CAPITOLUL V RADIOIMAGISTICA FICATULUL, PANCREASULUI $I CAILOR BILIARE S.A. Georgescu, M. Ghinea Explorarca radiologica a cdilor biliare cu ajutorut substanyelor de contrast cu climinace biliara a fost cronologic prima metoda uuilizatt pentru explorarea zonei hepato- bilio-pancreatice. Frecvenya mare a reactiilor adverse si limitarea informagiilor la steucturi in afara parenchimului hepatic propriu-zis au dus la pirisirea practic complet a metodei odata cw aparitia metodelor imagistice densimetrice: ecografia si computertomografia. Acestea au devenit in momentul actual principalele metode de explorare a celor dowd organc parenchimatoase ficatul si pancreasul precum sia structurilor normale pe care le contin Splina este si ea inelusa in grupul de organe abdominale care beneficiaz de un diagnostic corect de prima intentie prin ecografie si ulterior prin computertomografie, Metodele utilizate pentru explorarea ficatului, pancreasului, splinei si regiunii invecinate se impart in: — Metode principale ~~ Metode complementare — Metude cu scop terapeutic 1, METODE PRINCIPALE 14 grupa sunt incluse: 1. Radiografia abdominala simpli 2. Reogeatia 3. Scintigraria 4, Colangiocolecistogratia - per os - intravenoasa Computertomografia (CT) 2, METODE COMPLEMENTARE. Sunt reprezentate de o grupa de metode destinate s4 completeze metodele din grupa precedenta, sau destinate explorarii tintite a unui anumit segment al structurilor hepatice, pancreatice, sau ale cdilor biliare. Din aceasti grupa de metode fac parte: 1. Angiografia 2. Imagisticd prin rezonanta magne 3. Duodenografia hipotona 4. Colangiografia direct - endoscopic retrograda ~ percutand ranshepatica a IRM) 1913. METODE CU SCOP TERAPEUTIC. S-au dezvoltat in ultimié ani ca o alternativa mai putin traumarizanta si mai ieftind a (ratamentelor chirurgicale. In aceasta grup sunt incluse: 1. Drenajul percutan al colectiilor fluide - hepatice - (peri)pancreatice 2, Drenajul biliar extern. 5. Protezarile biliare. 4, Procedurile interventional arteriale 1, EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A FICATULUL. Suprafata ficatului este vizibili radiologs organcle invecinate. c numai partial si pratie relapiilor sale cu 1. ELEMENTE DE ANATOMIE RADIOLOGICA. Suprafata superioar’ a ficatului are o forma concava spre torace si este delimitata de diafragm. Semaul distinctiv este o opacitate nodulara constitwith de proieetia ortograda a ligamentului rovund, restul embrionar al venei ombilicale, sitwat pe marginea libera a ligamentului falciform. Acesta din urmi se inseri pe diafragm, iar pe sectiunile anatomice axiale din computertomogratic imparte spatiul interhepato diafragmatic in doua segmente antero-medial si postero-lateral. Suprafata inferioara sau viscerali are o form’ complexa cu mai multe accidenw reprezentate de mai multe deniveliri: —hilul hepatic locul de intrare in ficat al venei porte, arterei hepatice si cai biliare extrahepatice — anterior de a se atla fosa veziculei hiliare — posterior se afld vena cavi inferioard, in contact intim cu lobul caudat Lobulatia hepatica, Ficawul este impartit in doi lobi de o linie imaginara care pe sectiunile axiale unesic vena cava cu patul colecistului si cu peretele cavitiltii woraco: abdominale, de obicei in accasta linie este inchust yi vena porta. Lobul stang hepatic este format din trei segmente: dowd orientate orizontal, situate in partea stinga a lobului, unul caudal (sgm.2) si umul cranial (sgm.3) yi un segment orientar vertical (sgm.4), c¢ se intinde de lt diafragm pani la polul inferior al ficatului. Lobul drept este format din patru segmente: dou caudate, umtul anterior (sgm.5) siuunul posterior (9gm.6) si dowd craniale, unul anterior (sgm.8) si unul posterior (sgm.7), Lobul caudat este contahilizat separat ca semi, Limitele dintre aceste segmente sunt date de venele hepatice, bine viziile ccografic si computertomogeatic Marginile ficatului se pot urmiri pe radiografia simpli. Marginile vizibile sunt cele bordate de organe care contin gaz: marginea superioar’ delimitati de pulmon $i marginea inferioara in raport cu stomacul, duodenul si unghiul hepatic al colonutui. Marginea externa este mai putin bine vizibila gratie conirastului cu grasimea perihepatica, dar se poate urmari pina la unirea ci cu marginea inferioar’. Incident: antero-posterioara in care se efectucara radiografia face ca raza centrala sa cada paratel cu Marginea inferioara a ficatului. ceca ce amelioreaza vizibilitatea acestei fore valorificand contrastul cu grisimea peritoneald si retroperitoneal, Marginea inferioara este partial stearsa de suprapunerea proiectiei polului s ichiului drept W22. METODE DE INVESTIGATIE A FICATULUI SI SEMIOLOGIA LEZIUNILOR ELEMENTARE. Explorarca imagisticd a ficatului se face dinspre simplu spre complex respectind ins principiul metodci de prim interes diagnostic, care trebuie sa fie cea mai la indemand metodi utilizabila, cea mai purtatoare de informatii, cea mai putin iradianti, cea mai ieftina yi obligatorin insoliti de posibilitatea nemijlocitt a unui tratament activ oda diagnosticul precizat, A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Se electucazd cu bolnavul in decubit dorsal si se completeaza la nevoie cu radiografii in decubit lareral, preferabil drept. Aspectele normale sunt cele relatste mai sus, Aspectele patolugice sunt date de modificéri de volum ale ficatului gi aparitia de opacitiqi sau transparente patologice suprapuse umbrei hepatice. Hepatomegalia: nu se poate aprecia decat aproximativ. Marirea de volum a lobutui drept ascensioneaz’ diafragmul si reduce migcarite lui respiratorii. in sens opus se poate produce o deplasare caudala a unghiului hepatic al colonului si a rinichiulni drept. Masele de mai mici dimensiuni pot determina aceleasi deplasari de viscere, dar numai partiale sau limitate 1a anumite portiuni (vezi diafragmul boselat prin impingere de cAire mase cu volum limitat) Mirirea de volum a ficatului nu trebuic confundatd cu paralizia de diafragm drept, cu prezenta unei pleurezii diafragmatice sau cu orice pneumopatic condensanti: sau obstructiva bazali dreapti, care toate pot modifica pozitia limitei dintre pulmon gi abdomen. Caleificarile: ficatul normal nu calcifica niciodata nici macar ca fenomen de varsta, Caleificiile apar cel mai frecvent in structurile limitrofe legate de fieat cartilaje costale, rinict Pentru confirmare: ii inteaheparice este necesara efectwarea de incidente oblice yi de profil, eventual sectiuni de tomogratie plana, Cele mai freevente cauze de calcificari intrahepatice sunt date de citre granuloamete inflamatorii vindecate, hepatomul, metastazele si chistele. — Granuloamele sunt. calcificici multiple, stclate sau de form’ rotund ovalara si sunt date cel mai des de leziuni tuberculoase sau in histoplasmoy: ~Abcesvle vechi calcifica polimorf. Nu calcifica decat cele piogene. Calcificarile foarte variabile arat ca numar cat gi ca forma. — Neoplasimele hepatocchiare calcitica rar, in. proportic de aproximativ 10° din cazuri la adult 9i 25% la copil. Au forme neregulate si sunt de obicei multipl — Hemangioamele dau calcifivici rotunde. spiculare. Metastazele cu potentiat de calcificare provin in general de la tumori cu secreti¢ de mucus, cel mai freevent colonice. Calcificarile sunt tin striate, grupate, dar pot fi yi extensive. - Hidalidvza da calcificari lineare, curbe, fine. in peretii chistului evolutiv sau voluminoase, sub forma de bulgari, conglomerate in chistul mort si catatinat. ~ Biliaire sunt care kt nivelul ciilor biliare intrahepatice. Prezenta de gaz: precenta gazului este complet anormali in interiorui parenchimului hepatic, in schimb apare freevent, in conditii patologice, in structurile perihepatice sub forma de pneumoperitoneu sav in caviratea abceselor subfrenice. = Infraparenchimatos in masa unor tumori ca urmare a unor procese necrotice spontane sau posticrapeutice (dup embolizari). Este gaz distribuit in perimecrul tumoral si are © steuctura trabeculara, Gazul acumulat in abcesele piogene intrahepatice se struct reaza sub form de nivele orizonuile. = Biliar dupi. anastomoze biliodigestive sau prin fistule spontane. Apare sub forma de benzi transparente care respect distributia vaselor biliare mari sia caii biliare princi 1 193,pale, Se opresc la distanta de marginea opacitagii hepatice. — Portal dupa necrozele enterale inflamatorii sau ischemice sau post pancreaiti acuti necrotico-hemoragic’. Are un aspect asemanator cu gazul biliar, dar benzile transparente sunt mai fine si distribuite pana la periferia opacitaqii parenchimatoase. B, RADIOSCOPIA Are aplicatii foarte stric limitate la: — localizarea colectiilor gazoase sau calcificarilor —in asociere cu examenul baritat ~ in cdurarea cailor de abord pentru punctii diagnostice gi terapeutice — pentru monitorizarea plasirii caceterelor biliare sau arteriale EXAMENUL BARITAT Este indicat in precizarea deplasirilor duodenului sau stomacului, in cadcul diagnosticului hepatomegaliilor, Examenul cu dublu contrast al stomacului aduce informatii asupra punctului de plecare al unor formatiuni care dau amprente, Se cau sensul de deplasare a stomacului ale cirui amprente se afli situate pe fata antero- medial in caz de tumori provenite din lobul stang hepatic sau postero-laterale pentru tumorile cu punet de pfecare retroperitoneal sau pancreatic. Varicele esofagiene sunt vizibile la bolnavii cu hipertensiune portali, Ele reprezinta o cale de shunt dinspre sistemul port citre sistemul cav inferior sau al venei azygos. Au aspect de leziuni lacunare de tip serpiginos sau nodular. Dimensiunile lor nu sunt concordante cu gradul de hipertensiune portali. Sunt cel mai bine vizibile in decubit si in proba Valsalva. Varicele gastrice sunt formate din traiecte venoase tortuoase situate in special la nivelul fornixului, practic imposibil de diferentiat de pliuri mucoase ingrosate. Varicele lor Jizate in alte regiuni decit in fornix sunt de obicei rezultatul unor obstructii de vend spleni Ulceratii $i eroniunt. Apar mai frecvent la bolnavi cw hipertensiune portald. La bolnavii acestia numai 41% dintre singeririle digestive sunt cauzate de ruptura varicelor, restul se datoreaz’ ieaiunior ulcerative, jar la 14% din cazuri nu se cunoagte cauza. Fxamenul gastric cu dublu contrast este creditat cu un randament apropiat endoscopiei in diagnosticul acestui tip de leziune. in sangerarile digestive se recomanda retinere de la examencle cu Bariu fiind de preferat endoscopia. 1D. ULTRASONOGRAFIA Este cu atat mai eficientd ca metoda de diagnostic cu cat dowd tesuturi contigue sunt mai net difcrite ca si consistent. Acesta este motivul pentru care structurile fluide: biliare sau vasculare se pot vedea bine prin contrast cu parenchimut solid hepatic. diferent erea tumoritor solide este de randament mediu, iar leziunile difwze sunt abia perceptibile. Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone limitate cu reflectivi modificata fata de parenchimul inconjuritor. Leziunile difuze sunt mai putin usor de pus in evidenya din imposibilitatii de a gisi un tesut de comparatie. Randamentul general de diagnostic nu depaseste 30%. Pentru detalii vezi Capitolul de Kcografie Generala. SCINTIGRAFIA Este 0 metodd cu un scor bun in diagnosticul prezentei leziunilor focalizate. Kste de asemeni de valoare in aprecierea volumului si configuratici hepatice, Limitele metodei sunt legate de slaba sa specificitate in aprecierca aspectelor anormale difuze sau localizate. ceea ce necesit de obicei proceduri diagnostice interventionale (biopsif, drenaje ete). 194F. COMPUTERTOMOGRAFIA A devenit performanta ca metoda de diagnostic odata cu perfecyionarea technica a instalatiior si ameliorarea tehnicilor de administrare a substantei de contrast. Tehnica de examinare consta in esenta in explorarea cu sectiuni contigue, groase de 0,81 em. a intregului parenchim la inceput fara contrast si in funcrie de datele obtinute in continuare cu contrast administrat cat mai rapid. in acest fel se realizeaxa obicctivul principal de a creste diferenta de densitate dintre parenchimul normal gi leziunile inlo- cuitoare de spatiu. Diferenticrea se datoreaza vascularizatiei gi implicit iodofiliei diferite. Privitor la cantitatea de contrast optimala, este unanim acceptat ci cantitate minima de contrast de 100 ml. substangi 60% concentratie de lod permite obtinerea unor imagini interpretabile. LEZIUNILE FOCALIZATE, Sunt in imensa majoritate spontan hipodense si mai putin iodofile fap de parenchimul inconjuritor, In aceasta grup de feziuni sunt incluse tumorile primare sau secundare, chistele, abcesele. hematoamele gi infiltratia gras circumscris Tumorile hepatice primare. Diagnosticul formayiunilor tumorile constituic principalul beneficiu al CT, randamentul de diagnostic privind prezenta ca si natura tumorilor din interiorul parenchimului hepatic este superior celorlalte metode, cu 0 superioritate mai limitat’ insd in ceea ce priveste diagnosticul naturii lor. Flementele semiologice CT care permit diagnosticul de tumora sunt. — densitatea spontana solid’ ~ limitele imprecis conturate — priza de contrast — Garcinomul hepatacelular (fig. 1) apare ca o masa de tesut moale de densitate hetero- gena si iodofilie ncuniforma. Tumora contine frecvent arii de bipodensitate (Muida, dae de conele de necrozii. CF poate face local gurd a tumorii, poate preciza numarul de wumori $i poate preciza interesarea vasculara portala si cava inferioara. Fig. | - Hepatocarcinom (asterix) - formatiune inlocuitoare de spayiu, hipodensa, hiperfixanta pentru substanta de contrast — Hemangiomut (fig, 2) este una dintre leziunile tumorale hepatice care benef diagnostic CT de certitudine dupi explorarea cu contrast dinamic gi preferabil in mod spiral Aspectul post contrast este caracteristic, Priza de contrast se face in timpii precoci la periferia formatiunii, progrcsiunea in timp fcanduse din aproape in aproape, dinspre periferia 195,Tig. 2 - Hemangiom hepatic- leziune inlocuitoare de spagiu in care substanta de contrast progreseazi din aproape in aproape formand lacuri intratumorale (sigeti) tumorii spre centru. in timpii tardivi, formatiunea apare mai incarcata cu contrast deca parenchimutui hepatic. Hemangioumele mici se incarc’ diferit cApatind un aspect pit © diferentiere perceptibila intte periferie si centru, Acest aspect poate preta la confu: — Adenomul are particular faptul cd este de obicei o tumora voluminoasi, paucisimptomatica, bine delimitata de un pseudoperete propriu hipodens hipofixant ~ Limfoamele dau leziuni difuze neidentificabile ca mase inlocuitoare de spatiu. Alte mase tumorale benigne nu au caractere CT concludente, iar diagnosticul mu se poate pune dect prin biopsia percutand dirijat% CT sau ccogratic. ‘Metastazele. Sunt cele mai frecvente leziuni solide inlocuitoare de spatiu hepatice. in. mod curent sunt hipodense, frecvent necrozate central, prost delimitate. Variaza ca aspect in functie de punctul de plecare, dar criteriile nu sunt totdeauna sigure, deci nu pot conduce fa un diagnostic de certitudine. Ocazional metastazele pot {i hiperdense: calcificate saw hemoragice, iar cele cu punct de plecare ovarian sau in cancerele mucosecretante ale tractului digestiv pot avea aspect chistic. Jodofilia metastazelor este variabild, sunt unele spontan izodense care nu devin vizibile decit dupa contrast, iar altele care fiind spontan hipodense se sterg dupa contrast din cauza iodofiliei similare cu a parenchimului hepatic. Este dovedit cA administrarea de contrast nu amelioreaza diagnosticul pozitiv decat int un procent limitat de cca. 5% din cazuti Chistele. (fig. 3) Se definese CT prin urmitoarele caractere: —an densitate spontana fhuida av contur net — nu capteazi substanta de contrast le mai frecvente forme de chiste hepatice sunt chistele esentiale uni- Tig. 3- Chist hepauie-densitate spontanaa ce Sau multiple, cel mai adesea in cadrul bo- continutului cu valori de fh liv polichistice hepatorenale si chistele cu densitate epali cu cea a splinei. 196hidatice (fig 4) care prezin particular: —calciticarite parietate — prezenia veziculelor fiive —aspectul de membrana protigerd decolata, Abcesele. Caracterul septic piogen al leziunilor este semnat de preventa bulelor de gaz in perimetrul formatiunii, care are densitiyi sponcane variabile putand simula aspecte de chiste simple sau zone de necrozi tumoral. Abcesul este de obicei delimitat de o capsuli. Abcesele parazitare date de entamoeha hystolitica nu au perete propriu sinici bule de gaz, Abcesele micotice sunt mici, multiple, distribuite aleatoriu in rot parenchimul hepatic. ‘Traumatismele hepatice. Aspectele CT cele mai intalnite sunt cel de hematom si cel de laceratic. Hematomul este variabil ca aspect dupii cum este situat subcapsular sau in plin parenchim hepatic. Hematommul proaspat este hiperdens, cel yechi capitd densitate de chist, Laceratia este 0 modificare limitat’ de structura hepatic’ in care se asociazi zone hipodense cu zone hemoragi Steatoza segmentarA Este caracterizath de 0 acumalare localizati de material hipodens, care nu poate fi diferentiata decit cu dificultate de unele metastaze sau de wumorile cu componenti lipomatoasa, ca de exemplu liposarcomul ca aspect datic hepatic (sigeata) - peretele chistului caleificat LEZIUNILE HEPATICE DIFUZE sunt date de inelwziile in parenchimul hepatica unor materiale cu densitayi diferite de ale parenchimului normal si distribuite difuz, fra acumulici localizate. Steatoza hepatic’ difuza. (fig. 5) Acumularea de grasime in parenchim determina o sclidere difuza a densitagii acestuia. Valorile densitatii spontane pot ajunge la valori negative $i in mod freevent se afla situate in jurul valorii de zero. Vasele sanguine care pastreazi densitatea normal a singelui se in comparatie cn parenchimul hepatic de densitate redusa asemeni vaselor incircate cu contrast inteun ficat normal Hemocromatoza. (fig. 6) Depu- nerile de fier in parenchimul hepatic determina o crestere difwzii a densititii care poare atinge valori de 100 UIT Gunitigi conventional de densitate) asenrinitoare parenchimuti hepatic normal, incdrcat cu substan(a iodata, Ieterele obstructive cro- nice pot si ele da hiperdensitate spontaniia ficatului prin incluziite de pigmenti biliari Cirozele hepatice. Nu au semne radiologice specifice in fazele de inceput in fazele avansate se pun in evidenta Fig, 5 Steatoza hepatica - ficat cu densitate spontan fluida in care se vid spontan, fara contrast structurile vasculare 197ig. 6- Ficat hiperdens in cadcul unei hemocromatoze. Densitatea spontand a ficatului cu mai mult decat 20UH mai mare decat a spline: modifickri de forma ale ficauilui $i modificari de calibru ale vaselor porte. & Angiografia. Cuprinde doua categonii de explorari = arteriogralia diagnostic si interven. fionala — portografia (spleno si ileopartografia). Ambele metode siau pierdut din interes ca metode diagnostice odaci cu deqvoltarea metodelor de diagnostic imagistic neinvaziv. Arteriografia este metoda de injectare direct a unci cantititi de contrast direct in artera hepatica via trunchiul celiac. Se utilizeacd att taza arterial propriuzisi cat si faa parenchimatoasa Timpii venogi penten venele hepatice nu sunt utilizabili. Arteriografia prin substrac- tie digitala (DSA) amelioreaza diagnosticul printro mai bund vieualizare a formatiu- nilor vasculare de mic calibru i prin utilizarea unei cantitati mai mici de substanta de contrast. Indicatiile metodei cuprind studiul unor lediuni focalizate tumorile, al wwturor anomaliilor arteriovenoase, al singerarilor etc. Dintre indicatiile majore ale arteriografiei, hemobilia este o indicatie specific’, atat ibilitAyile de diagnostic cat si pentru posibilitatile de tratament radiointerventional nechirurgical. in afara metodelor propriv-zise de tratament direct, arteriografia se mai foloseste gi pentru administrarea direct intratumorala a citostaticelor. Portografia ceprezinta metoda de incarcare cu contrast a cir \chiul celiac, artera mezentericd superioari sau inferioard sau prin incarcarea ‘er cu drenaj venos direct in circulatia porta (splina). Portografia indirectd este o potwogratie pe cale arterial (mezenterica superioar’) cu timpi tardivi, care pune in evidenfa circulatia venoasa consecutiv fazei de incarcare parenchimatoasa. Tehnica sa putut dezvolta foarte mult prin ameliorarea concentrati substanjelor de contrast iodate, iar in ultima vreme prin ameliorarea contrastului cu ajutorul DSA. Portografia directa. Exist cinci cai de abordare directa a venei porte: teansplenic’, transhepatici, transombilicala, transugulard (via venele suprahepatice st parenchimul hepatic) si transparietala abdominal, Dintre ele cea mai utilizata este calea transplenica (splenoportografia), Se obtine o foarte bun’ opacifiere a arborelui portal, dar friabilitaea parenchimului splenic exclude orice manevri interventional tiei porte prin B. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) Este metoda neinvaziva cea mai recent. Are fag de CT avantajul dea putea evidentia structurile tubulare cu conginut fluid biliare gi vasculare fari si necesite contrast si mai are avantajul de a permite reconstructia de imagini in oricare dintre planuri. in schimb este mai lunga si mai laborioasa, iar rezoluyia imaginii este de mai proasta calitate. Cu ajutorul unor substante de contrast paramagnetice specifice sinul unor formatiuni inlocuitoare de spatiu intrahepatice celulele Kupfer si preciza astfel punctul de plecare primitiv hepatic al nodulilor tumorali respectivi. 198,Il. EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A CAILOR BILIARE 1, NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE RADIOLOGICA Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si cale biliard extrahepaticd sau principald. Canalele hiliare intrahepatice corespund fiecarui segment gi sunt colectate de dou canale intrahepatice (hepaticele primitive), Acestea se unese la nivelul hilului pentru a da hepaticul comun, Calea biliard extrahepaticd este unici si se imparte in canalul hepatic comun situat intre hilul hepatic si jonctiunea cu cisticul si in coledoc reprezentand segmentul dintre jonctiunea cu cisticul si ampula Vater. Atat efile biliare intrahepatice cit si cele extrahepatice au o multitudine de variante care intereseazd toate segmentele, dar in special pe cel terminal. 2, METODE DE INVESTIGATIE $I SEMIOLOGIA ELEMENTARA A AFECTIUNILOR CAILOR BILLARE A, RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA. Este justificatd in ciutarea calcificdrilor biltare. Proportia de caleuli biliari calcificati este necunoscura, dar oscileaza in jurul valorii de 30%. Incidenta mica a litiazei biliare calcificate nu justificd renungarea la radiogcafia simpla. Ecografia este metoda care restrange indicajiile de utilizare nu numai ale radiografiei simple, dar chiar si 2 colecistografiei in ansamblu, Alte calcificari patologice pot fi date de calcificarile parietale din asa numita vezicnta de portelan (o forma de colecistita cronica cu depuncri calcare in peretele veziculei biliare), Caleificirile pancreatice pot si ele traduce 0 afectiune cronica a regiunii cu rasunct biliar. Aerobilia este prezenta de gaz in ciiile biliare. Gea mai frecventa causa este aerobilia consecutiva anastomozelor biliodigestive, Gazul in vevicula biliard poate insemna © colecistita emfizematoasa, o forma supraacuta de colecistita. B. COLECISTOGRAFIA ORALA. Const in administrarea unui produs iodat rezorbabil prin mucoasa inte: O colecistografie orala pozitiva depinde de o multitudine de factor: —absorbtia mediului de contrast din intestin — capacititea de preluare a contrastului de catre ficat — capacitatea de excretie a ficarufai — permeabilitatea canalelor hepatice si a cisticului in particular — concentratia de lod in bild, eare este in general mici, la limita vicualizini radiologice. Secventa unui examen colecistografic complet implica minimum doua incidente si administrarea unui prinz colecistochinetic pentru aprecicrea dinamici a eficientei Contractici peretilor colecistului si pentru o serie de alte elemente semiologice care ugurea7i diagnosticul (umplerea clit biliare distale, mobilizarea calculilor in interioral colecistbui etc). Fficienta metodei se situeaza in jur de 85-90% aga cA in cazul examenelor negative ¢ nate in consideratic informatiile furnizae de celelalle metode imagistice. Marea deficient a metodei este aceea ca este susceptibild de a fi negativa dintr-o serie de inala. 199©. COLANGIOCOLECISTOGRAFIA INTRAVENOASA. Flimina o parte din neajunsurile colecistografiei orale, in special slaba concentratie de contrast si factorii: negativi extra biliari. Eliminarea substantei de contrast find 0 climinare activi, pe contraindicatic forma creditatd cu rezultate modeste in special in vizualizarea cailor biliare intrahepatice lacea. 40% din pacienti. in plus incidenta reactiilor adverse este mare, cu un accident mortal la 5000 de paciengi. In coneluzie, astizi, in conditiile existenteicelorlae — metode de diagnostic colangiografia intraveno: ¢ consideratd anacronici. D. COLANGIOGRAEIA PERCUTANA ‘TRANSHEPATICA Este 0 metoda agresiva care ins adevenit mult mai sigur prin utilizarea acului clastic, nontraumatic, Chiba Pentru persoane antrenate 98% dintre caile biliare dilatate yi 80% dintre cele nedilatate pot fi punctionate. Procentul de complicajii ale manevrelor nu depaseste 5% cu ace conventionale $i 2% eu ace Chiba. Tehnica consta in reperarea vaselor biliare intrahepatice prin fluoro- scopie, aspirarea unei camtititi de bill gi injectarea sub control fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil, Se obtine © opicificre omogena a intregului arbore biliar (fig. 7). EDOCOPANC! COPKC lea metabolicd de eliminare a pigmentilor biliari, metoda are o si anume utilizarea ci in diagnosticul icterelor. Metoda este Fig. 7 - Colangiografie directa -icter obstructiv 1. Canalul hepatic sting mutt dilatat 2. Stenozit de hepatic comun prin colangiocarcinom primitiv 3. Coledoe normal 4. Colecist si cistic normale - nedilatate PATOGRAFIA RETROGRADA (ERCP). Reprezinta metoda de reperare si cateterizace endoscopica a papilei Vater gi injectarea directa de substanta de contrast pentru v alizarea cailor biliare. Previnta fla de colangiografia percutani anierograda o serie de avantaje: = permite opacificrea concomitenta a — permite inspecti Jor biliare si a canalelor pancreatice fa endoscopic’ concomitenti a stomacului si duodenului — permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei — creeaza conditiile optimale pentru operatiuni interventionale Constituie metoda de electie pentru explorarea ciilor biliare operate si metoda unica de explorare post sfincterotomie odd a, Complicatiile sunt rare (sub 3%) si date in special de complicatii septice sau de pancreatita acuta. F. COLANGIOGRAFIA PEROPERATORIE, Este reprezentata de un grup de tehn 200 i fegate de actul chirurgicaColangiografia transhepatica preoperatorie este tehnica de punctionare a ficatului sau a uni cai biliare mari in timpul laparatomiei, pentru viewalizarea ciilor biliare inteahepatice. liste destinard studiului canalelor biliare pe segmente. Colangiografia intraoperatorie este metoda de explorare a unor cai biliare ce nu sum in vederea precizarii existentei de eventuali calculi, Se practic’ imilaré precedentei sau pe tubul Kher instalat. Colangiografia postoperatorie pe tub Kher consta din injectarea de contrast pe tubul in JI" instalat in cale biliarA principal. Este metoda de electie pentru cdutarea litiazetor restante sau a obstructiilor biliare acute postoperatorii precoci. Colangiografia pe tub Kher constituie una dintre metodele de eiectie de monitorizare a stiri cailor biliare consecutiv unor tchnici chirurgicale cu actiune direct’ asupra ciii biliare distale. G, FISTULOGRAFIA, La pacienjii cu comunicari patologice externe ale ciilor biliare, indiferent de natura lor, injectarea de substanta de contrast pe orificiul extern al fistulei aduce precizari asupra Jocului unde 5-4 produs fistula s1 asupra stiri cailor biliare. H. ECOGRAFIA Este metoda de electie pentru studiul neinvaziv al ciilor biliare. Randamentul metodei este mare. in icterul obstructiv poate preciza sediul obstructici in 97% din cazuri si cauza obstructiei in 94%, Pentru detalii vezi capitolul de ecografie generala. 1, COMPUTERTOMOGRAFIA ‘ste superpozabild ca randament ecografici. Ludnd ca test tor icterul obstructiv randamentul metodei este tot 97% pentru precizarca sediului obstructiei $i 94% pentru izasea cauzei. Scorul este realizat in special pe baza mai bunei puneri in evident a portiunii intrapancreatice a caii biliare. a mai bunei vizualizari a cailor biliare ta bolnavit obezi sau cu aerocolie marcata, Randamentul metodei este net mai scazut decat al ccogeatiel in diagnosticul litiazelor hiliare. Trebuie considerat’ o metoda adjuvantd, cu destinatie tintica si utilizatd numai consecutiv ecografici. J. METODELE RADIOIZOTOPICE Au devenit realmente opcrante si utile odaté cu introducerea compusilor acidului imidodiacetic marcayi cu Tc99. Produsii permit o vizualizare convenabi parenchimului hepatic cat sia eliminarii biliare, Pentru detalii vedeti capitolul de noyiuni penerale de Medi Mi Nucleara, K. ANGIOGRAFIA Const din explorar mordiale $i anume —hemobilia — traumatismele alcatuirea planningului de abord chirurgical ul tumorilor — diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a cumorilor hepatice Arteriografict consta in injectiri succesive de substanta de contrast iodata in trunchiul celiac si supraselectiv in artera hepatica si artera splenica, Injectarca in artera splenici este destinata punerii in evidenti in cadrul timpilor tardivi venosi a cieculatie’ yenoase portale, O injectare in artera mezenterica superivara este utild pentru a preciza existenta frecventi a variantelor anatomice de irigayic hepatica prin samuri ale mezentericii superioare. Utilizarea instalatiilor de angiografie cu substractie digitala a permis utilizarea unci mai mici cantitaji de contrast si a unor catetere de mai mici circulufiei arteriale yi venoase, Are cateva indica pri- 201dimensiuni reducind astfel agresivitatea metodei, Abordul tuturor acestor artere se face pe cale transfemurala retrograda, Portografia se vealizeaz\ pe mai multe cai expuse anterior. Indicatiite exploriri portogeafice in patologia specific biliari sunt destul de limitate. 1, PROCEDURI INTERVENTIONALE CU SCOP BIOPTIC Sunt esentiale pentru evitarea unci laparatomii in vederea precizirii certe etiologic’ unor procese patologice asupra cirora prin metodele imagistice nu se pot Cipita decit informatii indirecte. Fragmentete de jesut biliar se pot obtine prin oricare dintre metodele de abord instrumental direct a lumenului biliar: tuburile de drenaj biliar extern, tuburile Kher, endoscopic transpapilar, sau chiar transvenos IL. EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A PANCREASULUI. Explorarca pancreasului este o achizitie diagnostic’ recent aparuta odati cu introducerea si dezvoltarea metodelor de studiu densimetric. Anterior acesiei perioade, pancreasul era una din marile necunoscute ale cavititii abdominale. Ameliorarea diagnosticului afectiunilor pancreatice tumorale nu a avut insd efectul scontat asupra ameliorarii supravietuirii pacicntilor. 1, NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE A REGIUNII PANCREATO-DUQDENALE Pancreasul este un organ extraperitoneal situat ventral de cinichi si de marile vase abdomivate. El este situat in loja pancreatic’, parte componenta a spariului pararenal anterior, cupriny intre peritoneul parictal posterior si fasciile perirenale anterioare. Spatinl pararenal este un spatiu unic si unitar pentru abdomen gi pelvis. El comunica in toate sensurile atat cranio- side ambele parti, dreapta si stanga, Pancreasul este \n organ fara capsuki propric. orice proces intrapancreatic fuzand liber in spatiul pararenal anterior, iar de aici in orice direetie spre stinga sau spre dreapta de la cupolele diafragmatice pana in pelvis, inclusiy intre foitele mezenterului san mezourilor. — capul, care este portiunca cea mai caudal a pancreasului, conturat lateral dreapta de cadrul duodenal, contine in interiorul siu locu) de unire al venelor spleaiea si mezenterica superioara penteu a forma vena porta. ‘Tot in capul pancreatic posterior se afla sitaat si coledycul terminal. Polul inferior al capului pancreatic de formé cfilaté se numeste proces wncinat si are rapoarte cu genunchiul inferior al duodenului — corpul pancreatic este separat de cap prin istm. Corpul pancreasului este orientat orizontal si are rapoarte Cu aorta. ~ coada pancreasului este extremitatea laterala stanga a organului, situata cel mai cranial si anterior de rinichiul si suprarenala stanga si avand rapoarte laterale cu faya viscerala a splinei Trigafia arteriald a pancreasului este asiguratd pentru fiecare regiune separat de citre ramuri provenite din artera mezenteric’ superioara si din artera splenica. 2022. METODE DE INVESTIGATIE SI SEMIOLOGIA ELEMENTSRA A. AFECTIUNILOR PANCREATICE, A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA. Are avantajul de a fi o explorare la indemana oricui, dar poarti o cantitate mica de informagii, Pancreasul normal nu se vede deloc pe radiografia simpli in pancreatita cronicd sv pot vizualiza calcificasi, in pancreatita acuta se poate vizualiza ,ansa santinela” si limita de demarcatie intre stomacul cu aer si colonul cu aer prin interpunerea colectiilor fluide sau a edemului peripancreatic, Stomacul poate fi deplasat de formatiunile pseudochistice, iar in cazul colectiilor suprainfectate se observa bule de gaz B, DUODENOGRAFIA HIPOTONA. A fost inlocuitd in timp de alte metode mai specifice. Const in administrarea de Sulfat de Bariu pe sonda duodenala dupa o prealabild administrare parenteral sau local de Buscopan sau Glucagon, produse care paralizeaza peristaltica. Modificarile de cadru duodenal si de mucoasd duodenal pot reprezenta argumente pentru leziuni inflamatorii acute sau pentru infiltratia neoplazic’. ©. ECOGRAFIA. ¢ metoda de baza in gestul diagnostic de prima intengie. Se obtine o delimitare buna a pancreasului in 60-85% din cazuri, La indivizii foarte slabi este superioar’ ca performante computertomogratici. Principalul inconvenient al ecografici pancreatice este dat de dificultaqile de vizualizare ale organului in cazurile de dilatatie marcati a anselor intestinale, Pentru alte amanunte vezi capitolul de ecografie generala, D, MEDICINA NUCLEARA. Nu se mai foloseste din cauza slabei vizualiziri a parenchimului. A fost practic complet abandonata si inlocuit’ cu meto- de imagistice cu randament superior. E, COMPUTERTOMOGRAFIA Constituie metoda de baza de diagnostic a afectiunilor pancreatice. Pancreasul s¢ vede bine in special la bolnavii mai geasi. Find un organ cu iodofilie accentuati, dar cu spalare rapid de contrastul tisular se exploreazi cu contrast in cantitte mare, in administrare rapid si cu timpi precoci de scan. Compurertomogratia constituie metoda de electie de punere in evidenta a heterodensititilor. Se pot pune in evi- denta leziuni hipodense de tipul colect lor Muide intra sau peripancreatice din Fig, 8- Pancreatita acuta pancreatita acuta (fig. 8) cat gi leziuni hemoragica hiperdense de tpul calcificarilor din : terix) marit de volum, pancreatica cronica (fig, 9). colectii fluide peripancreatice mulate pe fasciile perirenale si conturata de peritoneul parictal posterior impins (sigeti) 203Cancerele de pancreas (fig. 10) beneficiaza in mod diferit de diagnosticul computertomografic. Cancercle mici sub 3 em, se pun in cvidenta numai in pro- cent de cca, 15%, iar cele mai mari de 3-4 em.,, care sunt practic inabordabile cht rargical, se evidentiazd in procent de 92- 94%, dar fird o finalitate clard pentru pacient. Infiltratia neoplazic’, precum si adenopauiile regionale sau la distany sunt unol dintre beneficiile examenului computertomografic. Metastazele hepa tice, Cel mai sigur argument de cancer Pancreatic, se pun in evident chiar de la inceputurile diseminarii sub forma de leziuni mici multiple in rupturile traumatice de pancreas solatiile de continuitate ale organului se pot completa cu colectii tluide peripancreatice, iar delimitarea lor se face cu uguring’ daci se administreaz’, contrast rapid. parenchimatoase (sigeti) si chist cefalie Fig. 10- Cancer de pancreas ( Masi solid necrozata cu inglobarea teunchiului celiac gi metastaze hepatice (sigeti) F, COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA. Se cateterizeazi endoscopic papila si se injecteazd o cantitate minima de contrast sub control fluoroscopic pentru a preinimpina refluarea de substante de contrast in parenchim, cawsi de pancreatita acuta. Canalul Wirsung este o formatiune cu perete neted si contur net, cu un diametru de maxim 4mm si multiple ramuri fine. Metoda permite manevre interventionale endoscopice. 204G. COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA Este indicata in diagnosticul obstructiilor biliare distale prin procese expansive cctalice pancreatice. Vizualizarea canalului pancreatic este ocazionala $i datorata de cele mai multe ori unei obstructii foarte distale. H. ANGIOGRAFIA ste o metoua care sia pierdut mult din interes. Fste in acest moment utilizata in principal pentru stabilirea criteriilor de operabilitate a unor anumite tumori si a diagnosticului unor tumori endocrine insuficient de bine vizualizate prin metodcle nvinvazive. 1, IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA. Este superpozabild ca randament diagnostic computertomografici cu si fara contrast, Structurile cu continut fluid sunt mai bine puse in evident’. iv. EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A SPLINE 1. NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE A SPLINEL Splina. care reprezinta cel mai mare volum al sistemului reticulo-endotetial, este in abdomenul sting superior, intre diafragmul sting si polul superior al stomacului, Embriologic splina se dezvolt multifocal. Nedulii splenici izolayi persist la ‘sta de sugar si uneori pot persista sila adult. in cadrul cresterii ci embrionare si din prima perioada de viata, splina se acopera de peritoncu si iyi pierde structura lobulatt devenind neteda. Are o forma particulara variabila de la individ la individ si dimensiuni grcu quamtiticabile, Scade proportional ca dimensiuni fala de cetelahe viscere abdominale pe masura cresterii in varsta, Este legatdi de stomac prin ligamentul gastro- splenic prin care trece artera splenica gi ramurile ci gastro epiploice. care iriga corpul gastric, Conexiunea cu peretele abdominal se face prin ligamentul splenorenal. Ambele ligamente reprezinta ei de wecere pentru o multitudine de vene care constituie ¢ potentiale de anastomoze porto-cave. situa 2. METODELE DE EXPLORARE sI SEMIOLOGIA LEZIUNILOR ELEMENTARE SPLENICE. A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Marginea anterioara a splinei se poate vedea pe radiogratia simpli gratic contrustului cu continutut aeri¢ al polului superior gastric sau al flexurii splenice a colonului. in principiu numai splinele mirite de volum se pot vedea bine, cele de dimensiuni normale nu se vizualizeaza, Opacisatile de intensitate calcara pot fi date de calcificaci ale unor granuloame tuberculoase sau bruceloase sau de acumulari de contrast jodat dupa utilizarea in (recut a Thorotrastului, B, MEDICINA NUCLEARA, Permite aprecieri statice si dinamice asupra splinei, cu bun randament in diagnosticul modificarilor de volum si leziunilor inlocuitoare de spajiu, Studiile dinamice sunt legate in principal de metabotismul elementelor figurate sanguine si de metabolismul fierului 205©. ECOGRAFIA Constituie una din metodcle de bazi de screening al modificarilor de dimensiuni sau structuri a splinei, totugi impactul metodelor imagistice densimetrice in diagnosticul morfologic al splinei a fost mai mic decat in studiul ficatului sau pancreasului, D, COMPUTERTOMOGRAFIA Poate face aprecieri morfologice asupra volumului, formei gi structurii splinci. Dimensiunile cranio-caudale sunt greu de apreciat, dar determinirile sunt fiabile in cea ce priveste diametrele axiale. Forma splined este absolut particulara, extrem de variabild de la individ la individ. Imaginea in plan axial a organului descrie o fard parietala (externa) si una viscerala (medial) si dou’ muchii: una antero-laterali si una postero- mediala, Modificirile de structuri se manifest ca modificdri de densitate spontand Aceasta se apreciaza ca fiind in limite normale atunci cAnd este egald sau nu depaseste 20 unitati de densitate diferitt fai de ficat. Contrastul iodat in bolus sporeste contrastul imaginii in special in faza de invazie tisulard. Unul din avantajele metodei in studiul morfologic al splinci este posibilitatca de apreciere corecta, concomitenta a unor structuri limitrofe: ganglionii limfatici, vasele splenice, ficatul gi pancreasul, Aspectul splinei dupa administarea rapida de contrast iodat este absolut particular, ceea ce permite un diagnostic diferential de organ totdeaun: corect, inclusiy af splinelor accesorii, sau al splinclor reziduale postoperator. Patologia tumoralit se adreseaza tumorilor localizate si structurate ca mase inlocuitoare de spatiu splenic. Limfoamele dau leziuni difuze invizibile computertomogralic. FE. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Este rar utilizata, deoarece randamentul ei ca metodi uzuald nu depiiseste pe cel al computertomografiei cu contrast dinamic F. ANGIOGRAFIA Arteriografia este reprezentata de injectarea de contrast in trunchiul celiac sau cliv in artera splenic. Timpii precoci permit vizualizarea vascularizatiei arteriale gia masci parenchimului splenic, iar timpii tardivi pun in evidentd vena splenicd si vena porta, Calitatea imaginii clementelor venoase este Cu atdt mai stabi cu cat dimensiunile splinei sunt mai mari, din cauza dilugiet pe care o sufera substanta de contrast in volumul de sange rezidual din parenchimul splenic. Angiografia prin subsiractie digitald cu injectare venoasd periferica este i ea tributara pentru timpii venosi dimensiunilor spline. Splenoportografia directd vezi mai inainte. sel Examenul radio-imagistic 1 glandelor anexe ale cractului digestiv si al spline’ trebuie conceput ca un examen complex realizat prin metode imagistice egalonate dinspre simplu spre complex. Dintre aceste metode cea care constituie cea mai convenabili metoda de prima intenti¢ este ccografia, Computertomogratia constituic metoda cu maximum de informatii si randament. Tehnicile cu contrast direct injectat in fumene sunt rezervatc numai unor situatii speciale din ce in ce mai resiranse numeric. 206CAPITOLUL VI KADIOIMAGISTICA APARATULUI RENO-URINAR M. Lesaru 1, METODE DE EXPLORARE A APARATULUI RENO-URINAR A. METODE RADIOGRAFICE RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SEMPLA Radiografia cenovevicali simpla (RRVS) se executd de obicei in decubit dorsal, cu 0 ineadrare ce trebt prinda ultimele dou coaste si simtiza pubiand, liste o prima explorare radiologic’ util pentru a aprecia morfologia renala. Se apreciazx umbrele renale, spatitul perirenal, conusrurile renale, muschii psoas. Se cautd de asemeni existenia caleificarilor, care pot fi prezente in aria de proieciie ‘cno-urinar sau in afara acestuia (fig,1). ¢ se departajeaz’ prin inci- womografie dente speciale sau pr UROGRAFIA INTRAVENOASA Urogeafia intravenoa cele mai multe ori RRVS, re cu substante de contrast iodate administrate intra: venos (1 mivkg. corp solutie de concentragie 300mg.1/ml). ULV ofera informatii privind functia renali si morfolgia cAilor excretorii, Nefrograma permite aprecieri asupra tinichilor. ubstangele de contrast iodate pot genera ta administrarea iv. reactii adverse Galergice) cum ar fi greata, virsituri, cefalee (reactii ugoare), hipotensiune, erupti cutanate (reactii medii), edem glotic, soc anafiluctic, stop cardio-respirator (react severe). Prima masurd terapeutica este suprimarea injectarii in continuare a substantei de contrast. Reactiile usoare necesita de regula doar o urmirire atenta a pacientului pana Ta disparitia simptomelor. Aparitia unci reactii medi sau severe impune atitudine Fig.1 - opacitati calcare paravertebrale stangi — litiazd ureteral multipla 207(crapeuticd ferma, Aceasta presupune instalarea unei perfuzii iv. cu ser fiziologic, administrat in ritm rapid, de cele mai multe ori in jet, la care se adauga hemisuccinat de hidrocortizon, caleiu gluconic si, pentru situatiile cu hipotensiune severd si soc, adrenalind in dilutie 1/10. in cazul unui stop cardio-respirator se instituie rapid manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Este recomandabila in cazul unor reactii medii gi grave colaborarea eficientd cu un serviciu de terapie intensiva, care 84 stabileasca atitudinea terapeutica adecvata. in afara reactiilor alergice la substantele de contrast iudate trebuic menjionata nefrotoxicitarea acestor produgi, cu rise crescut de a se produce la pacientii care au creatininemie de peste 2 mg/ml. Pentru a preveni situatiile critice, trebuie cunoscute in primul rand antecedentele alergice ale pacientului, Este bine de gut cd exist doud categorii de substante de contrast iodate: —ionice (odiston, urografin), cu incarcdtura electsi Je confera un potential alergic ridicat ; ~nondonice monomerice (omnipaque, ultravist) si dimerice (isovist, visipaque), neutre din punct de vedere electric si normoosmolare, cu potential alergic redus (in special cele dimerice), indicate la pacientii cu antecedente alergice de orice fel sau cu insuficiente organice severe, La bolnavii cu factori de risc se instituie tratament corticoid cu 2-3 zile in: urografie si antihistaminic in ziua anterioara examenului, Tinem sa subliniem faptul ca desi se recomanda in mod sistematic testare: substanqei de contrast, utilitatea acestei manevre este consideract redusi in prevenirea reactiilor alergice. Se face prin injectarea 4 1 ml substanta de contrast, dupa care se agteapti cateva minute aparitia fenomenelor adverse. Daca tow! decurge normal se continua injectarea Orice substanta de contrast administratd iv. sau intraarterial are un timp vascutar, un timp parenchimatos (tisular) si un timp excretor. Obtinerea imaginilor urogratice s¢ bazeazi pe timpul parenchimatos - evidentiabil sub formi nefrogramei pe cliscele precoce, in general sub 3 min, de la terminarea injectarit- si timpul exeretor al substantei de contrast - evidentiabil sub forma urogramei (urografie), reprezentand opacifierea cu substanta de contrast a ciilor excretorii, vizibibi dupa 3 min, de la terminarea injectirii ‘Tomografia pland in timpul nefrografic (nefrotomografia) ajuta la aprecierea mai corecta acontururilor renale si a gradului de vascularizatic a maselor tumorale renale (fig.2) Pentru ameliorarea inedrcarii cu contrast a apara- talus urinar superior sia ureterelor, pentru evidentierea unor anumite regiuni ale aparatului urinar (jonctiunes pieloureterala, ureterul pre: sacral, jonetiunea uretero- vezicala) se recomanda efectua- rea de artificii tehnice. Fame nul UIV trebuie $4 evidentieze functional si morfologi intregul aparat urinar, ceea ce impune de cele mai multe o1 cligce in plus fart de cele Fig.2 - Tomografia plana in timpul nefrografic al Considerate standard”, de la 5. urografiei faciliteazA aprecierea contururilor renale 15 ¥i 30 min. Din acest motiv s negativa si hiperosmolare, cea ce inte de 208Poate spune ca practic nu exist examen UIV standard, acesta fiind urmérit in permanenta de medicul radiolog. Compresia ureteral este indicata in situatia opacifierii insuficiente a sistemului pielocaliceal (SPC) pe cligeele standard’, Din punct de vedere tehnic s realizeaz’ prin aplicarea unui tulou intre crestele iliace obtinanduse comprimarea urcterelor iliace intre cutou si planul profund (os sacru, mugchi). in cazul in care se folosese substante de contrast non-ionice aceasti manevri este de regula necesar’ pentru a obtine detalii morfotogice ale SPC, intrucat aceste substante find normoosmolare nu vor produce © crestere a debitului urinar ca in caeul substantelor ionice. Cresterea debitului urinar antreneaza o dilatare discreta a SPC si consecutiv o opacifiere mai bund, absenta in situatia folosirii_contrastului_ nonionic. Compresia este contraindicaté in colica renala, traumatismele aparatului reno-urinar gi anevrismul de aorta abdominal. In aceste situatii se poate utiliza decubitul yentral cu rezultate apropiate, Proba de incarcare cu apa este indicaté pentru demonstrarea disfunctiei de jonctiune pielo-ureterala, putandu-se efectua tie prin ingestie de lichide (~ 500 m1), fi prin injectarca iv. a 40 me, furosemid, Astfel se obtine o crestere a debitului urinar care va antrena o eliminare mai rapidi a substantei de contrast. in structurale de jonctiune pielo-ureterala, leziunea find de reguld unilateral, aceasta climinare este ingreunara de partea afectata, cu persistenta tardiva a opacifierii SPC, fiind asociati cu crestere a dimensiunilor SPC, bazinetul capatand un aspect balonizat. Urografia minutata este indicat pentru a demonstra o HTA de cauza renal’, generati de o ischemic renala, Se cfectueazit radiografii incepand de la 1 min, dupa injectare la fiecare minut, cu urmarirea simetriei nefrogramei si urogramei, Existenta unei ischemii renale determina o intarziere a nefrogramei si urogramei. Actualmente acest gen de examinare a pierdut teren in favoarea ecografiei Doppler gi a scintigrafiei renale. Secven(ele in ortostatism sunt necesare in cazul suspicionarii unci ptoze renale, find apreciate gradul ptozei $i efectul acesteia asupra cailor excretorii. Tomografia plani poate fi utilizaté pentru a obtine eventuale detal morfologice, in special privind contururile renale gi caile excretorii RRVS si UIV sunt indicate in investigarea 1) sindromului obstcuctiv, 2) sindromului tumoral renal sau de cale excretorie, 3) malformajiilor aparatului reno- urinar, in special de cale excretorie, 4) traumatismelor aparatului reno-urinar, 5) evaluarea leziunilor in inflamatiile aparatului reno-urinar. UIV nu este relevanta din cauza unor eliminiri insuficiente cantitativ Chipostenuric) ate substantei iodare in ~ insuficienta renal (prin concentrate insuficient’) — colica renala (prin inhibitie reflex a climinarii) —aerocolie si resturi fecale, care impiedica interpretarea, in special pentru Jeziunile de tip inflamator wu calicativ PIELOGRABIA DIRECTA Piclografia directa se obtine prin injectarea sub control fluoroscopic direct in Je urinare a substantei de contrast iodate mai diluate deeat la UTV (75-100 mg 1 / ml) folosind un cateter introdus in SPC prin abord percutan (piclografic anterograda) sau cistoscopic (piclografie retrograda). In sitwatia in care se face opacifierea SPC sia ureterelor rezultatul este o ureteropiclografie. Abordul endoscopic se realizeaza pe cale retrograda prin cistoscopic gi comporti riscuri de infecti¢ a caii exeretorii Pentru abordul percutan este necesari repcrarea SPC dilatat prin ecografie sau tomografie computerizata gi introducerea unei sonde / cateter la acest nivel, prin care se va injecta substantia iodard. Avantajul metodei este ci nu depinde de functia renal $i evidentiava foarte bine leziunile de cale excretorie, chiar de dimensiuni foarte reduse. 209Necesita conditii de sterilitate, real i injectarea trebuie fcuta cu presiune mic’ pentru a nu extravaziri ale substantei de contrast. Indicatiile pielogeafici directe sunt 1) obstructia ureterala, 2) tumorite uroteliale inalte de dimensiuni mici. 3) leziuni inflamatorii incerte pe UIV (necroza pay cavern’), 4) manevre interventionale: ncfrostomie de necesitite, nefrolitotomic percutana, instalarea de sonde sau stenturi (proteze) ureterale CISTOGRAFIA Cistografia, opacifierea cu substanta de contrast a vevicii urinare, se poate obtine in finalul UIV sau prin introducerea directa a substanfei iodate pe sonda uretrati retrograd, sau prin cateter suprapubian, Metoda poate evidentia tumorile vericale, leziuni posttraumatice, diverticulii vezicali, malformagii sau traiecte fistuloase. Cistogratia prin opacifiere directa este indicat in mod special pentru evaluarea refluxului vezico- ureteral, flind necesare incidente gi grade de umplere variate si diseu mictional. Cligeut in ortostatism este necesar in cazul suspicionirii unei proze vezicale. URETROGRAFIA Uretrografia se objine prin opacifierea cu substanyi de contrast iodati a uretrei, ind un examen utilizat in special in patologia urctrei masculine. Opacifierea se poate realiza anterograd, prin cliseu mictional dupa cistografie, sau retrograd. folosind o sonda plasata cu varful in fosa naviculard. La femed uretra este exploratd cel mai freevent antero- grad. Uretrografia este indicata in diagnosticut stenozelor, tumorilor, leziunilor posttraumi tice $i a fistulelor localizate la acest nivel. ANGIOGRABIA AORTICA GLOBALA SAU SELECTIVA RENALA (UNI SAU BILATERAL) Angiografia renala (fig.3) nu difera ea tehnic’ de explorarea alior osgane, indicayiile actuate fiind mai limitate datorita impactulvi tehnicilor imagistice moderne. Tehnicile digitale de prelucrare a imaginii fe posibila ctualmente explorarca arterial yi venowsa cu cantLayi celativ mici de substantia iodara Angiografia este atila in: — stenoza arterclor renale ~ anevrismele si fistulele arterio-venoase —evaluarea vascularizatici renale in vederea transplantului de la donator via —manevre interventionale vasculare: dilatari Fig.3 - Acrtografie pentru evaluarea pedicututui renal la un donator de rinichi doua artere renale drepte si o singura artera renala stanga. toate de aspect “Mbelixiri, protezari vasculare normal. Rinichiul stang este preferat pentru a fi donat B. METODE IMAGISTICE, ECOGRAFIA, Kcografia aparatului reno-urinar foloseste ultrasunete cu freevente de 3.3. Mhz (adulti), 5 Mhz (copii) sau de 7-10 Mhz (endorectale. endovaginale, endouretrale), oferind doar informatii morfologice. Explorarea Doppler (fig.i), avand capacitatea de a evidentia fhocuri, aduce in plus date privind perfuzia renala, fiind indicavi in parologia vascular Administrarea substantclor de contrast ecografic amelioreaza sensibilitatea si specificitarea 210ecografie’ in depisarea gi caracterizarea maselor renale. Ecografia poate examina practic orice regiune a aparatului reno-urinar, mai putin ureterele iliace, find indicata ca screening in analiza patologiei reno-rrinare. Este neiradianta si dar cu principalul dezavantaj ci este manipulator dependenta Ecografia poate fi considerara metoda de electie pentru ghidarea in timp real a manevrelor interventionale cum ar fi nefrostomia, drenajul abceselor, punctii. Fig.4 - Ecografie Power Doppler care evidentiaza fluxurile TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA yasculare intrarenale in aceeagi culoare indiferent de Tomografia computerizata (TC) este Sensulde curgere al sangelui explorarca imagistica radiologicd ce aduce cele mai multe informatii privind aparatul reno-urinar datorita posibilitinii de a demonstra densitati specifice (aer, grisime, apa, calciu) gi a aprecierii iodofilici, deci a vascularizatiel unei leziuni, Prin achizs mod spiral datelor, in timpul vascular de cireulatie a unui bolus de substanti iodati, se poate realiza studiul vaselor cu o sensibilitatc apropiata de angiografic. TC aduce informatii referitoare la aparatul reno-urinar yi mai ales spagiul retroperitoneal chiar gi in absenta administr%irii ntrast, ceea ce o face utili in cazurile de insuficientd renal, in special de ‘TC este indicata in 1) depistarca gi caracterizarea maselor renale, 2) stadializarea tumorilor maligne si urmarirea postoperatorie, 3) traumatismele aparatului reno-urinar, 1) obsiructiile urinare inalte, cu evidentierea sediului sia natucii obstacolului, 5) absenta vizualizarii unui rinichi prin ale investigatii imagistice IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA Rezonanti magnetic’ (IRM) este 0 metoda imagistict neivadiamta care are imdicayi limieate in explorarea aparatului renoarrinar, informatiile pe care le poate furniza fiind in majoritatea cazurilor identice cu cele obginute prin TG. IRM are an randament superior in caracterizarea leziunilor vayculare yi a patologiei cegiunii pelvine avand avantajul ci poate realiza secyiuni in orice plan (fig.5), Exist variante de explorare IRM care permit obtinerea de imagini similare urografiei {ard a folosi substanta de contrast. in perspectiva este posibil ca spectroscopia prin TRM sa aduca elemente de diagnostic cu 9 specificitate foarte ridicata mai ales in diagnosticul etiologic al umorilor prostatice. Fig.5 - Secventa IRM ponde- rata T2, sagitald prin pelvis, Se pot observa structurile peiviene, in special uterul ce prezinta ‘0 foarte buna dife- rentiere endometru-miome- tru si_un nodul in hipo- semnal la nivelul miome: trufui-fibrom2. ANATOMIE RADIOLOGICA Rinichii sunt organe primitiv retroperitoneale, avind rapoarte cranial cu glandele suprarenale, posterior cu pilierii diafragmatici si cu mugchiul patrat lobar, iar anterior cu ficatul (dreapta) respectiy splina. Medial de rinichi se gésese mugchii psoas, despartiti de acestia prin grasimea spatiului perirenal. Pediculul vascular renal contine vena anterior $i artera posterior, aceasta din urma avand in hil un ram prepielic si un ram retropielic, Acesta poate genera pe secventele urografice o umplere incompleta a SPC. cet mai frecvent la nivelul tijei caliceale superioare (pensa vasculara). Vena renali stanga este mai lunga decit cea dreaptd, trecind printre aorta sia. mezenterici superivar’ (pensa aorto-mezenterica), raport evidentiabil prin ecografie, TC sau IRM (fig.6). Spatiul perirenal, cuprins intre capsula renald si fascia perirenald, contine © cantitate variabilii de grisime, ugor de identificat pe sectiunile TC datorita densitatii specifice negative, Acest spatiu este evidentiahil si pe RRVS si ULV prin existenta unei benzi transparente inguste intre marginea mediala 4 rinichinlui si m.psoas. Spatiul perirenal este inchis cranial, lateral. Medial este limitat de catre aorta $i v. cava inferioara, astfel incat_ nu exist comunicare stangadreapta. Fascia perirenala delimiteazd posterior spatiul pararenal anterior, in care se gésesc pancreasul, duodenul, colonul ascendent si descendent. Acest ste delimitat ventral de peritoneul parietal posterior. Spatiul pararenal anterior in porjiunea caudala cu spatiul pararenal posterior, ceca ce explicd extensia proceselor inftamatorii, in special pancreatice, dinspre anterior spre posterior. Pozitia normald a tinichilor este intre platoul superior al vertebrei ‘T 12 si platout inferior al vertebrei L 3, putind exista varialii datorate mobilitatii respiratorii sau ortostatice. Oricntarea rinichilor este oblica in toate planurile (fig.7). In plan frontal, axul longitudinal converge spre vertebra T 10, polii inferiori renali fiind mai departari decat cei superiori, lucru usor de evidentiat pe RRVS gi UTV. Tn plan sapital, datoritii agezirii pe muschii psoas, polii inferiori sunt mai departati de peretele posterior al lombei, fara de cei superiori, Sectiunile axiale (transversale) utilizate in TC evidentiacd orientarea anterioara a hilurilor renale. Dimensiunile rinichilor variazi in intervalele 8-12 cm. longitudinal, 6-7 em. transversal si 3-4 cm, antero-posterior, putand fi masurate prin orice metoda imagistica Fig.6 - reconstructie tridimen: Fig.7 - reconstructie tridimensionala a tinichilor si structuritor vasculare @ ‘inichitor care evidentiaza orientarea abdominale dupa 0 achizitie TC spirala. Se ntcrioara a hilurilor renale gi convergenta observa pensa aorto-mezenterica prin care Craniala a axului tongitudinal renal wece v. renala stanga (>) 212Pe RRVS si HIV axul longitudinal este cuprins intre echivalentul a 2 vertebre si jumatare si3 vertebre si umatate. Contururile renale sunt netede Ja adult, convexe lateral si ugor concave in regiunea hilurilor. La copilul sub 5 ani contururile normale sunt usor policiclice datorit’ persistencei lobulatiei fetale. Parenchimul renal normal are in mod normal o structuri omogend la adult hipoecogend ecografic gi hipodensa la CT, comparativ cu cea a parenchimului hepatic sau splenic. La copii si tineri se pot evidentia zone hipoecogene, triuaghiulare, corespunz: toare piramidelor renafe, Sinusul renal este hiperccogen datoriti multipleior interfete de la acest nivel (vase, cale excretorie, grisime). Vizualizarea arterelor arcuate marcheaza ecografic limita intre cortical si medulara. in mod normal, SPC si ureterele nu se vizualizeazd ecografic. Pe RRVS structura se apreciazi prin intermediul intensitajii umbrei renale, care este omogen’, comparabili ca intensitate cu mugchiului psoas. Pe sectiunile TC fick substantd de contrast densitatea parenchimului renal este omogend cuprins’ intre 40-60 UH (unitati conventionale de densitate), Sectiunile IRM pot in plus diferentia corticata de medulara fird substan(a de contrast Opacifierex parenchimului in timpul nefrografic al UIV este omogeni si simetricd, de intensitate superioars mugchiului psoas, find, alituri de intensitatea $i simetria de opacifiere a ciilor excretorii criterii de apreciere a functiei renale normale, Pe sectiunile TC, diferentierea corticali-medulard se poate vizualiza dupa injectarca substantei de contrast, la inceputul timpubui nefrografic (fig,8). ‘Cile excretorii includ sistemul pielo-caliceal (SPC), ureterele, vezica urinari (VU) $i uretra. Cu excepyia VU, acestea pot fi examinate in mod normal doar prin investigatii cu substanta de contrast iodata, Fig.8 - Sectiune TC Ja nivelul hilulul renal stang Fig.9 - Secventa dupa injectarea substantei de contrast iodate urografica normata timpul vascular si parenchimatos, cu diferentierea observati aspectul SPC (cupe cortico-medulara normala. Observali v. renala stanga caliceale, tije caliceale si pielon) (care trece prin pensa aorto-mezentericd 23,SPC normal se evidenjiazd radiografic doar prin opacifierea cu substanyd de contrast iodati (fig.9), fiind alcatuit, dinspre periferie spre hil, din cupe caliceale, cuplate fiecare cu 0 piramida renala, Uije caliceale minore si majore si, in final, bazinetul (pielon). Cupele caliceale normale au o forma concava spre periferie (vizute de profil) sau inclara Gincidenga ortograda), continuandwse fiecare cu 0 tija caliceald minori. Tijele caliccale majore, de obicci in numar de trci (superioara, medic si inferioara), converg spre bazinet. Pielonul are o forma triunghiulara, cu conturul inferior concav spre caudal, fiind locatizat in interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand. Acesta are laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor Lt si 12, iar cele verticale date de linia mediana gi o linie paraleli, la “6 em lateral de aceasta. Q opacitate calcar’ aflata pe RRVS in interiorul acestui patrulater este foarte probabil localizara in bazinet. Opacificrea cupelor caliceale permite trasarea unei lini imaginare care sh uneasca cele mai periferice cupe, aumita linie interpapilar’d (linia Hodson). In exterivrul acestei linii se gaseste parcnchimul renal, a cirui grosime se poate estima prin intermediul indicclui parenchimatos, reprezentat de raportul intre distant de Ja linia Hodson la conturul extern renal si diametrul transvers, Valoarca normala a indicelui in regiunca medio-renaki este de aprox. 1/2. Indicele parenchimatos poate fi evaluat gi ecografic, masurand distanqi intre sinusul renal si conturul extern al rinichiului si raportand-o la diametrul transvers. Ureterele normale se opacifiaz’ in timpul UTV incomplet, pe segmente, acestea avand aspect fuziform (fuse ureterate), datoritd peristalticii fiziologice. Din punct de vedere radiologic se pot descric trei segmente ale ureterelor: lombar, ifiac gi pelvin, Porjiunca lombara se intinde de la jonctiunea pielo-urcterald pani la marginea supcrioara a aripii iliace, avand un (raiect aproximatiy paralel cu coloana vertebrali, situat anterior de muschii psoas. In continuare ureterul iliac, suprapus bazinului osos, are un traiect discret tateralizat determinat de trecerea peste vasele iliace. Ultima portiune 3 uretcrului, pelvind, are un traiect orientat spre medial, terminandu-se pe Fata posterioara a VU cu ostiumurile ureteral. Regiunea terminala, intramuratd, « ureterului reprezinta una din stramtorile fiziologice ale acestuia, proiectatd in interiorul patrulaterului Robert Gayet pe RRVS si UIV. Laturile orizontale ale acestuia trec prin marginea superioara a acetabulului, respectiv prin foseta ligamentului rotund, iar cele verticale prin linia mediand, respectiv prin marginea intern a giurilor obturatorii, Opacititile calcare proiectate in interiorul acestui patrulater pe RRVS sunt foarte probabil localizate in ureterul intramural, Celelalte stramtori fiziologice ale ureterului sunt situate Ia nivelul jonctiunié piclo-ureterale si la nivelul pasajului ureterului peste pachetul vascular iliac comun, Vezica urinard (VU) poste fi examinata ecografic in repletie avind in mod normal confinutul anecogen si 0 geosime a peretilor variabild functie de gradul de umplere, vezica plina avind o grosime a perejilor de aproximativ 2 mm. VU in repletie este folosita si ca fereastra transsonica pentru cxamenul ecogratic al organelor pelvine: uterul si anexcle la femcie, situate posterior respectiv posterolateral faci de VU, prostata siveziculele seminale la barbat, situate caudal de VU_ In retentia de urind se practic’ siun examen postmictional, cu evaluarea rezidiului, care in mod normal este inexistent. Pe cligeele LIV, VU se proiecteaza suprapubian in incidenta antero-posterioar, avand forma variabild, functie de gradul de umplere: semilunara, cu concavitatea in sus, la inceputul umplerii, triunghiulari in semirepletie, rotund-ovalara in repletic. Volumul normal in repletic este de aproximativ 500 ml. Rapoartele cu organele pelvine enuntate anterior este in majoritatea cazurilor vizibil, sub forma amprentelor pe conturul superior (uter) sau inferior (prostata). 214Uretra feminind este scurta, de 3-4 em, localizataé anterior de vagin, find examinati cel mai frecvent prin cligeu mictional la finalul UV, Uretra masculina (fig.10) are, din punct de vedere radiologic, 0 portiune posterivari, corespunzatoare uretrei Prostatice (cranial) 9i membranoase (caudal), si 0 regiune anterioari, corespunzitoare uretrei bulbare (fixd) si peniene (mobil). La nivelul uretrei prostatice se evidentiazd o mica imagine lacunara (minus de umplere) dat de veru montanum, la aproximativ 1-2 cm sub. Fig.10 - Uretrografie mictionala sfineterul vezical, fiind locul unde se uretra masculina normala deschid cele doua canale ejaculatorii Observati imaginea lacunara de la nivelul uretrei prostatice data de coliculul seminal (veru montanum) 3. LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTARE In continuare vom face 9 prezentare a semiologiei din radiologia standard, cu referire in mod special fa RRVS gi ULV, urmand a fi completati in cadrul capitolelor de patologie cu aspectele imagistice corespunzatoare, A. CALCIFICARI LA NIVELUL APARATULUL RENO-URINAR Calcificirile pot apare la nivelul oricarui segment al aparatului reno-urinar, traducind existenta unor procese patologice variate. analiza localizirii, intensititii si aspectului putand clarifica etiologia. Culeificarile renale (tabel 1) sunt proiectate peste umbra renal pe RRVS. Ele pot fi diferentiate de cele extrarenale cu ajutorul unui cliseu in incidenta de profil, unde ificirile renale se proiecteazi peste coloana vertebrali, iar celelalte anterior de coloana, Opacifierea cu contrast a cdilor urinare sterge imaginile de calcilicare in interiorul clilor si permite localizarea calcificirilor extraurinase. Tabelul Calcificirile renale Tocalware ‘Aspect pe RRVS, Etiologie Observal [Hil renal hineare [ vasculare nebullos sau pulverulent, lgcneral de intensitate mica | pulverulente, de lintensitate mare poate a | cubereuloza fubere soca litiaza Parenchim Parenehim, difue | nefracaleineza invecinatatea | liniare, scurte, distribuite | caleificdri in ectazii tubulare [ de regula calicelor radiar (in peric) lpreealiceale (b. Cacehi Ricci) [Parenchim, asociat jcu sd. amoral arciforme calcificari in perete chist | P idatic [Parenchim, asociat | neregulate, in interiorut jeu sd. tumoral —_|tumorii, dimens. variabile [Patrulaterul Bazy | variabil ca inte [Mo | tumori maligne S 5 Fv cay Hee SN cians P. rand dimensiuni livia 215Calcificasile de la nivelul SPC sau urcteretor (label 1) pot fi identificate pe RRVS folosind patrulatercle Bazy Moyrand si Robert-Gayet si Waiectele ipotetice ale ureterelor, Ta nivelul pelvisului (abel 2), apartenenga calcificdrilor este relativ dificil de precizat doar pe RRVS. fiind usurara de administrarea substantei de contrast Tabelul 2 Caleificari pelvine Localizare aspect pe RRVS [vasculare-arteriale _[-Tineare | venoase (fleboliti) _|- rotund - ovalare | vezica urinara -perete | arciforme -litiaza _ | forme variabile, mobile la schimbarea pozitici projecta in patrulaterul Robert: Gayct sau pe traicctul | ureterale - litiaza Ooo eg ‘ ipotetic al ureterului [ uter (fibromy dimensiuni mici, grupate (aspect muriform) | prostata | de reguli punctiforme, proiectate peste simfiza publana B. MODIFICARI RENALE 1. Pozitia rinichilor poate fi moditicaté congenital Cectopie) sau dobindit, Finichii find situati mai jos fata de pozitia normal (poza). Ectopia renala are drept cauza ascensionares renala incomplevi sau exagerata din regiunea pelvin’, unde se formeaza in perioada intrautcrina mugurele ureteral si metanefrosul ce vor constiti aparatul reno-urinar superior. Eetopia asociaza destul de frecvent $i fuziuni ale rinichilor Astfel, ectopia poate fi: ~ joasa « frecvent in pozitic presacrata ~ inalea - sunt citate cazuri de ectopie inteatoraci = directit- fiecare rinichi igi pastreaza localizarca sting’, respectiv dreapta — incrucigata - unul din rinichi migreaza de partea contralateral, cu sau fi Modificirile de pozitie dobandite sunt cauzate de: — shibirea sistemulws de sustinere a rinichilor, cu ,cdderea” (ptoza) acestora obicei gi ptoza altor organe — impingerea produsi de hipertrotia organclor de vecinatate. Functic de locatizarea rinichilor, ptozcle se impart in grade de la Ta 11. Difcrenticrea inure cctopie gi ptozd se poate face pe baza aspectului ureterulu urcter de lungime adecvata pozitiel, de obicei scurt, in cetopie gi cudat, cu traicct sinuos, in poze. 2. Dimensiunea rinichilor (tabel 3) pe RRVS gi UIV se apreciaz’ prin raportare la corpii vertebrali. Astfel rinichii sunt de reguta mai mari de dowd vertebre si jumatare (“8 cm.), dar au peste trei vertebre si jumitate ("12 em.), modificarile de dimensiune fiind in general coroborate cu cele de contur. in general toate inflamatiile acute ale rinichilor (glomerulonefrite. pielonetrite) Pot produce cresteri dimensionale ale rinichilor, fra modificari de contur, datorate mai ales edemului. Inflamatiite cronice produc de reguli ceduceri ale dimensiunilor renale prin procese de fibroza, cicatricvale. Aceste procese sunt de reguli implicate si in fiziopatologia ischemiilor renale cronice, avind acclasi rezultat: reducerea dimensiunilor Sindromul obstructiv poate genera cresterea dimensiunilor renale, asociind de regula persistenta nefrogramei cu intarzierea sau absenya excretiei (fig.11). fuziune, asociind de 216Tabelul 3 Modificari de dimensiune gi contur ale rinichilor Dimensiune | Contur Ftiologic Observat | displazie moltic | compensator |. pielonefrita acura | rinichi nefunctional neted | ischemie acuta Crescute | cromboza v. renala unilateral | obsteuctie ureterala | Formayiune tumoral Laeap Tomor boselat | rinichi potichistic, forma adultului |. rar unilateral, cu boseluri multiple cu ancosa | fen duplex | ancosa mediorenala Tinichi polichisticl, forma copii | boala Cacchi-Ricei | glomerulonefrite acute | rar unilateral |- boli de sistem (LES, poliarterita | Bedoasi, boala Goodpasture, Crescute nete granulomatoza Wegener) bilateral [ amiloidoza |. mielom muttipty |-limfoame. leucemii | obstructic bilateral de cale urinara | tumor bilaicrale | rinichi polichistici, forma adulului | mulaple boseluri boselat | aplazie renala (congenital) ichi nefanctional | hipoplavie renala (congenial) | rinichi functional, cu | ischemie cronic: indice parenchi- | nefritt de iradiere matos normal neted, Reduse unilateral | piclone?rite cronice | tuberctiloza renala (tar | infarcte renale | Rlomerulonefeite cronice | ischemie cronica cuancoga sau depresiune neted Reduse bilateral | Qyancosa sau | Piclonetrite cronice depresiune | tuberculoza renala (tardiv) 3. Conturul renal ((abel 3) poate prezenta modificiri in plus faya de conturul sau in minus (ancosa, depresiune ideal (boselura » Boselura poste fi unici sau multipli, situatiile care pot genera acest aspect fii —rinichiul dromader” - varianta de normal, boselura fiind de reguki medio-renala, cu indice parenchimatos normal —tumori renale - intotdeauna asociazd erestcri ale indicelui parenchimatos si, in majoritatea cazurilor, modificari de cii excretori Ancosa este retractic unghiulara a conturului renal uraducdnd 1) persistenta loulatie’ fetale, 2) existenta unui sistem excretor dublu (ren duplex), 3) afectiuni inflamatorii cronice, 4) cicatrice dupa infaret renal Depresiunea este o retractie a conturului renal (fig.12), pe 0 intindere mai mare decit ancosa, asociind de reguld si ceducerea indicelui parenchimatos, generat de 1) amprenta hepatica sau splenica, 2) afectiuni inflamatorii cronice, 3) cicatrice post-infarct, 27Fig.11 -Secventa urografica Fig.12 - Tomogafie plana pe care se vizualizeaza rinichiul stang de di- in timpul urografiei pt. a evidentia depresiunea conturului renal |-») sugestiva pL drept (sechela inflamatorie). La nivelul SPC drept obstructie. Rinichi stang normal dilatatie caliceata inferioara (poststenotica) (4 €. MODIFICARL ALE FUNCTIEL RENALE (tabel 4) d cu primul minut de la injectire si aparitia urogramei (opacifierca ciilor exeretorii). de asemenea simetri minut de ta injectare pina la cel mai tarziu 5 min, Aparitia intarziata a nefrogramed asociazé de reguld intdrzierea urogramei, avind in geacral cance prerenaie sau renale. Aparitia normal’ a nefrogramed fara apariqia weogramei (nefrograma persistentd fra urograma) are de regula cauze posirenale, caracteristic sindromului abstructiv. Acest aspect se datorcarit faptutui cd substantia de | incepand cu al treilea Tabelul 4 ri ale functiei renale Nefrograma|Vrograma Etiologie Absent’ absentit | traumatism renal " [ liciar afectarea Find de regult Prezema, 7 Tiind de regu normal absent tumori renale unilaterala, prezint’ asimetrie: ormal sia | absent | cumori uroteliale (s. si sindr. obstructivy intarziat | traumatism de cai exeretorii Asimetrica_] asimetrica Pnetrite 2s.contrast patrunde in rinichi unde, datoritd presiunii crescute din sistemut colector (SPC), persist timp indelungat, fiind eliminat cu dificultate, lent. Asimetria nefrogramei sau a urogramei, cu reducerea intensit’tii de opacifiere a rinichiului sau a SPC, traduce deficiente de perfuzie, respectiv de concentratic ale Tinichiului in cauzi, aspecte ce apar in afectiri ale parenchimului renal (pielo- sau glomerulonefrite). Un tinichi este considerat ,mut urografic’ daci nu are excretie (arograma) pana la disparitia substanjei de contrast din SPC contralateral Cauzele modificarilor functionale pot fi localizate: — prerenal - vasculare - cu ischemie acutd / cronici prin stenoza arterial sau trombozi; — renal - alterarea parenchimutui renal datorita proceselor inflamatorii (nefrite) acme sau cronice cu scleroza renali ~ postrenal - sindromul obstructiv indiferent localizare D. MODIFICARI DE CAI EXCRETORII Ciite excretorii pot suferi modificari de calibru, de contur, de conginut. Modificari de calibru Dilatatia (tabelul 5) defineste cresterea calibrului unui segment de cate excretoric, fiind principalul semn radiologic al sindromului obstructiv. La nivelut SPC, dilatatia poate afecta doar un calice / grup caliceal generand un hidrocalix - sau intregul SPC - dand hidronefroza - sub forma balonizarii calicelor si a bazinetului, Hidronefroza este cuantificald in grade de la [ la IV, putind asocia si dilatayie de ureter - ureterohidronefroza: ~ gr. I: cresterea dimensiunilor pielonului, cu tendingd la rectitudine a cupelor caliccale vazute de profil; gr. I: piclon si cope parenchimatos (fig. 13); ~ gr IME: cresterea dimensiunilor SPC at aliceale cu aspect balonizar, fara reducerea indicelui 14 cu reducerea indicelui parenchimatos; abelul 5 Etiologia dilatatiilor Tabelul Etiologia dilatatiilor [Reflux veziconurctera Observatii ¥. cap. leiuni congenitale Obstructie intralumenaly litiaea - cheaguri - papila alunec. a" in calea excretorie - in necroze papilare lObstructic din perete- ureterocel - megaureter edem F congenital - congenital | insoteste Litiaza | cel mai frecvent tberculoza, cu stenoze multiple, etajate stenoze inflamatorii -tumori urotcliale | congenital, doar pe dreapta - fibrovd retroperitoneal - hipertrofia prostatica -anomalii vasculare: - frecvent postiradiere determina stcnoza uretrali gi irezidiu postmictional patologic Fara obstructie - post partum - infectii urinare - dupa inkiturarea unui obstacol in general aceste dilatatii sunt reversibile, find definite ca hipotonie 219Fig.13 - Ureterohidronefroza dreapta gradui ll Fig.4 - Hidronefroza gradul 111 dreapta (rini- prin litiazd ta nivelul ureterwiai pelvin chiul mai are inca parenchim vizibilj gi gradut 1V stan, ambele prin obstacol titiazic —gr IV: diatatia ajunge pana in vecinatatea conturuiui renal, cu reducerea drasticd a indicclui parenchimatos (SPC cu aspect pseudochistic) (fig.14). Indicele parenchimatos normal indica debutul recent, acut, al dilatatiei, in Gimp ce indiccle parenchimatos redus indica © evolutie indetungatd, cronici, a boli Stenoza esi¢ definita drept reducerea calibrului unui segment de cale exeretori¢, freevent de etiologic inflamatori¢, cu locatizare unicd sau multipli. reprezcatand uni din cauzele dilatagiei. Localizarea stenozei la nivelul tijelor caliceale va determina aparitia hidrocalizului, La nivelul ureteei, stenoza se mitnifesta prin dilatatic in amonte. dar si prin retentie vezicala de urina, viribili cadiologic prin existenta rezidiului postmictional patologic. Modificari de contur sonturul poate prezeata amprentari (tabelul 6) determinate de existenta unor clemente extrinseci, normale sau patologice, cu sau fara reducerca calibrului, find uneoré dificil de diferentiat de imaginile lacunare cu punct de plecare parietal. Modilicirile in plus ale conturului normal al caii excretorii sunt definite ca imagini aditionale (tabelul 7), putand fi localizate la orice nivel. 220Tabelul 6 Amprente pe calea excretorie Localizare Etiologie Observatii ~~; vaseulare Iv. pensa vasculara sec chiste | tije efilate si ecartate | tipomatoza sinusald —_|- tie efilate si aspect de ,ciuperci’ al cupelor caliceale| Trecter ptm, retroperitoncale | cu sau fara modinicari de waiect Verica puter ormal prostata |- amprenta de regula simetricd in hipertrofia benign Tabelult 7 Imagini aditionale Localizare Etiologic ‘Observatii Parenchim | diverticul calicval | congenital Gin afara liniei | chiste fistulizate Hodson) _ | caverna | specifica mberculozet Pirami -ectazia tubular’ precali-| congenital iramida renal) ceala (b. Cacchi-Ricci) (in vecinatatea |. necroza papilard | anamnestic: consum de analgctice, piclo- cupei caticeaic) nefrite, diabet, sickle-cell anemia, etanot diverticul | persista dupa golire P pag | pseudodiverticul | dispar dupa golire (vezica de lupti) Verica urinara | fistule | congenitale, inflamatorii (b. Grohn, abces apendicular) cancere de vecinatate radinterapic ts diverticut ret | fistula Inca [ postiranmatice ‘extravarivile au de regula contururt orice localiatre | iaurogene lsterse Localizarea in interiorul parenchimului renal presupune existemta anor cavititi comunicante cu calea excretori¢, Aceste cavititi apar pe sceventele urografice in afara liniei interpapilare (fig.15), fiind de regula imagini persistente pe cliscele tardive urografice, evacua- rea substantci de contrast din acestea find lena, La nivelul vezicii urinare diverticulii (fig.16) - prolabari ale mucoasci vezicale in afara yezieii - trebuie diferentiati de pseudodiverticuli - defurmiri ale intregului percte vezical. prezente in sindromul obstructiv inferior si vizibile mai ales in efort de mictiune — prin efectuarea unui cliseu Fig.15- imagine aditionala in 7 ‘ i _ parenchimul renal drept (caverna) postmictional, pe care pseudodiverticulii dispar. in dreptul cavernei remarcati o eziunile posttraumatice pot apare la depresiune a conturului (sechela ofice nivel — hil renal, parenchim renal sau cale — retractila inflamatorie) DLFig.16 - Imagine aditionala pe peretele supero-extern stang al vezicii urinate - diverticul Tig.17 = Extravazare a substantei de contrast periureteral stanga Ja un pacient cu traumatism auto - ruptura ureterala. Remarcati conturul sters datorita difuziei substantei de contrast excretorie ~ lezarea cai excretorii fiind demonstrat prin extravazarea substanyei de contrast in afara chit (fig. 17) Modificari de continut Continutul excretorii poate fi modifieat de prezenta unor imagini radioopace, invizibile de reguli dupa administrarea substangei de contrast (litiaza), sau radiotransparente (lacune) (tabelul 8), inconjurate in totalitate de substanya de contrast Cintralumenile) sau cu punct de plecare parietal MODIFICARI PARTICULARE, La nivelul SPC se pot descri¢ doua tipuri de leziuni prezente doar la acest nivel: amputatia si dezorganizarea, Amputatia (lig. 18) defineste absenta opacifierii unui segment al SPC de reguld periferic, avand ca ctiologii posibile 1) tumori maligne renale si 2) tuberculoza. ink rubelwl 8 Imagini lacunare Localizare Etiologie Observatii Tiara Fadiowansparentl intralumenale — }-cheaguri papila .alunecata” | in necroza papilara | papilom | contur net, regulat cupuncide — [ P&P! a 1 Iecnee in perete | careinom |- contur gters gi / sau neregulat pl Pp | piclouretrita cisticd in infectii cronice 222rig.18 - Pielografie retrograda stanga ce pune in- evidenta amputatia grupului caliceal superior, cu contururi Fig.19 - Dezorganizare bilaterala foarte nerequiate, data de o tumora a sistemului pielocaliceal prin cl senala malignd parapielice (verificate ecografi Dezorganizarea (fig.19) defineste modificarea aspectului normal al SPC putind fi asociati cu prezenta 1) tumorilor renale maligne, 2) chistelor parapielice sau 3) bolii polichistive. forma adultului 4, SINDROAME LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR Leziunile clememare descrise anterior pot fi grupate in sindroame radiologice care pot conduce alituri de clemente clinice la diagnosticul corect de boala. 4.1. SINDROMUL OBSTRUCTIV Sindromul obstructiv cuprinde toualitatea semnelor radiologice si imagistice consecutive unui obstacol la nivelul caii excretorii, Functie de localizarca obstacolubui acesta va avea efecte asupra Cali excretorii superioare (SPC. uretere), urmind a fi analivat in cele ce urmeaza ca sindrom obstructiv superior, sau asupra vezicii urinare gi uretrei, fiind analizat ca sindrom obstructiv inferior. 4.1.1, SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR Sindromul obstructiv superior este caracterizat radiologic si imagistic prin modificari functionale (intarzierea excretiei) si morfologice ale SPC (dilatatia). Se poate determina sediul, vechimea si cauza obstructiei.Fiziopatologic un obstacol in climinarea urinei va determina o distensie a chit excretorii in amonte (proximal), Dilatarea acutd a c&ii genereazd durere care va antrena reflexe vasospastice cu sciderea perfuziei renale de partes afectata, uneori chiar bilateral cu intarzierea sau abscnya excrefiei. De regul in aceste situatii gradul dilatatiei este redus, Daca instalarea obstacolului este fenta durerea este absent’ sau de intensitare mica. In ceste situatii presiunea in calea excrerorie creste si ea lent, determinand in final redu. cerea gradicatului de presiune la nivel glomerular, cu sciderea filteatului glomerular. Radiologic aceasta se va manifesta prin intarzierea excreyici, Accst mecanism actioncaz $1 in cazul obstacolelor aparute bruse, diferenya find gradul obstructici mai mare in ubstructia cronica. Daca presiunea in calea excretorie depaseste presiunea de filtrare glomerulara excretia va fi absent, realizind aspectul de rinichi .mut urogrs Ecografia cvidentiazi modificirile morfologice: hidronefroza sau ureterohidro nefroza gi rinichi de dimensiuni normale sau crescute, fird modificiri de contur. Dilatarca izolati a unuia sau mai multor calice poarti denumirea de hidrocalix sau hidrocalicoza. Hidronefroza este clasificati ecografic in patru grade, cu aspecte similare hidronefrozei descrise pe secventele UIV: — gr. I: dilatayia bazinetului (pielectazie), care apare ca imagine transsonica in centrul inusului renal, avind dimensiuni mai mari de 15 mm ; — g¢. Ik: apar in plus dilatatii de calice, ca imagini transsonice in perife comunicante cu imaginea transsonica centrald (pielonul)-fig 20: = gr. II: indicele parenchimatos se reduce, odat cu cresterea dimensiunilor imaginii transsonice centrale, care pistreaz’i inca forma SPC ; reducerea grosimii parenchimului ugereazi existenta unei obstructii cronice = — gr IV: parenchimul este disparut, rinichiul fiind transformat int-o imagine transsonic: poate depista in majoritatea situauilor sediul obstacolulai si uncori natura acestuia, in special pentru cele situate intralumenal. Prin aceasta examinare se poate aprecia $i vechimea obstructici, hidronefroza de gradul | si TI fiind intilnia in obstructiile acute, iar hidronefroza gr. IIT si IV in obstructiile cronice. Obstacolus cel mai freevent intalnit ta adult, litiaza, apare ecografie ca imagine hiperecogenti. prezentind de obicei un con de umbra acustica posterioara (Lig 21). sinusului renal Fig.20 - Ecografie renal: Fig.2] - Dilatafie a ureterului pelvin drept ureterohicronefroza gradul I {banda hipoecogend) prin litiaza ureterala (imaginea hiperecogena cu con de umbra acustica posterioara din extremitatea dilata- lied). Vezica urinara este plina (continut transsonic)Diagnosticul povitiv ecografic al sindromului obstructiv se bazeaz’ pe dilatayia de i excretorii, asociatd eventual cu dimensiuni renale crescute (peste 12 cm. ax longitudinal). Diagnosticul diferential ecografic se impune cu toate formatiunile transsonice localizate in sinusul renal (chiste parapielice unice sau multipie) sau in parenchimul din vecinatatea acestuia (chiste renale). RRVS in cazul unei obstructii oferi informayii privind dimensiunile rinichilor, prin intermediul umbrelor renale, si existen{a unor calcificiri in aria de proiectie a cailor excretorii superioare (SPC, uretere) sugerand posibila litiaza reno-ureterala radioopact care reprezinti 90% din totalul litiazelor reno-urinare. Restul de 10% este reprezentat de litiazele radiotransparente, alcdtuite din urayi, cistin’ sau xantin’, invizibile pe RRVS, dar vizibile pe secvenye urografice ca imagini lacunare (fig.22), Injectarea unei substanye de contrast iv. in vederea objinerii unei ULV trebuie Sa fina cont de valorile creatininei si ureei serice. Depistarea unor valori crescute este asociata de regula cu alterarea excretici substantei iodate consecutiva alteririi functiei renale. In aceste situatii, ca si in colica renal, este necesara injectarea unei cantitati crescute de substanyi iodat4 pentru a objine opacifierea cailor excretorii, In acelasi timp nu trebuie ignorat faptul ca la pacientii cu valori ale creatininemici peste 2 mg/dl substantele de contrast iodate pot determina alterarea suplimentara a functiei renale prin fenomene de nefrotoxicitate. UI evidenjiaz’ modilicdri functionale si morfologice ale aparatului reno-urinar, sediul si natura obstacolului in majoritatea cazurilor. Modificarile functionale sunt reprezentate de absenta sau intirzierea excret cu nefeograma prezenti si de multe ori persistentd ore dupa injectarea substantei iodate, insoyita de opacifiere mai redusa a cAii excrctorii afectate, prin diluare cu urina stagnant, C # Fig.22 - Opacitate caleara de aprox. 1,5 cm situata in aria de proiectie a ureterului tramural stang pe RRVS (a). Pe secventa urografica (bj ureterul dillatat se opreste la nivetul acestei opacitati sugerand o fitiaza radioopaca ureterala situata foarte probabil intro dilatatie congenitaia a ureterului terminal (ureterocel} 225Fig. 23 - Absenta opacitatilor calcare renale pe RRVS (a) - cu prezenta a doud lacunare pe UIV (b)- situate la nivelul jonctiunii pielo-ureterate stangi litiaza radiotransparenta cu hidronefroza gradul Il Modificarea morfologica caracteristica sindromului obstruc ia de (hidrocalix), de SPC (hidronefroza) sau de ureter poate fi urmiritd pani ta sediul obstacolului (fig 22), Litiaza cadiotransparenti se vizualizeazd sub forma imaginilor lacunare (fig.23). Dilatatia se poate termina brusc, sugerand existen(a unui obstacol intralumenal, sau prin ingustare treptata a caii excretorii, sugerind apartenenta parietall sau extralumenali a obstacolului (v. modificari radiologice elementare). Gradul hidronefrozei corelead cu vechimea dilatatici. Jn majoritatea situatiilor UIV poate evidentia cauza obstacolului, Piclografia direct anterograda (fig 24) poate evidentia aceleayi modificari morfotogice ca si UIV, impreuna cu scdiul si natura obstacolului, fara informayié privind funcyia renala, Subliniem faptul ca injectarea directa in SPC poate crea aparent un grad de Fig.24- ureterohidronefroza prin stenoza la nivelut ureterului lombar (pielogratie directa dreapta dupa punctia percutanata a SPC) 226hidronefroza mai mare decat cel real, astfel aprecierea vechimii obstacolului este bine si fie lcutd prin alte metode. Principalul avantaj al metodei consti in posibilitatea manevrelor interventionale de infaturare sau depasire a obstacolelor, iar in caz de esee Fasarea unui drenaj extern al urinei (nefrostoma) Executarea manevrei prin abord endoscopic (ureteropielografia retrograd’) ofera mai multe date privind situatia chi excretorii distal de obstacol. Se poate incerca depasirea sau inlaturarea obstacolului prin manevre intervengionale: instalare de sonde ureterale sau stenturi, litotripsic endoureterala. Tomografia computerizata (TC) fart substanya de contrast (nativ) depisteaza dilatatia de cale excretorie si poate identifica sediu! si natura obstacolului. De mentionat ca TC vizualizeaza Witiaza indiferent de caracterul radioopac sau radiotransparent pe RRVS, ambele fiind hiperdense pe secyiunile tomografice. Injectarea substantei iodate oferd informatii privind functia renal si confirma hidronefroza prin decelarea substantei radioopace in interiorul SPC dilatat. In plus, postcontrast se pot depista eventualcle focare de pielonefrita asociate. Diagnosticul diferential TC al hidronefrozei se face cu chistele parapielice. care sunt in majoritatea situaziilor asimptomatice, ambele avand densitate fluid pe exameoul nativ, Dupa contrast iv. chistcle sunt neiodofile (avasculare), pastrind densitatea fluid si deformand SPC. Rezonanta magnetic (IRM) este un examen scump raportat fa informatiile pe care fe ofera. Dorim 4 subliniem posibilitatea de a obtine imagini ale chilor excrevorii dilatae similare ULV, aviind posibilitatea de a face diferenya intre obstructia acuti si cronicd pe baza vieualizacii edemului din jucul cai excretorii caracteristic fenomenclor acute. Etiologia sindromului obstructiv superior este foarte variata, o parte dintre Gauze find enumerate in tabelul de mai jos. Etiologie — congenicald - disfunctic de jonctiune piclo-ureterala - stenove ureterate - ureter retrocav (dreaptii) - litiaza - stenoxe postinflamatorii stenoze posttraumatic tumori renale -tumori ureterale - compresiuni extrinse: tibroza retroperitoneal tumor vezicale (in zona ostiumului ureteral) - rdsunet tardiv al sindromului obstructiy inferior 4.1.2, SINDROMUL OBSTRUCTIV INFERIOR Sindromul obstructiv inferior este caracterizat imagistic prin existent revidiulni vexical postmictional, asociind functie de sediul gi vechimea obstructici dilatatie de vezica, urctri si / sau de uretere, Intarzierea excretie’ este relativ rar inca si apare dupa o evolufic indclungata, Imagistica poate preciza frecvent si cauza obstructic Ecografia sc face prin abord suprapubian sau endorectal pentre prostati Examinarea suprapubiand trebuic Aleut cu vezica plind si obligatoriu postmictional ka birbatii cu simptomatologic de retentic usinard. ‘Tumorile vexicale in regiunea colului vezical una din cauzcle de obstructic, se vizualizeaza cu vezica plina. Tot cu vezica plind se examineazi gi prostaca Existenta rezidiulai vezi 14 prin examinare 227postmictionali cu aprecierea volumului acestuia sti la baza diagnosticului pozitiv al sindromului obstructiv inferior. Eeografia endorectala are rezohitie superioara abordului suprapubian in aprecierea morfologici prostatice, cu posibilitatea detectirii precoce a nodulitor prostatici sugestivi pentru leziuni maligne si biopsierii ghidate a acestora. in general cresterca dimensiunilor prostatei fara modificari de ecostructura este caracteristica hipertrofiei benigne de prostatd. Evidentierea unei imagini hiperecogene cu sau far con de umbra posterior in lobul median prostatic impune diagnosticul diferential intre litiaza din canalul uretral gi calcificari prostatice. RRYS in cazul obstructiilor joase instalate acut este bine si fic icuti cu prinderea in intregime a simfizci pubicne pentru a evidentia calcificarile subvecicale: prostatice, litiaza uretrala, UEV va cuprinde un cligeu mictional, pentru examinarea anterograda a uretrei, si un cliseu postmictional, pentru aprecierca rezidiului vezical. Amprenta prostatic pe conturut inferior al vezicii urinare vizibila in cazul hipertrofiilor, poate fi simetrica, de regula in hipertrofille benigne, sau asimetrica, asociatd uneosi cu hipertrofia nodulara maligna, Uretrografia retrograda determina sediul si gradul de obstrucyie, avand avantajul cé nu depinde de excretia renala, opacifierea uretrei fiind net superioard celei obfinute in finalul urografiei (fig 25). Nu oferi nici o informatie privind rezidiul vezical In cazul stenozelor gi a rupturilor de uretrd, uretrogratia retrograda nu poate preciza de cele mai multe ori fungimea acesteia, astfel incit este necesari gio uretrografie anterograda realizind uretrografia bipolara. Fig.25 Stenoza de uretra anterioara (uretrografie retrograday Tomografia computerizat si rezonanta magnetic csentiale in diagnosticul sindromului obstructiv inferior. Etiologia sindromului obstructiv inferior: —congenitala- stenoze uretrale -valvi uretrali —dobandita — - stenoze inflamatorii - traumarisme - tumori vezicale in vecinatatea colului + hipertrofia de prostat - disectazia colului vezic: nuclear nu aduc informayii 2284.2. SINDROMUL TUMORAL 4.2.1. SINDROMUL TUMORAL RENAL Sindromul tumoral renal cuprinde toralitatea semnelor radiologice $i imagistice pe care le determin existenta unei tumori renale benigne sau maligne. Ecografia poate determina localizarea, dimensiunile si natura solid sau fluida a formatiunilor rcnale. Astfel, primele apar ecografic ca imagini hiper sau hipoecogene fath de parenchimul renal (fig.26). Formatiunile izoecogene sunt vizibile de cele mai multe ori doar Ia examenul eco Doppler si dupa administrarea unor substante de contrast ecografic datoritd vascularizatiei diferite de restul parenchimutui. Formayiunile fluide sunt ecografic transsonice (anecogene) si firi semnal Doppler, fiind in marea majoritate benigne: chiste renale simple (fig.27). Diagnosticul diferential ecografic se face cu imaginile date de leziunile inflamatorii renale focalizate, de multe ori fiind practic imposibil in absenta datelor clinice gi de laborator, Fig.26 - Ecogratie renal dreapta care pune Fig.27 - Ecografie renal dreapti: masi volu- in eviden{i 0 musi hiperecogenad (deci minoas anecogena in polu) superior solidi) de pol inferior, care deformeaza (chist) conturul renal indromul tumoral in RRVS gi UIV este caracterizat prin combinaria boscluca (modificare de contur), cu indice parenchimatos crescut la acest nivel, eventual dimensiuni renale crescute si modificari de cAi excretorii (fig.28). Modificarile cailor excretorii pot oferi date privind natura maligna sau benigna a leziunii. Astiel. amprentarea, stenozarea si ecartarea elementelor SPC sugercaza 0 etiologic henigna, in limp ce amputatia este caracteristicd pentru etiologia malign’ a leziunii. Absenta excretiei Ja nivelul unui rinichi care prezinti boselura este foarte sugestiva pentru formatiune tumoral maligna cu invazia sinusului renal. TC este indicata atat in evaluarea preoperatoric, cat si in urmiirirca postuperatorie a tumorilor renale, Preoperator TC are capacitatea de a afirma natura benigna sau maligna 4 Ieziunilor, Cele mai frecvente tumori renale benigne, chistele, au sunt neiodofile gi au de regula perete propriu subtire (fig.29). ‘Tumorile renale maligne au densitati variabilc, predominent solide, de multe ori cu calcificiri de dimensiuni mici centrale, cu iodofilie prezenti. variabild functie de vascularizatie. Depistarea adenopatiilor in hilul renal sau la distant’, a invaziei venei renale sau venet cave inferioare (fig.30) si a metastazelor la distanta asociaté cu o tumord renala certifiea 229Fig.28 - Opacitate de incensiate tsulara care deformeaza conturul renal latero-infe- rior sténg. In absenta altor informatii ima: gistice nu se pot face aprecieri pe aceasta urografie asupra naturii maligne sau benigne Fig.30 - Secjiune TC post contrast iv. care pune in evidenta 0 voluminoasd tumor’ renal dreapti cu invazia—spatiului perirenal. a v.cave inferioure si vrenale stingi. Datoritd dificultitilor de evaluare a trombozei venoase explorarea a fost continuata cu un examen IRM (fig.31) 230 Fig 29 -Sectiune TC post contrastiv. care evi- dentiaza un chi de pol superior renal drept Figat - IRM (sectiuni frontale dupa contrast) pune in evidenya trombus tumoral in wrenale si v.cavi inferioard suprarenali (3) si trombus hematie in v.cava inferioar’ subrenala(¢natura maligna a acesteia, Fvidentierea unor structuri cu densitate lipidica in interioru! tumorit semneazi de reguki natura benign’ a leziunii Cangiomiolipom), Stadializarea wumorilor renale maligne se face cel mai frecvent dupa sistemul TNM (tumora, noduli adenopatici, metastaze) la care se adauga invazia venoasa, sistem pe care il prezentam in continuare si care poate fi utilizat sila examinarea TC, T- tumor’ primara ~'TS: tumora primara nu poate fi evaluat - TL: tumora sub 2,5 cm. limitata la rinichi - T2: tumora peste 2,5 cm. care nu depaseste capsula renala - T3a: tumora invadeaza spatiul perirenal sau glanda suprarenala T3b: tumora invadeazi hilul renal, cu v. renal gi / sau VCT - T4: tumora invadeazd spayiile pararenale N -noduli adenopatici (hilari, paraaortici, paracavi) Nx: ganglionii limfatici nu por fi evahuagi -NO: nu exist determinari secundare panglionare - NI: ganglion unie sub 2 cm. -N2: ganglion unic / multipli intre 2 si 5 em. - N3: ganglioni peste 5 cm. M- metastaze la distanya ~ Mx: nu se poate evalua prezenta metastazelor ~ MO: ou exi metastaze Ja distanta - ME: metastaze ln distant prezente V-invazie venoasa - VO: invazie venoasa absenta - V1: invaia v. renale - V2: invavia v. cave inferioare: Invazia v. reaale este mult mai ugor de evidentiat pe partea stanga, unde v. renala este mai lungi si trece pein pensa aorto-mezenteric’, fay de v, renala dreapti. Angiografia si IRM au indicatii foarte limitate pentru cazurile in care examenele clectuate pand in aceasta etapa sunt neconcludente sau contradictorii (fig 31). Angiografia este singura care poate preciza punctul de plecare al unci tumori foarte voluminoase, prin precizarea surset principale de vascularizatic. IRM este util pentru tumoriie cu invazie venoasi, unde precizarca tipului de trombus (tumoral sau hematic) poate influeo{a maniera de abord chirurgical. Tumorile renale cele mai frecvente sunt enumerate in continuare: —benigne - chist angiomiolipom - oneocitom ~adenom, — maligne - adenocarcinom (tumora Grawitz) - nefroblastom (tumora Wilms) - ta copit sarcoame 4.2.2. SINDROMUL TUMORAL UROTELIAL Sindromul tumoral urotelial, seprezentat de totalitatea semnelor radiologic si imagistice generate de tumorile uroteliale, poate asocia functie de localizare si sindromiul obstructiv. Feografic se poate evidentia rar o imagine sugestiva pentru tumora uroteliald in SPC sau uretere, dar mult mai freevent gi usor in vezica urinard (fig.3 2). unde aspectul este de imagine ecogena imobili, placatd la perete, care poate invada planurile profunde sau spatiul perivezical. Prezenta cheagurilor sanguine, cu aspecte ecografice similare, face 2admai multe mase ecogene cu punct de ple re parietal: tumori vezicale Fig.33 - Cistografic in finalul urografie’ care pune in evident o imagine lacunar pe perctele lateral al vezicif urinare: tumo- Fig34 - Imagini tacunare la nivelul basi netului drept si opacifiere foarte neomuge- nd si incompleri a restului SPC. fick mo. dificiri de contur renal. Desi suntem tentati sa afirmim diagnosticul de twmori uro- tcliale inalte, nu putem exclude pe criterii UIV 0 tumora renal cu invazie de SPC foarte dificil diagnosticul mai ales in cazul aderentei acestuia de perete. Ecogra endorectali face aprecieri mult mai exacte privind invazia planurilor profunde. ‘coyrafia cste utild si in cdutarea adcnopatiilor iliace gi lombo-aortice si in aprecierca cfectelor obstructive ale tumorilor uroteliaie. Pe RRVS si UIV sindromul tumoral urotelial este caracterizat prin precenta lacunei imobile, cu punct de plecare parietal, cu sau fara obstructie si afectarea consecutiv a functici renale (fig.53). In general este dificil de afirmat natura benigna sau maligna a leziunilor folosind doar criterit radiologice, un clement cu valoare oricntativ: fiind conturul imaginii lacunare: neted sugestiv pentru benignitate, sters si neregulat sugestiv pentru malignitate. Diagnosticul diferential cel mai freevent si uneori destul de dificil este cu litiaza radiotransparenta, aceasta din urma fiind inconjuratd in cotalitace de substanta de contrast. Tumorile uroteliale localizate in SPC sunt de multe ori dificil de diferentiat de ramorile renale ce invadeaza sinusul renal (fig 34). La nivelul vezicii urinare 232diagnosticul diferenfial se face si cu amprenteie date de formatiuni cu punct de plecare in organele veeine (uter, prostata, rect), Piclografia directa, anterograda sau retrograda, este una din metodele cele mai sensibile in depistarea tumorilor uroteliale inalte, avand avancajul ci au depinde de {unetia renald, iar imaginile obtinute contin mai multe detalii decat secventele urogratice. Aspectul este identic celui intalnit la ULV, Cistografia poate evidentia cu usurin{a tumorile vezicale cu conditia si se facd secvente multiple cu grade variate de umplere. La ora actuala metode este abandonuta in favoarea ecografiei, TC este utilizata in special pentru diagnosticul mmorilor uroteliale inalte (uretere, SPC) unde apar ca formatiuni cu densitate solida, slab iodofile, cu uretero- hidronefroza secundara sau invazie a parenchimului renal. De multe depistarea intrun, stadiu avansat face imposibila afirmarea punctului de plecare parenchimatos sau urotctial al unei formatiuni din sinusul renal. La nivel vezical, TC poate evidentia invavia tumoraté a spatiului perivezical fiind util si in diagnosticul diferential cu tumorile cu punct de plecare in organele vecine. ARM poate aduce informagii suplimentare in stadializarea tumarilor vezicale dutorita semnalelor de intensitate diferita a componentelor peretetui vezical, Astiel, poate fi cunoscut cu precizi¢ nivetul de invazie tumorala in peretele vezical Sindromul tumoral urotelial poate fi penerat de: —tumori benigne - papilom —tumori maligne - carcinom adenom vilos (in VU) = sarcoame 4.3 SINDROMUL INFLAMATOR Sindromul inflamator cuprinde modificirile radioimagistice determinate de infectiile urinare Etiologic acestea sunt cel mai frecvent determinate de germeni gram negativi $1 mai rar de cei din grupul Mycobacterium, care genereaz’ tuberculoza reno-urinard. Inocularea in parcnchimul renal se poate face pe cale hematogen’i, cum este cazul tuberculozei, sau pe cale ascendenta, urmand traseul uretra - vezica urinara - uretere - SPC, cum se intampli cel mai frecvent cu germenii gram negativi. Aceasti cale ascendenti presupune de cele mai multe ori existenfa unor deficienye la nivelul mecanismelor naturale antireflux sau anomalii ale aparatului reno-urinar. informatii cu specificitate redusi in patologia inMlamatorie. A de regula dimensiuni renale crescute, iar cele cronice se asociaza de reguli cu dimensiuni reduse. In glomerulonefrita acuta pe King’ cresterea dimensionala se poate remarca o crestere difuza a ecogenitatii parenchimului renal vizibita din ziua a saptea de evolutie, Parenchimul renal prezint’ modificari ecografice focale in cazul afectiunilor supurative, cum este cazul abcesului renal, care ecografic se prezinti ca imagine hipoecogena pana la transsonica, cu contururi sterse. In unele cazuri se evidten{iaza un inel hiperecogen periferic atunci cand abcesul are un perete propriu. Ecografia este utila in depistarea unora din factorii favorizangi ai infecciilor urinare. congenitali (ectopii, hidronefroza congenitala...) sau dobanditi (ptoza, hidronefroza, litiaza), RRVS si UIV amin metodele de eclectic pentru evidentierea leziunilor inflamatorii, avand © specificitate ridicata in special pentru wherculoza reno-urinara Metoga nu este utiki in glomerulonefrite, fiind chiar contraindicaté datorita nefrotosicitatii substantelor de contrast iodate.Modificirile de dimensiune ale rinichilor au aceeasi semnificatic cain ecografie. Prezenja ancosei su depresiunii la nivelul conturului marcheaza evoluyia veche, cronica, a procesului inflamator. in plus, urografia vizualizeaza intrzierea excreti¢i, un semn cu specificitate redusi, si modificdrile de cale excretoric, Acestea din urmi se pot gisi la orice nivel: SPC (necroza papilard, stenoze si dilatati), uretere (stenoze, dilatayii, hipotonii si infiltrari), vezic’ urinara (contururi neregulate in faza acuta, infilteari cu volum redus in faza cronica) si uretra (stenoze, dilatatii). Tubercutoza reno-urinara are o sumi de semne specifice, prezente de regula inocularii renate pe cale hematogena a bacilului Koch, Un prim sen vizibil pe RRVS este rinichiul mastic (fig.35): rinichi de dimensiuni reduse, cu multiple calcificari cu aspect granular san nebulos, difuz distribuite in aria umbrei renale, predominant in parenchim, De cele mai multe ori acest rinichi are excretie tardiva sau nté. La nivelul ciilor excretorii (fig. 36) sunt de mentionat ca semne specifice caverna, stenozele multiple cu dilacatii in amonte (aspect de .floare de margareta” Ja nivelul SPC), infiltrarea ureterului (ureter cu calibru marit, rigid - ureter in teava de pusca’) si a vezicii urinare (vezica de dimensiuni reduse), cu calcificari arciforme in peretele vezical. UIV este metoda recomandabili pentru decelarea malformatiilor congenitale de cale excretoric, unele dintre acestea puind favoriza infectiile urinare. Fig.36 - Dilatafil caliceale date de stenoza (sechelard) la nivelul bazinetulai si tijelor caliceale la un pacient cu nefrectomie : ge slnga pentru tuberculoza. Contururile Fig.35 - Caverna renala dreapta si tinichi N€regulate ale calicelor sunt date de mastic sting la un pacient cu tuberculozi leziunile erozive inflamatorii renali cunoscuti. Observati si depresiunea de contuc renal in dreptul cavernei 2Fig.57 - Sectiune TC post contrast i.v. cu zone hipocaptante {ischemice) la nivelul parenchimului renal bilate- ral, sugestive pentru focare de pielo- nefrita. Delimitarea mai neta a feziunii din rinichiul stang poate evoca tendinta la abcedare. Tomografia computerizati aduce —informatii privind — leziunile parenchimatoase find de regula necesara injectarea cu substanri de contrast iodack gi urmirirea tardiva a modifiedrilor. Se pot evidentia astfel abcescle renale, focarcle de piclonefrita, care apar postinjectare precoce ca plaje de caprare redusa a substantci de contrast, datorici fenomenelor ischemice (fig.37). Aprecierca extensici proceselor patologice in spatiul perirenal este foarte precisa prin TC. Cu o sensibilitare mai micd se pot vizualiza si imaginile aditionale intraparenchimatoase (caverna). in general TC are indicajii limitate in patologia inflamatorie a aparatului renourinar. Diagnosticul diferential TC se face pentru leviunile inflamatorii focale cu tumorile renale, ceed ce poate fi de multe ori imposibil de fcut dour pe criterii imagistice. Piclografia direct, de cele mai multe oti pe cale rerograda, este recomandata in cazul rinichinlui ncfuncyional, Are avantajul ci evidentiazd cu mare sensibilitate leziunile de cale exeretorie — necroza papilari, caverna, stenoze si dilatatii - chiar de dimensiuni minimale. cum este eroziunea Cistourctrografia si uretrografia retrograda sunt indicate pentru evidenticrea leziunilor pe uretra ~ stenozc, dilatatii — si a malformatiilor congenitale la est nivel 235CAPITOLUL VII RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR ©. Zaharia Investigatia imagistici a sistemului osteoarticular constituic uoul din clementele indispensabile de diagnostic in multiple specialititi medicale. Ortopedia, reumatologia nu pot fi concepute fird aportul imagisticii centrate pe explorarea oaselor si articulatiilor. Acelasi important aport sil aduce imagistica sistemuui osteo-articular gi in medicina interna, neurologie, oto-sinc-laringologie, oncologie, hematologie gi in alte discipline medicale. TEHNICI DE EXAMINARE Explorarea imagistica foloseste diverse metode pentru explorarea osteoarticular. Dupa agentul fizic folosi imagisticd pot fi impartite i a) Explorari radiologice b) Explorari imagistice neradiologice stemului in objinerea imaginii, metodele de explorare A. EXPLORARILE RADIOLOGICE Explorarile radiologice cuprind toate metodele de investigay folosese la producerea imaginii razele X. In investigatia sistemului ostco-articular metodele radiologice uzitate, in ordinea freeventei sunt Radiogratia standard” 2. Tomografia plana 3. Arteriografia 4 5 ¢ radiologice care ‘Tomogratia computeriza Fistulografia 6, Artrogratia 1. RADIOGRAFIA In 1895, ROntgen a efectuat prima radiografie medicala. Ea a fost o radiografie + oaselor aidinii, De atunei si pani astiizi instalajiile de radiodiagnostic au evoluat foarte mult, dar radiografia a ramas mijlocul fundamental de explorare a schelewului, Examenul radiografic are ca scop si furnizeze radiologului informatii cit mai complete si in acelasi timp precise asupra modificirilor eventuale a structurilor moi inconjuritoare, cat si asupra pozifiei, formei, dimensiunilor, contururilor si structus osului, Pentru aceasta este deosebit de important ca si se respecte nigte conditii obligaterii pentru ca prin interpretarea radiografiei si se obtind maximum de informatii 237ig. - Alegerea unor parametri electrici optim Alegerea unor parametri electrici optimi (lig.1) Radiografia trebuie efectuata in aga fel inca sa poata fi evidengiate atat structurile moi inconjuratoare cat si si fie reliefate cat mai net detaliile structurale ale osului In acest scop, tindnd cont de diferenya de densitate dintre partite moi gi os, cat $i de abundenta calculus (clement chimic cu nami en i 238 atomic mare) in structura osului trebuie ca valoarea kilovoltajului si nu deosebit de mari, deci fascicolul $4 nu fie prea penetrant, iar intensitatea curentului in circuitul de incalzire si fie destul de mare, astfel incat fascicolul si fie destul de Jhogar™ Efectuarea a cel putin doua radiografii in incidente perpendi- culare (fip.2) Radiogralia este reprezentarea bidimensionalg a unei—structuri widimensionale, Pentru ca examenut radiografic si poata limuri exact localizarea leziunii, dimensiunile ei gi relatiile cu structurile inconjuritoare este obligatorie reconstructia in cele trei dimensiuni a leziunii Radiografia si cuprinda cel pufin o articulagie a osului examinat (fig.3). Aceasta conditic ne di premi- vele unei bune aprecieri a eventualelor modificiri de pozitie si ax ale osului.Regiunile simetrice trebuie explorate intotdeauna bilateral (fig 4). Efectuand radiografii in contextul acestei cerinje pot fi mult mai bine apreciate ‘irile incipiente de structura ale osului, © radiografie corcet executata poate si de obicei furnizeaz’ radiologului informagii suficiente pentru elaborarea unui diagnostic complet si corect. Uneori, sunt hecesare pentru elucidarea diagnosticului examene complementare, in alte incidente decat cele standard, cu specificivate pentru (esuturile moi sau pentru explorarea unor fegiuni mai putin voluminoase (oasele mici ale fetei, falange, membre ale copilului mic) 2. TOMOGRAFIA PLANA © un examen radiologic complementar, Se executd intotdeauna ulterior examenului radiografie in cele dou’ incidente perpendiculare. Reprezinth o tehnick de examinare util pentru evidentierea unor leziuni mici, care sunt suspicionate pe radingrafie, evidengiaza detalii de structura si etimind suprapunerile, cum este cazul in situatia cxaminarilor regiunilor complexe unde indiferent de pozitionare nu se pot evidentia Car leziunilc. Acest Up de examinare reprezinti o tehnick care implica o iradiere mare a bolnavului, Aceasta se datoreazd atat parametrilor electrici si de timp folosii (miliamperaj mare si mpi de expunere lungi) cat si fapuului ca examenul impune de obicei sectiuni multipte. in prezent. prin aparitia tomografiei computerizate. aceasta tehnicd de examinare nu mai este folosita atat de freevent modi 3, ARTERIOGRAFIA Fate o metoda de explorare radiologici complex care se efectueaza complementar examenului radiografic standard (fig.5), Const in injectarea prin intermediul unui cateter plasat transewian intro arterd, a unei Substante de contrast, evidenti- indu-se in acest (cl starca ayubui vascular, dar mai ales tipul de vasculariaatie a procesultii pacologic. Acest tip de examinare este vk mai ales in explorarea tumorilor osoase, stiut find ca tumorile benigne sunt leziuni paucivasculare, iar tumorile maligne sunt hipervascularizate avand o vascularizatie anarhica. Avand in vedere ch pozitionarea sondei intraarterial se face sub control fluoroscopic, putand s4 dureze un interval de timp destul de mare, examinarea este destul de iradianti Arteriogratia este un examen invaziy. Din aceasta cauzd este de evitat ca tehnicd atita timp cit poate fi inlocuitd cw un alt lip de examinare. Aceasta este tomografia computerizath, 239(OMOGRAFIA COMPUTERIZATA Reprezintd o metodi de explorare radiologic’, care in caval investigatiei sistemului osteoarticular, este (oC. 0 metoda complementara, Tomografia computerizata permite evidentierea unor detalii de structurd ale osului, a studiului rapoartelor anatomice a regiunii explorate si furnizeazi informatii precise asupra extensici de vecinatate a procesului patologic. putindu-se efectua si reconstruct (Fig.6). Metoda permite explorarca unor regiuni complexe si ofer’a date densitometric exacte ale regiunilor explorate. Spre deosebire de tomografia plan cste mult mai putin iradianta, iar explorarea cu substanta de Contrast, prin cantivitea mica de substan. folositd si prin calea de administrire (exclusiv venoasa) nu este audi de invaziva ca arterivgrafia. Fa permite si efectuarea unor manevre interventionale (punctii) atat in scop diagnostic cit gi terapeutic. 5, FISTULOGRAEIA Consti in introducerea unui produs de contrast printeun orificiu preformat, comunicand printrun canal cu o cavitate patologica aparuta in teziune. Metoda reprezinta o explorare complementar4, avand ca scop evidenticres precisi a traiectulut fistulos cu toate caractereie Ini (dimensiuni, localizare, aspectul peretilor), in scopul rezolvarii chirurgicale a acestuia. 6. ARTROGRAFIA iste © metoda de explorare radioloy re permite studiul detaliat al spatiulut articular, al suprafetetor articulare, a mijloacelor de sustentatie (burelete, meniseuri, tc.) sia capsulei articulare. ixaminarea se fice folosind substante de contrast pozitive (radioopace) sau negative (aer) care sunt introduse intraarticular. Metoda este invaziva, impune o buni cunoastere a anatomiei articul manualitiqi care o face sa fie utilizatd destul de limitat re si a une 240Aparijia tehnicilor noi de examinare, mult mai fiabile si mai precise, a ficut ch o serie de alte examinari ca radiografia miarita sau radiografia de contact s4 nu mai fie folosite. B. EXPLORARILE IMAGISTICE NERADIOLOGICE Cuprind totalitatea exploririlor imagistice care folosesc pentru objinerea imaginii alti agenti fizici decat razele X. Tehnicile de explorare imagistici folosite in explorarea sistemului osteoarticular sunt: 1. Scintigrafia osoas’ 2. Explorarea LRM. 3. Explorarea ultrasonografica 1, SCINTIGRAFIA OSOASA Metoda foloseste variajia acumulasii anumitor izotopi radioactivi (radiotrasori) in tesuturi, Detectarea si inregistrarea emisici gamma a radionuclidului permite obtinerea unor imagini caracteristice. Investigatia radioizotopica a sistemului osteoarticular ucilizeaza, ca radiotrasori Te-99 sau F-18. Mai pot fi folosigi S85 sau S87, Izotopul radioactiv este fixat de anumite molecule care au tropism pe tesutul osos. Astfel, Tc-99 este fixat de difosfati de tipul metildifosfonat (MDP) sau hidroximetildifosfonat (HMDP). Captarea radionuclidului depinde in cazul Te-99 de vascularizatia osului, De asemenea Te-99 se aglomercaza si la nivelul cartilajelor de conjugare. Datoritd acestei proprictiti aceasta metoda este deosebit de fiabila in diagnosticul timpuriu al tumorilor maligne, dar mai ales in bilan(ul lezional al metastazelor OSGaSE. Scintigrafia osoasa este de un real folos si in diagnosticul — distrofiilor osoase. ? Metoda este — << - repetabilt si mult mai putin | Fig. 7 ERIOR iradianta decat cxamencle an radiologice 2. EXPLORAREA LRM. Metoda utilizeaza transformarea in imagine a variagilor intensitagii semnalelor de radiofrecvenya (RI) emise in anumite conditii de protonii de bidrogen aflai in structurile anacomice studiate. Pacientul este introdus intrun camp magnetic foarte mare (minim 0,257) care produce orientarea pe aceeasi direcyie a dipolilor magnetici nucleari, Aplicarea unui cmp magnetic oscilant din zona de cadiofrecventi a spectrului electromagnetic (unda de radiotrecven{a) dctermina rezonanta (oscilatia sistemului) nucleilor, Sistarea campului magnetic oscikant permite nucleilor si oscileze ci ingigi, emiyind o unda de radiofrecvenj’. Detectarea $i mmisurarea acestui semnal rezonant magnetic al nucleilor este folositA in formarea imaginii LRM. Semnalul depinde de abundenta de ioni de hidrogen a structurii examinate. Explorarea LK.M. permite evidentierea tuturor structurilor anatomice, studiul atat sectional in mai multe planuri, c4t si reconstructia 2-D gi 3-D a regiunilor investigate. 24ata tehnicd de explurare imagistica furnizeazd imagini net superioare a leziunilor, find in acelagi timp 0 metoda neiradianta. In IRM semnalul osului este intermediar, acelayi in secvenpele ponderate ry Cit 94 1, MAduva sani, bogatl in grasimi, se prezinté in hipersemnal 1 ponderate T, tichidele prezinti un semnal mai intens ca al g In scevenicle simi 3. EXPLORAREA ULPRASONOGRAFICA Ultrasonogratia Cechografia) utilizeacé pentru obtinerea imaginil altrasunetele Variatiile fascicolutui de ultrasunete care sa modulat dupa structurile traversite st care este receptal de transductor sunt iransformuate in imagine, reproducand regiunea aflata in aria de receptic a iransductorului Metoda este fiabili in studiul partiler moi sia articulaqiilor, NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA NORMALA Oasele surct organe dure. rezisteme de culoare alhgathuie, care in ansamblul toralitatii lor si im povitia lor anatomic’ constituie seheletul. Osut constituie © stmetura duramic’ ‘Tesutul osos este un tesut conjunctiv dur, aleatuir dintre matrice proteica, saruri minerale si cehule. Aluiel spus, ef este compus din fesut viu gi substantl inertd. Vitalitatea lui este demonstrat de-a lungul intregii vieti prin cele dowd functii esentiale ale sale: un rol metabolic ~ prin continutul siu de calcin (99% din cantitatea total din organism) jucdnd un rol major in reglarea echilibrului {osto-calcic gi in homeostazia organismului precum si un rol de sustinere, caracteristicile mecanice ale osului conferindu acestuia rezistenta, dar si clasticitate, astfei ca osul are Cunctic de parghie egal si opusd actiunii mugchilor Matricea protcica si sirurile mineeale constituie 9 substan’ intercelulard complexi, Matricea protcica, elaborati de osteoblaste, este cunoscuta si sub mumele de osteoid. Fa este aleatuitd in proporgie de 90% din fibre de colagen. Intre fibrele de colagen se afl substanfa fundaments ani, glicoproteine, peptide si 242lipide, Sarurile minerale sunt reprezentate in special de fosfatul tricalcic cristalizat sub formi de hidroxiapatiti. Ele reprezintd aproximativ 70% din greutatea uscata a osului. Imaginea radiologica a osului este dati de fapt de impregnarea in saruri de calciu a mutricei proteice Cclutele esutului osos sunt reprezentate de: = Osteoblaste — Osteocite — Osteoclaste Osteoblastele sunt celulele care au ca functie proliferarca osoasé, fiind dispuse in -fronturi de celule” pe suprafeyele formatoare de os, Ele elaboreazd in principal componenta proteicd a sului. Asticl ostcoblastul sintetizeaza substanta fundamentala gi moleculele de tropocolagen. In acclayi timp secreta mucopolizaharidele substantei fundamentale, Osteocitele se formeazi prin maturarea osteoblastelor inc matricea osoasit si au rol de sustinere si metabolic. De asemenea ele au rol in pregitirea matricei in vederea procesului de remaniere osoasd gi in resorbtia periostcocitara, Prin prelungirile lor citoplasmatice constituie in jesutul osos un sistem canalicular cu rol important in schimburile ionice de calciu intre 0s si plasma. Osteockistele sunt celulele responsabile de remanierea osoasa. Fle sunt mobile. s deplaseazi pe suprafaja osoasi, resorbind osu! gi Lisind lacune de resorbtie. Osteoctastul asigura deminerilizarca gj apoi degradarea substantei fundamentale noncolagenice, ci apoi restul si fie fagocitat de macrofage gi fibroblast. Avind in vedere structura tesutului osos se observa Clar ca imaginea oricirei piese scheletice este de fapt data de prezena sirurilor mineral care determina’ modularea icolului de cadiatii incident. Cu alte cuvinte, partea inert a osului, solid’ gi cavitara, este ceea ce erecara imaginea radiologic’ a structurii osoase, in timp ce parenchimul vital al osului, respectiv matricea proteic’, creeaza fiparul” imaginii radiologice. Ta adult, fa orice os normal se pot intalni doua tipuri de fesut osos (fig,9) — Test osus compact — Tesut osos spongios Tesuiul osos compact este alcatuit din sisteme Havers cu lamele dispuse concentric, interscetate de altele dispuse radiar fata de canalul Havers situat central. Aceste canale sunt legate intre ele prin rumificajiit_ cu rol in microvascularizat osulud si asigurarea continuititii tesutului conjunctiv intraasos. Aceste canalicule sunt asa de reduse inca fascicolul incident care traverscaza (esutul oss compact se moduleazd aproape uniform pe toatd lungime osului. Din aceasta cauza yesutul sos compact are ca imagine radiologica 0 opacitate in band’ cu contururi bine precizate, regulate, de aceeagi intensitate pe toata aria de proiecti¢ si umogena. Tesutul osos spongios este format dintr-o retea de lamele (travee) osoase cu dispozitie tridimensional, aparent anarhi- ca, care delimiteazi intre ele areole conti |pig.g -(1) fesut osos compact, (2) periost, nind tesut_moale medular, Distributia (5) tesut 050s spongios, (4) areola 243,lamelelor osoase dar si grosimea lor este determinata de rezultanta fortelor care actioneaza la nivelul osului (fig.10). De aceea se considera ci traveele se dispun dupi liniile de fora care actioneaza la nivelul osului, Corespondentul de imagine radiologicé al {esutului osos spongios este o rejea de opacita liniare bine conturare regulate, de intensitate mare, delimitand intre cle ari radiotransparemte de dimensiuni vartabile. Tesutul oss embrionar este 0 structura de fesut care nu se intalneste in mod normal a osul adult, Este un fesut osos lamelar fibros. El corespunde scheletului embrionar (fetal). Radiologic apare ca 0 retea find de opacitati lineare de intensitate mai redusd ca a {esutului sos spongios si mai rare, unele Cravee fiind intrerupte sau putind apare microopacitati alcare in interior. La adult poate fi intalnit in faza de formare a calusului Periostul este @ structura conjunctiva care inconjoard osul. Densitatea lui i face invizibil in mod normal Ia osul adult. EL poate fi uneori decelat in conditii normale la osul copilului, in acest caz este decelat cao opacitate 4 find, regulatd, care dubleazi conturul osos la nivelul diafizei oaselor lung. In general ousele au la periferie tesut osos compact si in interior tesut osos spongios. Dupa dimensiuni oasele se clasifica in (lig.11): — Oase langi 2441a un os lung se descriu doui epifize si o diafiza, legitura dintre ele realizandu-se prin intermediul unei zone mai late, debutand de 1a extremitatea canalului medular La periferie osu) lung are un strat de (esut os08 compact, de grosime variabili, mai bine reprezentat la nivelul diafizei si care se ingusteazd progresiv spre epifize unde este mult mai subtire, Din aceasta cauza la nivelul diafizei poarti numele de compacta Oso: iar la nivelul epifizelor de corticala osoas’. La nivelul treimii medii diafizare grosimea compactelor trebuie si fie egali cu jumitatea diametrutni transversal al osului Ja acest nivel. Conturul compactei este regulat bine precizat extern gi usor neregulat, mai slers la interior spre canatul medular, Canalul medular, delimitar de cele doua compacte diafizare este de obicei omogen. Daca diafiza are forma prismatica, cum este cazul tibici si peroncului, pe radiografie pot fi decelate mai multe benzi opace determinate de reprezentarea bidimensionala a unui corp geometric cu mai multe muchii, Epifizele sunt dclimitate la periferie de corticala gi contin in interior spongioasa epifizara. Arhitectonica spongioasei epifizare este structurati dupa liniile de forta care act la acest nivel Cel mai bine este evidentiatd distributia traveelor dupa liniile de fort la nivelul epifizei proximale femurale. Periostul inveleste osul, continuinduse la nivelul capetelor articulare cu cartil iti Oasele plate sunt alctuite din doud straturi subtiri de tesut compact, alcdtuind corticala osului si care detimiteaza in interior un steat de (esut spongios Oasele scurte sunt invelite intrun strat subtire de fesut osos compact care formeaza corticala osului, avand in interior un nucleu de tesut Osos spongios. Aspecuul radiologic al oaselor adultului difera de cel al copilului, Diferentele inure oascle adultului si cele ale copilutui tin de procesul de genezi si de deavoltare pe care i parcurg pind la varsta adulta, Oasele se formeavi din auclee de osificare primara gt secundard, La oasele hingi, nucleele de osificare primara apar in perioada de via’ intrauterina si formeava diafizcle roarclor oase. 1a nagtere diafizele sunt alcituite din fesut osos brut, care suferi dupa nastere transformari impuse de remanierea osoasa formand osul definitiv. De aceea pani in jurul varstei de 2 ani oasele fungi ale copitului au o forma tubulara, cu extremitai ronunjite, usor evazate, bine conturate de linia de osificare provizorie. Apofizele si epifizele osoase se formeaza din nuclei secundari (epifizari) care apar de obicei dupa nasiere, Singurul nucleu epifizar care este prevent la nagtere dupa o. arcina normala este nucleul epifizar distal femural, numit si nucleul Ini Béclard Nucleii epifizari au o forma rotunda sau rotund-ovalard si sunt omogeni, Fi apar treptat pana in jurul] varstei de 12 ani, se dezvolti yi se sudeaza cu diafiza into anumiti ordine, pe masura ce Copilul cregte. Acest fapt face ca ei sa fie folositi pentru aprecicrea varstei si dezvolUirii cutrofice 4 copilului, ‘Towsi, aparitia $1 momentul sudarii lor cu diafiza are un grad de variabilitate determinat de arealul geografic, modul de alimentatie, expunerea la ultraviolete, etc. Cresterea nucleului epifizar se face preponderent lateral si. catre ticulatie, cresterea spre metafizd fiind stopavi de lama epilizard a cartilajului de crestere, Nucleii epifizari se sudeazé cu diafiza intre 16-22 ani, Oascle scurte se formeava tot din nuclei de osificare, Dintre acestia la nastere sunt prezenti nucleii astragalului, al caleaneului si uneori a cuboidului Oascle late. care se formeaza prin osificare de membrana, se osifica definitiv din puncte de osificare formate in membrana conjunctiva care evolueazii radiar. Cresterea in lungime a osului king se face pe seama cartilajului de cregtere Acesta este situat intre viitoarea epifiza si diafird, Radiologic are aspectul unei benvi transparente, care s¢ intinde pe toatd latimea osului, avand o grosime de 2-3 mm, cu contururi usor netegulate, dar bine precizate. 245,Din punct de vedere histologic, cartilajul de crestere este alcdtuit din 8 stracuri succesive care reflect procesul de formare a osului de tip encondral. Aceste straturi sunt = Cartila hial — Zona grupelor coronate — Zona cartilajului seriat — Cartilaj hiperrofic —Celulele zonei cartilajului calcificat ~ Substanti fundamentali calcificata — Zona de invazie $i osificare provizorie amela osoasa epifizara ruilajul de crestere dispare cam in jurul varstei de 22 de ani, Pe locul sau persist opacititi lineare, traducand zone de calcifi ide 30-10 de ani. EXPLOKAREA IMAGISTICA A ARTICULATHLOR Articulatiile sunt formatiu ute un grad de mobilitate. Eaplorarea imagisticl a articulatiiior se face utilizand aceteagi twehnici de explorare ca si in cazul oaselor. fehnica de explorare specifica este artrografia, care 4 fost descrisé anterior. Este de notat ci in cazul articulajiiloc yi in special al diartrozclor explorarea ultrasonogralica poate aduce multe informagii, mai ales la copii. Astfel. aveasta mesoda si permite reducerea iradierii de multe ort inutila a copiilor, Studiul radiologic al unei articulayii supune atenici cxaminatorului studivk supraletelor articufare $i studiul spatiului articular, Dupa gradul tor de mobilitate, articulariile se cl Sinatroze — Amfiartroze = Diartroze Sinartrozele, sau articulajiile fixe Leah extremitagile unor piese scheletice prin, intermediul unor bandclete cartilaginoase (sincondruza). Sunt intilnite la articulatiile oasclor neurocranitlui, Pe masura inainvirii in varsta bandcteta cartilaginous’: depune calciu, devenind sinostozi. Aspectul radiologic al unei sincondroze este al unei benzi irinspuremte cu contururile determinate de contusurile extremitatilor oasclor ce participa la articufatic, Supraterele acestor oase sunt ondulate dar bine precizale ka copii Amfiartrozele sunt acticulaii cu grad redus de mobilitate, inteun singur sens Extremiraqile osoase participante la articulatie sunt legate intre ele printro structurd librocartilaginoasi. Pste cazul articulatici intervertebrale, Radiologic. suprafetele articulare au contur regulat. bine precizat, determinat de corticala usuasa a corpului vertebral, iar intre cle se delimiteazd o banda transparent de cativa milimetri grosime, pe toata lungimea ci Diartrozele, sau acticulatiile mobile au o morfologie mult mai complex’. Sunt uuice din extremitatile oaselor participante fa acticulatic si o serie de strctuti fibroconjunctive ~ mijloaccle de sustentatic, capsule articulara si sinoviala Sinoviala are o suprafad mai mare decat a cavititii articulare fiind plicaturata $i generand burse. ka are rolul de a secreta 0 cantitate minima de lichid sinovial cu rol de lubrefiere articulara. Mijloacele de sustentitie sunt reprezentate de bureletc, meniscuri si ligamente (fig.12). ‘Toate structurile fibroconjunctive sunt cadiotransparente in raport cu opacitatea capetelor articulare, Capetele articulare sunt mangonate de un strat de cartilaj bialin cu i anatomice care rvalizeazA legitura intre oase, asigu jasified inz 246rol protector, Acesta este gi el radiotransparent in conditii normale. d aceste detalii de structura putem ingelege de ce radiografia unei diartroze cuprinde doar capetele articulace si spatiul articular Spatiul articular este de fapt un spatin virtual. El este reprevertat de grosimea celor doui mangoane de cartilaj hialin, intre ele in mod normal negasindu-se spatiu fiber. Din aceasta cauzi, pentru explorarea completa a unei diartroze radiografia nu este suficienti, Explorarea ultrasonogratici, tomografia computerizata, actrogratia, dar mai ales explorarea LRM. reprezinta tehnici mult mai complete de evaluare a une: iurtroze. MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE Fesutul osos este un tesut viu, into permanentd remaniere, datorata activita pe st osteoclastelor. Ostcoclastele, celule mobile, sunt responsabile de distructia permanenta a lesntului osos. Ele desfasoara o activitate similard cu fagocitoza. in urma ci rman zone de distructic de remaniere, Ostcoblastele, aflate la periferie unde formeaza fronturiie de celule. produc permanent os, formand matrice proteica, pe care datorité actiunii cnzimatice a osteoblastelor se depun saruri de calciu. Astfel tesutul osos. se remodeleazi in raport de solicitarite 1a care este supus gi poate face fag necesititilor de calcu ale organismului (4rd s&si altereze in mod obisnuit functia de sustinere. Activitatea de resorbtie fiziologici desfagurati: de ostvoclaste si cea de reconstructie fiziologica, destigurata de ostechlaste, se afl inteun perfect echilibru guvernat de o serie de factori generali si locali. Acestia sunt A. Factori generali — Endocrini — Vitaminici — Biochimici (metabolici) B. Factori localii — Vasculari — Mecanici 27Dintre hormonii cu actiune direct asupra remanierii osoase cel mai important este parathormonul (PTH). Acesta desfagoara o activitate direct asupra osteoblastelor, $i prin intermediul lor si asupra osteoclastelor. in acelasi timp acioneazi direct in mobilizarea directa a ionilor de Ca. Hormonii tiroidieni au efect direct asupra resorbyici osoase fiziologice, iat estrogenii au un rol anabolic in balanta calcica. Metabolitii activi ai vitaminei D3 au un actiune sinergicd cu al PTH, stimuland resorbtia osoasi fiziologic’, Viramina 1D2 are gi ea efect in resorbjia fiziologica a osului, determinand in acelagi timp si 0 activitate osteoblastica crescur Concentratia ionilor de Ca poate stimula direct activitatea PTH cu cresterea consecutiv a resorbtici osoasc fiziologice. Necesititile variabile ale organismului de ioni de calciu face ca activitatea de remaniere osoasd sd fie direct dependent de concentragia sanguin a ionilor de Ca. Accelerarea circulatiei determina si ea variatii a concentratiei ionilor de Ca, cu rispuns direct asupra remanicrié osoase fiziologice. Dar cet mai important factor local al remanicrii osoase fiziologice rimine factorul mecanic. Osul, prin functia sa de sustinerc, este supus unor cupluri de forte care, in raport cu activitatea organismului, nu este permanent acceasi. Din aceasta cauzi, pentru a face fara solicitirilor mecanice la care este supus, remanierea osoasa joacd un rol important. Aceasta se produce in special prin reorientarea fibrelor de colagen, dar gi prin variatiile pre: din arcolele medulare dintre travecle osoase: Moditicirile radiologice clementare care st aunei piese scheletice sunt: impun a fi analizate pe o radiogratic a. Modificari de tesuturi moi Modificari de forma ale osului Modificiri de dimensiune ale osului Modificdri de contur ale osulu Modificiri de povitie gi ax ale osului £ Modificari de structurd ale osului a. Modificarile de tesuturi moi pot fi proprii ale ¢esutului sau determinate de modificarile structurilor osoase pe care te inconjoara, Pe © radiografie pot fi puse in evidenya calcificari aflate in tesuturile moi impingeri, ingrosari san ceduceri ale dimensiunilor tesuturilor moi (fig.13). Toate aceste madificari trebuie puse in legatura sau nu cu patologia osului, corelarea lor putand constitui element definitoriu in formularea diagnosticului final. b. Modificarile de forma ale osului se referii Ia piesa scheleticd in ansamblu, De multe ori modificirile de forma antreneaza si modificiari ale partilor moi, modificari de dimensiuni sau modificéri ale contururilor osului. Modificarile de forma ale osului sunt: -= Hiperostoza — Exostoza — Oedostoza + Scoliostaza e per Fig.13 - Modificari de parti moi 248Hiperostoza reprezima modificarea radiolo- gici clementara care defineste 9 ingrosare segmentara sau torala a unei piese scheletice, determinand modificarea formei osului. Determina de obicei si modificiri ale qesuturilor moi gi i ale dimensiunilor osului (fig.14), Exostoza defineste aparitia unei deformiri a osului prin aparitia unei productiuni osoase, avind aceleasi clemente morfologice cu osul normal (cortical si spongioas’) si care se afl in continuires siructusilor normale ale osului pe care se dezvolta. Determina modificari de dimensinni ale osului la focul de aparijie gi poate produce modificiri ale esuturilor moi inconjurdtoare, Poate constitu’ modificare radiologicd elementari in cadrul unei boli, dar in acelasi timp poate fi ea insisi oafectiune a osului Oedostoza —reprezintd — modificarea radiologicA clementard constand in deformarea osului prin impingerea compactei sau corticalei osului de catre o modificare de steuctura cu dezvoltare lenti, Mai poarta denumirea de “ox suftat". Se insoteste de cresterea in diametrul transversal a osului, Poate fi insoyita de modificari de parti moi (fig. 15) Tig.14- Modificari de forma - hiperostoza Scofiustoza reprezinta o incurbare a osului datorati de asemenca de obicei unei modificari de structura a acestuia, Determina intotdcauna o modificare a axului osos (ig 16). Fig.15 - Oedostoza Fig.16 - Scoliostoza 249¢. Modificarile de dimensiuni aie osului pot afecta osu! in toate diametrele sale sau pot fi segmentare, datorate altor modificari patologice. Modificari globale de ensiuni ale osului sunt de obicei consecinta modificarilor de dezvoltare ale acestora aparute in perioada de formate. Fle sunt clasificate in: - Aplazii - Hipoplazii - Hiperplazii + Displatzii Aplazia represinta absenta unei sau mai multor piese scheletice. Se datorcaza lipsei de aparifie a nucteilor de formare a osului respectiv, Mai poarta numele de agenezie. Nu trebuie confundata absenta imaginii radiologice a unui os prin agenczie cu consecinga ablafiei chirurgicale a acestuia. Hipoplazia reprezint’ existenga unui os cu dimensiuni reduse, dar cu dezvoltare

Vous aimerez peut-être aussi

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  D'Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (821)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  D'Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (4609)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  D'Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1103)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Partition
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  D'Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (119)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  D'Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (265)
• The Woman in Cabin 10

  

  D'Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (2322)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  D'Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (98)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  D'Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (1929)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  D'Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (231)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  D'Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (399)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  D'Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (2099)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  D'Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (789)
• Brooklyn: A Novel

  

  D'Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (1937)
• Yes Please

  

  D'Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1891)
• Little Women

  

  D'Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (104)
• The Outsider: A Novel

  

  D'Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1839)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  D'Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (890)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  D'Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (4200)
• Wolf Hall: A Novel

  

  D'Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3811)
• Fear: Trump in the White House

  

  D'Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (738)
• Bad Feminist: Essays

  

  D'Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1015)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  D'Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (137)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  D'Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (1711)
• Breast anatomy overview

  

  Document59 pages

  Breast anatomy overview

  gina2535

  100% (1)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  D'Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (234)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  D'Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (440)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  D'Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (792)
• John Adams

  

  D'Everand

  John Adams

  David McCullough

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (2409)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  D'Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carre

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (104)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  D'Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (271)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  D'Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (537)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  D'Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (73)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  D'Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (45)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (5794)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  D'Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (587)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  D'Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Évaluation : 3.5 sur 5 étoiles

  3.5/5 (2219)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  D'Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1090)
• Principles: Life and Work

  

  D'Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (599)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  D'Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (344)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  D'Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (838)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  D'Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (474)
• Steve Jobs

  

  D'Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (806)
• Procedura de Testare A Contactului Film-Ecran

  

  Document12 pages

  Procedura de Testare A Contactului Film-Ecran

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• Utilizarea Fantomei

  

  Document24 pages

  Utilizarea Fantomei

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• Fam-Study Tour India Sept 2012

  

  Document2 pages

  Fam-Study Tour India Sept 2012

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• EMC Medicina 2010-2011

  

  Document17 pages

  EMC Medicina 2010-2011

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• Radiol Clin N Am 2007 - Oral Cavity and Oropharynx Tumor

  

  Document20 pages

  Radiol Clin N Am 2007 - Oral Cavity and Oropharynx Tumor

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• 02 - Radiol Clin N Am 2007 - Lung Cancer

  

  Document23 pages

  02 - Radiol Clin N Am 2007 - Lung Cancer

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• Colangiografie Pe Tub KEHR - Protocol

  

  Document2 pages

  Colangiografie Pe Tub KEHR - Protocol

  gina2535

  Pas encore d'évaluation
• Radiologie Si Imagistica Medicala (Pag.001-190) - Georgescu

  

  Document190 pages

  Radiologie Si Imagistica Medicala (Pag.001-190) - Georgescu

  gina2535

  100% (17)