Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud

Direccin Nacional de Discapacidades - DND

CERTIFICADO MEDICO ESPECIALISTA/TRATANTE

Form # 107
versin revisada: LXMC/150428

Lugar y Fecha..
Certifico haber realizado la Evaluacin Mdica de:(nombres y apellidos completos):
.............................................................................................................................................................................con
No quien presenta un diagnstico de:

C.I.

.....................................................cdigo CIE10.............................
.....................................................cdigo CIE10.............................
.....................................................cdigo CIE10.............................

Se empez tratamiento el (fecha):..................................... de tipo............................................................. Ejemplo: farmacolgico

(describir frmacos y dosis), rehabilitacin (terapia fsica, lenguaje, educacin especial), quirrgico (tipo y fecha de ciruga). Presenta
secuelas que podran mejorar.......................................(ejemplo: mucho, poco, nada) funcionalmente; si es sometido(a)
a:.......................................................(ejemplo: terapias/nueva ciruga/frmacos/etc.)
A pesar del tratamiento realizado y como consecuencia de esta condicin de salud el (la) paciente presenta las siguientes secuelas
permanentes e irreversibles:

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Es todo cuanto puedo certificar para los fines consiguientes.

Firma:
Nombres y Apellidos

Director/a Mdico/a

Especialidad:
Cdigo MSP# y sello:

Nombre del Establecimiento de Salud

(clnica, hospital, etc.)
Ciudad, Provincia.....
Sello

Nota: Ejs: En Otorrinolaringologa, favor incluir Audiometra actualizada; Sndrome de Meniere indicar # de crisis al ao y duracin de cada una de ellas. En Oftalmologa, favor
incluir examen de agudeza visual con correccin y sin correccin. Anexar EMG en enfermedades neuromusculares, cuando es procedente. En Neurologa especificar # de
convulsiones mensuales. En Cardiologa capacidad funcional NYHA En nefrologa en insuficiencia renal anexar certificados de dilisis permanente. En Neumologa, espirometra.