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CAPTULO

Rehabilitacin cardaca.
Historia. Indicaciones.
Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

SNTESIS CONCEPTUAL

Los Programas de Rehabilitacin Cardaca (PRC), aconsejados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en la dcada de 1960, tenan como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardipata se reincorporara
de la forma ms completa posible a la sociedad.

En estos sistemas teraputicos multifactoriales estn implicados distintos profesionales tales como: cardilogos,
psiclogos, psiquiatras, mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas
ocupacionales, etc. La coordinacin del grupo debe ser efectuada por un cardilogo basada en la patologa, el
alto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardipata.

Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la indudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Las
causas de este fenmeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconmicos del pas; el porcentaje
de pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales mdicos.

La rehabilitacin cardaca consiste en entrenamiento fsico y en pautas de actuacin psicolgica. En los pacientes con cardiopata isqumica (CI), la etiologa ms frecuente en los pases desarrollados, se complementa
con el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.

Los PRC se individualizan en funcin del paciente y, en muchos casos, estn supeditados a las caractersticas
especiales de la cardiopata a rehabilitar (insuficiencia cardaca, existencia de marcapasos o desfibriladores,
trasplantados de corazn, ancianos, etc.).

INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los pases industrializados, se acompaan de una elevada incidencia de alteraciones fsicas, psquicas y de unos enormes gastos econmicos.
Las ECV fueron la causa directa de ms de 4 millones
de muertes en Europa en el ao 2000; 1,9 millones en la
Unin Europea (UE), cifra que representa el 43% de todas
las muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en las
mujeres.1 Las ECV han sido tambin la causa principal de
los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sido

causados por cardiopata isqumica (CI) y 375/100.000 por
accidente vascular cerebral, pero ms de la mitad se han
debido a otras formas de enfermedad cardaca crnica. El
coste total estimado de las ECV en los pases de la UE fue
168.757 millones de euros en el ao 2003.2
En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 fallecimientos por cardiopatas, 785.000 personas han sufrido un
primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo
episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El
nmero de afectados por estas enfermedades se sita alrededor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

loga coronaria. La afectacin psicolgica es sumamente elevada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dlares,
324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diagnsticas y teraputicas, medicacin, etc.) y 179.100 por indirectos (disminucin en la productividad).3
Los PRC, sistemas teraputicos de actuacin multifactorial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y
lograr la reincorporacin ms completa posible de stos a
la sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan,
adems, conseguir beneficios con respecto a la morbilidad
y retrasar la mortalidad.

EVOLUCIN HISTRICA
El entrenamiento fsico es una pauta fundamental, aunque no nica, de los PRC y el principal responsable del lento
desarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes cardipatas. Ha existido, durante muchos aos, una indudable
reticencia por parte de los profesionales a la hora de aconsejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secundarios. La actuacin en el mbito psicolgico est perfectamente admitida, y el control de los factores de riesgo,
absolutamente necesaria, en los cardipatas isqumicos.
Podramos reconocer diferentes etapas en la utilizacin
del ejercicio fsico como terapia de las cardiopatas. Es muy
probable que fuera Asclepades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.),
mdico griego que viva en Roma, el primero en desarrollar
un programa de actividad fsica en las enfermedades vasculares.4 Sus teoras se enfrentaban con la idea hipocrtica, imperante en la poca, de que cualquier patologa deba ser tratada
con reposo y drogas. Describi diversas pautas dietticas, de
gimnasia y ejercicios de equitacin, adems de marchas y
carreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades.
El doctor Cristbal Mndez public en Jan, en el ao
1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de
realizar ejercicio fsico para la salud.5
Siglos ms tarde, Heberden, cuatro aos despus de describir de forma magistral el cuadro clnico de angina de
pecho, publica la historia de uno de sus enfermos con episodios tpicos de isquemia miocrdica de esfuerzo. El
paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya que
no se conoca. En una revisin efectuada a los seis meses
estaba asintomtico, pese a haber continuado con su trabajo
de leador en la campia inglesa.6
William Stokes, de Dubln, en el ao 1854, utiliz por
primera vez la deambulacin precoz e ide programas de
ejercicios fsicos para los pacientes que haban sufrido un
episodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7
La publicacin, en el ao 1863, del libro de John Hilton
Rest and Pain acaba con la idea de la utilizacin de la actividad
fsica como tratamiento de la cardiopata isqumica. La
obra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposo
prolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8
La descripcin clnica del infarto agudo de miocardio,
hecha por Eric J. B., en el ao 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como

aneurismas ventriculares, roturas cardacas, reinfartos, arritmias malignas y muerte sbita.9 Los estudios anatomopatolgicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que son
necesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosado
se transforme en cicatriz firme, parecan confirmar la necesidad de reposo, durante perodos prolongados de tiempo
en la convalecencia del infarto agudo.
Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo gran
importancia, cuando encontraron una mayor incidencia de
rotura cardaca en pacientes con IAM ingresados en manicomios, en comparacin con la que apareca en sujetos psquicamente normales tratados en hospitales generales y que cumplan perfectamente las normas de reposo recomendadas.
A partir de estos estudios, durante la primera mitad del
siglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocrdica
permanecan en cama durante 6 u 8 semanas, en silln
durante 6 meses y no se les permita subir pequeos tramos
de escalera en, al menos, 1 ao. La vuelta a una actividad
fsica y laboral normal era excepcional.
La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio fsico
con la cardiopata isqumica se inicia en la dcada de 1940,
con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Boston.12 Estos autores preconizaban el tratamiento en silla
para la trombosis coronaria. La movilizacin al silln se
iniciaba el primer da del episodio agudo, durante perodos
de 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo de
control, los 81 pacientes inicialmente tratados por este
mtodo no presentaron ms complicaciones que las habituales con el tratamiento convencional. Consideraban que
la posicin sentada aumentaba el volumen perifrico, disminua el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajo
cardaco. Tambin teorizaban sobre la posibilidad de que
se produjeran fenmenos tromboemblicos menores y complicaciones respiratorias y describan una indudable mejora
en la sensacin subjetiva de bienestar, con ms temprana
reanudacin de las actividades diarias habituales.
Tambin de carcter clnico fueron los trabajos de Morris
et al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfermedad coronaria entre los cobradores, en comparacin con
los conductores de los autobuses de Londres, los autores lo
atribuyeron al diferente grado de actividad fsica. Sin
embargo, ni ste ni otro estudio posterior efectuado en empleados de correos tenan en cuenta otros factores de riesgo.14
Dock,15 en el ao 1944, hace hincapi en el excesivo
riesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentaba
las posibilidades de tromboembolismo, desmineralizacin
sea, prdida de fuerza muscular, trastornos gastrointestinales y urolgicos, as como inestabilidad vasomotora.
Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio de
pensamiento los trabajos experimentales de distintos autores
escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo,
que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado en
cama, y los cambios agudos y crnicos producidos por el
ejercicio fsico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en
pacientes coronarios.

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

Como consecuencia de todo ello, en la dcada de 1960,

diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejaban
el desarrollo de programas multidisciplinares, que incluan
la prctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamiento
de pacientes cardipatas.
La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta de
forma constante, y son numerosos los estudios cientficos
realizados sobre los diferentes aspectos relacionados con el
tema. Las sociedades cientficas europeas y las norteamericanas han editado guas de prevencin cardiovascular, e
insisten en la necesidad de su aplicacin en la prctica clnica
habitual. La Sociedad Europea de Cardiologa, conjuntamente con otras sociedades cientficas, public en el ao
2007 la nueva Gua de Prevencin de las Enfermedades
Cardiovasculares.18
Se consideran prioritarias las actuaciones preventivas
sobre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las indicaciones se amplan a: 1) individuos asintomticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular
(portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o superan el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 aos,
diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia de
un nico factor de riesgo, especialmente si se asocia con dao
en algn rgano), y 2) familiares cercanos de las personas
con enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos con
particular alto riesgo.18
En la actualidad, los Programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca son considerados seguros
y efectivos (indicacin Clase I) por las sociedades norteamericanas de cardiologa, American College of Cardiology y
American Heart Association.19-21

DESARROLLO DE LAS UNIDADES

DE REHABILITACIN
Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitacin
cardaca no se traducen en un lgico desarrollo de los programas, de manera que su implantacin en el mundo es
variable e insuficiente. Es mayor en los pases ricos aunque
no es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% de
las indicaciones, y en muchos de ellos es variable segn las
regiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur de
Italia.22
Existen diversas causas, ajenas al paciente, que inciden
de forma directa en la puesta en marcha de las Unidades de
Rehabilitacin Cardaca (RC), destacando los factores psicosociales y econmicos del pas y las caractersticas de la
sanidad, pblica o privada.

Rehabilitacin cardaca.
El problema espaol
La sanidad pblica en Espaa acoge al 100% de la poblacin. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-

vados. La atencin de la sanidad pblica se estructura en

reas Sanitarias. Cada rea comprende un hospital de especialidades de referencia y varios centros de salud de Atencin
Primaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habitantes.
La utilizacin racional de los centros de la sanidad
pblica y de los polideportivos municipales existentes en
nuestro pas permitira, tras realizar una buena planificacin,
incluir a la prctica totalidad de los enfermos cardipatas
en los Programas de Rehabilitacin Cardaca.
Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiologa
en el hospital de referencia mediante diversos estudios
(clnica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) seran
clasificados en funcin del riesgo, y realizaran la Fase II
de los PRC en las unidades del hospital o en los centros de
salud.
En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podran efectuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado y
controlado por mdicos deportivos y licenciados en Educacin Fsica, el control de factores de riesgo en los centros de
salud bajo la supervisin de las enfermeras y los mdicos de
familia y el seguimiento cardiolgico por el Servicio de Cardiologa del hospital de referencia. El resto de los pacientes
deberan acudir a centros de rehabilitacin controlados por
especialistas en cardiologa.
Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado utpica, de forma que el nmero de pacientes incluidos en los
programas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidades
de RC empezaron en Espaa en la dcada de1970, y el
Grupo de Trabajo de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa se
form en 1994.
Las razones para este deficiente desarrollo de la RC
en Espaa son variadas y pueden explicarse en distintos
mbitos.

Sanidad pblica
Ha existido poco inters por parte de los gerentes y
directores de los hospitales, que suelen preferir actuaciones
polticamente ms rentables de cara a la poblacin. En
Madrid, en el ao 1994 existan 2 hospitales con Programas
de Rehabilitacin Cardaca y 6 con trasplante cardaco.
Las Jefaturas de Servicio de Cardiologa consideran que
hay que potenciar las tcnicas diagnsticas y teraputicas, y
creen que la Prevencin Secundaria debe hacerse en las policlnicas o en los centros de salud.
Los cardilogos y, sobre todo, los residentes estn ms
interesados en estas tcnicas, y dan la sensacin de que el
trato directo y diario con el enfermo no es suficientemente
interesante.
Los responsables (directores mdicos y gerentes) del
hospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajo
y, en muchas ocasiones, la relacin existente entre los mdicos de familia y los cardilogos no son excelentes.

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

Tericamente, la sanidad pblica parece interesada en

el desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministerio
de Sanidad y Consumo del ao 1995, en las medidas de
intervencin de las enfermedades cardiovasculares, aconseja
facilitar la rehabilitacin de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir una integracin completa en su vida social, y facilitar formacin a los profesionales en el manejo de estos pacientes.
El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de la
Consejera de Sanidad de dicha comunidad, publicado en
1995, contemplaba en las estrategias de intervencin facilitar
la rehabilitacin de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir su integracin en la vida social.
Entre los objetivos operativos durante el ao 1995, (...)
implantacin de Unidades de Rehabilitacin Cardaca en los
hospitales de agudos y centros de salud de la regin y en el
ao 1996, al menos un hospital de agudos de cada rea de
salud dispondr de una Unidad de Rehabilitacin Cardaca.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 2003,
publica el Plan Integral de Cardiopata Isqumica 20042007. El Captulo 7 se titula Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca. El desarrollo del Plan precisa de la
cooperacin de las administraciones sanitarias y las sociedades cientficas y aconseja que cada Comunidad Autnoma deber analizar el Plan sobre sus servicios sanitarios
y valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar los
objetivos propuestos.
La realidad es que en el ao 2009 no se han cumplido
ninguno de los objetivos sealados en el apartado de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca.

Sanidad privada
Los espaoles no estn acostumbrados a gastar en sanidad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tratamiento rehabilitador de 2 meses de duracin, y consuman
el doble por un fin de semana en una estacin de esqu.
Las sociedades mdicas privadas no suelen incluir este
tipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y porque el
enfermo no lo exige. Las pocas que estn de acuerdo en
proporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Por
otro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesionales no cualificados, desde el punto de vista cardiolgico,
a bajo coste, como si se tratara de la readaptacin de una
artrosis de columna o de rodilla.
No parece necesario subrayar que los programas de entrenamiento fsico en estos pacientes, sobre todo en los de alto
riesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparicin de
arritmias premonitorias, insuficiencia cardaca o angina,
existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejo
cardiolgico de estos enfermos requiere una preparacin
especializada.
La falta de indicacin por parte del cardilogo responsable del enfermo, largas distancias al centro de referencia,
y el trfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-

tiva. Estos parmetros tienen menos inters en la medicina

pblica, ya que el hospital de referencia se encuentra en la
zona de habitabilidad.
Las deficiencias apuntadas parecan resolverse tras la
publicacin en el BOE n. 148, de 21 de junio de 2000, por
parte de la Direccin General del Insalud, del ContratoMarco de gestin de servicios pblicos para la realizacin
de procedimientos teraputicos de Rehabilitacin, otorgado
en virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco
2000. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actuaciones de rehabilitacin entre la Seguridad Social (medicina
pblica) y entidades mdicas privadas. Inclua entre otras a
la rehabilitacin cardaca.
Ni antes ni despus de las transferencias de la sanidad
a las distintas comunidades los enfermos cardipatas han
sido remitidos a los centros concertados, generalmente por
la actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales,
en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios de
Cardiologa que no cuentan con este tipo de actuaciones.

Unidades de Rehabilitacin Cardaca

en el mundo
El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser rehabilitados, incluidos en los PRC en los distintos pases, es muy
variable.
En Canad, un pas de 11 millones de habitantes, los
PRC se inician en la dcada de 1960, y existen 236 Unidades
multidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la poblacin.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededor
del 20%, variable entre el 7 y 54% segn los diferentes estados, segn los datos del Medicare.24 En Mxico, la cobertura
de tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) como
consecuencia de que existen pocas Unidades de RC y los
mdicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25
En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes)
los PRC se implantan en la dcada de 1960 y existen 265
Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicaciones
en el ao 2008.26
La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Cardiologa,27 en el ao 2007, en los 40 pases miembros slo
fue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes
Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos en
rehabilitacin cardaca (Fase II) en 2006, en pases
de la Sociedad Europea de Cardiologa, segn el
estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey)
Espaa
Francia
Italia
Austria
Luxemburgo
Reino Unido
Islandia

< 3%
10-30%
25-30%
30%
40-50%
40-50%
> 50%

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

Rumana
Blgica
Pases Bajos
Suiza
Suecia
Alemania
Lituania

10%
15-20%
30%
30%
40-50%
> 50%
90%

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

en Programas de Rehabilitacin Cardaca es sumamente

variable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).

El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es claramente insuficiente. Las razones de este dficit dependen
de diversos factores: medicina pblica o privada, Administracin Sanitaria del pas, largas distancias entre la Unidad
y el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menor
en ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es el
poco inters del mdico, cardilogo o de familia, a la hora
de aconsejar este tipo de tratamiento.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El entrenamiento fsico sigue siendo el principal factor
definitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Los
pacientes con cardiopata isqumica han sido los principales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, los
supervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo,
las indicaciones para realizar la rehabilitacin son mucho
ms amplias y en la actualidad se incluye a enfermos con
cualquier clase de cardiopata, e incluso a sujetos sanos
con factores de riesgo, sobre todo si inician programas de
entrenamiento fsico en la edad adulta (Tabla 1-2).
El perfecto conocimiento, tras 4 dcadas de experiencia,
de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanas
y cardipatas, ha permitido ampliar las indicaciones de la
rehabilitacin cardaca a enfermos con insuficiencia cardaca
y a otras patologas de alto riesgo (lesiones coronarias graves
no quirrgicas con mala funcin ventricular) por el efecto
positivo sobre su calidad de vida.
Con dicha experiencia, las contraindicaciones absolutas para realizar los PRC se han reducido considerablemente y, probablemente, slo el aneurisma disecante de
aorta, la miocardiopata hipertrfica obstructiva grave y
la hipertensin pulmonar moderada-severa forman parte
de stas.

Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitacin cardaca

As, lo son de forma temporal: la angina inestable, las

patologas descompensadas (diabetes, insuficiencia cardaca,
hipertensin arterial grave), los procesos infecciosos en fase
aguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatas, etc.)
y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacientes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vez
controlados estos procesos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN
CARDACA. PAUTAS DE ACTUACIN
La actuacin teraputica de la Unidad de Rehabilitacin
Cardaca del Hospital Ramn y Cajal de Madrid en los
pacientes ingresados en el hospital, debido a que presentan
un infarto agudo de miocardio, est dividida en las siguientes
3 fases (Fig. 1-1).

Fase I
Comprende el perodo de estancia hospitalaria. Durante
los primeros das, los enfermos permanecen en la Unidad
Coronaria y en cuidados intermedios. En los que han cursado con complicaciones completan su estancia hasta la estabilizacin, en la planta de hospitalizacin cardiolgica.
La actuacin en el mbito fsico se efecta en una doble
faceta. La primera es fundamental, se trata de la movilizacin
precoz (segundo da), que contrarresta los efectos nocivos
del decbito prolongado. Se complementa con la realizacin
de ejercicios pasivos (2 primeros das) y activos de las distintas
articulaciones, en todos los sentidos del espacio, as como con
el aprendizaje de la respiracin diafragmtica.
El aspecto psicolgico del enfermo es de suma importancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cuadros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos pueden
incidir de forma muy negativa en la evolucin del proceso
coronario agudo. Se controlan mediante el frecuente contacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfermera y el cardilogo de la Unidad, y dirigidos al paciente
y a su entorno familiar.
La entrevista individualizada con el psiclogo es necesaria en algunos casos.

En cardiopatas
Isqumicas: Infarto agudo de miocardio, tras ciruga coronaria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable
Trasplante cardaco
Valvulopatas operadas
Congnitos operados
Insuficiencia cardaca
Marcapasos o desfibriladores implantados
En sujetos sanos
Con factores de riesgo
En edad media de la vida que inician actividades deportivas
Astenia neurocirculatoria

Fase II
Los cardipatas, cuando inician esta fase del PRC, se
les informa sobre el hecho indispensable de que las pautas
de comportamiento, que van a aprender, las deben seguir
durante el resto de su vida.

Entrenamiento fsico no supervisado

Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Unidad de Rehabilitacin Cardaca, por las razones apuntadas

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

FASE I

Da

Ejercicios

Actividad funcional

Respiratorios
10

FASE II

15

Tabla de fisioterapia
(20 minutos)

Psicoterapia

Silln (2. da)

Asearse (3.-4. da)
Paseos por la planta
(4.-5. da)

En el mbito familiar
y del paciente

Ergometra limitada
por los sntomas

Cuestionarios psicolgicos:
ansiedad, depresin,
conducta A

Programa de marchas
progresivo en distancia

Relajacin
(martes-jueves)
Terapia de grupo (jueves)
Consulta individual

Ergometra limitada
por los sntomas

Cuestionarios psicolgicos:
ansiedad, depresin,
conducta A

Ubicacin

Otros

UCIC

Entrevista trabajador
social
URC

Charlas-coloquios
para enfermos
y familiares
(martes)

Aerbico (40 minutos)

75

Relajacin 2-3 veces/da

Domicilio
Gimnasio

FASE III

Resto
de la vida

Entrevista trabajador
social (vuelta
al trabajo)

6 das/semana

Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitacin Cardaca, del Hospital Ramn y Cajal, para enfermos que han sufrido un infarto
agudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitacin Cardaca.

previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de estiramientos y, un programa de marchas domiciliario, progresivo en duracin e intensidad. La mayor parte de los efectos
positivos del ejercicio, publicados en la literatura mdica,
se ha descrito con el entrenamiento dinmico aerbico.
En funcin de la capacidad fsica inicial, el mdico
aconsejar la progresin ms lenta o rpida del entrenamiento. La meta que se debe conseguir es: marchas de
1 hora de duracin con una frecuencia semanal de al
menos 6 das.
La realizacin de una prueba de esfuerzo, por parte
del cardilogo responsable, informar sobre: 1) la intensidad a la que el paciente debera efectuar el ejercicio (frecuencia cardaca de entrenamiento = 75-80% de la mxima
alcanzada o de la que inicia la positividad clnica o elctrica); 2) los riesgos de aparicin de arritmias; 3) las respuestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capacidad fsica inicial.
El cardilogo y el mdico de familia deben conocer la
historia y la evolucin clnica del paciente. El perfecto control del entrenamiento y de los factores de riesgo de aterosclerosis puede facilitarse con la intervencin de una
enfermera.

Entrenamiento fsico supervisado

La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardio
puede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el paciente
acude diariamente a la Unidad de Rehabilitacin Cardaca
desde su domicilio, o estando ingresado en el centro rehabilitador.

Programas en rgimen ambulatorio

En nuestro hospital tiene una duracin aproximada de
2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana del
episodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento fsico,
sesiones de actuacin psicolgica e informacin para el control de factores de riesgo.

Entrenamiento fsico
El entrenamiento fsico, parte fundamental, aunque no
exclusivo de los PRC, incrementa la capacidad fsica, reduce
la isquemia miocrdica, ayuda a controlar la angina de
esfuerzo, mejora la funcin endotelial por aumento local

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento fsico sobre la calidad

de vida
1. Aumento de la capacidad fsica por modificaciones en:
a) mbito central: incremento o menor deterioro de la funcin ventricular
b) mbito perifrico:
Mejora en la funcin del endotelio arterial
Aumento de la capilaridad muscular
Incremento en:
El tamao y nmero de mitocondrias
La capacidad oxidativa de O2
Las crestas mitocondriales
La diferencia arteriovenosa
2. Elevacin del umbral de angina por descenso de la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica (en reposo y en esfuerzo submximo)
3. mbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital
aumentada, mejora en la cintica diafragmtica
4. mbito psicolgico: descenso en estrs, depresin y ansiedad
O2: Oxgeno.

de xido ntrico (ON) secundario al efecto cizallamiento,

tiene accin antiinflamatoria, incrementa la variabilidad del
RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy
positiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronstico
de los pacientes con cardiopata aterosclerosa (Tabla 1-4).
Tres das a la semana alternos los enfermos acuden al
gimnasio para realizar ejercicios fsicos controlados, consistentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientos
de las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del tren
superior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg)
durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicleta
ergomtrica o tapiz rodante, de duracin e intensidad progresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las
pocas semanas.
Una prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sntomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrenamiento aerbico sobre cicloergmetro o banda sin fin. No
suspendemos la medicacin del alta, porque: 1) no interfiere, de forma significativa, en los datos de isquemia precoz; 2) obligara a realizar 2 pruebas, ya que el entrenamiento se har con medicacin, y 3) al 95% de nuestros
pacientes se les ha efectuado coronariografa y en su caso
revascularizacin percutnea primaria o ciruga de pontaje
aortocoronario.
El entrenamiento se efecta a una intensidad del 7585% de la frecuencia cardaca o de la carga alcanzada
(medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, por
debajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbral
anaerbico si se realiza con consumo de oxgeno y/o de una
puntuacin 12-14 de la escala de Borg.28
Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se monitorizan electrocardiogrficamente mediante telemetra. Se
mantiene durante ms tiempo, o se reinician los controles,
en casos muy especficos (presencia de arritmias, desfibri-

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento fsico sobre el pronstico

Indirectos

Aumento del HDLcolesterol

Descenso de triglicridos, LDLcolesterol y homocistena
Mejor control de la HTA leve-moderada
Menor porcentaje de fumadores
Mejor control de la diabetes
Disminucin del porcentaje de obesidad
Descenso del patrn de conducta tipo A

Directos
mbito trombognico: descenso del fibringeno y agregabilidad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinoltica
mbito miocrdico: aumento de capilaridad, mayor dimetro
de coronarias extramurales, aumento de la circulacin colateral, mejora en aporte/demanda de O2, menor sensibilidad
de receptores beta
Mejora en la funcin ventricular
Mejora en la funcin endotelial
Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de rendimiento medio)
Disminucin de la actividad del sistema renina-angiotensina
Disminucin de resistencias perifricas
Mejor respuesta neurovegetativa al estrs
Aumento en la variabilidad del RR
Elevacin del umbral de fibrilacin ventricular
HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensin arterial; LDL: low density lipo.
protein; O2: oxgeno; RR:

lador automtico implantable, marcapasos, clnica de dolor

precordial, etc.).
El entrenamiento dinmico se complementa con un
programa domiciliario de marchas o bicicleta, diario, con
intensidad y distancias crecientes, con duracin media final
de 60 minutos por sesin (Tabla 1-5). Tras 10 minutos de
calentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardaca
de entrenamiento, y una puntuacin de 12-14 en la escala
subjetiva de ejercicio de Borg.28
En las actividades diarias y en las laborales se suele efectuar ejercicio isomtrico y esttico en proporciones variables
(ejercicio isodinmico). Aunque la tabla de fisioterapia descrita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudacin
de las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario un
programa de ejercicios isomtricos, con el fin de aumentar
la fuerza muscular.
Los ejercicios de resistencia de alta intensidad pueden
dar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presin
arterial, con pocos cambios en la frecuencia cardaca. Fue
la razn por la que se desaconsejaron en el entrenamiento
de pacientes con cardiopata aterosclerosa, ante la posibilidad de producir isquemia por aumento del doble producto;
insuficiencia cardaca por incremento en la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, y arritmias como consecuencia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simptica.
Se aada la dificultad en el control de la intensidad del ejercicio, ya que los cambios cronotrpicos no estaban directamente relacionados con los aumentos de carga.

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta

en el entorno domiciliario
Marchas
Semana n.
Distancia diaria (km)

1 2 3 4 5 6 y siguientes
1 2 3 4 5 6

Bicicleta
Semana n.
Distancia diaria (km)

1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientes
3 4 5 6 8 10 15 20

Frecuencia cardaca durante el ejercicio

1.er mes: .................. 2. mes: ..................
Recomendaciones
Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a una
comida principal
Descansar 30 minutos despus de cada ejercicio
En el programa de marchas, los primeros 15 das se caminar
por una superficie llana
Si durante el ejercicio padeciera dolor:
Parar
Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de
nitroglicerina
Si desaparece, continuar ms lentamente
km: kilmetro; n.: nmero.

Estudios posteriores han demostrado que la respuesta

presora se relaciona con el porcentaje de la mxima contraccin voluntaria efectuada, y es menos influyente la masa
muscular involucrada en la contraccin. Intensidades inferiores al 40-50% de una contraccin mxima de un grupo
muscular, no provocan elevaciones desproporcionadas del
doble producto elctrico y son similares al obtenido con ejercicios dinmicos.
El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lo
realizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesin
laboral requiere esfuerzos fsicos significativos y cumplen
determinados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en mquinas
de musculacin, tras un estudio cuidadoso previo de la
potencia de cada grupo msculo-esqueltico, con controles
y vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4
semanas una vez iniciado el entrenamiento dinmico. Las
sesiones (20 minutos, 2-3 das a la semana) consisten en 2-3
series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes

para realizar entrenamientos de resistencia

Capacidad funcional superior a 6-7 MET

Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal
Respuesta tensional normal con el esfuerzo
Presin arterial en reposo inferior a 155/100
Ausencia de arritmias no controladas
Ausencia de enfermedades metablicas no controladas

ECG: electrocardiograma; met: unidad metablica.

del 30-50% de una contraccin mxima. La intensidad del

entrenamiento se modifica en funcin de la respuesta.
Los efectos positivos del entrenamiento isomtrico, en
relacin al dinmico, son: 1) similares en el control de las
cifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipdico,
en el mantenimiento de la densidad mineral sea y en el
descenso de las cifras de presin arterial diastlica; 2) superiores en el aumento de la fuerza muscular y en el metabolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capacidad fsica, en el efecto vagotnico (frecuencia cardaca
basal y de ejercicio submximo), en el control de la presin
arterial sistlica y en el descenso del porcentaje de grasa
corporal.29
El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos
(30-50%) de un esfuerzo mximo ha demostrado disminuir
a la mitad el producto para una misma carga de trabajo, y
se consigue una importante economa en el consumo miocrdico de oxgeno, con disminucin de isquemia y mejora
en la clnica de angina.30

Actuacin psicolgica
La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM
es muy frecuente. La actuacin efectuada, lo ms temprana
posible, mejorar la calidad de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coronaria y caracterizada por fenmenos progresivos de miedo
a la muerte, ansiedad, depresin y sensacin subjetiva de
no tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reacciones
psicolgicas de negacin que, cuando son exageradas, pueden ser peligrosas.
Los fenmenos depresivos, el estrs, la ausencia de apoyo
social y el patrn de conducta tipo A, sobre todo algunas
facetas de este trastorno como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo de la cardiopata isqumica31 y,
en ocasiones, desencadenantes de muerte sbita por elevacin del tono simptico que favorecera la aparicin de arritmias ventriculares letales en un miocardio isqumico.32
Los Programas de Rehabilitacin Cardaca con actuaciones en el mbito psicolgico han demostrado tener una
menor incidencia de estos trastornos (depresin, ansiedad
y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de
vida y disminucin de isquemia por mejora en la disfuncin
endotelial.33
Estudios actuales han confirmado los efectos positivos
sobre estas anomalas psicolgicas con los PRC. Los resultados
son mejores cuando el entrenamiento fsico se realiza a alto
rendimiento y se acompaa de sesiones de manejo del estrs.34
El metaanlisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el ao
1999, incluye 37 estudios, y conclua que la actuacin psicoeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descenso
del 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con un
significativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presin arterial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la prctica de
ejercicio y los hbitos sanos de alimentacin.

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

La actuacin psicolgica en nuestra unidad se inicia con

una entrevista individualizada efectuada por un psiclogo
que incluye administrar cuestionarios que analizan la ansiedad, depresin y patrn de conducta tipo A. Consideramos
que estos protocolos y la entrevista individual permiten localizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patologa en estos
mbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidad
de vida no aportan mayor informacin prctica y slo los
utilizamos en determinados estudios de investigacin que
van a publicarse.
Los enfermos acuden a sesiones de relajacin 2 das a
la semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana,
esta ltima bajo la supervisin de un psiquiatra. Reciben
tratamiento psicolgico o psiquitrico individualizado los
pacientes que lo precisan.
Un da al mes, el psiquiatra se rene con las parejas de
los enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubrir
y controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicolgicos
que presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posibles
complicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de poder
manejar aspectos socioeconmicos de la familia que, previamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudan
las parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.

Control de factores de riesgo

Algunos metaanlisis han llegado a sugerir que el descenso en la mortalidad no es inferior cuando se comparan
programas de entrenamiento aislado que se complementan
con otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta las
dificultades existentes en la seleccin de los artculos en estos
estudios, nadie podra pensar que las actuaciones dirigidas
a obtener un buen control de los factores de riesgo no son
fundamentales en Prevencin Secundaria, como est
expuesto en las guas de las sociedades europeas y norteamericanas.18-20,36
Una actuacin intensiva para el control de la dislipemia,
el sndrome metablico, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensin arterial y la adiccin al tabaco, durante los meses de
asistencia al programa puede favorecer los resultados, y debe
formar parte de los PRC.37
En nuestra unidad la actuacin para el control de factores
de riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermera con el
estudio pormenorizado de hbitos de vida, alimenticios y consejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema con
los enfermos, acompaados de sus familiares ms cercanos;
3) realizacin de anlisis clnicos a la entrada y salida del programa, que pueden aconsejar cambios en la medicacin en
caso necesario; 4) medicin de la presin arterial al inicio de
las sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas de
dislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiologa
gentica, y 6) inclusin en el programa de tabaquismo en caso
de que el paciente siga fumando o para mantener el abandono.
La informacin del paciente, y sus familiares ms cercanos, se completa con coloquios semanales en las se comen-

11

tan, explican y discuten otros temas relacionados con la

enfermedad (mtodos diagnsticos y teraputicos, aspectos
psicosociales, razones que justifican la realizacin de los
programas de rehabilitacin, reincorporacin laboral, disfuncin sexual, etc.).
La asistente social, mediante entrevista individualizada,
analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente e
intenta resolver los problemas que en estos mbitos puedan
ir surgiendo.
Existen 3 subunidades para el tratamiento individual,
si se precisa, de la dislipemia (cardilogo y enfermera), tabaquismo (cardilogo, enfermera y psiclogo) y disfuncin
sexual (cardilogo, psiquiatra, andrlogo y enfermera).

Programas intensivos
Tienen como objetivo el lograr la reincorporacin rpida
de los pacientes a sus actividades sociolaborales habituales
y, son una opcin para los que viven en zonas alejadas de
las Unidades de Rehabilitacin Cardaca.
El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas en
un centro sanitario, que cuenta con profesionales (mdicos,
enfermeras, auxiliares de clnica) de presencia fsica. El programa de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesiones de maana y tarde, todos los das laborables. El paciente
puede salir del centro los fines de semana y a diario, al finalizar las actuaciones.
Nuestra Unidad de Rehabilitacin Cardaca (Ecoplar)
est formada por: 1 cardilogo, 2 enfermeras, 2 fisioterapeutas, 2 psiclogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 animadores socioculturales y una secretaria de administracin.
A la llegada del enfermo, el cardilogo responsable
revisa la historia clnica, realiza una exploracin fsica y
efecta, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo en
banda sin fin, mxima o limitada por sntomas.
Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psiclogo analiza la posible existencia de patologas y decide,
en caso necesario, el tratamiento individualizado de cada
paciente. De forma habitual, el enfermo efecta 3 sesiones
semanales de relajacin y terapia de grupo.
De acuerdo con los datos clnicos y de la ergometra, se
planifica el entrenamiento fsico (tipo de ejercicio, duracin
de las sesiones, frecuencia cardaca de entrenamiento, etc.).
Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de maana y tarde
estn dirigidas por un fisioterapeuta y las ms intensas (vespertinas) controladas por un cardilogo.
Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a los
pacientes para las actividades de la vida diaria. Comprende
prcticas de reeducacin funcional y manualidades, estas
ltimas de mucho inters en enfermos con sensacin subjetiva de estrs. La urgencia en el tiempo, caracterstica del
patrn de conducta tipo A, tan frecuente en los cardipatas,
suele tener buena respuesta a la realizacin de manualidades. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden actividades manuales, carpintera, trabajos en el huerto, etc.

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

El departamento de animacin sociocultural efecta

(3 sesiones semanales) actividades ldicas, educativas y sociales (musicoterapia, talleres de actualidad e informtica) con
el fin de crear un espacio para la distensin y el aprendizaje.
La secretaria de administracin, adems de las labores
habituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor fundamental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coordina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentes
profesionales, y es el referente para aclarar cualquier duda
del enfermo.
El tratamiento se complementa con charlas educativas
sobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, actividades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa se
repite la prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sntomas.
Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo ha
encontrado efectos muy positivos en los mbitos fsico y psquico, una reincorporacin temprana al trabajo (13,13 das
de media) en un porcentaje del 76,19%.38
Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer la
vuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumenta
los efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento de
costes, como consecuencia de la estancia en la Unidad
de Rehabilitacin, queda perfectamente compensado por
el menor tiempo de baja laboral.

Fase II en centros de salud

La Prevencin Primaria y Secundaria de la cardiopata
isqumica es pauta obligada de la medicina primaria.
El mdico de familia debe controlar los factores de riesgo
coronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, y
aprovecha que en los centros de salud existe personal cualificado (enfermeras, fisioterapeutas y psiclogos) y salas de
rehabilitacin preparadas.
Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo
(curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signos
de isquemia miocrdica, capacidad funcional > 7 mets, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo superior al 50%
y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberan ser
rehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje de
pacientes tratados, en nuestro pas, podra ser muy elevado.

Fase III
Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermo
recibe un informe, con copias para su cardilogo y mdico
de familia. En la primera parte del mismo se especifica:
1) diagnsticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante el
programa; 3) datos de las ergometras efectuadas al inicio y
fin de la actuacin; 4) resultados de los protocolos psicolgicos y de posibles anomalas existentes en este mbito, y 5)
datos analticos de entrada y salida y las posibles modificaciones en el tratamiento mdico.

La segunda parte del informe incluye consejos sobre:

1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) necesidad de efectuar el entrenamiento fsico con una frecuencia
semanal de 5-6 das, en sesiones de 1 hora de duracin y
especificar la frecuencia cardaca de entrenamiento, calculada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta,
y 3) ejercicios de relajacin, que deben ser efectuados 3 veces
al da y en situaciones de estrs psicolgico.
Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en los
datos aportados, y discutidos, por los distintos profesionales
de la unidad, en las reuniones una vez por semana.
Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7).
Es de inters el indicar que una jornada de trabajo de 8
horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capacidad fsica mxima del enfermo.
En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar las
revisiones peridicas con su cardilogo, quien vigilar la
evolucin de la enfermedad y, de acuerdo con el mdico de
familia controlar los factores de riesgo.
El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitacin
hospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con la
infraestructura necesaria (mdicos, enfermeras, carro de
parada o mesa de reanimacin) son fundamentales para evitar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN
EN RELACIN A LA CARDIOPATA
Y A OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS
El protocolo descrito, para enfermos con infarto de miocardio, debe modificarse en funcin de las caractersticas
individuales del paciente. Adems del perfecto conocimiento
de la cardiopata a tratar (etiologa, grado funcional, etc.),
es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existan
otras patologas a la hora de considerar el entrenamiento
fsico.
Los enfermos parapljicos debern realizar ejercicio, con
el tren superior, de levantamiento de pesas o en mquinas
de musculacin. Los afectados por patologa osteomuscular
invalidante mejorarn si el entrenamiento se efecta en piscinas climatizadas ya que favorecen la movilizacin. En los
que padecen problemas prostticos significativos sera aconsejable evitar el cicloergmetro. Los broncpatas crnicos
deberan iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, y
ser aconsejable la monitorizacin de la saturacin de O2
durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles de
glucemia durante los ejercicios en los diabticos, etc.

Rehabilitacin cardaca en pacientes

posquirrgicos
El paciente sometido a ciruga cardaca (revascularizacin coronaria o valvular), presenta caractersticas que deben

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

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Tabla 1-7. Gastos energticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg
Mets
1-2

Actividad laboral

Actividades de tiempo libre

Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automvil,

mdico, profesor, delineante, impresor, peluquero,
barrer suelos, planchar

Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas

a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano

2,5-3

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero,

empapelador, cirujano, conducir automviles, gras
e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar
el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa

Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso,

billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocar
instrumentos musicales

3,5-4

Conducir un camin, picapedrero, soldador, albail

(levantar paredes), mecnico (automviles), instalacin
elctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales,
abrillantar suelos

Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco,

tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con mosca
y botas de agua

4,5-5

Pintar con brocha, albailera, carpintera y tapicera,

peletera, barnizar, fregar suelos

Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis

(dobles), recoger hojas

5,5-6

Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardn, mover tierra

suelta con una pala, trabajo industrial

Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedas

o hielo, esqu nutico, caza, levantamiento de pesas
(5 kg, 10 veces por minuto)

6,5-7

Transportar objetos (35 kg), partir lea, trabajar con pala

de 4,5 kg

Carreras (8 km/h), tenis individual, bdminton,

canoa (7 km/h)

7,5-8

Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura,

colocar vas frreas, trabajos en zonas de gran calor
o elevado nivel de vapor de agua

Montaismo, esqu de fondo, motocross, rbitro

(baloncesto, ftbol)

8,5-9

Trabajo de minas y fundicin, transportar objetos de 45 kg

Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natacin (35 m/min),

levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto)

Trabajar con pala de ms de 7,5 kg durante perodos

de 10 minutos

Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, ftbol, judo, lucha

y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas
(ms de 13 kg, 10 veces por minuto)

>9

1 met (consumo de oxgeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centmetros cbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilmetro; min: minuto; 02: oxgeno.

ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia discreta y de hiperactividad simptica, en las primeras semanas,
dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas con
el esfuerzo realizado. La esternotoma suele consolidar en
1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superior
pueden producir importante dolor.
En nuestra unidad, despus del alta hospitalaria se les
aconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa de
marchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas
4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se les
incluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacientes con IAM.
En algunos casos poco frecuentes, ser necesario tratar
con fisioterapia respiratoria la posible existencia de paresia o parlisis diafragmtica por afectacin del nervio
frnico.
La fibrilacin auricular crnica, frecuente en los pacientes con valvulopatas, y la hiperactividad simptica posquirrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento con
bajas dosis de betabloqueantes. Su utilizacin es preferible
al de los derivados digitlicos ya que estos ltimos no controlan la frecuencia cardaca durante el ejercicio.

Rehabilitacin cardaca
tras revascularizacin percutnea
Algunos cardilogos consideran conveniente esperar
varias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo y
entrenamiento fsico, en los pacientes que han sido sometidos
a revascularizacin percutnea. Se basan en publicaciones
que relacionan la realizacin de una ergometra con la oclusin aguda del vaso dilatado. Se teoriz que el esfuerzo fsico
pudiera aumentar la actividad sistmica protrombtica y
sumarse a la trombogeneidad intrnseca del stent.
Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales
(un caso en cada una) de oclusin del dispositivo coincidiendo con una prueba de esfuerzo, existan factores a considerar, como la desigual aplicacin del tratamiento antiagregante o bien su ausencia, en que el perodo de tiempo
transcurrido entre la implantacin del stent y la realizacin
de la prueba vari entre 2 das y 3 meses, y entre la ergometra y la oclusin de 15 minutos a 2 horas.22
Goto et al.,39 en Japn, analizaron los resultados en 13
Institutos de Rehabilitacin Cardaca. Se efectu revascularizacin percutnea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

con IAM. En 7 institutos se efectu una prueba de esfuerzo

de rendimiento medio a los 7 das y, en los otros 6 una
mxima o limitada por sntomas a los 14. En 132 (3,0%)
enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentro
del primer mes de la implantacin y slo en 1 caso se relacion con la ergometra (mxima), y ocurri en un paciente
que no estaba recibiendo tratamiento antiagregante.
Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea
ACTP, con o sin implante de stent en una o dos coronarias. Tras una divisin aleatoria, 59 de ellos realizaron
un programa de entrenamiento fsico y el resto sirvi de
grupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, se
observ: 1) mejora en la capacidad fsica (p < 0,001) y
la calidad de vida (p < 0,001); 2) un dimetro de estenosis
menor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menor
nmero de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001).
Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relacin
directa con la anatoma de las lesiones coronarias, mayor en
los pacientes que recibieron ms de un stent en la misma
coronaria.
En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descrito
para los pacientes con IAM. La ergometra inicial, mxima
o limitada por los sntomas, se realiza alrededor de la
segunda semana de la revascularizacin. No tenemos evidencia clnica de oclusin del stent en los pacientes, alrededor
de 225 cada ao, revascularizados percutneamente.

Rehabilitacin en insuficiencia cardaca

El entrenamiento fsico en pacientes con insuficiencia
cardaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles complicaciones, hasta la dcada de 1980. El desarrollo de los
PRC y estudios de investigacin modificaron este criterio.
En la actualidad, est perfectamente demostrado que
da lugar a importantes beneficios con riesgos mnimos. Las
caractersticas del entrenamiento estn perfectamente establecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psicolgicas tempranas por los frecuentes deterioros que se
presentan en dicho mbito.
En el metaanlisis de Smart N y Marwick TH41 se analizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia cardaca estable. Encontraron una disminucin en la mortalidad
del 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento

La insuficiencia cardaca fue considerada contraindicada para realizar los PRC, sobre todo en lo que haca referencia al entrenamiento fsico, hasta la dcada de 1980.
En la actualidad, son indicacin Clase I segn las guas de
las sociedades norteamericanas y europeas de cardiologa.
El seguimiento clnico de estos pacientes, muchos de ellos
portadores de marcapasos o desfibriladores, hace imprescindible que el responsable mximo de la unidad, un cardilogo, deba permanecer durante los entrenamientos.

en la capacidad funcional y reduccin en la sintomatologa

cardiorrespiratoria.
Las sociedades norteamericanas de cardiologa consideran que estos pacientes tienen indicacin Clase I para ser
incluidos en estos programas.

Rehabilitacin cardaca en ancianos

El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es deficiente, como consecuencia de la falta de indicacin por parte
de los mdicos responsables y, en muchos casos, por dificultades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Unidades de Rehabilitacin.
Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capacidad funcional y por importantes trastornos psicolgicos.
Como consecuencia, la habitual individualizacin del tratamiento es fundamental en ellos.

Rehabilitacin cardaca en portadores

de marcapasos y desfibriladores
Los pacientes con este tipo de dispositivos estn formados, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con mala
funcin ventricular y con alto deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez son
ms los portadores de un desfibrilador automtico implantable (DAI) con una capacidad fsica normal (sndrome de
Brugada, de QT largo, displasia arritmognica del ventrculo
derecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remitido a los PRC.
El entrenamiento fsico marca diferencias en el tratamiento de estos pacientes. En los que presentan una funcin
ventricular normal, los protocolos podran no ser diferentes
a los ya descritos. Los que tienen una fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajas
como del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad,
lentamente progresivas, ms prolongadas en el tiempo y
realizadas con extrema precaucin y gran vigilancia.
Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizar
PRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, las
caractersticas y sus indicaciones, para realizar una correcta
prescripcin del ejercicio, y elegir los protocolos de la prueba
de esfuerzo ms adecuados.42
Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulacin
y de descarga en los DAI a la hora de decidir el momento
de finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuencia
cardaca del entrenamiento.
En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes de
una muerte sbita la afectacin psicolgica puede ser muy
importante. Ser necesario un tratamiento especfico e individualizado por parte de los psiclogos y psiquiatras de la
unidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronstico, ya que existe evidencia de la relacin entre afectacin
psicolgica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43

Rehabilitacin Cardiovascular 2011. Editorial Mdica Panamericana

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Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

Es muy aconsejable que los cardilogos responsables de

las Unidades de Rehabilitacin Cardaca estn en perfecta
relacin con los de las Unidades de Arritmias, responsables
de la implantacin y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitacin en pacientes
con trasplante cardaco
La rehabilitacin cardaca ofrece importantes efectos
positivos en los pacientes trasplantados de corazn, facilitando la vuelta a una actividad sociolaboral normal.
El entrenamiento fsico debe iniciarse en las semanas o
meses previos a la intervencin con el fin de evitar el gran
deterioro que, a nivel muscular, produce el obligado sedentarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardaca.
El tratamiento psicolgico en estas semanas facilita que el
paciente asuma el proceso.
En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuaciones
estarn mediatizadas por distintas cuestiones.
La aparicin de sntomas de rechazo alterar el programa, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicacin
que incidir de forma negativa en el aspecto osteomuscular
o de vasculopata.
En el corazn denervado, los sntomas de isquemia no
se manifestarn como angina sino como disnea de esfuerzo.

15

La aparicin de esta ltima, en un paciente que estaba asintomtico durante las sesiones de entrenamiento, har pensar
en el rechazo o en coronariopata temprana.
La frecuencia cardaca basal suele ser ms alta de lo
habitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de la
falta de actividad vagal. El aumento fisiolgico de la frecuencia cardaca con el ejercicio sigue diferentes patrones
ya que est mediado por la cantidad de catecolaminas circulantes. Existe una demora de varios minutos en incrementarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumentando al finalizarlo. La planificacin del entrenamiento
aconsejar perodos de calentamiento y enfriamiento ms
largos y a la utilizacin del umbral anaerbico o de la escala
de Borg a la hora de calcular la intensidad del entrenamiento, que debe incluir ejercicios de resistencia.
La hipertensin arterial es frecuente, la sistlica suele
elevarse de forma desproporcionada durante el entrenamiento. En muchas ocasiones es necesaria la medicacin
para su control.
Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia cardaca crnica, existen cambios significativos en la musculatura perifrica que incluye a los msculos intercostales. Los
cambios histolgicos se manifiestan por la transformacin
de las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en la
capacidad oxidativa.

RESUMEN
Los Programas de Rehabilitacin Cardaca han demostrado mejorar la calidad de vida y el pronstico de la enfermedad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitacin,
en los pases occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesar
de estar indicados como Clase I en las guas de las sociedades de
cardiologa.
La actuacin conjunta de los mdicos de familia, los cardilogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-

cin Cardaca, una vez admitidas las recomendaciones de las

guas, facilitara aumentar el nmero de pacientes tratados.
Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales,
estn constituidas por distintos profesionales coordinados
por un cardilogo. La figura de este ltimo est perfectamente
justificada, dada la patologa de que se trata y el que las cardiopatas sean procesos crnicos que precisarn de un seguimiento de por vida.

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