Pa ——_ Alonso - Albertini - Bechelli ——— Geese C panamericana > 4 | ’ ]Oclusién y Diagnéstico en Rehabilitacién Ora Anibal Alberto Alonso Ex Profesor Titular de la Catedra de Clinica Il de Operatoria y Prétesis de la Universidad de Buenos Aires Ex Profesor Titular de la Catedra de Clinica II de Operatoria y Protesis de la Universidad de La Plata Dictante de ciento sesenta y dos cursos de posgrado en distintos paises Conferencista Internacional en Jornadas y Congresos Jorge Santiago Albertini Ex Docente de la Universidad de Buenos Aires Socio Fundador del Centro Gnatolégico Argentino Profesor de la Academia Internacional de Odontologia Integral Dictante Nacional ¢ Internacional de Cursos de Posgrado en el Area de Oclusién y Rehabilitacién Oral Alberto Horacio Bechelli Ex Docente de la Universidad de Buenos Aires Miembro Fundador de la Academia Latinoamericana de Oseo-Integracion Dictante Internacional de mas de cien cursos de la especialidad Autor de veintidés articulos y trabajos de investigacién en Prétesis-Oclusién € Implantologia Oral Panamericana BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO ‘email; info@medicapanamericana.com www:medicapanamericana.comde la 1? edicion, vctwbre de 2000 ccimpresion, de la |* edici6m, abril de 2003 3+ rcimpresin, de la 1° edicidn, abril de 2004 Los editores han hecho todos los esfuerras para localizar a los Si inadvertidamente hubicran omitide alguno, con guste hy sles presente para tal fin, Gracias por somprar dl ocsinal Ete bro ex producto del esfvrzo de profcsonales como usted, 0 de fants, Tenga gn stents que foroeopiaro cs una alta de respeto hacia cll y un robo de su usted Feetuales. La medicina es una ciens amplian nucstro conocimicn $6 requieren modi gs 8 sa completa yacode con ls esd la posibilidad de un ertor humano o de « ‘otra persona implicada esate cambio, A maida gu by nas inves ‘nacologicos Las aurores de esta obra han vericado toda In ‘accprdos cn el momento de lt publicacin, Sn embargo, en vista orc is cin nla preparaion oa publicacion de ste trabajo garanizan que ia torah de a infonna lores del copyright del material fuente utilzado. los arregios nevesarios en la primera oportunidad que Fesorcs si Hos inie= cones y a expericta clinica ‘wodalidadesterapeuticasy en los tratamientos far les para ascgorarc de informacién eon fuentes co ss médicas, ni los autores, ni La editorial © ‘ida agui contenida sea cxacta o completa y no se responsabilizan por ersores omisiones o por los resultados oie nidox del uso de esta informacion. Se aconseja a los bet bar, se recomienda 2 0s ke este libro. ones para su adehiniste cos nuevos 6 de uso infrectiente, tores comfirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particu Seger ou ercereyeen ean ee aI ae Esta ‘recomendacion cobra especial importancia con relacion a farma- o cambios en las dosis superidas © ef EDITORIAL MEDICA Cpanamericana > Visive nucscra paigina webs: epahiwe. medicapansoercina.com ARGENTINA MarecloT. de Alvear 2145 (C1122AAG)- Buenos Aires, Angencina Tels (54-11) 4821-5520 / 2066 / Fay (54-11) 4821-12 14 ‘email infofmedicapanamscricana.com COLOMBIA (Carrera 7a AN" 69-19 Santa Fe de Bagoté DC. el (57-1) 235-4068 / Fax: (57-1) 345.0019 ‘emai: informp@medicapanamericana.com.co ESPANA Alberto Aleocer 24 (28036) » Madrid, Espasia Tels (34)91 1317800 / Faye (24)91 1317805 ‘email infof@medicapanamericanaes MEXICO (Calzada de Tlalpan N° $022 entre Texoquipa y Michowesin ‘Cofonia La Joya ~ Delegacion Tlalpan ~ 14090 Mesico DAP. (5258) $573-2300 / Fax: (52-55) 5655.38) ceil indore viedicapanannericana.comarn VENEZUELA aificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, OF, 6-C Plaza Venezuela, Urbanizacién Los Casbos, Parroguia El Resteo, Municipio Libertador » Caracas Depeo. Capital Tels ($8-212) 795-285 716005985) 1666 = (58-2 email: infot@medicapanamericana.com xe ISBN 950-06-0070-6 ‘Alona, Anibal Alberto ‘Ocluston y siagnéstivo em rchabilitactin oral / Fone Santiago Albsitini, Anibal Akiaso y Alberte Horacio Bechelli.- 1, e. 3+ teimp.- Buenos Aes: Médics Panamericana, 2004. 652 pu 25%17 cme ISBN 950-06-0070-6 1. Rehabilitacién Oral, 1. Alonsa, Anibal Il, Bechell, ‘Alberto Horacio Ill Titulo CD, 617.6 IMPRESO EN LA ARGENTINA Hecho el depésito que dispone la ley 11.723. Toros los derechos reservados. Fate libro 0 cualquiera de sus partes no podria ser reproducilos ni archivados en sistemas recupsrables ni 05 en ninguna forma o par ningiin medio, ya ‘lectrdnicos, fotocopiadoras, grabaci. nes 0 evalquicr otto, sin el permiso previo de Edivorial Médica Panamericana S.A. © 1999, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T, de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argen Esta edi se termind de imprimie y encusdemnar ened mes de abril de 2008 clos talleres de-Compaiia Grifiea Internacional S.A ‘Ay. Amancio Alsorta 1695, Buenos Aires, ArgentinaDedicamos este libro a muestras familias, cuyo apoyo constante nos pormitié disponer del tiempo necesario para poder concretarlo.Prélogo mo yo, de 66 afios de edad y con 44 afios de ejercicio, hemos visto la evolucién to- tal que ha experimentado desde el torno a pedal, hasta la turbina, el aire abrasivo y los rayos laser. Asimismo, somos testigos del predominio por épocas, de una estética que se ba- saba en las extracciones miiltiples y las protesis torales inmediatas, asi como de la La odontologia ¢s una profesién muy joven, tanto, que muchos odontdlogos co- aparicién de las coronas completas, tipo Veneer y la fiscalizacién de todas las pie- zas dentarias para tratamientos de rehabilitacién oral. En un avance, quizd como consecuencia de la exageracién de estos tratamientos, Hega una época de preferencia por el cuidado, preservacidn y terapéutica de los te- jidos gingivales y de soporte. En esta evolucién permanente, también se presenta la incorporacién de las dis- funciones del sistema estomatognatico a los tratamientos odontoldgicos. inalmente, el surgimiento de los conocimientos sobre adhesién viene a revolu- cionar técnicas y sistemas, para conseguir tratamientos integrales. Pn todas estas disciplinas, y en muchas otras que no cabe mencionar en este re- sumen, tenemos como fundamento indispensable la aplicacién de los principios de oclusién a la Clinica y Técnica de la Odontologia. Todos los libros y documentos de consulta nos aportan un conocimiento nuevo, pero la Oelusién, vista como ciencia, resulta drida y muchas veces incomprensible para la gran mayoria de los colegas. En este momento, la estética nuevamente ocupa un lugar preponderante en la odontologia mundial. Por esta razén, un libro como éste, con veintitrés poderosos capitulos sobre Oclusién y Diagnéstico en Rehabilitacion Oral, adquiere una im- porrancia singular para la comprensidn, entendimiento y aplicaci6n clinica de los principios de oclusion en el diagnéstico y planificacin de la armonizacién del sis- tema dentario, en relacién con los demas componentes del sistema estomatognati- co, a fin de logear tratamientos éptimos en todas las disciplinas odontoldgicas. ‘1 doctor Anibal Alberto Alonso ha desarrollado en estos tltimos treinta afios, a través de un estudio y esfuerzo permanentes, en un largo peregrinaje alrededor del mundo, un profundo conocimiento de la Oclusién como ciencia aplicada, y como. muy pocos profesionales, ha demostrado, ante audiencias miiltiples y en salas siem- pre llenas, que ¢s capaz de transmitir su vivencia de la Oclusién, asi como de tra- bajar, ensefiar y, ahora, escribir sobre el tema.Vil Préloge: ‘Odlusiin y diagndstico en rehabiltacién oral EI doctor Jorge Santiago Albertini, con un conocimiento profundo de la técnica y clinica de la rehabilitacién oral, ha unido sus esfuerzos, aportando su riguroso or- den, prolijidad y capacidad para lograr que esta obra se plasme en realidad. El doctor Alberto Horacio Bechelli proporciona, ademas de sus conocimientos sobre oclusién, su amplia experiencia en protesis implantoasistidas. Este libro singular, de fécil y amena lectura, que va a cautivar la atencién y el in- terés de odontélogos de diversas generaciones, se constituiré en un valioso elemen- to de consulta para todos los que pretendemos ejecutar nuestros tratamientos, guiendo un protocolo cientifico, téenico y clinico, a fin de devolver la salud y apa- riencia a los pacientes. Somos testigos de excepcidn, por nuestra larga amistad, de los esfuerzos y estu- dio de los autores en el anilisis profundo de los conocimientos de oclusion, comen- zando por los articuladores semiajustables, para continuar con los totalmente ajus- tables: Stuart, Denar, Pantronic, entre otros. Damos fe de su calidad, entusiasmo y capacidad didactica. Estamos seguros de que esta obra, que ha demandado tanto esfuerzo en su concepcién, diagramacién y ejecucién, va a lograr los objetivos que se trazaron, porque constituye un decumento que récopila un conocimiento muy importante para la ciencia y técnica del pasado, presente y fururo de la profesién. Profesor Doctor MarIANO FLORES RUBIO Presidente de la Academia Internacional de Odontologia Integral Conferencista y Profesor de cursos de posgrado, @ nivel nacional e internacional, en las Areas de Oclusion, Rehabilitacién Oral y Odontologia IntegralPrefacio A pocos afios de egresados concebimos esta obra guiados por un pensamiento: “Lo importante es saber qué hacer, no como ni con qué”, Con esa intencién pedria- mos lograr que el vertiginoso avance de los materiales (los que generan nuevas téc- nicas) no dejara desactualizado nuestro esfuerzo. Este libro trata desde las bases del razonamiento hasta el diagnéstica integrado. La palabra “integrado” fue lo mas complejo que debimos resolver, ya que cual- quier intervencién terapéutica, por simple que sea, estard dentro del sistema del in- dividuo. Los temas tratados son, entonces, multidisciplinaries, pero estan enfoca- dos hacia los problemas oclusales, las alteraciones de la ATM y la rehabilitacion oral. En numerosas observaciones pudimos norar cémo la naturaleza orga tema gnatico. Esto sirvio para brindarle al lector una sistematizacién simple y fisiolégica que parte del diagndstico y llega hasta los traramientos de alta complejidad. Debido a este orden biolégico, ei texto pucde ser aril también para odontopediatras, ortodon- s, periodoncistas y técnicos de laboratorio. Por altimo, hemos buscado un fenguaje simple y utilizado multiples ejemplos de Ia vida diaria para explicar complejas situaciones cientificas que el lector recordaré con facilidad. n sis- Los AUTOREAgradecimientos A los Profesores y Maestros que contribuyeron a nuestra formacién profesional y humanistica: Alberto Bustamante Juan José Carraro Mariano Flores Rubio Manuel Flores Rubio. Héctor Maddalena Alfredo Negro Anibal Salvo Silvio Shenkestel Sebastian Simoes Gomez Reinaldo Todescan Juan Mac Hannaford A los sefiores téenicos de Laboratorio: Ricardo Castor Mario Chiodini Carlos Delea Enrique Delea Alejandro Pachioni ‘A los que participaron en la elaboracién de este libro: Doctor Julio Barreiro, Leonor Capuzotto, Maria Cristina Romanin y Marta Gallino Y por tiltimo, un ageadecimiento a quienes nos acompafiaron con su apoyo; aun a aquellos que con distintos criterios nos ayudaron a abrir nuestras ideas.Prdlogo Prefacio 1 2 3. Crecimiento, desarrollo y formacién de la oclusién Anatomia dental y aplicada Anatomia aplicada del tejide éseo 4. Anatomia aplicada de los ligamentos 5. Anatomia aplicada de la articulacién temporomandibular 6 7: Cinematica mandibular Cinematica mandibular a nivel de la articulacién temporomandibular 8. Aparato masticatorio 9. Desoclusién 10. Guia anterior y alineacién tridimensional como factores de la desoclusién 44. Relaciones interoclusales 42. Relaciones intermaxilares 13. Espacio libre interoclusal 14, Octusién mutuamente compartida 45, Facetas 46. Diagnéstico integral 17. Inducei6n 18. Modelos ¢ introducci6n al montaje de modelos 19. Técnica de registros y montaje de modelos 20. Diagnéstico sobre modelos montados. Anilisis de modelos de estudio 24. Diagnéstico de disfuncién temporomandibular 22. Diagnéstico y planeamiento en prétesis implantoasistidas 23. Armonizacién oclusal proyectada Bibliogeafia Indice anal Vu xX 1s 63 73 79 95 19 133 157 171 269 303 369 339 ail 433 467 493 Su 525 547 S75 603 627 633Abreviaturas Altura funcional Angulo de desoclusion Arco de cierre Acoplamiento Arco facial cinema Arco facial estatico Area infracontacto. Area escointegrada osterior Ali dimensional temp mandibular Borde a borde Curva sagital veso de alta densidad jueso de buena calidad de regular calidad so de baja. calidad soclusion Alineacion Oclusal Distancia intercondilea Desoclusién final Distancia al plano oclusal Dime cal Espacio libre i Electtomiogtatia je terminal de bisagra Espacios uniformes Fasciculo superior Fasciculo interior Funcion de grape anterior Funcién de grapo posterior Guia anterior Hidroxiapatita Lingual Lateralidad derecha Laveralidad izquierda Propulsiva (Pr) Verde Lado de trabajo (LT) Azul Lado de no trabajo (LNT) Rojo Lado de trabajo Lado de no trabajo intercuspidacién Manilar superior ‘ilar inferior iquiel No trabajo ‘Oclusion balanceada bilateral Oclusién habitual Ochasién matuamente compartida Ochusion matuar protegida ‘Oclusion orgdinica Oclusién en relacién eénerica Palatino Protrusiva maxima Plano bipupilar Plane coro: Plano front Protesis implantoasistida Plano infraorbitarie Plano oclusal Prétesis parcial rem Protrusiva o propulsiva Posicion de rcpaso Plano sagital ‘oralmente ajustable rayectoria condi yectorias funcionalmente cradas ides Huntried tas trayectorias mandibulares se haCapitulo Crecimiento, desarrollo y formacién de la oclusion Es facil comprender la importancia que tiene este tema para aquellos que desean iarse en los procedimientos protésicos relacionados con la rehabilitacién oclusal del paciente adulto. Durante la etapa del desarrollo la relacién entre la forma y la funcién es oral- mente dindmica, es decir que tanto una como Ia otra, deben ir adaptindose a los cambios que implica el crecimiento del individuo. Ademis de los pardmetros que habitualmente se utilizan en los tratamientos pro~ tésicos para ubicar tridimensionalmente los cuerpos en el espacio, es decir los pla- nos frontales, sagitales y horizontales, debemos agregar una cuarta dimensién que esta dada por el tiempo en la que las formas que son normales y fisiolégicas en un momento dado pueden no serlo en otro. Un ejemplo tipico de ello seria la presen- cia de la flor de lis de los incisives que es normal en un momento del desarrollo de esa oclusién (alrededor de los seis aiios) y no lo es en otra etapa, en la que repre- senta una patologia que debe ser tratada. Entrando ya en el tema propiamente dicho debemos remontarnos al sexto mes de vida intrauterina. En esa etapa las areas oclusales de algunas piezas permanentes ya se encuentran caleificadas; asi, por ejemplo, las puntas cuspideas de los primeros molares permanentes tienen la forma definitiva con que van a crupcionar, aunque se encuentren lejos en el tiempo y en el espacio de las formas adultas. Decimos que se encuentran lejos en el espacio porque tendran que hacer un largo recorrido en el rerior del hueso hasta entrar en relacién con su par oclusal en cl momento de la erupcidn y lejos en el tiempo porque pasardn mais de seis afios hasta que esto ocu- rra. Lo interesante es que estas superficies oclusales que parecen tener una anato- mia definitiva deberin sufrir, hasta llegar a formar parte de un sistema adulto, una serie de cambios morfoldgicos que les permitiran integrarse a ese sistema. Podemos decir que durante la vida fetal la articulacién temporomandibular (ATM), los snisculos, los buesos y otras estructuras no tienen relacién con la for- ma que adoptarin en un sistema adulto, El organismo es un volcan de cambios morfolégicos macroscdpicos y microsc6picas en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales.Oclusién y diagnéstica en rehabiitacién oral ‘Crecimiento, desarolo y formacion de la clusion 3 Si bien hay una etapa intermedia en la cual la alimentacién liquida se combina con la semisolida, el organismo ya comienza a hacer su aporte para el gran cambio que sera la dieta sdlida y éste estara dado por la aparicién de la denticién tempora- ria que progresivamente va a componer el sistema masticatorio apropiado para es- ta etapa de la vi El organismo esta programado de una manera tan perfecta que con la aparici6n de las primeras unidades de oclusién se produce el destete, el cual se combina c el llamado rechazo materno debido a las lesiones que producen los incisives en el pezdn y a una reduccién del flujo Licteo. Desde el punto de vista de la oclusién la aparicién de los incisives marca por ps mera vez la conformacion de ode oclusal, dado por sus dientes anteriores y ambas ATM (fig. 1-2), A partir de este momento comienzan a producirse importan- tes cambios anatémicos, basicamente el desarrollo del tubérculo cigomatico ante la modificacién de los movimientos mandibulares, que han dejado de tener predomi- nio anteroposterior para transformarse en ciclos mas complejos con participacién de movimientos verticales, laterales y protrusivos. En esta etapa de la aclusién. se produce un cambio importantisimo en las relaciones interoclusales. A través del contacto incisal la mandibula establece por primera vez una posicion repetitiva, en la que los dientes anteriores son dictatoriales en la posicién mandibular duraute el cierre. Por primera vez aparece el principio de centricidad mandibular (centricidad dentaria mas centricidad articular}. La relaci6n incisal posibilita la ubicacién del complejo céndilo-disco en su relacién distosuperior. Esto se debe a que el apoyo an- terior acttia como fulcrum en el cierre. La relacién de los incisivos inferiores sobre el plano inclinado que ofrece la cara palatina de los superiores pone de manifiestoz 1, Induceién hacia céntrica. Primer intento por determinar una dimensién vertical anterior. 3. Repetibilidad durante los movimientos de cierre. Fig. 1-2. Primer tripode oclusal formado por dieates anteriores y articulaciones temporomandibulares.Fig. 1-3. Descenso del plano oclusal. Evolucién desde el recién nacido hasta el adulto, (Segiin Ripol, Prostodoncia, como I.) En armonia con el aumento del niimero de dientes temporarios y de su tamaiio (hasta llegar a las 20 unidades) se va produciendo el descenso del plano oclusal. Es- te plano que en el recién nacido estaba pricticamente en un mismo nivel con la ATM, en virtud de la direccién de las lineas de desarrollo que determinan los cen- wes de crecimiento del maxilar, desciende com una resultante hacia abajo y adelant- te (fig. 1-3). Una de las caracteristicas importantes que van a presentar los dientes tempora- trios en relacién con este plano oclusal es que siempre se dispondran con sus ejes per- pendiculares a él y este hecho responde a uno de los principios basicos de la oclu- sidn, que es la “axialidad de fuerzas”, que permite que las piezas dentarias transmi- tan las fuerzas funcionales al tejido éseo a través de su ligamento periodontal (fig, 1-4)." Odusiin y dagndatico én ehabiitaén oral ‘crecimiento, desarolo y formacién de la aclusion 5 Fig. 1-4. Los cjes dentarios perpendiculares al plano: ochisal transmiten fuerzas axiales. Las flechas de color rojo indican los vectores direccianales de crecimiento. Si analizamos las caracteristicas de estos dientes temporarios y la forma en que funciona el sistema en esta etapa de la vida podremos interpretar fenémenos que luego veremos en la oclusion adulta. Asi, por ejemplo, la relaciéz coronorradicular de estos molares temporarios determina que Ia corona esté contenida de una a tres veces en su raiz, situacién que coloca a estos dientes en condiciones muy favorables en cuanto a su capacidad de soportar no slo fuerzas axiales sino también firerzas laterales sin que se presenten problemas periodontales ni trauma oclusal, a pesar de que todavia no cuentan con mecanismos de desoclusién (fig. 1-5). Fig. 1-5. Relaciones coronorradiculares. A. Caninos permanentes: 1a 2. B, Diente posterior permanente: La 1. C, Diente posterior temporario: 1a 3.6 Crecimiento, desarrollo y formscion de Ia oelusién ‘Cdusién y dagndstico én rehabiitacién oral Fig. 1-6, A. Lado de teabajo, Denticién temporaria con desoclusién canina. B. Denti con funcién de grupo. temporaria Una vez completada la denticién temporaria ésta tiene desoclusién canina (fig. 1-64) pero la menor cantidad y dureza del esmalte facilita el desgaste de manera que pa- sa rdpidamente a una funcién de grupo posterior (FGP) (fig. 1-6B) y luego a una oclusién de balance bilateral (OBB). Este es uno de los objetivos naturales de la den- jon temporaria ya que en ella existe una oclusién balanceada bilateral que se ca- racteriza por un contacto simulsdneo de las superficies oclusales en todo movimien- to excéntrico, motivo por el cual existe un predominio de ciclos masticatories ho- rizontales. La disposicién de raices temporarias abiertas, finas y largas con empo- tramientos en profundidad es lo que permite el funcionamiento del sistema a nivel dentario sin que se presenten patologias. Esta condicin de oclusin balanceada bilateral con ciclos horizontales cumple otra funci6n especifica que consiste en estimular el crecimiento y cl desarrollo de los maxilares a través del bruxismo nocturno fisiolégico que presentan los nifios en esta etapa de su oclusién. Este es el mismo principio que se aplica en ortodon- cia u ortopedia y un ejemplo de ello es la aparatologia de Bimbler que estimula las fuerzas laterales, Otra caracteristica muy importante es la alineaci6n tridimensio- nal semejante a la oclusién permanente, Un detalle que debe tenerse en cuenta es el descenso de la ctispide distovestibular del tiltimo molar que actiia como guia la~ teral (fig. 1-7).(Oclusién y diagnéstico en rehabiltadion oral CCrecimiento, desarrollo y formaciéa de Ia oclusion 7. Fig. 1-7. Crineo con denticién temporaria Vista lateral. Caspide distovestibular del segundo molar temporario descendida. Es preciso considerar que en este momento de la vida los hidratos de carbono constituyen el principal alimento y que como resultado de su metabolismo hay una. hiperactividad muscular que provoca los fenamenos mencionados. Otra de las ca- racteristicas de estos dientes temporarios es la calidad y la cantidad de esmalte que presentan, que es de menor espesor y mayor cantidad de sustancia organica, lo que favorece la abrasién de las superficies oclusales y por lo tanto compensa la forma en que funciona el sistema evitando interferencias puntuales, que si serfan lesivas para ese tipo de organizacin. Asi es como todo se encuentra coordinado en esta fantstica computadora que es el ser humano, que nos muestra un sistema preparado para el desgaste. Tenemos dientes que se desgastan con facilidad, raices con relacién corono-radicular favora- ble que soportan grandes fuerzas laterales, una ATM que se va adaptando a la fun- cién en el momento preciso, una actividad muscular estimulante de las estructuras ‘seas en desarrollo, etcétera. En este topico cabe destacar que el sistema neuromuscular no acompaiia el desa- rrollo de la oclusién, pues se trata de un sistema atin inmaduro, y esto es de funda- mental importancia porque el nifio esta préximo a entrar en un momento en el que comenzara su denticién mixta, en la cual se produce un verdadero caos oclusal con la convivencia de piezas temporarias y permanentes; el hecho de que ese sistema nervioso todavia sea inmaduro, con movimientos rapidos ¢ inseguros, evita que se detecten a nivel consciente las miiltiples interferencias existentes. La aparicién de los dientes permanentes esta relacionada con el aumento de los requisitos alimenticios y metabélicos que presenta el nifio en pleno crecimiento. Es- ‘to requiere un mayor numero de piezas y un mayor tamaiio de las superficies oclu- sales, con un incremento notable de la capacidad masticatoria.8 Crecimiento, desarrollo y formaciin de Ia oclusién Octusién y dlagnéstico en rehabiltacién eral Fig. 1-8, Los dientes permanentes erupcionan con das tercios de la longitud radicular. Estos dientes permanentes aparecen en la cavidad oral con dos tercios de la longé- tud de ste raz (fig, 1-8); si bien hay varias razones para que ocurra esto, desde el pun- to de vista de la fisiologia de la oclusién, consideramos que se trata de un factor que permite que la picza dentaria establezca una telaci6n precisa con su par oclusal, ya que su posicién todavia no se encuentra totalmente definida y pasaran 2 0 3 afios, como en el caso del canino, hasta que se completen sus porciones radiculares. Las eispides erupcionan con puntas agudas que se redondearan hasta llegar a las formas adultas, lo que favorecerd los mecanismos de desoclusién, En dientes inclui- dos se pueden observar estas caracteristicas. Si bien desde este punto de vista esto es una ventaja para la conformacién de la oclusién, no debemos olvidar que en el momento de la erupcién de estos molares existe una denticién temporaria con ci- clos horizontales y muy baja altura cuspidea y que por lo tanto estas piezas debe- rn hacer un importante aporte para que una vez ubicadas en relacién correcta con. su par oclusal estos puntos cuspideos no se transformen en trabas que interrumpan violentamente los ciclos herizontales que hasta ese momento presenta el nifio. Y cho aporte estara dado por el redondeamiento de las puntas para formar lo que lla~ maremos facetas adaptativas. Empero, el sistema trabaja en conjunto para ir con~ formando la futura desoclusién, y ¢s asi como simultineamente al aporte dentario se suma el de las ATM con el desarrollo de su tubéreulo cigomatico, sin olvidar tam- poce que en este momento la erupcién de los incisivos permanentes también con- tribuye en el mismo sentido. ‘No es nuestra intencién describir la cronologia de la crupcién sino destacar cier- tas caracteristicas para interpretar con claridad la oclusién adulta. ‘Asi,por ejemplo, cabe destacar que, en cl momento de la erupeién del primer molar no contamos con los caninos, piczas fundamentales en los mecanismos de desoclusién, y por lo tanto estos primeros molares estardn entre seis y siete afos “desprotegidos” en los movimientos laterales participando en una oclusién con balance bilateral. Esta forma de trabajo ira dejando huellas en la cara oclusal de los molares. Asi es como en las piezas adultas encontramos facetas (por ejemplo en las caras vestibu- lares de los molares inferiores) que no se justifican, ya que no existe ningtin contac- td en esa zona, pues esas facetas fueron hechas durante el lapso en que ese molar particip6 durante los movimientos excéntricos.‘Odlusién y diagnéstico en rehabilitacin oral Grecimento, desarrollo y formacion den clusion 9 Fig. 1-9, Flor de lis en denticién mixta, ca flor de lis, que se pensé Otras piezas, como los incisivos, tienen la caracterist que tenia como objetivo permitir la erupcién facilitando el corte de la mucosa bu- cal, pero no debemos olvidar que el diente se encuentra dentro del saco pericorona- rio y ene] momento de la ruptura se encuentra practicamente erupcionado; por lo tanto, interpretamos que esta forma particular del borde incisal cumple otra fun- cidn (fig, 1-9), ‘Tanto la aparicién del primer molar como la de los incisivos permanentes repre- sentarian una primera etapa en la interpretacién de la organizacién oclusal adulta. Dijimos que los distintos elementos que constituyen el sistema hacen su aporte a la conformacién de dicha oclusi6n, y el esmalte también hace el suyo (a nivel de las puntas cuspideas de las piezas posteriores con su redondeamiento). Creemos que la flor de lis también es una forma que favorece el desgaste del esmalte (faceta adap- tativa). Su borde incisal se facetara répidamente (2 afios) para luego detenerse, lo que debe interpretarse como un mecanismo de adaptacién a la nueva forma de fun- cionamiento de la oclusién. ‘Observemos que si este facetamiento continuara Hlevaria a la destrucci6n total de estos dientes en un plazo muy corto. ¢Cudl es la razén de que esto no suceda? Al erupcionar los dientes anteriores se presentan en una relacién préxima al borde a borde, lo que permite movimientos de componentes horizontales que facilitan los rozamientos y por ende el desgaste acelerado. A medida que transcurre el tiempo aumenta el entrecruzamiento (altura funcional), disminuyen las fuerzas de roza- miento, los ciclos se verticalizan y el angulo desoclusive es la clave de la conversion de los rozamientos en deslizamientos. El resultado final es la detencién del desgas- te acelerado que se acaba de mencionar. ‘También cabe destacar que la persistencia de la flor de lis indica la falta de fun- cién de estos dientes anteriores y constituye un signo de alto porencial patolégico (fig. 10). En una segunda etapa de la erupcién aparecen los premolares; estos dientes tie- nen un drea oclusal menor y sus formas de empotramiento se asemejan mas a las de los dientes anteriores, es decir en profundidad, y esto es logico si se piensa que el sistema trabaja como una palanca de Clase II] y al estar por delante de los molares recibe menos fuerzas oclusales y puede participar ventajosamente en los mecanis- mos desoclusivos.410 Crecimiento, desarrollo y formacién de la oclusion Oclusion y dlagnéstico en rehabiitacién oral Fig, 1-10. A y B, Permanencia de la flor de lis en un adulto, En una tercera etapa se produce la erupcién de los segundos molares y luego del canino. Esta secuencia determina que el segundo molar tenga poco tiempo para acomodarse con su par oclusal y facetar sus ctispides antes de que el canino comien- ce a controlar los mecanismos desoclusivos. En el momento de erupcionar la alineacién tridimensional de premolares y mola- res es mas critica en sentido vestibulopalatino que en el mesiodistal, ya que los mis- mos dientes vecinos servirdn de guias ofreciendo sus caras mesiales o distales como. planos inclinades. Podriamos imaginar entonces un primer premolar superior vestibulizado y un se- gundo premolar superior lingualizado. Por lo tanto, durante los movimientos para- funcionales hacia el lado de trabajo seré la caéspide vestibular del segundo premo- lar superior la que reciba el chogue 0 golpeteo una y otra ver. Esta vertiente sera la nica guia (interferencia) hacia el lado de trabajo. La cispide vestibular del primer premolar superior (desalineada) desocluira con exceso (fig. 1-11), Al iniciarse ¢l movimiento de regreso el lado de trabajo se transforma en lado de no trabajo y aor sera la cispide palatina del primer premolar superior guia del movimiento, la que golpeada una y otra vez lograra que todas las ctispides de los premolares y los molares choquen hacia el lado de trabajo y no trabajo. Este fan- tastico mecanismo de armonizacién de los movimientos mandibulares rendra como protagonistas a los dientes posteriores y a las ATM. Esta etapa podria denominar- se la etapa de formacidm y modelacién del Wilson y para que se cumpla se necesi tard la falta de desoclusin anterior y sus objetivos fundamentales seranz 1). Redondear puntas cuspideas (facetas adaptativas) 2). Formacién de curvas. El organismo esta preparando el mas importante mecanismo de proteccién: “la futura desoclu(Oclusion y diagndstico en rehabiitacién oral ‘Crecimiento, desarrollo y formacién de Is lus Fig. 1-11. Formacién y modelade de la eurva de Wilson. 1° PMS. ae ee 1PM 2" PMI Es importante hacer notar que estas piezas posteriores permanentes presentan formas de empotramiento en superficie, con gran capacidad de absorcién de fuer- zas axiales, mientras que los temporarios presentan raices largas, finas y abiertas, es decir dispuestas para absorber las fuerzas laterales propias de este momento de la oclusién,42. Grecimiento, desarollo y formacion de la oclusién ‘Odusion y diagndstico en rehabiltaciin oral Fig, 1-12. A. Funcién de grupo posterior. B. Funcidn de grupo posterior con Sy participacién de! canino. C. Desoclusién anina. Podemos decir que a los 13 0 14 aitos desde el punto de vista morfofuncional el nitto tiene la forma de la curva sagital adulta aunque atin no tenga integrados los caninos. En este momento los premolares y los molares estin en funcién de grupo y co- mienzan a tener una accion protectora de la ATM a través de lo que conocemos co- mo guias laterales posteriores de la oclusin. Estas estan dadas inicialmente por las‘Odusién y dlagnbstico en rehabitacién orl Crecimiento, desarrollo y Formacton dela cclusion 413 ciispides distovestibulares de los primeros molares superiores ante la falta de cal no, transformande la oclusin balanceada bilateral en una oclusién balanceada uni lateral en la que todos los dientes posteriores del lado de trabajo soportan dicho movimiento. Esta dindmica contribuye a la alineacién tridimensional (AT) de las piezas dentro del sistema. ‘Una cuarta etapa corresponde a la erupcién del canino; este diente al principio par- ticipa en esta oclusién balanceada unilateral y tarda de 2 a 3 afios en calcificar su api- ce; recien en ese momento estd cn condiciones de soportar la desoclusi6n (fig. 1-12) produciendo el gran.cambio de una oclusién de balance unilateral por una desoclusin anterior, la que se manifiesta en una separacién uniforme de las piezas posteriores. Esta observacién da lugar a una serie de hechos clinicos importantisimos: a) Si se trabaja antes de la aparicién del canino la forma de probar durante los tratamientos ortodénticos cual es la curva sagital correcta serd una perfecta desoclusion lateral en funcién de grupo. b) Durante la aparicién del canino éste deberd parti po hasta la calcificacién de su tercio apical c) Sélo después de la calcificacién del apice del canino se daran las condiciones bio- meciinicas para soportar las fuerzas laterales de la desoclusién. ar en dicha funcién de gru- as han terminado su ciclo, Los mecanismos que productan nde idos du- Las facetas adaptati desgaste deben ser eliminados. Para ello el sistema ubica al canino en cond desocluir, Si esto se produce, los dientes posteriores y la ATM serdn prote; rante los movimientos laterales. En este momento la oclusién estara consolidada tanto en su aspecto de wna oclu- sién mutuamente compartida (OMC) como en el de una oclusién mutuamente pro- tegida (OMP), como veremos més adelante. Simultaneamente con este cambio la ATM detiene los procesos de remodelado ac- tivo y ya ha adoptado las caraeteristicas propias de articulacién adulta. El plano coclusal ha descendido para adoptar una posicién inclinada e inferior con respecto a las ATM (fig. 1-13). Como dijimos, los dientes inclinan sus ejes para asimilar me- jor las fuerzas y se habran constituido las curvas, en respuesta a la actividad de los diferentes grupos musculares, Fig, 1-13. Pl adulea. coclusal en Ia ATM44 Crecimiento, desarrollo y formacién de la oclusién ‘Odlusiin y diagnéitico en rehabibtackon oral Tanto en la formacién de la denticién temporaria como en la formacién de la den- icidn permanente existe una secuencia: primero los dientes anteroinferiores y lue- go los anterosuperiores (incisivos). El segundo paso sera la conformacién de las cur- imensional) y luego la consolidaci6n de la oclusién (caleificacién del tercio apical). Esta misma secuencia serd la que seguiremos en el diagndstico y el tratamiento de la oclusién, que hemos resumido en la palabra DATO, que significa desoclusion, alineacién tridimensional y oclusién. Hemos llegado a lo que conocemos como una oclusién adulta y en ella sélo en- contraremos como recuerdo de la denticién mixta las facetas adaptativas, huellas 0 cicatrices en el esmalte de aquella oclusién balanceada bilateral. Factores hereditarios, sistémicos o locales podrian producir cambias fisiolégicos © patoldgicos, la oclusién tiene una cuarta dimensién que se llama “tiempo”. Bajar los caninos y sobrecargarlos antes de que estén preparados para la desoclu- sién seria como cargar a un futuro campeén de levantamiento de pesas con 300 kg a la edad de 15 aftos. Esta sobrecarga prematura podria terminar causando lesiones muy serias que impedirian que ese individuo realice esfuerzos en el futuro. El orga- nismo toma su tiempo y regula las fuerzas aplicadas sobre él y el sistema gna es una excepcién a estos principios.Capitulo : > Anatomia dentaria aplicada Es muestra intenci6n analizar la anatomia del sistema masticatorio pero no desde el punto de vista descriptive como generalmente se hace sino desde el punto de vis- ta de la forma de los clementos y el analisis del por qué de esas formas. En medicina hay una ley biolégica que dice que “la funcién hace al érgano” y por Jo tanto donde hay funcién hay una forma que permite que esa funcién se cumpla, aun cuando la funcidn no esté presente en forma permanente sino en situaciones es- peciales, como sucede en el caso de las cejas, que en condiciones normales no cum- plen ninguna funcién pero ante un ejercicio violento que produzca una abundante transpiracién en la zona frontal, nos permiten mantener la visin desviando esa transpiraci6n a las areas laterales. En el sistema gnatico también los dientes tienen disefios que si bien cumplen una funcién durante los actos masticatorias sirven ademas para proteger otras areas del sistema durante estados especiales come pueden ser las parafunciones. Esta arqui- tectura dentaria se encuentra en intima relacién con huesos, misculos, articula nes, etc, demostrando que forma, funcién y parafuncién son aspectos que estén in- timamente relacionados. Por lo tanto, la idea de este capitulo es explicar cémo se vinculan entre sf las for- mas de conjunto de los elementos y los pequefios detalles de cada una de ellos con los aspectos funcionales y parafuncionales que afectan al sistema masticatorio. Una forma de comenzar a explicar las relaciones que existen entre los dientes, los miisculos, las articulaciones, los ligamentos, etc. y las funciones que deben cumplir estas estructuras consistitfa en analizar las caracteristicas que presentan las distin- tas especies (fig. 2-1). Por ejemplo, en los carnivores se observa una articulacién que trabaja como la bisagra de una puerta. Esta articulacién presenta un desarro- llo muy importante de la apéfisis coronoides debido a la insercién de un potente misculo temporal de accién répida que facilita la captura de una presa en movi: miento; este desarrollo impide la ejecucin de movimientos laterales ya que ante es- tos movimientos se produce el enfrentamiento con la apéfisis cigomiitica y por lo tanto el movimiento queda limitado a un movimiento de apertura y cierre.46 Anatomia dentaria aplicada (Ociusién y diagnéstico en rehabiltacién oral Fig. 2-1. Sistema de masticacién de los carniveros (predominio de movimientos de rotacién), Estas formas estén directamente relacionadas con el area de los caninos, zona que esta preparada especialmente para desgarrar en movimiento y soportar gran- des esfuerzos; por lo tanto, dicha area esta constituida por piezas dentarias de gran volumen, con raices curvas y estructuras éseas reforzadas que le per cumplir dicha misién, Este es un claro ejemplo de la relacién existente entre las formas que presenta la articulacién temporomandibular, la apéfisis coronoides en relacién con ese misculo temporal importante y las formas que presentan los maxilares y las unidades de oclusién del sector anterior para producir el desga- ro y las del sector posterior para actuat como una cizalla que termina el corte del alimento. En estos carnivoros no hay trituracién ni tampoco se forma un bolo alimenticio que inicie su digestin en Ia boca sino que tan s6lo se producen dos « tres golpes masticatorios y luego la deghucion. A posteriori ese alimento es recibido por pode- rosos Acidos gistricos que compensan la falta de molienda del area dentada poste- rion, lo que demuestra una vez mas que la forma y la funcién estén intimamente re- lacionadas no s6lo a nivel de tos elementos propios del sistema masticatorio sino también con el resto del organi"Oadusion y diagnostico en rehabiltacion oral Anatomia dentaria aplicada 17 nasticacion de los rocdores {predominio de movimientos anteroposteriores). Ahora pasaremos a analizar las caracteristicas de otro tipo de animales, en este caso los roedores (fig, 2-2), en los roedores la diferencia masticatoria respecto de los carnivoros se basa justamente en el tipo de alimentacién y en la funcién que de ben realizar para su ingestidn; en este caso el alimento est quieto, y en general con- siste en ccreales de modo que los reedores no necesitan correr para alcanzar la pre- <2 y como consecuencia sus movimientas si bien son rapidos, les permiten recorrer pequefias distancias (de 5a 6 metros) y luego detenerse. Los cereales normalmente tienen una capa de celulosa que no permite su diges- tién a nivel intestinal y por lo tanto los roedores deben tener una estructura ésea, muscular, articular y dentaria con caracteristicas que les permitan eliminar este envoltorio antes de ingerir el alimento y aprovechar el grano de almidén de su interior, Para poder cumplir esta funcion el roedor necesitard no sélo movimiento de apertura y cierre sino también un movieriento anteroposterior, Su ATM. tendra céndilos dispuestos en sentido mesiodistal y su superficie articular sera plana. El miisculo encargado de este movimiento es el pterigoideo externo y come conse- cuencia de ello a nivel dseo existe un marcado desarrollo en la zona de insercién18 Anatomia dentarla aplicada COctusién y diagn6stco en rehabiltacién oral de dicho misculo, especificamente su faseiculo inferior, En esos maxilares hay un notable desarrollo del incisive que se caracteriza por presentar un crecimiento per- manente para compensar el desgaste que se produce ante el continuo trabajo de pe- lar el grano. Evidentemente hay algo que se repite como un patrén genético y es que cuanto mayor sea la cantidad de fuerzas sobre un grupo de dientes mayor sera la curvatu- raen las raices, con una tabla externa fina y una tabla interna importante. Anal remos este tema cuando hablemos de anatomia ésea. Para sintetizar, en este grupo de animales existe una relacién de las formas arti- culares éseas y dentarias con respecto a la funcién muscular y a las caracteristicas alimentarias de la especie. Hay un tercer grupo que est constituido por los rumiantes; éstos se alimentan de vegetales, cuya digestion es aun més dificil que la de las proteinas o los almido- nes y por lo tanto exige una gran molienda durante largos periodos, para lo cual se necesita una importante actividad masticatoria. Existe un grupo de miisculos fuertes y cortos que pueden trabajar en forma continua durante mucho tiempo, a saber, los maseteros y los pterigoideos; en consecuencia estos miisculos estan am- pliamente desarrollados en los rumiantes, al igual que las estructuras éseas donde se insertan, En el maxilar superior los rumiantes suelen presentar una especie de cartilago so- bre el cual se desplazan las unidades dentarias del maxilar inferior, lo que genera amplios movimientos de circunvolucién que permiten la formacién del bolo alimen- ticio, Estos mevimientos generados por las unidades dentarias inferiores describen verdaderos arcos géticos sobre el cartilago superior. Esta forma de alimentacién se completa con una salivacién abundante y articula- ciones temporomandibulares que permiten amplios movimientos laterales, a dife- rencia de lo que sucede en los carnivoros o los roedores. Avanzando en la escala zoolégica llegamos al ser humano, cuya alimentacién es muy variada y por lo tan- to exige la coordinacién de las caracteristicas de los tres grupos que acabamos de analizar. Esto explica la complejidad que tiene este sistema, no sdlo en relacién con los dientes sino también con el resto de los elementos que le componen; por lo tanto, pasaremos a estudiar especificamente la anatomia aplicada a cada uno de esos ele- mentos para luego interrelacionarlos entre si y después comprender este principio biolégico basico de “forma y funcién”. El objetivo es lograr que el odontélogo comprenda que la modificacién de las for- mas, ya sea individual o de conjunto, que se lleva a cabo a través de la protesis, la operatoria, la ortodoncia 0 a cirugia no sdlo produce un cambio local en el Area de trabajo sino que ademés afecta la totalidad del sistema masticatorio y las areas pro- ximas a él, como el cuello, la cintura escapular, la columna cervical, etc., y por lo tanto el organismo debe realizar un gran esfuerzo para adaptarse a la nueva situa- cién que se esta creando, aunque mas no sea a nivel de uno solo de los elementos del sistema como son los‘Oclusion y diagnéstico en rehabiltadén oral ‘Anatomia dentasia aplieada 19 ANALISIS DE LAS FORMAS INDIVIDUALES c as individua- les de los distintos grupos dentales, es decir anteriores, medios y posteriores, tanto del maxilar superior como del maxilar inferior. A la vez, en cada uno de ellos con- sideraremos la porcién coronaria, la porci6n radicular y su relacién con el hueso maxilar, dejando para un andlisis posterior Ins areas cervicales debido a la impor- tancia clinica que poseen. menzaremos por analizar en forma independiente las caracteri AREAS CORONARIAS Como parte constitutiva del sistema gnatico los dientes poseen ciertas formas ¢s- pecificas en su area coronaria radicular que son constantes tanto en los seres hu- manos como en cualquier otra especie y que luego pasaremos a considerar Las piezas dentarias son los érganos ejecutores de la masticacién, que es la fun- cién primordial del sistema. Para estudiar mejor estas piezas se las puede clasificar de acuerdo con la forma que tienen y con la funcién que realizan en: Grupo incisive. Los componentes de este grupo se caracterizan por trabajar como verda- deras tijeras cortando el alimento. Grupo caning. Estas piezas dentarias penetran dentro de cierto tipo de alimento demasia- do fibroso y lo desgarran. Grupo premolar y molar, bicuspideo o mu ico. Estos dientes poseen un aumento del drea oclusal con la apariciGn de ciertas unidades de oclusisn espectficas como las ctispides estampadoras que tienen Ia posibilidad de aplastar el alimento contra la fosa antagonista, con lo que comienza la formacidn del bolo EI proceso de la masticacién debe tener lugar en forma paulatina y creciente da- do que existen poderosos grupos musculares que elevan la mandibula y realizan la or cantidad de fuerza durante el acto masticatorio, basicamente la cincha ma- seterina formada por el masetero y el pterigoideo interno, Estos miisculos ejercen i n solo cuando dentro del bolo alimenticio no existe nada que pue- da destruir a esas unidades de oclusién. Hasta ahora no hemos hecho simplemente mas que mencionar algunas de las relaciones funcionales de las areas constitutivas gue posee el diente, quie es el area oclusal, pero también recordaremos que las dien- tes se relacionan con el hueso a través del periodonto y aqui vale la pena subrayar las dreas proximales o interproximales que forman los dientes y su relacién con to- do cl tejido de soporte. Las formas de las caras oclusales también intervienen en otros aspectos funciona- les, como por ejemplo, la fonacién, y pensemos en la importancia que tienen los in- cisivos en la pronunciacién de fonemas tales como las letras S, F 0 V, lo que se ve- i mas adelante. Todas estas formas individuales estan interrelacionadas en su con- junto por un principio de alineacién cuyo objetivo fundamental es facilitar los me- canismos de desoclusién.20° Anatomia dentaria aplicada COctusiéin y diagnéstico en rehabiltaciin oral AREAS RADICULARES El anilisis de estas areas es de suma importancia porque en ellas se produce la unién con el hueso maxilar a través del ligamento periodontal y por lo tanto es en esta zona donde se ¢fercen las fuerzas masticatorias. Analizaremos distintos aspee- tos biomecinicos relacionados con la forma en que estas fuerzas son transmitidas al hueso. Formas de empotramiento Es posible diferenciar dos tipos de empotramiento: + En profundidad. + En superficie, En el esquema de la figura 2-3 se ven dos clavijas, una larga y fina y otra corta y ancha, ambas empotradas en una madera; ante una carga vertical la clavija a ten- dra poca resistencia y sera facilmente movilizada verticalmente; en cambio, la cla- vija b presentara gran resistencia al impacto sin sufrir ninguna modificacién; empe- ro, ante una fuerza lateral la situacién se invertira y sera la clavija a la que soporte el impacto sin desplazamientos, mientras que la clavija b sera desalojada de su po- sicién. Comparativamente podriamos ubicar los dientes anteriores dentro del esquema de empotramiento en profundidad y los posteriores dentro del empotramiento en su- perficic. Este concepto nos hace pensar que las éreas radiculares de los dientes ante- riores se encuentran mejor preparadas para absorber las fuerzas laterales, mientras que las de los posteriores lo harian con mayor eficacia ante las fuerzas verticales.Relacién coronorradicular La relacién coronorradicular es la relacin mecdnica que guarda la poreién coronaria con la poreidn radicular y su importancia se basa en el principio de ‘brazos de palanca. Imaginemos por ejemplo una estaca clavada en la tierra cu- ya porcién emergente sea un tercio de la porcién enterrada (fig. 2-4) y otra en Ja que ambas porciones sean iguales, Si quisiéramos retirar las estacas de su em- ‘potramiento la estaca A presentarfa mayor resistencia que la B porque en esta iltima el brazo de palanea emergente es mayor y eso facilitarfa su movilizacién. Si aplicamos este principio mecanico a los dientes anteriores, que tienen una relacién coronorradicular aproximada de 1:2, en comparacién con los pos- teriores, en los cuales la relacién es de 1:1, veremos que desde este punto de vis~ ‘ta los dientes anteriores estarian mejor dotados para recibir fuerzas tangencia- Tes. Con la simple observacién de las relaciones coronorradiculares (fig. 2-5) es posible ver que las longitudes de las raices del maxilar superior son mayores que Jas del maxilar inferior, lo que es comprensible si se piensa que el maxilar supe- rior es el que recibe el embate de las fuerzas masticatorias generadas por la man- “dibula, que presenta movilidad y aceleracién. Esto explica por qué el canino su- perior es la pieza de mayor longitud de todo el sistema, seguido por el inferior, -y ademas es el superior el que presenta la mayor relacién coronortadicular que -Ilega a ser de 1:2 o mas, superada solo por los temporarios (fig. 2-6) (en los que esta relacién llega a ser de 1:3). La modificacion de las relaciones coronorradi- culares puede ser resultado de estados patolégicos o de reconstrucciones coro- narias. En la figura 2-7 se presenta un esquema de las consecuencias que elle im- plica. En el primer caso vemos un diente normal (fig. 2-7 a), en el segundo caso ¢s posible observar un diente muy abrasionado en el que la relaci6n coronorradi- cular puede llegar a ser de 1 a 4 0 mas. (fig. 2-7 b). ig. 2-4. a. Mayor “fesistencia a scr movilizada. b. Menor ‘resistencia a ser “movilizada. a b22 Anatomia dentariaaplicada Ccdusin y dagnéstico en rehabiltacin ora Fig. 2-5. La longit il radicular en las picras denearias superiores es mayor que en las inferiorcs. I ver que en presencia de placa bacteriana y a pesar de las fuerzas parafun- cionales, que han Hegado al extremo de desteuir la porcién coronaria, los tejidos de soporte se encuentran sin movilidad ni engrosamiento, y esto se debe a la relacién A 250, > { | ) 4 J ] Ra 3 1 1 1 1.68 B c ig 2-6. Relacién coronorradicular. A. Caninos anteriores permanentesy B. Molares per Molares temporarios, 1:3.Fig. 2-7. a, Relacién coronarradicular normal 1:2. b, Relacion coronorradicular normal patoldgica, It. c Diente restaurado, Relacién coronorradicular de 1:1. d. Aparicién de enfermedad periodontal, Relacion de 4:1 (placa + trauma), coronorradicular altamente favorable, Por la misma raz6n, ante la presencia de pla~ ca el trauma oclusal producira una leve pérdida ésea horizontal, Este cuadro pue- de complicarse al reconstruir la porcién coronaria en cuyo caso las fuerzas que no han variado se tornaran sumamente lesivas para las estructuras de soporte (fig. 2-7 ¢). En esta nueva situacién la relacion del brazo de palanca extraalveolar es de 1:1. El cuadro se agrava ante la presencia de enfermedad periodontal (fig. 2-7 d). Por este motivo es necesario que en toda modificacién de los brazos de palanca se rengan presentes las fuerzas a las que se va a someter a la pieza reconstruida. Formas radiculares Hemos visto en las distintas especies que las piezas que son sometidas a un ma- yor esfuerzo presentan formas radiculares curvas y que las esteucturas dseas, si bien estan reforzadas en estas areas, tienen una tabla externa fina y una tabla interna im- portante. Este fenémeno puede ser explicado mediante un esquema en el que se ve tn sable curve que ¢s introducido en su vaina y ante una fuerza vertical se observa como resultante una fuerza horizontal (fig, 2-8). Este efecto llevade a los dientes an- teriores nos explica por qué cuanto mayor sea el esfuerzo a realizar mayor sera la curvatura radicular que dirija la resulrante a zonas de mayor resistencia, un ejem- plo tipico de “forma y funcion”,24 Anatomia dentaria aplicads ‘Odluson y siagndstico en rehabitacén oral Fig. 2-8. Las formas radiculares curvas dirigen la fuerza hasia conas yeas de mayor resistencia. En Jos caninos del ser humano también hay una curvatura e inclinacién hacia lin- gual o palatino en busca de areas de mayor resistencia. Otro aspecto interesante en cuanto a formas radiculares es la observacin de los molares temporarios con raices largas, finas y abiertas que alojan en su interior el germen dentario del permanente (fig. 2-9), aunque ésta no sea la razén fundamen- tal de esa arquitectura, ya que en el sector anterior esto no ocurre y el proceso eruptivo se cumple normalmente. Nos parece mas logico pensar que las grandes fuerzas laterales a que son sometidas estas piezas posteriores (recordemos que no existen mecanismos de desoclusién) y que estimulan el desarrollo de los maxilares son la razén por la cual dichas raices presentan caracteristicas arquitecténicas tan particulares. Fig. 2-9. Molar temporario que aloja el germen del permanente,“Tekkson yagi en rehab or Cuadro 2-1. Caracteristicas de los Gientes anteriores | dientes del maxilar “superior eI Primer premolar superior se '| Segundo premolar superior — Dientes posterires el : Primer molar superior | Segundo molar superior | MAXILAR SUPERIOR _ Las caracteristicas de las formas individuales serdn analizadas en el maxilar supe- rior como se muestra en el cuadro 2-1 Dientes anteriores En una vista sagital podemos dividir la cara vestibular en un tercio gingival que “presenta una curvatura marcada y que se hace mds suave a partir de los dos tercios ‘incisales; la suma de ambas curvaturas tiene gran importancia ya que de ella resul- ‘tard la ubicacién del borde incisal en la waidn del tercio vestibular cov los dos ter- -cios palatinos (fig. 2-10). Observando desde palatino existe una gran convexidad marcada que correspon- ‘de al cingulum y que ocupa también el tercio gingival; a continuacién esa conve ‘dad se transforma en una coneavidad que como veremos mas adelante representa -(sumada al borde incisal) “el drea funcional” de los dientes anteriores. Desde inci ‘sal podremos observar la ubicacién del borde, en la unién del tercio vestibular con s dos tercios palatinos, al igual que la relacién de contacto. cn cercios proporcional Fig, 2-10. Vista incisal palatina y sagital del incisivo central sug26 Anatomia dentaria spliendas Oclusin eiagndstico en rehablitacién oral La cara palatina presenta una franca convergencia hacia el cingulum, un detalle de gran importancia en relacién con la reconstruccién, ya que dicha convergencia permitiré la formacion de una amplia tronera palatina. En una vista lingual se ve que el tercio gingival esta constituide por el cingulum, ya continuacién del cual se halla el area funcional (zona concava que no es mas que una fosa especializada para recibir una cuispide correspondiente al incisivo inferior), y ocupa los dos tercios incisales. Esta proporcionalidad es una constante de gran utilidad para el diagnéstico, por- que su alteracién nos permite evaluar la cantidad de desgaste que se ha producido en un paciente bruxomano; por lo tanto la zona de observacién de estos estados pa- toldgicos es la cara palatina y no Ja vestibular. A ambos lados del area funcional se presentan dos rebordes marginales delimita- dos por surcos; estos rebordes son clevaciones convexas sobre las que sc desplazan las unidades de oclusin del maxilar inferior (incisivos), Dichas convexidades per- miten reducir al minimo las fuerzas de rozamiento y convertirlas en fuerzas de des- lizamiento. Esta caracteristica se observa en los incisivos superiores y no existe en el grupo incisive inferior debide a que sobre estas tiltimos dientes no rozard ningu- na superficie. En la cara palatina o area funcional de estos dientes anteriores las clevaciones (to- pes cuspideos y rebordes marginales) y las depresiones (surcos y fosas) se alinean tridimensionalmente conformando los 4 niveles de oclusion En esa figura también se puede observar la concavidad de las caras proximales destinadas a alojar la papila interdentaria en la tronera generada por dicha cavidad, Canino superior Este diente presenta caracteristicas similares aunque es un drea de transicién en- tre los incisivos encargados del corte de los alimentos y los molares a cargo de su trituracién, Los caninos destinados a desgarrar los alimentos actéan como verdaderos za- papicos, Si bien su estructura coronaria es mas importante que la de los incisi- Vos, vemos que su tope cuspideo también esté ubicado en la unidn de los dos tercios palatinos con el tercio vestibular; en cambio su cara palatina no es e6n- sino que comienza a perder esa concavidad para convertirse cn convexa 2-11). La explicacién de este fendmeno es la siguiente: como en el grupo incisivo la én de reposo se encuentra delante de la posicion de cierre, es necesario un sobrepase horizontal importante y un area funcional céneava que facilite dicho cierre (fig. 2-12); en cambio, en la zona de los caninos la reduccién del sobre- pase horizontal y de la concavidad palatina sirven para guiar a la mandibula en el cierre y favorecer el centrado de los céndilos en ef plano frontal (Figs. 2-13 y 2-14), La articulacién temporomandibular, para la cual los desplazamientos anteriores no serian tan criticos como los laterales, necesita esos pilares guia que son los cani- nos para lograr un maximo de estabilidad.on y diagnéstico en rehabiltacién oral ‘Anatomia dentaria aplicada, 27 Canino superior Canino inferior 2-11. Distintas vistas de un canino superior (A) ¢ inferior (B} en tercios para apreciar sus jantes anatémicas. Incisive lateral 2-12. A. El sobrepase horizontal de los incisivos permite el cierre sin contacto desde PR hacia H.B. Esquema de Posselt en el plano vertical con los distintas recorridos a nivel de los dientes28 Anatomia dentaria aplicada ‘Oclusiéa y diagnéstico en rehabiltacion oral ig 2-13. El contacto bilateral y simultineo quia el cierre mandibular favoreciendo ef centrado de los céndilos. En una vista oclusal (fig. 2-15) se ve una vertiente mesial mas corta y una vertien- te distal mas larga y lo importante de este detalle es que la vertiente distal se en- cuentra més hacia palatino porque va en busca de una concavidad que le ofrece el primer premalar superior en su cara mesial; la raz6n de este detalle anatémico re- side en el hecho de quie el canino superior cs la pieza que recibe la mayor fuerza en Fig. 2-14, El sobrepase horizontal es pricticamente nulo a nivel de bos ca equisito indispensable para que desoclusién2-15, Ferulizacién anatémica entre el ino y el primer premolar superior. momento de la parafuncién y esta caracteristica anatomica le permitira compar- tir el esfuerzo con el primer premolar a través de ese tipo de ferulizaci6n biolégica. “Este detalle se presenta en el maxilar superion, que como dijimos es el que soporta Ja mayor cantidad de esfuerzos funcionales y parafuncionales. ientes posteriores Mientras que entre los dientes del sector anterior (incisivos y caninos) los cam- bios morfolégicos no son muy marcados, entre los dientes posteriores (premolares molares), las diferencias anatémicas son realmente importantes. A continuacién alizaremos algunas de ellas y marcaremos las diferencias relacionadas con el con- pto de forma y funcién, os premolares superiores, porcidn coronaria En una vista proximal se ven por vestibular dos curvaturas, una gingival muy ‘marcada y otra incisal suave; la suma de ambas nos da la ubicacién del tope de la ‘aspide vestibular o ctispide de corte (fig. 2-16). Si sdlo observamos esta ciispide vestibular en su vertiente interna veremos su ‘similitud con el canino superior. Esto es tan asi que al agregar la ciispide palati- ‘na, que ¢s levemente mas corta, podemos imaginarla casi como un cingulum ‘superdesarrollado (fig. 2-17); esto nos hace comprender que existe una transi cién entre incisivos y caninos, otra de caninos a premolares y una tercera de pre- molares a molares, transicién que al modificar las estructuras anatémicas de las piezas dentarias permite que las diferentes zonas cumplan la funcién que le co- rresponde a cada una. Volviendo a nuestra cispide de corte pedemos observar que si desde la punta cus- pidea o tope cuspideo trazamos una paralela al eje mayor del diente ésta cae casi por fuera de la estructura radicular (este detalle se ve con mayor claridad en el res- o de los premolares, tanto superiores como inferiores).‘Ocluston y diagnostico en rehabiltacion oral Fig. 2-16, Vista proximal del primer premolar Continuando con la descripcién aparece la segunda wnidad de oclusién, que co- mo dijimos es la ctispide palatina o etispide estampadora; ésta presenta caracteris- ticas particulares en su morfologia, es mas redondeada y su mayor curvatura se en- cuentra en Ix mitad de la cara palatina, Por esa raz6n, una paralela al eje mayor del diente que pase por el rope cuspideo cacrd dentro de las estructuras radiculares. Es- ta caracteristica esté ampliamente justificada si pensamos que esta ciispide sera la responsable de la trituracién @ molienda del alimento y cuanto mas axiales sean las fuerzas, mejor absorbidas serén por las estructuras de soporte. Fig. 2-17. Transicidn de canino a primer molar superior."Calixion y diagndstico en rehabiltacion oral ‘Anatomia dentara aplicada 31 Fig 2-18. Vista ochusal del primer premolar superior. En su relacién volumétrica podemos establecer que las eispides de corte en ge- neral son mas pequefias y que el primer premolar superior es una excepcidn a la segla general ya que su caspide de corte representa el 60% y la estampadora el 40% (fig. 2-18), En el resto de las piezas del maxilar superior la cispide de cor- te representar nucvamente el 40% y la estampadora el 60%. Esto hace que el surco de desarrollo en el maxilar superior sc encuentre desplazado hacia vestibu- lar (fig. 2-19), También cs posible ver cl detalle de su cara mesial con un reborde transverso me- sial que se encuentra dividido por un surco, que le marca una verdadera hendidura donde se aloja el reborde distal del canino superior. 40% 60% Fig. 2-19, Proporciones cntec cispides de corte y estampadora en ya hemos visto, cada uno de los elementos que componen el sistema esto- responde a funciones especificas. esos articulares son los encargados de guiar los movimientos de la mandi- originan en las fuerzas musculares y los ligamentos a su vez son respon Jimitar la amplitud de dichos movimientos. La accién limitante fisiolégi- ie2a a producirse a partir del perimetro de los movimientos bordeantes, es jando un movimiento llega a ese limite o lo sobrepasa el ligamento co- tensarse para no permitir un estiramicnto exagerado de las esteucturas y articulares. os a los ligamentos en dos grupos sobre la base de los efectos que las Ja oclusin pueden tener sobre ellos: o de ligamentos que van a actuar durante el cierre mandibular o euando ein tipo de contacto, a saber, los ligamentos periodontales. o de ligamentos encargados de limitar todo movimiento excéntrico con dentario o sin él, formado por los ligamentos relacionados con la at temporomandibular. pitulo nos referimos a las caracteristicas de los ligamentos de la articu- andibular, con relevancia en nuestra especialidad. tos estan constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos fun del organismo, y especificamente por fibras coligenas (aproximada- del peso) distribuidas en distintas formas y con distintas estructuras Por la funcién que deben omne ir también presentan un segundo ele- stina, que como su nombre lo indica les otorga cierto grado de elasti- ge su porcentaje es mucho menor y posee menos fuerza tensional; el ter- 5 la reticulina, presente en las fibras reticulares, las que actualmente ‘una variante de las fibras colagenas pero histelgicamente diferencia- or su argirofilia,74 Anatomia aplicada de los ligamentos _Odlusién y dlagnéstico en rehablitacibn oral Fig. 4-1, Esquema de la triple espiral de ta molécula de cadena alfa se enrolla sobre su ce y a molécula, comin de la la ver sobre el “Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz 0 sustancia fun- damental constituida por un mucopolisacirido, el glucoaminoglicol, y agua; dicha matriz es la que permite la lubricaci6n y la nutricin de las fibras. Histoldgicamente el tejido conectivo ordinario puede ser denso o laxo segiin la concentracién de fibras coligenas que posea; los ligamentos, por la funcién que cumplen, estén compuestos por tejido conective denso. Las fibras de colageno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular 0 multidireccional segdin la funcién que deban cumplir, En el examen microseépic se we que la fibra coligena es ondulada (fig. 4-1), caracteristica que le da la capa~ cidad de experimentar un alargamiento elistico de un 20. un 30% de su longi- tud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos 1 tienen capacidad elastica sino que su estructura en onda es la que le da esa seu: doelasticidad. Cuando un ligamento es sometide al esfuerzo de limitar un movimiento exist tres posibilidaces que sc corresponderiin con tres respuestas diferentes: 1) Que el esfuerzo no implique superar el 20-30% del que hablamos en parrafo: anteriores, en cuye caso cuando el esfuerzo desaparezca todo volverd a la no: malidad, es decir que s6lo ha habido una deformacién elistica (fig. 4-2 | 20% Fig. 4-2. Deformacion Las tracciones fisialégicas de hasta un 20% de la Jongitud de la fibra no afectan su estructurDili y Bags on eehabittaén oa Spssiorsis wines deuce nme Fig. 4-3. Deformacion plastica. Las traceiones a c™ del 30% prod re ? deformaciones permanentes de la estructura. 2) Que el esfuerzo supere ese 30% y se produzea una deformacién plastica, que en virtud del tiempo de duracién y la intensidad de las fuerzas que hayan actuado produciré un alargamiento de esas fibras cokigenas sin ln recuperacién toral en el tiempo observada en el caso anterior (fig. 4-3). Este ¢s el efecto tipico que ejer- cen los microtraumas cuando producen tracciones a nivel de la articulacién tem- poromandibular, lo que aumenta los espacios intraarticulares y permite un incre- mento en la amplitud de movimiento en el complejo disco/cndilo. ) Que el esfuerzo sea muy grande y en un periodo muy corto se produzca un des- garro, que es la ruptura de la insercién con una deformacién permanente y la pérdida de la propiedad intrinseea de los ligamentos, vale decir limitar el movi- miento (fig. 4-4). ides funcionales ligamentos.76 Anatomia aplicads dels ligamentos COcisiony dagndstico en rehabitacién EI valor clinico de los distintos casos que acabamos de ver reside en el hecho de poder interpretar qué sucede a nivel de la ATM y sus ligamentos periarticulares cuando se producen tracciones, ya sea como medio terapéutico, por un traumati mo o como resultado de una maloclusién. Cuando se inmoviliza la articulacién como parte del tratamiento de las disfuncio- nes se produce una modificaci6n tanto de la matriz como de las fibras cokigenas propiamente dichas que cuando las periodos de inmovilidad son muy prolongades se manifiesta también a nivel del hueso y el cartilago articular. En los ligamentos se produce un reordenamiento y una neoformacién de fibras que conduice a una mar- cada reduccién de la extensibilidad original y de la amplitud de movimiento. La re- duccion de esta tiltima se vuelve notoria después del retire de la fijacién. En cambio, las tracciones que se producen como consecuencia de las palancas de Clase 1 0 de Clase II por maloclusién provocan una deformacién de caracter plis- tico de la capsula articular con la consiguiente hipermovilidad articular, en cuyo ¢a- so los elementos intraarticulares pierden su relaci6n fisiolégica y comienzan a ma- nifestarse alteraciones tales como subluxaciones, luxaciones, ruidos y dolores, en- tre otras, que son signos del desarrollo de una disfuncién de la ATM. Entre los ligamentos relacionados con la articulacién existe uno que considera- mos fundamental, el ligamento temporomandibular, (fig, 4-5) que esta unido en forma anatémica y fisiolégica a la cépsula articular y se comporta casi como un en- grosamiento de ésta. Este ligamento cuya inserciOn superior se encuentra en el hue- so temporal en la perimetria de la cavidad glenoidea y la inferior en cl cuello del céndilo se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener fa uni dad articular, es decir la relacién eminenciafdisco/eéndilo con la maxima estabil Ligamento temporomandibular Fig. 4-5, Ligamento temporomandibular. Este ligamento, que es ef mis importante de los ligamentos de la ATM se asocia histoldgica y fisiol6gicamente con la capsula,‘Anatomia aplicada de las ligamentos 77 Ligamento estlomaniar plérigomarilar nto samentos accesorios. La ubicaciém y la estructura al de estos ligamentos obedece a su funcidn de limitar los 1t05, biisicarnente el de apertura. dad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandibula sin que se oduzcan modificaciones en las relaciones de estos tres elementos, basicamente ue el disco esté ubicado por encima del céndilo y que lo acompaiie en todos los jovimientos que realice la mandibula. ‘Ademés existen tres ligamentos accesorios (fig. 4-6): el ligamento pterigomaxilar, va desde el gancho del ala externa de la apofisis pterigoides hasta el trigono re- lar; el ligamrento esfenomaxilar o interespinoso, que va de la espina del esfe~ ides a la espina de Spix, y el ligamento estilomaxilar, que va desde la apofisis es- loides hasta el borde posterior de la rama ascendente proximo al gonion. Estos es ligamentos tienen la caracteristica de que sus fibras se hallan ordenadas funda- mente en forma longitudinal, dado que siempre desempefian su funcién en la a direccién y limitan basicamente el movimiento de apertura. La capsula, en , deberé limitar movimientos que van en todas direcciones puesto que el lo se puede desplazar hacia abajo, adelante, adentro o afuera y por tal moti- fibras deberdn estar ordenadas para poder limitar todos estos movimientos, Jo cual presentan un aspecto entrecruzado con diferentes orientaciones segiin intas zonas de la capsula articular,apitulo Anatomia aplicada de la articulacién temporomandibular Siguiendo con nuestro enfoque de anatomia aplicada en este capitulo no nos vamos a dedicar a dar una descripcién anatémica detallada de la articulacién temporomandibnlar sino que trataremos de fijar conceptos que serdn fundamen- tales en la etapa de reconstruccién protésica, que es el objetivo final de este bro. Convendria aclarar que nuestro concepto de articulacién abarca no sélo a las articulaciones temporomandibulares sino que incluye también a la articulacién dentaria vinculada al resto de los componentes del sistema. Es absolutamente imposible comprender la fisiologia y la fisiopatologéa artic lar sino se logra unificar la articulacién temporomandibular con el resto del sis- tema, Debemos comprender que la articulacin temporomandibular cumple sélo una funcidn de guia en los movimientos mandibulares, es decir usa accion totalmen- te pasiva, ya que si esto no fuera asf, es decir si la funcidn se convirtiera en acti ya, Ilevaria a esta articulacién a un estado de enfermedad con la consiguiente destruccin de sus elementos. No obstante, esta guia pasiva necesita un sistema de proteccién tanto en los movimientos de apertura como cuando comienza el cierre o en el final de éste, un mecanismo que permita que la articulacién rempo- romandibular ubique todos sus elementos en una relacién funcional éptima. Este sistema de proteccion estara dado en parte por la articulacién deutaria, que es una verdadera maravilla de organizacién como iremos viendo en el trans- ‘curso de este libro, pero a su vez ésta necesitaré de la articulacién temporoman- - dibular para que sus contactos en movimientos excéntricos sean fisiolégicamen- te aceptados por todos los elements del sistema de soporte dental. Existe otro sistema que también protegera a la articulacién temporomandibu- Jar en suis movimientos extremas y ese sistema esté dado por los ligamentos, los “gue si bien tienen la funcién de limitar el mor to y no una funcién activa, como ya hemos visto desempefan un papel fundamental en cl movimiento mar dibular,290 Anitomis spied dea artieslacion temporomandbular ‘Ossi y lags en rehbitacon aa Articulacién dentaria Periodanta Fig. 5-1. El concepto de articulacin del sistema integra huesos, misculos, diientes, el sistema neuromuscular y Ia articulacién temporomandibular, Aunque esta artictlacién responde a las leyes generales de cualquier otra articu- laci6n del sistema, tiene algo que la diferencia de todas las demas y ese algo es s grado de precision, que esta dado tanto por la presencia de una articulacién denta: ria como por la de ambas articulaciones temporomandibulares, elementos que en conjunto obligan a este sistema a mantener una armonia total y una precision al soluta, dada basicamente por la presencia de propioceptores de exquisita sensibil dad, Recordemos, por ejemplo, que las piezas dentarias son capaces de distingui espesores de 20 micrones (fig. 5-1). Este sistema estd constituide por dos unidades funcionales: 1) Las articulaciones temporomandibulares encargadas de guiar los movimient de la mandibula. 2) Las articulaciones dentarias responsables de esta de mutua proteccién entre ambas. ar el tema con un segu Habiendo dejado bien sentado el concepto de articrilacién del sistema pasarem a describir uno de sus componentes, la articirlacién temporomandibular.diagnéstico en eehabilitaclin oral “Anatomia aplicada de laartculacién temporomandibular 81 ATM con su edpsula Ligamento temporomandibular Fig, 5-2, La articulacign tersporomanclibular y sus ligamentos constituyen una unidad sellada en La que todos los elememos se encuentran relacionados fisiolégicamente tanco-en sicuaciones dinamieas ICULACION TEMPOROMANDIBULAR a diferencia fundamental entre la articulacién temporomandibular y la articula- dentaria es que la primera esté conformada por un sistema cerrado compara- con una unidad sellada (fig. 5-2) en ¢l que todos los elementos se encuentran in- mente unidos tanto en repaso como en situaciones dindmicas y justamente la ira de esta unidad llevaria a la pérdida de dicha relacién y al comienzo de pro- os fisiopatolégicos. 2 articulacién temporomandibular se considera basicamente una diartrosis bi- idilea porque esta constituida por dos superficies convexas recubiertas por un fi- xcartilago con movimientos libres de friceion y un elemento de adaptacién entre que es el disco articular, Como vemos, ya hay tres elementos bisicos: el cén- del temporal, el disco y el condilo mandibular. Todos estas elementos trabajan forma arménica con un sistema de proteccién dado por los ligamentos intraar- 's 0 extraarticulares, por las sinoviales que aportan lubricacién y nutri el sistema neuromusculovascular.82 Anatomia apticada de la articulacién temporomandibular -—_Odlusion y dingnéstico en rehabita . Relaciones de la articulacién Conducto auditivo. extemno Céndilo temporal El cndilo temporal, que también recibe el nombre de eminencia articular, cor tituye el techo de la articulacién temporomandibular y no puede ser separado. la cavidad glenoidea porque es su continuacién en sentido anteroposter poco de elementos nobles como el conducto auditivo externo en su por rior y la fosa cerebelosa media muy préxima al techo de la cavidad mencion: (fig. 5-3). La presencia de estos dos elementos nos permite pensar que la zona articular piamente dicha no podra estar préxima a ellos, es decir que no podra estar nu en la porcién mas superior ni en la porcién mas posterior y por lo tanto serd el dilo temporal en su pared posterior (érea funcional) el que deba soportar las siones articulares durante la funcién. Desde el punto de vista anarémico la cavidad glenoidea presenta una forma cava y la eminencia una forma convexa que por lo tanto o sera congruente cor ‘otra superficie convexa que corresponde al céndilo mandibular, lo que torna prescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de bicéncava como el disco articular.y di en plicada ds temporomandibular 83 Fig. 5-4, Disco articular. Las caracteristicas anardmicas y fisiolégicas del disco le permiten cumplir la funcidn de ensamble de ambas céndilos en todas las posiciones mandibulares, Disco articular El disco articular se describe como un disco oval con una porcién central mucho 4s delgada que sus bordes que es avascular y no estd inervada, por lo cual esta pre- parada para soportar presiones. Por el contrario, los bordes si presentan una rica rvacion y una importante irrigacién (fig. 5-4). Sus bordes interno y externo se hallan unidos por firmes inserciones a los polos terno y externo del céndilo mandibular, con el que deben guardar una relacién les permita acompafarlo en todas sus excursiones. Su borde anterior se conti- a con el riaisculo pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y des- endentes de la cdpsula articular y su borde posterior se continéia a través del liga- to posterior hacia la zona bilaminar o espacio retrodiseal. a cipsula también inserta fibras ascendentes y descendentes en esta porcidn pos- erior del disco, lo que hace que éste, ademas de armonizar dos superficies conve- , divida la articulacién en un drea supradiscal (discoeminencia) y otra infradis- ta, como veremos mas ade- ‘Area supeadiscal Fosa mandibular .5-5. El disco y sus ligarmentos, miésculas erciones dividen la articulacion romandibular en dos areas, una diseal y otra infradiseal,‘84 nonin sles el atic temporomandiblar ‘Cay gn oe scbaths waapauili Fig. 5-6. Vistas frontal y sagital del céndilo en donde se observan sus vertientes anterior y posterior y los polos ; imerno y externo. ‘Vista lateral sta frontal Céndilo mandibular En el céndilo mandibular deben considerarse dos zonas fundamentales, a saber 1) la cabeza del céndilo y 2) el cuello del céndilo. La cabeza, que presenta una forma totalmente convexa, en sentido sagital tiene wi vertiente anterior y una vertiente posterior, de las cuales la vertiente anterior y su p cidn superior o cresta representan la zona articular propiamente dicha y por lo ta estan recubiertas por un grueso fibrocartilago articular. El eje longitudinal del 1 del condilo perpendicular a la rama mandibular, presenta un polo interno y un polo: externo que por su proximidad con la piel permite su palpacién precisa, ast como de la insercién que presentan el disco y la capsula en esta porci6n externa (fig. 5-6) En la porcién del cuello sélo nos interesa destacar la presencia de la fosita pteri dea en su porcién anterior, donde se inserta el fasciculo inferior del miisculo preri deo externo, miisculo determinante de los movimientos de protrusion y lateralidad. Ligamentos ‘Como dijimos anteriormente, los elementos que acabamos de describir se encu tran estrechamente unidos por un sistema ligamentoso que vamos a dividir en tre categorias, a saber, 1) liganientos articulares propiamente dichos, 2) ligamentos ea traarticulares y 3) ligamentos intraarticulares. Ligamentos articulares propiamente dichos Este grupo estd formado por la capsula articular y el ligamento temporoman bular, estructuras que ya han sido descritas oportunamente; aqui sdlo recordares que el ligamento temporomandibular no cs mas que un engrosamiento de la caps la, cuya estructura refuerza. Esta capsula articular tiene una rica inervacién aports da por el nervio maseterino y el auriculotemporal, que dan rapida respuesta a I exigencias parafuncionales a las que puede estar expuesta.~ Gclusién y diagndstico en rehabiitacién oral ‘Anatomia aplicada de Ia aticulacion temporomanaibular 85 Ligamentos extraarticulares Estos ligamentos tambien han sido descritos y nos referimos a los ligarm cesorios, vale decir el prerigomaxilar, el esfenomaxilar y el estilomaxilar. Estos ligamentos no participan basicamente en el movimiento mandibular; sélo se les atribuye una funcidn limitadora del movimiento que protege a esta unidad se- llada de fuerzas traccionales lesivas, No obstante, hay razones para pensar que el _ gamento esfenomaxilar seria el responsable de poner limite al movimiento de rota- Gién pura para transformarlo en un movimiento de traslacién, es decir que actuaria en forma activa en el movimiento de apertura. ciones mandibulares en la apertura la cinematica articular cambia totalmente des- pués de la aplicacion de téenicas de liberacién articular, por lo cual pensamos que la modificacion de la longitud y las condiciones de esos ligamentos influye indirec- ramente en los movimientos mandibulares. Por otra parte, esti comprobado. que en los pacientes con limitaciones 0 desvia- Ligamentos intraarticulares Estos ligamentos estan representados por el ligamento posterior del disco, que se inserta en el borde distal de éste, tiene una insercién posterior en la zona retrodis- eal y se divide en fibras posteriores que van a la pared posterior de la cavidad gle- noidea y fibras anteriores que se confunden con la capsula articular en el cuello del condilo. Este ligamento posee fundamentalmente en su faseiculo superior fibras elisticas que permiten que el disco sea desplazado junto al céndile ante la accién del prerigoideo externo y retorne a su posicién en el movimiento de cierre. Esto sig- “nifica que el disco estaria en equilibrio entre la traccién que ejerce el prerigoideo ex- ‘temo y el limite que le pone el ligamento posterior y a su vez unido en su borde in- terno y externo a los polos del céndilo, con lo que logra rotar como si fuera la ma- “hija de un balde (fig. 5-7). Fig. 5-7. La’ comportarse la eresta del funcional, y externa del disco le peemiten ma la mania de un balde donde «| disco se desliza sobre ndlilo en sentido anteroposterior sin perder su relacion96 Anatomia aplicada de la articulacién temporomandibular (dlusién y diagndstico en rehabiltacién orl Sistema sinovial El liquido sinovial, que es un dializado sanguineo con alto contenido de acide hia- lurénico y un mucopolisacdrido que le da caracteristicas lubricantes, se distribuye a través de las membranas sinoviales que no son otra cosa que un tejido conjunt ¥o que tapiza las articulaciones fandamentalmente en las zonas mas ierigadas y les nembranas sinoviales (areas fun- cionales) pero si reciben liquido sinovial, el que aporta nutricin y Iubricacion, lo a el desplazamiento sin friccién y mantiene la salud del sistema. Sistema neurovascular La irrigacién de la articulacién temporomandibular se origina en la earétida ex- terna con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseteri- na en la poreién anterior y la timpanica anterior, la auricular profunda y la tempo- tal superficial en la porcién posterior y lateral. cuanto a su inervacién, esta dada basicamente por los nervios de los miiscu- los que la mueven, es decir el maseterino y el auriculotemporal. La presencia de zonas delicadas en las que hay una rica fnervacién y una impor dante irrigacion hace que las alteraciones articulares tengan una ruidosa sintomato- Jogia extendida a zonas auriculares, temporales, maxilares o faringeas. Esta sintomatologia, que es muy notable en los cuadros agudos, se hace cada vez més leve a medida que el cuadro se torna crénico y esto se debe basicamente a la pérdida de la propiocepeién por una elevacién del umbral de sensibilidad 0 bien por la destruccién de éreas vasculares con la consiguiente destruccion de las terminacia= nes nerviosas propioceptivas que son el elemento de defensa de la articulacién; por lo tanto en los estados crdnicos, en los que no existen estos factores, el paciente He= gaa experimentar una destruccién total de los elementos intraarticulares en muchos casos sin manifestar sintomatologia. RELACION DELA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR CON LOS MUSCULOS Y LOS DIENTES la articulacién temporomandibular forma parte de esa arti= culaciou del sistema. Ahora vamos a analizar una serie de caracteristicas particula- res que posee dicha articulacién en relacién com los muisculos y las piezas dentarias, Al igual que cualquier otra articulaci6n, la articulacién temporomandibular por misma carece de capacidad para realizar cualquier tipo de movimientos para que e ta articulacién se mueva se requiere la accion de un elemento especifico, la muse lacura con todo su sistema de informacin neurosensorial, que le permitira estable cor una trayectoria o una posicién determinada; empero, estos movimientos no ten dein una precision absolura cada vee que se repitan porque un maisculo no pu repetir con exactitud dos veces el mismo movimiento ya que ¢“Oelusion y dagnésica en rehabiitacn oral ‘Anatomia apicada de la asticulacién temporomandibular 87 ferencias en los recorridos en cada oportunidad y esto es lo que se conoce como area de dispersion del movimiento. Un ejemplo simple consistiria en tratar de marcar un punto en un papel con la mano alzada y hacerlo repetidas veces, lo que es practicamente imposible: se mar- carén varios puntos muy préximos entre si que constituiran un area de dispersion del movimiento muscular. Por lo tanto, para que la articulacién cumpla con su cou- dicién de precisa se requiere la presencia de un tercer elemento constitutive que ¢s- 14 representado por los dientes, que en definitiva serain los determinantes de la po- sicion de la articulacién temporomandibular, A partir de este concepto queda claro que la articulaci6n temporomandibular actiia en forma pasiva durante el mo to, es decir, que se deja llevar a través de sus gufas y sus trayectorias por la muscu latura y s6lo adopta una posicin estable cuando se produce cl contacto dentario, y esa posicin gozard de mayor precisién cuanto mas alejades de la articulac! encuentren dichos contacts. Recurramos a otro ejemplo que nos permita valorar realmente la presencia de los ntes anteriores para mantener la estabilidad de la articulacion. Imaginemos a un. tirador de pic apuntando a un blanco con una pistola asida con ambas manos; la precisiGn cle cada disparo sera diferente pero independientemente de la punteria que posca cl tirador, la posibilidad de que repita el impacto en el mismo lugar sera casi imposible y en el blanco habra un rea de dispersion. Esta rea sera bastante am- plia porque la muscularura del brazo es la tinica responsable de estabilizar el arma (fig. 5-BA). Si repetimos la prueba pero permitiendo el apoyo de ambos codes sobre una s perficie firme veremos que el area de dispersion se reduce notablemente porque shora no sélo intervienen los miisculos sino que ademas hay puntos anteriores de apoyo para sujetar el arma (fig. 5-8B). Si aplicamos este ejemplo a la boca podemos decir que los codos representan a las articulaciones temporomandibulares y los misculos son los encargados de deterr sar la posicion. Empero, si permitimas que ademis de apoyar ambos codos el tira- dor apoye el extremo anterior del arma sobre una base veremos que alcanzard un grado de precision casi total, que sera mayor cuanto mas alejado de los codes se en- cuentre dicho apoyo anterior (fig. 5-8C). Si se aplica este concepto a la articulacién 5 posible entender mejor que las dientes anteriores y especialmente los caninos ac Sian como si fueran ese apoyo anterior del arma, y en este caso como responsables dela precisién y de la estabilizacién de! sistema.5-8. La preseneia de un apoyo. anterior aumenta notablemente la precisién de! , ‘Gon este esquema se puede comprender por qué tos canines actdan como un elemento que con gran El canino, que es la pieza fundamental por ubicacién a distancia de la articul cién temporomandibular y por sus caracteristicas anatémicas, tanto propias cor del area dsea donde esta situado, cumple tres funciones especificas esenciales en oclusién orginica, la primera de las cuales consistir4 en centralizar la mandiby durante el cierre hasta que se produzca el contacto de las piezas posteriores que t minaran por consolidar la posici6n final. En este momento las fuerzas muscula del cierre mandibular son compartidas por todas y cada una de las articulacios alveolodentarias llegando suaves presiones a las articulaciones temporomandibut. res, (Oclusién mutuamente compartida: OMC véase cap. 14) (fig. 5-9). Hasta aqui todo funcionaria a la perfeccién porque en un movimiento de ay tura y cierre casi no puede haber problemas articulares. El sistema comienza complicarse cuando existen movimientos excéntricas; en este caso el canino p. a desempefiar una segunda funcion, que ¢s la de desocluir los dientes. posterio:jén mutuamente compartida se basa en que tanto los dientes y sus ciones temporomandibulares debe compartir simultineamente las Jo que da cumplimiento alos principios de una oclusién mutuamente protegi- . Mientras haya desoclusién en un movimiento lateral el pterigoideo externo del lo de no trabajo cumplira su funci6n de Hlevar el céndilo de ese lado hacia ade- te, abajo y adentro para preducir el movimiento lateral tomando como centro rotacién el céndilo del lado de trabajo. ando la desoclusin no se produce, por ejemplo cuando existe una interferen- en el lado de no trabajo, tendra que producirse una programacién en el pteri- ideo del lado de trabajo que debera adelantar el céndilo de ese lado para cambiar centro de rotacién y de esa forma poder eludir la interferencia; esto obliga a que isculo pterigaideo del lado de trabajo se encuentre en una contraccién semiper- ente, es decir lo que conocemos como un engrama neuromuscular. Si repone~ la desoclusién a través del acoplamiento del lado de trabajo estaremos recupe- la fisiologia del pterigoideo de ese lado desprogramandolo y he aqui la terce- ncién que cumple el canino, ¢s decir la de mantener la musculatura libre de en- as neuromusculares o sea desprogramar ¢l sistema. vez entendido cémo se reparten las distintas responsabilidades de los com- tes de la articulacién debemos tener presente que la articulacién. temporo- libular trabaja en distintas dreas.90 Anatomia aplicada de Ia articulacién temporomandibular (Qelusisn y dingnéitico en rehabiltacsin or Fi . $10. En el esquema se remarca el sirea ‘0, céntrica del c6ndilo mandibular, relacionada 09 inicamente von la funcidn. Boe is ‘Area funcional Existe un drea céntrica de movimiento relacionada direetamente con a funcién (fig. 5-10); esto es tan asi que se dice que toda funcién va hacia la centricidad man- dibular, es decir hacia la céntrica, y ésta Area estaria dedicada a la funcién en un 100%; sin embargo, también existe un area exeéntrica que por el contrario esta re- lacionada basicamente con la parafuncidn en un 90% y tan solo tendrfa una peque- a accion funcional durante la masticacién. En este capitulo sélo estamos analizan- do los componentes del sistema para tratar de explicar la relacién formalfurrcion de cada uno de ellos y por lo tanto la que nos interesa en este momento ¢s el area fun- cional; cuando lleguemés al capitulo dedicado a la fisiopatologia analizaremos las! caracteristicas de las parafunciones. En esta area céntrica deben cumplirse los pri cipios basicos de una oclusién organica cuyas caracteristicas intimamente relacio- nadas con la articulacién temporomandibular son la oclusion murtuamente compar- tida y la ochusién nmtnamente protegida. La primera de ellas establece que en el cierre mandibular los dientes y la articula cién temporomandibular deben compartir las fuerzas 0 presiones ejercidas por ki miisculos clevadores manteniendo la presencia de los espacios articulares tanto e los dientes como en la articulacién temporomandibular (fig. 5-9) y la segunda per: mi ira la falta de contacto anterior durante el cierre a través del apoyo de los dien- tes posteriores y la articulacién y la accién de estos dientes como mecanismos de d soclusién protectores de los dientes posteriores y de la articulacién temporomandi- bular (fig. 5-11). Esto significa que la suma de wna oclusién mutuamente protegida mas una och sidn mutuamente compartida nos darfa como resultado una oclusibn orgénica. En esta situacién todos los elementos anatomicos de la articulacién temporoman- dibular trabajan en condiciones fisiolégicas ideales con un disco bien ubicado que soporta presiones en su drea central avascular y con ligamentos que cumplen su fun ci6n sin sufrir estiramientos ni tracciones lesivas.. $-11. El concepto de oclusién muruamente protegida establece que los dientes anterigres protegen a los posteriores y a la articulacin temporomandibular en los movimientos excéntricos, asi como los dientes posteriores y la articulacién mencionada protegen a los dientes anteriores en el cierre mandibular.92 Anatomia aplicads de la articulacion temporomandibular Oclusiin y dlagnéstico en rehablitacon oral Fig. 5-12. El sistema gnitico debe comportarse como una palanea de terver género tal como se ‘observa en el esquema ATM = apoyo (A), misculos = potencia (P}, dientes ¥ alimentos ncia (R), Este sistema trabaja como una palanea de tercer género porque tiene: * Apoyo en las articulaciones temporomandibulares. + Poreneia cjercida por la musculatura. * Resistencia a nivel de las piezas dentarias (fig. 5-12). En algunos casos, que trataremos en el capitule dedicado a la fisiopatologia, ¢s- tas palancas de tercer género se transforman en palancas de primero o segundo gé- nero y convierten esas presiones fisioldgicas en dracciones o grandes presiones que’ acian en zonas que no estin preparadas para soportarlas. Basicamente son los li gamentos los elementos que més se resienten ante dichas tracciones y entonces produce Ia ruptura de esa unidad sellada que caracteriza a la articulacién temporo- mandibular cuando su sistema ligamentario se encuentra intacto, Estas elongaciones del componente capsular son detectadas inicialmente por I mecanismos propioceptivos de la articulacién temporomandibular, que traran mantener la salud del sistema mediante arcos reflejos protectores que actian cuan do estas traceiones se producen en forma accidental y durante periodos cortos, E cambio, cuando esas fuerzas lesivas se prolongan en el tiempo y aumentan en inten: sidad comienza a producirse lo que se conoce como la adaptacién de los receptor propioceptivos, que van aunientando su umbral de sensibilidad y dejan indefenso“ Qdlusién y diagndstico en rehabilitacién oral Anatomia aplicada de la articulacién temporomandibular 93 “Ou sistema; éste ¢s el efecto que se produce cuando una persona recibe una ducha de agua fria en forma violenta; en cambio, si esa persona se encuentra bajo una ducha tibia y va disminuyendo la temperatura del agua practicamente no habra reaccién del organismo, es decir que el umibral de esas terminaciones nerviosas se fue elevan- do y la persona no percibié el frio de la misma forma que en la primera oportu- nidad. Este ferrémeno de adaptacién provoca complicaciones porque con el tiempo se va produciendo la destruccién de los elementos neurovasculares y articulares pro- piamente dichos; esto explica por qué las lesiones agudas de la articulacién tempo- romandibular en general son mas dolorosas que las lesiones crénicas. A partir de esta explicacién sabemos que la articulacién temporomandibular s6- lo debe soportar presioties; ademas, debemos tener presente que estas presiones son muy leves durante ef cierre porque mientras éste se produce estas fucrzas no s6lo son soportadas por la articulacién remporomandibular sino también por la suma de todas las articulaciones alveolodentales, lo que determina que por més fuerza que haga el paciente en el cierre nunca pueda perctbir presién alguna en su articulacin. En cambio, esa presién se haré notar durante la masticacion, cuando hay alimento interpuesto y cl sistema trabaja como una palanca de tercer género con apoyo en las articulaciones temporomandibulares; no obstante, sabemos que el tiempo de di racién de la masticacién es muy corto-y por lo tanto permite recuperar los espacios articulares durante las posiciones de reposo y mantener una fisiologia saludable en todo el sistema, Como veremos mas adelante, esta situacién podria convertirse en critica durante la parafuncién, ya que estas presiones o tracciones aumentan mente en tiem po c intensidad y llevan a modificaciones estructurales con procesos de remodelado que podrin ser compensados 0 no mediante mecanismos de regeneraci6n. Por lo tanto, este remodelado podra ser positive o negative: sera positivo cuando haya un equilibrio con la regeneracién y por consiguiente una adaptacion a la nueva funcién y sera negativo cuando Heve a la degeneracién de las estructuras articulares, lo que estaria relacionado con la destruccion del sistema vascular ya que sino existe un sistema vascular integro es absolutamente imposible pensar que pueda existir algiin tipo de regeneracién dsea que permita un remodelado de tipo funcional, Seré un agravante la ausencia de las piezas posteriores, es decir, la falta de una oclusién mu- tuamente compartida (OMC) (desdentado bilateral posterior).Capitulo Cinematica mandibular es cl estudio del movimiento de los cuerpos, entendiendo por movimiento cualquier cambio de posicién o lugar de un elemento determinado. En nuestro caso nos interesa comprender el movimiento de la mandibula porque donde van los céndilos van los dientes. :] andlisis incluye la actividad del sistema neuromuscular (SNM), que es el genera~ dor de los movimientos, y la articulacién temporomandibular (ATM) y los dientes, que actian como guias ¥ controles de los movimientos tanto céntricos como excéntricos, A través de los procedimientos clinicos de induccién es posible capturar las dis- tintas posiciones o trayectorias (registros plisticos, grificos o estereogrificos) y a posteriori colocar las modelos en un articulador que después de programado actua- r4 como un simil mecinico de la boca para ser utilizado con fines diagndsticos, te- rapéuticos y de control a distancia o seguimiento del caso. Estos temas se comentaran en forma detallada en los capitulos 7, 12, 17, 18 y 19, respectivamente. Por lo tanto, en este capitulo nos abocaremos al estudio especifi- co de los movimientos mandibulares. MOVIMIENTO DE ROTACION La mandibula es un cuerpo amorfo que puede realizar movimientos de rotacién y traslacion. En un movimiento de rota con un ¢je (fig. 6-1). én los infinitos puntos del cuerpo giran en relacién El eje pode: or stars el centro del cuerpo (fig. 6-1A) * Fuera del centro del cuerpo (fig. 6-1B) * Fuera del cuerpo (fig. 6-1C)96 Cinemitica mandibular Odtsién y agnéstico en rehabiltaién oral ‘Todo eje observado en su propio sentido es un punto. El centro de rotacién de un cuerpo se podria materializar con una pia inscriptora que pedriamos denominar eie de rotacion del cuerpo (fig. 6-2). En el cuerpo mandibular la linea imaginaria que une los centros condileos de ro- tacion se conoce como eje terminal de bisagra (ETB), el que se puede observar cli- nicamente a través de ptias inscriptoras (fig. 6-3). En la beca los movimientos de rotacién puros son escasos © inexistentes y se los confunde con los diversos arcos de cierre voluntarios y de adaptacidn. Sin embar- go, esta parte del estudio es de fundamental importancia para llegar a comprender la cinematica mandibular. ELETB seria la posicién mds posterior y superior de los condilos en las ATM a partir de la cual el cuerpo mandibular puede describir un movimiento de rotacton puro._ Odusion y dagnéstico en rehabiltacion oral — Ginemtica mand Fig. 6-2. F de bisagea (ETB), inscripcién de un movimiento de Fig. 6-3. Movimiento de rotaci “de roracidn, A. Arco de ci ndibular, ETB: linea imaginaria que une les eentros condileos ia por arriba del centeo de rokacion, B, Argo de cireunfere iin. C. Arco de circunferencia por'debajo del centro de rot del centro de rotacién.ey 6-4. A. El movimiento Pua inseriptora cl operador sin contacto dentario y con una apertura no mayorde B. La importante clinica de repetibilidad es posible gracias a los vineulos b= limites del mov en ol articulador, ETB de bisagra. Este movimiento, que es inducido por el operador sin contacto dentario y con una apertura no mayor de 20 mm se conoce como relacién céntrica (RC) (fig. 6-4A). La importante condicién clinica de repetibilidad es posible debido a la presencia de dos vinculos: pared superior (disco) y posterior (ligamentos) de la cavidad arti- cular (fig. 6-4B).i i cea h) Zoe ff s / - Fig, 6-5. El arco facial cinemitico 0 axidgeafo solidario con el maxilar inferior permite la localizacién precisa de ETB. Este eje se utiliza clinicamente para la confeccién de un sistema de coordenadas {articulador) que permitiré diagnosticar y evaluar la cantidad y la calidad del mo- imiento y de esa manera aplicarlo a los diversos tratamientos. Por esa raz6n el eje reconoce como la referencia madre en las técnicas de montaje, pues a partir de él posible determinar los planos sagital, frontal y coronal. Para materializar el ETB necesario usar un localizador preciso, un axidgrafo o un arco facial cinematic . 65). Ademis, es importante tener en cuenta que si al eje localizado se le agre~ contacto oclusal se observard la tistica y mds importante posiciou diagndstica, a ber, la oclusién en relacién céntrica (ORC). INTOS ¥ PLANOS DE REFERENCIA EL ETB nos brinda la posibilidad de medir distancias con respecto a él (p. ¢}.5 la Jusién habitual [OH] se encuentra 0,5 mm por delante de la ORC). La mandibula podra tener desviaciones debido a la influencia de sus diversos ntros de crecimiento 6sco y para poder analizarlas sera necesario recurrir al ema de coordenadas antes mencionado, constituido a partir de la referencia dre,Fig. 6-6, Si al ETB le sumamos el punto de referencia anterior (punto infraorbitario) obtendeemos el plano infraorbitario (PIO), Si le sumamos un punto de referencia anterior (punto infraorbitario) al ETB ha- bremos construido el plano infraorbitario (PIO). Entonces estaremos en condicio- nes de medir, por ejemplo, las inclinaciones del plano oclusal con respect al PIO en sentido sagital (fig. 6-6). Si desedramos analizar la inclinaci6n del plano oclusal en sentido frontal lo ha- riamos con respecto al ETB (fig. 6-7). : Fig. 6-7, Falta de coincidencia entre el plano oclusal y los otros planes, PB plano bipup: eje terminal de bisagras PO = plano octusal." Qclusidiny dingnéstico en rehabiltacon oral -Cinemitica mandibular Fig. 6-8. Ejemplo de Plano sagital medio desvincidn de la linea | media hacia la | ere iaquierda tomando } como referencia el plano sagital medio representade jor el vvastago inicial, Vastago incisal | Platina, Las desviaciones de la linea media se analizan tomando como referencia el plano sagiral medio, que estaria representade por la mitad de la distancia intercondilea del articulador (110 mm + 2 = 55 mm). Ademas, pueden analizarse desviaciones en el plano horizontal (fig. 6-8). MOVIMIENTOS DE TRASLACION Durante el movimiento de traslacién tados los puntos de un cuerpo se mtueven a la misina velocidad y direcci6n (fig. 6-9). Fig. 6.9. Movimiento “de traslacién.Fig. 6-10. Movimiento de rorotraslaci6n. Entre los movimientos mandibulares el movimiento de traslacién puro es casi inexistente, generalmente se trata de rototraslaciones. El movimiento de rototraslacién se podra realizar con la boca abierta o con con- tacto dentario. En el llamado movimiento de rototraslacién sagiral con contacto dentario el cén- dilo debe rorar por la imposicién que le ofrece el sobrepase vertical de los dientes anteriores (fig. 6-10)," Odusion y diagndstico en rehabiltacién oral Ccinemstica mancibular 103 Fig. 6-11. Movimiento de rototrastaci a. Registro en ETB (movimiento real del céndilo) (en rojo). b. Registro fuera de ETB {movimiento no real del c6ndilo) (en azul). Como puede observarse, el tinico punto que representa el movimiento real del céndilo en una rorotraslacién es el ETB, la trayectoria del resto de los puntos varia- 14 segtin se encuentren arriba, abajo, adelante o atras (fig. 6-11); en esta tilkima si- tuacién a la rotacién se le suma el movimiento traslatorio. La importancia el de realizar el movimiento en ETB radica en que éste puede ser estudiado en forma constante y repetitiva ya que no varia la referencia madre. LIMITES ANATOMICOS DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES Estos limites estin constituides por las ATM y los dientes anteriores, que estarsin en armonia durante los movimientos exeéntricos. Estos determinantes anteriores ¥ posteriores del movimiento no tienen por qué ser iguales para que el sistema fun- sione correctamente, por ejemplo, TC = 30° / TI = 50°, LIMITES ANATOMICOS POSTERIORES (Articulaci6n temporomandibular) Movimiento de rotacion Las ATM poseen dos compartimientos, el inframeniscal y el suprameniscal. En el primero el céndilo se apoya sobre el disco y puede realizar movimientos de rotacién conocides como arcos de cierre (fig. 6-12). Cuando el movimiento se produce sin contacto dentario ¢ inducido por el operador (véase cap. 17) y el céndilo esta limi- Sedo por las paredes superior y posterior de la cavidad articular estamos en presen- Gia de un arco de cierre esquelético (relacién céntrica, RC). Este movim a smencionado en capitulos posteriores como movimiento hacia la eéntrica, Cualquier otro movimiento sera considerado un movimiento excéntrico.104 Cinematica mandibular ‘Oclusin y diagnéstico en rehabiitacion oral Fig. 6-12, a. Compartimi (movimiento de rota b, Compartimiento supra exeéntrico).. meniscal (movinsieato. Si durante el cierre las piezas dentarias, obligan a una deflexién mandibular (OH) se sumard a la roracidn una pequeiia traslacién y se generara un arco de cierre adap- tativa. Los lin anatomicos en este caso son la pared superior y los dientes; el limite posterior se pierde por cl efecto traslacional. Movimiento propulsivo En este caso participa otro centro de rotacién, dado que el area de desplazamien- to corresponde al compartimicnto superior o suprameniscal, donde el condilo y el disco se desplazan hacia adelante y abajo a través de la eminencia articular. Seran la curvatura y el angulo de dicha eminencia los que determinen la cantidad y la ca- lidad del desplazamiento condileo y por consiguiente del cuerpo mandibular, La tra- yectoria del céndilo en un movimiento protrusivo reconoce un radio de circunferen- cia cuyo centro de rotacién se encuentra por arriba y por delante del ETB localiza- do en el hueso temporal. Los puntos que constituyen el cuerpo del céndilo describen trayectorias que se conocen como trayectorias condileas. Sin embargo, debido.a la infinita cantidad de puntos existentes se tomard uno en especial, el ETB. La razon es muy simple: durante el movimiento de rototrastacion ef ETB es ef tinica prnto que al rotar coincide con la trayectoria de traslaci6n (fig, 6-13); los puntos restantes estaran sometidos a una rotacidn a través de su eje, mas el movimiento de traslacién (fig. 6-13 B). La importancia clinica de la situacién A es que el movimiento puede ser estudiado en forma constante y repetible. Cuando sea necesario medir la inclinacion de la trayectoria condflea real deberd hacérselo en ETB. En la literatura se meneiona con frecuencia el angulo de Fisher, formade por la trayectoria de un movimiento propulsivo y uno lateral; esto se pue= de evitar colocando la piia inscriptora en ETB (segiin el doctor Le Pera).‘Qclusién y diagndstice en rehabitacion oral Cinemética mandibular 105 eB Fig. 6-13. Registro propulsivo. A. En ETB, B. Fuera de ETB, La trayectoria del céndilo © trayectoria condilea ofrece variables verticales (mo- vimientes hacia arriba 6 abajo) y borizontales (movimientos hacia adelante y atrés) que guardan relacién directa con la altura de las cispides y direccin de los sureos, respectivamente. Aplicacién clinica Christensen deseribié un espacio triangilar formado entre los rodetes para den- taduras completas durante movimientos propulsivos (fig. 6-14). Este tridngulo pre- senta variaciones, a saber, cuanto mayor es el Angulo de la trayectoria condilea ma- yor es a base mientras que cuanto menor ¢s la angulacién de dicha trayectoria la base es menor, $i capturamos este triéngulo mediante un registro plistico y ubica- mos los modelos segiin esa posicién tendremos un registro del movimiento propul- sivo del paciente para un articulador semiajustable. Con respecto a los trazos pantograficos puede decirse que ellos brindaran cali- dad y cantidad de movimiento y seran de utilidad para la programacién de articu- ladores totalmente ajustables (fig. 6-15). En realidad estamos convencidos de que la comprensién de los registros pantograficos contribuye al diagndstice de las dis- funciones temporomandibulares. En los trazos pueden reflejarse alteraciones de ti- po muscular o articular, dicha interpretacién concribuye a la aplicacién de distin- tos medios terapéuticos para su solucién y su pronéstico (fig. 6-16) (véase cap. 12, Pantografia).Fig. 6-14. En azul, representaci6n grafica del fendmeno de Christensen ©) en el plano sagital. TC = trayeetaria candilea; PIO = plano infraorbitario. Fig. 6-15. Trazado pantogrifico del movimienta lateral en ef lado de no trabajo (NT). En negro el movimiento inmediato, en verde el ‘movimiento propulsivo y en rojo el movimiento del lade de no trabaj‘Odusién y diagndstico on rehablitacién oral Ginematica mandibular 107 A B € : ei ; As, PTs e P Fig. 6-16. Registros pantogrificos que contribuyen al diagndstico de las disfunciones de la ATM. ‘A. Registra normal (repetible). B. Registro aberrante por disfuncién muscular {no repetible). n articular (repetible) MOVIMIENTO LATERAL. LADO DE NO TRABAJO En este movimiento el céndilo se desplaza hacia abajo, hacia adelante y hacia el medio, siguiendo la contraccién impuesta por el fasciculo inferior del muiscule pte rigoideo externo. Anal en el plano horizontal EI vinculo es la pared medial formada por ligamentos que permiten su desplaza- miento hacia la linea media (fig. 6-17). Las distintas variables determinaran traye: torias que deberan estar en armonia con la distribucién de las unidades de oclusi6r ya que entre ellas figuran los surcos supracontacto (areas de desoclusién). Si trasladamos el plano sagital medio hacia las trayectorias podremos medir el desplazamiento condileo que genera un dngulo conocide como. dagulo de Bennett © movimiento progresivo. Con frecuencia es posible medir la elongacié de los ligamentos a través de la ob- servacion de un desplazamiento inmediato antes de aleanzar su trayectoria progre- siva hacia adentro y adelanre. En la figura 6-18 se observa: Movimiento inmediato (x) Movimiento progresivo (y)108 Cinematica mandibular Octusién y diagnéstico en rehabiitacién oral progresive (¥),‘Oclusin y diagnéstica en rehablitacién oral CCinematica mandibular 109 Fig. 6-19. El movimiento lateral inmediato- Hlevado a las pie wradas genera pérdida de contenciones eéntricas y estabilidad. | ay | 1 v P hr Esta variable implica un desplazamiento. horizontal, lo que da como resultado: rayectorias horizontales de las unidades de oclusion ances de alcanzar el movimien- to progresivo (fig. 6-19). Al afectar las contenciones céntricas compromete la esta- bilidad del sistema.110. Cinematica mandibular ‘Oclusion y diagnéstico en rehabiltacién oral Anilisis en el plano frontal Dado que el céndilo transcurre hacia abajo, hacia delante y hacia el medio en es- te plano podrian analizarse las variables hacia abajo y hacia el medio como se mues- tra en la figura 6-20. Los limites anatémicos del movimiento seran el techo y la pa- red medial. Hacia abajo las variables verticales influiran en la altura de las ctispides y en su movimiento hacia el medio (vertical y horizontal) incidiran en la altura y la distribucion de las unidades de oclusi6n (fig. 6-21). A esta situacién se puede sumar la presencia de un Bennew inmediato de franca direccién horizontal (fig. 6-22), que ademas de hacer perder contenciones céntricas tendra que ver con fa altura y tribucién de los surces. Fig. 6-20. Anilisis.en el plano frontal. Las flechas azul en los aninos y roja en el séndile marcan trayectoria hacia abajo, hhacia ef medio y hacia \ adelante de una de las uonidades de oclusién, nt a b { \ Fig. 6-21. Analisis en el plano frontal. La flecha axzul del canino es comstante variables de las p trayectorias condileas en rojo estan en relacién con las C distintas alturas cuspideas a y b." Odtusin y dagnéstico en rhabiltaién ora ‘Cinemética mandibular 144 Fig. 6-22. Anilisis en el T NT plane frontal. Prescneia Anal s en el plano sagital Como se trata de un movimiento hacia abajo, hacia adelante y hacia el medio en este plano se analizaran las trayectorias hacia abajo y adelante. Sus variables verti- cales y horizontales influiran sobre la altura de las cispides y la direccién de los sur- cos (fig, 6-23). En sintesis podemos decir que el movimiento lateral del lado de no trabajo 0 mediotrusién es tridimensional y su influencia se manifiesta en los tres planos del espacio. Fig. 6-23. Anilisis en e1 plano sagital, sotermedia, 5. Trayectoria candilea Ze gran angulacién,112 Cinemética mandibular clusion y dlagndstico en rehabilitacién oral MOVIMIENTO LATERAL. LADO DE TRABAJO El desplazamiento lateral del cuerpo mandibular en su conjunto (transtrusién), se conoce como movimiento de Bennett. Este reconoce un condilo que orbita (no trabajo) con centro en un edndile que rota (trabajo). En realidad este tltimo no pura, El simple movimiento hacia adentro del céndile- afuera puede tener una rataci de no trabajo (mediotrusién) dara como resultado un movimiento haci del lado opuesto (laterotrusion). En el movimiento progresivo el cdndilo de trabajo se desplaza ligeramente hacia afuera. n presencia de Bennett inmediate este movimiento hacia afuera es més marcado (fig. 6-24). EI movimiento inmediato se estudia y se mide del lado de NT por su fiicil visua- lizacion, producto del cambio marcado de direceion en su trayectoria. Fig. 6-24. Lado de trabajo. Plano frontal: 1. Movimiento inmediato (negro) 2. Lateradetcusién (azul). Lado de no trabajo. Plano front 1. Movimiento inmediato (negro). 2. Movimiento progresivo {rojo}.‘Octusion y diagnéstico en rehabiltaciin ora) ‘Cinematica mandibular 113 LIMITE ANATOMICO SUPERIOR Fs una verdadeta pared anatomica representada por el disco y su apoyo en el te- cho de la cavidad articular. Si dicha pared tiene inclinacién hacia arriba, el condilo realiza un movimiento denominado laterosurtrusién, Si la inclinacién es hacia aba- jo el movimiento se denomina laterodetvusion (fig. 6-25). Dado que estas variables son verticales infleyen sobre las alturas euspideas. A B Fig, 6-25. Plano frontal, Lado de trabajo o lateratrasion. A, Laterostirtrusién (menor altura cuspidea). B. Lateroderrusién (mayor altura cuspidea).114 Cinematica mandibular ‘Odiusion y diagndstica en rehabiitacion oral iMITE ANATOMICO POSTERIOR Es una pared ligamentosa. Si su inclinacién es hacia ateds genera una laterorre- trusién y sies hacia adelante una lateroprotrusién del céndilo de trabajo. Al ser una variable de tipo horizontal influird en la distribucién de los sures (fig. 6-26). Restoniendo: el movimiento del lado de trabajo 0 laterotrusién es tridimensional y su influencia se manifiesta también en los tres planos del espacio. Fig. 6-26, Plane horizontal. Movimicnte en el lado de trabajo o A, Lateroprotrusién. B. Laterorretrusién (influyen en la direceidn de los sureos).Qdlusion y diagnéstico en rehabiltacion oral emitica mandibular 145 INFLUENCIA DE LA DISTANCIA INTERCONDILEA EN LA CINEMATICA AMANDIBULAR Desde el momento en que existe un céndilo de rotacién las distintas posiciones del condilo orbitante darin lugar a distintas trayectorias; lo mismo sucederd con cualquier punto de la mandibula, en especial con las unidades de oclusién, La com- prension de estas reglas ¢s fundamental para el uso de articuladores simil mecanico de la boca (véase cap. 19 Articuladores). La distancia intercondilea clinicamente influirta en la direccién de los surcos por ser una variante horizontal, aunque las diferencias pequentas tienen poca signifi cidn (lig. 6-27) 110 mm ig. 6-27, a, b y €. Distintas distancias intercondileas. #: Inrerferencia.= | Gcksiny agnéstico en rehabtacién oral LIMITES ANATOMICOS ANTERIORES. GUIA ANTERIOR Hasta aqui hemos estudiado el comportamiento de los determinantes posteriores que rigen la cinematica mandibular, Ahora pasaremos a los determinantes anterio- res conocidos como desoclusin anterior guia anterior (GA). ‘Los movimientos mandibulares excéntricos poseen dos controles: uno posterior 0 ATM (que ya se ha explicado) y uno anterior representado por los dientes anterio= res o guia anterior (GA). Fig. 6-28. Si se cambian las distintas angulaciones de las traycetorias condileas no se modifica la trayectoria del vastago incisal y viceversa.“Qelusign y diagnéstico en rehabiltaci6n oral (Cimemética mandibular 147 Este tiltimo contral reviste mas importancia debido a su proximidad respecto de los dientes posteriores y de sus correspondientes unidades de oclusién. Ahora analizaremos, desde el punto de vista mecdnico la influencia entre estos dos factores. En la figura 6-28 se observa un articulador en el que la platina incisal se ha deja- do fija en valor cero (0) mientras que las trayectorias condileas han sido cambiadas en distinras angulaciones. Si movemos el articulador hacia adelante podremos observar que la trayectoria del vastago no se modifica. Esto quiere decir que los cambios de la trayectoria condilea (100%) no influyen sobre la trayectoria incisiva (0%). En la figura 6-28 se muestra una trayectoria condilea fija y una platina incisal con distintas angulaciones. En el area del vstago el movimi el desplazamiento condileo del 0%. Los dientes posteriores se encuentran en un drea intermedia entre estos dos con- troles de movimiento pero mucho mas proximos a los determinantes anteriores; por Jo tanto, los determinantes posteriores (ATM) pierden importancia clinica en el de articuladores, tanto durante los procedimientos diagndsticos como durante los procedimientos terapéuticos. sobre nto puro del 100% no tendra influenc DIFERENCIAS CINEMATICAS ENTRE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES Y LAS CAJAS CONDILEAS DE LOS ARTICULADORES ‘Ya hemos explicado que en los seres humanos existen dos compartimientos, uno inframeniscal para las rotaciones (centro rotacional} y otro suprameniscal para las traslaciones (centro traslacional), mientras que en los articuladores la bola (c6ndi- la) se apoya y se desliza en rotacién y traslacin sobre el mismo compartimiento. Si bien mecanicamente no se trata de lo mismo, el resultado clinico practico es idénti- co y por eso esta modificacién mecinica asegura la posicién de ORC de vital im- portancia en cualquier procedimiento. ALTERACIONES EN LA CINEMATICA MANDIBULAR Las alteraciones de la cinematica mandibular pueden deberse a distintas causas, como por ejemplo alteraciones musculares con capacidad para modificar las trayec: torias. Ademas, las variaciones morfolégicas producidas por cambios en las estruc- nuras articulares también las modifican. Un simple edema secundario a traumatismos muy pequefios 0 muy grandes pu de producir alteraciones humorales que aumenten los espacios articulares y mo guen el recorrido de los céndilos,418 Cinematica mandibular ‘Odlutién y dlagndstico en rehabilitacién oral Las interferencias en los sectores intermedios (dientes posteriores) pueden hacer variar el comportamiento cinematico, como también puede hacerlo una GA inexis- tente, incompleta o insuficiente. La comprensién de nuestro criterio de “articulacién” permitird comprender la in- terrelacién de todas y cada una de las partes del sistema y de las variaciones que pueden llegar a producirse en la cinematica mandibular, En otros capitulos estudiaremas las intimas relaciones intermaxilares ¢ interoclu: sales durante los movimientos de roraci6n y traslacién asi como tambien el sistema neuromuscular y los sistemas de absorcién y proteccién que participan durante las funciones y en especial en aspectos parafuncionales. Los vinculos de los movimientos mandibulares son anteriores (GA) y posteriores (ATM), los que se presentan en armonia. En presencia de salud estos vinculos seran respetados y en presencia de enfermedad deberén ser modificados para generat con diciones biomecinicas positivas que mantengan el sistema estable, El esterdio de la cinemstica mandibular facilita la comprension de los mecanismos que se deben aplicar durante los procedimientos de reconstruccién oclusat, Un gjemplo seneillo es la preparacién de un surco supracontacto durante los procedi- mientos de armonizacién oclusal, un simple desgaste que sintetiza la importancia de! conocimiento de la cinematica mandibular y su aprovechamiento clinico (para mayor informacion véanse caps. 12 y 23).a pitulo Cinematica mandibular a nivel de la articulaci6n : temporomandibular Al iniciar este tema damos por descontado el conocimiento de los elementos témicos que caracterizan a la ATM, los que ya fueron analizados en el capitulo co- rrespondiente, Basicamente tenemos que diferenciar dos tipos de movimiento, uno relacionade con la céntrica como el movimiento de rotacién y otre relacionado con las excéntricas como el movimiento de traslaci6n (véase cap. 6). MOVIMIENTOS HACIA CENTRICA Para analizar los movimientos articulares debemos partir de una posicién de re- poso en la que todos las elementos articulares (basicamente el céndilo, el disco, la ‘eminencia, los masculos y los ligamentos) se encuentren con un inimo de activi- dad, sin presiones y con espacios artictrlares descomprimidos. ‘A partir de esta posicion vamos a ir a un cierre en oclusion en relacién céntrica (ORC) idealmente con una maxima intercuspidaci6n, y en oclusién mutuamente ‘compartida (OMC). Para que dicho cierre se produzca deberd haber un movimien- to de rotacién, movimiento que se produciré en la compartimiento inframeniscal, ‘es decir entre cl cndilo y el disco. En el caso ideal de una ORC con maxima intercuspidacién la actividad muscular sera la siguiente: * Prerigoideo externo, fasciculo superior... ..- +++ activo) « Prerigoideo externo, fasciculo inferior oo... 6.05 finact © Masetero ... wbcasna Galavels a (aetG)) « Prerigoideo interno... 0.2225: Ry a Temporal 0.2.0.0. 065 eortiucminraceasatee (activo)720. Cinemitica mandibular a nivel de la ATM (Odusidn y diagnéstico en rehabitacién oral racias a esta accién muscular los elementos articulares se pondrin en actividad, se comprimiran pero compartiran el esfuerzo con las piezas dentarias y mantendran cios intraarticulares funcionales y fisiologicos (véase cap. 14). a partir de esta posiciGn realizames un movimiento de apertura maximo éste también se iniciara con una rotacién en el area inframeniscal hasta una separacién anterior de aproximadamente 20 mm, con la accidn de los misculos depresores y la relajacién de los elevadores (véase cap. 6). A partir de esta rotacién comienza una accién simultanea de los pterigoideos ex- ternos (fasciculos inferiores) una rotorraslacién con plena actividad del area supra- meniscal. Durante dicha traslacién el disco acompaiara al céndilo manteniendo su contac- to con la eminencia y equilibrado en dicha posicién por cuatro factores fundamen- tales que son: 1) La perfecta adaptacion al condile. 2) La acci6n de sus ligamentos laterales. 3) La tension que ejerce el ligamento posterior, 4) La traccién que realizan hacia delante algunas fibras del prerig externo. Si bien esta apertura maxima puede llegar a $0 mm., hay que tener presente que como en un movimiento funcional debe haber una reserva de un 20% en las posi- bilidades de estiramiento de los ligamentos, no deberia superar funcionalmente los 40 mm para no poner a éstos en el maximo de sus posibilidades (véase cap. 4), Tambien es necesario que el movimiento de rotacién sea lo mas amplio posible ya que en él no hay peligro de sobretensionar elementos ligamentosos ni de producir un desacomodamiento del complejo c6ndilo-disco. Esta proporcién entre movimientos de rotacién y traslacién (rotacién 50% de apertura mixima) debe ser observada en el diagndstico de las alteraciones de la ATM en donde se produce una ruptura de esta proporcién con el aumento de las traslaciones. A partir de este movimiento de apertura se produce el cierre, en el ewal tendremos un desplazamiento traslacional hacia atras del disco y el condilo, con relajacion de los pterigoideos externos y recuperacién de la longitud del ligamento posterior del disco que se encontraba traccionado y que ayuda a que el disco mantenga su rela~ cién con el céndilo, Por otra parte tenemos la relajacién de los depresores y una | ve contraccién de los elevadores. El cierre se completa con una rotacién y reubica~ cién de los elementos articulares en una situacién de reposo (fig. 7-1). Restmiendo: cn un movimiento de apertura que parte de una posicion de reposo tendremos el siguiente cuadro de actividades (cuadro 7-1):‘Oclusi6ny dlagnéstico en rehabiitacéin orl ‘Cinemitica mandibular a nivel dela ATAN 124 A. Vista frontal. B. Vista sagital. Cuadro 7-1. Actividades musculares Posiciones Mavimiento Plevigoideo Paerigoideo ——Milsculos Mosculos Ligaments extemo externa elevadores _depresores_poslerioves (asc iat) (fase. sup) Repovw = Tono ono Tono ono Reposo. ‘ORC Rotacién Tone Contraeeién —Contraccidn’ ono Reposo ‘Apettura —Rotacion + —CntracciénContraccién —-Relajacion «= Contraccién_Tensién Trastacién leve Gierre Traslacion + Relajacién—Contraccién—Comtracciin——Relajaci6-- Repos Rotacién eve MOVIMIENTOS EXCENTRICOS Lateralidades Desde el punto de vista protésico nos interesan basicamente los movimientos excéntricos y contactantes y la actividad que se produce a nivel de la ATM. Par- siendo de una posicién de ORC con una maxima intereuspidacién (MI) vemos qué sucede con un movimiento lateral hacia el lado derecho. Dicho lado se trans- forma en el lado de trabajo, al igual que el cndilo correspondiente, mientras que el inquierdo sera el cndilo del lado de no trabajo. Este movimiento se produce basicamente por la contraccin del pterigoideo externo del lado izquierdo que produciré en cl céndilo de ese lado un movimiento de trastaci6n (en el area su- pradiscal).122 Cinemitica mandibular a nivel de la ATM ‘Oclusiin y diagnéstco en rehabiltaciin oral Laterotrusion ‘Mediotrasion nto canino, 2. Desoclusién inicial. Fig. 7-2. Movimiento de Bennett progresivo. 1. Acopla 3. Desoclusi6n final, El mismo misculo levard al e6ndilo izquierdo (no trabajo) en un recorride hacia abajo, adelante y adentro y tendr como centro de roracién el céndilo del lado de- recho, lo que explica por qué el céndilo de no trabajo se denomina orbitante y el de trabajo se llama pivotante (fig. 7-2). Durante esta traslacidn se produce una ac- tividad similar al movimiento de apertura maxima con la contraccién del pterig deo externo y tensién del ligamento posterior. Durante la apertura es fundamental que sc mantenga el ensamble céndilo-disco y su contacto con la eminencia en todo el recorrido. La falta de oclusién mutuamente protegida (OMP) y la presencia de interfereneias determinan que este movimiento sea critico ya que se produciran tra ciones a nivel de la capsula con un alto potencial patogénico para la ATM. Mientras ocurre esto en el lado izquierdo (no trabajo) el eéndilo derecho (traba- jo) realiza un movimiento de rotacién a través de un eje vertical que pasa por su centro, combinade con un movimiento deslizante lateral hacia afuera controlado amente por la cdpsula articular y la an: jomia Gsea. Este movimiento conjunto de ambos céndilos se denomina transtrusion. Consi- derados individualmente, el movimiento del céndilo de trabajo se lama laterotru- sién y el del céudilo de no trabajo se denomina mediotrusion.‘Ociusion y lagnestico en rehabiitacin oral ‘Cinematica mandibular a nivel de la ATM 123 a 88 Fig, 7-3. Lado de trabajo (plano frontal). Movimiento de laterotrusién, A, Laterosurtmsién, B, Laterodetrusion, El movimiento de larerotrusién, segiin las caracteristicas anatémicas de los ele- mentos articulares, podra ser una combinacién de un movimiento hacia afuera y arriba (laterosurtrusién), hacia afuera y abajo (laterodetrusion) (fig. 7-3), ha- cia afuera y atras (lateroretrusién) y hacia afuera y adelante (lateroprotrusién) (fig. 7-4). Estas caracteristicas tienen su importancia porque son factores determinantes de Ja morfologia oclusal, como veremos mas adelante, y que influyen sobre la altura cuspidea y la direccién de los surcos, respectivamente. Cabe destacar que en este movimiento lateral o de transtrusién ambas articulaciones deben mantener sus ele- ‘mentos ensamblados en forma constante y correcta y en contacto éntimo con la emi ‘nencia articular en todo el recorrido; por lo tanto, hay actividad de los misculos elevadores.724 Cinematica mandibular a nivel de la ATM. ‘Odusiéay diagndstico en cehabilitadén oral A B TR Fig. 7-4. Lado de trabajo (plano horizontal), Movimiento de laterorrusiéa, A, Laterorretrusién. B, Lateroprotrusién, Movimiento protrusivo Durante el movimiento protrusivo contactante se produciré el desplazamiento an- terior de ambos c6ndilos en un movimiento de traslacién, por la actividad de los plerigoideos externos derecho ¢ izquierdo en forma simultanea. Los c6ndilos hardn un movimiento hacia abajo y adelante con su disco correcta- mente ubicade y equilibrado por los factores que, como ya se ha explicado, actian en un movimiento de traslacién. En este caso el contacto permanente con la eminencia también es una condicién que estara asegurada por una guia anterior correcta que permita la desoclusién de los dientes posteriores (OMC + OMP} junto con la actividad de los miisculos ele- vadoresCinematica mandibular a nivel de la ATM 125 Fig. 7-5. La OMG ¢s el punto de partida de las exeéntricas mandibulares en donde fos dientes anteriores protegerin a los posteriores y a la ATM (OMP), Es importante meneionar que en todo movimiento excéntrice la presencia de una OMP implica una OMC porque, como le hemos dicho en reiteradas ocasiones, la ATM no debe ser sometida a tracciones resultantes de palancas de Clase | o IL, pre- sentes cuando no hay una oclusion protegida y el complejo céndilo-disco no se en- cuentra asentado sobre la eminencia y por lo tanto no existe una oclusién compar- tida. (fig. 7-5). CINEMATICA ARTICULAR ANTE LA PRESENCIA DE INTERFERENCIAS Hasta aqui hemos analizado la cinemética articular en movimientos céntricos y excéntricos pero con ausencia de interferencias, es decir en casos ideales en los que hay: * Oclusion en relacién céntrica. @ Maxi + Oclu: © Ocusién muruamente protegida. * Un solo arco de cierre. 1a intercuspidacién. n mutuamente compartida,126 Cinemitea mandibular a nivel de a ATM, dlusibn y digadstico en rehablitaciin ord Es bien sabido que sdlo un ntimero muy bajo de personas presentan estas carac- teristicas, la mayoria (96%) presenta interferencias y no por cllo han desarrollado patologias articulares, lo que nos Heva a pensar que en muchos casos lox mecanis- mos protectores logran compatibilizar Ia presencia de esta discrepancia mantenicn- da la fisiologia del sistema bajo lo que se ha dado en llamar mecanissros de adap- tacion. Es importante tener presente que la palabra adaptacion (que no es de nuestro agrado) no implica un seguro de salud indefinido sino mas bien una situacion de cquilibrio entre factores patogénicos y mecanismos de defensa del organismo y que dicho equilibrio podraé romperse en cualquier momento ante factores desencade- nantes que determinen que el sistema de un estado de salud pase a uno de enferme: dad, con las mas variadas parologias. Movimientos hacia céntrica En la primera parte analizamos la actividad muscular y la cinematica articular en un caso ideal de cierre en ORC y maxima intercuspidacion (M1). Con fines didaeti- os crearemos un contacto prematuro de una vertiente mesial de un premolar supe- rior (fig. 7-6) y analizaremos cual es la situacién que se nos presenta en este ca 0. ‘orc OH 7-6. La desalineacién del segundo premolar superior (A) genera un adclantamiento B mandibular (B) (OH), |‘Ociuion y diagnéstico en rehabiltacin oral ‘Cinerntica mandibular a nivel dela ATA. 127 Al igual que en la primera parte partimos de una posicién de reposo y un movimi to de cierre con rotacién a nivel inframeniscal, El moviri ird realizando nor- malmente en su arco de cierre pero al acercarse a la posicién de ORC se producir el contacto con la interferencia que hemos creado y toda la articulacién (véase con- cepto de articulacién) se encontrar en una situaci6n de inestabilidad (en la cual no- tended MI). Se han modificado los sistemas de palanca, no existe una OMC y el or- ganismo, mediante su sistema de arcos reflejas protectores, pone ripidamente en marcha mecanismos neuromusculares que ubican a la mandibula en una posicién de comodidad y relativa estabilidad. Dicha posicién, por razones anatémicas de la ATM, deberd ubicarse por delante y lateralmente respecto a Ia ORC que tenia el paciente La ATM, como ya se ha dicho, estaba realizando u miento de rotac el momento en que se produce el contacto premature y su dnica posibilidad ante la exigencia dentaria consistiré en realizar un movimiento de traslacién anterior, ya que no hay miisculos ni ligamentos de accién posterior, lo que demuestra la accion dictatorial de los dientes sobre las posiciones mandibulares. Sea cual fuere el contacto oclusal a nivel de la ATM lo mas importante es que un movimiento puro de roracién, con un arco de cierre, se transformara en uno de traslacién que ubicara al complejo céndilo-disco en una posicién mesial a la ORC original del paciente y para que esto suceda la accién de los miisculos y los lig: mentos articulares se transformard sustancialmente. er término el fascie lo inferior sera el responsable de la mesializacién del c6ndilo y deberd producir una contraccidn para mantener el disco asentado entre el céndilo y la eminen En segundo lugar, como I6gica consecuencia el ligamento posterior estara tensio- nado y por diltimo todos los elementos intraarticulares y extraarticulares restantes deberdn ajustarse a la nueva situacién que una vez programada a nivel neuromus- nte Hlamaremos posicion de oclusién habitual (OH) cular e integrada al subcons (cuadro 7-2). Posiciones Movimiento Pterigoideo Plerigoideo —Milsculos.-—‘Midscufos_Ligamentos r inferior superior elevadores — depresores _posteriores = _Pteposo - Tono Teno Tone Tone Reposo C4 Maxima Rotacion ono Contraccién —Comiraccién Tomo: Reposo spidacion én habitual Rotadén + — Contraccidn’ Contraccign —Contraccin_Tono Tensién ‘raslacion