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Janda crea que el dolor era el nico camino de proteccin del sistema msculoesqueltico. La patologa funcional del
sistema sensoriomotor debe enfatizar el examen de la disfuncin, en lugar de las lesiones estructurales. El dolor crnico se
origina por patologas funcionales con la resultante estructural de la inflamacin, es decir, el proceso inflamatoria es el que
produce el dolor, ms no la estructura en s. Por tanto, el sitio del dolor no es la causa del dolor.
Patologa del dolor musculoesqueltico:
El dolor crnico es la perpetuacin en el tiempo de un dolor de origen perifrico que debera haberse resuelto en un tiempo
ms corto. Esto sugiere un influjo nociceptivo perifrico persistente. Esto resulta en un procesamiento del dolor alterado en
el SNC denominado centralizacin del dolor. Se ha demostrado una disminucin del umbral del dolor generalizado ante la
presencia de una centralizacin del dolor. Esto se ha demostrado en fibromialgia y en dolor lumbar. Ahora bien, la
disfuncin muscular resultante por la influencia del SNC alterado por la informacin nociceptiva derivada de la patologa
musculoesqueltica, altera tanto el hemicuerpo afectado como el no afectado. Por tanto, se debe tratar el imbalance
muscular producto del influjo eferente alterado por las aferencias nociceptivas productos de la lesin. Se trata entonces de
una disfuncin sensoriomotora global.
Para Janda, el msculo, a diferencia del hueso, ligamento y articulacin, es ms frecuentemente la causa del dolor crnico,
lo cual incluye dao al tejido muscular y conectivo, espasmo muscular y su resultante isquemia y trigger points. Para Janda,
el dolor es finalmente el resultado de la isquemia por la contraccin muscular prolongada. El espasmo muscular prolongado
conduce a fatiga, la cual decrece la fuerza muscular disponible para las demandas posturales y de movimiento.
Las causas indirectas de dolor muscular incluyen las fuerzas articulares alteradas producto de los desequilibrios musculares
que finalmente influencian los patrones de movimiento. La disfuncin articular sin espasmo muscular usualmente es menos
dolorosa. Ej: los pacientes con disrupcin sacroilaca por mal alineamiento pero sin dolor, demostraron inhibicin del glteo
medio y glteo mximo.
El desequilibrio muscular se puede presentar tanto despus del dolor agudo como del dolor crnico. El dolor agudo causa
compensacin muscular del rea lesionada generando patrn antlgico. A medida que pasa el tiempo, este patrn alterado
de movimiento, se centraliza en el SNC, generando un ciclo vicioso de dolor crnico que involucra la relacin entre el SNC y
el SNP
aquellos mostrados por pacientes con lesin de neurona motora superior, lo cual indic un vnculo entre el desequilibrio
muscular y el SNC.
Sistemas tnico y fsico:
El sistema tnico es el primer sistema usado por el ser humano en el proceso de neurodesarrollo, permitiendo la
postura fetal. El sistema fsico se activa despus permitiendo al infante levantar la cabeza para lograr la orientacin
visual. El desarrollo de los patrones de movimiento normal requiere de la coactivacin reflexiva de los sistemas
tnico y fsico. Estos reflejos del neurodesarrollo van desapareciendo al lograrse su integracin a niveles superiores
del tallo cerebral y del encfalo. Sin embargo, en lesiones de neurona motora superior, estos reflejos reaparecen.
Los msculos que son filogenticamente tnicos demuestran tono incrementado o espasticidad. En el dolor
musculoesqueltico, este patrn se reproduce a un nivel mucho menor manifestndose como acortamiento o
debilidad en los msculos tnicos y fsicos respectivamente. Esto permite predecir respuestas musculares tpicas
por las cadenas de neurodesarrollo. Por tanto, habr msculos propensos al acortamiento y otros a la inhibicin.
Las diferencias fundamentales entre estos dos sistemas son la base de la aproximacin funcional de Janda al
desequilibrio muscular.
Aunque se ha credo que los msculos tnicos son predominantes en fibras tipo I y los fsicos en fibras tipo II, Janda pide ser
cautelosos con esta afirmacin porque el tipo de fibra no siempre influencia la funcin. El msculo se desempea bajo
demandas funcionales. (Uhlig et al, 1995), por ejemplo, encontr una transformacin de las fibras de msculos del cuello en
el sndrome del latigazo hacia fibras tipo II parecido al patrn observado en pacientes con artritis reumatoide.
Janda crey siempre que la consideracin de msculos antigravitatorios o posturales no deba hacerse en posicin erguida
bpeda sino en posicin erguida unipodal ya que en esta posicin se muestran verdaderamente los msculos que tienden al
acortamiento.
La clasificacin no es rgida, ningn msculo es exclusivamente fsico o tnico, algunos msculos muestran ambas
caractersticas. Por ejemplo, los escalenos filogenticamente son fsicos, pero se tornan acortados con posturas
inadecuadas.
Pavel Kolar (2001), aument la lista e incluy los siguientes msculos como fsicos: recto anterior de la cabeza,
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y deltoides; como tnicos, los siguientes: coracobraquial, braquiorradial,
subescapular y redondo mayor. El latsimo del dorso lo clasific en ambas categoras. Al contrario de Janda clasific el
piriforme y los gastrocnemios como msculos fsicos y al bceps, trceps y aductores de la cadera en ambas categoras en
sus diferentes porciones. Especficamente la cabeza larga del trceps y la cabeza corta del bceps las considera tnicas,
mientras que la cabeza media y lateral del trceps y la cabeza larga del bceps las considera fsicas. Los aductores cortos son
tnicos mientras los aductores largos son fsicos.
Patrones de movimiento deficientes:
Como se ha indicado, el dolor provoca una facilitacin de los antagonistas (flexores) y una inhibicin de los agonistas
(extensores), lo que conduce a un patrn de movimiento alterado caracterizado por una alteracin del patrn de
reclutamiento muscular consistente en una demora de la activacin de los movilizadores o estabilizadores primarios junto a
una temprana facilitacin de los sinergistas. El acortamiento muscular conduce a una sobreactivacin de ciertos msculos
mientras que los msculos que deberan estar activados no lo estn debido a inhibicin o reprogramacin motora. Estos
patrones alterados se pueden observar hasta en nios de 8 aos, el acortamiento muscular se incrementa entre los 8 a 16
aos y permanece constante. Tanto la talla alta como el desacondicionamiento fsico tienen relacin con el acortamiento
muscular. En los nios, el desequilibrio muscular se da primero en miembros superiores y despus en miembros inferiores.
Estos patrones parecen sistemticos y predicibles. El desorden progresa sistemticamente de proximal al distal. La reaccin
muscular es especfica para cada articulacin. El desequilibrio est ligado tambin a estrs, fatiga y movimiento insuficiente
(falta de variedad en el movimiento), movimiento repetitivo, lo cual refuerza el sistema tnico y debilita el sistema fsico.
Acortamiento muscular:
Janda crea que el acortamiento muscular era la clave del desequilibrio muscular. En general, los msculos propensos al
acortamiento son 1/3 ms fuertes que los msculos propensos a la inhibicin. Este desequilibrio conduce a la disfuncin
articular, sta a pobres patrones de movimiento y compensaciones llevando a fatiga temprana y finalmente un sobrestrs
de los msculos activados y una pobre estabilizacin que conduce a lesin.
En el acortamiento muscular hay tres factores importantes:
La longitud muscular:
o Los msculos propensos al acortamiento son ms cortos de lo normal y presentan una relacin tensinlongitud alterada
El umbral de irritabilidad:
o El acortamiento muscular conduce a un ms bajo umbral de activacin o a una bajo umbral de irritabilidad,
es decir, estos msculos acortados y facilitados son los primeros en ser reclutados en los patrones de
movimiento. Estos msculos generalmente mantienen su fuerza, pero en casos extremos, se pueden volver
dbiles.
Reclutamiento alterado:
o Se reclutan primero que otros
Los msculos acortados son descritos como hipertnicos o facilitados. Funcionalmente, el incremento de la tensin
muscular resulta de condiciones neurorreflexivas o adaptativas. Estas dos condiciones se basan en los factores contrctiles
neurorreflexivos y los viscoelsticos o factores adaptativos que componen la tensin muscular.
Factores neurorreflexivos de la tensin muscular:
Activacin del sistema lmbico:(Umphred, 2001)
o Estrs, fatiga, dolor y factores emocionales contribuyen a incrementar el acortamiento muscular. El
resultado es el espasmo muscular, que puede cursar sin dolor. Se puede palpar en hombros, cuello, dolor
lumbar y manifestarse con dolor de cabeza.
Trigger points:(Simons et al, 1999)
o Son reas focales musculares de hipertonicidad que no son dolorosas durante el movimiento pero que
duelen a la palpacin. Esencialmente, son localizadas, son bandas rgidas hiperirritables dentro del msculo.
Espasmo muscular:(Mense and Simons, 2001)
o El espasmo muscular causa isquemia o un patrn alterado de movimiento o fuerzas articulares alteradas. El
espasmo por s mismo no causa dolor porque el espasmo no est asociado con un incremento en la
actividad EMG. El espasmo muscular es una respuesta tpica a la disfuncin articular o a una irritacin por
dolor debido a un deterioro de la funcin interneuronal a nivel espinal (Janda, 1991). Los espasmos
musculares conducen a arcos reflejos de inhibicin recproca de proteccin con el subsiguiente deteriore de
la funcin del sistema sensoriomotor.
Factores adaptativos por el incremento de la tensin:
Acortamiento adaptativo:
El incremento de la tensin tambin resulta por acortamiento adaptativo (Kendall et al, 1993) (Sahrmann, 2001). A
travs del tiempo, el msculo se mantiene en una posicin de acortamiento, causando un decrecimiento moderado en
la longitud muscular y una subsecuente adaptacin postural. El acortamiento adaptativo es tambin considerado
sobreuso. Generalmente estos msculos no duelen en reposo pero presentan dolor a la palpacin. Exhiben un umbral
de irritabilidad bajo. Al pasar el tiempo, su fuerza disminuye al ser reemplazadas las fibras musculares por tejido no
contrctil. Es muy importante para el clnico identificar cul es la causa del acortamiento para establecer el tratamiento
adecuado.
Causas de debilidad muscular:
La tensin muscular puede decrecer como resultado de una lesin estructural en el SNC, tal como un trauma rraquimedular,
lo cual conduce a flacidez o debilidad. Los msculos dbiles son descritos tambin como hipotnicos o inhibidos.
Funcionalmente, los msculos pueden terminar dbiles por cambios nuerorreflexivos o adaptativos y pueden exhibir una
activacin demorada en los patrones de movimiento.
Factores neurorreflexivos para el decrecimiento en la tensin muscular:
Muchos factores contrctiles contribuyen al decrecimiento de la tensin muscular:
Inhibicin recproca: (Sherrington, 1907)
o Tambin denominado proximal o de la cintura del hombro (Janda, 1988). En este sndrome se observa un
acortamiento del trapecio superior y elevador de la escpula que cruza hacia anterior y hacia abajo para
encontrar acortamiento del pectoral mayor y menor. Igualmente, se observa una debilidad de los flexores
profundos cervicales que cruzan hacia posterior y hacia abajo para encontrar una debilidad del trapecio
medio e inferior. Esto crea una disfuncin de la articulacin atlanto-occipital, segmento C4-C5, articulacin
crvico-torxica, articulacin gleno-humeral, segmento T4-T5. Janda identific que estos segmentos en la
columna correspondan a zonas de transicin en los cuales las vrtebras cambian su morfologa. En este
sndrome se observan cambios tpicos posturales como: antepulsin de cabeza, lordosis cervical
incrementada, cifosis torxica incrementada, hombros elevados y protrados, rotacin y abduccin de
escpulas (escpula alada). Estos cambios posturales decrecen la estabilidad glenohumeral debido a que la
fosa glenoidea se vuelve ms vertical debido a la debilidad del serrato anterior que conduce a abduccin,
rotacin y escpula alada. La disminucin de la estabilidad glenohumeral requiere la sobreactivacin del
trapecio superior y del elevador de la escpula para mantener el centrada la articulacin glenohumeral.
ms para poner en posicin las crestas ilacas anterosuperiores muy bajas y compensar as el desequilibrio)
o la inhibicin del glteo mximo. Este sndrome afecta el patrn de movimiento dado que la extensin
necesaria para la fase terminal de la marcha es compensada por una anteversin plvica y un aumento de
la extensin lumbar, esto provoca una cadena de reaccin para mantener el equilibrio creando un
incremento de la cifosis torxica y una hiperlordosis cervical.
En los adultos el desequilibrio inicia en la pelvis y contina hacia los hombros y el cuello. En los nios se
presenta de forma inversa.
Sndrome en capas:
o Tambin denominado sndrome estratificado. Es una combinacin del sndrome cruzado superior y del
sndrome cruzado inferior. Los pacientes muestran una marcado deterioro de la regulacin motora que se
incrementa con el tiempo y tiene un pobre pronstico en comparacin a los sndromes cruzados superior e
inferior debido al perodo de tiempo tan largo que ha tomado la disfuncin. Se observa generalmente en
adultos mayores y en pacientes que han sufrido cirugas no satisfactorias para hernia de ncleo pulposo
Regin gltea:
La observacin del glteo mximo se dirige directamente hacia el cuadrante superior de la regin
gltea. Se debe observar su tamao, simetra y contorno. El glteo ideal es bien redondeado y la
lnea gltea es horizontal. El glteo izquierdo y el derecho deben ser simtricos.
Los glteos mximo, medio y mnimo tienden a la hipotona y son inhibidos de manera temprana en
el dolor lumbar crnico.
Un glteo plano en el cuadrante superior de la regin gltea y de apariencia colgada, indica una
debilidad del glteo mximo o una inhibicin artrognica del glteo mximo debido a una
disfuncin en la articulacin sacroilaca ipsilateral (Janda, Frank and Liebenson, 2007)(Hungerford,
Guilleard and Hodges, 2003). Las alteraciones musculares asociadas a desrdenes sacroilacos
incluyen: inhibicin o debilidad del glteo mximo ipsilateral al desorden sacroilaco, espasmo
doloroso en el ilaco ipsilateral, piriforme y recto abdominal e inhibicin y debilidad del glteo
medio contralateral (Janda, 1978)
Isquiotibiales:
El clnico debe observar el contorno y simetra de los isquiotibiales en los dos tercios distales del
vientre muscular del muslo posterior. La dominancia o hipertrofia de los isquiotibiales usualmente
est asociada con hipotrofia o inhibicin del glteo mximo ipsilateral e hipertrofia de los
toracolumbares paraespinales. Los isquiotibiales operan de manera sinrgica con el glteo mximo
para producir la extensin de la cadera. Cuando el glteo mximo est inhibido, los isquiotibiales
compensan su funcin hipertrofindose para producir la extensin de la cadera en la fase final de la
marcha (despegue de taln)
Aductores:
Se observa la forma y contorno del tercio proximal de los msculos mediales del muslo.
Normalmente, esta parte forma un poco profunda curva con forma de S. Un abultado vientre
muscular o una profunda curva en S en el muslo medial superior puede indicar un corto o
hipertnico aductor monoarticular, conocido como el msculo pectneo. Esta curva tambin es
conocida como la escotadura aductora que puede ser vista en la parte superior del muslo derecho
en la figura 5.4. Esta zona es frecuentemente dolorosa a la palpacin en pacientes con disfunciones
articulares de cadera. El acortamiento de los aductores est ligado a discrepancias de longitud en
miembros inferiores, inclinacin lateral de la pelvis y disfunciones coxofemorales. La inhibicin y
debilidad del glteo medio es un hallazgo comn en la disfuncin coxofemoral y en el acortamiento
de aductores dolorosos a palpacin.
Triceps sural:
El clnico debe observar el tamao y forma de ambos gastrocnemios y el sleo en sus porciones
proximal y distal. Si el trceps sural entero es corto, el tendn de Aquiles es ms corto y ancho. La
falta de rango de movimiento hacia la dorsiflexin que resulta de unos plantiflexores acortados y
cortos pueden impedir al paciente alcanzar un ptimo choque de taln durante el ciclo de la
marcha, forzando a una hiperlordosis compensatoria en la regin lumbar para la progresin hacia
adelante (Janda, 1994) (Janda, Frank and Liebenson, 2007). Si el sleo es corto e hipertrofiado, la
pierna aparece de apariencia cilndrica en contraste a la normal apariencia de botella invertida que
debe tener. El acortamiento del sleo es una causa escondida de dolor lumbar (Travell and Simons,
1992), debido a la compensacin lumbar para la progresin de la marcha y puede sugerir una
disfuncin del tobillo o pie preexistente (Janda, Frank and Liebenson, 2007).
Erectores espinales:
Se compara la simetra de los vientres musculares de los extensores lumbares y torxicos. Una
hipertrofia de los extensores tracolumbares espinales puede indicar una sobreactivacin
compensatoria como resultado de una pobre estabilizacin de los estabilizadores espinales
profundos de la columna lumbar, tambin una debilidad del glteo mximo o un acortamiento de
los flexores de cadera. En presencia de un dbil e inhibido glteo mximo, los extensores
tracolumbares ipsilaterales ayudan a extender el tronco sobre el miembro inferior durante la fase
de despegue de taln del ciclo de la marcha. Esto crea una inestabilidad repetitiva de los segmentos
tracolumbares espinales.
Un surco horizontal puede tambin estar presente e indica una hipermovilidad segmental y est
frecuentemente localizado donde la mayor parte del movimiento lumbar se observa.
Regin escapular:
La posicin de la escpula y la distancia entre el borde vertebral de la escpula y la columna ofrecen
informacin valiosa acerca de la calidad de la musculatura de esta regin. Normalmente la escpula
est ubicada entre T2 y T7 y alrededor de 7.6 cm de la columna (Sahrmann, 2001). La escpula debe
descansar en la parrilla costal sin ningn tipo de alamiento. Cualquier desviacin de la posicin
normal provee informacin valiosa de la calidad y cantidad de activacin de la musculatura de la
cintura del hombro. Un aplanamiento o hundimiento del rea interescapular indica inhibicin o
debilidad de los romboides o del trapecio medio (Fig. 5.8a). Similarmente, un aplanamiento del
infraespinoso o de la fosa supraespinosa indica inhibicin o debilidad del manguito rotador
posterior (Fig. 5.8b).
Si hay un alamiento de la escpula (Fig. 5.8c), se debe a una debilidad del serrato anterior y del
trapecio bajo. Si la escpula est abducida a ms de 7.6 cm desde la columna (Fig. 5.8d), el
desequilibrio puede deberse reflejo de debilidad de los estabilizadores dinmicos de la escpula
(romboides y trapecio medio) y una sobreactivacin del pectoral mayor o menor y el trapecio
superior.
Adicionalmente, un dominante o sobreactivado elevador de la escpula o romboides puede causar
una rotacin interna de la escpula contribuyendo a pinzamiento subacromial durante la elevacin
del brazo y contribuyendo tambin a la formacin del sndrome cruzado superior.
Vista anterior:
o Posicin de la pelvis:
Inclinacin de la pelvis:
El clnico debe observar la posicin de las crestas ilacas antero superiores y generalmente
confirman lo observado en la vista posterior
o Pared abdominal:
Un hundimiento o protrusin del abdomen reflejan una debilidad generalizada de los msculos
abdominales y una pobre estabilizacin lumbo-plvica para resistir el movimiento normal o los
movimientos repentinos. Se deben comparar los cuadrantes superior e inferior de la pared
abdominal. Un incremento del tono del cuadrante superior abdominal y una reja costal elevada
sugiere un patrn respiratorio defectuoso (Fig. 5.10a Lewit, 1991; Kolar, 2007). Un surco lateral al
recto abdominal sugiere una sobredominancia de los oblcuos y un dbil recto abdominal (Fig.
5.10b). Este hallazgo indica un decrecimiento en la estabilizacin de los msculos abdominales en
direccin antero-posterior. Janda usa el trmino pseudohernia para describir un abultamiento
lateral en el abdomen, el cual sugiere debilidad del transverso abdominal (Fig. 5.10b)
mirando posteriormente. Adicionalmente, los extremos distal y proximal del hmero, deben estar ubicados
en el mismo plano vertical. Cualquier desviacin de este ideal corresponde a un desequilibrio en los
msculos del complejo del hombro. El desequilibrio ms comn corresponde a la rotacin interna del brazo
que indican una dominancia de los rotadores internos de hombro (Fig. 5.13b), en su orden, el pectoral
mayor y el latsimo del dorso que vencen la fuerza en reposo de los rotadores externos del hombro. La
rotacin interna del hombro tambin puede indicar una postura ciftica torxica fija como en la
enfermedad de Scheuermann o en la disfuncin mnima cerebral.
o Msculos pectorales:
El acortamiento de los pectorales mayor y menor resultan en una proteccin de hombros con apariencia
redondeada, encontrada generalmente en el sndrome cruzado superior. Un prominente vientre muscular
por debajo de la clavcula o un engrosamiento completo del pliegue axilar anterior indica un acortamiento
del pectoral mayor. Se debe observar tambin la correspondencia horizontal de las dos tetillas, una tetilla
ms elevada en un lado que en el otro puede indicar un acortamiento de un pectoral con respecto al otro
(Fig. 5.14).
o Deltoides:
Idealmente, los deltoides son redondeados y simtricos. El aplanamiento del deltoides sugiere una
debilidad o atrofia del msculo (Fig. 5.15) y puede estar asociada a una disfuncin de los segmentos C3-C4
en columna cervical. Es un signo temprano de disfuncin del hombro.
o Esternocleidomastoideo y escalenos:
En un paciente con postura ideal, el esternocleidomastoideo es ligeramente visible en la insercin distal del
esternn. El abultamiento de este msculo en cualquier otra parte de su recorrido, formando un surco, a lo
largo del borde medial, puede indicar una sobreactividad y acortamiento del msculo junto a una debilidad
de los flexores cervicales profundos (Fig. 5.16). Una sobreactivacin del esternocleidomastoideo y los
escalenos puede indicar una alteracin del patrn respiratorio en respuesta a una debilidad del diafragma
que causa una elevacin y pobre estabilizacin de la reja costal. En contraste, un surco anterior al
esternocleidomastoideo indica una debilidad del esternocleidomastoideo y es frecuente en adultos
mayores.
el centro de la boca y el centro de la mandbula. Cuando est presente, la escoliosis facial se acompaa de
una asimetra total del cuerpo la cual involucr como uno de los constituyentes de la mnima disfuncin
cerebral. Janda not que las personas con asimetra total en el cuerpo presentaban un pobre pronstico
para el mejoramiento de los sndromes de dolor crnico cuando son comparados con pacientes con
asimetras aisladas en el cuerpo. Zepa y colaboradores (2003) encontraron que la asimetra facial no es
afectada por la asimetra del tronco, por tanto, concluyeron que la escoliosis facial es una causa en lugar de
un resultado de las asimetras corporales.
Vista lateral:
El clnico debe observar la alineacin general de la cabeza y la columna notando cualquier exceso ciftico o
lordtico
o Mentn y ngulo del cuello:
La lnea de la garganta es el producto del ngulo formado por el mentn y la garganta. En la postura ideal,
este ngulo es de 900. Si la lnea se vuelve recta, es decir, si el ngulo aumenta (Fig. 5.18). Esta condicin
indica generalmente un aumento del tono muscular de los msculos suprahioideos que puede ser una
causa subyacente a la disfuncin de la articulacin temporomandibular (Janda, 1994)
o Posicin de la cabeza:
Una antepulsin de la cabeza se asocia a un incremento del ngulo de excursin de los aspectos superior e
inferior de la columna cervical y est ligado a debilidad de los msculos flexores profundos cervicales y
dominancia y acortamiento del esternocleidomastoideo, msculos suboccipitales y escalenos. Es un signo
clsico del sndrome cruzado superior. La posicin adelantada de la cabeza sobre los hombros puede
sobreestresar las articulaciones atlonto-occipital, C3-C4 y T3-T4. Una pobre resistencia de los msculos
flexores profundos cervicales ha sido asociada con antepulsin de la cabeza, tanto en sujetos sanos
(Grimmers and Trott, 1998) y sujetos que han experimentado dolor de cabeza (Watson and Trott, 1993).
Valoracin del balance:
El brace muscular plvico lateral durante el apoyo unipodal es proporcionado por el glteo medio, glteo mnimo y tensor
de fascia lata. Una pobre estabilidad est relacionada con dolor musculoesqueltico crnico en cuello y columna lumbar.
Ahora bien, el balance en una pierna puede discriminar entre sujetos con dolor de espalda crnico de aquellos que no lo
tienen (Luoto et al, 1998) y puede ser usado para testear el riesgo de dolor de espalda (McGuire et al, 2000; Tropp, Ekstrand
y Guillquist, 1984)
Se le pide al paciente que se quede apoyado en un solo pie y que flexione a 450 la cadera y a 900 la rodilla del miembro
inferior contralateral mientras mantiene sus ojos abiertos (Fig. 5.19). El test puede ser analizado cuantitativa y
cualitativamente.
Durante el single leg stance, se le proporciona una perturbacin a nivel del sacro al paciente sin que el paciente est
consciente o se le avise de la perturbacin. Este test provee importante informacin acerca del estado del sistema
sensoriomotor y la estrategia dominante adoptada por el paciente para responder a la perturbacin. Se debe
estudiar la profundidad del desplazamiento anterior, la latencia hasta encontrar el equilibrio y la respuesta
cualitativa global observada.
Evaluacin de la marcha:
El patrn de marcha es el movimiento ms automatizado, los reflejos bsicos de la marcha son regulados a nivel de la
mdula espinal. Sin embargo, los reflejos ms complicados son regulados a nivel del tallo cerebral, es decir, a nivel
subcortical e incluso a nivel cortical. El patrn de marcha es ampliamente individualizado y profundamente fijado en el SNC
y slo puede ser cambiado con gran dificultad. El ciclo de la marcha se describe como teniendo lugar en un solo miembro
inferior. El 60% del ciclo transcurre en fase de apoyo y el 40% en fase de balanceo
Fases de la marcha y tareas asociadas:
Hay tres fases:
o
Aceptacin del peso:
Es la ms demandante del ciclo de la marcha porque requiere una transferencia abrupta del peso hacia un
miembro que justamente ha acabado de terminar la fase de balanceo. Tiene dos subfases:
Contacto inicial:
Punto en el cual el pie toca el piso, tpicamente con el taln
Respuesta a la carga:
Cubre el tiempo desde el contacto inicial hasta el levantamiento de los dedos contralaterales
Los tres principales objetivos de esta fase son:
Absorcin de impacto
Estabilidad al cargar el cuerpo
Preservacin y progresin
o Soporte en un solo miembro:
En esta fase se debe soportar el peso corporal y se genera estabilidad mientras el cuerpo se mueve hacia
delante del pie que est dando soporte o apoyo. Tiene dos subfases:
Apoyo medio: 10 30% del ciclo de la marcha
Que incluye el tiempo desde el levantamiento de los dedos contralaterales hasta el levantamiento
del taln ipsilateral.
Final de apoyo: 30 50% del ciclo de la marcha
Va desde el levantamiento del taln del pie en apoyo (ipsilateral) hasta el contacto inicial
contralateral
o Avance del miembro:
Involucra el avance completo del miembro para la progresin hacia adelante, como tambin la preparacin
del miembro para el apoyo. Tiene cuatro subfases:
Prebalanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo terminal
La tabla 5.2 resume los eventos ms importantes del ciclo de la marcha:
Nada sorprendente es que en la clasificacin de Janda estos msculos corresponden a aquellos que son propensos a
la debilidad. No es raro ver alteraciones en la marcha del tipo descrito arriba, a un muy menor grado en el sndrome
cruzado inferior
Janda describi tres tipos principales de marcha. Cada patrn se relaciona con el mecanismo usada para propulsar
el cuerpo hacia adelante.
o Patrn de marcha proximal:
El cuerpo es propulsado hacia adelante principalmente por una excesiva flexin de cadera y rodilla seguida
de una extensin de cadera una vez se pasa la lnea media. Un excesivo estrs en la articulacin
coxofemoral es el resultado de este tipo de patrn de marcha. El centro de gravedad permanece
relativamente a nivel y el estrs en el tobillo es mnimo.
o Patrn de marcha distal:
El cuerpo es propulsado hacia adelante principalmente por una excesiva plantiflexin con mnimo
movimiento de la cadera y la rodilla. La rodilla permanece en extensin. El patrn de marcha parece de
rebote y el centro de gravedad se eleva en cada a cada paso y el cuerpo simplemente cae hacia adelante. El
resultado de este patrn es un sobreestrs en el tobillo y el pie.
o Patrn combinado de marcha:
En algunos pacientes se nota una combinacin de los dos patrones anteriores. Estos pacientes tienden a
tener una mnima flexin de cadera (como en el patrn proximal), rotacin interna de cadera, flexin de
rodilla y eversin del pie. El movimiento del miembro inferior se aparece a aquel de la danza tipo
Charleston.
Valoracin y observacin de la marcha:
Permite una pintura dinmica global del comportamiento del sistema sensoriomotor. Se camina aproximadamente
20 mts mientras se observan los distintos planos poniendo especial cuidado en la pelvis y tronco.
o Plano sagital:
Con una adecuada estabilidad del tronco, la pelvis y los hombros se mueven hacia adelante en el mismo
plano, pero si la estabilidad del tronco es inadecuada, los hombros se retrasarn con respecto a la pelvis,
causando un sobreestrs en las articulaciones tracolumbares y cervicales.
Durante el apoyo terminal de la marcha, debe haber una aparente hiperextensin de cadera o una postura
del miembro en arrastre (caminata Michael Jackson), con una inadecuada extensin de cadera por
desequilibrio muscular o rigidez articular, el eje de movimiento puede cambiar de la cadera a los segmentos
lumbares. El resultado es un incremento de la extensin lumbar y un sobreestrs de estos segmentos con
cada paso que la persona da. Este sobre estrs se incrementa si la persona exhibe una anteversin plvica.
El clnico debe observar tambin el movimiento de los miembros superiores, los cuales deben exhibir un
movimiento en tndem con la cadera contralateral. Si no hay movimiento de los brazos, hay compensacin
con rotacin del tronco, lo cual produce un estrs adicional en los segmentos espinales.
o Planos frontal y transverso:
Se necesita un adecuado brace lateral plvico durante la fase de apoyo tanto en el plano frontal como en el
transverso, necesario para asegurar un movimiento eficiente. El centro de gravedad debe estar a nivel
cuando existe una adecuada estabilidad plvica lateral y del tronco. Los msculos que producen esta
estabilidad son los glteos y los abdominales. El glteo medio se opone al momento de aduccin y controla
la rotacin femoral interna durante la fase inicial del apoyo. Una excesiva aduccin de la cadera durante la
marcha es el resultado de una debilidad del glteo medio (Reischl et al, 1999). Una inadecuada estabilidad
plvica lateral y del tronco, resultan en un mayor desplazamiento plvico lateral durante la fase de apoyo,
cada contralateral de la pelvis o una rotacin excesiva de la pelvis. En sntesis, si se detecta movimiento de
la pelvis, usualmente es excesivo.
Janda examinaba la marcha hacia atrs para determinar si el glteo mximo estaba simplemente inhibido o
estaba verdaderamente dbil. Si el glteo mximo est dbil, la extensin de la cadera no se logra bien y es
compensada por una hiperlordosis lumbar o una anteversin plvica. Si el glteo medio est inhibido, la
marcha hacia atrs parece normal.
EVALUACIN DE LOS PATRONES DE MOVIMIENTO:
La evaluacin tradicional de la fuerza involucra la accin muscular contra resistencia a lo largo de las lneas estructurales de
origen e insercin. Sin embargo, el movimiento funcional no es realizado por msculos aislados sino por grupos musculares
de accin primaria, sinergista y estabilizadora para coordinar el movimiento. Adicionalmente el movimiento funcional no
requiere la mxima activacin muscular, en cambio, s necesita un adecuado timing de inicio y finalizacin de contracciones
entre los msculos involucrados en el movimiento. Por tanto, la evaluacin clsica de la fuerza muscular no ofrece un
panorama totalmente adecuado de la funcin muscular. La evaluacin muscular manual ofrece slo una calificacin de la
debilidad. Puede suceder por ejemplo que msculos que califican como fuertes aisladamente, se inhiban durante un patrn
de movimiento coordinado y al contrario, msculos que califican como dbiles ante el examen manual de fuerza aislado,
pueden estar slo inhibidos. Janda describi este fenmeno como pseudoparesis (Janda, 1989). La pseudoparesis tiene tres
caractersticas: hipotona, una valoracin de 4 sobre 5 en la evaluacin de fuerza manual y un demorado inicio EMG o
ausente.
Segn Janda, el anlisis del patrn del movimiento es ms confiable que la evaluacin estructural del dolor al evaluar la
patologa funcional porque el dolor es muy subjetivo. Se hace despus de la evaluacin postural para que el contacto
drmico no introduzca una facilitacin del patrn por parte del evaluador. Se evala sobretodo la secuencia de activacin
de todos los sinergistas involucrados en el movimiento. Por tanto, la iniciacin del movimiento es ms importante que la
finalizacin del mismo. El entendimiento de la calidad y control del patrn de movimiento es imperativo dado que sus
caractersticas perpetan el estrs adverso en la columna y otras estructuras. Aunque los patrones son individuales por la
variabilidad en el control motor, se pueden identificar algunos patrones tpicos adversos. Janda describi 6 con sus
respectivos test
Patrones de movimiento bsicos de Janda:
Los 6 patrones forman la base de la extensin de la cadera, abduccin de la cadera, curl up, flexin cervical, push-up
y patrn de abduccin del hombro. Durante la evaluacin se deben seguir los siguientes consejos de Janda:
o El sujeto debe estar con la mnima ropa posible para que el evaluador pueda visualizar todas las partes del
cuerpo.
o Se deben dar las ms mnimas instrucciones verbales posibles para que pueda ser observado el patrn de
movimiento preferido del paciente
o El clnico no debe tocar al paciente, dado que el toque puede generar facilitacin
o El paciente debe desarrollar el patrn de movimiento lentamente y repetirlo 3 veces.
Aunque se debe contemplar el orden de disparo (activacin muscular) es ms importante observar respuestas
musculares compensatorias a las del ideal para cada test.
El comienzo del movimiento es el ms importante para la informacin del control motor. Se debe observar y
comparar el lado derecho e izquierdo. El temblor muscular o de un miembro durante estos test es considerado un
hallazgo positivo, indicando debilidad o fatiga. El clnico no debe aplicar los 6 test en total, basado en la historia
clnica y en el examen postural, el clnico decide cules test realizar y cules no.
Test patrn de movimiento de la extensin de cadera:
Durante la fase de propulsin de la marcha, la cadera se extiende unos aparentes 10 grados, a los cuales, la rotacin
de la pelvis contribuye con 5 grados, lo que permite el progreso hacia adelante del cuerpo. Un acortamiento de los
flexores de cadera puede reducir el rango de movimiento disponible y puede forzar al cuerpo a mover el eje de
rotacin desde la cadera hasta un punto proximal, en este caso, la columna lumbar, para asegurar la necesaria
progresin hacia adelante.
El test se ejecuta para analizar el patrn de reclutamiento muscular durante la extensin de cadera. Se analiza la
secuencia y el grado de activacin de los isquiotibiales, glteo mximo, extensores espinales y la musculatura del
hombro. El paciente se acuesta en decbito prono en la camilla, miembros superiores a los costados y los pies que
sobresalgan de la camilla para permitir una rotacin neutra del miembro inferior. La cabeza tambin debe estar lo
ms neutro posible. Al paciente se le pide que levante el miembro inferior dirigindolo hacia arriba. Tanto el glteo
mayor como los erectores espinales contralaterales se activan primero. El patrn normal es el siguiente:
isquiotibiales, glteo mayor, erectores espinales contralaterales y finalmente los erectores espinales ipsilaterales. El
patrn alterado ms comn es aquel que presenta una sobreactivacin de los isquiotibiales y los erectores
espinales y una demorada o ausente activacin del glteo mayor. El patrn ms pobre ocurre cuando los extensores
tracolumbares o, incluso, los msculos del hombro inician el movimiento con una demora o ausente activacin del
glteo mximo. Clnicamente este patrn es observado como una inclinacin plvica anterior con hiperlordosis en la
columna lumbar cuando el paciente levanta el miembro inferior hacia extensin (Fig. 6.1b). El resultado es un
excesivo estrs compresivo y mecnico. La inhabilidad para mantener la rodilla extendida durante el test tambin
se puede observar y es indicativo de dominancia de los isquiotibiales sobre la actividad del glteo mximo (Fig.
6.1c). La observacin clnica junto a hallazgos positivos en este test, puede evidenciar hipertrofia de los
isquiotibiales y de los extensores tracolumbares y tambin atrofia mayor durante el anlisis postural.
Ocasionalmente, este patrn anormal puede manifestarse en la regin cervical. El clnico debe estar pendiente de
observar una sobreactivacin del latsimo del dorso contralateral en su insercin durante la ejecucin del hip
extensin, lo que puede sugerir una pobre estabilizacin de la columna que es compensada por una accin reversa
del latsimo del dorso, va la fascia tracolumbar. Una sobreactivacin del trapecio durante la hip extensin es un
signo de pobre pronstico. Lewis and Sharman (2005) mostraron una demora de activacin del glteo mximo en
sujetos con dolor anterior de cadera. Otros autores han mostrado la importancia de los mecanismos de feedforward, es decir, preactivacin de la musculatura estabilizadora durante la extensin de cadera, para estabilizar el
tronco para controlar la pelvis durante el movimiento del miembro inferior.
Test patrn de movimiento de abduccin de la cadera:
Durante la fase de respuesta a la carga del ciclo de la marcha, las fibras bajas del glteo mximo, los isquiotibiales y
el aductor magno actan excntricamente para contrarrestar el torque de flexin de cadera y as, la articulacin de
la cadera es estabilizada con un mnimo de flexin del tronco. Adicionalmente, el tensor de fascia lata, la regin
posterior de los glteos medio y mnimo y las fibras superiores del glteo mximo, se contraen excntricamente
para estabilizar la pelvis en el plano frontal. El resultado es que durante el apoyo medio del ciclo de la marcha, la
pelvis es estabilizada por el grupo muscular abductor de cadera contrarrestando el fuerte torque varo (aductor) de
la cadera, previniendo la cada lateral de la pelvis.
El test de abduccin de cadera provee importante informacin acerca de la calidad de la musculatura lateral de la
pelvis e informacin indirecta acerca de la estabilizacin de la pelvis en el plano frontal durante la marcha. El test se
realiza con el paciente en decbito lateral, con el miembro inferior que est en contacto con la camilla flexionado.
El miembro inferior que queda arriba, es decir, el que va a ser testeado, se deja en una posicin neutra, en lnea con
el tronco (Fig. 6.2a). Los motores primarios para al abduccin de cadera son el glteo medio, el glteo mnimo y el
tensor de fascia lata, mientras que el cuadrado lumbar y los msculos abdominales estabilizan la pelvis durante el
movimiento del miembro inferior. Se le pide al paciente que levante el miembro inferior hacia el cielo (Fig. 6.2b)
El patrn normal de abduccin de cadera, es la abduccin a 200 sin flexin de cadera ni rotacin interna o externa
de la misma y con un tronco y pelvis estables; en otras palabras, abduccin sin elevacin de la pelvis o rotacin del
tronco.
Tpicamente, el primer signo de un patrn alterado es el mecanismo tensor facilitado por una abduccin de cadera
compensada por el tensor de fascia lata. En lugar de una abduccin pura en el plano del tronco, el movimiento es
combinado con una flexin de cadera (accin propia del tensor de fascia lata, Fig. 6.2c), debido a la accin dual del
tensor de fascia lata como flexor y abductor de cadera.
El patrn de movimiento ms pobre se observa cuando la abduccin de la cadera es iniciada por la contraccin del
cuadrado lumbar antes de los 200 de abduccin, resultando en una inclinacin lateral de la pelvis (Fig 6.2d). En este
caso, el rol del cuadrado lumbar cambia de ser un estabilizador plvico a un motor primario del movimiento de
abduccin.
Las alteraciones de este tipo pueden causar excesivo estrs y desrdenes lumbosacros y coxofemorales durante la
marcha.
Los patrones alterados de movimiento durante este test se asocian con acortamiento de la banda iliotibial y atrofia
de los msculos glteos en el lado ipsilateral durante el anlisis postural y un fallido de test de trendelemburg.
Test para el patrn de movimiento de flexin del tronco (curl up):
Durante la flexin del tronco, los abdominales se contraen y acortan, flexionando as la columna. El tronco superior
se redondea, mientras el tronco inferior se aplana y la pelvis se inclina hacia posterior (retroversin). El movimiento
hacia arriba se completa cuando las escpulas se despegan del piso (movimiento denominado en ingls curl up).
Durante esta fase, los talones deben permanecer en contacto con el piso. Despus de levantarse las escpulas del
piso, los flexores de cadera se vuelven dominantes, llevando la columna hacia la posicin de sedente (movimiento
denominado en ingls sit up).
El test de curl up permite estimar la interrelacin entre el psoas ilaco y los msculos abdominales. Con el paciente
en supino, el examinador evala el movimiento preferencial del sujeto para realizar el curl-up. Si el curl up es
realizado con una adecuada contraccin abdominal, una flexin o cifosis del tronco superior se debe observar. Si el
movimiento es desarrollado primariamente con los flexores de cadera, la flexin del tronco superior es mnima y se
asocia un movimiento de anteversin plvica.
El examinador puede ubicar sus manos debajo de los talones del paciente para percibir cualquier prdida de
contacto de los talones con el piso (Fig. 6.3). Si se pierde presin de los talones antes de terminar el curl up, el test
es positivo e indica una dominancia de los flexores de cadera sobre los msculos abdominales.
El test curl-up ha causado confusin y malas interpretaciones, describindose como el test Janda crunch o Janda situp, en el cual el paciente desarrolla una flexin del tronco mientras contrae isomtricamente los isquiotibiales. Sin
embargo, el postulado original de Janda slo se refera a que el paciente no debe dejar levantar sus talones del piso
y no que pudiera hacer presin con ellos mientras el evaluador ejerca resistencia hacia la flexin de rodilla. Por
tanto, no hay tal test denominado Janda crunch como algunos han propuesto.
Por su parte, Kendall propuso dos test para diferenciar la regin abdominal superior y la regin abdominal inferior
por los diferentes sitios de insercin y las diferentes lneas de accin de estas regiones. Los msculos motores
primarios del trunk-curl son los abdominales superiores: los oblicuos internos y el recto abdominal. En el test
double-leg lowering, en el cual el paciente baja controladamente ambos miembros inferiores solicitando los
abdominales bajos: los oblcuos externos y el recto abdominal bajo. Sin embargo, McGill, postul que tal divisin
funcional no exista ya que la fascia abdominal contiene al recto abdominal y lo conecta lateralmente a la
aponeurosis de las tres capas de la pared abdominal. Aunque existen diferencias regionales, todos los componentes
de los msculos abdominales trabajan tanto juntos como independientemente para asegurar la estabilidad espinal.
Por tanto, se deben utilizar varios test para evaluar eficazmente los msculos abdominales.
Test para el patrn de movimiento de la flexin cervical:
Los flexores profundos primarios de la cabeza y la columna cervical son el largo del cuello, largo de la cabeza y recto
anterior de la cabeza. La flexin cervical y de la cabeza son asistidas por el esternocleidomastoideo y los escalenos
anteriores. Un patrn de movimiento apropiado debera vincular la flexin de la regin crvico-craneal durante
todo el test. El test de flexin cervical examina la vinculacin entre los flexores profundos del cuello y los sinergistas
(esternocleidomastoideo y escalenos anteriores, Fig. 6.4a) La electromiografa de superficie y la profunda han
demostrado una alteracin en la sinergia de estos msculos en los pacientes con dolor de cuello idioptico y en
pacientes con sndrome de latigazo. Estos pacientes han demostrado una disminucin en la fuerza y resistencia de
los msculos flexores profundos del cuello que es compensada por una sobreactividad de los
esternocleidomastoideos y escalenos anteriores, que est particularmente presente en personas que exhiben dolor
de cabeza.
Este test es positivo cuando el mentn se proyecta hacia adelante durante el inicio del movimiento (Fig. 6.4b). La
proyeccin del mentn durante el movimiento revela la dominancia de los esternocleidomastoideos y los escalenos
anteriores sobre los flexores profundos de cabeza y cuello. Esta dominancia tambin se observa en posturas con
antepulsin de cabeza. Igualmente, una hipertrofia o abultamiento del vientre del esternocleidomastoideo en
reposo, tambin sugiere la dominancia de estos msculos. Si el test es dudoso, el evaluador aplica en la frente del
paciente una ligera fuerza durante la flexin con sus dedos, lo que permite detectar cualquier traslacin anterior de
los segmentos cervicales, lo que confirma una estabilizacin inadecuada de los flexores cervicales profundos.
Este test evala la fuerza y resistencia de los msculos flexores profundos cervicales. El paciente se ubica en
decbito supino con rodillas flexionadas y las plantas de los pies tocando el piso (Hook-lying position), para
relajar la columna lumbar. La cabeza debe estar en posicin neutra, es decir, sin extensin del cuello y sin
protrusin del mentn. Si el paciente no puede realizar la posicin, se debe colocar una toalla ligeramente
doblada debajo del occipucio para dejar la columna cervical libre (Fig. 6.7). Luego se ubica un brazalete
inflable para tomar presin arterial debajo de la columna cervical para proveer soporte. Este inflable no
puede provocar la protrusin de la columna cervical hacia adelante porque cambiara la posicin neutra de
la cabeza. Una vez alcanzada la posicin ideal, se infla el brazalete a 20 mmHg. El reloj marcador de presin
se puede mostrar al paciente para que observe que est inflado a 20 mmHg. Se le indica al paciente inclinar
la cabeza suavemente hasta alcanzar una presin de 22 mmHg y sostenerla durante 10 segundos mientras
el paciente sigue respirando normalmente. Si lo realiza satisfactoriamente, se indica al paciente volver a
relajar a 20 mmHg, relajarse y volver a realizar la maniobra, esta vez llevando el reloj a 24 mmHg y volver a
sostener por 10 segundos. El procedimiento se sigue repitiendo hasta alcanzar objetivos de 26, 28 y 30
mmHg, manteniendo la presin 10 segundos en cada intento. El test est bien logrado cuando se logra
mantener los 10 segundos alcanzando los 28 y 30 mmHg. El test es fallido cuando el paciente no logra
sostener los 10 segundos o no logra la presin objetivo. Otra seal de falla es observar la sobreactivacin de
los esternocleidomastoideos. Tanto pacientes con dolor incidioso cervical, como aquellos con sndrome de
latigazo muestran una sobreactivacin EMG de los esternocleidomastoideos, es decir, el desorden se
presenta sin importar su origen agudo o crnico (Jull, kristjansson and DallAlba, 2004). Falla, Jull and
Hodges (2004), han mostrado la asociacin entre la debilidad de los flexores profundos del cuello mostrada
en este test y la disfuncin de los msculos cervicales profundos del cuello. El reentrenamiento con este
mtodo es mejor que cualquier otro ejercicio que pretenda el fortalecimiento de los msculos flexores
profundos del cuello.
maniobra hollowing) gradualmente, como se desarroll en las sesiones de prctica. Idealmente, el paciente
es capaz de reducir la presin por 4 a 6 mmHg por la contraccin del transverso abdominal por un tiempo
de 10 segundos. Esta maniobra se repite 10 veces. La contraccin inadecuada del transverso abdominal
resulta en una reduccin de presin de menos de 4 mmHg, mientras una excesiva contraccin de los
msculos abdominales superficiales resulta en una reduccin de presin mayor a 10 mmHg. El clnico debe
vigilar la presencia de hipertono tracolumbar, extensin lumbar, retroversin o apnea.
o Bracing abdominal:
El reclutamiento del transverso abdominal se deteriora despus de lesin (Richardson el al, 1999). McGill
(2002) ha propuesto que el hollowing no es suficiente para incrementar la estabilidad espinal, la cual puede
ser generada por el bracing abdominal. Esta maniobra no vincula el hollowing ni ningn empuje hacia
afuera de la pared abdominal. Solamente una contraccin isomtrica suave en la pared abdominal o
rigidizar la pared abdominal entera sin cambiarla geomtricamente (Juker et al, 1998) (McGill, 2002). La
coactivacin del transverso abdominal con los oblicuos internos y externos ha sido demostrada para
asegurar la estabilidad espinal en varias posiciones susceptibles de inestabilidad (Lehman and McGill, 2001)
(Grenier and McGill, 2007). Altos niveles de cocontraccin se necesitan raramente. McGill (2002) propone
que un 10% o menos de la cocontraccin mxima voluntaria de la pared abdominal es suficiente para las
actividades de la vida diaria. Sin embargo, si una articulacin pierde su stiffness a causa de una lesin, se
requiere un grado mayor de cocontraccin para estabilizarla. Una buena tcnica de brace no involucra
cambio en la geometra del torso. El brace se debe introducir para todos los movimientos de las
extremidades.
o Patrones respiratorios:
Los patrones alterados respiratorios se generan a nivel subcortical para compensar lesiones o dolor,
tambin para mantener el pH sanguneo en respuesta al estrs, altitud, infeccin o patologa. Esto conduce
a la grabacin de un programa motor alterado a nivel subcortical, incluso despus de la desaparicin del
estmulo que lo provoc. Esto se observa en la hiperventilacin crnica (Gardener, 1996), en la cual, la
alteracin se perpeta. La correccin de estos patrones alterados hace parte del tratamiento
fisioteraputico. El objetivo es el reaprendizaje motor a nivel subcortical del patrn respiratorio normal. Por
tanto, esto involucra prctica y repeticin en variadas condiciones. Cuando falla el aprendizaje motor
voluntario, se puede utilizar la terapia refleja descrita por Vojta and Peters (2007) y Kolar (2007) para
activar reacciones posturales incluida la respiracin. Lewit (1980) sostiene que ningn otro patrn de
movimiento se puede organizar si no se tiene por anticipado un buen patrn de respiracin. Por tanto, el
examen neuromuscular incluye la evaluacin del patrn respiratorio, en especial, en aquellos pacientes con
dolor musculoesqueltico crnico con fallidas intervenciones con fisioterapia.
Los msculos primarios de la respiracin son el diafragma, intercostales, escalenos, transverso abdominal,
msculos del piso plvico y los msculos espinales profundos intrnsecos (Hruska, 1997). Todos estos
msculos cumplen un rol en la respiracin y la estabilizacin espinal. De acuerdo con Kendall, McCreary y
Provance (1993), de los 20 msculos primarios accesorios de la respiracin, casi todos ellos estn
involucrados en el mantenimiento postural.
Muchas personas pueden exhibir un patrn respiratorio normal, pero cuando cambian a sedente o bpedo,
en circunstancias de trabajo en computador o de actividades de vida diaria, cambian a patrn respiratorio
torxico. Por eso, la evaluacin debe realizarse en varias posiciones, especialmente en aquellas que
provocan dolor.
Un test simple consiste en que el examinador ponga sus manos en los hombros del paciente y observe
cualquier movimiento de elevacin de los hombros que indique compensacin de msculos accesorios de la
respiracin. Se debe observar especialmente:
La iniciacin de la respiracin debe darse a nivel abdominal y no en el trax
La excursin lateral de las costillas durante la inspiracin se puede evaluar mejor con el paciente en
sedente o bpedo.
capaz de sostener el segmento contra gravedad, se provee resistencia gradual en el fmur distal. La calificacin del
msculo es gradada de acuerdo a cunta resistencia el paciente es capaz de vencer.
Glteo medio:
Se testea con el paciente en decbito lateral (Fig 6.11). El miembro inferior en contacto con la camilla permanece
en flexin de rodilla y cadera. La hemipelvis del miembro inferior que queda arriba se pone con una rotacin hacia
adelante para exponer las fibras posteriores del glteo medio en una posicin antigravedad (Kendall, McCreary and
Provance, 1993). El clnico abduce el miembro inferior que queda arriba a 45 0, se aade una ligera rotacin externa
de la cadera para desafiar a las fibras posteriores del glteo medio. Se instruye al paciente para mantener esta
posicin. Si el paciente es capaz de mantener esta posicin contra gravedad, se aade resistencia cerca al tobillo en
direccin de aduccin y ligera flexin. La debilidad del glteo medio se manifiesta por la inhabilidad del sujeto para
mantener la posicin y la tendencia del msculo a generar calambre o por la rotacin posterior de la pelvis en un
intento del cerebro por utilizar el tensor de fascia lata y el glteo mnimo para compensar el movimiento.
trapecio medio e inferior refuerzan a los extensores de la columna torxica y cuando estn dbiles incrementan la
tendencia hacia la cifosis de la columna torxica.
Janda sugiri otra manera de testear el trapecio inferior (Fig. 6.12c). Tambin con el paciente en decbito prono,
con el brazo a ser testeado por encima de la cabeza, en lnea con la lnea de traccin del trapecio inferior. El clnico
palpa el trapecio inferior en regin del borde medial de la escpula y el paciente es instruido para aducir y deprimir
la escpula contra la resistencia del clnico. El clnico evala la calidad y cantidad de activacin del trapecio inferior
mientras observa cualquier movimiento compensatorio de la columna cervical y lumbar hacia extensin o cualquier
sobreactivacin de los paraespinales tracolumbares o del latsimo del dorso.
Resumen:
En la clnica es ms importante la calidad que la cantidad de fuerza de un msculo, por eso se debe evaluar la
calidad, secuencia y grado de activacin de los msculos involucrados en un patrn de movimiento para evaluar la
coordinacin de los sinergistas. La calidad y control del patrn de movimiento son imperativos, dado que el patrn
de movimiento puede contribuir o perpetuar el estrs adverso en la columna y en otras estructuras articulares.
EVALUACIN DE LA LONGITUD MUSCULAR:
Janda identific un grupo de msculos susceptibles al acortamiento (ver tabla 4.2, pg. 48). El acortamiento muscular
decrece el rango de movimiento articular, facilita la activacin del msculo acortado (frecuentemente indeseada) o causa
inhibicin recproca del msculo antagonista (frecuentemente deseada). El clnico debe estar en la capacidad de cuantificar
el acortamiento y determinar sus posibles causas para proveer un tratamiento efectivo. Generalmente, este evaluacin se
realiza despus de evaluar los patrones de movimiento y se usa para confirmar las observaciones clnicas durante el anlisis
postural y la evaluacin de patrones de movimiento.
De acuerdo con Mense and Simmons: el tono muscular o la tensin muscular depende fisiolgicamente de dos factores: las
propiedades viscoelsticas bsicas de los tejidos blandos asociados al msculo y el grado de activacin del aparato contrctil
del msculo (Mense and Simmons, 2001; pg 99; Fig. 7.1). Las propiedades bsicas viscoelsticas del msculo involucran la
tensin muscular, el stiffness muscular y la prdida de extensibilidad (longitud), mientras el aparato contrctil involucra el
incremento de la actividad contrctil, como es visto en los espasmos musculares de la articulacin tmporomandibular o en
la tortculis espasmdica.
Con respecto a los cambios viscoelsticos, el msculo se puede acortar o rigidizar (decrecimiento en la extensibilidad),
secundario a un acortamiento de las fibras contrctiles musculares o a la retraccin del tejido conectivo intramuscular o la
fascia adyacente. Por otro lado, el tono muscular contrctil puede involucrar la mayora de las fibras musculares en el
msculo o un grupo selecto de fibras musculares como se puede observar en las bandas tensas de los trigger points.
Clnicamente, el tono muscular de reposo es una combinacin de las propiedades contrctiles y viscoelsticas del msculo.
Los msculos acortados o tensos tienen un tono muscular de reposo ms alto y un menor umbral de excitabilidad, por
tanto, se reclutan ms fcilmente para el movimiento. La presencia de un tono muscular ms alto y su bajo umbral de
excitabilidad contribuyen a la inhibicin de sus msculos antagonistas por el fenmeno de inhibicin recproca del
antagonista. La perpetuacin de este patrn contribuye a la perpetuacin del desequilibrio muscular, conduciendo a dolor y
disfuncin. El estiramiento de un msculo acortado (tenso) o la inhibicin de su tono muscular de reposo puede mejorar
espontneamente mejorar la fuerza de los msculos recprocos inhibidos. Este mejoramiento se da probablemente va la
ley de la inhibicin recproca de Sherrington (Sherrington, 1906)
Los msculos que se testean como moderadamente acortados, generalmente son ms fuertes de los normal, sin embargo,
en el caso de acortamientos muy pronunciados, ocurre algn decrecimiento en la fuerza muscular. Janda denomin a esta
debilidad como debilidad de acortamiento indicando un acortamiento de larga data (Janda, 1986a). El tratamiento para este
tipo de acortamiento no es el fortalecimiento del msculo, dado que esto resulta en un mayor grado de acortamiento y, por
tanto, perpetuacin de la debilidad; por el contrario, el tratamiento debe ser dirigido hacia el estiramiento de las
propiedades viscoelsticas o del tejido conectivo retrctil pero no contrctil del msculo.
El testeo de la longitud muscular es ms til para pacientes con dolor crnico o recurrente. El incremento del tono muscular
o el decrecimiento de la longitud muscular pueden proveer explicacin acerca de los limitados resultados de los programas
de fortalecimiento de los msculos dbiles.
muestran patrn alterado de movimiento para la extensin de cadera o un abultamiento del vientre muscular de
los isquiotibiales en los 2/3 distales de los isquiotibiales en la evaluacin postural.
o Posicin del paciente:
Se evala en decbito supino con el miembro inferior a ser testeado extendido. Alternativamente, el
miembro contralateral puede estar flexionado para permitir a los extensores dorsolumbares estar relajados
o acomodar al paciente que presente acortamiento de los flexores de cadera.
o Posicin del clnico:
El clnico se hace al lado del miembro inferior que va a ser testeado. Para controlar la rotacin del miembro
inferior, el clnico acuna el taln del paciente en el gancho del codo y ejerce una ligera presin en la tibia
para mantener la rodilla en extensin durante la maniobra de straight-leg raise. El clnico pone su otra
mano en la espina ilaca antero superior de la pierna testeada para detectar cualquier movimiento plvico
(Fig. 7.3)
o Test:
El clnico, pasivamente levanta la pierna a ser testeada hasta que la pelvis se mueva hacia arriba, lo cual
indica el final de la longitud de los isquiotibiales. La longitud normal de los isquiotibiales es de 800 de flexin
de cadera como seala Kendall con la pierna contralateral extendida y de 900 con la pierna contralateral
flexionada. La flexin de cadera de 700 o menos revela una disminucin significativa de la extensibilidad de
los isquiotibiales que puede conducir a inhibicin refleja del cudriceps y el glteo mximo.
Test de extensibilidad para los aductores:
Los aductores estabilizan la pelvis en conjuncin con los otros msculos de la cintura plvica y los msculos del
tronco. Cuando los aductores estn acortados o hipertnicos, sus antagonistas (el glteo medio y los msculos
intrnsecos rotadores profundos de la cadera), pueden experimentar inhibicin recproca. Los aductores se deben
testear cuando se observa una escotadura en los aductores en la evaluacin postural o cuando el paciente se para
con excesivo movimiento de aduccin o con excesiva rotacin medial femoral. El trendelemburg dinmico y el
anlisis de marcha puede revelar una estabilidad plvica lateral inadecuada.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en decbito supino con ambos miembros inferiores extendidos. El miembro
inferior que no va a ser testeado se coloca en 150 de abduccin para asistir con la estabilizacin de la pelvis.
o Posicin del clnico:
El clnico se sita al lado de la pierna que va a ser testeada, mirando al paciente. Para controlar una posible
rotacin del fmur, el clnico acuna el taln del paciente en el gancho del codo y ejerce una ligera presin
en la tibia para mantener la extensin de rodilla durante la maniobra de straight-leg raise. El clnico coloca
la otra mano en la espina ilaca antero superior del miembro inferior testeado para detectar cualquier
movimiento plvico.
o Test:
El clnico pasivamente desliza el miembro inferior testeado del paciente hacia abduccin hasta que se
detecte movimiento lateral de la pelvis. La longitud normal de los aductores segn Kendall es la abduccin
de la cadera a 450 de abduccin sin movimiento lateral de la pelvis (Fig. 7.4 a). Si los aductores se
encuentran acortados, los aductores monoarticulares y los biarticulares se pueden diferenciar flexionando
pasivamente la rodilla a 150. Al hacer esto, los aductores biarticulares: aductor longo, grcilis y los
Test de flexin lateral del tronco en bpedo para evaluar la elongacin del cuadrado lumbar:
Consiste simplemente en la observacin de la curva de la columna durante la inclinacin lateral del tronco activa. La
curva de la columna tracolumbar debe ser relativamente suave con la mayora de la curva ocurriendo por encima
de los segmentos lumbares (Fig. 7.8 a) debido a que hay mayor nmero de segmentos torxicos que lumbares. Se
debe observar cualquier fulcro abrupto desde el que ocurra una inflexin lateral primaria.
o Posicin del paciente:
El paciente se para erecto con los brazos relajados a los lados
acortado o hipertnico inhibe sus antagonistas, en este caso, los rotadores externos del hombro y los aductores
escapulares a travs de la inhibicin recproca del antagonista.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con la articulacin glenohumeral a ser evaluada al borde de la camilla.
La escpula correspondiente est soportada por la camilla.
o Posicin del clnico:
El clnico se para al lado del hombro que va a ser testeado, mirando al paciente. El clnico posiciona su
antebrazo en el esternn del paciente para estabilizar el trax durante el test.
o Test:
Las diferentes porciones del pectoral mayor se testean separadamente. El clnico logra esto cambiando el
hombro a diferentes grados de abduccin:
Fibras esternales bajas:
El clnico abduce el brazo del paciente a 1500 con una ligera rotacin externa. La longitud normal de
estas fibras del pectoral permiten al brazo del paciente descansar en una posicin horizontal. Una
ligera presin permite experimentar una resistencia de end feel (Fig. 7.13 a). El clnico debe palpar
las fibras esternales mediales a la axila buscando irritacin o tender. El acortamiento o
hipertonicidad de estas fibras del msculo es indicado por la inhabilidad del brazo para alcanzar la
posicin horizontal o una palpacin que produce tenderness en el paciente.
Fibras claviculares:
El clnico pone el brazo del paciente en extensin cerca al cuerpo y permite al brazo descansar. La
longitud normal de estas fibras permiten al brazo del paciente descansar por debajo de la
horizontal (Fig. 7.13 c). El clnico aplica una presin gentil en sentido anteroposterior y caudal a
travs de la articulacin glenohumeral as como tambin palpa las fibras ubicados inmediatamente
inferior a la clavcula. La resistencia a esta presin debe ser gradual y las fibras no deben tener
tenderness a la palpacin.
El clnico se sienta o se para a la cabecera de la camilla mirando al paciente. El clnico flexiona entonces
totalmente la cabeza del paciente e inflexiona lateralmente la cabeza del paciente al lado contrario del que
quiere ser testeado y finalmente rota la cabeza hacia el lado que quiere ser testeado. La posicin de la
cabeza del paciente es soportada en el lado que no est siendo testeado por el antebrazo y la mano del
clnico o gentilmente soportada por el abdomen del clnico.
o Test:
Mientras se mantiene estabilizada la cabeza del paciente en la posicin antes descrita, el clnico deprime el
complejo del hombro en el lado testeado aplicando una presin caudal en el acromion y la clavcula (Fig.
7.15). La longitud del trapecio superior es evaluada cualitativamente notando la resistencia al end feel del
movimiento. Debe haber un end feel gradual en lugar de ser abrupto. El trapecio superior puede ser
palpado en el vientre muscular en el rea medioclavicular. Los lados derecho e izquierdo deben ser
comparados. El clnico puede selectivamente incrementar la tensin en las fibras superiores del trapecio
superior adicionando una rotacin del cuello ipsilateral.
Provocar sntomas para descartar los riesgos del tratamiento debidos a la insuficiencia de la arteria vertebral. Estos sntomas pueden incluir nistagmus,
mareo, visin o audicin alteradas, percepcin de olores o sabores alterada o habla ininteligible. Vigilar los sntomas a lo largo del movimiento.
Se comienza el test con movimientos activos de inclinacin de cuello desde la sedestacin y combinndolos con rotaciones hacia el lado de la inclinacin.
Este test aplicado en sedestacin forma parte de la batera de test activos de movimiento cervical.
Posteriormente se puede hacer el test con el paciente en decbito supino con la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa, se sujeta la cabeza del paciente
con las manos. Extender, inclinar y rotar la cabeza manteniendo las posiciones a un lado y al otro. Vigilar los sntomas.
El test revela si la arteria vertebral irriga el cerebro con flujo adecuado La arteria a valorar es la del lado de la inclinacin ya que la otra est estirada y con
poco flujo previo.
Si se despiertan los sntomas descritos habr positividad del test y estarn contraindicados los tratamientos manuales.
o Test:
Una vez el test de insuficiencia de la arteria vrtebrobasilar haya resultado negativo, el clnico rota primero
la cabeza del paciente al lado contralateral del lado que pretende ser testeado y gradualmente extiende la
cabeza soportndola todo el tiempo y se evala el end feel.
Hipermovilidad:
La hipermovilidad constitucional es un sndrome clnico vago no progresivo que es caracterizado por una laxitud
generalizada del tejido conectivo, msculos y ligamentos en particular. Involucra el cuerpo entero, aunque no todas las
reas son afectadas con el mismo alcance. Se encuentra ms frecuentemente en mujeres que en hombres e involucra
tpicamente la parte superior del cuerpo. El signo clsico de la hipermovilidad es un excesivo rango de movimiento en varias
articulaciones del cuerpo. Otros signos incluyen un bajo tono muscular a la palpacin y un evidente decrecimiento del
trofismo muscular y muy pobre respuesta de hipertrofia incluso con ejercicios de sobrecarga intensos. Las personas con
hipermovilidad constitucional pueden desarrollar hipertono muscular y acortamientos como mecanismo compensatorio
para estabilizar las articulaciones inestables, particularmente, aquellas articulaciones que soportan el peso corporal. Cuando
un msculo est acortado, un estiramiento suave y gentil, si es necesario, se puede realizar. Los msculos en el sndrome de
hipermovilidad constitucional tienden a tener bajo tono muscular y, en general, debilidad muscular. Por tanto, son ms
propensos al sobreuso y a desarrollar ms probablemente puntos gatillo. La relajacin e inhibicin de estos puntos gatillo
son imperativos.
La evaluacin de la hipermovilidad se realiza por evaluacin del tono muscular por palpacin y evaluacin del rango de
movimiento articular. Sin embargo, en la clnica, los test de rango de movimiento son usualmente suficientes para proveer
informacin acerca del estatus de hipermovilidad del paciente. Los test ms tiles de la parte superior del cuerpo incluyen
el cruce de brazos alto (Fig. 7.18 a), tocar las manos por detrs de la espalda (Fig. 7.18 b), extensin del codo (Fig 7.18 c) y
hiperextensin del pulgar (Fig 7.18 d). En la parte inferior del cuerpo, el test ms utilizado es la flexin del tronco adelante
(bending forward, Fig 7.18 e), el test straight leg raise, para la medicin de la longitud de los isquiotibiales (Fig. 7.18 f) y la
dorsiflexin del tobillo (Fig. 7.18 g)
anterior cuando se produce la inhibicin del cudriceps concurrentemente con una excitacin o hipertonicidad de los
isquiotibiales. Un msculo puede tambin ser inhibido de manera refleja cuando su antagonista es activado como se
describe en la ley de inhibicin recproca de Sherrington. Los trigger points encontrados en msculos hipotnicos globales
como el glteo medio, han sido descritos por Janda como reas de incoordinacin muscular (Jull and Janda, 1987). Este tipo
de incoordinacin muscular probablemente son debidas a alteraciones en el control neural del tono muscular.
Los dos libros de texto de Travell and Simons (1999) proveen un entendimiento completo y comprensivo de la disfuncin
muscular focal, trigger points y los patrones de dolor miofascial encontrados comnmente en varios sndromes de dolor
regional. Los trigger points encontrados en la disfuncin muscular focal estn asociados con el sndrome de dolor miofascial.
Estos trigger points miofasciales ocurren en un patrn caracterstico para cada msculo esqueltico en el cuerpo humano
(Travell and Simons, 1999). Como los patrones de los dermatomas vistos en las races nerviosas inflamadas, los patrones de
dolor miofasciales referidos pueden servir como un importante criterio diagnstico.
El captulo 3 de este libro describi las cadenas de trigger points (Hong and Simons, 1992) y las cadenas nociceptivas de
Lewit de puntos tender y trigger points (Lewit, 2007).
Un trigger point clave en un msculo particular puede inducir un trigger point satlite en otros msculos que estn
funcionalmente relacionados al msculo que alberga el trigger point clave. La inactivacin de un trigger point clave
frecuentemente inactiva espontneamente el trigger point satlite.
Los clnicos deben considerar los trigger points y los puntos tender como indicadores o sntomas en lugar de considerarlos
una patologa. Por ejemplo, los trigger points y los puntos tender asociados con la fibromialgia (FM) pueden ser un sntoma
de una patologa neuromuscular subyacente. Frecuentemente los clnicos pueden evaluar la efectividad de un tratamiento
evaluando la tenderness de estos puntos antes y despus del tratamiento. Si el punto decrece en dolor despus del
tratamiento, el tratamiento puede tener un efecto global positivo. El tratamiento directo de los trigger points incluye sprays
y estiramiento, calor y estimulacin elctrica (TENS), terapia interferencial y rangos de movimiento activos. La combinacin
de estos tratamientos, as como la compresin isqumica son efectivos en la disminucin del dolor de los trigger points
(Hou et al, 2002).
Este captulo comienza con una descripcin de los trigger points encontrados comnmente en los sndromes de dolor
miofascial y distingue estos trigger points de los puntos tender encontrados comnmente en la fibromialgia. La etiologa y la
patofisiologa de ambos: trigger points y puntos tender estn resumidos basados en la evidencia disponible actualmente.
Adems se presenta el concepto de kinesiologa del desarrollo para proveer un mayor entendimiento de la correlacin y el
interjuego de los componentes del sistema motor y cmo una alteracin de su equilibrio o un desequilibrio muscular
frecuentemente se manifiesta como cadenas de trigger points. La ltima parte de este captulo, describe la evaluacin
palpatoria de los tejidos blandos para msculos tnicos claves que tienden a convertirse en msculos acortados o
hipertnicos como se describe en los sndromes cruzados superior e inferior de Janda.
Caractersticas de los trigger points:
Los trigger points activos frecuentemente se manifiestan como dolor que el paciente describe como su principal queja. Los
trigger points latentes exhiben las mismas caractersticas de los trigger points activos, aunque a un menor grado. Adems,
los trigger points latentes no reproducen las quejas y sntomas primarios del paciente. Sin embargo, ambos pueden causar
disfuncin motora significativa. Un trigger point se activa por un abuso mecnico del msculo en forma de sobrecarga
muscular sea aguda, sostenida o por trauma repetitivo. Los trigger points se encuentran en pacientes que se quejan de
dolor. La palpacin manual profunda de un trigger point activo reproduce el dolor del paciente. Por otro lado, los trigger
points latentes pueden residir en msculos que activamente no estn causando los sntomas. Los pacientes generalmente
no perciben cualquier sntoma espontneo de un trigger point latente en reposo o durante las actividades de la vida diaria.
Sin embargo, el dolor de un trigger point latente puede convertirse en familiar o aparente cuando es provocado por la
palpacin profunda. Un trigger point agudo puede revertirse espontneamente a un estado latente cuando los factores que
lo perpetan cesan de irritar el tejido (Travell and Simons, 1999) (Mense and Simons, 2001). Los sntomas de dolor pueden
desaparecer pero los trigger points latentes pueden ser reactivados cuando el msculo es inducido a estrs. Esto puede
explicar la recurrencia de episodios similares de dolor en varios aos. Los sntomas asociados con trigger points miofasciales
incluyen dolor, debilidad, parestesias, prdidas de coordinacin y decrecimiento de la tolerancia al trabajo.
Los trigger points activos son comunes en msculos posturales en el cuello, hombro, cintura plvica y msculos
masticatorios. Tambin, frecuentemente se involucran el trapecio superior, el elevador de la escpula, el
esternocleidomastoideo, escalenos y cuadrado lumbar. Incidentalmente, estos mismos msculos son los mismos msculos
reconocidos por Janda como tnicos siendo propensos al acortamiento y la hipertonicidad.
El tipo de dolor descrito por el paciente aporta la clave sobre la fuente del dolor. Pacientes con trigger points miofasciales
activos frecuentemente describen el dolor como generalizado con pobre localizacin. Sin embargo, el dolor localizado
puede evidenciarse con la palpacin profunda sobre el nodo del trigger point. Pacientes con dolor miofascial, pueden
describir dolor referido o una percepcin de dolor en una parte del cuerpo que es anatmicamente distante del punto
generador de dolor. La severidad, constancia y alcance del dolor referido depende de la irritabilidad o sensibilidad del
trigger point. Frecuentemente, el dolor miofascial, pero no siempre, ocurre dentro del mismo dermatoma, miotoma o
esclerotoma en el que el trigger point aparece (Travell and Simons, 1999) (Mense and Simons, 2001). Un trigger point activo
miofascial puede alterar la coordinacin motora, como es visto en pacientes que se quejan de episodios de giving way en la
rodilla. Este giving way es causado por un trigger point en el vasto medial que produce una inhibicin profunda del
cudriceps. Debido a su naturaleza referida (que irradia su accin), los trigger points pueden influenciar msculos a
considerable distancia. Adems, los trigger points pueden causar rigidez y debilidad de los msculos involucrados. La rigidez
(stiffness) miofascial del msculo es frecuentemente reportada despus de la inactividad o reposo en una posicin
sostenida.
Trigger points versus puntos tender:
Los puntos tender y los trigger points se deben distinguir para un tratamiento efectivo. Los puntos tender asociados con
fibromialgia estn diseminados y no son especficos. La etiologa de los puntos tender todava es desconocida y es incierto
cules tejidos blandos especficos estn alterados en estos pacientes. Por tanto, el tratamiento local a estos puntos tender
es inefectivo. Por otro lado, el tratamiento especfico de los trigger points asociado con el dolor miofascial frecuentemente
es dramticamente efectivo debido al hecho de que el dolor miofascial es generado por la disfuncin muscular (Schneider,
1995). Los puntos tender se encuentran frecuentemente en la fibromialgia una condicin caracterizada por la diseminacin
del dolor en tejidos blandos no especficos y un umbral bajo de dolor a cualquier tipo de palpacin firme de los msculos y
los tejidos blandos. Los estudios de biopsias de puntos tender no han mostrado anormalidades significativas o cambios
tisulares de los tejidos miofasciales en el rea que produce dolor, un hallazgo que ha conducido a la teora actual de que los
pacientes con fibromialgia tienen una disfuncin en el procesamiento del dolor por el sistema nervioso central y no una
disfuncin en los tejidos blandos perifricos. La fibromialgia es una enfermedad sistmica y se ha hipotetizado que es
causada por una disfuncin en el sistema lmbico y en el sistema neuroendocrino. Frecuentemente requiere un tratamiento
multidisciplinario que incluye psicoterapia, medicaciones antidepresivas y un moderado rgimen de ejercicio (Salter, 2002)
(Hendriksson, 2002) (Schneider, 1995) (Travell and Simons, 1999)
Por otro lado, el sndrome de dolor miofascial (MPS) es una condicin con patrones de dolor regionales tpicamente
referidos caracterizado por trigger points. Los trigger points del dolor miofascial se encuentran dentro de bandas tensas de
msculo esqueltico y tienen una textura nodular caracterstica a la palpacin. Se ha pensado que los trigger points se
desarrollan despus de trauma, sobreuso o espasmos prolongados de los msculos. En los estudios de biopsias, muestran
anormalidades bioqumicas e histolgicas especficas y muestran picos de actividad elctrica espontnea mientras los
tejidos adyacentes permanecen con actividad elctrica silente (Mense and Simons, 2001) (Hong and Simons, 1992) (Travell
and Simons, 1999). La descripcin de Janda de los trigger points miofasciales como incoordinacin muscular (Janda, 1991),
parece ser totalmente apropiada dado el hecho de que las caractersticas del msculo afectado muestran reas hipertnicas
rodeadas de reas de fibras musculares normotnicas adyacentes. As, los trigger points del dolor miofascial responden
frecuentemente a los mtodos de tratamiento manual tales como la liberacin del trigger point por presin (formalmente
conocida como compresin isqumica), estiramiento especfico y relajacin post-isomtrica (Travell and Simons, 1999)
(Janda, 1987) (Janda, Frank and Liebenson, 2007). La tabla 8.1 resume las diferencias entre trigger points y puntos tender.
Tanto los trigger points como los puntos tender son igualmente sensibles al dolor a nivel cutneo, subcutneo e
intramuscular; sin embargo, los trigger points miofasciales son anormalmente dolorosos (tender) en sitios muy
circunscritos, los cuales se encuentran invariablemente en la mitad del vientre muscular de los msculos esquelticos
(Hong, 1999) (Travell and Simons, 1999) y en sitios especficos referidos. Por otro lado, la sensibilidad anormal de estos
puntos en pacientes con fibromialgia es diseminada, sin patrn especfico de ubicacin. Los msculos que albergan los
trigger points frecuentemente se sienten tensos a causa de los pequeos ndulos palpables o bandas tensas dentro del
mismo msculo, mientras que los msculos de un paciente con tenderness diseminada, frecuentemente se sienten suaves
(Travell and Simons, 1999)
Desarrollo de una aproximacin kinesiolgica a los trigger points:
La aproximacin desde un desarrollo kinesiolgico provee un entendimiento en conjunto de la correlacin y la interrelacin
de todos los componentes del sistema motor. Los humanos son inmaduros en el nacimiento, tanto en funcin como en
morfologa. Despus del nacimiento, el desarrollo contina tanto en funcin como en morfologa y se completa a la edad de
los 4 aos, cuando la funcin motora gruesa alcanza su total madurez. La forma de la articulacin coxofemoral, el arco
plantar y la curva espinal en un recin nacido cambia durante el curso del desarrollo normal. El desarrollo motor en la
infancia es automtico y depende de la orientacin ptica y las necesidades emocionales del nio. El desarrollo motor est
genticamente determinado y las funciones motoras se desarrollan a un nivel automtico y subconsciente. El desarrollo
morfolgico del esqueleto as como las posiciones articulares y postura dependen grandemente de la funcin estabilizadora
de los msculos, necesaria para generar posteriormente el movimiento. Cada articulacin tiene un buen determinado
movimiento como parte de un patrn motor. La estructura anatmica determina el ideal biomecnico del movimiento
articular. Cada posicin que una articulacin adopta est dinmicamente controlada por partes especficas del msculo que
estabiliza la articulacin en un momento dado. La posicin y estabilizacin de las articulaciones a travs de la actividad
muscular coordinada entre los msculos tnicos que son viejos filogenticamente hablando (flexores) y los
filogenticamente ms jvenes denominados msculos fsicos (extensores) resulta del control del sistema nervioso central.
La funcin muscular que es codificada a travs de programas motores desarrollados a medida que el sistema nervioso
madura. La alteracin del equilibrio entre los msculos fsicos y tnicos por lesiones del SNC, inmadurez, dolor, trauma,
patrones habituales o sobreuso repetitivo resulta frecuentemente en una dominancia del sistema tnico, es decir, los
msculos que tienden al acortamiento y la hipertonicidad.
Cuando el sistema tnico domina, hay siempre una inhibicin correspondiente de los msculos fsicos como tambin una
inhibicin de la funcin postural del diafragma y los msculos del piso plvico (Jull and Janda, 1987) (Lewit, 1999, 2007)
(kolar, 2001, 2007). La alteracin del equilibrio entre los sistemas tnico y fsico o el desequilibrio muscular se manifiesta
frecuentemente como lesiones dolorosas en forma de trigger points. Mientras que tpicamente son ms prevalentes en los
msculos tnicos, los trigger points pueden existir tanto en msculos tnicos y fsicos debido a sus interconexiones
anatmicas funcionales. La propagacin de estos trigger points o cadenas nociceptivas dependen primariamente de la
cronicidad de la disfuncin. (Lewit, 1999, 2007) describi la cadena nociceptiva relacionada a los trigger points a lo largo del
cuerpo. Las cadenas nociceptivas se desarrollan con la progresin del tiempo y la cronicidad de la disfuncin dolorosa. Lewit
observ que las personas con dolor crnico generalmente exhiben trigger points en un lado del cuerpo. El postul que la
diseminacin de la disfuncin muscular a lo largo de un lado del cuerpo est relacionada con el balance corporal. Por
ejemplo, para empujar un objeto con la mano derecha se requiere la estabilizacin de la cintura del hombro y la cintura
plvica derecha mientras se est en bipedestacin. La cabeza tambin es estabilizada por el complejo del hombro derecho.
Esta cadena es principalmente unilateral y caracterstica de las condiciones de dolor crnico. El lado contralateral
demuestra frecuentemente una disminucin marcada en respuesta y actividad. A la palpacin los trigger points se
encuentran normalmente en un lado del cuerpo, como se muestra en la tabla 8.2
Kolar (2001, 2007) propuso que el funcionamiento de cualquier msculo es determinado no slo por su funcin especfica o
accin sino tambin por y de manera ms importante por su estabilizacin. Una estabilizacin insuficiente es
frecuentemente la causa de la disfuncin muscular. Se acepta generalmente que la estabilidad proximal es necesaria para
los movimientos distales. Por ejemplo, la calidad de la flexin radiocarpina depende de la estabilidad del hombro, lo que a
su turno depender de la estabilidad abdominal del tronco. As, la condicin de los msculos abdominales repercutir en el
movimiento de flexin radiocarpiana.
Los cambios localizados en la tensin muscular afectan la funcin articular va los desequilibrios de fuerzas de acoplamiento
y viceversa. La reaccin en cadena de las diferencias en la tensin muscular local, especialmente de aquellos msculos que
albergan trigger points, no se dan de forma aleatoria. Un trigger point nunca es un fenmeno aislado, siempre tiene una
cadena de interconexin con otros trigger points. Cuando se libera un trigger point clave, la cadena de interconexin de
trigger points tambin se libera. Un trigger point congela o inmoviliza una articulacin en una determinada posicin y
tambin cambia su patrn articular. Un trigger point que se encuentra en un rea de un msculo que estabiliza una posicin
articular especfica, afecta las secciones correspondientes del msculo, as como a los msculos que se conectan
funcionalmente con el msculo que alberga al trigger point. Por ejemplo, para mantener una posicin dada del brazo (Fig.
8.1), se deben contraer fibras especficas del pectoral mayor; mientras tanto, el punto de insercin del pectoral mayor es
estabilizado por la activacin de otros msculos relacionados funcionalmente, tales como los msculos abdominales,
aductores escapulares, serrato anterior e incluso msculos de la cadera. Por tanto, cuando el pectoral mayor alberga un
trigger point, no es infrecuente encontrar otros trigger points satlites asociados en los msculos que estn relacionados
funcionalmente al pectoral mayor.
Adicionalmente, la cercana interaccin entre las restricciones articulares y los trigger points musculares pueden aumentar o
perpetuar la disfuncin. Por ejemplo en la postura de antepulsin de cabeza, las restricciones de movimiento a nivel de la
unin crvicocranial frecuentemente se relacionan al hipertono o acortamiento de los msculos extensores
crvicocraneales y los esternocleidomastoideos. La cabeza es estabilizada por msculos de la cintura escapular, la que a su
turno es equilibrada por el tronco y las extremidades inferiores. As, una disfuncin en cualquier parte del sistema
neuromsculoarticular nunca es localizado y afecta la funcin y el movimiento de toda o parte de una cadena cintica
entera. La tabla 8.3 provee un ejemplo del efecto que una postura de antepulsin de cabeza tiene sobre los trigger points a
lo largo del cuerpo.
frecuentemente provoca una respuesta dolorosa del paciente y concomitantemente se evoca un patrn
referido estereotipado. La palpacin plana funciona bien en msculos extensos y planos, como tambin en
msculos que no son fcilmente accesibles tales como el diafragma o el psoas mayor.
o Palpacin en pinza:
Para asumir esta posicin, el pulgar y un dedo rgido forman una C (Fig. 8.4). El tejido objetivo es pinzado
para localizar trigger points entre el pulgar y el dedo rgido mientras se le permite al tejido rolar entre los
dedos. El clnico evala las bandas tensas locales y la respuesta local al tirn.
Se puede usar un algoritmo para evaluar los puntos tender, la presin indicara un nmero objetivo del nivel de
presin suficiente para propiciar el sntoma de dolor. El nmero resultante se vuelve til para la documentacin y
seguimiento del paciente (Fig. 8.6)
La palpacin de msculos clave que tienden al hipertono y el acortamiento en los sndromes cruzados superior e
inferior de Janda, se presentan a continuacin.
Palpacin de trigger points en msculos tnicos clave:
o Cuadrado lumbar:
Palpe el aspecto posterior de la 12 costilla y siga la costilla con sus dedos hasta que alcance el borde lateral
del erector espinal. El cuadrado lumbar es un msculo profundo localizado lateralmente al erector espinal
entre el arco bajo de la regin posterior de las costillas y la regin posterior de la cresta ilaca. Sumerja sus
dedos lentamente en el cuadrado lumbar y evale la calidad del tejido blando. Note la respuesta del
paciente
o Psoas mayor:
El paciente se ubica en supino con caderas y rodillas ligeramente flexionadas, localice la espina ilaca antero
superior y el ombligo y dibuje una lnea imaginaria entre estos dos puntos. El psoas mayor se ubica a medio
camino entre estos dos puntos, lateral al recto abdominal. Una ligera flexin activa de la cadera le ayudar
a localizar el msculo. Una vez se localiza el psoas mayor, sumerja gradualmente sus dedos dentro del
msculo y evale su calidad. Note la respuesta del paciente.
o Piriforme:
El paciente se ubica en posicin prona. Localice el trocnter mayor, la tuberosidad isquitica, la espina ilaca
antero superior y la espina ilaca postero superior. Dibuje un par de lneas imaginarias: una entre la espina
ilaca antero superior hasta la tuberosidad isquitica y otra desde la espina ilaca postero superior y el
trocnter mayor del fmur. El msculo piriforme se encuentra en la interseccin de estas dos lneas.
Usando una posicin de mano plana, sumerja la yema de los dedos dentro del glteo mayor y presinelo
caudalmente. Ubique su otra mano encima de la mano plana para palpar el msculo piriforme. Un paciente
sin irritacin del piriforme sentir solamente la presin en el msculo. Al contrario, un paciente con un
piriforme acortado o que albergue un trigger point ser extremadamente sensible y tender a la palpacin.
Un paciente con un piriforme irritado con un nervio citico irritado puede percibir una reproduccin de los
sntomas de citica.
o Aductor mayor:
El aductor mayor se ubica entre el aductor longo y el grcilis. Se puede llegar a su palpacin en la regin
media o proximal del muslo medial.
o Isquiotibiales:
Estn ubicados en la porcin posterior del muslo. Los isquiotibiales mediales: semitendinoso y
semimembranoso, se insertan distalmente en el cndilo medial de la tibia. Los isquiotibiales laterales:
cabeza larga y corta del bceps femoral, se unen para formar el tendn distal del bceps femoral en el
aspecto lateral de la rodilla, justo proximal a su insercin en la cabeza de la fbula. Dirija su palpacin de los
isquiotibiales en la porcin media del vientre muscular.
o Esternocleidomastoideo:
Localice el esternocleidomastoideo con una inflexin ipsilateral de la cabeza del lado que se quiere testear y
luego una rotacin contralateral de la cabeza al lado que se quiere testear. Una vez se localiza el msculo,
palpe buscando tenderness.
o Trapecio superior:
Se expande en el rea comprendida entre los procesos espinosos cervicales y el tercio lateral del borde
inferior de la clavcula. Para localizarlo inflexione la cabeza ipsilateralmente del lado que se quiere testear,
luego rtela contralateralmente al lado que se quiere testear y finalmente eleve el hombro ipsilateal al lado
que se quiere testear. Una vez se localice el msculo, se le pide al paciente relajar la cabeza completamente
y el clnico palpa el msculo en su punto medio entre el hombro y la lnea del cuello. La palpacin del
trapecio superior se puede realizar en posicin erecta o reclinada.
o Elevador de la escpula:
Se expande en el rea entre los procesos transversos de la columna cervical y el ngulo superior de la
escpula
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