hallazgos.

22/02/2013 05:16:36 p.m.

206

2.

3.
4.

Pruebas de caja negra. En sta, los usuarios se enfocaron sobre cmo


deba trabajar la aplicacin y qu deba hacer, as como los resultados
que se deban obtener, sin importar la estructura programtica. Esto
es, las pruebas se realizaron desde el punto de vista de las necesidades
del usuario, buscando que la interfaz y todos los componentes visuales
fueran explcitos y amigables.
Opinin de los usuarios sobre las ventajas y desventajas del programa
informtico y propuestas de mejora.
Anlisis de los resultados relacionados con la facilidad y robustez del
sistema para el registro y reporte.

La evaluacin incluy el anlisis de 1,027 expedientes clnicos en un hospital regional de alta especialidad de la Secretara de Salud (SS); hubo 134 casos
con incidentes en que predominaron aquellos correspondientes a la categora
Proceso clnico/Procedimientos46.
Despus de la prueba piloto, se escal el sistema a la versin Web, integranlas instituciones de salud que deseen utilizarlo en forma gratuita. Esta versin
se denomina Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS) y ha tenido adecuaciones sucesivas, de tal manera que es ms prctico
y apropiado lingsticamente para su uso en nuestro contexto. Puede utilizarse
tanto el sistema operativo Windows como el iOS para Mac, que incluye los
dispositivos mviles como el iPad y el iPhone. La estructura actual del sistema
cin segn las necesidades de cada institucin y permite el registro de datos que
no estn contemplados en la CISP, como el pas que est utilizando el sistema, el
nivel del hospital, nmero de camas y egresos hospitalarios, entre otros.
cacin, sin embargo, su formato permite una navegacin muy rpida y sencilla,
as como una captura rpida una vez que se tiene la informacin completa
lo cual es importante ya que la evolucin de los incidentes puede consignarse de acuerdo a como se vaya dando la misma. Cada institucin tiene acceso
independiente al sistema y es responsable de sus datos y puede realizar cortes
controlados de alguna categora, se pueden establecer tendencias o incluso es
posible ver los resultados de intervenciones de mejora. Una adicin importante es una lista de eventos centinela que incluye muerte materna, campos para
ingresar das de prolongacin de estancia hospitalaria como consecuencia de
los incidentes, as como otros que han mostrado ser de gran utilidad.
Descripcin de las 10 categoras de la CISP incluidas en el SIRAIS:
1) Tipo de incidente,
2) Caractersticas del incidente,

SIRAIS

3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

207

Caractersticas del paciente,


Resultados del paciente,
Resultados organizacionales,
Factores contribuyentes y riesgos,
Deteccin,
Acciones para reducir riesgos,
Factores atenuantes, y
Acciones de mejora.

1) Tipo de incidente
Aqu se incluyen 15 subcategoras que permiten clasificar el incidente as como
sus atributos (vase cuadro 1).

2) Caractersticas del incidente


Aqu se registra la fecha del incidente, el estado del tratamiento, las disciplinas
involucradas, la persona que reporta, as como los involucrados (el tipo de profesional o persona, pero sin identidad).
Cuadro 1.
Tipo de incidentes y subcategoras.
Subcategoras de
tipo de incidentes

Descripcin

Medicacin y solucio- Registra medicacin y soluciones involucradas, proceso de uso


nes intravenosas
de los lquidos intravenosos, as como los problemas que se
presentaron.
Documentacin

Se anotan los documentos involucrados como rdenes, expediente clnico, lista de verificacin, certificados, reportes, resultados.

Administracin clnica

Se registran fallas en la entrega de expedientes, en listas de espera, en la admisin, del alta, transferencia de los pacientes, en
su identificacin, as como faltas o insuficiencia en el llenado
del consentimiento informado.

Infeccin asociada a la Registra tipos de organismos causales as como sitio de la inatencin mdica
feccin.
Proceso clnico/proce- En este rubro se anotan los eventos que se presentan a consedimiento
cuencia de fallas en la prevencin, en las revisiones de rutina de
los pacientes, procedimientos diagnsticos tanto clnicos como
de laboratorio y gabinete, as como de tratamiento.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Sangre/hemoderivados

Productos involucrados como paquetes globulares, factores de


coagulacin, inmunoglobulinas. Tambin se anota el proceso
para el uso de sangre y hemoderivados como pruebas pretransfusionales, almacenamiento, presentacin; as como los problemas que se pueden presentar.

Oxgeno y gases

Se registran problemas con la lista de gases, del proceso de uso,


incluyendo etiquetado de cilindros, prescripcin, almacenamiento, entre otros.

Nutricin

Se anota la nutricin involucrada: dietas generales y especiales, as como problemas del proceso tanto de prescripcin,
preparacin, presentacin, entrega, administracin, y problemas de almacenamiento, paciente o dieta equivocados,
etctera.

Dispositivos y equipo Incluye sus tipos y caractersticas, listas, descripcin de los


mdico
mismos, y problemas de presentacin, empaque, inapropiados para la tarea, sucios, no estriles, fallas, error del usuario
y otros.
Comportamiento /con- Se anota si son poco cooperativos, riesgosos, tienen abuso de
ducta del paciente
sustancias, intentan daar o agredir verbal o fsicamente.
Cadas

Se anota aqu el sitio donde ocurri la cada as como el tipo


de la misma.

Accidentes del paciente Se refiere al dao o posibilidad de dao relacionado con diferentes medios externos, como es la abrasin, calor excesivo del medio; ahogamiento, envenenamiento qumico, entre
otros.
Infraestructura / edifi- Se anotan fallas de la estructura y de sus accesorios, incluyendo
cios / accesorios
problemas sobre la inexistencia de recursos o lo inadecuado de
los mismos, o si acaso estn defectuosos o daados.
Recursos/gerencia or- Se refiere al proceso administrativo, incluyendo cargas de traganizacional
bajo, existencia de camas disponibles, idoneidad, organizacin
del personal, equipos mdicos, protocolos, polticas, guas clnicas.
Patologa/Laboratorio

Se anotan aqu problemas de toma de muestra, transporte,


clasificacin, procesamiento, verificacin, resultados, muestra
extraviada y almacenamiento inadecuado.

3) Caractersticas del paciente


En esta categora se encuentran Motivo de consulta y procedimiento, donde
se pueden seleccionar los diagnsticos, as como el tratamiento y acciones de
prevencin.

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SIRAIS

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4) Resultados del paciente


Se consigna en esta seccin el tipo de dao, si el incidente es nico o mltiple,
si se considera cuasi-error o evento adverso o evento centinela. El men de
eventos centinela incluye los ms reportados en la literatura internacional. El
usuario puede agregar cualquier otro en el cuadro de texto correspondiente.

5) Resultados organizacionales
Aqu se anotan los daos a las instalaciones y aumento de requerimientos. Se
agreg la variable incremento en das de la estancia hospitalaria como consecuencia del incidente.

6) Factores contribuyentes/riesgos
Aqu hay cinco subcategoras principales: factores del personal mdico, factores del paciente, de trabajo y ambientales, de organizacin y servicio, y factores
externos.

7) Deteccin
Incluye cinco subcategoras de personal involucrado en el incidente. Pueden
capturarse datos sobre tipo de personal, familiares del paciente, proceso de
deteccin, trabajador de salud y personal de servicios de emergencia.

8) Acciones para reducir riesgos


Contiene cuatro grandes grupos entre los que destacan factores del paciente, factores del personal mdico, del ambiente organizacional, as como del equipo y
del agente.

9) Factores atenuantes
Entre stos se encuentran los dirigidos al paciente, al personal mdico, a la
organizacin, al personal mdico y al agente.

10) Acciones de mejora


Se encuentran aqu las relacionadas con el paciente y con la organizacin; el
manejo de las quejas y lo relacionado con las mismas, as como la notificacin
local y reintegracin, reclamos, conciliacin y mediacin, educacin, capacitacin, cultura, incapacidad y compensaciones (entre otras variables).

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Una vez realizada la captura en las categoras anotadas, el Sistema permite


la generacin de reportes en tres formatos: listados, grficas y tablas. Tambin
se pueden exportar los resultados a Excel.

Incidentes de seguridad del paciente


notificados por 22 hospitales mexicanos
Tanto durante la fase de prueba piloto como en el uso subsecuente de la versin Web, la informacin capturada ha sido confidencial, resguardndose en
una base de datos de acceso restringido y desde la cual cada institucin puede
recuperarla en el momento que lo requiera. La notificacin y registro en cada
hospital se realiz de acuerdo con las posibilidades de los mismos respecto a
cargas de trabajo y recursos humanos disponibles, as como por el inters y
prioridades que tuvieran en particular. Cada uno de ellos ha utilizado su propio formato de notificacin y designado al personal para la captura y procesamiento de la informacin. Los reportes consignados aqu corresponden a las
15 subclases de Tipo de incidente.
Un primer corte sobre las condiciones de seguridad del paciente, se realiz
con el anlisis de los incidentes reportados por 22 hospitales de diferentes estados de la Repblica que han estado participando de manera consistente en el
registro de enero/2011 a julio/201247.
El total de incidentes notificados fue de 781 en 706 reportes; 640 (90.7%)
de stos consignaron incidentes nicos, mientras que 57 (8.1%) incluyeron dos
tipos de los mismos y 9 (1.2%), slo tres tipos.
Del total de 781 incidentes, 454 incluyeron dao (64.3%) y 252 se anotaron
sin dao (35.7%). El grado de dao fue leve en 121 reportes (26.7%), moderado
en 208 (45.8%), severo en 102 (22.5%) y mortales en 23 (5.1%).
En cuanto al tipo de incidente, del total de 781, se encontr la siguiente distribucin: Infeccin asociada a atencin mdica, 280 casos (35.9%); Proceso/procedimiento clnico, 225 (28.8%); Medicacin/soluciones intravenosas, 98 (12.5%);
Cadas, 72 (9.2%); y 106 incidentes (13.6%) incluidos en el resto de categoras.
Tipos de incidentes:
A) Infeccin asociada a la atencin mdica. De los 280 reportes donde se
notificaron infecciones asociadas a la atencin mdica, se especific el
agente causal en 230 (86.5%) y en los 50 restantes (13.5%) no se consign el dato.
B) Proceso clnico/procedimiento. Algunos de los 225 reportes incluyeron uno o ms incidentes asociados con el proceso clnico o con procedimientos, para alcanzar un total de 406. Los relacionados con el
tratamiento fueron 170 (41.9%); los que ocurrieron porque los procedimientos no se realizaron cuando estaban indicados fueron 79
(19.5%); los referidos a evaluacin y diagnstico, 64 (15.8%) y aquellos
asociados con prevencin y revisiones de rutina, 56 (13.8%).

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SIRAIS

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C) Medicacin y soluciones intravenosas. Aqu se incluyeron 98 reportes, con uno o ms incidentes; 102 en total, distribuidos en: dosis,
frecuencia o administracin equivocada, 36 (35.3%); medicamento o dosis omitida, 21 (20.6%); frmula o presentacin equivocada,
9 (8.8%); medicamento equivocado, 8 (7.8%); va de administracin
equivocada, 7 (6.9%); reaccin adversa a medicamento, 7 (6.9%); cantidad equivocada, 5 (4.9%); etiqueta, dosis de medicamento o instruccin equivocada, 5 (4.9%); paciente equivocado, 3 (2.9%); y slo un
reporte asociado a contraindicacin (1.0%).
D) Cadas. En esta subclase se anotaron la causa aparente de la cada y
el tipo de la misma. Del total de 72 reportes, se notificaron 67 causas
(93.1%) y en los restantes no se especific la misma. Las cadas correspondieron a 27 por prdida del equilibrio (40.3%), 16 por resbaln
(23.9%), 15 por tropiezo (22.4%) y 9 por colapso (13.4%).
E) Los 106 incidentes restantes (13.6%) correspondieron al resto de subcategoras.

Conclusiones
El SIRAIS, basado en la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente, representa un instrumento integrador que facilita la notificacin y reporte de incidentes de seguridad del paciente y la utilizacin de las lecciones
aprendidas para la implementacin de medidas de mejora de los servicios
hospitalarios. Los sistemas que se han utilizado hasta antes de la CISP, han
consignado parcialmente los incidentes que ocurren en los hospitales, dejando a un lado algunas categoras que resultan muy tiles y que pueden condicionar amenazas para los pacientes. Las principales ventajas del SIRAIS son
su gratuidad, su fcil acceso, el uso de plataformas tanto de Windows como
de iOS de Mac, incluyendo los dispositivos mviles; la curva corta de aprendizaje, el soporte tcnico efectivo y su flexibilidad para ofrecer informacin
en diversos formatos, todo lo cual est contribuyendo a la disminucin del
subregistro.
La restriccin del acceso a las bases de datos y su confidencialidad, han
permitido orientarlo hacia la mejora de los sistemas, evitando totalmente la
visin punitiva como se ha ido comprobando con su implantacin. Con ello,
se ha propiciado la cultura del reporte y la generacin de conocimiento que
puede trascender en mayor grado en la mejora de los servicios de salud. Previamente a este sistema, no exista uno de alcance nacional y gratuito, por
lo cual y en funcin de lo que se ha visto hasta ahora, se puede esperar una
participacin cada vez ms amplia de las instituciones de salud nacionales que
desean mejorar sus niveles de calidad de la atencin mdica y seguridad para
el paciente.

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La calidad como eje transversal


de los sistemas de salud
Sebastin Garca-Sais1
Fernando lvarez del Ro2
Paulina Terrazas Valds3
Ibelcar Molina Mandujano4
Los sistemas de salud en el mundo han surgido como la respuesta social organizada para contender con las necesidades de salud de la poblacin y as
promover el desarrollo armnico de las comunidades y sus individuos. A su
vez los sistemas han evolucionado con el paso del tiempo para adaptarse a los
cambios, tanto demogrficos como epidemiolgicos, polticos, sociales y econmicos que los pases han enfrentado. En este sentido, la calidad de la atencin es sin duda un elemento central en esta evolucin, al ser el factor global
que determina la efectividad de las acciones emprendidas.
Es as que muchos esfuerzos de mejora relacionados con la salud tienen en
el centro un compromiso contundente con la calidad de los servicios y sistemas pblicos. Por tanto, la calidad, explcita o implcitamente es el valor sobre
el cual versan la innovacin, la transparencia, la participacin, la eficiencia y
dems rectores de la accin pblica.
Para entender la evolucin constante de los sistemas y en particular, la
evolucin del sistema de salud mexicano y el papel transversal que ha desempeado la calidad en el mismo, debemos remontarnos en la historia. La
conformacin de los sistemas modernos de salud en el mundo tuvo su origen a
fines del siglo xix, en Europa, tomando como modelo el sistema alemn, particularmente impulsado por el canciller Otto Von Bismark, quien se basaba en la
seguridad social y puede ser considerado como un seguro mdico obligatorio
para los trabajadores. Posteriormente este esquema es ampliado por el trabajo del Comit de Coordinacin de Seguridad Social encabezado por William
Beveridge en Inglaterra, en 1942, en el cual se reconoca el derecho que tiene
toda persona, sin distincin alguna, a una proteccin bsica otorgada por el
Estado que le garantizara la satisfaccin de sus necesidades fundamentales de
salud. Es as como surge la nocin de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS)
y la cobertura en salud no vinculada a la situacin laboral de los individuos.
Coordinador de asesores de la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, SS.
Director General de Planeacin y Desarrollo, SS.
3
Funcionaria de la Direccin General de Planeacin y Desarrollo, SS.
4
Funcionario de la SS.
1
2

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los aos y la adaptacin secuencial del sistema, se consolida un sistema de salud mixto con participacin de los esquemas de seguridad social y de protecbasado en el modelo Beveridge) y se condiciona la segmentacin y fraccionamiento de la cobertura en salud, retos persistentes con implicaciones directas
en la calidad.

E
En 1943 se crean en Mxico dos instituciones pilares de nuestro sistema de
salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de SalubriMs tarde, en 1960 surge el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Bajo esta estructura se da acceso a los servicios de salud en dos esquemas
de provisin no vinculados entre s que marcaban la conformacin de dos segmentos diferenciados de la poblacin: El primero conformado por los trabajadores del sector formal tanto pblico como privado y por sus familias, los cuales
seran protegidos por la seguridad social y atendidos como derechohabientes
del ISSSTE e IMSS. El segundo estara integrado por el resto de la poblacin
que no encajara dentro del grupo anterior, esto es, los no derechohabientes o
poblacin abierta atendida asistencialmente por el Estado Mexicano a travs
de una red heterognea de servicios ofrecidos por la entonces Ssa. Bajo esta
visin del sistema basado en el aseguramiento de la salud por medio de la seguridad social con el subsecuente vnculo a la condicin laboral de la persona,
tualmente la cobertura total de la poblacin conforme sta ingresara al sector
laboral formal.
Sin embargo, con el paso del tiempo se hizo evidente que la organizacin
anterior no daba respuesta al acceso de los servicios de salud para toda la poblacin, al no darse la inclusin a la economa formal de toda la poblacin
que se esperaba, y al crecimiento subsecuente de la economa informal y otras
modalidades de empleo. Esta situacin condicion una Reforma de primera
generacin en salud, que consisti en ampliar la cobertura de servicios de salud a la poblacin ms pobre o marginada del pas. Pese a estos esfuerzos, la
poblacin an careca de los servicios bsicos de salud, generndose as la Reforma de segunda generacin en salud, la cual dio pie a un cambio estructural
para mejorar la rectora sectorial, promover la integracin funcional de las instituciones de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), mejorar la provisin de
as nuevamente la cobertura.

La calidad como eje transversal de los sistemas de salud

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El viraje planteado por la reformas al Sistema se sustent en dos cambios


legislativos fundamentales: el primero en 1983, al incorporarse el derecho a la
proteccin a la salud en el artculo 4 Constitucional; y el segundo vino con la
promulgacin de la Ley General de Salud en 1984. De aqu la conformacin
de la Coordinacin de Servicios de Salud en Mxico, con el fin de formular
elementos tcnicos, financieros, jurdicos y administrativos necesarios para la
integracin del sistema de salud a partir de cinco estrategias: descentralizacin
de los servicios a las entidades federativas, sectorizacin institucional, modernizacin de la Ssa en SS, quien asumiera la rectora y conduccin del SNS, la
coordinacin intersectorial y la participacin comunitaria.
As mismo, se ejecutaron paralelamente acciones para el desarrollo de la investigacin, la formacin de recursos humanos, el desarrollo de sistemas de informacin y el fortalecimiento de los sistemas locales de salud, que en Mxico
fueron equivalentes a los Sistemas Estatales y Jurisdicciones Sanitarias. No obstante, dada la coordinacin limitada entre instituciones de salud, se logr avanzar en la provisin de servicios para la salud colectiva y en menor medida, en
el campo de las acciones de atencin a las personas. Tambin la sectorizacin
y coordinacin interinstitucional permiti al sistema de salud enfrentar retos
sanitarios como la reduccin de la mortalidad infantil, as como el control de
las enfermedades transmisibles, traducindose en un aumento de la esperanza
de vida al nacer de 70.6 a 73.6 aos.
Como ejercicio, el Gobierno Federal a finales de la dcada de los noventa
del siglo pasado, realiz un anlisis de las funciones del sistema de salud, cuyos
resultados reflejaron principalmente los siguientes problemas: Financiamiento
de la atencin mdica con cargo principalmente al bolsillo de los ciudadanos
ms que a los fondos pblicos; prevalencia de una proporcin importante de la
poblacin sin seguridad social que enfrentaba gastos catastrficos por su salud;
inequidades de acceso a los servicios de atencin mdica; calidad deficiente
de la atencin; dbil papel rector dentro del sector salud, y un patrn de morbilidad y mortalidad diferente como resultado de la transicin demogrfica y
epidemiolgica del pas.
Lo anterior tambin se reflejaba en el informe de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) del ao 2000, donde se situaba a Mxico en el lugar 144
en el componente de justicia financiera. Esta situacin, por primera ocasin
documentada en Mxico, oblig al planteamiento de una Reforma de tercera
generacin en salud, dirigida a enfrentar tres retos primordiales: fortalecer la
rectora en salud para mejorar la coordinacin y ejercer la regulacin sectorial;
incrementar los fondos pblicos para financiar a la poblacin sin seguridad
social, y extender la proteccin social en salud a los ms pobres con prestacin
de servicios con calidad.
Mediante esta reforma y el importante impulso al financiamiento de la salud
y la afiliacin de los mexicanos a los esquemas de aseguramiento, se logr alcanzar la cobertura universal en salud en 2012. Es precisamente en este contexto de universalidad de la salud, donde la calidad emerge como un componente

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

elemental para garantizar la proteccin social en salud. En otras palabras, para


garantizar la verdadera universalidad de los servicios de salud, no basta con
ampliar la cobertura, la atencin y el acceso, sino que tambin es importante
la calificacin que puede otorgarle tanto el usuario ltimo como el resto de
los actores que intervienen en el sistema de salud en trminos de calidad. Eso
significa ver a la calidad en salud como eje transversal en los sistemas de salud.
En este sentido, se adopta a la calidad en salud como paradigma en la definicin de nuevas estrategias y polticas en salud, lo que puede dar pauta a una
reforma de nueva generacin en salud.
De acuerdo con la definicin que da la Real Academia Espaola de la Lengua, la calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo,
que permiten juzgar su valor. Considerando lo anterior podra entenderse,
como una primera aproximacin, a la calidad en salud, como la propiedad o
conjunto de propiedades que pueden tener los servicios de salud para satisfacer
las necesidades de una persona o poblacin en general.
Si bien la calidad es una propiedad inherente a los servicios y sistemas de
salud, tambin deben considerarse otros aspectos que acompaan a esta propiedad, como la atencin mdica, la provisin de los servicios, el financiamiento, las polticas en salud, la regulacin, la conduccin, la formacin y capacitacin de los recursos humanos en salud, la investigacin y todos los agentes
involucrados en el sistema.
En Mxico, los retos del Sistema de Salud muchas veces reflejan nuestra realidad social. En esta medida, si uno de los determinantes sociales de la salud es
efectivamente el sistema de salud, entonces adems de promover un derecho y
financiamiento ms equitativos que se deriven eventualmente en un acceso ms
balanceado a los servicios de salud, es importante conseguir tambin que los
servicios provistos sean de una calidad comparable, pues eso tambin implicar
que exista equidad en los efectos benficos y alcances de las polticas de salud.
El doctor Avedis Donabedian define la calidad asistencial como la obtencin del mayor beneficio para el paciente, al menor costo y con el menor riesgo
posible. Bajo esta misma ptica, la OMS la define como asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos
los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr
el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima
satisfaccin del paciente con el proceso.
En consecuencia, se vuelven an ms relevantes dos aspectos como resultados de la calidad en salud: la seguridad del paciente y la calidad en la atencin
en salud. As mismo, la calidad de la atencin consiste en otorgar atencin mdica al paciente con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios ticos, con el propsito de satisfacer sus necesidades de salud
y sus expectativas (Aguirre-Gas, 2002; Ruiz de Chvez et al., 1990).
Uno de los grandes compromisos por la calidad en salud est vinculado
necesariamente a la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia nacional

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La calidad como eje transversal de los sistemas de salud

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e internacional. Es por eso que si bien en Mxico se ha hecho un esfuerzo histrico sin precedentes por mantener la calidad y la medicin de la calidad en
el centro de atencin, todava nos faltan algunas acciones para que el proceso
de medicin de calidad se convierta en un proceso ms participativo en el que
adems haya indicadores subjetivos y objetivos que permitan compararnos
con el resto del mundo.
De igual forma, habra que analizar las causas de la falta de calidad, que
propiamente pueden agruparse en: tipo sistmico y de nivel operativo de la
atencin mdica. En el primer grupo se engloban todas aquellas decisiones de
carcter poltico del sistema de salud, es decir, decisiones a nivel macro, vinculndose principalmente con la conduccin, regulacin y financiamiento. El
segundo grupo se relaciona con la prestacin de servicios que inherentemente
tiene que ver con la administracin de los recursos al interior de las instituciones del Sector, as como la creacin de un ambiente adecuado para el desempeo de la funciones de los actores en las propias Unidades de atencin clnica.
A veces ciertos aspectos de nuestro sistema de salud denotan que parte de
los procedimientos mdicos y de la organizacin de los servicios es en realidad
resultado ms de las capacidades y necesidades de una organizacin o unidad mdica que resultado de la evaluacin de fondo sobre lo que un paciente
necesita o requiere en trminos de la mejor atencin posible con los recursos
existentes.
Por ello es indispensable que la calidad en los servicios de salud sea vista
como un eje transversal, y que sta sea evaluada desde diferentes perspectivas
(usuarios, recursos humanos en salud, proveedores, autoridades sanitarias, gobierno, sociedad, etc.). Lo que a su vez permitir posicionar a la calidad como
base de un sistema integrado de salud, al propiciar condiciones homogneas en
la calidad de la atencin mdica y la actuacin de todos los actores.
Sin duda debemos mencionar dos momentos histricos en las ltimas dcadas respecto a la calidad en salud en Mxico (Castro, 2004) que nos permiten
vislumbrar el papel que ha tenido en la conformacin y evolucin del sistema y
el rol prioritario en la consolidacin de un sistema universal de salud:
a)

En los aos setenta y ochenta, la elaboracin de planes y programas y


la evaluacin de los servicios de salud se llev a cabo principalmente
desde un enfoque gerencial y administrativo, con el objetivo de aprovechar recursos y lograr metas. La bsqueda y evaluacin de la calidad
era un objetivo implcito en las dems acciones de la atencin a la salud
y su discurso no incorpora conceptos como salud reproductiva, derechos sexuales y reproductivos, ni gnero5.

En el caso del IMSS se distinguen varios programas que se basan en este enfoque: en 1974-1978
se implement un modelo de desarrollo organizacional, luego fueron los crculos de calidad (1988), capacitacin en alta direccin (1989), un programa sobre la modernizacin en la empresa pblica (1990)
y finalmente, el Plan Integral de Calidad (1999). Cf. Secretara de Salud, 2010.
5

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

b) Un segundo momento se evidencia desde los inicios de los aos noventa, en el contexto del debate sobre los derechos humanos y los derechos
sexuales y reproductivos; aunque el enfoque anterior no se abandona,
esta dcada se caracteriza por el reconocimiento explcito de una calidad deficiente en los servicios y en la necesidad de redirigir y focalizar
la atencin de la salud a los grupos sociales ms vulnerables, entre stos
el de las mujeres.
Es as como en Mxico, a inicios del siglo xxi, la calidad de la atencin
en salud y la seguridad del paciente han tenido un impulso sin precedentes
mediante acciones trascendentales como la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud (CNCSS), generando as un impacto de tipo sistmico
al incorporarla dentro de la agenda poltica a partir del 2007 como uno de los
objetivos del Plan Nacional de Salud y como estrategia permanente en el SNS.
De esta manera, para dar soporte a esta accin se cre el Sistema Nacional por la
Calidad en Salud (SICALIDAD) y se estableci como ente regulatorio y de concertacin sectorial al Comit Nacional por la Calidad en Salud (CONACASA).
As, se han desarrollado acciones con la finalidad de consolidar la integracin funcional desde el panorama de calidad, lo cual ha puesto nfasis en homologar las funciones mnimas de los profesionales y reas de calidad en los
establecimientos mdicos, tales como la figura de los Gestores de Calidad; extender a nivel sectorial el Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud
(INDICAS); unificar los criterios de los sistemas institucionales de estmulos
a la calidad que se conceden a los profesionales de la salud y; crear el Grupo
Sectorial de Evaluacin y Acreditacin de la calidad en el Sistema de Salud,
destinado a evaluar las condiciones de calidad, trato y tutela de los derechos de
los usuarios en el Sector; entre otros esfuerzos sectoriales enfocados a la homologacin de la calidad y la integracin como son las Guas de Prctica Clnica
(GPC), la consolidacin de la informacin sectorial en salud y el intercambio
de la misma, y el intercambio de servicios de salud entre los diferentes subsistemas que componen el SNS.

La Calidad a partir de los retos del


Sistema Nacional de Salud
Vale la pena tambin retomar que, vistos de manera global e integrada, todos
los retos que nuestro sistema de salud enfrenta son tambin retos que pueden vincularse con la calidad, y que los avances en la institucionalizacin de
la calidad como parte del sistema de salud nos permiten hacer frente a importantes retos. Por ejemplo, la importancia de transitar cada vez ms a un sistema preventivo implica precisamente que adems del fortalecimiento real de la
atencin primaria en salud, tambin se tiene que replantear un seguimiento
cercano a cada paciente que durar a lo largo de toda su vida. Promover que un
mdico familiar asuma la responsabilidad de los diagnsticos y atenciones en

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La calidad como eje transversal de los sistemas de salud

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el 80% de los casos pero tambin que d seguimiento personalizado a los pacientes en todas las referencias y contrarreferencias a otros niveles de atencin,
es un reto maysculo. Esta necesidad implica no slo un enfoque diferente de
atencin basada en la persona y una posibilidad de promover ms atenciones
preventivas, sino que tambin significa que cada mexicano va a tener un contacto identificado con un profesional de la salud y su equipo, sin duda aspectos
relevantes vinculados a la calidad de la atencin.
Recientemente, se ha desarrollado la atencin secundaria y terciaria y se
ha promovido que la infraestructura sea cada vez ms especializada. Un pas
tiene que contar con estos elementos pero tambin fortalecer la integracin de
redes de servicios de salud. Hasta que las unidades mdicas de Mxico tengan
algn medio efectivo de comunicacin y coordinacin entre s, es imposible
hablar de redes consolidadas de servicios. De manera similar, est claro que
la profesin mdica de alto nivel implica que incluso los residentes mdicos
aspiran a ser especialistas y subespecialistas no slo por el prestigio y esfuerzo,
sino hasta por razones financieras sobre su propia calidad de vida futura. Es
responsabilidad del SNS retomar la Medicina general y familiar, y promoverla
como una alternativa socialmente deseable y financieramente digna para los
profesionales de la salud.
El otro reto profundo en trminos de prevencin es que esta actividad
implica que el sector salud interacte desde los espacios menos tradicionales
de la salud, con el resto de los sectores y poblacin. As por ejemplo, en lugar
de esperar a que la poblacin llegue a las unidades mdicas, las acciones efectivas de prevencin tienen que incorporarse a la vida tradicional, de modo
que se promuevan hbitos saludables en todos los otros espacios como son la
escuela, el trabajo, el transporte, la vivienda, entre otros. De ah que los rezagos en materia de salud pblica y comunitaria impliquen trascender espacios
predominantemente clnicos e incorporarse a la sociedad de manera plural,
democrtica y participativa para asumir que muchas de las acciones de salud
tienen que ver con promocin de conductas saludables.
As como la calidad va implcita en el esfuerzo de prevencin, el otro gran
reto del sistema es el de la integracin sectorial. El tema de la fragmentacin
del sistema de salud es tambin una barrera social a la atencin digna, oportuna y de calidad para algunos pacientes, pues lo que se privilegia histricamente
es ms bien el acceso vinculado al estatus laboral y a las cuotas especficas. Un
paciente tiene que desplazarse para llegar a una unidad mdica que corresponda a la institucin que lo tiene afiliado independientemente de si lo ms
cerca a su domicilio es otra unidad mdica. De aqu que los grandes esfuerzos
hacia la integracin del Sector tengan como objetivo fundamental que se haga
un uso nacional ms eficiente de los recursos disponibles (sean de cualquier
institucin) en beneficio de los pacientes en tanto ciudadanos con un derecho
social exigible.
En el momento actual, si se realiza una evaluacin honesta del Sistema y
sus retos, est claro que no hay condiciones adecuadas para que los pacientes

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

elijan a su prestador de servicios de salud. Esto ocurre no porque no sea lgico,


deseable y ms justo que los pacientes elijan, sino porque en las condiciones
actuales de interaccin, coordinacin y comunicacin de infraestructura, puede justamente ocurrir que se sobresaturen algunas Unidades y otras se subutilicen, en detrimento precisamente de la calidad que se pretende mejorar. Por
tanto, est claro que el primer reto es establecer un marco jurdico y un entorno
en el cual existan mecanismos para que la planeacin, operacin y evaluacin
de las acciones de salud (desde la generacin de infraestructura hasta la ltima
intervencin mdica) se emprendan con un enfoque sectorial. Esto implica,
en principio, modificar los marcos jurdicos, administrativos, presupuestarios,
organizacionales y clnicos para situar al paciente en el centro del esfuerzo. El
ejemplo ms contundente hasta la fecha ha sido el de la atencin interinstitucional de la emergencia obsttrica, uno de los primeros proyectos que promovi la oportunidad y calidad de la atencin por encima de la historia del
sistema de salud.
Tras la firma del Convenio Interinstitucional de la Emergencia Obsttrica
en mayo de 2009, hubo dos aos permanentes de trabajo con equipos de todas
las instituciones para que ese acuerdo poltico indito se convirtiera en una
realidad en las unidades mdicas y en un derecho exigible por la poblacin de
todo el pas. No obstante, si bien queda mucho por hacer para que este esfuerzo
se convierta en realidad, en este momento del devenir del Sistema est muy
claro cules son los pasos para que los pacientes sean la prioridad. Esto implica
en trminos de las instituciones y profesionales de la salud en todos los niveles,
una gran variedad de acciones. La primera de ellas es el consenso en lo que
cada procedimiento significa e implica, es decir, traducir distintas clasificaciones clnicas y agrupaciones, por ejemplo CIE-10 y GRDs, as como enlistar lo
que en la generalidad de los casos se requiere para atender cada intervencin
conforme a las guas de prctica clnica.
De aqu sigue la organizacin y posible atencin en cada unidad mdica
conforme a dicho procedimiento y el registro colectivo de cada atencin en
un sistema similar o compatible con todos los subsistemas. Finalmente, dado
que cada institucin tiene sus propias fuentes de financiamiento y requisitos
administrativo-financieros, se tienen que socializar procedimientos que cumplan con todos esos requisitos. La tarea no ha sido ni ser sencilla, implica un
cambio profundo y radical dentro de cada subsistema en aras de un compromiso social e institucional con un pas que atiende por igual a todos los ciudadanos. Esta experiencia se suma a varios otros proyectos y esfuerzos que sitan
la calidad en primer lugar.
Ciertamente tambin faltan incentivos adecuados a la atencin de calidad, al
desempeo. Los profesionales de la salud frecuentemente estn haciendo esfuerzos extremos por atender poblaciones en zonas de alta marginacin o por atender
de manera ptima a ms poblacin en zonas urbanas y eso no cambia la estructura ni la disponibilidad de los recursos que esas unidades mdicas reciben para
hacer su labor.

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La calidad como eje transversal de los sistemas de salud

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En la medida en que el desempeo se vuelve un punto relevante para el financiamiento, los equipos que hacen mayores esfuerzos y que son reconocidos
por la poblacin por su compromiso, tendrn tambin mayor impacto en esa
poblacin a travs de mejores insumos para la atencin. Esto suena quiz muy
lejano para el caso mexicano, pero ha ocurrido en otros pases en reformas
sistmicas y es un tema que por lo menos deber discutirse a futuro.
Otro camino claro hacia una mayor calidad de la atencin implica mejorar
de manera inequvoca la planeacin ms eficiente de los recursos de salud. Es
importante que la planeacin retome su lugar central histrico en la poltica
pblica nacional, precisamente porque es el camino hacia la obtencin de los resultados deseables en salud. La infraestructura e inversin debe priorizarse cada
vez ms por razones de salud pblica, vulnerabilidad social y rezago geogrfico,
de manera que se atienda primero a las zonas que tienen menos acceso o menos
calidad en la atencin de la salud. De no ser as, el riesgo es precisamente que el
sistema de salud mexicano replique la desigualdad social, en vez de combatirla.
Hay que reconocer que Mxico ha recorrido ya un largo trecho en materia de calidad en salud, particularmente, al concretar esta Reforma de tercera
generacin en salud, sin embargo resulta conveniente seguir avanzando y no
cejar en la promocin y fortalecimiento de la cultura de la calidad y seguridad
de los pacientes en todos los mbitos que competen a los actores involucrados
del proceso, poniendo nfasis en la satisfaccin de los usuarios y en la mejora
continua de la calidad como estrategia fundamental para la expansin de la
cobertura tanto vertical como horizontal, y en la integracin de un sistema
universal de salud.
En este sentido, es tambin fundamental que exista una medida objetiva
de la calidad en salud y especialmente de la atencin mdica y sus resultados
en distintas Unidades. Medida que permita la comparacin y la adecuacin de
programas y estrategias a partir de la planeacin adecuada de los servicios y de
la calidad de los mismos, en un sentido sectorial y transversal.
En este nuevo esquema de universalidad garantizada por medio de un slido esquema de financiamiento para la salud, no queda espacio para la variacin en la calidad de la atencin y las fallas en trminos de seguridad del
paciente, ni lugar para la falta de efectividad de los servicios de salud en la
atencin de las necesidades de la poblacin, o los esquemas heterogneos en la
prestacin universal de atencin mdica. En esa medida, retomar indicadores
que pretendan representar las diferencias en calidad, resulta fundamental para
observar cules son las variaciones que probablemente no resulten de diferencias clnicas sino de diferencias en la atencin o manejo de los pacientes.
La rectora o gobernanza del sistema desempea un papel fundamental en
la evolucin y conduccin del mismo, y debern establecerse los mecanismos
necesarios para lograr que la calidad se encuentre en forma universal en el sistema de salud. Es slo a partir de la consolidacin de la calidad que podremos
avanzar hacia la construccin de un Sistema con mayor capacidad de respuesta
a las necesidades y expectativas de nuestra poblacin, de nuestra sociedad.

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

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Tendencias actuales en los


sistemas de gestin de la calidad
Pedro J. Saturno1
La calidad no mejora sola. Se necesita una actuacin especfica, continua y
metodolgicamente contrastada para este fin, dentro de lo que se conoce como
un Sistema o Programa de Gestin de la Calidad. La existencia de este tipo de
Programas se justifica porque una mejor calidad repercute en una mejor salud
de la poblacin, y tambin porque la mala calidad es ineficiente. Hoy da no es
posible poner en duda esta afirmacin ante la cantidad de evidencia que hay
en este sentido. Los costos de la mala calidad son enormes e inaceptables. El
informe de la OMS (2010) sobre la financiacin de los sistemas de salud cifra
este desperdicio entre el 20-40% de todo el gasto en salud en cualquier pas y
en cualquier sistema. Por estas y otras razones, el tema de la Calidad aparece
como supuesta prioridad en un nmero creciente de sistemas sanitarios, y es
posible identificar una serie de tendencias comunes, relativamente globales.
Sin embargo, no siempre estn bien fundamentadas ni su utilidad contrastada,
a la vez que persisten diversas situaciones de fragmentacin en las iniciativas,
en detrimento de la necesaria visin y estructuracin integral e integradora
que deberan tener los sistemas de Gestin de la Calidad, en cualquier pas y
en cualquiera de los niveles del Sistema de Salud.
Estas tendencias e iniciativas van desde la presencia cada vez ms frecuente
de institucionalizacin de la Calidad en la estructura de los sistemas de salud,
hasta una amenaza constante y creciente contra el valor social intrnseco, no
mercantil, que han de tener los servicios de salud. En este ensayo se hace una
revisin crtica de las tendencias ms destacadas. Vamos a revisarlas, siguiendo
el orden y argumentos que se resumen en el cuadro 1.

Iniciativas de institucionalizacin
La gestin de la calidad se va abriendo paso en los organigramas de los sistemas
de salud, tanto a nivel central como regional o de centros individuales. El nivel
jerrquico, la denominacin y los recursos que se destinan a ello son muy variables, pero visibles. En algunos pases tienen rango de Subsecretara, en otros
son Direcciones Generales, en otros ms, Agencias de calidad, Comisiones,
u otras. Es un hecho que ha de ser bienvenido porque, como apuntaba Juran
(1970), cualquier funcin que una organizacin considera que es importante,
debe verse reflejada en el organigrama de esa organizacin. La calidad ya tiene
visibilidad en el organigrama en una mayora creciente de pases. Sin embargo,

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

Cuadro 1.
Tendencias actuales en los Sistemas de Gestin
de la Calidad en los Servicios de Salud.
Una visin crtica.
Tendencia global

Principales aspectos crticos

Institucionalizacin de la Falta de integralidad (actividades, estrategias, dimensiones)


Gestin de la Calidad
y de integracin (enfoques, niveles de responsabilidad).
-Diseo de herramientas (p. ej., Guas de Prctica Clnica),
sin planes de implementacin ni monitoreo de su utilizacin
Calidad basada en eviy resultados.
dencia
-nfasis en evidencia clnica, menos en evidencia organizacional, ni en poltica basada en evidencia.
Incentivos para la calidad

-Zona de complejidad con alto grado de acuerdo y bajo grado de certeza.


-nfasis e implementacin sin evidencia de esquemas de
Pago por Calidad.
-Escaso desarrollo de incentivos intrnsecos.

nfasis en seguridad

-Ensombrecer o anular iniciativas sobre otras dimensiones


de la calidad.
-Transicin lenta desde el enfoque en dao, al enfoque en
riesgo de dao y su prevencin.
-Implementacin generalizada de iniciativas de efectividad
no probada.

-Escasamente desarrollado.
-En evolucin conceptual.
nfasis en el papel del -Escasez de herramientas efectivas para implementarlo, tanusuario/poblacin
to a nivel individual como colectivo.
-Escasez de existencia y uso de herramientas para monitorearlo.
nfasis en diseo
gestin de procesos

-Necesario pero todava poco desarrollado.


y -Necesidad de incorporar diseos integrales y con metodologas ms complejas que las que se han manejado hasta
ahora.

-Un campo nuevo y necesario de la Investigacin en ServiInvestigacin en estratecios de Salud.


gias para la mejora de la
- Debe contribuir a proporcionar datos comparativos y cuescalidad
tionar estrategias que slo tienen validez aparente.
- Potencialmente muy favorable, pero implementado muchas veces sin evaluacin previa.
Uso creciente de tecnolo- Campo propenso a iniciativas deslumbrantes y costosas,
gas electrnicas
sobre las que hay que ser ms precavidos de lo que se est
siendo en la actualidad.
-Necesidad de reafirmar el valor y componente social de los
Amenaza de cambio de servicios de salud.
valores
-Necesidad de reafirmar el incremento del nivel de salud
como resultado ltimo a valorar.

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Tendencias actuales en los sistemas de gestin de la calidad

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lo que es todava infrecuente es que esa funcin se ejerza con una visin de
conjunto, integrando niveles y actividades para la mejora continua. Abundan,
eso s, las iniciativas parciales, fragmentadas en todos los sentidos. La falta
de integracin y visin global limita seriamente la efectividad y eficiencia de
estas iniciativas.
Una visin global, integral e integrada de los sistemas de Gestin de la Calidad, debera: contemplar de forma coordinada los diversos niveles de responsabilidad (desde el nacional hasta el del clnico individual, pasando por
todos los otros niveles intermedios); integrar los tres tipos de actividades para
la mejora continua (planificacin, monitorizacin, ciclos de mejora); atender
todas las dimensiones bsicas de la calidad (efectividad, eficiencia, seguridad,
atencin centrada en el paciente, accesibilidad y equidad)2, implementar toda
la gama de estrategias necesarias (liderazgo, sistemas de informacin, participacin de pacientes/poblacin, regulacin y estndares, capacidad organizacional, modelos integrales de atencin a crnicas y otros problemas de salud
especficos)3, y desde luego, desarrollar tanto el enfoque externo (control desde
fuera de los centros) como el interno (compromiso con la calidad y autoevaluacin en cada centro para mejorar por iniciativa propia). Este ltimo complementario al externo y ms difcil de hacerlo realidad pero absolutamente
imprescindible para la mejora continua.

Calidad basada en evidencia


Desde hace unos aos, un elemento crucial de las iniciativas para mejorar la
calidad es fomentar la prctica clnica basada en evidencia. Las herramientas
ms utilizadas en este sentido son las Guas de Prctica o Protocolos Clnicos.
En multitud de pases se han creado organismos o programas especficos para
construir y/o fomentar el uso de estas herramientas, como, por citar algunos
ejemplos, CENETEC-Salud en Mxico4, NICE en el Reino Unido5 , NGC en
los Estados Unidos6, o Guasalud en Espaa7. En algunos casos, no siempre,
estas Guas se convierten en referentes para la mejora de la calidad y para la
construccin de indicadores.
El principal nfasis se ha venido haciendo en la evidencia clnica, con la
colaboracin o protagonismo de las Sociedades Cientficas, habindose desarrollado mucho menos la evidencia organizacional y, menos an, la poltica
sanitaria basada en la evidencia. A nivel de sistema, es una de las principales
deficiencias de esta tendencia. Parece que para la atencin clnica hay que hacer lo que est demostrado que es efectivo, pero para las decisiones organizacionales y de poltica sanitaria cualquier cosa vale.
Existe, sin embargo, otra deficiencia comn y bastante generalizada que
llega a hacer intiles (e ineficientes) los recursos que se invierten en la creacin
de Guas de Prctica Clnica, y es su no inclusin en una visin de conjunto de
las actividades para la mejora de la calidad. Se crean las Guas, muchas veces sin

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La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

aprovechar crticamente las que existen y que son accesibles en este mundo del
conocimiento globalizado, pero no se definen estrategias efectivas para implementarlas, ni se monitorea su uso con los indicadores adecuados que informen
respecto a su utilizacin as como sobre los resultados que se obtienen al aplicarlas. Hay muchos pases con cientos de Guas elaboradas y no implementadas
ni monitoreadas. Parece que la elaboracin de la Gua es el fin del proyecto, lo
que constituye una aberracin desde el punto de vista de la Gestin de la Calidad: ninguna actividad de planificacin o diseo de la calidad est completa si
no se asegura su implantacin y seguimiento.

Desarrollo de incentivos para la calidad


En muchos pases y para muchos lderes polticos a diversos niveles dentro del
sistema, les ha resultado claro que la forma de pagar y gestionar los servicios de
salud no est alineada adecuadamente con la atencin de calidad. En ocasiones,
se discrimina y se recompensa por cantidad de servicio, con independencia e
incluso en detrimento de la calidad. Se ha vuelto necesario, en consecuencia,
un cambio de paradigma que incluya una estructuracin explcita de sistemas
de incentivos para la calidad, aunque no est muy claro cules y cmo hacerlo.
En la terminologa de la Ciencia Compleja, matriz de Stacey8, estaramos en
una zona de complejidad caracterizada por un alto acuerdo sobre la necesidad
de abordar el tema pero con escasa certeza sobre las mejores iniciativas concretas. Sin embargo, ha irrumpido con fuerza en los ltimos aos una especie
de fe ciega en el llamado Pago por calidad o Pago por desempeo (Pay for Performance, resumido coloquialmente como P4P). En pases desarrollados, de la
mano sobre todo de iniciativas en el mbito anglosajn (Reino Unido, Estados
Unidos de Amrica, Australia), y en pases en vas de desarrollo con el apoyo
del Banco Mundial a partir de la iniciativa RBF (Results-based Financing9).
Cada vez son ms numerosas las iniciativas y, por suerte, tambin los anlisis sobre los efectos del P4P. Pero ningn estudio ni revisin sistemtica ha
podido concluir hasta ahora respecto de la evidencia inequvoca de su efectividad, tanto en general10 como en atencin primaria11, como en pases en vas de
desarrollo12, desarrollados13,14, ni tampoco sobre su eficiencia15, mostrndose
en algunos casos un efecto limitado en el tiempo, llegando a ser inexistente con
relacin a instituciones en las que no se ha empleado16,17. Tambin es verdad
que no se habla de una intervencin uniforme. Son muchos los factores de diseo y de contexto que pueden hacer muy diferentes unas iniciativas de P4P de
otras18, pero lo cierto es que: (i) an no sabemos suficiente sobre sus problemas
potenciales; (ii) que el debate debera centrarse en cules son las caractersticas
que lo pueden hacer funcionar, en vez de en la adopcin o no de este tipo de
esquemas; y (iii) que tambin debemos pensar en el diseo de incentivos intrnsecos, de un efecto inagotable y permanente, mientras que los extrnsecos
(como el P4P) suelen tener un efecto limitado, a corto plazo, y a veces hasta
contraproducente19.

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Tendencias actuales en los sistemas de gestin de la calidad

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nfasis en la Seguridad
La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad en los sistemas de
salud de todo el mundo, con riesgo incluso de ensombrecer otras iniciativas
para la mejora de la calidad, hasta separar la seguridad del concepto de calidad. A ello han contribuido los estudios epidemiolgicos que han puesto de
manifiesto los efectos innecesariamente dainos que puede tener la atencin
sanitaria con determinados fallos de calidad, y el eco que estos mensajes de
atencin insegura encuentran en todos los mbitos de la sociedad, incluyendo
el propio personal sanitario.
Lo que caracteriza a la seguridad es su enfoque en el posible dao, ms que
un esperado beneficio, producido por la propia atencin sanitaria. La seguridad es la ltima de las dimensiones incorporada explcitamente al concepto de
calidad y se refiere, segn propuestas de la OMS3,20, a que no concuerda con
la anterior y an prevalente del Institute of Medicine (IOM), a la ausencia de
dao innecesario, real o potencial, asociado a la atencin sanitaria. La definicin del IOM se centra exclusivamente en la produccin de dao, mientras que
la de la OMS incluye adems un nuevo enfoque en el riesgo de dao, y por ende
en la prevencin. Este cambio conceptual no se ha traducido todava ni a los
mtodos de medicin de los problemas de seguridad ni a las intervenciones
para mejorarla en la mayora de los pases y entornos asistenciales. Incluso
en el Programa (antes Alianza Mundial) para la Seguridad del Paciente de la
OMS se observa la contradiccin de mantener (hasta el cierre de la edicin de
este libro) la definicin antigua en la portada de su pgina web (Seguridad del
paciente es la ausencia de dao prevenible producido al paciente durante el
proceso de atencin sanitaria); en cambio, la definicin que se da en el Marco
Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente20 es:
La reduccin del riesgo de daos innecesarios hasta un mnimo aceptable, el
cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los
recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atencin, ponderadas
frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro. Esta contradiccin, o aparente inconsistencia, entre el enfoque actual (tericamente)
de prevencin del riesgo y la persistencia del enfoque anterior basado slo en
el dao producido, se extiende al enfoque de las actividades de investigacin
(asentadas obstinadamente en el evento adverso ya producido como punto de
partida exclusivo), y a la medicin y monitorizacin de los problemas de seguridad nicamente con datos e indicadores de resultados (eventos adversos
de todo tipo), a pesar de que est demostrada su nula o escasa validez para la
mejora continua21; no obstante la recomendacin de medir indicadores de proceso incluso para el clsico problema de las infecciones hospitalarias22, y de que
los principales xitos publicados en la mejora de la seguridad se deben justo a
la puesta en marcha de actividades de prevencin, como el empleo de checklists
para la prevencin de infecciones ligadas al uso de catter venoso central o
para la prevencin de complicaciones ligadas a las intervenciones quirrgicas.

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230

La calidad de la atencin a la salud en Mxico...

El enfoque y las herramientas para medir si se realizan o no las prcticas que


previenen los eventos adversos existen23, pero no est siendo an implementado de forma rutinaria.
Tampoco escapa el tema de la seguridad al hecho extendido en los sistemas
de Gestin de la Calidad de la implementacin generalizada, sin pilotaje ni
evidencia previa de su efectividad, de polticas e iniciativas con una validez
aparente o efectiva en otros mbitos, pero sin que se haya comprobado cmo
funcionan en los complejos sistemas de salud. Tal vez el ejemplo ms conspicuo es el de los Sistemas de reporte de incidentes, cada vez ms extendidos,
muchas veces como primera e incluso nica iniciativa para mejorar la seguridad, y en los que se invierte una cantidad considerable de recursos sin que est
claro el beneficio real, ya sea como iniciativa en s misma o en comparacin
con otro tipo de sistemas o intervenciones para mejorar la seguridad. El diseo
de este tipo de sistemas puede variar mucho, y su efectividad puede depender
de las caractersticas concretas de cada uno; pero un estudio realizado sobre
una muestra de 189 hospitales en los Estados Unidos de Amrica, demuestra que, aunque todos tienen establecido un sistema de reporte de incidentes,
comparando lo que se reporta con lo que se anota en las historias clnicas, tan
slo se reporta 14% de los incidentes, no se investigan las causas en un 30% de
los reportados, y de stos slo en 12% se implementa alguna intervencin24.
Con estas cifras, la efectividad total es de poco ms del 1%, lo cual hace pensar
por una parte en la necesidad de un rediseo en profundidad de este tipo de
sistemas, y por otra, en la utilidad comparativa que podra haberse obtenido
empleando esos recursos en otro tipo de iniciativas.

nfasis en el papel del paciente/usuario/poblacin


Tras la Seguridad, parece que la dimensin de la calidad que est en vas de ser
foco prioritario para los sistemas de Gestin de la Calidad es la atencin centrada en el paciente. La idea en s no es nueva, puesto que es la esencia misma
de todas las definiciones de calidad, que la tienen como eje central desde que
se empez a definir la calidad en cualquier mbito (calidad: cumplir con las
necesidades y expectativas del usuario del producto o servicio a quien vaya
dirigido), pero como dimensin concreta de la calidad, medible y especfica,
ha ido evolucionando en los ltimos aos y an est en cierto modo en proceso
de evolucin.
En este proceso, se comenz por enfatizar la satisfaccin, y su inclusin
explcita como dimensin/resultado del cumplimiento de necesidades y expectativas en casi todos los esquemas de medicin de la calidad que se manejaban.
Esta circunstancia motiv una atencin considerable a su comprensin como
constructo y en la bsqueda de la forma de medirla, generalmente mediante
encuestas, para incorporarla a los sistemas de monitoreo para la mejora continua de la calidad. El concepto de satisfaccin como dimensin de la calidad
empez pronto a complementarse, o ms bien a ampliarse, con el de acepta-

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Tendencias actuales en los sistemas de gestin de la calidad

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bilidad de la atencin, a la vez que iba siendo cada vez ms evidente la escasa
operatividad de las encuestas de satisfaccin como tales, si no eran capaces
de identificar las causas sobre las que se podra actuar para mejorarla. Cobr
entonces fuerza otro tipo de enfoque y encuesta, los Informes del paciente
(Patients reports) que medan no ya el nivel de satisfaccin sino los problemas
encontrados en la experiencia asistencial desde el punto de vista del paciente.
Este paso desde un resultado subjetivo (la satisfaccin) a un proceso objetivo
(problemas en la experiencia asistencial) ha ido en paralelo a una nueva concepcin del punto de vista del paciente como dimensin de la calidad, incorporado con el trmino atencin centrada en el paciente, adoptado oficialmente
por el IOM en su publicacin de 20012 y utilizado en casi todo el mundo, hasta
llegar a convertirse en al menos en teora eje central de la poltica sanitaria
de la OMS en sitios como algunas provincias canadienses y la Regin del Pacfico Occidental y Sudeste asitico, que han instaurado un Programa especfico
sobre esta materia25.
La definicin ms utilizada y referenciada de la atencin centrada en el paciente es la del IOM: Provisin de atencin sanitaria que respeta y responde
a las preferencias, necesidades y valores del paciente, asegurando que guan
todas las decisiones clnicas, pero no es la nica. Por una parte, hay propuestas
de ampliacin del trmino que incluyen explcitamente a la familia o allegados
(Patient-and Family-centred care), as como a la poblacin en su conjunto
(People-centred health care); y por otra, intentos diversos de explicar ms
concretamente cules son las caractersticas de los procesos asistenciales que
los identificaran como centrados en el paciente. Una revisin de definiciones
y principios en torno a la atencin centrada en el paciente realizada por la
Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes (IAPO)26, destaca como
elemento comn a todas las definiciones el respeto por las necesidades, preferencias y valores de los pacientes.
La primera objecin del sistema de atencin tradicional es la cuestin (ya
planteada cuando slo se hablaba de satisfaccin) de si el profesional sanitario
debera aceptar y plegarse a todas las peticiones de los pacientes para poder
cumplir con esta dimensin de la calidad. En este sentido, conviene destacar
que la clave es lograr el compromiso del paciente como participante activo de
su propio proceso asistencial, pero cuestionando sus creencias y valores cuando sea necesario para optimizar el tratamiento. No es, por tanto, capitular ante
todas las peticiones del paciente; dar informacin y esperar que el paciente la
entienda y utilice por su cuenta; o centrar las actuaciones en la enfermedad, la
tecnologa o las necesidades de los centros asistenciales27. El ingrediente secreto de esta salsa es, obviamente, la comunicacin; y el principal, la atencin a la
persona, no slo a la enfermedad. Tambin se ha apuntado que un lmite claro
a la concesin acrtica a las preferencias del paciente sera que stas resultasen
perjudiciales para el resto de pacientes o poblacin, pasando la discusin desde
la atencin individual a la colectiva, una tensin no siempre resuelta o tenida
en cuenta en las definiciones de calidad. Lo que s parece obvio es que en los

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sistemas de salud no es frecuente la atencin centrada en el paciente, sino que


es el paciente el que debe adaptarse al sistema y navegar con dificultades entre
sus muchas intersecciones, sin contemplar en realidad sus necesidades y expectativas28.
Desde el punto de vista prctico y metodolgico para la gestin de la calidad, la atencin centrada en el paciente implica por una parte un rediseo a
fondo de sistemas y procesos asistenciales para incorporarla de forma efectiva;
y por otra, una revisin y utilizacin de herramientas de medicin vlidas y
tiles para los fines de su monitorizacin y mejora continua. A nivel general, el
rediseo de los procesos asistenciales se vincula principalmente con problemas
estructurales (organizativos) de accesibilidad, coordinacin de servicios y continuidad de cuidados, transparencia informativa y participacin comunitaria.
A nivel de procesos asistenciales especficos, implica incorporar el respeto a las
preferencias, participacin del paciente, una informacin compartida adaptada
a las preocupaciones, creencias y expectativas de cada paciente en particular,
una deliberacin compartida en las decisiones a lo largo de todo el proceso de
atencin, y lograr en definitiva lo que se ha llamado un pensamiento compartido o forma similar de ver las cosas entre profesionales y pacientes para abordar
situaciones y decisiones. El reto supera con creces el concepto de satisfaccin
del paciente, que ha pasado a ser slo uno de los resultados que hay que intentar
conseguir al prestar atencin sanitaria. El foco es ahora la estructura y procesos
que logren atender real y adecuadamente, con respeto y participacin, las necesidades y expectativas de pacientes y poblacin. Quiz lo menos desarrollado,
y ms necesario en la actualidad, son las herramientas y metodologas para facilitar la participacin activa del paciente/poblacin en la toma de decisiones y
en su propio proceso asistencial. Hay, no obstante, experiencias consolidadas
y pioneras en este terreno como la del Aval Ciudadano impulsado en Mxico
dentro de la Cruzada por la Calidad29 y mantenido hasta hoy30.
Conviene subrayar que, aunque incorporar la atencin centrada en el
paciente a los procesos y sistemas asistenciales tiene sentido y validez en s
mismo31, hay tambin estudios que demuestran su repercusin positiva en la
efectividad y eficiencia de la atencin27, aunque an no de forma inequvoca
debido en parte a las dificultades multifacticas del concepto en s32.
Finalmente, las implicaciones que esta tendencia est teniendo para los sistemas de monitorizacin son tambin de gran relevancia. Se necesitan herramientas e indicadores que incorporen de forma objetiva hasta qu punto hay o
no problemas relacionados con la atencin al paciente, respetuosa y participativa. Esta informacin ha de venir sobre todo aunque no slo de los propios
pacientes, que son los protagonistas que pueden juzgar e informar lo que est
ocurriendo. Hay ya mucho camino recorrido, pero an queda tambin mucho por recorrer. Las encuestas tipo informe supusieron un importante paso
adelante, pero hay aspectos conceptualmente incluidos en la atencin centrada
en el paciente an no transformados en herramientas de medicin adecuadas.
As se concluye, por ejemplo, en una revisin realizada (circunscrita al mbito

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anglosajn y en el campo de la Medicina Familiar) sobre herramientas basadas


que miden los diversos aspectos de la atencin centrada en el paciente33.

nfasis en diseo y gestin de procesos


La complejidad creciente de la atencin sanitaria, los cada vez ms evidentes
problemas de coordinacin entre servicios dentro de los centros asistenciales y
de niveles en el sistema de salud, as como los problemas de atencin de calidad
y continuidad que plantean los cada vez ms prevalentes problemas de salud
crnicos, han ido poniendo en primera lnea la necesidad de disear y gestionar procesos de atencin de forma integral. Los compartimentos estancos, con
jerarquas verticales y prcticamente independientes, a travs de los cuales tiene
que navegar el paciente en una especie de carrera de obstculos, han de ser sustituidos por sistemas de gestin en los que la principal jerarqua sea horizontal
y dependiente de las necesidades de los procesos asistenciales. Las jerarquas
y departamentos verticales han de verse y ponerse al servicio de la atencin
coordinada y sin discontinuidades que exige cada paciente o problema de salud.
El diseo y gestin de procesos tom cuerpo inicialmente dentro de los
centros asistenciales, con el desarrollo de los caminos o vas clnicas, sobre
todo en atencin hospitalaria, en los que se visualiza de forma coordinada y
secuencial todo tipo de atencin y actividades para un determinado tipo de
paciente34. A la vez, ha ido arraigando la idea de saber y describir el llamado
mapa de procesos de las organizaciones para visualizar sus interrelaciones, y
en ltima instancia, disearlos y asignar indicadores y responsables (dueos
de los procesos) para su correcto funcionamiento35.
Con todo ello se han ido incorporando paulatinamente al acervo metodolgico de los sistemas de Gestin de la Calidad, toda una serie de herramientas
para el diseo y gestin de procesos, que van desde el ms sencillo flujograma
hasta la complejidad de enfoques como el IDEF (Integration Definition)36, tan
tiles por otra parte para explicar, comprender, disear y gestionar sistemas relativamente complejos. An queda mucho por aprender y aplicar, en este campo,
pero ya hay ejemplos que mostrar, como la propuesta del Continuum de atencin materno-infantil37, o el diseo integral de atencin a enfermedades crnicas
como la EPOC38 o la diabetes39. El diseo y aplicacin de modelos integrales
de atencin es una estrategia para la mejora de la calidad3 que se beneficia y se
inserta en esta tendencia. Parece un camino de una sola va y sin marcha atrs.

Investigacin en estrategias para


la mejora de la calidad
Uno de los problemas de los sistemas de salud es que no se practica la poltica
sanitaria basada en evidencia, sino ms bien en la ocurrencia (sin estudios piloto de por medio) de quienes deciden. Este problema se traslada tambin a la

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hora de elegir estrategias para mejorar la calidad y cmo implementarlas. Hay


una serie de iniciativas que de una forma u otra se han mostrado efectivas para
mejorar la calidad3, pero tenemos todava poca informacin comparativa entre
ellas y sobre la forma ms efectiva de implementarlas. La mayora de investigaciones son estudios de caso que describen el efecto de una determinada iniciativa, para la que no se contemplan normalmente ni centros controles ni formas
alternativas de mejorar, tal como suele exigirse a la investigacin clnica. A
decir de Donabedian, todo parece funcionar, todo tiene un efecto positivo y es
muy difcil elegir.
Esta situacin est cambiando por el nfasis creciente en polticas basadas
en evidencia, as como por la irrupcin de un nuevo campo en la investigacin de servicios de salud conocido como Implementation Research (se trata
de averiguar las mejores formas de llevar a cabo determinadas estrategias para
conseguir los objetivos que se establezcan). Si el propsito es mejorar la calidad, se tratara de ver cmo y con qu iniciativas se puede conseguir, y concluir
con niveles de evidencia semejantes a los que aplican para la atencin clnica.
Ya empiezan a surgir en este sentido revisiones sobre estrategias en general40,
y sobre algunas iniciativas en particular. As, hay poca evidencia sobre la efectividad del P4P para mejorar la calidad, o de los sistemas de notificacin de
incidentes para mejorar la seguridad, al menos en la forma aparente en que
estn siendo implementados en la actualidad.
Otro ejemplo paradigmtico, sujeto a escrutinio desde hace unos aos
como estrategia para la mejora de la calidad, son los programas de acreditacin o certificacin. Estos programas existen en todo el mundo y son presentados a veces como la iniciativa ms importante para la calidad de los sistemas
de salud, cuando los estudios existentes comparando centros acreditados con
no acreditados demuestran que las diferencias en cuanto a la calidad de la
atencin que prestan es escasa o nula, tanto de forma general41 como para
indicadores especficos sobre seguridad42 o patologas concretas como la atencin a pacientes con infarto de miocardio43.

Uso creciente de tecnologas electrnicas


Las nuevas tecnologas han irrumpido de forma irreversible y creciente en todos los sectores, incluido el de salud. Su aplicacin a las tcnicas diagnsticas
y de tratamiento, incluso quirrgico, ha resultado espectacular y en continua
evolucin. El beneficio alcanzado y esperado de estos avances es notable, aunque su implementacin no siempre viene acompaada de evaluaciones rigurosas. La tecnologa informtica y digital est haciendo posible, entre otras cosas,
la existencia de centros que se administran y funcionan sin papel, y el cambio
de la historia clnica tradicional a la ficha electrnica. Todo este avance puede
llegar a facilitar una mejor coordinacin en la atencin y el uso rutinario de indicadores que se miden automticamente. Sin embargo, no es oro todo lo que
reluce y hay que insistir en prestar la debida atencin a los resultados reales,

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no a los imaginados; a la adecuacin de sus caractersticas e implementacin,


y al costo-efectividad de estas iniciativas. Tomemos como ejemplos el uso de
la telemedicina y de los sistemas de prescripcin electrnica; dos tipos de programas en clara expansin y que cuentan con una especie de aprobacin tcita
previa, slo restringida por los recursos disponibles, con base en un cierto y
prevalente consenso sobre sus virtudes.
La telemedicina (el uso de la telecomunicacin para la atencin sanitaria)
es un campo en crecimiento y prometedor para una amplia gama de aplicaciones como el acceso a la atencin en reas remotas, mejorar la comunicacin
entre niveles y los diagnsticos con segunda opinin, atencin domiciliaria
para enfermos crnicos, entre otras. Las experiencias internacionales son numerosas, tanto en pases desarrollados como menos desarrollados; se incluye
desde luego, Latinoamrica, en donde pases como Chile, Colombia, Mxico y
Brasil cuentan con iniciativas en los mbitos pblico y privado. Sin embargo,
como en tantas otras iniciativas deslumbrantes, se implementan sin evaluaciones adecuadas, mientras que las revisiones sistemticas sobre su efectividad y eficiencia comparativas distan mucho de ser rotundamente alentadoras.
En parte porque son escasos las evaluaciones y estudios rigurosos, y en parte
porque los que hay muestran resultados dispares. Parece que en algunas aplicaciones como la telerradiologa o la transmisin de imgenes en general, la
telemedicina puede ser costo-efectiva, pero no se cuenta con bases para una recomendacin general de su uso en todos los tipos de aplicaciones para las que
se propone. Por lo pronto, la revisin de experiencias no llega a conclusiones
generales44,45,46,47; las principales recomendaciones son del tipo de que hay que
ser precavidos sobre el uso e inversiones en tecnologas no evaluadas44, o (an
ms rotundamente en el caso de la evaluacin hecha sobre las experiencias de
telemedicina en Colombia) no llevar a cabo nuevos proyectos de telemedicina
en Amrica Latina que no cuenten con un plan formal para evaluar su factibilidad e impacto, y financiar slo aquellos que contengan un plan integral bien
diseado para evaluar sus resultados48,49.
Como segundo ejemplo, los sistemas de prescripcin electrnica (CPOE
por sus siglas en ingls: Computerized Physician Order Entry) estn siendo
ampliamente recomendados y se estn extendiendo por el consenso existente
respecto a su potencial efecto sobre la seguridad en el uso de medicamentos,
obviando los problemas de las prescripciones escritas; esto facilita, al menos
tericamente, la conciliacin de los medicamentos que pueda estar tomando
el paciente, y evita errores de dosis e interacciones no deseadas. Sin embargo, las revisiones sistemticas emprendidas desde hace una dcada50 e incluso
ms recientemente51, no permiten conclusiones tan optimistas; en parte por
la poca calidad de los estudios existentes, pero tambin porque los resultados que muestran no son siempre positivos. Entre los problemas que se han
encontrado estn la aparicin de nuevos tipos de error (achacables al propio
CPOE)52, dificultades en la implementacin, a veces requiriendo ms tiempo
que la prescripcin normal, cansancio de alertas y consejos que llevan a igno-

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rarlos, y una sensacin de falsa seguridad, pudiendo en definitiva llegar a crear


ms problemas que los que evita. En algunos casos extremos se le han llegado a
atribuir incluso incrementos inesperados en la mortalidad53. Parece que aparte
de las caractersticas en cuanto al diseo de estos sistemas, que no son homogneos54, hay que prestar ms atencin a los procesos de implementacin55 y,
desde luego, una continua y cuidadosa evaluacin de sus efectos y problemas.

Amenaza de cambio de valores


Los servicios de salud implican generalmente en su misin y valores, un componente de responsabilidad social que no debemos olvidar. Sin embargo existe
en ciertos mbitos decisores una especie de fascinacin por lo privado, es decir, una necesidad de beneficio monetario para que los servicios de salud sean
eficientes. El componente social de los servicios de salud se ve as en constante
amenaza.
El nfasis exclusivo en aspectos economicistas y financieros puede perjudicar el objetivo final, la misin en s, de los servicios de salud en relacin con la
satisfaccin de las necesidades sanitarias y la elevacin del nivel de salud de la
poblacin. ste debe ser en ltima instancia el resultado a tener en cuenta para
valorar la eficiencia de los servicios de salud.
Frente a la amenaza constante de la mercantilizacin de los servicios de salud, y su consideracin como responsabilidad individual, no colectiva, conviene
combatir prctica y ticamente el entendido de que desde el punto de vista de la
gestin, la provisin de servicios de salud no es diferente de la provisin de otro
tipo de servicios. Esta premisa puede ser considerada al menos cuestionable. Sin
quitarle mrito y utilidad a todo lo que podemos aprender del mbito de la gestin
en general, la falta total de especificidad y el nfasis en otras medidas de la efectividad y eficiencia con exclusin del nivel de salud de las poblaciones, puede resultar
incluso carente de tica. Es menester revisar con plena determinacin este asunto
antes de ejercitar las decisiones.

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Reglamentos
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Enfermera 1997-1998
Programa de Estmulos a la Productividad y Calidad en favor del Personal de Enfermera
1998-1999
Programa de Estmulos a la Productividad y Calidad en favor del Personal de Medicina
1998-1999
Programa de Estmulos a la Productividad y Calidad en favor del Personal de Odontologa
1998-1999
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal Mdico 1999-2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Odontologa 1999-2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Enfermera 1999-2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Enfermera 2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal Mdico 2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Odontologa 2000
Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Enfermera 2001

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Bibliografa

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Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Enfermera 2001


Programa de Estmulos a la Eficiencia y Calidad a favor del Personal de Enfermera 2001
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo de Personal Mdico, de Enfermera y
Odontologa 2002-2003
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo de Personal Mdico, de Enfermera y
Odontologa 2003-2004
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal Mdico, de Enfermera y
Odontologa 2006
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal Mdico, de Enfermera y
Odontologa 2007
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal Mdico, de Enfermera y
Odontologa 2008
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal de Salud 2009
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal de Salud 2010
Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal de Salud 2011

Acuerdos
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13/junio/2000.
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DOF, Reglas de Operacin para el Desarrollo del Ramo de Salud 2010, DOF, Mxico, 24
de mayo de 2000.
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional
de Certificacin de Hospitales, DOF, Mxico, 1 de abril de 1999.
Acuerdo Secretarial por el que se constituye el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica, DOF, Mxico, 16 de junio de 2008.

Normas
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Civil. Mayo 9, 1997.
Norma para la aplicacin de Estmulos a la Eficiencia y Calidad del Personal Mdico y de
Enfermera. Secretara de Hacienda y Crdito Pblico. Unidad de Servicio Civil. Mayo
1, 1998.
Norma para la aplicacin de Estmulos a la Eficiencia y Calidad del Personal Mdico y de
Enfermera. Secretara de Hacienda y Crdito Pblico. Unidad de Servicio Civil. Noviembre 21, 2000.
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Se termin de imprimir en Diciembre de 2012 en los talleres


de Impresora y Encuadernadora Progreso, S. A. de C. V. (IEPSA),
Calz. San Lorenzo 244, Col. Paraje San Juan
09830, Mxico, D. F.
Se tiraron 500 ejemplares

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