IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny. S

Ruangan / No.Bed

: Bougenvile

Umur

: 63 Th

Diagnosa Medis

: Asma Bronkial

NO

HARI / TGL

JAM

Senin,09 Desember 10.00 Wib

2013

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Dx.1,2, dan 3

IMPLEMENTASI
(RESPON KLIEN / DS
DO)
- Mengkaji
keadaan umum
klien (Klien
tampak,istirahat
berbaring di
tempat
tidur,terpasang
vemplon pada
lengan kanan )
-

10.15 Wib

Dx. 1 dan 2

Mengkaji
prekuensi
kedalaman
pernafasan, catat
usaha bantu otot
pernafasan
(px.tampak rilek
dan bernafas
dalam dan
menggunakan
dada )

EVALUASI
(SOAP)
S : Pasien mengatakan
sesak nafas hilng timbul
O : Pasien tampak
rileks dan tidak ada otot
bantu pernafasan
A: - Px. Tampak sesak
saat beraktivitaas
- Sesak hilang
timbul
P : Intervensi
diteruskan :
- Auskultasi bunyi
nafas tambahan
- Beri posisi semi
fowler
- Sediakan
Oksigen (k/p)
S : Pasien mengatakan
sesak nafas, dan batuk
sulit untuk

10.30 Wib

10.45 Wib

11.00 Wib

11.15 Wib

Auskultasi
bunya nafas
tambahan
( tampak tidak
ada bunyi
tambahan )

Beri posisi
senyaman
mungkin pada
klien, posisi
semi fowler ( px.
Tampak rileks)

Anjurkan tehnik
batuk efektif,
( px. Mampu
mengikuti dan
memperankan
tehnik yang di
ajarkan )

Mengikuti
dokter fisit (hasil
terdengar suara
nafas, tambahan
whezing)

Dx. 1 dan 2

Dx. 1 dan 2

Dx. 2

Dx. 1 dan 2
-Menyediakan tabung

mengeluarkan dahak
O : Px. Tampak batuk
produktif , TD : 130/40
mmHg, HR : 88x/
menit, RR : 30x/menit
A : Sesak nafas hilang
timbul, batuk hilang
timbul
P : Intervensi
diteruskan :
- Auskultasi bunyi
nafas
- Beri posisi
semifowler
- Beri minum air
hangat
- Lakukan
fisioterafi
(Nebulezer)

11.30 Wib

Dx 1

11.45 Wib

Dx 1

11.50 Wib

Dx. 3

oksigen disamping
tempat tidur klien
-Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
( Px.mampu mengikuti
dan mempraktekan
tehnik yang di ajarkan )

12.00 Wib

11

12.30 Wib

Dx. 1,2 dan 3

Dx. 2

O: Pasien
tampak
menghabiskan
1/3porsi makann
disediakan di RS

-Memberikan diit makan

sesuaai indikasi
(Px.tampak hanya
menghabiskan 1/3 porsi
makanan)
-

10

S : Pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan
pada makan yang
disediakan di RS

A: K/U
sedang,mukosa
bibir kering
nafsu makan
berkurang

Memberi minum
air hangat

- Observasi TVV :
TD : 130/90 mmHg,HR
: 88x/menit,S : 36,6 C

-Observasi pola batuk

dan karakter secret, ( Px.
Tampak batuk
produktif)

12

Selasa, 10
Desember 2013

09 Wib

Dx. 1,2 dan 3

-Mengkaji keadaan
umum klien (Klien
tampak duduk ditempat
tidur , terpasang
pemplon dilengan kiri

P: Intervensi
diteruskan
Kaji status
nutrisi klien
Anjurkan klien
untuk makan
sedikit tapi
sering
Timbang BB
klien secara
berkala

S : Pasien mengatakan
sesak naffas saat cuaca

klien)
2

09.30 Wib

09.45 Wib

10.00 Wib

10.15 Wib

10.30 Wib

Dx, 1 dan 2

- Mengkaji prekuensi
keadaan pernafasan ,
catat usaha bantu otot
pernafasan (Px. Tampak
rileks pernafasan teratur
dan dalam
menggunakan peraasan
dada )
-

Mengkuti dokter
visit ( terdengar
whezeng)

Berii posisi
semifowler (Px.
Tampak rileks)

Observasi tehnik
batuk efektif dan
tehnik nafas
dalam (Px.
Mampu
mengaplikasi
tehnik batuk
efektif dan nafas
dalam secara
benar)

Observasi
keadaan kulit
klien (mukosa

Dx. 1

Dx.1 dan 2

Dx.1 dan 2

Dx.1dan 2

dingin dan terlalu panas

O: Pasien tampak rileks
dan tidak tampak bantu
dengan otot pernafasan
A: Sesak nafas hilang
timbul, dan pasien
tampak rileks,dan TTV :
TD :
160/90mmHg/menit, Hr
91x/menit,S: 36 c
P : Intervensi diteruskan
- Auskultasi bunyi
nafas
- Beri posisi semi
fowler
- Sediakan
oksigen k/p
S : Pasien mengatakan
sesak nafas dan batuk
sulit untuk mengelurkan
dahak
O : Px. Tampak batuk
produktif
A : Sesak nafas hilang
timbul dan batuk hilang
timbul
P : -Auskultasi bunyi
nafas
- Beri posisi
semifowler
- Beri minum air
hangat

bibir kering)

11.45 Wib

Dx 1 dan 2

12.00 Wib

Dx1dan 3

12.30 Wib

S : Pasien mengatakan
tidak nafsu makan pada
makanan yang disediaan
di RS
O : Px. Tampak
menghabiskan 1/3 porsi
makanan yang
disediakan di RS
A : K/U klien sedang
- Menyediakan
mukosaa bibir kering
tabung oksigen
nafsu makan berkurang
di samping
P : - kaji status nutrisi
tempat tidur
klien
klien
- Anjurkan klien
untuk makan
- Melakukan
sedikait tapi
observasi TTV :
sering
TD ; 160/90mmHg,HR :
- Timbang BB
91x/menti,S : 36 C, RR :
klien secara
30x/menit
berkala
-

Memberi diet
makanan
kepadaklien
sesuai indikasi
(PX. Tampak
menghabiskan
1/3 porsi
makanan yang
disediakan RS)

Memberi minum
air hangat

Dx 3

10

12 . 40 Wib

11

13.00 Wib

Rabu, 11
Desember 2013

09.30 Wib

09. 45 Wib

Dx 2 dan 3

Observasi pola
batuk dan
karakter secret
(Px. Tampak
batuk produktif)

Mengkaji
keadadan umum
klien, ( Klien
tampak duduk
ditempat tidur
terpasang
pemplon
dilengaan kiri )

Dx 1dan 2

Dx 1 2 dan 3

Mengaji
prekuensi
kedalaman
pernafasan ,catat
usaha obat bantu
pernafasan (Px.
Tampak rileks
prnafasan teratur
dan dalam
,menggunkan
pernafasan dada)

Mengikuti
dokter visit
( terdengar
wheezing)

Dx1 dan 2

S : Pasien mengatakan
sesak nafas hilang
timbul
O : Pasien tampak rileks
dan tidak tampak otat
bantu pernafasan
A : Sesak nafas hilang
timbul , pasien tampak
rileks , TTV
TD : 140/90mmHg,HR :
80x/menit,RR:
27x/menit,S: 36 C
P : Auskultasi bunyi
nafas
- Beri fosisi semi
fowler
- Sedia oksigen
k/p
O : Px. Tampak
batuk produktif
A: Sesak dan

10.00 Wib
3

Dx 1

Beri posisi
semifowler
( klien tampak
rileks)
-

10.15 Wib

Dx 1 dan 2

10.30 Wib
5

Observasi tehnik
batuk efektif dan
tehnik nafas
dalam ( klien
mampu
mengaplikkaasi
tehnik batuk
efektif nafas
dalam secara
benar)

Dx1 dan 2

10.45 Wib

Observasi
keadaan kulit
dan bibir klien
(mukosa bibir
klien tampak
kering)

Menyediakan
tabung oksigen
di sebelah
tempat tidur

Melakukan
observasi TTV
TD : 140
mmHGg, HR :
80x / menit, RR :

Dx 3

batuk hilang
timbul
P: - Auskultasi
bunyi nafas
Beri posisi
semifowler
Beri minum air
hangat

11.00 Wib

12.00 Wib

12.30 Wib

Dx 1 dan 2

27 x /menit ,S:
36 c
-Memberikan kan
minum hangat

Dx1 2dan 3

-Observasi pola batuk

O : Px. Tampak hanya
dan karakter secret (px.
menghabiskana porsi
Tampak batuk preduktif) makanan yang
disediakan di RS

Dx 1,2 dan 3
10

13.00 Wib

Dx 2

S: pasien mengatakan
tidak nafsu makn pada
makanan yang diberikan
di Rs

A : K/U gedang,
mukosa bibir tampak
lembab ,nafsu makan
berkurang
P : Kaji status nutrisi
klien
- Anjurkan Klien
makan sedikit
tapi sering