Vous êtes sur la page 1sur 6

Laporan Kasus Ujian

Abses Glutea

Penyusun :
Ihsan Yusuf (012116413)

Pembimbing
dr. Tri Djoko Widagdo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
30 Maret 2016 30 April 2016

LAPORAN KASUS
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
: Tn.N
Umur
: 70 tahun
Alamat
: Jekulo 03/03, Jekulo-Kudus
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Pekerjaan
: Tidak bekerja
No.RM
: 634687
Masuk RS
: 19 April 2016
Anamnesis
Keluhan utama
luka pada pantat kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku pantat kiri luka tertusuk dan
kemudian timbul benjolan. Dari luka keluar darah sehingga pasien memeriksakan
luka ke mantri untuk dibersihkan dan diberi obat.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada luka dan bengkak
pada pantat kiri. Semakin hari bengkak semakin membesar dan kaki kanan
bertambah nyeri terutama jika dipakai untuk duduk ataupun ditekan, sehingga
pasien sulit untuk melakukan aktivitas. Pus dan darah tidak keluar dari luka.
Pasien juga mengeluh demam ringan dan pusing. Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat diabetes melitus (+)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat diabetes melitus (+)

III.

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISATA
Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Tanda vital

:
TD : 140/90mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,2 C
SpO2 : 97 %

Kepala

: Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam


terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,


diameter 3 mm, reflex cahaya +/+,

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,


kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung

: bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-), kripta (-),
detritus (-)
Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening servikal

Mulut

: bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks
-

Jantung
Inspeksi

:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula


sinistra

Perkusi

:batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra


batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

:simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada


sela intercostal

Palpasi

:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen


Inspeksi

: perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan


peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio epigastrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan
lepas area McBurney (-), massa (-), ballottement ginjal -/-

Ekstremitas
Pembesaran kelenjar limfe axiler
Edema
Akral hangat
Sianosis
CRT
Kekuatan
Reflek fisiologis
Reflex patologis
Tonus

Superior
-/-/+/+
-/<2 s
5/5
N/N
-/N/N

Inferior
-/+/+
-/<2 s
5/5
N/N
-/N/N

Ekstremitas
-

Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah :
- edema (+/-), pitting edem (-/-), eritema (+/-), a. Dorsalis pedis teraba kanan dan
kiri, CRT <2 detik
STATUS LOKALISATA
Regio Gluteus Sinistra

Inspeksi

Lokalis/region : Gluteus Sinistra


Bentuk kelainan : edema (+), hiperemis (+),pus (-), darah (-).
Warna : kemerahan

Suhu febris (teraba hangat)


Nyeri tekan (+)
Permukaan : pipi bawah kanan terdapat benjolan
Konsistensi : kenyal
Fluktuasi (+)
Ukuran : P 4 cm x L 4 cm x T 0.5 cm

Palpasi :

IV.
-

Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan darah (Hb, Ht, leukosit, trombosit, waktu pembekuan darah {PT,

aPTT})
pemeriksaan kimia darah (GDS, albumin)

Hemoglobin

11,7 g/dL

14 18

Eritrosit

4,67 jt/ul

4,5 5,9

Hematokrit

35,4 %

40 52

Trombosit

330 x 10^3/ul

150 400

Lekosit

17,0 %

4,0 12,0

Netrofil

80,0 %

50 70

Limfosit

8,6 %

25 40

Monosit

9,2 %

2- 8

Eosinofil

0,5 %

24

Basofil

0,0 %

01

MCH

29,1 pg

27,0 31,0

MCHC

25,1 g/dL

33 37

MCV

75,8 fL

79 99

RDW

14,6 %

10 15

MPV

9,2 fL

6,5 11

PDW

9,4 fL

10 - 18

SGOT

23 mg/dL

0 -50

SGPT

11 mg /dL

0- 50

Uric acid

2,3 mg/dL

3,5 7,2

Ureum

39,8 mmol/L

19-44

Creatinin

0,8 mmol/L

0,6- 1,3

GDS

184 mg/dl

70-140

Resume
Telah diperiksa pasien bernama Tn.N usia 70 tahun. Datang dengan keluhan
bengkak dan nyeri pada daerah pantat kiri sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengatakan pada
awalnya timbul benjolan kecil pada pantat kiri, kemudian lama kelamaan menjadi
bengkak dan bengkak semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa nyeri, panas,
dan kemerahan. Tidak keluar nanah maupun darah.
V.

Diagnosis Kerja
Abses Gluteus Sinistra

VI.

Penatalaksanaan
Medikamentosa:
RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1 x 2 gr
Inj ketorolac 3x 1 amp
Inj Ranitidin 3x1 amp
Non medikamentosa:
operasi debridement

VII.

Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam