Vous êtes sur la page 1sur 87

TEMA: ASMA

Dr. Franklin Aranda P.


23 Marzo 2010
•Medico Asistente del INSN
•Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM
•Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en
aspectos biológicos
•Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital
Carlos III de Madrid.
Consideraciones
Generales
Asma:
 Palabra que deriva del verbo griego aazein y que significa
“ exhalar con la boca abierta”
 Involucra aspectos de crecimiento - desarrollo y del
entorno familiar y social.
 Enfermedad inflamatoria crónica con reactivaciones
◦ Niveles de control:
 Asma controlada y no controlada
◦ Clasificación Clínica:
 Asma intermitente y persistente
◦ Exacerbacion:
 Asma aguda (crisis asmática leve-moderada-severa)
Definición
ASMA
Definición:

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en


cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de
la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente.
Prevalencia
 ASMA

 Prevalencia: Estudio ISSAC

México 6%
Costa Rica 22%
Panamá 17%
Perú 27%
Chile 6-12%
Brasil 19-16%
Paraguay 17%
Uruguay 16%
Argentina 10%
Fisiopatología
Células inflamatorias en el Asma

 Linfocitos T
 Mastocitos
 Eosinófilos
 Neutrófilos
 Células dendríticas
 Macrófagos
Tejido de vía aérea implicado en el Asma

 Epitelio bronquial
 Músculo liso bronquial
 Células endoteliales
 Fibroblastos y miofibroblastos
 Vías colinérgicas de vías aéreas
Moléculas en el proceso de Asma

 Quimiocinas
 Cisteinileucotrienos
 Citoquinas
 Inmunoglobulina E
Loci cromosómicos
relacionados con el asma

Cromosoma Región Producto codificado

5 5q31 33 IL-4, IL-5, IL-13, IL-5, CD-14, GM-CSF, 2 AR


-

6 6p21 MHC, TNF

11 11q13 Fc RI-

12 12q14 24 IFN , NOS1

13 13q14 IgE, IgA


Diagnóstico
 Todos los diagnósticos de Asma se basan
en aspectos clínicos y de pruebas de
función respiratoria. Entonces:

◦ Lactantes y pre-escolares: Difícil


◦ Escolares: Similares al adulto.
Escolares
 CLINICO:
◦ Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica,
presentación nocturna, desencadenantes (virus,
aeroalergenos, humo de tabaco, ejercicios).
◦ Variación estacional
◦ Antecedentes familiares y personales de atopia
◦ Evaluar diagnósticos diferenciales.
Escolares
 FUNCION PULMONAR: Menos útil que en
adulto
◦ EspirometrÍa Mas útil para dx
◦ Prueba broncodilatadora

◦ Flujo espiratorio pico (PEF)


◦ Hiperespuesta bronquial: En caso las anteriores no
sean concluyentes
◦ Variabilidad
◦ Fracción de oxido nítrico exhalado
Escolares
 Espirometria:
◦ Medición del FEV1 y FCV durante la maniobra de espiración forzada con el
espirómetro.
◦ Determinar obstrucción de vía aérea:
 FEV1 < 80%
 FEV1/FVC < 65%

◦ Establecer la reversibilidad: incremento > 12 % del FEV1 o al menos 200 mL


con el uso de un beta agonista de acción corta (salbutamol)
Escolares
Peak espiratory flow (PEF) Flujo espiratorio pico
Correlaciona bien con el FEV1. No reemplaza a la espirometría. Se
usan Flujómetros de diferentes tipos:
◦ Mecánicos (Mini Wright, Vitalograph Asmaplan, Ferraris)
◦ Digitales.
 PEF es una importante ayuda en el Dx y subsecuente tto del asma.
 Test de reversibilidad: un incremento del 15 % del PEF después de 10 a 20
minutos de inhalación de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es
considerado Dx de asma
 Test de variabilidad: una variación del PEF > 20% es Dx de asma. Una medición en
la mañana con respecto a una medición en la noche, por dos semanas.
 Test del ejercicio (protocolo estándar de 6 minutos): una caída del 20 % del PEF
tomado a los 5 a 15 minutos post ejercicio es diagnóstico de asma.
Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus

Flujometro de bolsillo Ferraris.

Flujometro Mini Wright.


Lactantes y pre-escolares
III Consenso Internacional Pediátrico:
“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en
una situación en la que el asma es probable y
se han descartado otras enfermedades menos
frecuentes”
………..entonces eminentemente clínico.
Lactantes y pre-escolares

Guia Española (Gema 2009)


Lactantes y pre-escolares
 Pruebas de función pulmonar en pre-escolares:
◦ Espirometría: incluso desde los 3 años
◦ Oscilometría forzada de impulsos
◦ Medidas de resistencia por oclusión
◦ Análisis de curva flujo vol. a vol. corriente
◦ Medidas de resistencia por pletismografía
◦ En Lactantes: Compresión rápida toracoabdominal
Lactantes

Guia Española (Gema 2009)


Índice predictivo Asma
 Predice la evolución de un lactante con sibilancias recurrentes hacia un
asma persistente atópica en la etapa escolar
Niveles de Control
de Asma
Clasificación Clínica
del Asma
MAYORES DE 5 AÑOS
GEMA 2009
 Anti-IgE
CI dosis media
o alta + beta
dos de acción
prolongada
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
GUIA ESPAÑOLA (gema 2009)
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
AGONISTAS ß2 - ADRENERGICOS
DE ACCIÓN LARGA
 Se indican como tto. adicional con cortocoides
inhalados para no aumentar la dosis de estos o
mejorar el control de los ptes que ya toman dosis
altas

 Como monoterapia antes de realizar ejercicio


extenuante o antes de acostarse

 No indicados en crisis agudas, ni en asmáticos


cuyas crisis son de rápido progreso y deterioro
acelerado del pte.
Formoterol:
Rápida acción, Inicio de acción : 3 minutos.

Salmeterol:
Seretide 50 y 125: salmeterol 25 ug y 50 ó 125 ug de fluticasona
respectivamente

10-20 minutos después de inhalación se aprecian efectos significativos.

Efectos Adversos:
 Estimulación cardiovascular
 Ansiedad
 Tremor
No indicados en crisis agudas.

PREVENIR:
 Sintomatología nocturna.
 Sintomatología por ejercicio .

Pacientes que utilizan beta 2 adrenérgico de


acción larga deben continuar con agonistas de
acción corta para aliviar síntomas agudos
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
 Inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el
lugar donde se reduce la reacción alérgica e inhiben
su activación.
 Revierten la regulación a la baja de receptores B2.
 Inhiben la producción de citoquinas.
 Inhiben la síntesis de leucotrienos.
 Inhiben la activación de proteínas de adhesión.
 Beclometasona,Budesonida
 Flunisolida, Fluticasona

 Los dispositivos de cámara espaciadora; y el lavado de boca


después de la inhalación reducen los efectos locales y la
absorción sistémica.

 Reducción más rápida y un mejor control de los síntomas que al


usar b 2 adrenérgicos.

 Menor hiperreactividad bronquial que puede persistir durante


largo tiempo.
 Tos, Disfonía, Candidiasis oral
 En altas dosis, pueden ocurrir efectos sistémicos,
aunque estudios dicen que la significancia clínica de
éstos no ha sido bien establecida. ( por ejemplo,
supresión adrenal, osteoporosis, supresión del
crecimiento)
• No se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio
(preventivo) durante las exacerbaciones agudas del
asma

• La meta es llevar a cabo una terapia satisfactoria con


menor cantidad de medicación
LEUCOTRIENOS

 Mediadores inflamatorios en el asma


 Eosinófilos, macrófagos alveolares, basófilos y
mastocitos
 Derivan de la degradación del ácido araquidónico, el
paso final leucotrieno B4 y los cisteinil leucotrienos (C4,
D4, E4)
LEUCOTRIENOS C4, D4, E4

Potente broncoconstricción
Hipertrofian el musculo liso.
Inducen hipersecreción de la mucosa bronquial.
Producen edema de mucosa.
Reducen la actividad ciliar.
Incrementan la permeabilidad microvascular.
Estimulan la llegada de eosinófilos a las vías aéreas.
Aumentan la hiperreactividad bronquial.

LEUCOTRIENO B4
• Potente agente quimiotáctico y activador de neutrófilos.
Antileucotrienos
 Asma severo persistente:

• Disminuye el uso de 2 agonistas de rescate


• Disminuye la sintomatología del asma
• Disminuye la frecuencia de exacerbaciones
• Disminuye el uso de corticoides inhalados

 Asma inducido por alergenos


 Asma inducido por aire frío y ejercicio
 Asma inducido por Aspirina
 MONTELUKAST
• 5 mg una vez al día
• niños entre 6 y 14 años
• Fenobarbital reduce la concentración del montelukast

 ZAFIRLUKAST
• 20 mg dos veces al día
• > 12 años
 Exacerbación
VALORACION DE LA GRAVEDAD
SEGÚN PEF

PEF(%Teorico) PEF absoluto


CRISIS
LEVE > 70% >300L/m
CRISIS
MODERADA 50 – 70% 150 – 300L/m
CRISIS
GRAVE <50% <150L/m
0-3 : leve 4-6 : moderado 7-9 : grave
SINDROME DE OBSTRUCCION
BRONQUIAL
Puntaje de Bierman y Pearson
( Modificado por Tal )

Parámetro 0 1 2 3
Frecuencia (<6m) ≤40 41-55 56-70 >70
Respiratoria (>6m) ≤30 31-45 46-60 >60

Sibilancias No Espiratoria c/e Esp/Insp. Esp/Insp s/e


c/e Tórax Silente

Paquetes Musculares No 1 2 ≥3 ó
Aleteo Nasal

Cianosis No Perioral al Perioral en Generalizada en


llanto reposo reposo
Leve 3-5 Moderada 6-9 Severa 10-12
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
 OXÍGENO: Debe darse alto flujo de O2, debido a que el asma severa
causa imbalance V/Q (shunt)

 FLUIDOS:

 ANTIBIÓTICOS La > infecciones que desencadenan asma son virales

 EL HELIOX
 BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:
 Salbutamol
 Fenoterol
 Terbutalina
 Pirbuterol, Bitolterol, Isoetharina, Metaproterenol

 Salbutamol o Fenoterol en aerosol: 100 mcgm/puff

 Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis


Mínimo: 1.25 mg
Máximo: 5 mg

 Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis


Máximo: 2.5 mg
BROMURO DE IPRATROPIO
 Derivado de atropina, no absorción sistémica.

 La dosis nebulizada es de 250 g/4-6 h en menores de 30 kg y 500


g/4-6 h en mayores 30 kg.

 La dosis con cámara es de 40-80 g (2-4 pulsaciones). Cada puff o


pulsación da 20 ug de bromuro

 El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis,


por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.

 Incremento significativo de FEV1 cuando se agrega ipratropio a ß-


agonistas

◦ B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent)


AMINOFILINA
 Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones,
taquicardia, arritmias

 DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto ant)


3 mg/Kg (con tto ant)

 INFUSION CONTINUA:
Usar bomba de infusión:
1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr
> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr

 Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml


CORTICOTERAPIA SISTEMICA

• Prednisona : 1-2 mg/kg/día en una sola toma, ya que


dosis superiores no han demostrado ser más beneficiosas

 Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4
mg/Kg/dosis IM Máximo: 125 mg

 Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM
Máximo: 250 mg

 Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM


Máximo: 4 mg
Sulfato de Magnesio

 Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso,


poco se conoce acerca del MgSO4inhalado. a mejorar la función
pulmonar . Dosis: 25-75 mg/kg/dosis cada 8hs máximo 2 gr/dia

Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son:


 competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo
liso
 inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo
sarcoplásmico
 inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos
 inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones
nerviosas.
 relajación directa del músculo liso bronquial,
 inhibición de la contracción del músculo liso mediada por Ca,
 inhibición de la transmisión neuromuscular colinérgica
 generación de prostaciclinas
Criterio de Hospitalización
 Persiste sintomático después de 3 hs
 Requiere oxigenoterapia para mantener
saturación mayor o igual a 90
 Compromiso de sensorio
 Cianosis
 Asma severa
 Asma aguda de evolución rápida
Complicaciones
 Neumotórax
 Neumomediastino
 Atelectasiamasiva
 Paro respiratorio
 Convulsión hipóxica
Asma con peligro de
muerte (Asma fatal)
 Asma severa + apnea+ bradicardia + pobre
esfuerzo respiratorio + tórax silente +
hipotensión
Criterios de alta
 Desaparición o mejoría significativa de
síntomas
 PEF mayor o igual a 70
 Variabilidad del PEF menor de 20%
 Necesidad de usar menos de 3 veces al día
beta 2 de acción corta
 No disnea al caminar
 Haber iniciado corticoides inhalados.
Gracias