Vous êtes sur la page 1sur 4

Rentrée scolaire 2010

SAIO Cachet de l’établissement d’origine

Candidature transmise par le collège ou le lycée :

………………………………………………………..

FICHE DE CANDIDATURE
ENSEIGNEMENT D’EXPLORATION
« CREATION CULTURE DESIGN
DESIGN »
LYCEE AMBROISE VOLLARD

Fiche à renvoyer par l’établissement d’origine au plus tard le 21 mai 2010 à


l’adresse suivante :

Madame la Proviseure du Lycée Polyvalent AMBROISE VOLLARD


3 rue du Lycée, B.P. 399 - 97448 SAINT-PIERRE CEDEX

Cette fiche comporte :


 des renseignements sur l’identité et le projet du candidat
 les doubles des bulletins de 3ème ou de 2nde

1
I - Renseignements sur le candidat
====================================================================

NOM (en majuscules d'imprimerie) : ……………………………………………………………...


Prénoms (souligner le prénom usuel) : …………………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………..Sexe: ………………….
Etablissement fréquenté en 2009-2010 : ……………………………………………………….
Nom(s) et Prénom(s) du (ou des) responsable(s) légal (aux) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Adresse(s) précise (s) : N°……..Rue : ……………………………. Lieu dit ……………………
Code Postal : ……………Commune :…………………………... Tél. : …………………………
………………………….

Classe actuellement fréquentée (2009/2010) :…………………………..


Langues étudiées : LV1 ………………………
LV2 ………………………

Matières préférées :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Projet personnel et motivation pour « création et culture design » :


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Sports et / ou loisirs pratiqués :


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Observations éventuelles de la famille pouvant appuyer la demande :


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Signature(s) du (ou des) responsables légal(aux)

2
II– Appréciation du professeur d’art plastique
====================================================================
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
II– Appréciation du conseiller d’orientation-psychologue
====================================================================
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

II– Appréciation d’ensemble du chef d’établissement d’origine


====================================================================
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Date et Signature du chef d'établissement

III- AVIS du lycée Ambroise Vollard

Très favorable □
Favorable □
Assez favorable □
Réservé □

3
4