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lo que ocurre en los lactantes respecto al reflujo gastroesofagico:

Es bastante frecuente este trastorno que obviamente se vuelve patologico cuando es


constante en frecuencia y en cantidad. en los lactantes es mas frecuente porque ellos
tienen muy inmaduro el reflejo de la deglucin. Cuando maman o toman mamadera,
ademas de deglutir la leche, tragan aire, Porque es importante nunca apretar al nio de
recien amamantado? ustedes habrn visto que es una practica comn despus de
alimentarlo, el sacarle los chanchitos. Eso consiste en botar el aire que el nio deglute
junto con la leche. Por que entonces es frecuente el reflujo? ya dijimos entonces que es
inmaduro el reflejo entonces los mecanismos nerviosos que ocurren en la fase faringea y
que van a permitir el descenso de la glotis para obstruir el paso hacia al traquea no estan
bien, entonces el nio traga, no interrumpe su ciclo respiratorio y traga aire. Ese aire va al
estomago y le produce gran distensin y entonces eso hace que facilmente el tono del
esfinter pueda ser vencido en sentido de producir el reflujo. Esa distensin ademas les
produce clicos, entonces ustedes comprendern que muchas veces las guaguas no se
duermen, andan inquietas y lloran porque tiene reflujo y entonces hayq ue tratarlo cuando
ya reviste un problema mayor. Como se trata y con qu se trata? en primer lugar, las
medidas ms practicas son botar todo el aire que han deglutido, acostarlo en posicion
decubito lateral ojal en un plano inclinado. Cual es el peligro del reflujo, el nio no puede
aspirar. Durante largo tiempo se recomend que se pusiera a los nios a dormir boca
abajo, pero resulta que el peligro de hacer que la aspiracin por reflujo es tan alto como la
frecuencia de hacer apnea (?), entonces ahora la recomendacin es lateral y ojal en un
plano inclinado. Segundo, cuando es muy marcado y el nio ya es un lactante no tan
pequeo se puede agregar espesante al bibern, pero ah tenemos un problema porque
le correjimos el reflujo pero creamos otro problema porque todos los espesantes son a
base de hidratos de carbono y podemos hacer que el nio sea obeso y hoy dia se cuida
mucho especialmente en el primer ao de vida de no sobrealimentar a los nios, los nios
obesos en esta etapa van a ser obesos muy probablemente en su vida adulto, entonces
hay que cuidar mucho el peso del nio. Cuando ya es mucho el medico va a indicar
tratamiento con inhibidores de la produccion de HCl, ranitidina pero mas frecuentemente
omeprazol que es inhibidor de la bomba de protones. En algun momento se indicaron
tambien medicamentos prokineticos, los que estimulan la motilidad para as favorecer el
vaciamiento y evitar el estomago distendido, pero en el ultimo tiempo ha sido bastante
cuestionado porque puede tener efectos colaterales adversos a nivel del SNC. Cuales son
las complicaciones colaterales del reflujo en lactantes, el nio puede aspirar y hacer una
bronquitis por orrespiracion (?). Los nios con reflujo frecuentemente hacen bronquitis
obstructiva o si el reflujo es muy importante el nio podria morir por asfixia, por eso es
bueno la posicion lateral y el plano inclinado. Puede tener retrasos en su desarrollo,
entonces es muy bueno y necesario que la madre lleve al nio al control para ver en que
nivel est el nio en la curva del desarrollo para ver si est quedando atrs en su
desarrollo. Puede tambien tener el nio algo de anemia, es importante investigar la causa,
si puede ser solo el reflujo, porque a veces el reflujo se presenta con micro hemorragias,
es muy importante. El reflujo en el lactante es algo que hay que cuidar y diagnosticar, lo
que es muy bueno a menudo se corrige mientras el nio va creciendo y adoptando
durante la mayor parte del da una posicin erguida.
Afecciones propias del Estomago.
Dos cuadros en presencia uno anterior al otro, el primero es la gastritis, que es la simple
inflamacion de la mucosa gastrica que puede obedecer a distintas causas, ademas puede
ser aguda o cronica, y la ulcera peptica, que es el dao de la mucosa, ya no solo

inflamacion, a consecuencia del cido y la pepsina que llegan a capas mas profundas de
la mucosa, incluso podra llegar a la circulacin y producir sangramientos.
Entonces ahora vamos a hablar de los mecanismos que nos pueden llevar a estas dos
enfermedades y digamos tambien que la ulcera puede ser gastrica o duodenal, la mucosa
duodenal es muy sensible al cido y la persistencia del acido mas factores
desencadenantes de la ulcera pueden producir ulcera duodenal que paradojalmente es
mas frecuente en los hombres que en las mujeres y es una patologia muy frecuente en
nuestro medio.
Gastritis
Para hablar de gastritis tenemos que hablar primeramente de barrera mucosa gastrica.
Ustedes vieron que la mucosa gastrica tiene numerosas glandulas, estas glandulas
abundan en toda la mucosa pero preferentemente en esta zona del cuerpo existen estas
glandulas que secretan distintos componentes dependiendo del tipo de celula que
poseen. estas glandulas tienen una composicin mixta, como ustedes ven, penetran
profundamente en la mucosa y forman un verdadero canalito pequeo por donde se vierte
la secrecin, ya sea al lumen o a la circulacin en el caso de las hormonas. Cuales son
los componentes esenciales, tienen estas glandulas en la superficie celulas epiteliales
que tienen una caracterstica muy importante y aqui la resaltamos, tiene uniones
intercelulares ocluyentes, esas uniones intercelulares ofrecen alta resistencia al flujo, por
lo tanto no puede o restringen el flujo retrogrado especialmente del HCl, ese es un factor
importante. Luego tenemos aca en el cuello las celulas mucosas productoras de mucus, el
mucus es una solucin acuosa de glucoproteinas que le otorgan consistencia, y se va a
situar sobre las celulas epiteliales, entonces eso le agrega dificultad al flujo retrogrado.
Luego tenemos las celulas troncales, son celulas indiferenciadas a partir de las cuales se
produce la diferenciacion para reponer el tejido daado que se va desprendiendo, el
epitelio gastrico, en general el epitelio del tracto digestivo es un epitelio de alto recambio,
est constantemente renovandose. Estas celulas troncales pueden derivar en un tipo
celular dependiendo de la seal que reciba, y un factor importante en la renovacion del
epitelio es la gastrina, yo les dije que uds no se queden con la funcion de la gastrina, que
son las ms reconocidas, el aumento de la secrecin gastrica y de la motilidad pero ya
sabemos que tambien contribuye a mantener el tono del esfinter y el factor trfico que
puede tener la gastrina que contribuye al desarrollo y la integridad del epitelio y de la
mucosa gastrica. Luego tenemos las celulas parietales, productoras de HCl, las celulas
principales que son las productoras de pepsinogeno, precursor de la pepsina que se
activa cuando est en medio cido y se produzca la escicin de un pequeo peptido del
pepsinogeno, se corta la molecula y entonces queda la molec activa en el lumen gastrica
y el peptido cortado que no tiene funcion conocida. Y tenemos las celulas endocrinas que
dependiendo de la zona donde nos encontremos van a tener distintas funciones, por
ejemplo las que estan situadas proximas a la regin del antro producen gastrina y
somatostatina, y tenemos que agregar otra hormona que no se mencion en la clase de
fisiologa pero tenemos que empezar a familiarizarnos con ella que es la crelina. La
crelina es una hormona peptidica producida por la mucosa gastrica y que es importante
en el control de la ingesta. En fisiologa ustedes vieron los centros hipotalmicos que
controlan la ingesta, pero adems de controlar la ingesta controlan el gasto energtico,
entonces hay un balance ah, hay unas hormonas que inducen la ingesta y por lo tanto
son orexigenas y hay otro grupo de hormonas que producen el efecto contrario, son
anorexigenas y estimulan el gasto energetico, las primeras controlan el peso, nos hacen
bajar de peso y las primeras nos hacen subir de peso. Y un factor periferico importante
adems de la insulina y la colecistoquinina que mencionaron uds, es una hormona que se
secreta principalmente cuando tenemos largos periodos de ayuno, por eso no es bueno

quedarse largo rato sin comer, la Crelina entonces es una hormona que se secreta
cuando el estomago esta vacio y hace que comamos en exceso. Las celulas parietales
secretan el HCl, el HCl tambin, paradojalmente es un componente esencial de la barrera
mucosa gastrica, porque proteje contra bacterias, la mayora de bacterias que ingerimos
sucumben en un pH acido, pero existen unas que son pH resistentes. Ms abajo tenemos
los vasos sanguneos y los sistemas de defensa, los ganglios, las placas de peyel, donde
se situan las cels del aparato inmune, y la inervacin, los plexos que estan situados entre
las capas musculares tambien son importantes porque ellos liberan neurotransmisores,
agentes vasoactivos que contribuyen a mantener el flujo de la mucosa. Una mucosa bien
irrigaba y bien nutrida es una mucosa sana, que se va a proteger bien de todos los
agresores que pongamos en la mucosa, ejemplo los alimentos altos en sales, con elevada
osmolaridad, la cel pierde agua para equilibrar el medio, los alimentos muy calientes,
sustancias irritantes, alimentos muy condimentados, comida mexicana, peruana, el
wasabi, el alcohol, el caf, etc. de eso nos defendemos con una mucosa sana.
Estos componentes de los que les he hablado forman una barrera funcional que es la
barrera mucosa gastrica, entonces, que ventaja tiene esto, que la celula parietal que
produce el HCl y que tambien forma parte de la defensa, tambien produce bicabonato que
es llevado a la superficie por los vasos sanguneos, vean ustedes aqui en la celula
epitelial, es transportado junto con sodio y que es lo que ocurre, que tampona o se situa
en la capa inferior de mucus, entonces aca puede haber una alta acidez en el lumen
gastrico, pero en contacto con las celulas del epitelio, que son cels mucosas, tenemos un
pH practicamente neutro, entonces es muy importante que esta barrera mucosa gastrica
se mantenga. Cuales son los pilares de eso, una buena circulacin con aporte de oxigeno
y nutrientes, las celulas del aparato inmune que estan ah para inmediatamente actuar
sobre los agentes infecciosos.
Que sucede cuando esta barrera funciona inadecuadamente. Perdemos una parte
importante de la defensa y entonces quedamos dispuestos para desarrollar una
inflamacin. Esta inflamacin puede llegar al caso de ulcera o puede ser simplemente
inflamacin o gastritis. Que sucede con la gastritis aguda, cuales son los principales
causantes de gastritis aguda, bueno, por lejos en nuestro medio, el alcohol. Cuando
pasen por asistencia publica van a ver una cantidad importante de personas que llegan
con todos los sintomas de gastritis aguda por una elevada ingesta de alcohol. Es
preferible una gastritis que absorber todo ese alcohol que podra llegar a generar un dao
en nuestro SNC, porque el alcohol produce dao cuando esta en elevadas cantidades
puede tener efectos toxicos y producir depresin y la persona fallece por etilismo.
entonces el vomito que se produce por excesiva ingesta alcoholica es una medida
protectora para evitar la accin toxica del alcohol, pero ese vomito es un vomito muy
fuerte, con arcadas y que con frecuencia produce erosion de la mucosa. Pero no es el
alcohol el principal agente. Tambien producen gastritis los agentes que se usan en el
tratamiento de las neoplasias aunque ahora cada vez menos porque han ido
desarrollando nuevos quimioterapeuticos a fin de frenar esas reacciones adversas. Las
personas que se contaminan por los alimentos, ah tenemos varios factores, toxinas
bacterianas. En los nefropatas cronicos que tienen elevada su uremia, tambin puede
haber gastritis. La buena noticia es que la gastritis aguda es autolimitada en el tiempo,
cuando desaparece el agente causal se produce reparacin de la mucosa con
regeneracin, que consiste en reponer las celulas y conservar la funcionalidad, en cambio
la gastritis cronica es de mayor duracin, por eso decimos cronica, pero las principales
causas son, vamos a sealar dos que son las ms importantes. Lejos la ms importante
es la infeccin por una bacteria que se llama Helycobacter pilori, que coloniza la mucosa
gastrica porque es acido resistente y ya vamos a ver que esta bacteria dispone de un
mecanismo que le permite neutralizar el cido de su microentorno y la segunda causa es
otra enfermedad autoinmune, ah se generan anticuerpos que reconocen como blanco las

celulas parietales, y generalmente llevan a la atrofia de la mucosa gastrica. Entonces,


haciendo esta diferenciacin, cual es el mecanismo porque se produce la gastritis. Que
hace que un individuo pueda desarrollar una gastritis cronica, ya hablamos que en la
gastritis aguda desaparece el agente causal y se regenera, cero problema, el problema es
cuando vamos a una gastritis cronica, y vamos a hablar de la gastritis cronica por esta
bacteria que es importante. Porque llegamos a la inflamacin de la mucosa, en primer
lugar hay una suceptibilidad del huesped que va tambien a sumarse a los factores de
virulencia de la bacteria, hay varias cepas de helycobacter pilori, unas ms virulentas que
otras pero no lo vamos a ver. Hay factores ambientales que se refieren a los factores
internos que pueden ser modificables y uno importante de ellos es la dieta. Todos ellos
nos pueden llevar entonces a la inflamacin de la mucosa. Que pasa cuando la mucosa
se inflama, como se defiende, tiene su mecanismo, ya dijimos, no cierto la barrera
mucosa gastrica, pero si esta no funciona ah tenemos el problema. Entonces, que tan
importante es esta enfermedad en nuestro pas, los estudios epidemiologicos hechos en
nuestro pas, publicados en la revista medica de chile, nos aportaba informacin
relevantes, nos deca que en una muestra del 5mil600 ptes, que fue detectada con un test
rapido de ureasa, tenemos casi un 80% de la poblacin es a lo menos portador de
bacterias. Porque es esto, precisamente porque somos descuidados en nuestros hbitos
de alimentacin, comemos en cualquier parte, y lo que es peor es que en cualquier parte
es a traves de proveedores internos que no conocemos su procedencia, la bacteria
aparece en las deposiciones, que contaminan los alimentos por el circuito ano-humanoboca o puede contaminarse por los vectores que pueden posarse en las deposiciones y
despues posarse en el alimento. Nosotros no tenemos el problema de otros pases que
no disponen de una red de agua potable, hay una altsima distribucin del agua potable
en todos los sectores del pas, por lo que es un factor no tan relevante como en otros
pases menos desarrollados. Dicho esto entonces, en nuestro pas es muy relevante esta
patologa, tenemos un altsimo indice de infeccin. Puede que exista un alto numero de
gente que solo es portadora, esto puede ser por la cepa de la bacteria, que es menos
virulenta, por las defensas del individuo y por el estado de la barrera mucosa gastrica que
tiene que ver con los habitos de alimentacin. Que es lo que se encuentra generalmente
en una mucosa que se inflama. Ustedes conocen el proceso inflamatorio pero es bueno
que lo pongamos en el contexto. El hallazgo histopatologico central en estos pacientes
con gastritis cronica es infiltracin de la mucosa gastrica con granulocitos neutrofilos,
estas celulas producen interleuquina 8 IL-8, porque se produce IL-8, porque tanto las cels
epiteliales son estimuladas por toxinas bacterianas, el mecanismo es el mismo que en las
ulceras, la inflamacin la producen las toxinas bacterianas que estimulan la produccin de
IL-8 en las cels epiteliales. Esta estimulacin hace que se produzca reclutamiento de
neutrofilos y monocitos desde la circulacin, por eso deca que celulas que responden a
estimulos de naturaleza inmune o celulas que forman del sistema inmune van a estar
tambien como mecanismo de defensa, entonces el reclutamiento y estimulacin de
neutrofilos produce radicales libres, como por ejemplo, Superoxido, los neutrofilos son
ricos en una enzima que se llama NADPHoxidasa, de esa enzima hay varias isoformas y
una de ellas produce el anion superoxido. Tambin existe en los neutrofilos una enzima
que se llama mieloperoxidasa que produce hipoclorito. Entonces ya sabemos cuales son
los agentes que producen estres oxidativo y eso va a llevar a injuria y dao celular del
huesped, pero esta bacteria tiene la batera enzimatica para neutralizar esos agentes
oxidantes, entonces se produce dao en la mucosa del huesped pero a la bacteria no le
pasa nada, se defiende, entonces esa es la manera en que va a colonizar
estableciendose la inflamacin cronica. Los mecanismos de respuesta inmune que tiene
el huesped son en ultimo termino sobrepasados por la bacteria porque esta se defiende y
al contrario se produce dao en las celulas del huesped. Hay infiltracion de linfocitos,
entonces hay respuesta celular mediada por TH1y TH17, importantes porque se conocen

por su efecto de citoquinas que producen, y particularmente aqui tenemos la produccin


de INFy y IL-17. Ahora, la capacidad de esta bacteria de resistir la respuesta inmune
tambien tiene relacin con que a travs del proceso inmune se desarrolla un fenomeno de
tolerancia, o sea, el sistema inmune al comienzo responde muy bien tratando de matar a
la bacteria con sus sustancias oxidantes, la bacteria se defiende y al contrario induce a
traves de la funcion de ciertas citoquinas, una respuesta inmunotolerante que es mediada
por un tipo de linfocitos que se reconocen por un marcador especfico, las celulas T
inmuno supresoras o inmunotolerantes tienen marcadores de superficie CD4 + y CD25 +
esos son marcadores de superficie, as se les reconoce. Otra causa importante de
gastritis es la respuesta autoinmune generada contra las celulas parietales fundamentales
que se han descrito, y eso nos lleva a bajos niveles de secrecin gastrica y atrofia
generalmente. Como consecuencia de esta atrofia de la mucosa gastrica, podemos
observar en estos pacientes algunos signos que son claramente derivados de esta atrofia.
En primer lugar, si se atrofia esta mucosa gastrica vamos a tener una menor produccin
de factor intrnseco. El factor intrnseco es una glicoprotena indispensable para la
absorcin de vitamina B12 en el intestino, pero curiosamente aunque se produzca en el
estomago la union del factor intrinseco con la vitamina B12 no se produce en el estomago
porque no se puede producir en un medio acido, la union ocurre a nivel duodenal donde el
pH es relativamente neutro gracias a las secreciones de bicarbonato provenientes del
pancreas como de la vesicula biliar y tambin de la propia mucosa duodenal. Si la
vitamina B12 se une a las llamadas proteinas R, que son las que se unen a la vitamina
B12 para protegerla y en el duodeno la union de vitamina B12 con prot R es degradada
por accion de la tripsina, proveniente del pancreas como tripsinogeno y se activa en la
mucosa intestinal por una enteroquinasa (las quinasas fosforilan) pero la enteroquinasa
rompe una union peptdica del tripsinogeno y queda como tripsina y as se inicia la
cascada de enzimas proteoliticas del pancreas que es muy importante, entonces deja la
vitamina B12 libre que ahora si se une con el factor intrnseco que es reconocido y
absorbido en el ileon. No existe absorcin de vitamina B12 en otro segmento. Eso es algo
que quisiera destacar, que existe una topografa en el intestino de distribucin de los
transportes, por lo tanto no da lo mismo una persona que deben resecarle un segmento
del ileon o del duodeno o de la porcin intermedia, va a tener distintos grados de
compromiso, entonces es importante de recordar. Les hago este alcance porque esta muy
de moda la ciruga gastrica, el bypass o ciruga baritica. Hay varias tecnicas pero una de
ellas incluye la reseccin de un trozo de duodeno y es muy importante porque slo en el
duodeno, y en ningun otro segmento, ocurre la absorcin de acido flico, que es
importante para la hematopoyesis entre otras cosas y es una molecula importante para el
desarrollo del sistema nervioso en el periodo intrauterino, por lo tanto una mujer sometida
a una ciruga bariatica que despus se embaraza, nos servir darle acido folico? Nope ..
no lo va a absorber. Podra ser una complicacin importante de la ciruga bariatica incluso
a nivel de un individuo cualquiera porque el acido folico es cofactor de varios procesos
enzimaticos. En la enfermedad autoinmune se habla de anticuerpos contra las celulas
parietales, y el mecanismo de produccin de anemia puede ser porque altera la
produccin de factor intrinseco pero tambien la secrecin gastrica es un factor muy
importante en la absorcin de fierro. Como ingerimos fierro en nuestra dieta?, de distintas
maneras pero primeramente lo tenemos que transformar en ion ferroso, no podemos
absorber fierro de otra manera que no sea ion ferroso, excepcionalmente tambien lo
podemos absorber como grupo hem, formando parte del grupo hemo de algunas
protenas, principalmente la mioglobina que est en la carne, etc. Hay un transportador de
hem pero fundamentalmente la secrecion gastrica es necesaria para transformar los
complejos que forma el fierro con aniones vegetales, por ejemplo, los fitatos, derivados
del acido fitico, entonces necesitamos esta secrecion gastrica para, primero, separarlo de
estos complejos y como tambin la secrecin gastrica es un medio fuertemente reductor,

transforma el ion ferrico en ion ferroso, que es la forma absorbible. Cuando hay que tratar
una anemia ferropenica, se da ion ferroso en una forma tan simple como sulfato ferroso, y
un medicamento que complementa a las mujeres embarazadas como suplemento al
mayor requerimiento.
Ulcera peptica.
Ya sabemos que cuando progresa la inflamacin y fracasan los mecanismos de defensa
que tenemos para protegernos de esta agresin, rapidamente puede producirse un dao
en capas ms all del epitelio, puede haber dao de la mucosa y es importante, el 10%
de la poblacin en algn momento de su vida podra sufrir de esta ulcera. Lo clasico de la
ulcera es que presenta periodos, remisin espontanea de la enfermedad o remisin a
veces por tratamiento, pero si el tratamiento no es llevado a cabo como corresponde, en
el caso de que sea producida por H.pilori por ejemplo, entonces vamos a tener una
reactivacin de la enfermedad. Entonces se caracteriza la ulcera por estos periodos de
remisin y exacerbacin del cuadro. Porque se produce esto, porque la reparacin tisular
no es completa, no llega a un proceso de regeneracin como esperariamos sino es un
proceso de cicatrizacin, y generalmente es esa zona cicatricial donde vuelve a
reactivarse la ulcera. Los factores ms importantes son la infeccin por H.pilori y el
tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales AINES.
En el primer caso, la ulcera por H.pilori, lo que les explique sirve tambin para explicar la
inflamacin en la gastritis. El H.pilori es una bacteria gram (-) que coloniza el tracto
digestivo porque tiene algunas propiedades que son importantes y les voy a mencionar al
menos dos. En primer lugar, porque coloniza la mucosa gastrica, nosotros esperariamos
como ocurre con otras bacterias, que el Helicobacter muera por accion del acido, pero
esto no ocurre. Esta bacteria tiene enzimas que se llaman ureasas, lo que hacen es
desdoblar la urea, y la urea es una molecula muy simple. La ureasa entonces lo que hace
es degradar y producir amonaco, el cual puede aceptar un proton en un medio acido y
transformarse en ion amonio, entonces de esta forma la bacteria neutraliza el acido a
travs de la produccin de ureasa, esa es una forma como COLONIZA, no como produce
el dao, es una cosa distinta, una cosa es llegar e instalarse en la mucosa gastrica y otra
es producir el dao. La bacteria genera el dao porque produce toxinas, que es lo que
llamamos factores de virulencia. De estas toxinas se han descrito varias lineas
importantes, el CagA y el VagA, lo veremos ms adelante y en detalle en microbiologia.
Otro factor que contribuye a que se instale es que es una bacteria gram (-) que tiene un
flagelo, que hace un movimiento rotatorio como de sacacorcho y la bacteria se mete en la
profundidad de la mucosa y no queda tan expuesta al lumen. El dao lo producen los
factores de virulencia que estimulan la produccin de IL-8 a partir de las celulas
epiteliales, la IL-8 recluta neutrofilos, los cuales producen entre otras cosas agentes
injuriantes como ROS e interleuquinas proinflamatorias, IL-1, IL-6 y TNFalfa y aqui es
importante porque aparece el oxido nitrico NO, que preferentemente es producido por
estos macrofagos que son reclutados hacia la mucosa colonizada por esta bacteria. Estos
granulocitos macrofagos son grandes productores de NO, porque tienen una forma
inducible de sintasa de NO, como se induce? precisamente por accin de interleuquinas
proinflamatorias, que estimulan al macrofago a producir NO por esta enzima inducible que
se diferencia de las enzimas presentes en el sistema nervioso porque produce cantidades
enormes de NO, y esa gran cantidad es toxica, entonces esa es la forma en que los
macrofagos tratan de producir la muerte de la bacteria pero que a la larga es peor porque
el NO se puede combinar con el peroxido proveniente de los neutrofilos y formar todava
un radical ms agresivo y ms daino que es el peroxinitrito y eso es peor todava para la
integridad de las celulas del huesped, a la bacteria no le pasa n. Esto puede ser el

mecanismo de accin de la ulcera duodenal tambin. Tambin existe una cepa que podra
aumentar la incidencia de cncer gastrico.
Entonces que pasa ahora con el tratamiento con AINES y aqui vamos a recurrir a la
fisiologa, porque nosotros tenemos que saber y reconocer cuales son los mecanismos
que estimulan la secrecin de acido pero ustedes saben que fisiologicamente las
funciones de secrecin estan reguladas, y existen tambin mecanismos inhibitorios, y de
eso les quiero hablar para explicarles porque los AINES pueden producir este dao y
provocar gastritis aguda y tambin gastritis cronica, especialmente porque hay
tratamientos antiinflamatorios que se han hecho para enfermedades inflamatorias
cronicas como la artritis reumatoidea por ejemplo. Que sucede, el mecanismo base es la
disminucin de sintesis de prostaglandinas, porque la disminucin de la sintesis produce
este efecto. (observar dibujo) Tenemos una celula
parietal, con su bomba H-K ATPasa en el lado apical, y
en el lado basolateral tenemos varios receptores que son
capaces de estimular la secrecin de acido; tengo
receptores para acetilcolina (muscarnicos M3) que
estimulan la secrecin de cido, Tenemos receptores H2
que estimulan la produccin de cido a traves del
aumento del AMPc, es decir, la interaccin de la
Histamina con este receptor estimula a una adenilciclasa
y lleva al aumento de AMPc que activa proteina quinasa
A para estimular secrecin de acido clorhidrico, y
tenemos un ultimo receptor de gastrina, que como fue
primero receptor de CCK, se llama receptor de CCK B
ahora, porque se le llamo receptor de CCK, porque
resulta que la CCK y la gastrina son identicas en su pentapeptido terminal que es donde
reside la actividad biologica de la hormona, entonces hay una actividad de gastrina que
puede ser una actividad de CCK porque son similares, qu determina que molec es
reconocida el receptor (miau ) este receptor reconoce a la gastrina y estimula por un
mecanismo igual al de la CCK (no quiere decir que hagan lo mismo ), la secrecin de
HCl. Ahora que es lo importante, dicho esto, resulta que tanto la gastrina como la
acetilcolina pueden estimular la produccin de histamina por parte de las celulas
enterocromafin light? de tal manera que cual vendra
siendo el mediador fisiologico de mayor importancia
en la secrecin gastrica? la histamina.
Las prostaglandinas, especialmente la PGE2, que se
produce en la mucosa gastrica, tiene la propiedad de
frenar esta conversin de ATP en AMPc porque
estimula a traves de sus receptores de PG a una
proteina G inhibitoria, ustedes saben de sus clases de
cascadas de sealizacin, que una adenilciclasa
puede ser estimulada o inhibida por accin de una
protena G estimulante o inhibitoria, entonces lo que
hace la PG al interactuar con su receptor es estimular
a una protena G inhibitoria y que sucede con la
produccin de AMPc? Disminuye, y por ende
disminuye la secrecin gastrica. Este mecanismo
regulatorio es propio de la mucosa gastrica, para
evitar la hipersecrecin, entonces si nosotros
bloqueamos la sintesis de prostaglandinas, con los
inhibidores de la ciclooxigenasa que es la enzima que
va a a llevar el precursor que es el acido araquidonico.

Entonces que es lo que hacen los AINES, inhiben a la COX, tanto la isoforma uno como la
isoforma dos, entonces bloquean la sintesis de prostaglandinas. Entonces si nosotros
administramos AINES estamos dejando a la mucosa gastrica sin este mecanismo
regulatorio, pudiendo haber hipersecrecin de HCl. Otra PG importante para la funcion de
la mucosa gastrica es la PGI2, que es vasodilatadora, que contribuye a mantener un flujo
sanguneo mucosal optimo, indispensable para la secrecin de bicarbonato y la llegada
de las clulas inmunes. Por lo tanto si bloqueamos la sintesis de PG bloqueamos a la
PGI2 que tiene como funcion contribuir a la mantencin de un flujo sanguneo apropiado
que es necesario para transportar el bicarbonato y que tambin es necesario para llevar
nutrientes y oxigeno a la mucosa para procesos regenerativos permanentes. Si nosotros
bloqueamos el flujo sanguneo tendremos una mucosa con menor posibilidad de
regeneracin.
Como los AINES son tan buenos antiinflamatorios, la industria farmaceutica desarroll
medicamentos en que atenuaron estos efectos colaterales adversos, y esa es la serie de
estos inhibidores especficos de la COX2, entonces cuando ustedes quieren tratar un
efecto antiinflamatorio administrarn estos medicamentos inhibidores de la COX2. Pero
este bloqueo de la sintesis de prostaglandinas es de cuidado en indicar, porque tambin
las prostaglandinas son esenciales para la funcion renal y estan contraindicados en
enfermos hipertensos, especialmente tratamientos prolongados.
(pregunta ludo)
La celula parietal produce HCl generada por 3 receptores a lo menos, uno de ellos es el
receptor muscarnico M3 estimulado por acetilcolina proveniente de las terminaciones
nerviosas vagales o de terminaciones nerviosas entericas que fueron estimuladas por
fibras parasimpaticas. El otro tipo de receptor es receptor de gastrina que se llama
receptor de CCKB (arriba dice porque, se descubrio primero como efecto de CCK pero
ahora se sabe que es de gastrina, recordar que la CCK y la gastrina poseen igual
estructura en su pentapeptido, que es donde reside la actividad biologica). La cascada de
sealizacin que se produce por estimulacin del receptor muscarnico y el CCKB es
identica, tiene el mismo mecanismo, en el fondo se produce aumento del IP3, y va a
aumentar el calcio que es un estimulador de la secrecin (secretagogo xD). El receptor de
histamina tiene un mecanismo distinto que involucra la activacin de adenilciclasa para
estimular el aumento del AMPc que enva protena quinasa A. Como ejerce su efecto las
prostaglandinas? Inhibiendo la formacin de AMPc porque estimula a la protena
inhibitoria, entonces menor cantidad de AMPc, menor estimulacin de la ATPasa K-H.
(pregunta Ludo)
Las celulas enterocromafines, se ubican en la mucosa gastrica en abundancia y son
liberadoras entre otras cosas de grandes cantidades de histamina, que van a receptores
H2, los receptores que ustedes conocen y que tienen propiedades de estimulacin de
reacciones alergicas son los receptores H1, lo que media la secrecin gastrica son los H2,
por eso que los medicamentos como la ranitidina y famotidina son medicamentos
bloqueadores del receptor H2, y lo que hacen es frenar esto, y porque son tan efectivos?
porque una cantidad importante del efecto de gastrina y de acetilcolina estan mediados
por liberacin de histamina que se produce en la mucosa gastrica.
Otro mecanismo que no les mencion, la somatostatina que tambien es una hormona
inhibitoria tiene la propiedad de frenar la liberacin de histamina y tambien produce
inhibicin, porque tambin produce estimulacin de una protena G inhibitoria, similar a las
PG, y sirve como mecanismo endogeno de regulacin. Entonces uds tienen que aprender
muy bien la secrecin de HCl porque ah hay muchos blancos terapeuticos que ustedes
van a usar.
Quienes estan ms expuestos a desarrollar ulceras, ya sea por H.pilori o por AINES? la
gente de edad avanzada, Cual sera la razon fundamental? los procesos regenerativos
son mucho mas lentos en edades avanzadas. Las personas con antecedente de ulcera

peptica previa, porque significa que estuvieron infectados en algun momento y el


tratamiento no fue el adecuado, ojo que el tratamiento de ulcera peptica por H.pilori es
con antibioticos y eso, al termino de los aos 80 fue un gran descubrimiento que la ulcera
era provocada por esta bacteria porque antiguamente habia un paradigma que la ulcera
era causada por hipersecrecin, ahora ya se sabe que no es la hipersecrecin sino la
infeccin por helicobacter, y por eso es tan importante los mecanismos endogenos que
tenemos para frenar la secrecin de acido, porque en el caso del tratamiento con AINES
estamos apuntando a dos cosas centrales, estamos dejando la mucosa sin mecanismo
regulatorio de la produccin de HCl y por otro lado estamos dejando a la mucosa al
menos sin un mecanismo protector importante, que es el apropiado flujo sanguneo y la
secrecin de bicarbonato, por lo tanto estamos aumentando la secrecin de HCl y al
mismo tiempo estamos disminuyendo la funcionalidad de la barrera mucosa gastrica,
entonces producto de estas dos situaciones podemos producir la ulcera sobre todo en
pacientes con tratamiento cronico. Pero puede suceder que uno tome medicamentos de
forma no indicada y desarrollar una gastritis aguda. El uso recurrente de anticoagulantes y
corticoides, el anticoagulante se usa en individuos con riesgo de infarto, es una terapia
antitrombotica preventiva del infarto, los corticoides pueden usarse como antiinflamatorio
en el EPOC por ejemplo o como depresor del sist inmune. El tabaquismo, no podriamos
precisar que es lo que efectivamente produce la ulcera, pero sabemos que es un factor
que afecta todo el funcionamiento normal de organismo. No hay evidencia de factores
geneticos, no existen evidencias concretas de algun gen que est asociado, pero se sabe
que hay predisposicin de individuos a desarrollar la enfermedad. No se ha identificado
todava cuales podran ser esos factores genticos.
Vamos a las manifestaciones, esto es importante porque lo van a ver.
(Pregunta laura: profe, o sea que en una ulcera peptica como el tratamiento siempre es
antibitico se asume que hay Helicobacter?)
No, aqu vamos a ver al tiro Hay que hacer una exploracin y eso se hace a travs de
una gastroscopa, que consiste en introducir un endoscopio para mirar la mucosa, es muy
parecido a lo que mostr en la clase anterior respecto a reflujo gastroesofagico, el
examen es el mismo, solo que ahora llegas hasta el estomago, y observas, tomas una
muestra, y en la muestra tu haces el test rpido de ureasas. Eso confirma el diagnstico.
Entonces uno puede diferenciar entre una lcera si es por AINES o por H.pylori haciendo
el test rpido de ureasas porque slo en la infeccin por H.pylori vas a tener el test
positivo.
(pregunta benja (creo): profe, y si es solo por AINES? con la sola suspensin del
tratamiento se vera mejora? (no lo pregunt as tal cual, pero es el espritu de la
pregunta ..))
Exactamente, interrupcin inmediata de los medicamentos. Ahora, hay otros
medicamentos tambin que producen alteracin, no s si lcera ..
(La dani tom una foto del monito de arriba .. del HCl)
En el caso del tratamiento por AINES Les deca que tambin hay otros medicamentos
que son muy irritantes de la mucosa gstrica, particularmente antibiticos, y tambin hay
otros que ustedes los van a reconocer en su momento, a aprender y saber como tienen
que administrarlos, le van a decir a sus pacientes tome este medicamento con alimentos
para evitar efectos adversos.
Manifestaciones clnicas de la lcera, como se nos presenta clnicamente. Puede ser una
lcera no complicada, simplemente ah el enfermo va a relatar que tiene dolor, malestar,
que disminuye con la ingesta de alimentos que se asocia cuando tiene el estomago vaco,
que es peridica por tanto porque nosotros no andamos comiendo todo el da entonces
hay perodos en que el estomago est vaco entonces hay mayor dolor, y eso es clsico,
alivio por ingesta de alimentos, porque los alimentos tienen por s mismos una accin de
tamponadora del cido gstrico, lo diluyen y evitan la accin, y con los anticidos. La

lcera complicada, esto si son palabras mayores. La complicacin ms frecuente de la


lcera es la hemorragia, que puede presentarse de dos formas: Como una hemorragia
incidiosa, de la cual no tenemos percepcin exacta porque aparece esta sangre digerida
en las deposiciones y eso es lo que le da un color negruzco y eso se llama melena. La
presencia de sangre digerida en las deposiciones, y eso indica que hay una hemorragia
digestiva alta, porque puede haber una hemorragia digestiva baja como vamos a ver en la
enfermedad inflamatoria del intestino y entonces aparece la sangre tal cual, rojita, y eso
especialmente en el caso de la rectorragia cuando hay colitis ulcerosa. Entonces puede
ser un sangramiento oculto, y como es una microhemorragia y no tenemos pecepcin,
esto puede estar ocurriendo por un largo tiempo. Cual va a ser entonces el principal
sntoma de ese enfermo? Anemia de tipo ferropnica, por falta de fierro hay una prdida
excesiva de globulos rojos. Como lo van a distinguir? le pueden hacer un hemograma y
ah ustedes van a tener, pueden hacer hematocrito y hemoglobina solamente, que van a
ver en el hematocrito? que est disminuido porque hay una menor cantidad de globulos
rojos, y la hemoglobina va a estar disminuida porque hay menos globulos rojos
obviamente pero tambin puede disminuir la hemoglobina corpuscular media
(hemoglobina contenida en un globulo rojo) pero en general la anemia ferropnica es por
disminucin de la cantidad de globulos rojos porque hay prdidas de fierro, normalmente
el fierro no se pierde porque se recicla, y aqu hay prdida de fierro por las
microhemorragias entonces va a tener anemia. A diferencia de las hemorragias agudas, el
sangramiento es profuso, generalmente porque hay compromiso de vasos sanguneos
ms grandes y puede haber hematemesis, vmitos hemorrgicos. y aqu la anemia va a
ser de tipo agudo, por un sangramiento masivo. Cuales van a ser los principales
sntomas? Cuando hay anemia hay sed, piel hmeda y fra, hay sensacin de desgano,
hay sangre en las deposiciones en caso de que sea microhemorragia y eso se conoce
como melena, y si la hemorragia es aguda y alta hay hematemesis, entonces lo
importante es que si hay un enfermo con esta hemorragia aguda y ustedes saben que
podra ser una lcera, esto se resuelve quirrgicamente, no hay otra forma, por lo tanto es
importante evitar que el individuo llegue al shock. Qu otras complicaciones de la lcera
podemos tener, que son menos frecuentes? La perforacin, o sea el dao es tal que
alcanza todo el espesor de la pared del estmago y la ulcera se perfora, y sale el
contenido gstrico y afecta a los rganos vecinos. Como el estomago no est colgando en
el abdomen, sino que est en relacin con otras glndulas y rganos vecinos, con hgado,
con pncreas, asas intestinales etc. puede haber entonces lo que se llama penetracin, el
cido acta sobre estos organos vecinos y tambin les produce dao. Como
consecuencia de eso por ejemplo si el cido altera una asa intestinal, puede haber rotura
del asa intestinal y vaciamiento del contenido intestinal al abdomen y eso puede producir
una peritonitis. As es que es complicada la lcera pero rara vez llegamos a este estado
tan avanzado, sobretodo ahora que tenemos mtodos diagnsticos. Para terminar, las
lceras por AINES una forma de diferenciar, no cierto, ya dijimos es el test de ureasas,
no vamos a referirnos si no sabemos, si el enfermo no nos reporta antecedentes de que
ha estado tomando medicamentos de tipo antiinflamatorio, nosotros no podemos saber la
naturaleza de la lcera, entonces como lo hacemos? Hacemos una endoscopa,
tomamos una muestra, hacemos el test rpido de ureasas y si es positivo es H.pylori, y
hay que tratarlo con antibiticos, generalmente con dos antibiticos, se usa una terapia
con dos antibioticos y durante un tiempo apropiado. Si la persona no cumple con el
tratamiento lo ms probable es que tenga recadas.
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