Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh :
Koernia Kartika Utama, dr.
Pembimbing :
Koernia Swa Oetomo Dr, dr, SpB(K) Trauma, FICS
ii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkatdan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah dengan judul GASTROINTESTINAL STROMAL
TUMOR .
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna di
dunia ini sehingga penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak.
Semoga makalah ini sebagai suatu karya tulis ilmiah yang dapat bermanfaat bagi
semua pihak. Terima kasih.
iii
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar
.......ii
Daftar Isi ...iii
Daftar Tabel ...iv
Daftar Gambar ..v
Daftar Singkatan ...vi
BAB I Pendahuluan.1
BAB 2 Tinjauan Pustaka ...4
2.1 Diagnosis ...6
2.2 Gambaran klinis 6
2.3 Pemeriksaan penunjang .8
2.3.1 Pemeriksaan kontras barium 8
2.3.2 Endoskopi 8
2.3.3 Pencitraan CT-Scan10
2.3.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI).12
2.3.5 Pemeriksaan patologi anatomi ...12
2.3.5 Pemeriksaan imunihistokimia 13
2.4 Resiko untuk relaps .14
2.5 Penatalaksanaan...15
2.5.1 Pembedahan ...15
2.5.2 Terapi neoadjuvan ..18
2.5.3 Terapi adjuvan 19
2.6 GIST resisten ...19
BAB 3 Kesimpulan .21
Daftar pustaka ...22
iv
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Distribusi GIST di RSUD Dr. Soetomo .3
Tabel 2. Gejala yang muncul dari GIST ...7
Tabel 3. Hasil pengecatan imunohistokimia untuk diagnosis banding
pada GIST .14
Tabel 4. Faktor prognostik dari GIST oleh NIH tahun 2002 ..15
Tabel 5. Kriteria Miettinen dan Lasota untuk faktor prognostik dari GIST ...15
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Distribusi lokasi GIST...2
Gambar 2. Skema letak sel interstisial dari Cajal ..5
Gambar 3. Tanda panah hitam menunjukan gaster, panah kuning
menunjukan GIST dan pinset menandai batas tumor
(diluar lumen) ...7
Gambar 4. Tumor diangkat dengan mengambil sebagian jaringan
normal gaster menggunakan linear stapler, ukuran
tumor 22x10x17 cm. .7
Gambar 5. Didapatkan cairan lambung yang bercampur dengan
darah. Tampak erosi multipel pada antrum dan korpus.
Didapatkan massa berdungkul-dungkul rapuh dan
mudah berdarah didaerah korpus ..9
Gambar 6. Alur pemeriksaan GIST melalui endoskopi .9
Gambar 8. Gambaran GIST pada gaster tampak heterogenous
enhanching mass dengan nekrotik area di dalamnya
ukuran 14,7x15,1x10,1 cm yang berasal dari dinding
luar gaster menyokong gambaran GIST .11
Gambar 9. Tampak gambaran jaringan gaster dengan mukosa intak
dengan pertumbuhan tumor ganas dibawahnya ..13
Gambar 10. Alur terapi GIST resektabel 17
Gambar 11. Cara kerja Imatinib .18
vi
DAFTAR SINGKATAN
CT Scan
GIST
MRI
PDGFRA
PDGF
SMA
BAB I
PENDAHULUAN
gastrointestinal;
sebelumnya
digolongkan
sebagai
gastrointestinal
adanya mutasi fungsional pada KIT (c-kit) proto-onkogen yang terdapat pada 95%
GIST. Pemeriksaan antigen CD 117 memberikan perbedaan dan karakterisasi
imunohistokimia
yang
lebih
jauh
dari
GIST
dengan
neoplasma
sell spindle saluran cerna lainnya (Laparouse, 2008). GIST paling sering
ditemukan di lambung (60%), usus halus (30%), jarang di colorectum (5%),
duodenum (5%), apendiks (<1%) dan esofagus (<1%) dan kurang dari 1%
ditemukan diluar organ tersebut seperti pada gambar 1 (Hornick et al, 2010).
GIST dapat terjadi pada semua umur, paling sering pada 60-80 tahun.
Perbandingan pria : wanita = 1 : 1, tidak ada predileksi rasial (Mukherjee, 2010;
Nguyen & Taylor, 2008; Hornick, 2010).
Tabel 1.
Distribusi GIST di RSUD Dr. Soetomo (Utama, 2015)
Gaster
34 %
Duodenum
3%
Yeyunum
17%
Ileum
20%
Colon
3%
Omentum
9%
Uterus
3%
Klinis dari GIST ini memiliki variasi yang bermacam-macam, mulai dari
jinak sampai ganas. Tumor yang sangat kecil biasanya asimptomatik dan
terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi (Mukherjee, 2010; Nguyen, 2008)
Sekitar 10-30% dari GIST memiliki perilaku ganas. Lokasi metastase
tersering adalah hepar dan cavum peritoneum. Terkadang GIST juga dapat
bermetastase ke tempat lain seperti paru-paru dan tulang. Predileksi dari GIST
untuk muncul kembali atau residif ditentukan oleh ukuran tumor, indeks mitosis
dan letak dari GIST itu sendiri (Reid, 2009)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Meskipun
didapatkan
kemajuan
dari
kemampuan
untuk
mendiagnosis suatu GIST, membuat klasifikasi dari GIST tetap merupakan suatu
tantangan karena polimorfisme fenotip yang tinggi dan fenotip klinis yang luas.
GIST dapat muncul sebagai tumor jinak hingga tumor ganas dengan kemampuan
metastase.
non-epitelial
pertamakalinya
dikenalkan
saluran
pada
pencernaan
1983
oleh
lainnya.
Mazur
dan
Istilah
GIST
Clark
untuk
lebih jauh dari GIST dengan neoplasma sell spindle saluran cerna lainnya
(Laparouse, 2008)
Tidak semua GIST disebabkan oleh mutasi pada gen KIT. Terdapat 2 tipe
GIST dengan gen KIT normal. PDGFRA-mutant GIST: sekitar 5-10% GIST
memiliki gen KIT yang normal tetapi tumor ini dapat disebabkan oleh mutasi
pada gen reseptor growth factor yang lain yang disebut PDGFRA (PlateletDerived Growth Factor Receptor Alpha). Normalnya, reseptor PDGFRA ini
memiliki jalur yang hampir sama dengan KIT reseptor hanya saja diaktivasi oleh
stimulasi growth factor yang berbeda, yaitu PDGF (Platelet-Derived Growth
Factor). Wild-type GIST: tumor yang tidak memiliki mutasi pada gen KIT
maupun PDGFRA disebut wild-type GIST. Pemicu pertumbuhan tumor ini belum
diketahui. Wild-type GIST ini terdapat pada 10-15% dari semua GIST dan
merupakan sebagian besar GIST yang terdiagnosis pada pasien dengan umur
dibawah 30 tahun (Hornick et al, 2010)
2.1
Diagnosis
Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan,
Gambaran klinis
GIST dapat muncul dengan berbagai cara dan seringkali terdiagnosa
secara tidak sengaja. Gejala dari GIST seringkali bergantung dari lokasinya
sehingga dapat menyebabkan efek massa dan perdarahan intralumen (tabel 2)
(Reid et al, 2009). Perdarahan intralumen dapat disebabkan karena GIST
melakukan ulserasi pada titik asal tumor ini tumbuh (Hornick et al, 2010)
Perdarahan intralumen dengan komplikasi inilah yang sering membawa pasien
berobat ke dokter. GIST yang besar dapat menyebabkan perasaan tidak nyaman di
perut, nyeri, perasaan penuh di dalam perut disertai mudah kenyang, pada kasus
yang jarang menyebabkan oklusi, kompresi dari organ sekitar dan peritonitis
karena ruptur spontan ke dalam peritoneum (Reid et al, 2009)
Contoh gambaran GIST pada gaster, tampak massa tumor berasal dari
dinding posterior inferior Ukuran 25x15x10 cm (Gambar 3), berdungkul-dungkul,
padat merah kehitaman. Eksisi luas dapat dilakukan pada tumor disertai
gastrektomi parsial (Gambar 4).
2.3
Pemeriksaan Penunjang
2.3.1
Endoskopi
GIST seringkali berada dibawah dari lapisan mukosa dari saluran
pencernaan (tumor submukosa). Hal ini menyebabkan tumor ini sulit dilihat pada
pemeriksaan endoskopi dibanding tumor saluran pencernaan lain yang berasal
dari mukosa. Gambaran GIST pada endoskopi hanya tampak sebagai penonjolan
dari mukosa yang licin (Gambar 5) (American Cancer Society, 2014). Hal ini juga
menyebabkan GIST sulit untuk dilakukan biopsi lewat endoskopi. Alur diagnostik
GIST melalui endoskopi dijabarkan pada gambar 6 (Kazuya et al, 2010).
Gambar 5. Didapatkan cairan lambung yang bercampur dengan darah. Tampak erosi
multipel pada antrum dan korpus. Didapatkan massa berdungkul-dungkul rapuh dan
mudah berdarah didaerah korpus (Dokumentasi pribadi Koernia Kartika Utama).
10
11
Gambar 7. Gambaran EUS pada GIST gaster, pada gambar B tampak gambaran tumor
solid hipoekoik letak submukosa ukuran 2.5 cm kontinyu dengan lapisan muskularis
propria (panah dengan tulisan MP), sedangkan pada gambar C tanda panah menunjukkan
biopsi FNAB pada massa tumor dengan panduan EUS (Kazuya et al, 2010).
2.3.3
Pencitraan CT-scan
Pencitraan GIST pada CT scan umumnya memberikan gambaran massa
12
ekstralumen seringkali dengan nekrosis sentral yang muncul dari dinding organ
saluran pencernaan. Tumor dengan ukuran kecil umumnya tampak dengan
gambaran massa berbatas tajam, dinding mulus, homogen dengan kontras
enhancement yang moderat. Tumor dengan ukuran besar cenderung memiliki
ulserasi dari mukosa, nekrosis sentral dan kavitasi dengan enhancement yang
heterogen setelah pemberian kontras intravena (Gambar 8). Selain menentukan
ukuran dan karakter dari massa, CT juga dapat membantu menentukan asal dari
massa. Pada GIST dari gaster, kontras negatif (air minum) dan kontras intravena
merupakan pilihan. CT juga merupakan teknik yang paling sering dipakai untuk
melihat metastase pada hepar (Reid et al, 2009)
13
2.3.4
dengan kondisi intralesi dan karakterisasi jaringan dari GIST primer. Gambaran
yang muncul pada MRI bervariasi dan tidak spesifik (Reid et al, 2009)
2.3.5
GIST secara umum merupakan tumor dengan batas tegas tetapi tidak
memiliki kapsul (pseudokapsul). Secara makroskopis GIST seringkali memiliki
tampilan whorled fibroid-like (pusaran air) atau lunak seperti daging apabila
dibelah. Secara umum, GIST muncul pada lapisan submukosa, muskularis propria
atau serosa dan tumbuh secara endofitik maupun eksofitik tegak lurus dengan
lumen usus. Tumor dengan ukuran besar dapat memiliki gambaran dumbbell
dengan massa yang menonjol ke lumen maupun serosa (Reid et al, 2009)
Secara mikroskopis, sebagian besar kasus miliki gambaran yang uniform
14
yang terbagi menjadi 3 kategori. Tipe sel spindle (70%), tipe epiteloid (20%) dan
sisanya merupakan tipe campuran. Pada GIST gaster, analisa tumor secara
mikroskopis menunjukan potongan jaringan gaster dengan mukosa intak, sub
mukosa sembab. Dibawahnya tampak pertumbuhan tumor ganas yang tampak
proliferasi sel-sel dengan inti bulat oval sampai dengan spindle, pleomorfik,
kromatin kasar, sebagian anak inti prominent, tersusun dalam fasikel-fasikel yang
tidak teratur seperti pada gambar 9 (Reid et al, 2009).
Gambar 9: tampak
gambaran jaringan gaster
dengan mukosa intak
dengan pertumbuhan
tumor ganas dibawahnya
(Dokumentasi pribadi
Koernia Kartika Utama)
2.3.6
Pemeriksaan imunohistokimia
15
16
2.4
Ukuran tumor dan perkiraan jumlah mitosis penting dalam menentukan prognosis
dari GIST. Sebuah skema untuk menentukan resiko dari perilaku agresif GIST
berdasarkan ukuran tumor dan jumlah mitosis pernah dibuat oleh National
Institutes of Health workshop pada tahun 2002 (Tabel 4). Tetapi kriteria ini tidak
terlalu akurat dalam menggambarkan resiko karena tidak disertakan lokasi dari
GIST dan kriteria ini dibuat dengan konsensus dari opini dan tidak menggunakan
data klinis. Miettinen dan Lasota menunjukkan data follow-up jangka panjang dari
1684 pasien dengan GIST yang telah direseksi sehingga memberikan perkiraan
resiko rekuren yang sebenarnya. Dalam rangka memperbaiki kriteria prognostik
dari GIST kriteria baru dibuat berdasarkan data yang diperoleh dari Miettinen dan
Lasota (Tabel 5) (Reid et al, 2009).
17
Tabel 4. Faktor prognostik dari GIST oleh NIH tahun 2002 (Reid et al, 2009)
Tabel 5. Kriteria Miettinen dan Lasota untuk faktor prognostik dari GIST
(Reid et al, 2009)
2.5
Penatalaksanaan
2.5.1
Pembedahan
Pembedahan merupakan pilihan terapi pada pasien dengan GIST tanpa
metastase dan merupakan pilihan terapi utama bila tumor resektabel dengan resiko
morbiditas yang dapat diterima. Tujuan dari operasi adalah melakukan eksisi
18
dengan batas tumor negatif pada mikroskop (reseksi R0) tanpa perdarahan dan
ruptur dari pseudokapsul (Capellani et al, 2013)
Limfadenektomi biasanya tidak diperlukan karena angka kejadian metastase
melalui kelenjar limfe yang rendah. Reseksi tumor dilakukan dengan hasil
morbiditas yang rendah dan menghindari reseksi multiorgan yang kompleks. Rereseksi umumnya bukan indikasi pada margin yang positif secara mikroskopis
pada hasil pemeriksaan patologi akhir (Von Mehren et al, 2016). Bila prosedur
pembedahan yang kompleks diperkirakan akan terjadi maka pemberian imatinib
preoperatif dapat dipertimbangkan. Pembedahan dengan menyisakan sphincter
dan esofagus pada GIST di rektum dan gastroesophageal junction harus
dipertimbangkan. Pada beberapa kasus penggunaan imatinib preoperatif dapat
memberikan organ-sparing surgery dan perbaikan outcome operasi pada GIST
rektum. Alur terapi dapat mengikuti gambar 10 (Reid et al, 2009).
Kemampuan untuk melakukan deteksi ekspresi yang berlebihan dari KIT
secara imunohistokimia merupakan suatu terobosan besar dalam klasifikasi,
pendekatan dan terapi dari GIST. Segera setelah penemuan ini, imatinib, suatu
inhibitor dari tirosin kinase yang mulanya digunakan sebagai terapi untuk
leukemia myelogenus kronis dapat menghambat KIT. Obat ini menunjukkan
keefektifan terhadap GIST pada pasien dengan penyakit yang telah bermetastase.
Kemanjuran dari obat ini telah dibuktikan pada percobaan fase II dan fase III di
Amerika dan Eropa (Reid et al, 2009)
19
merupakan
terapi
pilihan.
Imatinib,
turunan
dari
2-
20
harus diperhatikan bahwa beberapa GIST dengan KIT negatif tetap miliki
sensitifitas terhadap Imatinib atau memiliki mutasi pada PDGFRA sehingga terapi
Imatinib masih bermanfaat. Tujuan dari terapi dengan imatinib adalah
memberikan kontrol dari penyakit atau stabilisasi dan untuk memperpanjang
waktu progresi dari tumor (Reid et al, 2009).
2.5.2
Terapi neoadjuvan
Tindakan operatif tetap merupakan terapi utama pada GIST yang
terlokalisir dengan ukuran kecil. Sebagian besar pasien memliki GIST stadium
lanjut pada saat datang atau kondisi tumor yang tidak dapat direseksi secara tuntas
karena morbiditas yang akan terjadi. Pada kondisi dimana terjadi reseksi yang
tidak radikal (R1) dan terjadinya ruptur dari tumor dengan hasil yang tidak
21
Terapi adjuvan
Pembedahan merupakan terapi optimal pada GIST yang terlokalisir,
GIST resisten
Sampai dengan 20% dari pasien GIST akan tidak memberikan respon
22
terhadap terapi imatinib, dan sebagian besar pasien yang mulanya memberikan
respon pada akhirnya akan timbul resistensi dan memberikan gambaran penyakit
yang progresif. Waktu rata-rata untuk terjadinya progresifitas adalah 2 hingga 3
tahun. Resistensi primer didefinisikan sebagai adanya progresi yang jelas dalam
pemberian terapi imatinib 6 bulan pertama (Dosset et al, 2015).
Pada pasien yang mengalami progresi setelah peningkatan dosis dari
imatinib, Sunitinib merupakan terapi standar pada pasien dengan kegagalan terapi
imatinib atau intoleransi imatinib. Sunitinib menarget beberapa tirosin kinase dan
menunjukkan kemanjuran pada pasien yang intoleran maupun refrakter terhadap
imatinib (Dosset et al, 2015).
Agen lain yang sedang dicoba dan dievaluasi adalah Regarofenib, suatu
penghambat multikinase per oral. Obat ini menunjukkan aktivitas pada percobaan
fase II dan III pada pasien yang mengalami progresi setelah pemberian imatinib
dan sunitinib (Dosset et al, 2015).
BAB 3
KESIMPULAN
GIST dapat ditemukan pada semua usia, insiden tertinggi pada usia 60-80
tahun. Gejala klinis biasanya tidak khas, kadang ditemukan secara incidental
(Capellani et al, 2013). Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis
yang ditemukan, pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan
imunohistokimia. Diagnosis pasti dari GIST adalah dengan pemeriksaan
imunohistokimia yang mengekspresikan protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang
mempunyai sensitifitas tinggi untuk mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT
Scan. Pada pemeriksaan ini dapat dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen
atau perluasan yang bersifat eksofitik maupun intramural (Miettinen & Lasota,
2001)
Manajemen pembedahan dari GIST yang besar merupakan masalah yang
kompleks. Pasien harus dievaluasi oleh sebuah tim untuk menilai dan
mempersiapkan rencana pembedahan untuk mencapai reseksi R0 sebagai terapi
terbaik.
23
24
DAFTAR PUSTAKA
25