ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

YM DENGAN G1P0000
UK 26-27 MINGGU T/H + IC DI POLI KEBIDANAN
DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA
TANGGAL 14 MARET 2016

OLEH :
NI WAYAN INTAN AFSARI DEWI
P07120213016
TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. YM DENGAN G1P0000

UK 26-27 MINGGU T/H + IC DI POLI KEBIDANAN
DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA
TANGGAL 14 MARET 2016

I. PENGKAJIAN
A. INDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. YM
Umur
: 22 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
Alamat
: Br. Soyor, Desa Tanglad Nusa Penida
No CM
: 586018
Tanggal MRS
: 14 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2016
Sumber informasi
: Pasien
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama

: Tn. WW
: 25 th
: SMA
: Pegawai Swasta
: Laki Laki
: Br. Soyor, Desa Tanglad Nusa Penida
: Kawin
: Hindu

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama
: Pasien mengatakan ingin memeriksakan kandungannya,
kontrol kehamilan
b. Keluhan saat di kaji

UK

26-27 minggu,

rencana

persalinan SC .
: Pasien datang ke poli Kebidanan Wangaya untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan UK 26-27 minggu.
Sebelumnya

pasien

sempat

melakukan

kontrol

kesehatan di RS Wangaya pada tanggal 17 Februari

2016.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi
1. Menarche
: 14 tahun
2. Siklus
: teratur
3. Banyaknya
: 3-4 kali ganti pembalut
4. Lama
: 1 minggu
5. Keluhan
: tidak ada
6. HPHT
: 09-9-2015
b. Riwayat Pernikahan
1. Menikah
: 1 kali
2. Lama
: 2 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
No Thn

kehamilan
Umur
Pen
kehamilan yulit

Persalinan
Jenis
Penolon penyult

Komplikasi nifas
Anak
laserasi Infe perdar JK
BB

ksi

ahan

Ini
d. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
1. G1P0A0H0
2. TP
3. ANC Kehamilan sekarang
4. UK
e. Riwayat keluarga berencana
1. Akseptor KB : Tidak
2. Masalah
: Tidak ada
3. Jenis
:4. Lama
: -

: 16-6-2016
: rutin
: 26-27 minggu

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
: Saat pengkajian pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
2. Keluarga

keturunan yaitu Hipertensi.

: Saat pengkajian pasien mengatakan di keluarganya ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi yaitu Bapak pasien.

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan langsung
di bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta, pasien mengatakan tidak tahu
apa yang harus dilakukan untuk mempersiapkan kehamilannya.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan makan rutin 3 kali sehari satu porsi dengan nasi, lauk dan
sayur. Pasien mengatakan biasanya minum 8 gelas sehari (1 gelas = 200cc).
BB : 49,5 kg
TB : 162 cm
3. Pola eliminasi
BAK
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK, BAK 5-6 kali

PJ

sehari dengan warna kuning jernih

BAB
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, BAB 1 kali
sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek
4. Pola Aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas terlalu banyak karena mudah
lelah dan merasakan nyeri di bagian perutnya dan pinggangnya, nyerinya hilang
timbul.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur, pasien istirahat tidur
selama 7-8 hari/jam.
6. Pola persepsi-kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran, pengelihatan, pengecapan,
perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa Indonesia dalam
berkomunikasi sehari hari dan pasien tidak mengalami gangguan dalam berbicara
dan ingatan jangka pendek.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam dirinya dan tidak ada yang
ingin diubah dari dirinya.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai pegawai swasta, pasien biasa ngobrol
dengan tetangga di sekitar rumahnya setelah pulang kerja.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksual
10. Pola toleransi terhadap stress koping.
Pasien mengatakan biasa menonton tv, pergi jalan jalan dengan suami jika sedang
bosan atau stress.
11. Pola Keyakinan Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia beragama Hindu. Pasien mengatakan sumber
kekuatan pasien adalah kepercayaannya terhadap Tuhan.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. GCS
: E4 V5 M6
b. Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital
:
TD : 120/70 mmHg N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,50C
d. BB : 49,5 kg
TB : 162 cm LILA : 25 cm
2. Head Toe Toe
a. Kepala
1) Wajah : Bentuk simetris, kebersihan cukup, lesi (-), nyeri tekan (-), pucat (-),
cloasma (+) wajah tampak terdapat bintik coklat.
2) Sclera : putih
3) Kunjungtiva : merah muda

4) Pembesaran limfe node : Tidak terjadi pembesaran limphe node

5) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
6) Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran baik
b. Dada
1) Payudara
: Bentuk simetris
Areola
: Menghitam, bersih, berkerak
Puting
: menonjol
Tanda dlimping / retraksi
: tidak ada
Pengeluaran ASI
: belum terdapat pengeluaran ASI
Jantung
: Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I,II
murni
Paru
: Auskultasi paru vaskuler
c. Abdomen
1) Linea
: terdapat linea/garis vertikal berwarna gelap pada bagian perut
2) Striae
: terdapat garis garis putih memanjang pada bagian perut
3) Pembesaran sesuai UK : sesuai
4) Gerakan janin : positif
5) Kontraksi
: tidak ada
6) Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
7) Ballottement : positif
8) Leopold I
: TFU : 2 jari di atas pusat (MCD : 28 cm)
9) Leopold II
:10) Leopold III : 11) Leopold IV : 12) Penurunan kepala : 13) Kontraksi
: ada
14) DJJ
: 140 x/mnt
15) Bising usus : normal, 12 x/menit
d. Genetalia dan perineum
Kebersihan
: Cukup
Keputihan
: Tidak ada
Hemoroid
: Tidak ada
e. Ekstermitas
1) Atas :
Oedema
Varises
CRT
2) Bawah
Oedema
Varises
CRT
Refleks

: tidak terdapat oedema pada tangan

: tidak terdapat varises
: <2 detik
: tidak terdapat oedema pada kaki
: tidak terdapat varises pada kaki
: <2 detik
: +/+

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
HGB
: 12,7 g/dL
BT/CT
: 330/1045
SGOT/SGPT : 20/25 U/L

BS
: 94 mg/dL
CD4
: 160 cell/uL
2. Pemeriksaan USG : H. DIAGNOSA MEDIS
G1P0001 UK 26-27 minggu T/H + IC
I. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS
1
DS :
Pasien
mengatakan

ANALISIS
Proses kehamilan
sangat

mencemaskan kehamilannya ini,

karena pada persalinan pertamanya
ini akan dilakukan secara sesar,
pasien cemas karena sebelumnya
tidak pernah melakukan operasi.
DO :
Pasien
2

terlihat

MASALAH
Ansietas

cemas

Perubahan fisiologis
Krisis situasional
Ancaman status
kesehatan
Ansietas

saat

menceritakan kekhawatirannya.
DS :

Fertilisasi

Kurang Pengetahuan

pasien mengatakan tidak tahu apa

yang

harus

dilakukan

untuk

mempersiapkan kehamilannya
DO : Pasien tampak bingung dan

Kurang pajanan
informasi

tidak dapat menjawab pertanyaan

yang diberikan perawat mengenai
persiapan untuk kehamilan pasien.

Kurang Pengetahuan

Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan) ditandai dengan
pasien mengatakan sangat mencemaskan kehamilannya ini, karena pada persalinan
pertamanya ini akan dilakukan secara sesar, pasien cemas karena sebelumnya tidak
pernah melakukan operasi, pasien terlihat cemas saat menceritakan kekhawatirannya.

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan

pasien mengatakan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk mempersiapkan
kehamilannya, pasien tampak bingung dan tidak dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan perawat mengenai persiapan untuk kehamilan pasien.
III. RENCANA KEPERAWATAN

No
1

Tgl/jam
Senin, 14

Rencana Keperawatan

No
Diagnosa
1

Tujuan
Setelah

Intervensi

dilakukan NIC:

Maret 2016

tindakan

keperawatan

pukul 10.00

selama 1 x 30 menit

Wita

diharapkan
menurun
dapat

kecemasan
atau

tenang

pasien
dengan

kriteria hasil:
Anxiety Self control /

Rasional
1.

Untuk
memberikan

1. Tenangkan pasien

rasa

tenang

pada klien

2. Berikan informasi

pasien 2. Untuk
menenangka
mengenai keadaan
n pasien dan
pasien.
pada

Kontrol Cemas
1. Menyingkirkan tanda 3. Instruksikan
kecemasan.
pasien
untuk
2. Menggunakan teknik
3.
menggunakan
relaksasi
untuk
teknik relaksasi
menurunkan cemas.
3. Tidak ada manifestasi

menambah
pengetahuan
pasien
Untuk
menurunkan
kecemasan
pasien.

perilaku kecemasan
2

Senin, 14
Maret 2016
pukul 10.00
Wita

NOC
a. Knowledge:
process.
b. Knowledge:

NIC
disease Teaching: disease
process
Health 1. Berikan penilaian
tentang tingkat

Behavior.
Setelah diberikan asuhan
pengetahuan
keperawatan
selama
pasien dan
1x30 menit, diharapkan
keluarga tentang
pasien
mampu
memahami
tindakan
proses penyakit.
perawatan,
dengan 2. Jelaskan tandakriteria hasil:
tanda kehamilan

1. Agar pasien
dan keluarga
mengetahui
tingkat
pengetahuan
nya.
2. Agar pasien

dan keluarga

a. Pasien dan keluarga

menyatakan
pemahaman

sesuai trimester.
3. Jelaskan informasi

tentang

memahami
kehamilanny

tentang persalinan

dan bahayanya.
penyakit,
kondisi,
4. Reinforcement
prognosis
dan
positif kepada
program pengobatan.
pasien.
b. Pasien dan keluarga

a
3. Agar pasien

dan keluarga
mengetahui
tentang

mampu menjelaskan
secara benar.
c. Pasien dan keluarga

persalinan

mampu menjelaskan

bahayanya

kembali

apa

dan

yang

dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam
Senin, 14

No. Dx
1

Implementasi

Respon

Menenangkan pasien

DS:DO: pasien

Maret 2016

Paraf

tampak

lebih

tenang.

pukul 10.00
Wita
Pukul
Wita

10.15

Memberikan informasi pada DS:

pasien

mengatakan

pasien mengenai keadaan mengerti dengan keadaan dan

pasien.
- Informasikan

hasil

pemeriksaan.
KIE
tanda

dan

bahaya

tes yang akan dijalani.

kehamilan

TW II dan III
KIE
tanda-tanda

kelahiran.
KIE tes pemeriksaan

laboratorium.
KIE
mengenai
bagaimana

operasi

DO: pasien tampak mengerti.

Pukul

10.30

Wita

sesar.
Memberitahu tentang tanda

DS : Pasien mengatakan paham

bahaya kehamilan dan tanda

dengan

bayi akan lahir.

diberikan.

penjelasan

yang

DO : Pasien tampak paham

Pukul

10.45

Wita

Memberikan

informasi DS : Pasien mengatakan paham

tentang proses melahirkan dengan

penjelasan

yang

(persalinan), dan masalah diberikan.

yang dapat muncul pada saat DO : Pasien tampak paham dan
persalinan.

Pukul

11.00

Wita

bertanya-tanya

Mengajarkan pasien untuk DS: DO: pasien mengikuti anjuran

menggunakan
teknik
perawat untuk melakukan
relaksasi nafas dalam.
teknik relaksasi nafas dalam.
Pasien
tampak
mampu
mendemonstrasikan

teknik

relaksasi napas dalam.

Pukul

11.05

Wita

Menganjurkan pasien datang DS:

ke

poli

tanggal

Pukul 11.30

Pukul

Wita

11.55

kebidanan
14

pasien

pada mengerti

dengan

mengatakan
penjelasan

April

untuk yang diberikan perawat.

DO: pasien tampak paham dan
kontrol kehamilan kembali.
merasa lebih tenang.
Melakukan
pemeriksaan DS : DO :
laboratorium
HGB: 12,7 g/dL
BT/CT : 330/1045
SGOT/SGPT: 20/25 U/L
BS: 94 mg/dL
CD4: 160 cell/uL
Berkolaborasi dengan dokter DS : Pasien mengatakan
dalam pemberian informasi mengerti

dengan

penjelasan

mengenai hasil pemeriksaan yang diberikan.

dan pilihan rencana tindakan DO : Pasien tampak tersenyum
medis

yang

akan mendengar hasil pemeriksaan

dilaksanakan.
V. EVALUASI
Tanggal/Jam
No dx
Evaluasi Hasil
Senin, 14 Maret 1
S : Pasien mengatakan tidak khawatir lagi
2016
Pukul 12.10 WITA

Paraf

tentang kehamilannya dan siap untuk

menjalani operasi sesar. Pasien mengatakan
mengerti
mengikuti

dengan

keadaannya.

Pasien

perawat

untuk

anjuran

melakukan relaksasi.
O : Pasien tampak memahami penjelasan
perawat,

Senin,

14

Maret 2

2016
Pukul 12.10 WITA

pasien

lebih

tenang,

pasien

mengikuti instruksi perawat.

A : Masalah ansietas teratasi.
P : Pertahankan kondisi pasien.
S : Pasien mengatakan cemasnya berkurang
dan mengerti dengan informasi yang
diberikan perawat tentang kandungannya.
O : Pasien tampak tenang dan rileks
A : Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P : Hentikan

intervensi,

pertahankan

kondisi pasien

Mengetahui
Pembimbing Klinik/CI

Denpasar. 15 Maret 2016

Mahasiswa

Ida Ayu Rohini, SST

NIP . 196809091988012002

Ni Wayan Intan Afsari Dewi

NIM. P07120213016

Clinical Teacher/CT

NIP

Mengetahui
Pembimbing Klinik/CI

Denpasar. 15 Maret 2016

Mahasiswa

Ida Ayu Rohini, SST

NIP . 196809091988012002

Ni Wayan Intan Afsari Dewi

NIM. P07120213016

Clinical Teacher/CT

NIP