ANALISA DATA

NO

ANALISA DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DS :

DM, Hipertensi

Arterisklerosis

trombus emboli

Stroke iskemik

Cerebral blood flow

Hipoxia jaringan otak

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

DO:

GCS 224, Koma

T : 35,5oC
CT scan : Infark luas di
cortex-subcortex lobus
frontotemporoparietooc
cipital kanan ec susp
emboli sesuai teritori
arteri cerebri media
kanan percabangan
lentikulo striata dan
arteri cerebri post

kanan
Foto thorax :
cardiomegaly

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

ANALISA DATA

NO

ANALISA DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DS :

DO:

Klien bedrest
GCS 224, Koma

DM, Hipertensi

Arterisklerosis

trombus emboli

Stroke iskemik

Hipoxia jaringan otak

Nekrosis jaringan otak

Deficit neurologis

Disfungsi N XI (asesoris)

Kelemahan anggota
gerak (hemiplegi
kontralateral)

hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas
fisik

ANALISA DATA

NO

ANALISA DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DS :

DM, Hipertensi

Arterisklerosis

trombus emboli

Stroke iskemik

Hipoxia jaringan otak

Nekrosis jaringan otak

Deficit neurologis

Disfungsi N XI (asesoris)

Kelemahan anggota
gerak (hemiplegi

DO:

GCS 224, Koma

Klien bedrest

kontralateral)

hambatan mobilitas fisik

Deficit perawatan diri :

eliminasi

Deficit perawatan
diri : eliminasi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. R
No reg

NO
`1.

TANGGAL

PRIORITAS
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak b.d embolisme di
otak ditandai dengan penurunan
kesadaran

2.
Hambatan mobilitas fisik b.d
gangguan neuromuscular
ditandai dengan hemiparesis
(setengah badan kiri lemas)
3.
Defisit perawatan diri : eliminasi
b.d hambatab mobilitas dan
ganggua neuromuscular ditandai
dengan klien bedrest

PARAF

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan No. 1
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d embolisme di otak ditandai dengan
penurunan kesadaran
Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

klien mulai menunjukkan tanda-tanda kesadaran (GCS meningkat)

Kriteria Hasil
NOC

: saat dilakukan evaluasi didapatkan skor 4 dari NOC (GCS 456)

: Neurologic Status Consciousness

Indikator

O
1.

Mata terbuka ketika diberikan

stimulus
2.

Komunikasi sesuai dengan situasi

3.

Mematuhi perintah

4.

Respon motoric terhadap stimulus

yang berbahaya

5.

Koma (GCS 224) GCS 456

Keterangan Penilaian :
1.
2.
3.
4.
5.

Parah
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada

Intervensi NIC : Cerebral Perfusion Promotion

1. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan untuk menentukan parameter

dinamik, dan mempertahankan parameter hemodinamik .
2. Berikan agen untuk meningkatkan volume intravaskular , sesuai dengan
kebutuhan
3. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan untuk menentukan penempatan
kepala pada tempat tidur secara optimal (e.g 0, 15, atau 30) dan monitor
respon pasien
4. Kolaborasi pemberian manitol
5. Monitor status neurologis (GCS)
6. Hitung dan monitor TIK
7. Monitor ICP pasien dan respon neurologi terhadap respon perawatan
8. Monitor Mean Arterial Pressure
9. Monitor status respirasi
10.Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (ronki, JVD, edema, dan peningkata
sekeresi pulmonal)

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan No. 2

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular ditandai dengan hemiparesis

(setengah badan kiri lemas)

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam klien dapat

melakukan aktifitas fisik

Kriteria Hasil : setelah dilakukan evaluasi didapatkan skor 4 dari NOC
NOC

: Mobility

Indikator

O
1.

keseimbangan

2.

koordinasi

3.

perpindahan otot

4.

perpindahan posisi tubuh

5.

berpindah

6.

berjalan

Keterangan:
1. Severely compromised

2.
3.
4.
5.

Substantially compromised
Moderately compromised
Mildly compromised
Not compromised

Intervensi NIC : exercise therapy : balance

1. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi pada aktivitas yang
membutuhkan keseimbangan
2. Kolaborasi dengan dokter, atau terapis untuk perkembangan dan penentuan
program latihan
3. Evaluasi fungsi senoris
4. Instruksikan pasien terhadap pentingnya mempertahankan terapi latihan dan
memperbaiki keseimbangan
5. Bantu pasien untuk menguatkan pergelangan kaki dan program berjalan
6. Sediakan alat berjalan
Exercise therapy : ambulation
7. Bantu pasien untuk duduk disamping bed untuk memfasilitasi penyesuaian
postural
8. Instruksikan pasien bagaimana untuk memposisiskan diri sepanjang proses
transfer
9. Bantu pasien untuk transfer
10.Dorong ambulasi independen dengan batas keselamatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan No. 3

Defisit perawatan diri : eliminasi b.d hambatan mobilitas dan gangguan

neuromuscular ditandai dengan klien bedrest
Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam,

klien mampu melakukan eliminasi mandiri

Kriteria Hasil : Saat dilakukan evaluasi didapatkan skor 5 dari NOC
NOC : Self cxare : toileting
N

Indikator

O
1.

Keluar, masuk toilet

2.

Melepaskan baju

3.

Posisi diri di toilet

4.

Mengusap sendiri setelah urinasi

5.

Bangun dari toilet

6.

Menggunakan pakaian setelah

toileting

Keterangan Penilaian :
6. Severely compromised
7. Substantially compromised
8. Moderately compromised
9. Mildly compromised
10.Not compromised
Intervensi NIC :

Self-Care Assistance : Toileting

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pertimbangkan umur pasien ketika melakukan promosi self-care activities

Lepaskan pakaian untuk memungkinkan eliminasi
Bantu pasien untuk toileting pada jarak yang spesifik
Sediakan privasi selama eliminasi
Fasilitasi kebersihan toilet setelah eliminasi
Bantu pasien untuk toileting yang rutin
Sediakan external catheter atau urinal
Monitor integritas kulit pasien

Evaluasi
No
1

Hari/Tanggal
10 Agustus
2013

Dx
Risiko ketidakefektifan
perfus jaringan serebral

Jam

Evaluasi SOAP
S: Klien mengatakan
sudah dapat
berkomunikasi
O: tinklien terlihat
sudah sadar dan
dapat
berkomunikasi

normal
A: Masalah teratasi
P: hentikan
2

12 Agsutus

Hambatan mobilitas fisik

2013

intervensi
S: Klien mengatakan
sudah dapat
menggerakkan
tubuhnya sebagian
O: klien terlihat
sudah mampu
melakukan aktifitas
fisik yang ringan
A:masalah teratasi
sebagian
P:lanjutkan

Senin/25-112013

Resiko Insfeksi

intervensi
S: klien mengatakan
toileting dibantu
anak
O: klien tampak
melakukan toileting
dibantu anak
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi