IMPRIMIR DOBLE FAZ

INFORME
DE ANOTACIONES PERSONALES
ANEXO

753

10

Fecha y nmero de entrada

Casillero

PERSONA FISICA
Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno

Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Reposicin Ley 10.295

Nombre
Materno

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Form. 10

La presente solicitud se hace en dos (2) ejemplares del mismo tenor

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Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

PERSONA JURIDICA

DENOMINACION segn surge de estatuto, contrato social, decreto o resolucin

Nro. de Ord.

Nmero de Inscrip.

DOMICILIO

DENOMINACION con prescindencia de tipo societario y/o razn social

Nro. de Ord.

OBSERVACIONES
DEL
SOLICITANTE

.........................................
Sello

.............................................
Firma del solicitante

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INFORME
DE ANOTACIONES PERSONALES

Casillero

ANEXO
PERSONA FISICA
Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Apellido
Nombres

753 ES COPIA

10

Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

La presente solicitud se hace en dos (2) ejemplares del mismo tenor

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Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero

ES COPIA

Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

Apellido
Nombres
Nro. de Ord.
Documento
de Identidad

Tipo

Nmero
Fecha de
Nacim.

Apellido
Materno
Nombre
Materno

PERSONA JURIDICA

DENOMINACION segn surge de estatuto, contrato social, decreto o resolucin

Nro. de Ord.

Nmero de Inscrip.

DOMICILIO

DENOMINACION con prescindencia de tipo societario y/o razn social

Nro. de Ord.

OBSERVACIONES
DEL
SOLICITANTE

Fecha
DEVOLUCION

CALIFICADOR

FIRMA

La presente solicitud se hace en dos (2) ejemplares del mismo tenor

Firma y sello del solicitante

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