LAPORAN KASUS

I.1. Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
No RM
Pembayaran melalui

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
44 tahun
Perempuan
Islam
Kramas RT 02 RW 03 Tembalang
Ibu rumah tangga
327957
BPJS

I.2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesa pada hari Selasa, 11 Agustus 2015 pukul
11.00 WIB di Poli THT RSUD Kota Semarang.
Keluhan utama
Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan telinga sebelah kanan grebeg-grebeg.
Keluhan tambahan
Telinga nyeri cekot-cekot, berdenyut, pendengaran menurun hilang timbul.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang hari Selasa, 11 Agustus 2015 pukul 11.00
WIB dengan keluhan telinga kanan terasa grebeg sejak 3 bulan yang lalu, keluhan disertai
keluarnya cairan bewarna bening sejak 4 hari SMRS, tidak berbau, nyeri telinga (+). Nyeri
dirasakan mekin hebat dan disertai demam selama 3 hari. Setelah 3 hari demam, keluar cairan
bening dari telinga dan demam turun. Nyeri yang dirasakan pun mulai berkurang.
Pasien juga merasakan penurunan pendengaran sejak keluhan di telinga dirasakan.
Sebelumnya pasien sering batuk dan pilek bila dingin dan terpapar dengan debu. Pasien
belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan telinga maupun bersin sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat batuk pilek

: diakui

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat operasi

: diakui pernah operasi tumor parotis dextra

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
I.3. Pemeriksaan fisik
1. Status generalis
Kondisi umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: baik

1. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

1.1. Kepala dan Leher
Kepala

: mesocephale

Wajah

: simetris

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

1.2. Gigi dan mulut

Gigi geligi

: normal

Lidah

: normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: bengkak (-)

1.3. Pemeriksaan Telinga

Bagian Auricula

Dextra

Sinistra

Auricula

Pre auricular

Bentuk normal,

Bentuk normal

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)

fistula (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Sekret (+) mukoid

Sekret (-)

Retro auricular

Mastoid

CAE

Intak
Perforasi (+) arah jam 2
Membran timpani

putih mengkilat
refleks cahaya (-)
refleks cahaya (+)

1.4. Pemeriksaan Hidung

Bagian Hidung Luar
Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Inflamasi atau tumor

Nyeri tekan sinus

Deformitas

atau

septum

deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi

Normal

Normal

Dasar cavum nasi

Normal

Sekret

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Benda asing

Perdarahan

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Mukosa

Konka nasi media

Konka nasi inferior.

Septum

Deviasi (-)

Transluminasi

Tidak dilakukan

1.5. Pemeriksaan tenggorokan

Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

Lidah

Ulkus (-) Stomatitis (-)

Uvula

Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

Dextra

Ukuran

T1

T1

Rata

Rata

Permukaan

Sinistra

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kripte

Melebar (-)

Melebar (-)

(-)

(-)

Detritus
Faring

5.

Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

Ringkasan

Pasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang hari Selasa, 11 Agustus 2015 pukul 11.00
WIB dengan keluhan telinga kanan terasa grebeg sejak 3 bulan yang lalu, keluhan disertai
keluarnya cairan bewarna bening sejak 4 hari SMRS, tidak berbau, nyeri telinga (+). Nyeri
dirasakan mekin hebat dan disertai demam selama 3 hari. Setelah 3 hari demam, keluar cairan
bening dari telinga dan demam turun. Nyeri yang dirasakan pun mulai berkurang.
Pasien juga merasakan penurunan pendengaran sejak keluhan di telinga dirasakan.
Sebelumnya pasien sering batuk dan pilek bila dingin dan terpapar dengan debu. Pasien
belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan telinga maupun bersin sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sekret mukoid pada CAE, perforasi (+) sentral.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja pada pasien yaitu otitis media
supuratif kronik tipe aman aurikularis dextra.
Diagnosis banding
-

Otitis media supuratif kronis tipe benigna AD

Otitis media supuratif kronis tipe maligna AD
Otitis media serosa AD

Diagnosis kerja
Otitis media supuratif kronis tipe benigna AD
Penatalaksanaan

Larutan H202 3% diberikan untuk 3-5 hari

Cefadroxyl 500 mg 2x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1

Edukasi :

Hindari air masuk ke telinga ketika mandi

Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air masuk ke telinga

seperti berenang
Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah penyakit ISPA

Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Laporan Kasus Ujian

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT
RSUD Kota Semarang

Pembimbing :
dr. Bambang Agus Soesanto, Sp.THT-KL

Disusun oleh :
Adennisa Yunitasari N

(012106062)

Astin Setiachasanah

(012106094)

Damai Rizki Kambodianto (012106113)

Desi Ratna Ningsih

(012106116)

Eka Setiyani

(012106141)

Emirza Nur Wicaksono

(012106145)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015