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MINISTERE DE

D LEQUIP
PEMENT,
DES TRA
RANSPORTS
S ET DU DES
SENCLAVEM
MENT
----------------MMISSION DENQUETE SUR
S
LES
COM
A
ACCIDENTS
S ET INCIDENTS
DAVIATION CIVILE
-----------------

REPUB LIQUE DU MALI


UN
N PEUPLE UN BUT UNE FOI
-----------------

RAPPO
R
ORT FINA
AL

A
Accident
survenu
u le 24 juiillet 2014
4
prs de
e Gossi au Mali
lavion
l
McDonne
M
ell Dougla
as DC-9--83 (MD-8
83)
immattricul EC-LTV
exploit par Swifftair S.A.

Approuv
le 22 avrill 2016

NFa
aly CISSE

AVERTISSEMENT
Lobjectif dune enqute de scurit sur les accidents et incidents daviation civile est dtablir
les faits, les conditions et les circonstances de laccident ou de lincident afin den dterminer
les causes probables de telle faon que les mesures appropries puissent tre prises pour
empcher quun autre accident ou incident du mme type et les facteurs qui lont provoqu
ne se reproduisent.
Conformment lAnnexe 13 la Convention relative laviation civile internationale,
lenqute de scurit nest pas conduite de faon tablir des fautes ou valuer des
responsabilits individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet vnement
des enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents ou incidents.

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TABLE DES MATIERES

AVERTISSEMENT ................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 3
SYNOPSIS ............................................................................................................................... 7
DEROULEMENT DE LENQUETE .......................................................................................... 9
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE ....................................................................................... 11
1.1 Droulement du vol ....................................................................................................................... 11
1.2 Tus et blesss ................................................................................................................................ 14
1.3 Dommages laronef ................................................................................................................... 14
1.4 Autres dommages .......................................................................................................................... 14
1.5 Renseignements sur le personnel ................................................................................................. 15
1.5.1 Equipage de conduite ............................................................................................................... 15
1.5.2 Equipage de cabine ................................................................................................................... 17
1.6 Renseignements sur laronef....................................................................................................... 17
1.6.1 Cellule ...................................................................................................................................... 17
1.6.2 Moteurs..................................................................................................................................... 19
1.6.3 Suivi des oprations de Maintenance ....................................................................................... 19
1.6.4 Masse et centrage ..................................................................................................................... 20
1.6.5 Description des systmes.......................................................................................................... 21
1.6.6 Radar mtorologique de bord ................................................................................................. 36
1.7 Renseignements mtorologiques ................................................................................................ 37
1.7.1 Situation gnrale ..................................................................................................................... 37
1.7.2 Situation du jour de laccident.................................................................................................. 38
1.7.3 Elments ports la connaissance de lquipage ..................................................................... 39
1.7.4 Conditions mtorologiques dans la zone dvolution de lavion ............................................ 39
1.7.5 Les diffrentes formes de givrage ............................................................................................ 40
1.7.6 Situation probablement rencontre par lavion ........................................................................ 42
1.8 Aides la navigation ..................................................................................................................... 43
1.9 Tlcommunications...................................................................................................................... 43
1.10 Renseignements sur larodrome ............................................................................................... 43
1.10.1 Caractristiques de larodrome de Ouagadougou ................................................................. 43
1.10.2 Procdures de dparts de larodrome de Ouagadougou........................................................ 44
1.11 Enregistreurs de bord ................................................................................................................. 44
1.11.1 Oprations douverture et de lecture des enregistreurs de vol................................................ 44
1.11.2 Exploitation des donnes du FDR .......................................................................................... 50
1.11.3 Exploitation des donnes du CVR .......................................................................................... 53
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1.11.4 Rglementation relative lemport des CVR bande magntique ........................................ 57


1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact .............................................................................. 58
1.12.1 Description du lieu de laccident ............................................................................................ 58
1.12.2 Rpartition de lpave ............................................................................................................ 58
1.12.3 Commandes et gouvernes ....................................................................................................... 63
1.12.4 Moteurs................................................................................................................................... 64
1.12.5 Trains datterrissage ............................................................................................................... 64
1.12.6 Balise de dtresse ................................................................................................................... 65
1.12.7 Synthse ................................................................................................................................. 65
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques ............................................................................. 66
1.14 Incendie ........................................................................................................................................ 66
1.15 Questions relatives la survie des occupants............................................................................ 66
1.16 Essais et recherches ..................................................................................................................... 66
1.16.1 Questions relatives aux limitations de temps de vol de lquipage de conduite .................... 66
1.16.2 Mesure dEPR erron ............................................................................................................. 68
1.16.3 Evolution des paramtres moteurs au cours de lvnement .................................................. 70
1.16.4 Second rgime ........................................................................................................................ 74
1.16.5 Dtermination de ltat dactivation des dispositifs dantigivrage ......................................... 75
1.16.6 Dcrochage ............................................................................................................................. 77
1.16.7 Dconnexion des automatismes ............................................................................................ 84
1.16.8 Plafond oprationnel............................................................................................................... 85
1.16.9 Alarmes visuelles et sonores .................................................................................................. 85
1.16.10 Etude dvnements de diminution de vitesse, et dapproche du dcrochage sur MD-80 ... 87
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion ...................................................................... 91
1.17.1. Lexploitant ........................................................................................................................... 91
1.17.2 Surveillance de lexploitant par lautorit ............................................................................ 102
1.17.3 Organismes prestataires de services de navigation arienne ................................................ 103
1.17.4 Organismes en charge des Recherches et du sauvetage (SAR) ............................................ 105
1.18 Renseignements complmentaires ........................................................................................... 111
1.18.1 Tmoignages ........................................................................................................................ 111
1.18.2 Certification de type et suivi de navigabilit ........................................................................ 113
1.18.3 Accidents et recommandations antrieurs ............................................................................ 115
2. ANALYSE ........................................................................................................................ 118
2.1 Scnario ........................................................................................................................................ 118
2.2 Les procdures dactivation des systmes dantigivrage ......................................................... 122
2.3 Approche et rcupration du dcrochage ................................................................................. 123
2.4 SAR ............................................................................................................................................... 125
2.5 Retour dexprience .................................................................................................................... 126
3. CONCLUSION ................................................................................................................. 127
3.1 Faits tablis par lenqute ........................................................................................................... 127
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3.2 Causes ........................................................................................................................................... 129


4. RECOMMANDATIONS.................................................................................................... 130
4.1 Recommandations mises lors denqutes antrieures et pertinentes par rapport lanalyse
de laccident du vol AH5017 ............................................................................................................. 130
4.1.1 Accident du 16 aot 2005 survenu au DC-9-82 (MD-82) exploit par West Caribbean Airways
......................................................................................................................................................... 130
4.1.2 Incident grave du 4 juin 2002 survenu au DC-9-82 (MD-82) exploit par Spirit Airlines .... 131
4.1.3 Accident du 1 juin 2009 survenu lAirbus A330-203 exploit par Air France ................... 131
4.2 Recommandations intermdiaires ............................................................................................. 131
4.3 Nouvelles recommandations de scurit .................................................................................... 132
4.3.1 Moyens de protection contre le givrage ................................................................................. 132
4.3.2 Dcrochage en croisire sur les avions de type MD80 et entranement associ .................... 133
4.3.3 CVR ....................................................................................................................................... 134
4.3.4 SAR ........................................................................................................................................ 134
LISTE DES ANNEXES ........................................................................................................ 135
ANNEXE 1 ........................................................................................................................... 136
PLANCHES DE PARAMETRES ......................................................................................... 136
ANNEXE 2 ........................................................................................................................... 144
TRANSCRIPTION DES COMMUNICATIONS ATC ISSUES DES ORGANISMES DE
CONTROLE DE OUAGADOUGOU ..................................................................................... 144
ANNEXE 3 TRANSCRIPTION DES COMMUNICATIONS ATC ISSUES DU CENTRE DE
CONTROLE DE NIAMEY .................................................................................................... 152
ANNEXE 4 CARTE SATELLITE IR DE LA SITUATION METEOROLOGIQUE ................. 155
ANNEXE 5 BILAN DES FORMATIONS ET CONTROLES SUIVIS PAR LEQUIPAGE .... 156
ANNEXE 6 LIMITATIONS REGLEMENTAIRES ................................................................. 157
ANNEXE 7 CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS AU CCR DE NIAMEY ......................... 158
ANNEXE 8 INFO FAA POUR EXPLOITANTS .................................................................... 161
ANNEXE 9 EASA SIB ......................................................................................................... 163
ANNEXE 10 INFO BOEING................................................................................................. 164
ANNEXE 11 FCOM .............................................................................................................. 165

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GLOSSAIRE
AAIB
AOA
AP
ATC
BEA
CCR
CRM
CIAIAC
CSMU
CTA
CVR
AESA
DGAC
EGT
DFGC
EPR
FAA
FAR
FCOM
FD
FDR
OACI
FGCP
FL
FMA
LMC
ITCZ
ND
METAR
MEL
MLW
NM
NASA
NTSB
PHR
PNC
PFD
SAT
STC
TAT
TRP

Air Accident Investigation Board (Royaume Uni)


Angle of Attack (incidence)
Auto Pilot (pilote automatique)
Air Traffic Control (centre de contrle arien)
Bureau dEnqutes et dAnalyse pour la scurit de laviation civile (French Safety
Investigation Agency)
Centre de Contrle en Route
Crew Resource Management
Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil (Espagne)
Crash Survivable Memory Unit
Certificat de Transport Arien
Cockpit Voice Recorder
Agence Europene de Scurit Arienne
Direction Gnrale de lAviation Civile (French Civil Aviation Administration)
Exhaust Gas Temperature
Digital Flight Guidance Computer
Engine Pressure Ratio
Federal Aviation Administration (USA)
Federal Aviation Regulation
Flight Crew Operations Manual
Flight Director (Directeur de vol)
Flight Data Recorder (Enregistreur de paramtres de vol)
Organisation Internationale de lAviation Civile
Flight Guidance Control Panel
Flight Level
Flight Mode Annunciator
Last Minute Change (Modification de dernire minute)
Inter-Tropical Convergence Zone (Zone de Convergence Inter-Tropical)
Navigation Display
METeorological Aerodrome Report
Minimum Equipment List
Maximum Landing Weight (Masse maximale au dcollage)
Nautical Mile (mille nautique)
National Aviation and Space Administration
National Transportation Safety Board (USA)
Plan Horizontal Rglable
Personnel Navigant de Cabine
Primary Flight Display
Static Air Temperature
Supplemental Type Certificate
Total Air Temperature
Thrust Rating Panel

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SYNOPSIS

Aronef

Avion MD-831 Immatricul EC-LTV

Date et heure

24 juillet 2014 1 h 472

Exploitant

Swiftair S.A.

Lieu

80 km au sud-est de Gossi, Mali

Nature du vol

Transport public de passagers


Vol Air Algrie AH5017
Ouagadougou (Burkina Faso) - Alger (Algrie)

Personnes bord

Commandant de bord ; copilote ; 4 PNC ;


110 passagers

Consquences et dommages

116 personnes dcdes, aronef dtruit

Lavion dcolle de nuit de laroport de Ouagadougou vers 1 h 15 destination dAlger. Lors


de la monte, lquipage fait plusieurs altrations de cap pour viter une zone orageuse
avant datteindre le niveau de croisire FL 310. Quelques minutes plus tard, la vitesse de
lavion, pilote par lauto-manette, dcrot en raison de lobstruction des capteurs de pression
situs sur le cne de nez des moteurs, vraisemblablement par des cristaux de glace. Le
pilote automatique augmente alors progressivement lassiette de lavion pour maintenir
laltitude et ce jusquau dcrochage de lavion. Le dcrochage de lavion nest pas rcupr.
Lavion conserve jusquau sol une assiette piquer et une inclinaison gauche alors que,
les gouvernes restent majoritairement braques cabrer et dans le sens dune inclinaison
droite. Lavion heurte le sol avec une grande vitesse.
Laccident rsulte de la combinaison des vnements suivants :

la non activation des systmes dantigivrage de lavion par lquipage ;


lobstruction des capteurs de pression Pt2, vraisemblablement par des cristaux de
glace, engendrant des valeurs errones dEPR qui amnent lauto-manette limiter
la pousse dlivre par les moteurs un niveau infrieur la pousse ncessaire
pour maintenir le FL310 ;
labsence de raction de la part de lquipage la diminution de vitesse et aux
valeurs errones dEPR, possiblement lie la charge de travail de lquipage
associe lvitement de la zone convective et aux difficults de communication
avec le contrle arien ;
labsence de raction de la part de lquipage lapparition du buffet, du vibreur de
manche et de lalarme de dcrochage ;
labsence dactions adaptes de lquipage sur les commandes de vol pour sortir
dune situation de dcrochage.

1
Bien que la dsignation officielle soit McDonnell Douglas DC-9-83, par souci de simplification, la dnomination
usuelle MD-83 sera utilise.
2
Sauf prcision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimes en Temps Universel Coordonn
(UTC) qui est aussi lheure lgale au Mali le jour de laccident.

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La commission denqutes du Mali et le BEA ont adress le 10 juillet 2015


3 recommandations de scurit lAESA et la FAA qui portent sur linformation des
quipages sur le risque de givrage des capteurs Pt2 et leurs consquences.
Le rapport final contient dix recommandations de scurit supplmentaires qui portent sur :

Ltude dun systme dantigivrage permanent des capteurs Pt2 sur MD80

La modification des critres dactivation des systmes dantigivrage des


moteurs sur MD80

Linformation et lentranement des quipages sur les particularits du


dcrochage en croisire du MD80

La reprsentativit de lapproche du dcrochage en altitude des


simulateurs de vol de MD80

Ltude dune modification du pilote automatique des MD80 pour quil se


dconnecte lapproche du dcrochage

La procdure de vrification en maintenance des CVR des MD80

La mise en place de plans de coordination des oprations SAR au


Burkina-Faso, Mali et Niger

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DEROULEMENT DE LENQUETE
Le jeudi 24 juillet 2014, sans nouvelle du vol AH5017 depuis 1 h 44, le Centre de Contrle en
Route (CCR) de Niamey met un message ALERFA 3 h 30 puis un message DETRESFA
4 h 38. Des moyens ariens de recherche reprent lpave de lavion 18 h 23 le 24 juillet
2014.
Aussitt, des cellules de crise ont t mises en place en Algrie, au Burkina Faso, en
Espagne, en France et au Mali. Les Hautes Autorits de plusieurs de ces Etats ont effectu
le dplacement Gao ou sur le site de laccident avec lassistance des forces franaises ou
de la MINUSMA prsentes dans la rgion. A ce titre, il faut noter :

la visite de Son Excellence Ibrahim Boubacar KEITA, Prsident de la Rpublique


du Mali ;
la visite de Son Excellence Blaise COMPAORE, Prsident du Burkina Faso ;
la visite conjointe du ministre algrien des Transports, du ministre malien de
lEquipement, des Transports et du Dsenclavement et du ministre malien de lIntrieur
et de la Scurit ;
la visite du ministre burkinab des Infrastructures, des Transports et du
Dsenclavement.

Conformment l'Annexe 13 la Convention relative l'aviation civile internationale, une


enqute de scurit a t ouverte par le Mali, Etat doccurrence, qui a constitu une
commission denqute, laquelle ont t associs :

un reprsentant accrdit du NTSB (Etats-Unis), lavion tant de conception, de


construction et de motorisation amricaine. Ceci permet de bnficier de lassistance de
conseillers techniques de Boeing et de Pratt & Whitney ;
un reprsentant accrdit du CIAIAC (Espagne), lavion ayant une immatriculation
espagnole et tant exploit par une socit espagnole ;
un reprsentant accrdit de lAlgrie ;
un reprsentant accrdit du Burkina Faso ;
un reprsentant accrdit du Liban ;
un expert de lAAIB (Royaume-Uni), au titre de larticle 5.27 de lAnnexe 13 ;
un reprsentant accrdit du BEA (France) que le Prsident de la Commission a sollicit
pour une assistance technique.

Le prsident de la Commission denqute malienne a dpch quatre enquteurs de


premire information sur le site de laccident. De plus, des enquteurs de lEspagne et de la
France, pris en charge par les autorits militaires franaises, ont rejoint le site de laccident
ds le 26 juillet au matin. Le contexte gopolitique na pas permis aux autres reprsentants
accrdits de sy rendre. La mission sur le site de laccident a consist la rcupration des
deux enregistreurs de vol et lexamen de lpave ainsi que du site de laccident.
Dans les jours qui ont suivi laccident, les enregistreurs ont t transfrs par les autorits
maliennes au BEA pour tre lus et exploits en France. Ce travail a t effectu en prsence
du reprsentant accrdit du NTSB et dun enquteur du CIAIAC.
A lissue de ces travaux, une premire runion de la Commission sest tenue en prsence de
reprsentants de lAlgrie, des Etats-Unis et du Burkina Faso. Le prsident de la
Commission denqute malienne a constitu trois groupes de travail dans les domaines
suivants : aronef , exploitation et systmes . Des enquteurs des diffrents pays
ont particip activement aux travaux de ces groupes. Ceux-ci se sont runis plusieurs
reprises dans les locaux du BEA. Le Prsident a dcid de la publication dun rapport
dtape qui a t publi le 20 septembre 2014.

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Les travaux se sont poursuivis et leurs premires conclusions ont t partages en janvier
2015 avec lAgence Europenne de la Scurit Arienne (AESA) et par son intermdiaire
avec les autorits amricaines (FAA). Elles ont fait lobjet dun point dinformation publi le 2
avril 2015. Elles ont servi la publication dun SIB (Safety Information Bulletin) mis par
lAESA et de 3 recommandations de scurit mises conjointement par la commission
denqute du Mali et par le BEA adresses lAESA et la FAA. Lensemble des travaux
des groupes denqute a t consign dans un projet de rapport final, adress en
consultation aux parties prenantes de lenqute conformment aux dispositions de lAnnexe
13 et du rglement europen sur les enqutes et la prvention des accidents et incidents
ariens, entr en vigueur en octobre 2012.
La prise en compte des observations reues a abouti la rdaction, puis la publication du
rapport final de lenqute le 22 avril 2016.

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1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Droulement du vol
Note : les lments suivants sont issus des donnes enregistres dans le FDR, des radiocommunications
et des tmoignages. Il ny a pas de donnes exploitables issues du CVR (voir 1.11.3).

Le 24 juillet 2014, le MD-83 immatricul EC-LTV est programm pour effectuer le vol AH
5017 au dpart de Ouagadougou et destination dAlger. Cent-dix passagers et six
membres dquipage sont bord.
Le plan de vol dpos prvoit un dpart via Niamey (NY), puis ROFER par la route UM608.
A 1 h 02 min 20, lquipage obtient la mise en route pour un dpart de la piste 22 en service.
A 1 h 10 min 14, lquipage est autoris rouler pour la piste 22. Il indique quil souhaite le
niveau de croisire FL 330 puis se ravise et demande le FL 310 dans un premier temps, en
raison de sa masse trop leve pour le FL 330.
A 1 h 13 min 05, le contrleur autorise lquipage effectuer un dpart via EPEPO, vers le
FL 310, avec un virage droite aprs le dcollage. Le contrleur avait prpar pour ce vol
un dpart par GAO via le point EPEPO, par lequel lavion tait pass lors de son arrive sur
Ouagadougou en provenance dAlger.
A 1 h 15 min, lquipage dcolle puis vire droite et prend un cap 023. A une altitude
denviron 10 500 ft, le pilote automatique ct gauche est engag3, lauto-manette tant
active depuis le dcollage.
Neuf minutes aprs le dcollage, lquipage indique quil passe le FL 145 et quil estime le
point EPEPO 1 h 38, et Alger 5 h 06.
A 1 h 28 min 09, passant le FL 215, lavion est transfr au centre de contrle en route de
Ouagadougou auquel lquipage indique quil vire gauche au cap 356 du fait dun
vitement en cours.4La temprature totale est alors de 9 C5.
Au cours de la monte vers le FL 310, lquipage ralise trois altrations de cap par la
gauche (de 28, de 4 puis de 8), puis une altration droite de 36 pour revenir au
cap 019, proche du cap initial. .La temprature totale atteint 6C 1 h 31 min 11.
A 1 h 37 min 28, lavion se met en palier au FL 310 Mach 0.740. Le pilote automatique
maintient alors laltitude et le cap de lavion, tandis que la vitesse est contrle par lautomanette. Au mme moment, lavion est transfr vers le centre de contrle en route de
Niamey.
Dans les deux minutes qui suivent cette mise en palier, la vitesse de lavion augmente.

Cela signifie que le commandant de bord est vraisemblablement pilote en fonction (PF).

Le message exact du pilote est le suivant : we are turning left heading 356 to avoid .

L'aronef est quip d'une sonde RAT (Ram Air Temperature) et la documentation du MD80 utilise cette
terminologie. Cependant, tout au long du rapport, le terme temprature totale, plus communment utilis, est
prfr.

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A partir de 1 h 38 min 34 et pendant 30 secondes environ, lauto-manette est en mode


MACH ATL6. LEPR7 des moteurs se stabilise autour de 1,92 et le Mach passe de 0.758
0.762. Lauto-manette revient ensuite en mode MACH et lavion continue dacclrer jusqu
Mach 0.775.
A 1 h 39 min 36, la vitesse de lavion commence diminuer. A 1 h 40 min 10, lauto- manette
passe en mode MACH ATL et pendant trente secondes environ ce mode alterne avec le
mode MACH. A 1 h 40 min 46, lauto-manette repasse en mode MACH ATL alors que le
Mach est de 0.752. Par la suite et jusqu 1 h 45, laltitude reste stable, lassiette et lEPR
augmentent progressivement tandis que le N18 des moteurs reste constant et que la vitesse
continue de diminuer.
Entre 1 h 41 min 38 et 1 h 44 min 29, le centre de contrle en route de Niamey et le vol
AH5017 tentent de se contacter, mais ny parviennent pas. Le vol RAM543K propose de
faire le relais. Lquipage du vol AH5017 annonce, 1 h 44 min 29, quil est au niveau de vol
FL 310 en vitement. Le CCR de Niamey entend ce message radio et lui demande alors
dafficher le code transpondeur 3235. Il lui demande galement de rappeler passant GAO et
de transmettre son estime pour le point MOKAT.
Aucune rponse ni autre message du vol AH5017 ne parvient au CCR de Niamey et le code
transpondeur utilis par le vol AH5017 ne change pas.
A 1 h 44, des fluctuations dEPR et de N1 des deux moteurs apparaissent pendant
45 secondes environ.
Puis, pendant une vingtaine de secondes, lEPR augmente puis diminue deux reprises de
1,6 2,5 environ. Les N1 augmentent jusqu 91 % lors de la premire oscillation et restent
compris entre 83 et 87 % lors de la deuxime. Des oscillations en roulis comprises entre 4
gauche et droite apparaissent. Lauto-manette est dconnecte entre 1 h 45 min 02 et 1 h
45 min 069. Cette dconnexion intervient entre la premire et la deuxime variation dEPR.
A 1 h 45 min 06, la vitesse conventionnelle est de 203 kt, le Mach est de 0.561, lincidence
vaut 9 et lavion commence descendre. Lassiette augmente jusqu atteindre 10 1 h 45
min 17, puis diminue lgrement tandis que le braquage des gouvernes de profondeur et la
position du Plan Horizontal Rglable (PHR) voluent cabrer. LEPR et le rgime des
moteurs commencent diminuer vers des valeurs correspondant au rgime ralenti. Les
oscillations en roulis se poursuivent et la vitesse continue de diminuer.
A 1 h 45 min 35, le pilote automatique est dconnect. Laltitude a diminu denviron 1 150 ft
par rapport au niveau de croisire, la vitesse conventionnelle est de 162 kt, le Mach est de
0.439, lincidence vaut 25 et les deux moteurs sont un rgime proche du rgime ralenti.
Lassiette de lavion commence diminuer et linclinaison est en augmentation gauche.
Lassiette et linclinaison de lavion subissent ensuite des changements importants. Elles
atteignent respectivement plus de 80 piquer et 140 en roulis gauche. Lavion conserve
jusquau sol une assiette piquer et une inclinaison gauche. Les gouvernes restent
majoritairement braques cabrer et dans le sens dune inclinaison droite. Une vingtaine
de secondes avant limpact, le braquage cabrer des gouvernes diminue, puis le rgime des
moteurs augmente de nouveau pour atteindre des valeurs proches de la pousse maximale.

MACH ATL : se reporter au paragraphe 1.6.5.4.3 pour la description du systme.


Rapport entre la pression totale la sortie du moteur et la pression lentre.
8
Le paramtre appel N1 dsigne la vitesse de rotation de lensemble basse pression du moteur, exprime en
pourcentage dune vitesse de rfrence.
9
Les modes de lauto-manette ne sont enregistrs que toutes les 4 secondes.
7

12/169

Les dernires valeurs sont enregistres 1 h 47 min 15 :

Altitude pression : 1 601 ft (par rapport lisobare 1013 hPa)


Vitesse conventionnelle : 384 kt
Assiette : 58 piquer
Inclinaison : 10 gauche
Cap magntique: 099

Figure 1 - trajectoire gnrale

13/169

Figure 2 - trajectoire finale

1.2 Tus et blesss


Blessures
Mortelles

Graves

Lgres/Aucune

110

Membres dquipage
Passagers
Autres personnes

1.3 Dommages laronef


Lavion est dtruit.

1.4 Autres dommages


Sans objet.

14/169

1.5 Renseignements sur le personnel


1.5.1 Equipage de conduite
1.5.1.1 Commandant de bord
Homme, 47 ans

Licence ATPL (A) dlivre le 17 mars 2000 par lautorit de laviation civile
espagnole, valide jusquau 30 avril 2015 ;

Licence CPL (A) dlivre le 15 dcembre 1989 ;

Licence PPL (A) dlivre le 24 novembre 1986 ;

Qualification de type DC9/MD-80 valide jusquau 30 avril 2015 ;

Qualification TRI (instructeur) pour type DC9/MD-80 valide jusquau 23 janvier 2015 ;

Qualification TRE (examinateur) pour type DC9/MD-80 valide jusquau 4 octobre


2015 ;

Aptitude mdicale de classe 1 valide jusquau 20 septembre 2014.

Exprience

Totale : 12 988 heures de vol dont 8 689 en qualit de commandant de bord ;

Sur type : 10 007 heures de vol dont 6 445 en qualit de commandant de bord.

Historique de la carrire aronautique

De 1989 1994 : pilote en aviation gnrale ;

De 1994 1996 : OPL sur MD-80 chez Centennial (CNA) ;

De 1997 2012 : OPL puis commandant de bord sur MD-80 chez Spanair ;

Le 15 juin 2012 : rejoint Swiftair S.A. comme commandant de bord sur MD-80.

Exprience de vol en Afrique

Le commandant de bord avait desservi entre 1997 et 2012, en tant que OPL puis
commandant de bord chez Spanair, diffrents arodromes situs en Afrique, dont
celui de Ouagadougou.

Du 12 juillet 2012 au 1er octobre 2013, il avait effectu 456 heures de vol en Afrique
pour lONU, en tant que commandant de bord sur MD80. Il tait alors bas
Karthoum (Soudan).

15/169

Depuis le 20 juin 2014, date du dbut des oprations avec Air Algrie, le
commandant de bord a effectu 45 vols et 100 heures de vol
comprenant notamment :
30 vols au dpart ou destination darodromes dAfrique du Nord (Oran,
Casablanca, Tlemcen, Bejaa, Batna)
o le 30 juin 2014 un vol Alger Niamey
o le 1er juillet 2014, le vol retour Niamey - Alger
o le 21 juillet un vol Alger - Ouagadougou
o le 22 juillet un vol Ouagadougou - Alger
o le 23 juillet un vol Alger - Ouagadougou
o

1.5.1.2 Copilote
Femme, 42 ans

Licence ATPL (A) dlivre le 10 mai 2002 par lautorit de laviation civile espagnole,
valide jusquau 31 mai 2015 ;

Licence CPL (A) dlivre le 16 juin 1993 ;

Licence PPL (A) dlivre le 19 juin 1992 ;

Qualification de type DC9/MD-80 valide jusquau 31 mai 2015 ;

Qualification de type Airbus A320 valide jusquau 31 mars 2015 ;

Aptitude mdicale de classe 1 valide jusquau 16 juillet 2015.

Exprience

Totale : 7 016 heures de vol incluant 6 180 heures en tant que copilote sur MD80.

Depuis le 20 juin 2014, date du dbut des oprations avec Air Algrie, lOPL a
effectu 43 vols et 93 heures de vol comprenant notamment :

le 21 juillet un vol Alger Ouagadougou ;


le 22 juillet un vol Ouagadougou - Alger ;
le 23 juillet un vol Alger Ouagadougou.

Historique de la carrire aronautique

De 1995 1998 : agent doprations chez Spanair ;

De 1998 2012 : OPL sur MD-80 chez Spanair ;

Le 1er juin 2013 : rejoint Swiftair S.A. comme OPL sur MD80.

Exprience de vol en Afrique

La copilote avait desservi, entre 1998 et 2012, en tant quOPL chez Spanair,
diffrents arodromes situs en Afrique, dont celui de Ouagadougou.

Depuis le 20 juin 2014, date du dbut des oprations avec Air Algrie, la copilote a
effectu les mmes vols que le commandant de bord lexception du vol aller-retour
Niamey, ce qui correspond 43 vols et 93 heures de vol.

16/169

Le dtail des entranements et contrles priodiques de lquipage figure au paragraphe


1.17.1.9.

1.5.2 Equipage de cabine


Les licences, qualifications et aptitudes mdicales des quatre membres de lquipage de
cabine taient jour.

1.6 Renseignements sur laronef


Gnralits
Le McDonnell Douglas MD-83 est une variante du MD-80, avion de ligne fabriqu par le
constructeur aronautique amricain McDonnell Douglas. Le MD-80 est lui-mme une
version amliore du McDonnell Douglas DC-9.
Le premier MD-80, certifi par la FAA en aot 1980, est entr en service en octobre 1980.
Cinq diffrents modles ont t dvelopps : le MD-81, MD-82, MD-83, MD-87 et MD88.
La socit McDonnell Douglas a t rachete par Boeing en 1997.
La famille des avions MD-80 a t produite Long Beach par la division des avions
commerciaux de Boeing jusqu'en dcembre 1999.

1.6.1 Cellule
1.6.1.1 Caractristiques (donnes transmises par Swiftair S.A.)
Constructeur

McDonnell Douglas (Boeing)

Modle

MD-83

Numro de srie

53190

Anne de construction

1996

Immatriculation

EC-LTV

Certificat dimmatriculation (validit)

25/10/2015

Certificat dexamen de navigabilit (validit)

27/12/2014

Propritaire

Balcargo S.L

Oprateur

Swiftair S.A.

Frteur

Avico

Affrteur

Air Algrie

Configuration Maximale Approuve en Sige Passagers (CMASP)

172

Configuration en sige passagers

165 en une seule classe

Masse vide en ordre dexploitation (OEW)

83 917 lb (38,064 kg)

Masse maximale sans carburant (MZFW)

122 000 lb (55 338 kg)

17/169

Masse maximale latterrissage (MLW)

139 500 lb (63 276 kg)

Masse maximale au dcollage (MTOW)

160 000 lb (72 574 kg)

Temps de vol total de laronef10

38362 h 55 min

Cycles de vol totaux de laronef

32 390

Dernire inspection de maintenance

19/06/2014 (Check 1A)

Dernier service de maintenance

23/07/2014

Dernire pese

07/10/2012

1.6.1.2 Historique
Date

Remarque

23/08/1996

Livraison Heliopolis Airlines

06/12/1997

Supprim du registre gyptien

09/12/1997

Immatricul au registre US

10/02/1998

Supprim du registre US

13/02/1998

Immatricul
colombien

11/08/2000

Supprim du registre colombien

17/08/2000

Immatricul au registre US

21/12/2006

Vente AWAS

16/01/2007

Supprim du registre US

19/01/2007

Immatricul au registre argentin

02/2007

Supprim du registre argentin

30/03/2012

Immatricul au registre US

10/2012

Supprim du registre US

24/10/2012

Immatricul au registre espagnol

au

Immatriculation

Oprateur

SU-ZCA

Hliopolis

N190AN

AWAS12

registre
HK-4137X

Avianca

N190AN

AWAS

LV-BHN

N190AN
EC-LTV

Austral

Propritair
e
AWAL11

Wilmington
Trust
Company

AWAS

AWAS

Swiftair S.A.

Balcargo,
SL

10

Avant le vol de laccident.


Ansett Worldwide Aviation Limited
12
Ansett Worldwide Aviation Service
11

18/169

1.6.2 Moteurs
Lavion tait quip de deux moteurs du constructeur Pratt & Whitney de type JT8D-219.
Il sagit de moteurs double corps, taux de dilution moyen. Le premier moteur de la
srie JT8D-200 a t certifi le 22 juin 1979. Le JT8D-219 a t certifi le 22 fvrier 1985.

Moteur n1
Constructeur

Moteur n2
Pratt & Whitney

Modle

JT8D-219

Numro de srie

708184

728104

44 779 h 04 min

26 161 h 55 min

27 728

22 012

Temps depuis la dernire visite

183 h 55 min

3 956 h 55 min

Cycles depuis la dernire visite

100

2 043

20/03/2013

07/05/2010

Temps total
Cycles totaux

Dernire rvision

1.6.3 Suivi des oprations de Maintenance


1.6.3.1 Gnralits
Des visites journalires et hebdomadaires sont effectues. Elles permettent dassurer des
tches de maintenance prventive et de corriger les problmes rapports aprs le vol par
les quipages.
Des visites de type A consistent en des oprations courantes dentretien. Sur MD-83,
elles sont de 3 types :

la visite 1A effectue toutes les 450 heures de vol ;


la visite 2A effectue toutes les 900 heures de vol ;
la visite 4A effectue toutes les 1 800 heures de vol.

1.6.3.2 Dernires oprations dentretien


Les trois dernires visites de type A ont t effectues :

le 20/06/2014 pour les visites de types 1A et 2A par Swiftair ;


le 06/01/2014 pour la visite de type 4A par MyTechnic13.

MyTechnic a effectu, concomitamment avec la visite de type 4A, le 06/01/2014,


des lments de visites de types 1C (3 600 heures de vol ou 18 mois), 3C (10 800 heures
de vol ou 54 mois) et 30M (30 mois).

13

Organisme de maintenance agr Part 145, situ Istanbul, Turquie.


19/169

Ces visites ont t effectues conformment au programme dentretien de lexploitant,


labor partir des recommandations du constructeur (programme dentretien) et approuv
par les autorits espagnoles.
Les dernires oprations de maintenance concernant la chane dlaboration de lEPR sont
les suivantes :

Le 21 juillet 2013, des pannes intermittentes de lauto-manette conduisent au


remplacement du transmetteur de lEPR du moteur n2.

Le 19 octobre 2013, lindication dEPR du moteur n1 est dfaillante (pas daffichage


des valeurs) et lafficheur est remplac.

Le 2 mars 2014, la servocommande de lauto-manette est remplace. Au cours de la


procdure de remise en service, le message de panne EPR LH apparat.
Le transmetteur EPR ct gauche est donc galement remplac.

Par ailleurs, le 27 juin 2014, un pompage moteur entrane un arrt du dcollage environ
80 kt. Le moteur n1 est remplac.
Lexamen par lquipe denqute des documents de maintenance, du programme dentretien
et du dossier de navigabilit de lavion na pas fait apparatre dlment susceptible davoir
contribu laccident.

1.6.3.3 Etat de lavion avant le dpart


Daprs les comptes rendus de vol destins la maintenance ports la connaissance des
enquteurs, lensemble des quipements compris dans la liste dquipements oprationnels
minimums (MEL) taient en tat de fonctionnement au moment du dpart de Ouagadougou.

1.6.4 Masse et centrage


Lors de la prparation du vol, la masse calcule par lquipage tait de 151 697 lb
(68 808 kg). Cette masse se rpartissait comme suit :

une masse vide en ordre dexploitation de 86 924 lb (39 428 kg) ;


une masse des passagers (99 adultes et 12 enfants) de 19 239 lb (8 726 kg) ;
une masse en soute (bagages14) de 6034 lb (2 736 kg) ;
une masse de carburant de 39 500 lb (17 916 kg).

La masse de carburant estime pour le roulage tait de 500 lb. La masse estime au
dcollage tait alors de 151 197 lb (68 581 kg). La masse rgule au dcollage (RTOW)
dans les conditions du jour de laccident calcule en fonction de la piste en service,
de laltitude de larodrome, de la temprature, du vent et de langle de braquage des volets
tait de 152 557 lb (69 197 kg).
La masse maximale autorise au dcollage (MTOW) est de 160 000 lb (72 574 kg).
Un changement de dernire minute (LMC) a entran une correction de ltat de charge
dfinitif pour tenir compte de labsence dun passager. Lavion a donc dcoll avec
110 personnes bord.

14

La fiche de chargement (loadsheet) nindique aucun fret embarqu sur le vol

20/169

La masse et le centrage au dcollage dtermins par lquipage de lavion taient dans les
limites dfinies par le constructeur. Ces calculs ont t vrifis par lquipe denqute.
Par ailleurs les calculs de performance de lavion raliss par le constructeur pour les
besoins de lenqute sur la base notamment de la fiche de chargement confirment que le
centrage de lavion est rest dans les limites oprationnelles au cours du vol.

1.6.5 Description des systmes


1.6.5.1 Gnralits sur le contrle de la pousse
La pousse dun turboracteur peut tre mesure partir du rapport entre la pression totale
de lair la sortie du racteur (Pt7) et la pression totale lentre (Pt2). Ces pressions sont
mesures laide de capteurs placs respectivement la sortie et lentre du moteur.
Le rapport de ces deux pressions, sortie sur entre, est dnomm EPR
(Engine Pressure Ratio).

Figure 3 - cne de nez

21/169

Figure 4 - emplacement des capteurs de pression

Sur le MD-83 quip de moteurs PW JT8D, lEPR est le paramtre primaire pour contrler et
commander la pousse des racteurs. La pousse peut tre commande manuellement par
lquipage en agissant sur les manettes de pousse jusqu obtenir laffichage de la valeur
dsire dEPR, ou par lauto-manette qui agira automatiquement sur les manettes de
pousse pour atteindre la valeur de consigne dEPR calcule par les automatismes. Lautomanette est dote dune seule servocommande pour contrler la position des deux manettes
de pousse, elle agit donc de manire identique sur les deux manettes.
La pousse peut aussi tre relie la vitesse de rotation de lensemble basse pression.
Ce paramtre est dnomm N1, il est exprim en pourcentage du rgime de rfrence de
rotation du moteur. Les valeurs dEPR et de N1 des deux moteurs sont affiches en cockpit
sur les instruments de contrle des moteurs, et il y a, en fonctionnement normal,
une correspondance directe entre les variations dEPR et de N1 lorsque la pousse
commande varie.

22/169

Figure 5 - instruments moteur

1.6.5.2 Description de la chane de mesure de lEPR


Pour chaque moteur, un convertisseur (EPR transmitter) calcule la valeur de lEPR partir
des mesures de pression totale Pt7 et Pt2. Cette valeur est ensuite transmise :

aux deux Digital Flight Guidance Computer (DFGC) qui ralisent les fonctions de
guidage et de pilotage automatique ;
au panneau dinstruments moteur pour affichage en cockpit ;
au Flight Data Acquisition Unit (FDAU) qui la formate et lenvoie au FDR pour
enregistrement.

Lalimentation lectrique de la chane de mesure de lEPR 1 et celle de lEPR2 sont


dissocies.

23/169

Figure 6 - schma de la chane de mesure EPR

Une obstruction de la sonde Pt2 aura pour consquence une diminution de la valeur de la
pression mesure donc une augmentation de la valeur dEPR. Dans ce cas, les systmes de
lavion utilisent une valeur dEPR mesure suprieure la valeur relle de ce paramtre.

1.6.5.3 Systmes de protection contre le givrage


1.6.5.3.1 Gnralits
La protection contre le givrage du MD83 comprend les fonctions suivantes :

lantigivrage des aubes de guidage lavant du moteur, du cne de nez, y compris le


capteur de pression Pt2, et de la partie avant de lentre dair de chaque moteur est
assur par de lair chaud prlev sur le compresseur ;
lantigivrage des becs de bord dattaque, des panneaux stabilisateurs situs sur
lavant du fuselage (strakes) et de la prise dair extrieur pour lair conditionn est
assur par de lair chaud prlev sur le compresseur ;
le dgivrage du bord dattaque du plan horizontal rglable est assur par de lair
chaud prlev sur le compresseur ;
lantigivrage des sondes pitot, des sondes dincidence, des prises de pression
statique et des sondes de temprature est assur lectriquement ;
lantigivrage et antibue des pare-brise est assur lectriquement.

24/169

Figure 7 - vue densemble des systmes de protection contre le givrage

Note : un systme antigivrage agit de manire prventive pour empcher laccumulation de


glace. Un systme de dgivrage agit de manire curative en supprimant laccumulation de
glace.
Lantigivrage de chaque moteur peut tre activ par lquipage laide de la commande
correspondante, ENG L ou ENG R , situe sur le panneau suprieur. Lantigivrage de
la cellule et du plan horizontal est activ laide de la commande AIRFOIL . La protection
des pare-brise est assure par les commandes ANTI-FOG et ANTI-ICE .
Le contacteur METER SEL & HEAT permet la gestion du chauffage des diverses
sondes.

25/169

Figure 8 - panneau dactivation des protections contre le givrage

1.6.5.3.2 Antigivrage de la sonde Pt2


Le capteur de pression Pt2, situ sur le cne de nez du moteur est rchauff par de lair
chaud prlev sur le moteur. Cet air est achemin jusquau cne de nez et circule autour du
capteur de pression. Lorsque la commande ENG L ou ENG R est sur la position ON,
les valves dantigivrage du moteur correspondant souvrent et le rchauffage entre en
fonctionnement.

Figure 9 - schma gnral du systme de rchauffage du cne de nez

26/169

1.6.5.4
4 Descriptiion des au
utomatism
mes
1.6.5.4
4.1 Gnra
alits
Le MD--83 est qu
uip de deu
ux Digital F light Guidance Compu
uter (DFGC
C) qui labo
orent les
donnes ncessairres notamm
ment aux fon
nctions suiv
vantes :

d
directeurs de
d vol (FD) ;
pilotage auttomatique (AP)
(
;
a
auto-manettte ;
ccalibrage de
e la pouss
e.

En foncctionnementt normal, le
e DFGC1 l abore les ordres
o
du Flight Directoor (FD) affic
chs sur
le Prima
ary Flight Display
D
(PF
FD) gauche
e et le DFG
GC2 les ord
dres affichss sur le PF
FD droit.
Pour qu
ue les ordres FD soient affich
s sur un PFD, il faut que la commande
e FD
correspondante, situe sur le
e Flight Gu
uidance Co
ontrol Panel (FGCP), ssoit sur la position
FD . Les mode
es actifs sont ensuite
e affichs sur le Flig
ght Mode A
Annunciator (FMA)
correspondant.
e le pilote automatique
a
e est engag
g, lquipa
age peut s
lectionner AP1 (ct gauche)
Lorsque
ou AP2 (ct droit)) laide du
une comma
ande sur le FGCP.
F

Figure 1
10 - FGCP de
d MD-83

Figure 11
1 - FGCP (S
Source : FCOM de Swifttair S.A.)

27
7/169

Figure 12 - FMA

Figure 13 - FMA (Source : FCOM de Swiftair S.A.)

1.6.5.4.2 Pilote automatique


Le pilote automatique est engag en positionnant la commande AP ON situe sur le
FGCP, sur la position AP ON. Cette commande reste en position AP ON tant que les
conditions dengagement du pilote automatique sont runies. Le pilote automatique peut tre
dsengag manuellement, ou automatiquement en cas de dysfonctionnement.
Pour dsengager manuellement le pilote automatique, il suffit de :

dplacer linterrupteur AP ON de la position AP ON, ou


dplacer linterrupteur AP 1-2 vers la position oppose, ou
appuyer sur lun des interrupteurs AUTOPILOT REL situs sur les manches
pilotes, ou
agir sur la commande principale de compensation horizontale, ou
appuyer sur lun des boutons TO/GA situs sur les manettes de pousse si les
volets et les becs ne sont pas en configuration datterrissage, ou
agir sur les commandes de vol en exerant un effort compris entre 175 et 225
Newton en roulis et approximativement 97 Newton en tangage.

28/169

Le pilote automatique peut galement se dsengager automatiquement dans lun des cas
suivants :

perte dalimentation lectrique dune dure suprieure 200 ms ;


dfaut ou panne dun systme dtect par le DFGC ;
panne interne du DFGC.

En cas de dsengagement manuel ou automatique, la commande dengagement du pilote


automatique reprend automatiquement la position de repos et le voyant rouge
AP Warning sallume sur les FMA gauche et droite. Except dans le mode datterrissage
automatique, aucune alarme sonore nest mise. Un appui sur lun des boutons
AUTOPILOT REL permet dteindre le voyant.
Le tableau ci-dessous rassemble les principaux modes utiliss par lquipage.
Mode latral

HDG SEL

Mode de maintien du cap slect sur le FGCP. Le bouton de


slection de cap doit tre tir pour que ce mode sengage.
La consigne est maintenue en agissant sur laxe de roulis.

VERT SPD

Mode de maintien de la vitesse verticale affiche sur le FGCP.


La consigne est maintenue en agissant sur laxe de tangage.

ALT HLD

Mode maintien daltitude. LAP maintient laltitude laquelle ce


mode a t engag. Si le bouton de slection daltitude sur le
FGCP est tir, lAP est arm en mode ALT pour capturer et
maintenir laltitude affiche. La consigne est maintenue en
agissant sur laxe tangage.

IAS/MACH

Mode de maintien de vitesse ou de MACH. LAP maintient la


vitesse ou le MACH courant lors de lengagement. La consigne
est maintenue en agissant sur laxe de tangage. Dans ce cas
lauto-manette est en mode EPR LIM (voir 1.6.5.4.3) et maintient
une pousse.

Modes
longitudinaux

En croisire, si la vitesse de lavion devient infrieure de 13.5 % une vitesse de rfrence


appele Alpha Speed15, laffichage aux FMA du mode longitudinal alterne entre le mode
actif et lindication SPD LOW afin dalerter lquipage de la situation de faible vitesse.
Cette indication est inhibe si lauto-manette est engage dans un mode autre que le mode
CLMP (mode CLAMP, qui se traduit par une position constante des manettes de pousse
dans certaines phases de vol, lquipage pouvant toujours les dplacer manuellement).
Pour cette raison lindication SPD LOW tait inhibe lors de lvnement jusquau
dsengagement de lauto-manette (cf. 1.16.9)

1.6.5.4.3 Auto-manette
Lauto-manette est engage en positionnant la commande AUTO THROT situe sur le
FGCP, sur la position AUTO THROT. Cette commande reste ainsi en position tant que les
conditions dengagement de lauto-manette sont runies.

15

La vitesse Alpha speed est calcule par les DFGC de manire maintenir une marge par rapport la vitesse de dcrochage
de lavion dans la configuration courante.

29/169

Lauto-manette peut tre dsengage manuellement, ou automatiquement en cas de


dysfonctionnement. Pour dsengager manuellement lauto-manette, il suffit de :

dplacer linterrupteur AUTO THROT de la position AUTO THROT, ou


dplacer linterrupteur AP 1-2 vers la position oppose, ou
appuyer sur lun des boutons de dconnexion dauto-manette situs sur les manettes
de pousse, ou
engager le mode TURB (turbulence) par appui le bouton TURB du FGCP, ou
avion au sol, appliquer les inverseurs de pousse.

Lauto-manette peut galement se dsengager automatiquement dans lun des cas


suivants :

perte dalimentation du DFGC de plus de 200 ms, ou


dfaut dtect par le DFGC, ou
panne interne du DFGC, ou
en mode EPR LIM, dpassement de la VMO/MMO ou de la vitesse limite des volets
et des becs si ceux-ci sont sortis.

En cas de dsengagement manuel ou automatique la commande AUTO THROT reprend


automatiquement la position OFF et le voyant rouge THROTTLE sallume sur les FMA
gauche et droite. Un appui sur les boutons de dconnexion de lauto-manette situs sur les
manettes de pousse, ou bien le rengagement de lauto-manette permet dteindre le
voyant.
Trois modes principaux peuvent tre slects par lquipage sur le FGCP : SPD SEL, MACH
SEL et EPR LIM. Des modes dits secondaires sactivent automatiquement, parmi
lesquels le mode MACH ATL.
Ces modes sont dcrits succinctement ci-dessous :
SPD SEL et
MACH SEL

Les modes SPD SEL et MACH SEL peuvent tre engags par appui sur le bouton
SPD SEL ou MACH SEL dans toutes les phases de vol except le dcollage.
Lorsque lauto-manette est dans lun de ces modes, elle maintient la vitesse ou le Mach
slect par lquipage et qui apparat dans la fentre SPD MACH du FGCP, sauf si la
16
valeur slecte est infrieure la vitesse Alpha Speed . Dans ce cas, lauto-manette
maintient cette vitesse et le FMA indique ALFA SPD.
Lorsque laltitude slecte est capture, lauto-manette passe automatiquement du
mode EPR LIM au mode SPD SEL ou MACH SEL, sauf si la pousse TO FLX ou GA
est slecte au TRP. Lauto-manette maintient alors la cible de vitesse ou de Mach
affiche dans la fentre SPD MACH du FGCP.

EPR LIM

Ce mode est engag par appui sur le bouton EPR LIM du FGCP ou bien lors du
dcollage ou dune remise de gaz. Dans ce cas, lauto-manette maintient une pousse
correspondant la valeur dEPR Limit issue du rgime dEPR choisi par lquipage au
Thrust Rating Panel (TRP).

MACH ATL

Ce mode sengage automatiquement lorsque lauto-manette est engage en mode


MACH et que la pousse ncessaire pour atteindre la cible de Mach affiche au FGCP
est suprieure la pousse correspondant la valeur dEPR Limit affiche sur le
panneau central. La pousse commande est alors celle correspondant lEPR limit.
Ds que cette condition cesse, lauto-manette revient dans le mode qui prcdait
lactivation du mode MACH ATL.

16

La vitesse Alpha speed est calcule par les DFGC de manire maintenir une marge par rapport la vitesse de dcrochage
de lavion dans la configuration courante.

30/169

1.6.5.4.4 Systme de calibrage de la pousse


Le systme de calibrage de la pousse (Engine Thrust Rating System) permet de
slectionner un niveau maximum dEPR correspondant une phase de vol donne.
Cette slection est effectue par lquipage via le TRP (Thrust Rating Panel). Les modes
possibles sont TO (Take Off), TO FLX (Take Off Flex), GA (Go Around), MCT (Maximum
Continuous Thrust), CL (Climb) et CR (Cruise). Le DFGC calcule alors la valeur dEPR Limit
en fonction de la temprature totale, de laltitude, et des prlvements dair sur les moteurs.
Cette valeur est affiche sur le panneau central et utilise, le cas chant, par lauto-manette
en fonction du mode actif.

Figure 14 - panneau central dinstruments

1.6.5.5 Affichage des informations de vitesse


Le poste de pilotage du MD83 est quip de deux anmomachmtres, un ct commandant
de bord, lautre ct copilote. Outre laiguille indiquant la vitesse courante de lavion :

une aiguille rayures rouge indique la vitesse maximale VMO ;


trois digits affichent le Mach de lavion ;
un index triangulaire orange fluorescent affiche la vitesse slectionne par
lquipage au FGCP (voir 1.6.5.4.1). Lorsque laiguille indiquant la vitesse est aligne
avec cet index, la vitesse courante de lavion correspond celle slectionne par
lquipage sur le FGCP ;
dautres index peuvent tre positionns par lquipage sur des vitesses de rfrence
(250 kt, vitesse dapproche, par exemple) ;
un drapeau A/S permet dalerter lquipage lorsque linformation de vitesse est
inutilisable.

31/169

Figure 15 - anmomachmtre

Lillustration suivante montre lemplacement des instruments primaires de pilotage.

Figure 16 - planche de bord

Une information de vitesse est galement fournie sur le PFD par lindicateur Fast/Slow .
Cet indicateur, command par le DFGC, est centr notamment lorsque la consigne de
vitesse ou de Mach affiche au FGCP est atteinte. Les butes haute et basse correspondent
un cart denviron 10 kt par rapport la consigne.

32/169

Figure 17 - PFD

La vitesse de lavion est galement indique sur un instrument de secours, situ sur le
panneau dinstruments central. Cet instrument affiche aussi laltitude de lavion.

1.6.5.6 Systmes davertissement et daide la rcupration du dcrochage


Sur MD83, le systme qui assure lactivation des dispositifs avertissant lquipage de
lapproche du dcrochage est principalement compos des lments suivants :

deux sondes dincidence, disposes de part et dautre du fuselage avant ;


deux calculateurs appels Stall Warning Computer (SWC) ;
deux vibreurs de manche, situs respectivement sur le manche du commandant de
bord et sur le manche du copilote ;
une servocommande assurant la fonction de pousseur de manche, appele
stick pusher.

Chaque SWC reoit :

la valeur mesure par la sonde dincidence qui lui est rattache (sonde gauche pour
le SWC 1, sonde droite pour le SWC 2) ;
la position du volet gauche pour le SWC 1, et celle du volet droit pour le SWC 2 ;
la position des becs gauche et droit transmise via lunit de gestion des capteurs de
proximit (Proximity Electronic Switch Unit) et la commande de becs et volets du
poste de pilotage ;
la position du plan horizontal rglable.

Il labore ensuite un signal qui, en configuration lisse, permet dactiver les deux dispositifs
suivants :

les deux vibreurs de manche ;


une alarme de dcrochage compose dun voyant lumineux rouge clignotant
STALL et dune alarme sonore compose dun avertisseur sonore horn dune
dure dune seconde et dune voix synthtique Stall . Les voyants STALL sont
situs sur le panneau dinstruments suprieur en face de chaque pilote.

33/169

Figure 18 - emplacement des voyants lumineux STALL

Il suffit que lun des deux SWC dtecte lapproche du dcrochage pour activer ces
dispositifs.
En configuration lisse, leur seuil de dclenchement dpend uniquement de la valeur de
lincidence et de son taux de variation. Ces seuils sont indpendants du nombre de Mach
(voir paragraphe 1.16.6.2 pour les consquences associes en croisire).
Une fois activs, les vibreurs de manche et l'alarme de dcrochage restent actifs tant que
l'incidence reste au-dessus de leur seuil respectif.
Le vibreur de manche a pour but de signaler lapproche du dcrochage, tandis que lalarme
de dcrochage se dclenche lorsquune situation de dcrochage est identifie. En pratique,
cela se traduit par un seuil de dclenchement du vibreur de manche infrieur celui de
lalarme de dcrochage.
Chaque SWC surveille ltat des lments composant le systme ainsi que le
fonctionnement de lautre SWC. Si l'incidence mesure par la sonde gauche et celle
mesure par la sonde droite:

diffrent de plus de 3,3, les voyants indiquant la dfaillance du systme


davertissement du dcrochage s'allument et l'alarme sonore est inhibe ;
diffrent de plus de 2,75 mais de moins de 3,3, les voyants indiquant la dfaillance
du systme davertissement du dcrochage s'allument mais l'alarme sonore n'est
pas inhibe.

Les voyants STALL ne sont pas inhibs.

34/169

Lorsque les becs sont sortis, il existe deux dispositifs supplmentaires pour aider la
rcupration du dcrochage :

un dploiement automatique des becs jusqu leur extension complte ;


un pousseur de manche, qui gnre un mouvement piquer des deux manches.

Lavion tant en configuration lisse au moment de lvnement, ces deux dispositifs ntaient
pas actifs.
EPAS Elevator Power Augmentation System
Sur MD83, chaque gouverne de profondeur est contrle par un tab, actionn par le
mouvement des manches. Lorsque lavion est en situation de dcrochage il peut y avoir une
diminution de lefficacit des tabs qui ne permettent plus de provoquer une dflection des
gouvernes de profondeur suffisante pour sortir du dcrochage.
Cest pourquoi, chaque gouverne de profondeur est quipe dun actionneur hydraulique qui,
lorsquil est activ, permet dobtenir le dbattement complet des gouvernes de profondeurs.
Ce systme est activ lorsque lordre au manche piquer est tel que les tab sont braqus de
10 par rapport la position de la gouverne de profondeur. Dans ce cas, toute la puissance
hydraulique contenue dans lactionneur est applique de telle sorte que les gouvernes de
profondeurs se retrouvent en bute piquer.

1.6.5.7 Autres alarmes


En plus de lalarme de dcrochage et de dconnexion du pilote automatique dcrites dans
les paragraphes prcdents, dautres alarmes sonores ont pu tre dclenches au cours du
vol et sont dcrites ci-dessous.
Mouvement du plan horizontal rglable :

lorsque le mouvement du plan horizontal rglable, command manuellement ou par


le pilote automatique, dpasse 0,5, un avertisseur sonore est mis et se rpte tous
les 0,5 de mouvement supplmentaire ;
lorsque le mouvement du plan horizontal rglable, command par le pilote
automatique, dpasse 2 en moins de 30 s, la voix synthtique Stabilizer Motion
est mise et se rpte jusqu ce que le mouvement du plan horizontal rglable
sarrte.

Alarme daltitude :
Lorsque laltitude de lavion scarte de plus de 250 ft de laltitude slecte, aprs que celleci a t capture, lalarme daltitude se dclenche :

le voyant lumineux ambre situ sur laltimtre clignote ;


lalarme sonore compose dun signal sonore C Chord dune dure dune
seconde, alterne avec une voix synthtique annonant Altitude .

Cette alarme est active tant que laltitude slecte nest pas capture de nouveau et peut
tre annule en appuyant sur le bouton de slection daltitude.

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Alarme de survitesse :
Lorsque la vitesse indique dpasse VMO (340kt jusqu 27 300 ft) ou lorsque le Mach
dpasse MMO (0.84), lalarme de survitesse se dclenche. Elle est compose dun
avertisseur sonore appel clacker dune dure dune seconde alternant avec une voix
synthtique annonant Overspeed .

1.6.5.8 Gestion des priorits pour les alarmes sonores


Sur MD83, lorsque plusieurs alarmes sonores sont actives en mme temps, elles sont
mises les unes aprs les autres de la mme faon sur les haut-parleurs cot commandant
de bord et copilote. Lorsquune nouvelle alarme sonore est dclenche, elle est mise
immdiatement et interrompt la squence prcdente. Puis lannonce des alarmes sonores
reprend avec une nouvelle squence incluant la nouvelle alarme.
Dans le cas de lalarme de dcrochage, le fonctionnement est diffrent. Le ct commandant
de bord et le ct copilote sont alors dissocis :

lorsque le SWC1 dtecte lapproche du dcrochage et gnre lalarme stall , le


haut-parleur ct commandant de bord nmet plus que cette alarme sonore au
dtriment des ventuelles autres alarmes ;
lorsque le SWC2 dtecte lapproche du dcrochage et gnre lalarme stall , le
haut-parleur ct copilote intgre cette alarme dans la squence, comme dcrit en
dbut de ce paragraphe plus haut.

Lorsque les deux SWC dtectent lapproche du dcrochage, chaque haut-parleur met la
squence dalarme comme dcrite ci-dessus. Lquipage peroit alors les deux types de
squence sonores en mme temps.

1.6.6 Radar mtorologique de bord


Lavion tait quip dun radar mtorologique de bord Collins, modle 622-5135-001.
Les informations issues de ce radar sont affiches sur les ND (Navigation Display) lorsquils
sont en mode ARC (ce mode daffichage donne une indication sur les distances et les caps)
ou MAP (ce mode daffichage permet de visualiser lavion sur son environnement ainsi que
la route suivie).
Lchelle de visualisation des informations du radar va de 10 320 NM en fonction de
lchelle du ND. Le radar mtorologique est conu pour dtecter leau sous forme liquide
(pluie ou grle humide), en mesurant un taux de prcipitation. Selon le taux dtect et le gain
slectionn, des chos de couleurs diffrentes sont prsents sur le ND. Les zones de plus
forte concentration en eau liquide sont prsentes en rouge, les zones de concentration
moyenne en jaune et les zone de plus faible concentration en vert. Lorsque le mode
WX T est slectionn au boitier de commande du radar, les zones de turbulences sont
indiques en magenta dans un rayon de 50 NM au maximum.
Il dtecte peu leau sous forme solide, comme les cristaux de glace ou la neige sche.

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Le rglage du tilt (inclinaison vers le haut ou le bas du faisceau radar) dtermine la zone
traverse par le faisceau radar dans le plan vertical et par consquent les chos qui sont
dtects et affichs sur le ND. Le rglage du gain permet ensuite de sadapter la
rflectivit des prcipitations rencontres. En fonction du rglage du tilt, les nuages se
situant devant lavion mais non traverss par le faisceau ne sont pas visibles au radar.
Ces rglages ne sont pas enregistrs dans le FDR ; il nest donc pas possible de dterminer
limage quobservait lquipage sur le radar mtorologique.
Ci-dessous titre dexemple, la photo du ND de lavion EC-LTV prise quelques jours avant
laccident. On y voit notamment les chos de couleurs issus du radar mtorologique ainsi
que des lments de navigation.

Figure 19 - ND du EC-LTV lors dun vol prcdent

1.7 Renseignements mtorologiques


1.7.1 Situation gnrale
Entre mai et octobre, la navigation en latitude sur lAfrique implique gnralement de
traverser le front intertropical (FIT). Ce front est une zone de conflit entre les masses dair
sec provenant du Sahara et les masses dair humide provenant de locan Atlantique.
Ce contraste provoque le dveloppement de nuages convectifs pais de type cumulonimbus
ainsi que de fortes prcipitations (pluies de mousson).
Sur lAfrique de louest, la mousson est souvent associe des lignes de grains violents
ainsi qu de vastes formations nuageuses qui stendent sur plusieurs degrs de latitude et
longitude. Ces perturbations traversent le continent dest en ouest avec une priodicit de
trois cinq jours. Ce phnomne est appel onde dest. Lactivit de ces ondes est soumise
aux variations diurnes. Elle se dveloppe entre 12 heures et 18 heures, devient maximale en
dbut de nuit et saffaiblit entre 3 heures et 9 heures.

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Limportance des contrastes thermiques et la quantit dhumidit prsente, gnrent des


foyers orageux dont la dimension horizontale est considrable (plusieurs centaines de
kilomtres) et dont le dveloppement vertical stend sur toute latmosphre dpassant
souvent 15 000 mtres.

1.7.2 Situation du jour de laccident


Dans la soire et la nuit du 23 juillet 2014, le front intertropical est positionn sur le nord du
Mali. Un talweg T1 (zone de basse pression) associ une onde dest atteint la cte ouest. Il
est suivi par un second talweg T2 situ au nord du front intertropical. La prsence de ces
ondes explique la pousse humide sur le Burkina vers le nord du Mali.

Figure 20 - Image canal INFRA ROUGE du 24/07 0 h 00 UTC


avec le positionnement de deux thalwegs (T1 et T2) correspondant la dynamique
en moyenne atmosphre (FL140).
Pousses humides le long du 0W et 10W matrialises par les amas nuageux

Linstabilit, la forte humidit en basses couches, lair sec situ entre 500 et 600 hPa,
les bases de nuages leves et linstabilit importante sont des conditions propices une
convection gnralise en ligne sur le Burkina Faso et le Mali.
Il faut noter sur ce secteur un dficit en eau notable en cette anne 2014 qui provoque une
grande aridit des sols et un asschement des basses couches de latmosphre.
Cette situation na rien dexceptionnel si ce nest la forte teneur en poussire combine de
la convection sur la zone nord du Sahel. Cette concentration en poussire peut avoir une
influence sur la quantit et la concentration en noyaux de condensation dans les
cumulonimbus.

38/169

1.7.3 Elments ports la connaissance de lquipage


Un dossier comportant les informations mtorologiques en vigueur 22 h 30 a t remis
lquipage son arrive.
Il comprenait entre autres :

les conditions mtorologiques au sol Ouagadougou ;


les cartes des vents diffrentes altitudes jusquau FL340, indiquant un vent de
secteur Nord Nord Est pour une moyenne de 10 kt ;
les TAF et METAR des arodromes sur la route ;
une carte satellitaire IR de la situation mtorologique (voir annexe) ;
un message SIGMET valide du 23 juillet 20 h 30 au 24 juillet 01 h 30, mis par la
FIR Niamey indiquant des Cb noys dans la masse se dplaant ouest sud-ouest,
dans une zone allant du Niger au Sngal et englobant la rgion de Gossi, sur la
route vers sa destination.

1.7.4 Conditions mtorologiques dans la zone dvolution de lavion


Les observations satellitaires de la nuit du 23 au 24 juillet montrent une zone de convection
qui se dveloppe partir de 20 heures sur le nord du Burkina Faso en se dplaant vers le
sud ouest.
Sur limage ci-dessous, les deux zones de couleur noire reprsentent les deux zones les
plus froides donc les plus hautes et les plus dynamiques. Dans ces deux zones les sommets
des nuages culminent des altitudes situes entre 46 000 pieds et 59 000 pieds (14
18 km). Les tempratures y sont de -43C -73C. Ces deux zones correspondent la
localisation des impacts de foudre les plus nombreux.
Au moment de l'accident, il n'y avait pas de lune.

Figure 21 - image du satellite MSG canal infra rouge le 24 juillet 1h30UTC (seuil -66C)

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A lest, trois cellules orageuses se dveloppent rapidement partir de 00h.


Les images ci-dessous reprsentent les images infrarouges avec superposition de la
trajectoire avion 01 h 30 et 01 h 45. La position de lavion ces 2 instants est matrialise
par un point rouge.

1 h 30, altitude avion : 23 850 ft

1 h 45, altitude avion : 31 028 ft

Figure 22 - images infra rouge et trajectoire superposes

Ces observations satellitaires indiquent que la situation mtorologique rencontre tait


conforme aux lments ports la connaissance de lquipage avant le dpart.

1.7.5 Les diffrentes formes de givrage


En prsence de cellules convectives, un avion peut tre confront deux types de givrage :

le givrage par eau surfondue ;


le givrage par cristaux de glace.

1.7.5.1 Le givrage par eau surfondue


Dans ce type de givrage, leau surfondue environnant lavion se congle lors du contact sur
la cellule de lavion. Ce phnomne se rencontre principalement au cur de la cellule
lorsque la temprature de lair est comprise entre - 7C et - 20C, mais peut tre prsent
des tempratures infrieures, allant jusqu - 30C. Dans ce dernier cas, le givrage est
souvent accompagn de fortes turbulences.

40/169

1.7.5.2 Le givrage par cristaux de glace


Dans un article publi en dbut danne 2014 relatif une tude sur la prsence de cristaux
de glace haute altitude, le CNRS indique entre autres que :
Depuis les annes 1990, des incidents sur des racteurs davion et des anomalies dans les
mesures de vitesse arodynamiques et de temprature se produisent haute altitude et
basse temprature. Lanalyse dtaille, par les constructeurs aronautiques, des paramtres
enregistrs lors de ces vnements a montr que les tempratures enregistres taient pour
la plupart infrieures - 40C et quaucun dpt de glace ntait dtect sur la structure. Des
travaux ont conduit des chercheurs penser quil ne sagissait pas de givrage classique par
formation de glace issue de limpact de gouttelettes deau surfondues, pris en compte dans
le cadre des rgles de certification des avions, mais dun phnomne diffrent17.
Ce phnomne se produit le plus souvent dans une masse dair tropicale, plus chaude que
latmosphre standard. Cependant, la communaut scientifique mtorologique n'a pas
encore dtermin la nature du dveloppement de zones fort contenu en glace dans les
nuages entranant la formation de cristaux de glace. Une thorie est qu'en prsence de
nuages levs, la vapeur d'eau contenue dans l'air se condense directement en cristaux de
glace sur les particules prsentes dans l'air. Un cristal de glace rsulte de la cristallisation
progressive de la vapeur d'eau contenue dans l'air sans passer par la phase liquide. Les
zones de cristaux de glace se trouvent principalement autour des systmes orageux ou dans
ses parties stratiformes (enclumes). Ils ne sont pas ou peu visibles sur les radars mto
quipant les avions actuels.
Une campagne internationale HAIC-HIWC (cristaux de glace haute altitude et fort contenu
en glace) a t mene Darwin (Australie) de janvier mars 2014. L'objectif principal tait
d'acqurir des donnes atmosphriques in situ dans les systmes convectifs profonds pour
mieux caractriser le phnomne des cristaux de glace. Elle avait galement pour but de
dvelopper l'identification des indices HIWC (fort contenu en glace) par les quipages.
Cependant, les informations collectes auprs des participants ont amens lquipe
denqute conclure que la prsence et la densit des cristaux de glace proximit de
zones convectives et leur niveau de dtection sont aujourdhui encore insuffisamment
connus.Les vnements de givrage par cristaux de glace qui ont t reports par Boeing
nont eu lieu que dans des zones de fortes concentrations en cristaux de glace que lon
trouve dans les systmes convectifs de moyenne chelle, proximit immdiate ou au sein
des sommmets de nuage les plus froids dtects par imagerie satellitaire IR.
Il convient de noter que toutes les anomalies sur avion cites dans le rapport du CNRS
(racteur, quipement mesurant la vitesse arodynamique et la temprature) sont associes
des composants davion rchauffs. Les sondes Pt2 ne sont rchauffes que lorsque le
systme dantigivrage des moteurs est activ par lquipage. Du fait de leur gomtrie, les
sondes Pt2, lorsquelles ne sont pas rchauffes peuvent tre obstrues par des cristaux de
glace mme si la concentration des cristaux nest pas exceptionnellement leve.

17 http://www.insu.cnrs.fr/node/4731

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Une tude de lUS NCAR18 indique que dans les 20 dernires annes, environ 150 cas de
givrage par cristaux de glace ont t rpertoris dans le monde. Ils sont caractriss par :

labsence de dtection de glace sur la cellule par les quipages ;


une turbulence reporte lgre modre ;
pas de grle ;
pas dclair ;
peu ou pas dcho sur le radar de bord avec le site (tilt) rgl lhorizontale.

1.7.6 Situation probablement rencontre par lavion


Les donnes observes disponibles (images satellitaires uniquement) ne permettent pas de
connatre la composition exacte de la masse dair dans laquelle voluait lavion.
Aprs le dcollage de Ouagadougou, laltration de cap de lavion va le faire passer en
bordure ouest de la zone de convection, sans quil soit possible de dterminer si lavion vole
ou pas dans une couche nuageuse. Les tempratures rencontres pendant la monte (de 16C -32 C) ont pu tre propices au givrage par eau surfondue. Cependant, l'analyse de
l'volution de l'imagerie satellitaire n'a pas indiqu la prsence d'eau surfondue. En outre,
labsence de turbulence significative sur les donnes du FDR suggre labsence, sur la
trajectoire de lavion, de courants ascendants qui auraient pu transporter de leau surfondue.
La cellule est au stade mature lors du passage de l'avion. L'enclume est alors bien
dveloppe et les ascendances du cur de la cellule viennent nourrir cette enclume en
cristaux de glace. Ainsi, la prsence d'une forte concentration en cristaux de glace au sein
de l'enclume est trs probable. Ces cristaux peuvent alors prcipiter sous l'enclume dans la
partie stratiforme de l'orage, autour de la cellule, dans la zone dvolution de lavion.
Ces lments amnent considrer le givrage par cristaux de glace plus probable que le
givrage par de leau surfondue. On ne connat pas la concentration des cristaux de glace
rencontrs.

Figure 22 - photo dun CB et de son enclume

18

US National Center for Atmospheric Research

42/169

1.8 Aides la navigation


Aucun dysfonctionnement des moyens de radionavigation au sol associs aux procdures
de dpart dcrites au paragraphe 1.10 na t report le jour de lvnement.

1.9 Tlcommunications
Le vol AH5017 a t successivement en contact radio avec la tour et lapproche de
Ouagadougou, regroupes sur la frquence 118.1 Mhz, puis le Centre de Contrle en Route
(CCR) de Ouagadougou sur la frquence 120.3 Mhz, et le CCR de Niamey sur 131.3 Mhz.
La frquence VHF 126.1 MHz alloue au secteur de contrle qui devait assurer le contrle
du vol AH5017 entre GAO et MOKAT tait hors service la suite de la destruction dun relais
radio au Mali ; la frquence HF 8894, une des deux frquences ddies ce secteur, utilise
pour tenter dtablir le contact avec le vol AH5017 aprs sa disparition, subissait par ailleurs
des brouillages.
Cette situation lie au contexte gopolitique existait depuis un certain temps.
La retranscription des radiocommunications et des changes tlphoniques entre postes de
contrle figure en annexe 2 et 3.

1.10 Renseignements sur larodrome


1.10.1 Caractristiques de larodrome de Ouagadougou
Larodrome de Ouagadougou dispose de deux pistes parallles :

une piste principale, 04L/22R, en bitume, dune longueur de 3 000 mtres et dune
largeur de 45 mtres ;
une piste secondaire, en latrite, dune longueur de 1 900 mtres et dune largeur
de 30 mtres.

Laltitude de rfrence de larodrome est de 316 mtres, soit 1 038 ft.


Le jour de laccident, la piste 22R tait en service.

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1.10.2 Procdures de dparts de larodrome de Ouagadougou


Les dparts IFR sont des dparts omnidirectionnels. Pour les vols IFR vers le nord, deux
routes sont possibles :

la route G 854 vers DEKAS puis NIAMEY(NY) ;


la route G 859 vers EPEPO puis GAO.

Figure 23 - routes ariennes au dpart et larrive de Ouagadougou

1.11 Enregistreurs de bord


1.11.1 Oprations douverture et de lecture des enregistreurs de vol
Les deux enregistreurs rglementaires ont t achemins au BEA par les autorits
judiciaires du Mali et de la France le 28 juillet 2014.

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Figure 24 - boitier protg du FDR ( gauche) et CVR ( droite)

Enregistreur de paramtres FDR

Marque : Honeywell
Modle : 4700
Numro de type (P/N) : 980-4700-00119
Numro de srie (S/N) : 513920

Seul le boitier protg (CSMU) a t achemin au BEA. Ce module contient la carte


lectronique qui enregistre les donnes de vol. Le boitier protg tait dsolidaris de son
chssis et la balise de localisation subaquatique (ULB) ntait pas prsente. Il tait
lgrement endommag et prsentait quelques traces dimpacts.
Le boitier protg a t ouvert et les diffrentes couches internes de protection ont t
retires. La carte mmoire a t extraite, et son revtement de protection retir.

Figure 25 - carte lectronique dans le CSMU

19
20

Information non vrifiable sur lquipement


Information non vrifiable sur lquipement

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Figure 26 - carte lectronique avec la couche de protection

Figure 27 - carte lectronique sans la couche de protection

La carte lectronique a t vrifie puis connecte au chssis de lecture du BEA. La lecture


des donnes a t effectue avec lquipement officiel fourni par le constructeur Honeywell
(RPGSE). Le fichier brut dcharg contient environ 52 heures de donnes de vol, dont celles
relatives au vol de lvnement.
Enregistreur de conversations CVR

Marque : Fairchild
Modle : A100
Numro de type (P/N) : 93-A100-80
Numro de srie (S/N) : 54154

Le CVR tait considrablement endommag. Lenregistreur a t compress et dform lors


de laccident. Il na cependant pas t expos au feu.

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Figure 28 - tat initial du CVR

Compte tenu de ltat de lenregistreur, laccs au module protg par une opration
douverture classique na pas t possible. Une dcoupe du chssis a t ncessaire.

Figure 29 - ouverture du chssis

Lexamen visuel du module protg a rvl que celui-ci a t galement endommag lors
de laccident.

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Figure 30 - module protg aprs extraction

Figure 31 - protection thermique du support


de donnes

Aprs avoir ouvert le module protg et enlev la protection thermique, linspection visuelle a
montr que le mcanisme de bande tait dtruit et que la bande magntique tait
endommage. La bande magntique tait rompue plusieurs endroits.

Figure 32 - mcanisme de bande magntique

Figure 33 - zoom - mcanisme de bande


magntique aprs extraction

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Figure 34 - support magntique des donnes

Les diffrents morceaux de bande magntique ont t identifis et numrots. Afin de lire la
bande magntique dans son intgralit, des oprations de rparation ont t ncessaires.
Ces oprations ont consist en un renforcement de la bande magntique aux endroits o les
endommagements taient les plus svres.

Figure 35 - morceaux de bande magntique rcuprs lors des oprations douverture

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Figure 36 - oprations de reconstruction de la bande magntique

Une fois la bande magntique reconstitue, une lecture a t ralise sur un moyen ddi.
Les donnes analogiques contenues sur le support magntique ont t numrises.
La lecture de la bande magntique a permis de rcuprer les donnes contenues sur les
quatre pistes de la bande magntique. Quatre fichiers audio dune dure de 31 minutes et
54 secondes ont t gnrs.

1.11.2 Exploitation des donnes du FDR


Les donnes contenues dans le fichier brut du FDR ont t dcodes laide des
documents fournis par loprateur et le constructeur de lavion. Les donnes FDR ont t
synchronises avec les communications radio entre lquipage et les centres de contrle de
Ouagadougou et Niamey, laide des appuis sur lalternat VHF enregistrs au FDR.

1.11.2.1 Dcodage de lincidence


Les fonctions de dcodage renseignes dans les documents fournis par le constructeur et
loprateur ne fournissant pas de rsultats valides pour cet vnement, des recherches
supplmentaires ont t effectues par le constructeur pour obtenir les fonctions de
dcodage applicables pour cet avion.
A partir de la mme valeur brute enregistre, une premire fonction fournit lincidence locale,
telle que mesure par la sonde. Cette incidence est gnralement diffrente de lincidence
avion du fait des perturbations locales de lcoulement autour de la sonde et de son
alignement par rapport laxe avion. Cest pour cela que lincidence locale enregistre en
croisire est ngative. Cependant, cest cette incidence quil convient de comparer aux seuils
dactivation du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage pour estimer linstant de leur
dclenchement.
Une deuxime fonction permet partir des mmes valeurs brutes dobtenir lincidence avion
qui sert, quant elle, estimer la situation de lavion par rapport au dcrochage
arodynamique.

1.11.2.2 Dcodage de la position des manches


Les positions des manches et des palonniers sont des paramtres supplmentaires rajouts
au travers du STC (Supplemental Type Certificate) ST09949SC dlivr en 2002 par la FAA
la socit SIP Technical Services. Selon les informations la disposition de lquipe
denqute, cette socit nest plus en activit. Par ailleurs, loprateur na pas t en mesure
de fournir de document permettant de dcoder ces paramtres.

50/169

Par consquent, pour chaque paramtre, une fonction approximative a t labore partir
de la valeur enregistre lorsque les commandes sont au neutre ainsi que des valeurs
minimales et maximales enregistres lors des tests de commandes de vol raliss au sol par
lquipage avant chaque vol. Par dfaut, une fonction linaire a t choisie mais il est
possible que la conversion prvue par le STC soit diffrente. La valeur de ces paramtres
est donc indicative mais, compte tenu du fait qu'ils sont cohrents tout au long du vol avec la
position des commandes, permet de connatre le sens de lordre donn par lquipage et
davoir un ordre de grandeur de son amplitude.
Les courbes de ces paramtres sont disponibles en annexe 1.

1.11.2.3 Paramtres moteurs enregistrs


Les paramtres moteurs suivants sont enregistrs dans le FDR :

EPR (Engine Pressure Ratio) : rapport entre la pression la sortie du moteur et la


pression lentre, grandeur sans unit ;
N1 : vitesse de rotation de lensemble basse pression du moteur, exprime en
pourcentage dune vitesse de rfrence ;
N2 : vitesse de rotation de lensemble haute pression du moteur, exprime en
pourcentage dune vitesse de rfrence ;
dbit de carburant, exprim en kg/h ;
EGT (Exhaust Gaz Temperature): temprature des gaz la sortie du moteur, en
degrs Celsius.

La position des manettes de pousse nest pas enregistre.

1.11.2.4 Modes verticaux enregistrs


A partir de 1 h 45 min 04 et jusqu la fin du vol, le mode longitudinal du pilote automatique
enregistr est VNAV CAPTURE lorsquun mode longitudinal est actif. Ce mode est un
mode de suivi de plan de vol vertical, dont lavion ntait pas quip. Lenqute na pas
permis de dterminer pourquoi le mode VNAV CAPTURE a t enregistr. Il est noter que
lorsque ce mode est enregistr dans le FDR, les conditions d'activation de l'indication
SPD LOW sont runies.

1.11.2.5 Activations de lalternat VHF ( VHF keying )


Des activations sur lalternat VHF sont enregistres sur le FDR (voir paramtres
VHF keying , sur la planche des paramtres en annexe 1). Cet alternat est situ sur le
manche de chaque membre dquipage et permet, lorsquil est actionn, de communiquer
par radio sur la frquence slectionne.
Aprs le transfert de lavion Niamey, on relve 7 activations de lalternat VHF dune dure
de 2 7 secondes entre 01 h 37 min 38 et 01 h 41 min 30. Ils ne correspondent aucun
message reu par Niamey et sont vraisemblablement des appels de lquipage qui tente
dtablir le contact avec le contrleur.

51/169

Aprs lappel du CCR de Niamey 01 h 41 min 38, huit nouvelles activations de lalternat
sont enregistres dont la dernire est 01 h 45 min 05. Elles correspondent
vraisemblablement des rponses ou des tentatives de contact de lquipage vers le CCR
de Niamey (voir tableau ci-dessous).
Lensemble de ces changes a lieu pendant la phase de dclration de lavion et la
dconnexion de lauto-manette a lieu pendant la dernire activation de lalternat VHF.
Horaires

Activation de lalternat
VHF par lquipage

01 h 41 min 38

01 h 41 min 41

Message du CCR de
Niamey
Algerie five zero one
seven Niamey?

Message mis mais non


enregistr par lATC (dure 6
secondes)

01 h 41 min 49

Algerie five zero one


seven Niamey?

01 h 41 min 54

Message mis mais non


enregistr par lATC (dure 2
secondes)

01 h 42 min 03

Message mis mais non


enregistr par lATC (dure 2
secondes)

01 h 43 min 13

(*) Algerie five zero one

01 h 43 min 22

Euh Niamey euh pour


information il y a Air
Algrie qui vous appelle

01 h 43 min 53

01 h 43 min 57

Algerie five zero one


seven Niamey?
Message mis mais non
enregistr par lATC (dure 1
seconde)

01 h 44 min 02

01 h 44 min 06

01 h 44 min 09

01 h 44 min 13

Message du RAM

Algerie five zero one


seven Niamey?
Message mis mais non
enregistr par lATC (dure 2
secondes)
Maroc five four three
kilo I read I need a relay
Allez-y pour le relais
pour Air Algrie

52/169

01 h 44 min 18

Oui donc qu'il m'appelle


sur cent trente un point
trois

01 h 44 min 21

Qu'il vous appelle sur


cent trente et un trois il
euh...
Alger...
Air
Algerie
allez-y
pour
votre
message

01 h 44 min 29

Yes Algrie five zero one


seven we are maintaining
flight level three one zero we
are (*) (interruption) (*) to
avoid

01 h 44 min 39

Heu Niamey, Air Maroc


five four three Kilo?

01 h 44 min 42

Oui merci beaucoup,


Algrie five zero one
seven squawk three
two three five three two
three
five
report
passing GAO, report
passing GAO and say
estimate MOKAT

01 h 44 min 56

01 h 45 min 04

(Vous avez) reu Air


Algrie?
Message mis mais non
enregistr par lATC (dure 4
secondes)

01 h 45 min 12

Air Algrie d'Air Maroc


cinq cent quarante trois
vous avez reu le
message de Niamey?

1.11.3 Exploitation des donnes du CVR


Un CVR de type A100 enregistre 4 pistes audio :

une piste comprenant les communications radio et le signal des microphones du


pilote en place gauche ;

une piste comprenant les communications radio et le signal des microphones du


pilote en place droite ;

53/169

une piste comprenant les communications radio, le signal du microphone bouche


du troisime homme (place arrire) et les messages de lquipage de conduite vers
la cabine (public address) ;

une piste CAM comprenant le signal du microphone dambiance.

Lcoute des quatre pistes du CVR a montr que le contenu des enregistrements sur la
majeure partie des trois premires pistes tait difficilement intelligible, voire inintelligibles et
que la piste CAM ne contenait a priori aucun signal utile.
Un premier travail dcoute a malgr tout permis de transcrire certains messages entre
lquipage et des centres de contrle, sans pouvoir affirmer dans un premier temps sil
sagissait ou non de communications relatives au vol de laccident. En comparant par la suite
ces messages avec les enregistrements et les transcriptions des communications ATC
fournis par les centres de contrle de Ouagadougou et de Niamey, il est apparu que
plusieurs dentre eux appartenaient bien au vol de lvnement ; cet lment a permis de
dterminer que le CVR tait en fonction et quil enregistrait des donnes lors du vol de
lvnement.
Lanalyse du procd de fonctionnement de cet enregistreur, associe diffrents essais
destins reproduire lanomalie denregistrement constate, a permis didentifier quune
dfaillance du mcanisme deffacement avait provoqu la superposition de donnes relatives
un grand nombre de vols.
Note : lenregistrement des donnes sur la bande magntique seffectue en deux tapes :
leffacement des donnes les plus anciennes par le passage devant une tte deffacement ;
puis lenregistrement des nouvelles donnes en remplacement des donnes effaces par le
passage devant une tte dcriture.

Par ailleurs, dans le but didentifier les alarmes qui ont pu tre mises au cours du vol, la
piste CAM du CVR a t analyse. Lcoute de cette piste ne laisse apparatre aucune
donne utile mais seulement des bruits lis de la gnration lectrique de bord. Des travaux
visant amliorer la qualit du signal ont t entrepris pour vrifier le contenu audio
enregistr sur cette piste et pour tenter dy trouver des donnes utiles.
Aucun signal utile pour lenqute na pu tre extrait de cette piste. Lenqute na pas permis
de dterminer lorigine de cette panne.

1.11.3.1 Description du fonctionnement dun CVR de type A100


Les signaux issus des quatre pistes audio reus en entre du CVR sont chacun envoys sur
une carte denregistrement qui gre la pr-amplification des signaux avant lenregistrement.
Une carte unique gnre un signal commun de polarisation qui est dlivr chacune des
cartes damplification. Ce signal mlang au contenu audio agit comme un support (procd
de modulation) du signal utile enregistrer. Cette technique est destine amliorer
lefficacit de lenregistrement des donnes sur le support magntique en assurant une
bonne dynamique au contenu audio enregistr.
Pour chacune des voies le mlange constitu du signal de polarisation et du signal utile est
enregistr via la tte dcriture sur la bande magntique pour former une piste. Les quatre
pistes sont enregistres simultanment.

54/169

Le signal de polarisation alimente galement la tte deffacement qui par magntisation de la


bande en amont de la tte dcriture supprime les anciennes donnes avant linscription des
nouvelles.

1.11.3.2 Dtermination des modes de panne


Afin de dterminer le mode de dfaillance du CVR ayant conduit la panne de la fonction
deffacement, diffrents essais de surimpression ont t raliss sur un quipement tmoin
identique celui de lvnement. Des enregistrements audio provenant du mme type de
CVR ont t utiliss comme source denregistrement pour sassurer que les signaux
enregistrs avaient des caractristiques similaires celle du CVR de lvnement.
Les essais raliss en situation dabsence de signal de polarisation ont permis de reproduire
lidentique les anomalies audio constats sur lenregistrement du vol de lvnement.
Labsence de signal de polarisation est le seul mode de dfaillance test ayant permis de
reproduire lidentique les anomalies constates.

1.11.3.3 Estimation de la date dapparition de la panne de la fonction


deffacement du CVR
La troisime piste du CVR (microphone du troisime homme et Public Address) tant moins
sature en signaux que les autres, il a t possible de compter approximativement le nombre
de messages daccueil traditionnellement effectus par lquipage de conduite avant chaque
vol. Quatorze messages de ce type ont t dnombrs. Le dfaut de fonctionnement du
CVR tait prsent depuis au moins 13 vols avant le vol de laccident.

1.11.3.4 Consquences sur le test prvol


Les procdures de lexploitant prvoient que lquipage ralise avant chaque vol un test du
CVR lors de la prparation du poste de pilotage. Le test, effectu en poste, consiste
maintenir appuy le bouton TEST de lunit de contrle et vrifier que laiguille de
lindicateur, appel galvanomtre, atteigne et se maintienne dans larc vert, lexception de
courte interruptions provoques par les transitions dune piste lautre.

Figure 37 - unit de contrle du CVR

Au niveau du CVR lui-mme, laction sur le bouton TEST dclenche la gnration dun signal
de test dune frquence denviron 600 Hz qui est envoy successivement sur chacune des
4 pistes de la tte dcriture.

55/169

La tte de lecture (situe physiquement aprs les ttes deffacement et dcriture) vient
ensuite lire simultanment le contenu des 4 pistes. Ce mlange audio est envoy une carte
damplification et de filtrage qui permet la dtection du signal de test. Si la frquence
correspondant au signal de test est dtecte, cela produit le dplacement de laiguille dans
larc vert.
Des essais raliss en laboratoire ont dmontr que le contenu audio enregistr sur la
bande magntique de lvnement, envoy sur une carte damplification et de filtrage de
CVR A100, provoque systmatiquement le dplacement inappropri de laiguille du
galvanomtre dans larc vert.
Par consquent, il ntait pas possible pour lquipage didentifier la panne de la fonction
deffacement de ce CVR laide du test prvol.
Il ntait pas non plus possible pour lquipage didentifier labsence de signaux sur la piste
CAM si celle-ci rsultait de la dfaillance dun lment de la ligne CAM en amont du CVR
(microphone, connexions lectriques, unit du contrle).

1.11.3.5 Procdures de maintenance


Une procdure de vrification du CVR est ralise chaque opration de maintenance de
type C. Daprs la documentation du constructeur, ce type dopration est programm toutes
les 3 600 heures de vol ou tous les 15 mois au plus tard. Cette procdure permet de vrifier
le bon fonctionnement de lensemble du systme denregistrement sonore et ncessite
moins de 5 minutes de main duvre.
Loprateur de maintenance :

connecte son casque audio lunit de contrle du CVR et ralise le test prvol ;
il doit notamment entendre le signal de test 600 Hz et surveiller lvolution de
laiguille du galvanomtre ;
puis, recouvre le CAM avec sa main et parle dans le microphone bouche du
commandant de bord ; il doit alors sentendre dans le casque ; il rpte ensuite la
vrification prcdente avec le microphone bouche du copilote.

Lcoute au casque du test prvol permet de dtecter la prsence de surimpressions


(brouhaha vocal) rsultant dune panne de la fonction deffacement. En revanche, le bon
fonctionnement de la ligne CAM allant du microphone la tte dcriture sur la bande
magntique nest pas test, contrairement ce qui est fait pour les microphones du
commandant de bord et du copilote.
Cette opration de maintenance ne pouvait pas non plus dtecter une panne de la ligne
CAM si celle-ci se situait en amont du CVR.
Cette opration priodique a t effectue pour la dernire fois le 26 novembre 2013, mais
cette date lavion tait quip dun autre CVR. Le CVR du vol de laccident a t install sur
lavion et test le 16 janvier 2014. Le test ralis compren d uniquement la premire des
deux tapes prcdentes. Cette opration aurait pu dtecter une panne de la fonction
deffacement. Les documents de maintenance nindiquent pas de dfaut dtect lors de
cette opration.

56/169

1.11.3.6 Essais damlioration de la qualit du signal par des centres


extrieurs
Avec laccord de la Commission dEnqute, le BEA a contact plusieurs organismes
possdant une expertise en matire de traitement de signaux sonores, notamment lINA
(Institut National de lAudiovisuel) et lENST (Ecole Nationale Suprieure des
Tlcommunications), organismes franais, afin de tenter damliorer la qualit des
enregistrements du CVR. Lobjectif tait de mettre en vidence des alarmes sonores et de
sparer les diffrentes voix enregistres sur le CVR.
Les dernires 2 min 45 de la piste CVR du copilote, piste la plus intelligible, ont t fournies
aux deux instituts. Lenregistrement ATC sur la mme priode que le CVR a t fourni
lENST.
LINA possde une expertise particulire en matire de restauration denregistrements sur
bandes magntiques. Les outils de dbruitage et de filtrage employs pour ce type de
travaux ont t utiliss sur les enregistrements du CVR. Lintelligibilit de certaines
communications ATC a pu tre amliore, mais aucune alarme ou autre communication na
pu tre mise en vidence.
Le groupe Audio, Acoustique et Ondes du dpartement Traitement du Signal et Images de
lENST est un organisme de rfrence en matire de sparation de voix laide
dalgorithmes informatiques. Diffrentes mthodes ont t utilises pour extraire les
communications ATC et pour sparer les voix des locuteurs. Aucune information autre que
les conversations ATC na pu tre dcele. Deux raisons cela :

le nombre lev de voix prsentes sur le CVR ;


la superposition non linaire des signaux lors des enregistrements successifs.

Les outils et mthodes disponibles dans ltat de lart ne permettent pas de mettre en
vidence des alarmes ou des communications autres que celles de lATC dj identifies.
Par consquent, aucun signal utile pour lenqute na pu tre extrait des enregistrements du
CVR.

1.11.4 Rglementation relative lemport des CVR bande magntique


Lannexe 6 la convention relative laviation civile internationale de lOACI, relative
lexploitation technique des aronefs, prvoit que les CVR bande magntique cesseront
dtre utiliss compter du 1er janvier 2016 pour les activits de transport arien commercial
international. Cependant, ce texte na pas de porte juridique directe dans les tats
membres. Ainsi, tant que ceux-ci nont pas amend leur propre rglementation il na pas
force de rglement pour les oprateurs.
Ceux-ci sont tenus de se conformer la rglementation dfinie par les autorits de laviation
civile dont ils dpendent. En Europe, un projet de rglementation est en cours dadoption afin
notamment dinterdire lemport de CVR bande magntique partir du 1er janvier 2019.

57/169

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact


1.12.1 Description du lieu de laccident
La zone doccurrence de laccident se situe au Mali, dans le cercle de Gourma-Rharous et la
rgion de Tombouctou. Le lieu de limpact se trouve environ 80 km au sud-est de la ville de
Gossi ; elle-mme distante de 160 km dans le sud-ouest de la ville de Gao. Les coordonnes
gographiques21 de lpave sont : 1508N - 104O.
Compte tenu des contraintes locales de sret, lexamen de lpave na pu avoir lieu que
dans le primtre scuris par les forces armes franaises et sest droul sur trois jours.

Figure 38 - localisation du site de laccident

La zone est plane, situe une altitude moyenne de 270 mtres et ne prsente comme seul
obstacle quune vgtation clairseme dune hauteur maximale de 5 mtres. Le terrain
naturel est un socle rocheux dur recouvert d'une couche de 50 cm environ constitu dun
mlange de sable et d'argile dans des proportions variables.

1.12.2 Rpartition de lpave


Lors de limpact de lavion avec le sol, un cratre denviron 35 mtres de largeur sur
11 mtres de longueur, de 1 mtre de profondeur sest form.22

21
22

Dans le rfrentiel WGS84.


Lenvergure de lavion est de 32,8 m.

58/169

Figure 39 - vue de dessus du cratre

Les dbris de lavion sont rpartis sur une surface triangulaire de 420 mtres de long, dont le
centre du cratre dimpact est le sommet23 pour svaser jusqu 340 mtres de large. Laxe
moyen de rpartition des dbris est orient au 090.
Des arbres, dune hauteur denviron 5 mtres et situs une dizaine de mtres en amont du
cratre dimpact nont pas t tts. Quelques lments de lempennage, ainsi que la porte
arrire et le sabot de queue sont retrouvs proximit de ces arbres.

23

Le centre du cratre est la rfrence des distances du prsent paragraphe.

59/169

Figure 40 - vue de ct du cratre

A partir du cratre et en se dplaant vers lest, trois zones de rpartition des dbris sont
dfinies :

la premire zone concentre principalement des dbris volumineux (de lordre du


mtre ou suprieur) et de densit moyenne. Ils sont constitus dlments des
moteurs, de la voilure, de lempennage et du train avant et des parties suprieures
(fts) des trains principaux ;

dans la deuxime zone, la taille (de lordre de la dizaine de centimtres) et la densit


des dbris sont infrieures celles rencontres prcdemment, une grande partie
des lments du tableau de bord et du pare-brise y sont retrouvs ;

enfin, dans la troisime zone, les dbris sont dun volume moyen (dcimtrique
mtrique) et de forte densit. Ils sont constitus dlments des moteurs et des
parties infrieures (essieux) des trains principaux.

60/169

Figure 41 - vue arienne du champ de dbris

Zone 1 :
Les dbris retrouvs dans le cratre dimpact proviennent principalement de la voilure, du
groupe auxiliaire de puissance, ainsi que des nacelles et des accessoires moteurs.
Ces lments moteurs se sont rpandus sur environ 50 mtres.
La partie suprieure du train avant est retrouve 50 mtres et sa partie infrieure
125 mtres du cratre dimpact.
Lempennage se situe environ 50 mtres et la vis sans fin du PHR environ 65 mtres.

Figure 42 - rpartition des dbris dans la premire zone

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Zones 2 et 3 :
Les parties suprieures des trains principaux sont retrouves 120 mtres du cratre
dimpact pour le train gauche et 205 mtres pour le train droit.
A partir de 130 mtres, sont rpartis les dbris les moins volumineux.
Cette zone, comprise entre 170 mtres et 190 mtres du cratre dimpact, regroupe des
lments du tableau de bord (altimtre, indicateurs de vitesse, panneau des disjoncteurs) et
un morceau de pare-brise.
Des lments du moteur n1 sont retrouvs 160 mtres et 230 mtres. Des lments du
moteur n2 sont retrouvs 185 mtres, 260 mtres et 300 mtres.
Deux lments de la voilure sont retrouvs 140 mtres et 240 mtres. Les derniers
lments appartiennent aux parties infrieures des trains principaux ; le train gauche se
trouve 295 mtres et le droit 375 mtres.

Figure 43 - rpartition des principaux dbris dans la seconde et la troisime zone

Les forces armes franaises ont prserv les enregistreurs de vol ds leur arrive sur
le site.

62/169

1.12.3 Commandes et gouvernes


Lavion possde deux volets de bord de fuite par aile. Chacun des volets est actionn par
deux vrins hydrauliques. Deux de ces huit vrins ont t retrouvs.

Figure 44 - volet intrieur droit

Figure 45 - volet extrieur droit

Leur examen a montr que ceux-ci taient en position rentre. Cette information est
cohrente avec lexploitation des donnes FDR.

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Figure 46 - mcanisme de commande du plan horizontal

La vis sans fin, permettant le dplacement du plan horizontal rglable, a t retrouve.


La position de lcrou de la vis sans fin permettant le dplacement du PHR correspond un
angle de braquage cabrer de 6, ce qui concide avec les dernires valeurs enregistres
par le FDR.

1.12.4 Moteurs
Les deux moteurs sont dtruits. Tous les quipements fixs la priphrie du carter de fan
ont t arrachs et dissmins sur le site.
Toutes les aubes de fan sont rompues. Les lments tournants des moteurs sont fortement
endommags.
Les lments des moteurs identifis ne prsentent pas de traces visibles dincendie.

1.12.5 Trains datterrissage


L'avion est quip dun train d'atterrissage tricycle rtractable compos dun train avant et de
deux trains principaux. Une fois sorti, le train datterrissage est maintenu en position par une
contre-fiche. Lorsquil est rentr, le train datterrissage est retenu par un vrin hydraulique.
Le vrin hydraulique du train datterrissage droit a t retrouv.

64/169

Figure 47 - train datterrissage droit

Son examen a montr que celui-ci tait vraisemblablement en position rentre.

1.12.6 Balise de dtresse


Lavion tait quip dune balise de dtresse dclenchement automatique. Cette balise de
dtresse a t retrouve dtruite endommage sur le site. Aucun signal provenant de cette
balise na t dtect.

1.12.7 Synthse
La forme du cratre dimpact et la position de celui-ci par rapport la position des arbres
situs en amont montrent que lavion est entr en collision avec le sol avec une grande
vitesse, une inclinaison faible et une forte assiette piquer. L'avion sest dsintgr
limpact. Les dbris se sont rpartis sur une distance de 420 m selon une direction moyenne
magntique de 90.
Lendommagement des moteurs montre quils dlivraient de la puissance, ce qui est
cohrent avec les dernires donnes enregistres par le FDR.
Lexamen de lpave indique que lavion tait en configuration lisse et compens cabrer,
les trains datterrissage rentrs.
Ces informations sont cohrentes avec la phase de vol dans laquelle lavion se trouvait lors
de lvnement, ainsi quavec les donnes de vol issues du FDR.
Aucun examen supplmentaire na ralis.

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1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques


Compte tenu de la violence de limpact, il na pas t possible deffectuer danalyse
toxicologique sur les membres dquipage.

1.14 Incendie
Lexamen du site a permis de constater des groupes darbres et de buissons brls partir
du cratre dimpact, entre les caps 065 et 120, sur une distance denviron 140 mtres.
Lobservation des dommages sur la vgtation permet de conclure que lincendie est
subsquent la collision de lavion avec le sol et ne sest pas propag aprs limpact.

1.15 Questions relatives la survie des occupants


La violence de limpact a provoqu la mort instantane de tous les occupants de lavion.

1.16 Essais et recherches


1.16.1 Questions relatives aux limitations de temps de vol de lquipage de
conduite
1.16.1.1 Rglementation applicable
Pour les besoins de lenqute, des vrifications en matire de temps de service, temps de
service de vol et temps de repos ont t effectues.
Le rglement en vigueur au moment de laccident est le rglement europen (CE)
n 859/2008 de la commission europenne (sous-partie Q de lannexe III EU-OPS), cest-dire les articles OPS 1.1090 OPS 1.1135.
Les dispositions de ce rglement sont reprises dans le manuel dexploitation de la
compagnie partie A auxquelles viennent sajouter des circulaires nationales, dispositions
prvues par le rglement europen.
La circulaire ministrielle du 17 dcembre 2010 mise par la Direction Gnrale de lAviation
Civile de lEspagne amne des exigences additionnelles en termes de temps de repos
minimal et de nombre minimum de jours de repos mensuels la base daffectation.

1.16.1.2 Dfinitions :

Temps de service

Le temps de service est le temps coul entre le moment o un membre d'quipage doit
commencer un service la demande d'un exploitant jusqu'au moment o il est libr de tout
service.
La rglementation fixe des limites par priodes de 28 jours conscutifs dune part, et 7 jours
conscutifs dautre part.

Temps de service de vol

Toute priode au cours de laquelle une personne exerce bord d'un avion en tant que
membre dquipage. Ce temps est compt depuis le moment o le membre d'quipage doit
se prsenter, la demande d'un exploitant, pour un vol ou une srie de vols et se termine
la fin du dernier vol au cours duquel le membre d'quipage est en fonction.

66/169

Temps de repos

Toute priode ininterrompue et dfinie pendant laquelle un membre d'quipage est libr de
tout service ainsi que de toute rserve l'aroport.
Les limitations rglementaires pour chaque item figurent en annexe 6.

1.16.1.3 Application de ces dispositions lquipage du vol AH 5017


Pendant la dure du contrat daffrtement, la compagnie Air Algrie tait charge deffectuer
le programme des vols. Swiftair SA tait charg de la planification des quipages en
cohrence avec les vols.
La base daffectation contractuellement dfinie tait Madrid.
Dans le cadre de lenqute, lensemble de lactivit arienne de lquipage de conduite a t
examin en regard de ces dispositions.
Il en ressort que les limitations de temps de service de vol et le temps de repos minimal
entre les services de vol ont t respects pour les deux membres dquipage pendant la
dure du contrat.
Il a t not sur la priode du 10 au 16 juillet inclus, un dpassement du cumul maximum
des temps de service sur 7 jours glissants et qui intervient le 15 juillet avec un cumul de 66 h
(maximum autoris de 60 heures) et atteint 77 h le 16 juillet.
Cette priode de vol est prcde puis suivie de 5 jours de repos.
On peut considrer que cette priode de repos permettait de neutraliser leffet potentiel de ce
dpassement sur la fatigue. Cependant, en labsence dinformations dtailles sur les
activits et le sommeil des membres dquipage, il na pas t possible de dterminer si ce
dpassement a pu avoir un impact sur ltat physiologique de lquipage le 23 juillet lors de
la rotation Alger Ouagadougou Alger.

1.16.1.4. Jours minimum de repos la base daffectation


Il ny a pas eu de jour de repos la base (Madrid) entre le 23/06 et le 24/07.
La circulaire ministrielle espagnole impose 8 jours par mois de repos la base quil est
possible de reporter le mois suivant.
Par ailleurs, lenqute na pas permis dtablir avec exactitude lactivit des membres
dquipage de conduite pendant leur temps de repos Alger. Nanmoins, des quipages
prsents Alger en juillet 2014, interviews dans le cadre de lenqute, ont indiqu que les
conditions de repos Alger taient correctes.

1.16.1.5 Fatigue
Les premires heures matinales entre 02 h 00 et 05 h 00 sont gnralement considres
comme une priode au cours de laquelle les capacits physiologiques sont amoindries.
L'accident est survenu 02 h 47 heure d'Alger, heure laquelle l'quipage tait acclimat.
Toutefois, en raison de l'absence de donnes CVR, l'enqute n'a pas permis de dterminer
si une fatigue relle tait prsente ou non.

67/169

1.16.2 Mesure dEPR erron


1.16.2.1 Recalcul des EPR
Les variations au cours du vol des paramtres moteurs enregistrs indiquent une
incohrence entre lvolution de lEPR des moteurs gauche et droit et celle des autres
paramtres moteurs partir de 01 h 39 min 35. Par consquent, les EPR ont t recalculs
partir des autres paramtres moteurs enregistrs afin destimer les valeurs dEPR
correspondant au rgime moteur.
Le graphe suivant illustre le rsultat de ces calculs :

Figure 48 - comparaison EPR enregistr / EPR recalcul

Ces calculs montrent que la valeur dEPR enregistre est devenue errone et surestime sur
le moteur droit 01 h 39 min 35, puis sur le moteur gauche 01 h 40 min 30.
Du fait de leur surestimation, les valeurs mesures dEPR de chaque moteur se sont
approches des valeurs dEPR LIMIT, contraignant lauto-manette conserver une pousse
relle infrieure celle prvue dans cette phase de vol (voir 1.6.5.1). Lcart entre la valeur
enregistre et la valeur relle est denviron 0,34 sur le moteur gauche et de 0,20 sur le
moteur droit.
Sur les vols prcdents, les valeurs dEPR en croisire varient entre 1,7 et 2,0 environ. Pour
le vol de lvnement, lEPR erron tait donc proche des valeurs typiques de croisire.
Les valeurs dEPR recalculs pour le moteur gauche et le moteur droit sont trs proches.
Il ny avait donc pas de diffrence majeure entre la pousse dlivre par les deux moteurs,
contrairement ce que pourrait laisser penser lcart entre les EPR enregistrs sur le FDR.

68/169

Cette situation a perdur au moins jusqu lapparition doscillations de grande amplitude des
EPR 1 et 2 (voir chapitre 1.16.3.1). Au-del de cette priode et jusqu laugmentation du
rgime moteur dans les vingt dernires secondes du vol, il nest pas possible de recalculer
lEPR, les paramtres moteurs tant cohrents avec un pompage des deux moteurs
(voir 1.16.3.2).
Dans les vingt dernires secondes du vol, le rgime des moteurs augmente et les valeurs
dEPR recalcules sont de nouveau cohrentes avec les valeurs enregistres.

1.16.2.2 Causes possibles de lerreur de mesure de lEPR


Les valeurs errones de lEPR enregistr pour cet vnement peuvent rsulter :

dune panne dun quipement de la chane de mesure et de transmission des valeurs


dEPR notamment d'une possible dfaillance des capteurs Pt7 ;
dune obstruction des capteurs de pression totale Pt2.

Le premier cas ncessiterait au cours du mme vol une panne de la chane EPR du moteur
droit, puis environ 55 secondes plus tard une panne similaire sur la chane EPR du moteur
gauche, puis une disparition de ces deux pannes dans les vingt dernires secondes du vol
lors de laugmentation du rgime des moteurs.
Or les chanes gauche et droite nont aucun composant en commun et nont pas la mme
alimentation lectrique. Ce scnario est donc trs peu probable.
La prsence dune cellule orageuse proximit de la trajectoire de lavion ainsi que
labsence dactivation du systme dantigivrage des moteurs (voir chapitre 1.16.4) au
moment de lapparition du phnomne conduit retenir le scenario de lobstruction des
capteurs de pression Pt2 du moteur droit puis du moteur gauche par un phnomne de
givrage. La rapparition de valeurs dEPR cohrentes en fin de vol indique que le givrage
des capteurs de pression a disparu, probablement sous leffet de laugmentation de
temprature au cours de la chute.

1.16.2.3 Consquence sur la pousse


Le constructeur a calcul, en utilisant le modle arodynamique de lavion, lEPR ncessaire
pour maintenir le niveau de vol 310 dans les conditions de lvnement ainsi que lEPR que
les moteurs taient en capacit de dlivrer en fonction des slections dantigivrage. Le
graphe suivant reprsente lEPR ncessaire, lEPR disponible et lEPR calcul partir du
N1corrig, qui correspond donc lEPR effectivement dlivr par les moteurs :

69/169

Figure 49 - comparaison de l'EPR ncessaire, de lEPR disponible et de l'EPR


dlivr par les moteurs

Lorsque les valeurs dEPR enregistres sont devenues errones, lEPR effectivement dlivr
par les moteurs 1 et 2 est rest voisin de 1,6 alors que lEPR ncessaire pour maintenir le
niveau de vol 310 dans les conditions de lvnement tait voisin de 1,8. Dans ces
conditions, lavion ne pouvait pas maintenir le vol stabilis en palier au niveau 310 et la
vitesse de lavion a commenc diminuer. En revanche le vol de croisire avec lautomanette engage tait possible ce niveau de vol car lEPR LIMIT en rgime CR tait
suprieur lEPR ncessaire, y compris lorsque tous les systmes de protection contre le
givrage sont activs.
Dans ce cas cependant lEPR LIMIT devient proche de lEPR ncessaire et la marge de
pousse est faible.

1.16.3 Evolution des paramtres moteurs au cours de lvnement


1.16.3.1 Slection du rgime CR
Entre 01 h 38 min 26 et 01 h 38 min 58, lvolution des EPR gauche et droit et des modes de
lauto-manette sont cohrents avec une slection du rgime de pousse CR (Cruise) au
TRP. En effet, les valeurs dEPR restent proches de la valeur dEPR LIMIT du rgime CR et
lorsquelles deviennent infrieures, autour de 01 h 38 min 30, lauto-manette passe en mode
MACH.

70/169

Lquipage a donc slect le rgime CR au plus tard 01 h 38 min 26.


La figure 50 fournie en 1.16.3.4 illustre ce point.

1.16.3.2 Baisse du rgime des moteurs


Entre 01 h 40 min 35 et 01 h 40 min 39, lensemble des paramtres des deux moteurs
diminue, puis augmente de nouveau jusqu 01 h 40 min 49. Lauto-manette est alors en
mode MACH, elle cherche donc maintenir la consigne de Mach slecte par lquipage.
Cette consigne nest pas enregistre. Comme le Mach de lavion est en diminution pendant
cette priode, une baisse du rgime des moteurs peut provenir dune baisse de la consigne
de Mach ou bien dune action manuelle de lquipage sur les manettes de pousse,
surpassant lauto-manette.
La figure 50 fournie en 1.16.3.6 illustre ce point.

1.16.3.3 Oscillations dEPR


Entre 01 h 44 min 52 et 01 h 45 min 17, deux oscillations dEPR de grande amplitude sont
enregistres. La premire oscillation a lieu alors que lauto-manette est engage, puis lautomanette est dconnecte et la deuxime oscillation se produit.
Au cours de ces deux oscillations, lensemble des paramtres moteurs varie de manire
cohrente avec les EPR. Il ne sagit donc pas de simples oscillations du paramtre EPR
mais bien de variations des EPR des moteurs.
Sagissant de la premire oscillation, les valeurs dEPR atteintes sont de 2,52 pour le moteur
gauche et 2,54 pour le moteur droit. Ces valeurs sont significativement suprieures lEPR
LIMIT qui valait alors 1,98 et qui correspond lEPR maximal que lauto-manette pouvait
commander dans cette phase de vol. Par consquent, il est vraisemblable que la premire
oscillation dEPR ait t commande par lquipage en surpassant laction de lauto-manette.
En outre, les valeurs dEPR enregistres ont dpass celles que le moteur JT8D-219 est
capable de produire, ce qui confirme encore une fois la mesure errone des EPR.
La deuxime oscillation se produit alors que lauto-manette est dsengage et provient donc
dune action de lquipage.

1.16.3.4 Pompage des moteurs


A partir de 01 h 45 min 17 environ, lvolution des paramtres enregistrs pour les deux
moteurs est cohrente avec un pompage24 :

baisse brutale des N1, N2, du dbit de carburant et de lEPR jusqu des valeurs
proches du rgime ralenti ;
augmentation de lEGT jusqu des valeurs suprieures aux valeurs de dcollage.

24

Perturbation du flux dair lintrieur dun moteur raction, gnralement provoque par un dfaut de son
alimentation en air et se traduisant par une diminution de pousse brutale.
71/169

A lapparition de ce phnomne, lincidence avion enregistre est de 14. Les donnes


issues dessais en vol raliss par Boeing indiquent que le comportement des moteurs de
MD83 peut devenir instable lorsque lincidence dpasse une valeur comprise entre 7,5 et
11,5 degrs selon la vitesse de lavion. Ceci est d aux perturbations de lcoulement de lair
en amont des ailes qui arrivent ensuite en entre des moteurs.
Lincidence excessive est vraisemblablement lorigine du pompage des deux moteurs.

1.16.3.5 Fin du pompage et augmentation du rgime moteur


Dans les vingt dernires secondes de vol, lensemble des paramtres moteur enregistrs
montre une augmentation du rgime des deux moteurs jusqu des valeurs proches du
rgime maximal. La situation de pompage a donc cess.
La baisse de lincidence, de 23 8, ainsi que laltitude de lavion infrieure 10 000 ft, ont
favoris la sortie, probablement naturelle, de la situation de pompage des deux moteurs.

1.16.3.6 Synthse de lvolution des paramtres des moteurs


Le graphe suivant synthtise lvolution des paramtres moteurs au cours de lvnement.

72/169

Figure 50 - volution des paramtres moteur lors de lvnement

73/169

1.16.4 Second rgime


Le calcul de la pousse ncessaire effectu par le constructeur permet galement de
dterminer la vitesse correspondant lentre dans le second rgime. Lorsque lavion volue
en second rgime, il est instable en vitesse : partant dune situation o la pousse des
moteurs quilibre la trane, une diminution de la vitesse de lavion, sous leffet dune
perturbation extrieure par exemple, se traduit par une augmentation de la pousse
ncessaire au vol en palier stabilis. Par consquent, si la pousse des moteurs naugmente
pas pour atteindre la nouvelle pousse ncessaire, lavion continue sa dclration et lcart
entre la pousse applique et la pousse qui serait ncessaire pour revenir aux conditions
initiales augmente.
Le graphe suivant indique que le second rgime est atteint lorsque le Mach vaut 0,72
environ. Lavion a atteint cette vitesse 01 h 41 min 52, soit 2 min 17 s aprs lapparition de
lerreur de mesure dEPR sur le premier moteur. Bien que les moteurs soient en mesure de
fournir une puissance suffisante pour acclrer l'avion, cette puissance n'a pas t
commande par l'auto-manette en raison des valeurs errones dEPR.

Figure 51 - pousse ncessaire et pousse disponible

En dessous de Mach0.52 environ, la pousse maximale que les moteurs pouvaient dlivrer
tait infrieure la pousse ncessaire pour maintenir le vol en palier au niveau 310.
La seule possibilit tait de se mettre en descente.
Cette vitesse a t atteinte environ 5 secondes aprs le dclenchement de lalarme de
dcrochage.

74/169

1.16.5 Dtermination de ltat dactivation des dispositifs dantigivrage


1.16.5.1 Mthode utilise
Les systmes de protection contre le givrage des moteurs et de la cellule utilisent de lair
chaud prlev sur le compresseur des moteurs. Par consquent, leur activation provoque
une diminution de la pousse disponible, qui se traduit notamment par une baisse des
valeurs dEPR LIMIT.
Lactivation de ces systmes de protection contre le givrage nest pas enregistre dans le
FDR. Pour dterminer si ces systmes ont t activs par lquipage au cours du vol, les
valeurs dEPR enregistres ont t compares aux valeurs limites que lauto-manette peut
commander, ces dernires tant significativement diffrentes lorsquun ou plusieurs
systmes de protection contre le givrage sont activs.
La corrlation entre les paramtres moteurs enregistrs, tels que lEGT vis--vis du N1 par
exemple, a galement t tudie afin de dtecter un ventuel changement lors de
lactivation des systmes de protection contre le givrage. Cette mthode n'a pas permis
d'identifier clairement des changements de paramtres cohrents avec une activation par
l'quipage des systmes de protection contre le givrage des moteurs ou de la cellule.
Lestimation dcrite dans le paragraphe suivant de lactivation de ces systmes au cours du
vol de laccident est donc base sur la premire mthode uniquement.

1.16.5.2 Comparaison EPR / EPR LIMIT


Lorsque lauto-manette est en mode EPR LIM, en monte par exemple, ou en mode MACH
ATL en croisire, la cible de lauto-manette est de maintenir lEPR la valeur dEPR LIMIT.
Il est alors possible de comparer les valeurs dEPR enregistres aux valeurs dEPR LIMIT
recalcules partir du FCOM. Le FCOM fournit les valeurs maximales dEPR pour les
phases de monte et de croisire en fonction de laltitude, de la temprature et des
diffrentes slections des systmes de protection contre le givrage. Il est alors possible en
comparant les valeurs dEPR enregistres aux valeurs dEPR LIMIT fournies par le FCOM,
den tirer une information sur lactivation des systmes de protection contre le givrage.
Lorsque lauto-manette est en mode MACH, la cible est le mach slect par lquipage et
lEPR est infrieure lEPR LIMIT. La comparaison de lEPR lEPR LIMIT ne permet donc
pas, dans ce dernier cas de dterminer lactivation par lquipage des systmes de
protection contre le givrage.
Les courbes ci-dessous reprsentent lvolution des valeurs dEPR et dEPR LIMIT pour les
phases de monte et de croisire.

75/169

Figure 52 - comparaison EPR/EPR LIMIT en monte

Figure 53 - comparaison EPR / EPR LIMIT en croisire

76/169

Pendant la monte les valeurs dEPR des deux moteurs sont restes proches de la valeur
dEPR LIMIT sans systme de protection contre le givrage activ et significativement
suprieures aux valeurs dEPR LIMIT avec antigivrage. Ceci indique que les systmes
dantigivrage des moteurs et de la cellule nont pas t activs au cours de la monte.
Au cours de la croisire, lerreur de mesure de lEPR provoque des diffrences entre lEPR
du moteur gauche et lEPR du moteur droit (voir paragraphe 1.16.2.1). Par conception, lEPR
LIMIT est ncessairement le mme pour les deux moteurs. De plus, lauto-manette nayant
quune servocommande, elle rgule de manire identique les deux moteurs. Par consquent,
en cas dcart entre les valeurs dEPR du moteur gauche et du moteur droit, lauto-manette
va ajuster la pousse des deux moteurs pour empcher lEPR le plus lev de dpasser
lEPR LIMIT. Dans ce cas de figure, la valeur de lEPR de lautre moteur subit la rgulation
effectue par lauto-manette. La figure prcdente montre que lorsque lauto-manette est en
mode MACH ATL, il y a toujours au moins un moteur dont lEPR est cohrent avec lEPR
LIMIT sans systme antigivrage activ.
Ces rsultats indiquent donc que les systmes de protection contre le givrage nont pas t
activs lors de la monte ni pendant les phases de la croisire o lauto-manette est en
mode Mach ATL.

1.16.6 Dcrochage
1.16.6.1 Gnralits sur le dcrochage
La portance dune aile dpend de son coefficient de portance (Cz) et du carr de la vitesse
de lcoulement de lair. Le coefficient de portance augmente avec lincidence (note alpha)
jusqu une valeur maximale, aprs quoi il diminue lorsque lincidence continue augmenter.
Ce point o le coefficient de portance est maximal marque, dun point de vue
arodynamique, le dcrochage. Lincidence laquelle le Cz est maximal est donc lincidence
de dcrochage (alphamax).
Les caractristiques arodynamiques dune aile, donc lallure de la courbe Cz = f(alpha),
sont diffrentes entre les basses couches (Mach faible, coulement subsonique) et les
hautes altitudes (Mach plus lev, coulement proche du transsonique).
Cela se traduit par une incidence de dcrochage plus faible mach plus lev.

Figure 54 - courbe de portance Mach faible et Mach lev

77/169

De manire plus marque Mach lev, la compressibilit de lair se traduit notamment par
lapparition de vibrations (buffet) forte incidence, dont lamplitude peut ensuite augmenter
jusqu devenir dissuasive (deterrent buffet).

1.16.6.2 Particularits des avions de type MD80 en croisire


Sur les avions de type MD80, les seuils dincidence utiliss par les SWC pour lactivation du
vibreur de manche et de lalarme de dcrochage ont t dfinis partir des caractristiques
arodynamiques de lavion faible altitude et faible nombre de Mach (autour de Mach 0.2).
Les SWC utilisent ces valeurs dincidence quel que soit le Mach de lavion (voir chapitre
1.6.5.5 pour la description de ces systmes).
A Mach lev, comme cest le cas en croisire, le dcrochage se produit une incidence
plus faible qu basse altitude. Par consquent, le vibreur de manche et lalarme de
dcrochage se dclenchent avec une marge plus faible par rapport au dcrochage rel de
lavion.
Daprs les donnes de vol issues des essais de dcrochage en haute altitude raliss pour
la certification de type du MD80, le phnomne de buffet apparat au centre de gravit en
mme temps que le vibreur de manche ou quelques nuds avant celui-ci. En revanche, ces
donnes ne comprennent pas denregistrements du facteur de charge en cockpit
Dautres donnes dessais en vol fournies par le constructeur, spcifiques lapparition du
buffet, montrent que sur MD80, le buffet au niveau du sige du commandant de bord
apparat soit en mme temps, soit dans les secondes qui suivent lapparition du buffet au
niveau du centre de gravit. Le buffet est probablement devenu perceptible par les pilotes au
moment o il est devenu clairement discernable au centre de gravit, ou quelques secondes
plus tard.
Par ailleurs, le buffet au niveau du sige du commandant de bord peut dans certains cas tre
dune amplitude infrieure celle au niveau centre de gravit.

1.16.6.3 Dclenchement des dispositifs avertisseurs du dcrochage au cours


de lvnement
Buffet
Sur les enregistrements du FDR, on constate un changement de comportement du facteur
de charge vertical 1 h 45 min 06, une vitesse de 203 kt. Ce changement de
comportement est caractris par lapparition dune composante haute frquence dont
lamplitude enregistre augmente jusqu atteindre 0,1 g crte--crte environ et
temporairement 0,2 g crte crte 1 h 45 min 15. Cette composante peut correspondre
du buffet.
Les donnes dessais en vol fournies par le constructeur comprennent des enregistrements
du facteur de charge au centre de gravit et au sige du commandant de bord, mesur avec
linstrumentation dessais dont la frquence dchantillonnage est suprieure celle du FDR.
La frquence du buffet mesur au sige du commandant de bord est voisine de 8 Hz et celle
mesure au centre de gravit, plus difficilement mesurable partir des donnes disponibles,
est suprieure.

78/169

Par consquent, lchantillonnage de 8 Hz du FDR ne peut restituer quune vue partielle de


ce phnomne25 et les donnes dessais en vol fournies ne comprennent pas
denregistrements qui permettraient de faire une corrlation entre le buffet vu par
linstrumentation dessais et par le FDR. Une telle corrlation aurait permis de dmontrer que
lapparition de cette composante haute frquence 1 h 45 min 06 correspond de manire
certaine du buffet. Cependant, des vibrations de ce type ne peuvent tre provoques ni par
des turbulences ni par les commandes de vol dont la position est enregistre. Dans la suite
du rapport on considrera donc que le buffet est apparu au centre de gravit cet instant, et
quil est vraisemblablement devenu perceptible par lquipage au mme moment ou
quelques secondes plus tard.
Le manuel de vol (Aircraft Flight Manual AFM) de lavion comporte un abaque26 fournissant
la vitesse et le Mach dapparition potentielle du buffet une altitude donne, en fonction du
facteur de charge subi par lavion, de sa masse et de son centrage. Ces abaques
correspondent lapparition dun buffet de 0,2g crte crte tel que mesur par des
acclromtres placs au centre de gravit de lavion. Cette information est destin
indiquer aux quipages le niveau de vol maximal auquel un MD-80 peut oprer avec une
marge suffisante par rapport au buffeting.
A partir de la masse et du centrage recalculs par le constructeur ainsi que du facteur de
charge enregistr, cet abaque indique que le buffet aurait pu apparatre lors de lvnement
une vitesse conventionnelle de 218 kt, atteinte 1 h 44 min 41. Ce rsultat ne correspond
pas ce que les donnes FDR font apparatre : le facteur de charge est alors stable autour
de 1 g et ne subit pas de variation significative. Le manuel de vol ne permet donc pas de
confirmer lapparition du buffet quindiquent vraisemblablement les donnes FDR.
Des carts ont galement t constats entre cet abaque et les donnes de lvnement du
vol de Spirit Airlines (voir chapitre 1.16.10 pour la description de cet vnement). Lenqute
na pas permis de dterminer lorigine de ces carts. En revanche, labaque est cohrent
avec lapparition du buffet lors des vols des essais de dcrochage en haute altitude raliss
pour la certification de lavion y compris ceux raliss des points de vol proches de celui de
lvnement.
Daprs le constructeur, cet abaque na pas pour but de prdire lapparition du buffet dans
des conditions de vol donnes mais de dterminer le niveau de vol maximal garantissant une
marge dfinie par rapport lapparition du buffet. En ce sens, les donnes d'apparition du
buffet figurant dans le manuel de vol ne sont pas incompatibles avec les enregistrements du
FDR.
Vibreur de manche et alarme de dcrochage
Les dpassements des seuils dactivation du vibreur de manche et de lalarme de
dcrochage ont t tablis partir de lincidence enregistre et de la documentation fournie
par le constructeur. La valeur de ces seuils dpend de lincidence et de son taux de
variation.

25

Daprs la thorie du traitement du signal, la frquence dchantillonnage ncessaire pour reprsenter un signal
est suprieure au double de la frquence maximale du signal en question. Donc un signal 8 Hz ncessite un
chantillonnage suprieur 16 Hz.
26
Buffet Onset Boundary Chart
79/169

La prcision de la datation de ces dclenchements est limite par les facteurs suivants :

la datation est base uniquement sur lincidence mesure par la sonde gauche,
utilise par le SWC 1, car seule cette incidence est enregistre. Or le SWC 2 peut
galement avoir dclench ces dispositifs partir de lincidence droite ;
le calcul du taux de variation de lincidence et sa prise en compte dans la valeur du
seuil dactivation du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage peuvent
galement gnrer des erreurs destimation.

Sur la base de ces informations, les dclenchements du vibreur de manche et de lalarme de


dcrochage ont t dats respectivement 1 h 45 min 10 et 1 h 45 min 13.

1.16.6.4 Dcrochage de lavion


Daprs les informations fournies par le constructeur, sur MD83 Mach 0.5, le dcrochage
apparat progressivement mesure que lincidence augmente. La zone dapparition du
dcrochage de lavion Mach 0,5 se situe entre 9 et 11,5 dincidence. Au-del de 11,5
lavion est en situation de dcrochage pleinement tabli. Les donnes enregistres indiquent
que cette incidence a t atteinte 01 h 45 min 12.
Lors des essais de dcrochage en haute altitude raliss pour la certification du MD80,
lavion tait considr comme dcroch au moment du dclenchement de lalarme de
dcrochage. Cette alarme tant date 1 h 45 min 13, cet instant sera choisi par convention
pour dater le dcrochage de lavion lors de laccident.
Avant cela, 01 h 45 mn 00, alors que le pilote automatique est engag en mode de
maintien daltitude, le facteur de charge devient infrieur 1, ce qui indique que la
portance est insuffisante pour compenser compltement le poids de lavion. Le pilote
automatique commande en continu une volution cabrer du plan horizontal rglable. La
dclration de lavion augmente galement. Ces phnomnes indiquent que le pilote
automatique narrive plus compenser la diminution de vitesse de lavion et maintenir le
vol en palier.

80/169

Le graphe et le tableau ci-dessous illustrent lensemble des informations prcdentes.

Figure 55 - paramtres de vol relatifs au dcrochage

81/169

Heure UTC
01 h 45 min 00
01 h 45 min 06
01 h 45 min 10
01 h 45 min 13
01 h 45 min 35

Phnomne
Diminution de la portance
Buffet probable
Vibreur de manche
Alarme de dcrochage
Dconnexion du PA

Vitesse (kt)

Incidence ()

208
203
200
197
162

7,5
9
10
12
25

1.16.6.5 Exigences de certification


Les exigences de navigabilit applicables lors de la certification de type du MD80 (FAR 25,
amendements 25-1 25-40, effectifs la date du 2 mai 1977) imposaient une marge de
vitesse de 7 % entre le dcrochage et lavertisseur du dcrochage27. Cet avertisseur pouvait
tre fourni soit par les caractristiques arodynamiques propres de lavion, telle que le buffet,
soit par un systme qui donne des indications clairement identifiables dans des conditions
prvues de vol, telle quune alarme de dcrochage ou un vibreur de manche par exemple.
Toutefois, ces exigences prcisaient galement que cette marge de 7% en vitesse pouvait
tre rduite si lavertisseur de dcrochage avait des caractristiques suffisantes en terme de
clart, de dure et de capacit tre distingu, ou des proprits similaires.
Dans cet vnement, si lon considre que le dcrochage a eu lieu une vitesse de 197 kt,
la marge de 7% donne une vitesse conventionnelle minimale de 211 kt pour lapparition du
premier signe avertisseur du dcrochage. Cette vitesse a t atteinte 01 h 44 min 54, soit
19 secondes avant le dcrochage. Les donnes disponibles et les calculs raliss indiquent
que le buffet et le vibreur de manche se sont dclenchs des vitesses infrieures : le buffet
sest dclench 203 kt, 7 secondes avant le dcrochage et le vibreur de manche 200 kt,
3 secondes avant le dcrochage.
Ces marges ont t compares celles obtenues lors des essais de dcrochage en haute
altitude raliss pour la certification de type du MD80. Les marges de vitesse fournies par le
buffet et le vibreur de manche lors de lvnement sont comparables aux marges constates
lors de ces essais. Le rapport dessai en vol fourni par le constructeura considrait que ces
caractristiques respectaient les exigences de certification, sans toutefois faire mention du
fait que les dispositifs avertisseurs se dclenchent en haute altitude avec une marge de
vitesse infrieure 7%. Les enquteurs nont eu connaissance daucun document de
certification qui expliquerait les raisons pour lesquelles une marge infrieure 7% aurait t
accepte pour la certification du MD80.
Ces particularits ne sont pas mentionnes dans la documentation oprationnelle.
Les exigences de certification, applicables aux avions conus aujourdhui, ont volu et
imposent notamment que la marge de vitesse entre le dcrochage et lactivation de
lavertisseur soit dau moins 5 % ou 5 kt, la plus grande des deux valeurs tant retenue. La
possibilit dune marge rduite a donc disparu.

27

paragraphe FAR 25.207 modifi par lamendement 25-7 :


(a) Stall warning with sufficient margin to prevent inadvertent stalling with the flaps and landing gear in any
normal position must be clear and distinctive to the pilot in straight and turning flight.
(b) The warning may be furnished either through the inherent aerodynamic qualities of the airplane or by a
device that will give clearly distinguishable indications under expected conditions of flight. However, a visual
stall warning device that requires the attention of the crew within the cockpit is not acceptable by itself.
(c) The stall warning must begin at a speed exceeding the stalling speed by seven percent or at any lesser margin
if the stall warning has enough clarify, duration, distinctiveness, or similar properties.
82/169

1.16.6.6 Dclenchement du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage au


simulateur
A la suite de la sance dentranement ralise pour les besoins de lenqute sur le
simulateur de MD80 de CAE Madrid, des essais ont t effectus dans ce simulateur afin
de reproduire une squence dvnements se rapprochant au plus prs de celle de
laccident. Ce simulateur reprsente un MD88 qui a les mmes caractristiques
arodynamiques que le MD 83.
Pour cela, le simulateur a t initialis de manire ce quil reproduise les conditions
daltitude, de temprature extrieure, de masse avion, de configuration becs et volets
correspondant celles de lvnement. Puis, le pilote automatique a t engag en mode de
maintien de laltitude, lauto-manette dconnecte et les manettes places en position ralenti
de faon obtenir une dclration en palier proche de celle de laccident.
Lors de ces essais, le vibreur de manche sest dclench 180 kt au lieu des 200 kt calculs
lors de laccident et lalarme de dcrochage des vitesses voisines de 170 kt au lieu des
197 kt calculs lors de laccident.
Lenqute na pas permis de dterminer lorigine de ces carts de vitesse.
Il est noter galement que lors de la vrification du simulateur par lautorit, la calibration
de ces deux dispositifs nest teste de manire objective 28 quen configuration approche et
atterrissage des altitudes voisines de 14 000 ft. Le comportement de ces dispositifs en
croisire n'est test que de manire subjective.
Les nouveaux rglements de l'AESA et de la FAA exigeront des tests objectifs en
configuration de croisire une altitude proche de l'altitude maximale en exploitation.

1.16.6.7 Reprise du pilotage manuel par lquipage


Le pilote automatique est dconnect 23 secondes aprs que lavion soit rentr en situation
de dcrochage. Pendant cette priode, lincidence a augment de 13 au-del de lincidence
de dcrochage et la position du plan horizontal a volu de 2 cabrer.
Ainsi, lorsque lquipage a repris le pilotage manuel de lavion, lincidence tait de 25 et
lavion tait compens cabrer.
Aprs la dconnexion du pilote automatique, les gouvernes de profondeur sont
majoritairement braques cabrer et lorsquelles sont braques piquer, les braquages
restent infrieurs la moiti du dbattement maximal. Le systme EPAS na donc jamais t
activ au cours de lvnement, car il aurait provoqu le braquage complet piquer des
gouvernes de profondeur.

28

Le terme "tests objectifs" dsigne une valuation quantitative reposant sur la comparaison de donnes, alors
que "tests subjectifs" dsigne une valuation qualitative base sur des normes interprtes par une personne
dment qualifie.
83/169

Le constructeur a effectu des simulations laide du modle arodynamique de lavion afin


destimer leffort exercer au manche pour activer lEPAS. Lincidence maximale laquelle
ces simulations ont pu tre faites est de 10, le modle arodynamique ntant pas valide audel. Les rsultats indiquent que leffort au manche ncessaire dans ces conditions est alors
compris entre 222 et 266 Newton. A titre de comparaison, les efforts maximum autoriss par
la FAA pour dmontrer la contrlabilit et la manuvrabilit des avions de transport sont de
334 Newtons pour une action en tangage de courte dure exerce deux mains, sur un
avion non dcroch.
Une autre simulation ralise par le constructeur indique que pour une incidence similaire,
atteinte approximativement au moment du dclenchement des avertisseurs de dcrochage,
lavion ragit un ordre piquer par une diminution de lassiette. Lors de lvnement, les
gouvernes restent braques cabrer au moment du dclenchement des avertisseurs de
dcrochage et lincidence continue augmenter aprs le dclenchement de ces dispositifs
pour atteindre des valeurs suprieure 25. Il ny a pas de donnes de vol disponibles ni de
modle arodynamique permettant de dterminer et danalyser le comportement de lavion
pour de telles incidences. Nanmoins, environ 1 h 46 min 50, soit approximativement 27
secondes avant l'impact, on observe une diminution de la position cabrer des gouvernes
de profondeur concidant avec une diminution de lincidence. A ce moment, les calculs
effectus sur la base des donnes FDR montrent que l'alarme de dcrochage et le vibreur
de manche taient momentanment non activs.

1.16.7 Dconnexion des automatismes


Le chapitre 1.6.5.4 indique les conditions dun dsengagement manuel ou automatique de
lAP et de lauto-manette.
Les paramtres enregistrs dans le FDR ne permettent pas de dterminer si la dconnexion
des automatismes provient dune action manuelle volontaire de lquipage sur lun des
dispositifs de dconnexion ou sur les commandes de vol, ou dune dconnexion automatique
due un dfaut dtect par le DFGC ou une panne interne du DFGC. En particulier, les
moyens de dconnexion usuels de lAP et de lauto-manette par lquipage que sont lappui
sur les boutons ddis situs sur les manches pour lAP et sur les manettes de pousse
pour lauto-manette ne sont pas enregistrs.
Quelle que soit le type de dconnexion, le pilote automatique est rest engag malgr une
vitesse incompatible avec le vol en palier stabilis, le dclenchement du vibreur de manche
puis celui de lalarme de dcrochage et la chute de lavion. Les ordres gnrs par le pilote
automatique ont alors provoqu une augmentation de lincidence et une aggravation de la
situation de dcrochage.
Dans le rglement de certification applicable aux avions de type MD8029, il nexiste pas
dexigence relative la dconnexion du pilote automatique en cas de vitesse anormalement
faible ou de dclenchement dun dispositif avertisseur du dcrochage.
Dans la version actuelle des exigences, lune delles impose que lorsque le systme de
guidage est engag, il doit exister un moyen dempcher la vitesse de se rapprocher des
limites de lenveloppe de vol en dessous dune marge acceptable. Lorsque la vitesse de
lavion franchit cette marge, un moyen doit tre fourni pour empcher le systme de guidage
de guider ou de contrler lavion vers une vitesse non sre.

29

FAR 25.1329
84/169

1.16.8 Plafond oprationnel


Pour dterminer le plafond oprationnel de lavion le jour de lvnement, la masse de lavion
a t recalcule partir des dbits de carburant enregistrs et de la masse au parking
renseigne par lquipage sur la fiche de masse et centrage. Daprs les tables du FCOM,
les rsultats sont les suivants pour une croisire Mach 0.76 dans les conditions de
lvnement :

plafond de propulsion sans systme dantigivrage activ : 34 000 ft ;


plafond de propulsion antigivrage des moteurs activ : 32 000 ft ;
plafond de propulsion antigivrage des moteurs et de la cellule activs : 31 000 ft
plafond de sustentation 1,3g : 31 800 ft.

Le plafond oprationnel est le niveau de vol immdiatement infrieur la plus basse valeur
donc ici le FL 310.
Cela signifie donc quau FL310, le vol en palier stabilis tait possible et que lquipage
pouvait raliser une manuvre la vitesse de croisire normale avec un facteur de charge
de 1,3 g avant lapparition du buffet.

1.16.9 Alarmes visuelles et sonores


1.16.9.1 Gestion des priorits des alarmes sonores
Au cours de lvnement, les conditions de dclenchement dun certain nombre dalarmes
visuelles, sonores et tactiles (vibreur de manche) ont t runies. En labsence de donnes
exploitables issues du CVR, il na pas t possible de vrifier le dclenchement des alarmes
sonores et du vibreur de manche. Les rsultats suivants reposent donc sur des donnes
issues du FDR, sur des calculs et sur la description des systmes fournie par le
constructeur.
Le tableau ci-dessous reprsente les priodes de temps pendant lesquelles les conditions
dactivation des diffrentes alarmes ont t runies.

85/169

Temps UTC

Alarmes/dispositifs avertisseurs
visuels ou sonores

1 h 40 min
10

Affichage FMA : MACH ATL (par


intermittence)

Enregistr ou calcul

Enregistr

Enregistr

Entre 1 h 40
min 46 et 1 h
44 min 50

Affichage
(continu)

Entre 1 h 41
min 22 et 1 h
45 min 00

4
avertisseurs
sonores
de
mouvement du PHR ( stab tone )
ont pu tre mis

Calcul

Entre 1 h 45
min 00 et 1 h
45 min 35

5 6 stab tone ont pu tre mis


et 2 ou 3 dentre eux ont pu tre
suivis de la voix synthtique
Stabilizer Motion

Calcul

Entre 1 h
45 min 02 et
1 h 45 min
06

Dconnexion de lauto-manette :
voyant rouge THROTTLE au
FMA

Enregistr

Affichage
(continu)

Calcul

FMA :

SPD

MACH

LOW

ATL

au

buffet

FMA

1 h 45 min
06

Apparition du
donnes FDR

sur

les

1 h 45 min
10

Vibreur de manche (continu)

Calcul

1 h 45 min
13

Alarme de dcrochage (continu) :


voyant rouge STALL, avertisseur
sonore horn et voix synthtique
Stall

Calcul

1 h 45 min
22

Alarme daltitude (continu) : voyant


ambre de laltimtre clignotant et
squence sonore C Chord et voix
synthtique Altitude

Calcul

1 h 45 min
35

Dconnexion de lAP :
rouge AP Warning

Enregistr

voyant

Enregistr

86/169

1.16.10 Etude dvnements de diminution de vitesse, et dapproche du


dcrochage sur MD-80
Lquipe denqute a tudi plusieurs vnements sur avions de type MD-80 de diminutions
de vitesse ou dapproche du dcrochage pour lesquels elle disposait :

dun recueil dASR30 relatif aux situations dapproche du dcrochage, publi par la
NASA31
de retour dexprience de deux compagnies exploitant une flotte importante de
MD80
dvnements en service connus des constructeurs Boeing et Pratt & Whitney, en
rponse une requte suivant des critres tablis par lquipe denqute
dextractions de bases de donnes (BEA DGAC AESA)
de retour dexprience de la compagnie Swiftair

1.16.10.1 Recueil dASR de la NASA


Le document de la NASA traite des ASR au cours desquels des quipages de MD80
indiquent quils ont t amens voler proche du dcrochage, quelles quen aient t les
circonstances.
Les informations contenues dans 14 des 22 vnements extraits du document de la NASA
ont permis didentifier des points significatifs en termes denvironnement, de prise de
conscience de situation et de raction des quipages.

En ce qui concerne lenvironnement, il en ressort que :

la plupart des vnements ont t rpertoris entre les niveaux de vol 270
et 370 ;
5 occurrences font tat de givrage ou de forte probabilit dtre en
conditions givrantes, dont 3 occurrences en conditions de vol VMC.

En ce qui concerne les informations qui ont permis aux quipages de prendre
conscience de la situation dgrade de vol :

une variation de la vitesse indique est cite dans 14


occurrences.Toutefois, pour certains de ces vnements, les'quipages ont
ragis juste avant le dcrochage ou lors de l'occurrence du dcrochage ;
pour sept vnements, la raction est intervenue aprs l'observation d'une
diminution de vitesse ;
pour quatre vnements, la raction est intervenue aprs qu'un phnomne
de buffet a t ressenti ;
pour un vnement, la raction est intervenue aprs l'activation du vibreur
de manche ;
pour un vnement, la raction est intervenue aprs l'alarme de
dcrochage ;
pour un vnement, l'alarme sonore associe au droulement du trim est
cite.

30

Les ASR (Air Safety Report) sont des comptes-rendus rdigs par les pilotes quand des vnements en rapport
avec la scurit ont t rencontres en cours de vol
31
Document NASA : Search Request No. 6712 - MD80 Series Aircraft Stall Incidents du
6 dcembre 2005.
87/169

En ce qui concerne les ractions de lquipage, on peut noter les points suivants :

pour 3 cas lquipage a activ les systmes dantigivrage des moteurs ;


une variation des affichages EPR est cite dans 2 cas ;
un vnement pouvant potentiellement tre li des problmes de PT2 a
t signal, mais les conditions mtorologiques rencontres avant ou
pendant lvnement ne sont pas prcises.

1.16.10.2 Retour dexprience au sein de compagnies majeures exploitant les


avions de type MD80
Ce retour dexprience est constitu de comptes rendus volontaires, les informations
dcrites manent de lexprience et de la perception des faits des rdacteurs.
Lquipe denqute a exploit le retour dexprience en lien avec laccident du vol AH5017 de
2 compagnies majeurs exploitant une flotte importante davions de type MD-80 sur une
longue dure. Dans ce cadre, 6 cas de perte de puissance des deux moteurs attribus selon
les deux compagnies du givrage par cristaux de glace ont t rapports. Il en ressort que :

pour tous ces vnements, les avions voluaient une altitude moyenne de
30 000 ft, en humidit visible daprs le CR quipage et parfois proches de
systmes mtorologiques convectifs actifs ;
les avions voluaient sous automatismes, pilote automatique et auto-manette
activs, en mode maintien de vitesse et daltitude ;
les quipages indiquent que les avions ont ralenti jusqu des vitesses
proches du dcrochage ;
les quipages ont mis leur avion en descente jusqu des altitudes parfois
infrieures celles autorises par le contrle arien et parfois en dclarant
une situation durgence ;
pour chaque vnement, le problme a t corrig aprs que les quipages
aient activ les systmes dantigivrage des moteurs ;
les deux oprateurs ont galement indiqu qu'ils sont informs dun grand
nombre d'vnements sur un moteur o l'indication EPR devenait erratique et
augmentait sans quaucun mouvement de commande de puissance du
moteur ne soit associ. Dans ces situations, la mesure corrective tait
dactiver le systme dantigivrage des moteurs.

Commentaire gnral des oprateurs


Les deux oprateurs ont indiqu que leurs quipages de MD80 ont une bonne
comprhension de la relation entre EPR et N1. Si les quipages ont un doute sur une
indication EPR, ils savent quil vaut mieux grer la puissance des moteurs par le N1 que par
lEPR.
Un des oprateurs dveloppe actuellement un tableau de corrlation des valeurs de N1 et
dEPR pour les altitudes de croisire.

88/169

1.16.10.4 Autres vnements connus en service


Le BEA a particip lenqute de scurit de laccident du 16 aot 2005 survenu au DC-982 (MD-82) exploit par West Caribbean Airways.

Le 16 aot 2005, le vol WCW 708 est au niveau de vol FL310, vraisemblablement
avec le systme dantigivrage des surfaces arodynamiques et les systmes
dantigivrage des moteurs en fonctionnement. Lquipage change de niveau de vol
vers le FL330 et arrte le systme dantigivrage au cours de la monte.
Aprs que l'avion a atteint FL330, la pousse moteur disponible tant rduite en
raison de l'activation de tous les systmes antigivrage, la pousse disponible est
insuffisante pour le vol en palier si l'on considre la masse et l'altitude de l'avion.
Comme indiqu dans le rapport final associ cet accident, "l'quipage continue de
maintenir l'appareil un niveau de vol auquel, selon les tableaux et graphiques de
performance et compte tenu aussi de l'utilisation des systmes antigivrage et de leurs
effets sur les performances des moteurs, il ne peut pas tre maintenu en vol de
manire approprie.
La vitesse dcroit, puis au moment o lquipage libre le FL330 vers des niveaux
infrieurs, les alarmes de vibreur de manche et de dcrochage se dclenchent,
lavion dcroche et descend en situation de dcrochage jusquau sol.
Les conditions arodynamiques et de performances ont amen lavion atteindre un
tat critique qui a entran la situation de dcrochage.
La cause de l'accident est l'absence d'action prise en temps opportun pour corriger
l'entre de l'avion en situation de dcrochage, et, du dbut de la situation d'urgence
jusqu' la collision avec le sol, la priorisation et l'excution des procdures ont t
incorrectes. Chronologiquement, une opration a t lance en dehors des limites et
des paramtres dfinis dans le manuel de performances du constructeur, en
conjonction avec une planification de vol inapproprie qui n'a pas pris en compte les
aspects mtorologiques , en plus d'une interprtation errone et tardive de la perte
de puissance de l'avion de la part de l'quipage de conduite. Par consquent, les
preuves indiquent que les facteurs humains doivent tre classs comme tant la
cause de cet accident.

Le BEA a demand au NTSB de conduire des recherches dvnements similaires


laccident du vol AH5017 auprs des constructeurs Boeing et Pratt & Whitney. La recherche
a t faite sur leurs bases de donnes dvnements en service partir de mots cls se
rapportant laccident. Quinze vnements ont t recenss. La plupart dentre eux concide
avec ceux dj lists dans le document de la NASA. Le NTSB a attir lattention sur lincident
du 4 juin 2002 survenu au MD-82 exploit par Spirit Airlines.

Lavion au niveau de vol FL330, auto-manette engage, subit une baisse de


puissance des moteurs. Lquipage observe une vitesse faible, les alarmes de
vibreur de manche et de dcrochage se dclenchent. Il dconnecte le pilote
automatique, dbute une descente et active les systmes dantigivrage. Le vol se
poursuit normalement.
Les capteurs de pression ont t bloqus vraisemblablement par des cristaux de
glace, engendrant une indication errone dEPR et une diminution de la puissance
dlivre par les des moteurs sans que les systmes dantigivrage aient t activs.

89/169

1.16.10.5 Extractions de banques de donnes (BEA DGAC AESA)


Le BEA a procd la recherche dvnements similaires dans sa base de donnes Eccairs,
ainsi que dans les bases Eccairs32 de la DGAC et de lAESA.
Le BEA a construit deux requtes, bases principalement sur une recherche par mots cls
en franais et en anglais, lune portant sur les constructeurs / modles daronefs et lautre
les constructeurs / modles de moteur.
La recherche dans les trois bases de donnes na relev quun seul vnement prsentant
des similarits et autre que ceux lists ci-dessus :

Incident du 15 septembre 2002, survenu au MD-82 exploit par Air Lib, dont le
rsum figure ci-dessous:
Un DC-9-82 subit une diminution de vitesse lors dun vol Tenerife Paris Orly, en
croisire, en limite suprieure de la couche de nuage. Lquipage interprte cette
diminution de vitesse comme un givrage de la cellule de lavion. Il entame une
descente avec une pousse des moteurs rduite et en utilisant le dgivrage des ailes.
Le variomtre et lalticabine augmentant, (la pousse des moteurs est devenue
insuffisante pour assurer le dgivrage des ailes et le systme de pressurisation de
lavion), lquipage effectue alors une descente durgence avec dclenchement des
masques oxygne passagers. Le givrage du capteur de pression PT2 a t
suspect.

1.16.10.6 Information reue de lexploitant Swiftair SA


Dans le cadre de lenqute de scurit, lexploitant a fourni un rapport dquipage relatif un
vnement similaire, dont le rsum est le suivant :
Le 8 juin 2014, lavion MD-83 immatricul EC-JUG de la compagnie Swiftair qui effectuait un
vol de transport de passagers au niveau de vol FL 330, a subi une diminution de la vitesse
alors quil voluait de jour en VMC au-dessus de la couche nuageuse et que lauto-manette
tait engage. Lquipage a dtect le problme, mis lavion en descente et activ les
systmes de protection contre le givrage des moteurs sans atteindre la situation de
dcrochage, puis a poursuivi son vol.

32

ECCAIRS : European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems

90/169

1.16.10.7 Points significatifs de ltude des vnements


Circonstances des vnements

Pour 2 vnements pour lesquels lenqute disposait des paramtres de


vol, la diminution de vitesse est lente et progressive.
Le phnomne de la diminution de vitesse se rencontre en gnral des
niveaux entre le FL 270 et FL 330
Pour la plupart des vnements, les quipages navaient pas activ les
systmes dantigivrage
Les rapports de deux compagnies ariennes majeures montrent que
certains quipages n'activent pas les systmes antigivrage en conditions
d'humidit visible.
Bien que la documentation stipule que le systme dantigivrage doit tre
activ dans des conditions de TAT infrieure 6 C et humidit visible, des
vnements ont lieu en air clair

Raction des quipages

Les quipages ragissent en mettant lavion en descente rapidement


parfois en dclarant une urgence.
En dconnectant le pilote automatique et lauto-manette et en augmentant
manuellement la puissance des moteurs
En gnral, en activant les systmes dantigivrage

Avertisseurs et alarmes
Les quipages dtectent la situation de diminution de vitesse et dapproche du dcrochage,
partir dun ou plusieurs des signes avertisseurs suivants :

la lecture des instruments de bord,


lobservation et lcoute des annonces du droulement du trim,
lapparition du buffet,
lapparition du vibreur de manche,
lalarme stall.

Dans aucun des cas tudis, un quipage ne fait mention de lapplication de la procdure du
FCOM d'approche du dcrochage ou de rcupration du dcrochage, cependant, pour tous
les incidents, les quipages ont pris des mesures cohrentes avec les actions spcifies
dans la procdure.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion


1.17.1. Lexploitant
La compagnie Swiftair S.A. est une compagnie prive espagnole, cre en 1986. Elle est
base Madrid et emploie environ 500 personnes. Elle emploie de nombreux pilotes
temps partiel (environ la moiti des effectifs pour le MD83). Ce sont pour la plupart danciens
pilotes de la compagnie Spanair.

91/169

Les activits de la compagnie sont essentiellement le wet lease 33 et le fret (sur B737,
Embraer et ATR). La compagnie ne commercialise pas de billets passagers.
La compagnie dispose dun CTA (Certificat de Transport Arien) renouvel par lautorit
espagnole le 25 avril 2014 conformment lAnnexe III du Rglement Europen 3922/91.
Ce CTA prcisait notamment que lavion immatricul EC-LTV pouvait tre opr dans le
monde entier.
La compagnie Swiftair sest vue dlivr le label IOSA tabli par IATA en fvrier 2014.

1.17.1.1 Flotte
Au 1er septembre 2014, Swiftair S.A. disposait dune flotte de 43 avions et effectuait des vols
passagers et cargo en Europe, en Afrique centrale et au Moyen-Orient. Depuis 2005, elle
effectue aussi des vols au profit des Nations Unies.
La flotte tait compose de six B737-300, un B737-400, trois MD 83, six ATR 42-300, dixsept ATR-72, et dix Embraer 120.
La compagnie a cess dexploiter les MD 83 en octobre 2014.

1.17.1.2 Le centre de coordination de Swiftair


Le centre de coordination de Swiftair assure la mise jour et le suivi de la documentation
aronautique, la prparation des vols, la gestion des vols en temps rel, et assure une veille
permettant de grer les imprvus lis aux oprations ariennes.
Il tablit notamment les plans de vol oprationnels et les transmet via le rseau Sita aux
quipages y compris ceux oprant depuis l'tranger dans le cadre de contrat wet lease .
Afin de permettre ce travail, les compagnies affrteuses sont charges de fournir le planning
des vols au centre de coordination de Swiftair suffisamment tt.
Pour les vols effectus par Swiftair au profit dAir Algrie en 2014, la route prvue au dpart
de Ouagadougou pour Alger passait systmatiquement par Niamey (NY) car les MD-80 chez
Swiftair ntaient pas approuvs ETOPS. Dans ce cas un terrain doit tre accessible moins
dune heure de vol, soit 320 NM. La route par EPEPO, amne les vols non approuvs
ETOPS scarter de la distance maximale autorise. Dans le cas prsent, laccident sest
produit avant que cette distance maximale ne soit dpasse.
Le centre de coordination assure galement le suivi en temps rel des avions quips dont
lquipement le permet. Lavion EC-LTV, bien ququip de 2 GPS intgrs au FMS, ntait
pas quip du systme permettant le suivi du vol en temps rel.

1.17.1.3 Lanalyse des vols


La compagnie pratique l'analyse des vols selon un programme appel FDM (Flight Data
Monitoring) dont les dispositions figurent dans le manuel dexploitation. Elles sont conformes
lEU OPS 1.037.
Lobjectif de ce programme est de veiller la scurit en dtectant et analysant tout cart
survenu lors dun vol par rapport des critres de respect de trajectoire et de paramtres de
vols, dfinis par la compagnie, et pertinents pour la scurit des vols. Ceux-ci sont appels
vnements et sont regroupes en catgories. Tout vnement dtect par le FDM est
systmatiquement analys partir notamment des donnes enregistres bord (donnes
QAR) et des entretiens avec lquipage.

33

Location davion avec quipage, le vol tant alors effectu selon les procdures oprationnelles et sous le CTA
de Swiftair
92/169

Les analyses effectues sont utilises pour surveiller et quantifier les carts, assurer un
retour pdagogique anonyme vers les quipages, dtecter des tendances et renforcer
ventuellement la formation sur des points prcis.
Dans cette liste figurent essentiellement des vnements pouvant se produire en approche,
au dcollage ou latterrissage. Ny figurent pas les vnements tels que la diminution de
vitesse en croisire, le givrage, une valeur dEPR errone ou encore la rcupration du
dcrochage.

1.17.1.4 Procdures oprationnelles


1.17.1.4.1 Procdures du FCOM de Swiftair
Les procdures du FCOM de Swiftair en relation avec laccident du vol AH 5017 sont
rsumes ci-aprs. Elles sont une reprise intgrale des procdures figurant dans le FCOM
de Boeing. Les fiches compltes du FCOM pertinentes dans le cadre de lenqute sont en
annexes 11, 12, 13, l'exception de la procdure FCOM EAI relative au systme antigivrage
des moteurs au sol et en vol (engine anti ice on ground and in flight) prsente en
1.17.1.4.1.4.

1.17.1.4.1.1 La procdure EPR erratic or fixed


Cette procdure sapplique au cas dune valeur dEPR erratique ou fixe. Il y est indiqu que
cette situation peut se produire en cas de givrage ou de panne dindication dEPR. Elle exige
notamment dactiver le systme dantigivrage des moteurs. En cas dinsuccs, il est
demand de mouvoir les commandes de pousse et dobserver les indications EPR, EGT,
N1, N2, et Fuel Flow. Si la suite de ces observations, il est avr que la valeur de lEPR est
erratique, ou fixe, il est demand dutiliser les indications de N1 pour rgler la puissance.
Le titre de la procdure eput ne pas inciter sy rfrer dans le cas dun comportement
similaire celui observ lors de cet accident, o les valeurs dEPR ne sont ni erratiques ni
fixes mais errones.

1.17.1.4.1.2 La procdure approach to stall or stall recovery


Cette procdure sapplique en cas dapproche du dcrochage ou de rcupration du
dcrochage. Elle doit tre applique la premire indication de dcrochage : le buffet ou
le vibreur de manche. Les premires actions consistent dconnecter le pilote automatique,
lauto-manette, appliquer soit la pousse dcollage/remise des gaz soit la pousse de
monte et simultanment diminuer langle dincidence jusqu larrt du buffet et du
vibreur de manche.
Un avertissement figurant en dbut de la procdure indique que pendant le dcollage,
lalarme de dcrochage peut se dclencher lors de la rotation suite une mauvaise
configuration des becs (slats). Dans ce cas une sortie des becs est demande.
Il est noter quavant 2012, la procdure du constructeur de rcupration ou dvitement du
dcrochage prvoyait la sortie des becs de bord dattaque (slats) en-dessous du FL 250 en
appliquant simultanment une action piquer, permettant ainsi de diminuer la perte
daltitude, quelle que soit la phase de vol.
Suite une revue des dvnements lis des situations de dcrochage (sur tous types
davions), il a t dcid de modifier les procdures de rcupration ou dvitement du
dcrochage. Il a t notamment jug plus appropri daccepter une perte daltitude (si le
relief le permet) et de donner la priorit la rduction de lincidence au lieu dessayer de
maintenir laltitude lors de lapproche du dcrochage comme cela tait prconis auparavant.
93/169

Ceci a conduit les constructeurs modifier leurs procdures en consquence.


Dans le cas du MD80, Boeing a retir du manuel de vol la mention relative la sortie des
becs de bord dattaque en-dessous du FL 250, sauf en cas dalarme de dcrochage lors de
la rotation au dcollage (priorit sur le maintien de laltitude) pour couvrir une erreur de
configuration de lavion au dcollage.
Cela a permis galement de standardiser les procdures pour lensemble la flotte Boeing.
Le manuel dexploitation de Swiftair a t modifi en consquence et reprend donc
intgralement les nouveaux lments du FCOM de Boeing.
Lentranement lapproche du dcrochage et sa rcupration est, pour les quipages de
chez Swiftair, effectu en phase de croisire, en configuration lisse. Les pilotes provoquent
eux-mmes lapproche du dcrochage et le dcrochage par dconnexion du pilote
automatique, rduction de la puissance et action manuelle sur le compensateur de
profondeur.

1.17.1.4.1.3 La procdure airfoil ice protection operation


Cette procdure concerne la protection de la cellule de lavion contre le givrage. En
prambule, il est prcis que le systme antigivrage doit tre activ ds que des conditions
givrantes existent ou sont prvues. Elle prcise galement que des conditions givrantes
peuvent exister ds que la temprature totale (TAT) est infrieure 6C et quil y a de
lhumidit visible dans lair. Il est demand dtre vigilant sur la formation de glace sur les
essuie-glaces ou sur les extrmits du pare-brise. Elle mentionne que plus la temprature
est leve plus la masse dair contient deau et quen-dessous de - 20C, le givrage est
moins svre. Elle prcise nanmoins que du givrage svre a t report des
tempratures pouvant aller jusqu - 60C.
Cette procdure est applicable lapprciation des quipages des conditions dapparition ou
dobservation du givrage.
La procdure consiste activer les systmes antigivrage moteurs et cellule

1.17.1.4.1.4 La procdure engine anti-ice on ground and in flight


Cette procdure concerne la protection des moteurs contre le givrage, au sol et en vol. En
prambule, il est prcis que le systme antigivrage doit tre activ ds que les conditions
givrantes existent ou sont prvues. Le systme dantigivrage doit tre activ en vol quand la
temprature totale est infrieure 6C et que de lhumidit visible est prsente ou si lon
observe du givrage sur les essuies glace ou sur les montants de pare-brise.
La procdure consiste activer le systme antigivrage dun moteur et dattendre la
stabilisation des paramtres de celui-ci avant dactiver le systme antigivrage de lautre
moteur.
Une note dans la procdure prcise quun givrage de capteur de pression Pt2 des moteurs
peut amener lauto-manette rduire la pousse lorsquelle est engage en mode EPR LIM.
Dans ce cas la valeur dEPR affiche correspond la valeur dEPR limite. La note prcise
que dans ce cas les performances de vol peuvent tre dgrades (taux de monte ou
vitesse). Il ny a pas dans le FCOM dautre mention du phnomne de givrage du capteur de
pression Pt2.

94/169

Note : la
a seule pro
ocdure qui traite explilicitement dun problm
me de vitessse est la procdure
p
unrelia
able airspeed
d . Celle-ci sapplique e
en cas danom
malie dindication de viteesse. Elle n
tait donc
pas app
plicable danss le cas de cet acciden
nt puisque lindication
l
de
d vitesse nne prsentaiit aucune
anomalie
e.

95
5/169

Figure 56 - pro
ocdure en
ngine anti ic
ce on ground
d and in flig
ght
Informa
ations exclusivves de Boeing
g. Copyright Boeing
Repro
oduites avec la
a permission de
d la socit Boeing
B

96
6/169

1.17.1.4.2 Disposition du manuel dexploitation de Swiftair vis--vis des


vitements dorages
Le manuel dexploitation de la compagnie prcise quil est recommand aux quipages
dviter les zones orageuses. Il ne donne pas de valeur de distance particulire maintenir
par lquipage par rapport ces zones.

1.17.1.5 Observation dune sance dentranement et de contrle sur simulateur


Pour les besoins de lenqute, lobservation dune session de simulateur de 4h groupant
entranement et contrle a t effectue par le BEA en juin 2015. Lobjectif tait de vrifier si
la combinaison de sances dentranement et de contrle pour un quipage complet (soit
deux pilotes) permettait de couvrir lintgralit du programme et dans quelles conditions
celui-ci se droulait.
La compagnie a mis disposition un quipage ainsi que lexaminateur simulateur de la
compagnie qui a effectu la plupart des entranements et contrles au simulateur pour les
quipages de MD83. Nanmoins la compagnie ayant arrt son activit sur MD-80 depuis
octobre 2014, lquipage bien quexpriment navait plus dexprience rcente sur ce type
davion.
Pour cette observation, il a t choisi de raliser la sance dentranement et de contrle du
deuxime semestre 2014 (prvue en novembre 2014 pour lquipage du vol AH5017), o
figurait notamment lentranement aux positions inusuelles, lapproche du dcrochage et sa
rcupration.
Il est apparu que :

Mme si les textes rglementaires nimposent pas de dure minimale pour les
sances de simulateur, la combinaison dune sance dentranement et dun contrle
de type CHL lors dune seule session de simulateur de quatre heures pour deux
pilotes, est intense.
Lexercice dapproche du dcrochage est effectu en pilotage manuel en-dessous du
FL 250. Le pilote rduit la pousse, compense lavion manuellement cabrer (jusqu
environ 180 kt). Au dclenchement de lalarme de dcrochage, lquipage commande
la sortie des becs de bord dattaque (slats) et diminue lassiette afin de sortir de la
situation de dcrochage. La sortie des becs de bord dattaque correspond
lancienne procdure de rcupration du dcrochage (rfrence 1.17.1.4.1.2).

1.17.1.6 Mise en place des quipages de Swiftair S.A. dans le cadre de


laffrtement
Trois quipages taient mis en place Alger pour la dure de laffrtement des vols par
Air Algrie. Un autre quipage tait en renfort Madrid en cas de besoin. Les CdB et
copilote taient gnralement apparis pendant la dure du contrat pour faciliter la gestion
des plannings.
Depuis le dbut de laffrtement, le commandant de bord et lOPL avaient effectu ensemble
la quasi-totalit de leurs vols (43 vols sur un total de 45 pour le commandant de bord, la
totalit des 43 vols pour la copilote).
Le rythme de travail gnral fix pour cet affrtement tait de 7 jours de travail, comprenant
des vols soit le matin soit laprs-midi, suivis de 5 jours de repos.

97/169

1.17.1.7 Cadre demploi de lquipage de conduite


Depuis leur entre chez Swiftair, les deux membres de lquipage de conduite volaient
uniquement pour les saisons dt sous la forme de contrats dure dtermine. Selon les
informations collectes lors de lenqute, ils nexeraient pas en tant que pilotes au sein dun
autre exploitant que Swiftair. Pour la saison dt 2014, ils taient sous contrat du 20 juin au
20 septembre 2014.

1.17.1.8 Stage dadaptation de lexploitant (SADE)


1.17.1.8.1 Aspects rglementaires34
Avant son dbut dactivit chez un exploitant, un pilote doit effectuer de manire complte et
satisfaisante un stage dadaptation de lexploitant (SADE), en anglais : operators conversion
course, dont les dispositions taient fixes par le chapitre OPS 1.94535
Ce stage comprend :

une formation au sol comprenant : les systmes avion, ltude des procdures
normales, anormales et durgence de lexploitant, une formation la qualit, la
sret et aux marchandises dangereuses ;
une formation la scurit-sauvetage ;
une formation la gestion des ressources de l'quipage (CRM) ;
un entranement sur avion ou sur simulateur de vol ;
un contrle hors-ligne (CHL) ;
une adaptation en ligne (en vol avec passagers sous la supervision dun pilote
instructeur) ;
un contrle en ligne (CEL).

A lissue de cette formation et des contrles associs, le pilote est autoris exercer ses
fonctions au sein de lexploitant.
Le chapitre OPS 1.945 (a) (2) (ii) prcise quun membre dquipage doit refaire un nouveau
SADE en cas de changement de type davion ou dexploitant.

1.17.1.8.2 Formations ralises par les quipages


Le CDB a intgr la compagnie Swiftair pour la saison dt 2012 et a ralis le SADE
Swiftair de mai juillet 2012.
La copilote a intgr la compagnie Swiftair pour la saison dt 2013 et a ralis le SADE
Swiftair de mai juin 2013.
Le commandant de bord et la copilote nayant pas vol au sein dun autre exploitant entre
chaque saison dt, la compagnie Swiftair considrait quil ny avait pas de changement
dexploitant au titre de lOPS 1.945 (a) (2) (ii) et que le SADE initial restait valide.

34

La nouvelle rglementation europenne Air-Ops publie en 2012 sappliquait au plus tard en octobre 2014
pour les Etats membres. En Espagne, la date de laccident, le rglement EU-OPS tait bien la rfrence
rglementaire en terme dexploitation en transport public.
35

Chapitre de la sous-partie OPS de lEU-OPS


98/169

1.17.1.9 Entranements et contrles priodiques


1.17.1.9.1 Aspects rglementaires
Au sein dune compagnie arienne, chaque membre dquipage de conduite doit suivre la
fois le programme associ la prorogation annuelle de sa qualification de type comme dfini
par lappendice 9 au Rglement UE 1178/2011 PART FCL et lentranement et les contrles
priodiques de lexploitant comme dfini par le chapitre OPS 1.965.
Qualification de type :
Au niveau rglementaire (appendice 9 Part FCL), les programmes correspondant la
formation pour la qualification de type (QT) initiale comprennent lentranement des
quipages reconnatre lapproche du dcrochage, prendre les mesures pour contrer un
dcrochage imminent et rcuprer un dcrochage complet36. Cependant, pour le test de fin
de QT, cet item nest pas obligatoire et est effectu la discrtion de lexaminateur. Ce
principe sapplique galement pour la prorogation de la qualification de type.
Entranement et contrles priodiques (ECP):
Pour les compagnies ariennes, les exigences spcifiques aux entranements et contrles
priodiques taient, la date de laccident, dfinies par lEASA dans le rglement UE
859/2008 EU-OPS. Les ECP comprennent :

un rafrachissement des connaissances thoriques incluant les systmes avion ainsi


que ltude des procdures normales, anormales, et durgence de lexploitant ;
un entranement sur simulateur de vol intgrant les aspects CRM ;
des contrles hors-ligne sur simulateur de vol (2 par an) ;
un contrle en ligne sur avion en vol commercial (1 par an).

LAppendice 1 lOPS 1.965 (2) prcise :

(i) : le programme dentranement doit tre tabli de faon ce que toutes les
principales pannes des systmes de lavion et leurs procdures associes
soient couvertes sur une priode de 3 ans ;
(ii) : lentranement au simulateur peut tre combin avec un Contrle HorsLigne.

Les situations dapproche du dcrochage ou de dcrochage complet ne font pas partie des
situations de pannes des systmes de lavion. De ce fait, leur ralisation ntait pas rendue
obligatoire par le rglement EU-OPS. Nanmoins, lEASA a mis en 2013 une
recommandation (Safety Information Bulletin n 2013-02 Stall and stick pusher training)
demandant aux exploitants dintgrer ces entranements dans les programmes dECP.
Un nouveau rglement EASA (UPRT37), traitant spcifiquement de lobligation
dentranement la reconnaissance du dcrochage et sa rcupration dans diffrentes
configurations y compris en croisire proche du niveau maximal, devrait tre mis en
application courant 2016.

36

Partie FCL Appendice 9 - 6 :


Rubrique 3.8 : Reconnaissance prcoce et mesures pour contrer un dcrochage imminent (jusqu lactivation de lavertisseur de
dcrochage) en configuration de dcollage (volets en position pour le dcollage), en configuration de croisire et en configuration
datterrissage (volets en position datterrissage, train descendu).
-Rubrique 3.8.1 : Rcupration dun dcrochage complet ou aprs activation de lavertisseur de dcrochage en configuration de monte, de
croisire et dapproche.
37

UPset Recovery Training


99/169

La rglementation EU-OPS ne dfinit pas les volumes horaires des entranements, ceux-ci
dpendant du type dexploitation et du type davion.

1.17.1.9.2. Cycles ECP raliss par les quipages


A la fin de chaque contrat saisonnier, lexploitant a deux possibilits :

Soit maintenir les quipages dans le cycle des entranements et contrles


priodiques (ECP) comme sils restaient actifs dans la compagnie.
Dans ce cas les quipages restent intgrs dans le programme de formation de la
compagnie au mme titre que les quipages permanents et sont appels au cours de
l'anne pour effectuer les entranements en contrles prvus.

Soit rompre le cycle des ECP. Dans ce cas, il est dusage que le pilote suive un
nouveau stage dadaptation de lexploitant lors de la reprise dactivit dans la
compagnie. Le volume de ce stage peut nanmoins tre rduit dans le cadre de
pilotes expriments dans la compagnie.

Swiftair avait choisi la premire option pour ses quipages en contrat saisonnier.
Nanmoins, jusquen 2012, les ECP du deuxime semestre ntaient pas effectus et les
quipages neffectuaient pas un nouveau stage SADE lors de la reprise dactivit lt
suivant. Il manquait donc la partie des entranements et contrles correspondant au
deuxime semestre du cycle des ECP.
Ce point a t corrig par Swiftair en coordination avec lautorit de surveillance espagnole,
partir du cycle des ECP de 2013.
Le manuel dexploitation de la compagnie Swiftair (Partie D Manuel de formation) prvoyait
ainsi un cycle dECP sur une priode de 2 ans commenant au premier semestre 2013 et se
terminant au deuxime semestre 2014, en utilisant le simulateur MD83 situ Madrid chez
CAE.38
Swiftair a choisi de grouper les sances dentranement avec les CHL : une partie de
lentranement se droule lors du premier CHL et lautre lors du second.
Ainsi, 2 sances de simulateur de 4 h par an sont programmes, regroupant entranement et
contrle.
La sance du premier semestre de chaque anne est galement mise profit pour effectuer
la prorogation de la qualification de type.
Lensemble du dossier de formation de lquipage a t examin lors de lenqute. Les
valuations respectives de leur connaissance des systmes avion, de la gestion de vol, de la
gestion des ressources de l'quipage (CRM), de leurs comptences et prise de dcision
n'ont rvl aucun problme. Au cours de leur formation et des contrles priodiques, leur
niveau professionnel a t jug au-dessus des standards par leurs instructeurs et
examinateurs.
Les formations et les contrles effectus lors des ECP chez Swiftair sont rcapituls dans le
tableau en annexe 5.

38

Le cycle est dsormais pass trois ans partir de 2015.

100/169

Entranement lapproche du dcrochage et sa rcupration :


Lentranement aux positions inusuelles, lapproche du dcrochage et sa rcupration
tait prvu lors du dernier semestre du cycle des ECP 2013-2014, soit lors de la session de
simulation de novembre 2014 (aprs laccident).
Ainsi, le CDB et la copilote nont pas reu dentranement ni de contrle sur ces items depuis
leur entre dans la compagnie.
En raison de limpossibilit daccder aux archives de leur ancien employeur (la compagnie
Spanair aujourdhui disparue), il na pas t possible de savoir quelle date remontait leur
dernier entranement sur ces points.

1.17.1.10 La prparation du vol Ouagadougou


A Ouagadougou, le dossier de vol a t prpar par la Rgie Administrative Charge de la
Gestion et de lAssistance en Escale (RACGAE). Lagent en charge du dossier a collect
tous les lments ncessaires au dpart du vol, notamment ceux ncessaires lemport des
passagers et du carburant ainsi quau calcul de la masse et du centrage. Lquipage a
ensuite renseign puis valid le devis de masse et de centrage, prenant en compte la
dfection dun passager au dernier moment.
Lagent de la RACGAE a ensuite retir le dossier mtorologique au bureau mto de
lASECNA. Ce dossier comportait les informations mtorologiques en vigueur 22 h 30
(voir 1.7.3)
Il a dpos le plan de vol partir des lments fournis par Swiftair qui prvoyaient
notamment :

un dpart 00 h 45 vers Niamey (NY) sur la route arienne UG854, au FL 290 ;


puis une route vers le point ROFER au FL 310 ;
puis le FL330 vers Alger pour une arrive prvue 03 h 47.

1.17.1.11 Les conditions de laffrtement


Un contrat daffrtement de type ACMI (Aircraft/Crew/Maintenance/Insurance ou
wet lease ) a t tabli entre Air Algrie et Swiftair S.A. par lintermdiaire de la socit
Avico.
Dans le cas prsent, le contrat a t tabli pour la priode du 20 juin au 23 septembre 2014.
Il prvoyait la mise en place par Swiftair S.A., Alger, pour toute la dure du contrat :

de lavion immatricul EC-LTV. Cet avion pouvait tre remplac en cas de besoin ;
de trois quipages, techniques et commerciaux. Un quatrime quipage tait en
renfort Madrid.

Il prcisait que la base de rattachement des quipages restait Madrid.


Ce type daffrtement wet-lease est gr par la rglementation EU OPS qui spcifie que
la compagnie affrte reste loprateur de lavion part entire pour les vols de la
compagnie affrteuse.
Dans le cas prsent, le vol tait exploit par SwiftAir sous son propre certificat de transport
arien, sous numro de vol commercial Air Algrie, en respectant les dispositions dcrites
dans le manuel dexploitation de la compagnie SwiftAir.

101/169

1.17.2 Surveillance de lexploitant par lautorit


1.17.2.1 Principes
Lautorit espagnole de surveillance (Agencia Estatal de Seguridad Area) est charge de la
surveillance continue de la compagnie Swiftair. Cette surveillance veille au maintien des
conditions de dlivrance du Certificat de Transporteur Arien dcrites dans le rglement EU
OPS.
Le document OACI Doc 8335 Manuel des procdures dinspection, dautorisation et de
surveillance continue de lexploitation sert de rfrentiel de mthodes pour la ralisation
des oprations de surveillance.
Cette surveillance est assure par des contrles programms et des contrles inopins en
vol ou au sol. Les contrles en vol ou au simulateur sont effectus par des pilotes
inspecteurs.

1.17.2.2 Approbation du programme dentranement


Le bureau charg de la surveillance de la compagnie Swiftair, ainsi que des inspecteurs
doprations ariennes (flight operations inspectors) ont tudi puis valid le programme
dentranement. Le rglement en vigueur est lEU-OPS.
Pour les parties du manuel relevant du domaine FCL, ils sont examins par la division FCL
de lautorit espagnole de surveillance.
Des inspections durant les sances de simulation sont ralises au moins tous les 6 mois.
Nanmoins, elles ont t faites sur les simulateurs ATR. Aucune inspection na t faite lors
des sessions dentranements et de contrle sur les simulateurs MD80.
Selon lautorit espagnole de surveillance la ralisation dune sance de simulation de 4
heures, combinant entranement et contrle est possible en respectant les conditions
suivantes :

lexaminateur est expriment et connat bien le simulateur ;


un briefing dune heure minimum est effectu avant la session avec un bon examen
des items dentranement ;
tous les briefings avant dpart et les calculs de performance sont faits avant
lentre dans le simulateur ;
sur les 4 heures, 1 heure 30 minutes devrait tre consacre la partie entranement,
2 heures 30 minutes la partie contrle.

Lobservation par lquipe denqute (1.17.1.5) de la sance de simulation combinant


entranement priodique et contrle en quatre heures pour deux pilotes a permis de
confirmer que les objectifs pdagogiques ne peuvent pas tre atteints si ces conditions ne
sont pas respectes.

102/169

1.17.2.3 Bilan des contrles SAFA


Les tats de lUnion europenne, de la CEAC (Confrence Europenne de lAviation Civile)
et quelques autres tats qui y participent de faon volontaire, ont lanc en 1996 un
programme dvaluation de la scurit des aronefs trangers. Dans chaque tat participant
des avions sont inspects lors des escales quils effectuent dans cet tat selon une
procdure commune. Les rsultats de ces inspections sont reports avec un format
commun ; lorsquune inspection identifie une irrgularit, celles-ci est transmise loprateur
et son autorit de surveillance. Si des irrgularits ont un impact immdiat sur la scurit,
linspecteur peut demander une action corrective avant que lavion ne dcolle. Tous les
rapports dinspection, ainsi que les ventuelles les actions correctives, sont centraliss dans
une base de donnes mise en place par lAESA.
Une liste standardise de 54 lments d'inspection est utilise lors de ces contrles ; elle
comprend notamment les licences des pilotes, les procdures et les manuels qui doivent tre
prsents dans le cockpit, le respect de ces procdures par lquipage, les quipements de
scurit, la cargaison de lavion et son tat technique. Un contrle SAFA ne devant pas
retarder lavion, les vrifications doivent se faire pendant le temps descale ; aussi il est
possible que lensemble des lments de contrle ne soit pas entirement effectu.
Les inspections SAFA seffectuent de manire inopine et ne se substituent pas la
surveillance des compagnies par lautorit rglementaire nationale.
Entre fvrier 2011 et septembre 2014, les avions de la compagnie SwiftAir ont fait lobjet de
97 contrles. Trente-sept dentre eux concernaient les avions de type MD80 dont six ont
donn lieu des actions correctives. Celles-ci portaient essentiellement sur des fixations
amliorer sur certains siges passagers, et sur la ncessit de mieux respecter certains
principes de chargement en soute. Aucun contrle na donn lieu une immobilisation de
lavion.
Le dernier contrle de lavion EC-LTV a t effectu le 22 juillet 2014 sur larodrome de
Marseille Provence, lors de lescale du vol Alger-Marseille-Alger ; ce contrle sest conclu par
une information au commandant de bord. Les remarques effectues portaient sur les
moyens de surveillance de la porte daccs au cockpit, sur lusure des freins surveiller, et
sur le format du CTA non conforme aux dernires dispositions de lOACI.
Lexamen des 97 contrles par lquipe denqute na pas fait apparaitre dlments ayant pu
contribuer laccident.

1.17.3 Organismes prestataires de services de navigation arienne


LAgence pour la Scurit de la Navigation Arienne en Afrique et Madagascar (ASECNA)
assure principalement la gestion des espaces ariens de 18 tats membres de lASECNA,
rpartis en 6 rgions dinformation de vol (FIR). Elle y assure notamment le contrle de la
circulation arienne par lintermdiaire des Centres de Contrle Rgionaux (CCR) pour le
contrle en route.

1.17.3.1 Centre de Contrle Rgional (CCR) de Ouagadougou


Il assure la gestion de lensemble du trafic arien voluant lintrieur de sa TMA et de son
UTA avec la mthode du contrle aux procdures. Il dispose dun systme de visualisation
du trafic arien incluant un radar secondaire en cours dinstallation et dessais.
Lors de cet accident, le radar de Ouagadougou a parfaitement dtect AH5017 durant tout
son vol et fournissait notamment les informations daltitude, de cap et de vitesse.
Le CCR de Ouagadougou a chang avec le CCR de Niamey lors de diffrents appels
tlphoniques qui ont eu lieu partir de 04 h47 min. Ces changes ont port sur des
lments de la route plan de vol et sur labsence de contact radio du vol AH5017 GAO et
MOKAT. La trajectoire enregistre par le radar de Ouagadougou na pas t voque.

103/169

1.17.3.2 Centre de Contrle Rgional (CCR) de Niamey


1.17.3.2.1 Fourniture du service de contrle et dinformation
Le CCR assure la gestion de lensemble du trafic arien voluant lintrieur des espaces
ariens, contrls ou non, situs dans les limites de la FIR/UIR de Niamey, lexclusion des
TMA et CTR de Niamey et des TMA, UTA et CTR de Ouagadougou.
Lespace gr par le CCR de Niamey est divis en 2 secteurs dnomms CCR1-3 (au nord)
et CCR2 (au sud).
La gestion du trafic arien se fait par lintermdiaire du systme EUROCAT-X qui utilise les
donnes dun radar situ sur larodrome de Niamey, dont la porte est denviron 250 NM et
les fusionne avec les informations des plans de vol. En outre, les contrleurs sappuient sur
lutilisation de strips39 quils annotent et disposent devant eux en fonction de
lavancement des vols.
Le radar est utilis comme aide afin de suivre la progression des vols. Le service de contrle
rendu reste un contrle non-radar, cest--dire quil espace les vols selon leur niveau de vol
et leur heure de survol de balises ou de points significatifs.

1.17.3.2.2 Consignes oprationnelles au CCR de Niamey relatives au SAR


Outre le service de contrle, le CCR de Niamey assure le service dalerte au bnfice de
tous les aronefs situs dans lespace arien relevant de son domaine de responsabilit. Ce
service dalerte consiste aider un quipage la conduite de son aronef en difficult,
alerter les organismes de recherche et de sauvetage et prter ces organismes le
concours ncessaire.
Les dispositions du manuel dexploitation du CCR de Niamey prvoient les rgles suivantes
concernant le dclenchement des phases durgence dun aronef en vol dans la phase en
route :

phase dincertitude (INCERFA) si 2 messages obligatoires40 conscutifs nont pas t


reus ;
phase dalerte (ALERFA), 45 minutes aprs le dclenchement de la phase
dincertitude ;
phase de dtresse (DETRESFA), 45 minutes aprs le dclenchement de la phase
dalerte.

La dure des phases dincertitude et dalerte est mise profit pour essayer dentrer en
contact avec laronef soit directement sur les frquences de route, soit en interrogeant les
stations radio avec lesquelles laronef aurait pu avoir une liaison radio ou les arodromes
sur lesquels il aurait pu atterrir.

39

Bande de papier sur laquelle sont imprimes les principales informations du plan de vol et quannote le
contrleur en fonction de ses changes successifs avec les vols en frquence
40
Ils comprennent :
- les comptes rendus de position et messages QRU que les aronefs sont tenus de transmettre
- les messages de franchissement de limite de FIR,
- les messages de transfert de contrle.
104/169

Le manuel dexploitation du CCR de Niamey prcise que lorganisme responsable du


dclenchement des phases durgence, lorsque la position de laronef est mal connue, est
celui de lespace arien dans lequel :

se trouvait laronef lorsque le dernier contact air-sol a t tabli ;


ou pntrait laronef si le dernier contact air-sol a t tabli la limite de
2 espaces ariens.

Le vol AH5017 a contact le Centre de Contrle Rgional (CCR) de Niamey et il a t


dtect sur les crans radar du CCR de Niamey. Aprs la disparition du plot radar, le CCR a
dclench les phases durgence ALERFA puis DETRESFA.
Le RCC (Rescue Coordination Center / centre de coordination des secours) de Niamey a
pris en charge la coordination des oprations de recherche et de sauvetage.

1.17.4 Organismes en charge des Recherches et du sauvetage (SAR)


Le service SAR est l'ensemble des oprations de localisation et de secours aux personnes
en situation de dtresse, sur terre et en mer.
En ce qui concerne le domaine arien, les plans SAR sont rpertoris dans les Plans
Rgionaux de Navigation Arienne (RANP) de lOACI. Ils manent de lannexe 12 la
convention relative laviation civile et constituent la base de la mise en application des
plans nationaux et rgionaux, des manuels, des ententes et des documents SAR associs.

Lannexe 12 de lOACI : Recherche et Sauvetage

Lannexe 12 demande que les tats contractants coordonnent leurs services de recherche et
de sauvetage avec ceux des tats voisins.
Elle prcise notamment que :
Les Etats contractant doivent individuellement ou en coopration, prendre toutes les
dispositions ncessaires en vue de la cration et de la fourniture rapide de services de
recherche et de sauvetage pour faire en sorte que toute personne en dtresse reoive une
assistance.
Les Etats contractants veillent ce que la coordination la plus troite possible soit assure
entre les autorits aronautiques et maritimes comptentes, pour garantir le maximum
defficacit et defficience des services de recherche et de sauvetage.
Une administration ou un lment de lorganisation de recherche et de sauvetage qui a des
raisons de croire quun aronef est dans une situation critique communiquera
immdiatement tous les renseignements dont il dispose au centre de coordination de
sauvetage en cause.
Sil reoit, au sujet dun aronef dans une situation critique, des renseignements manant
dautres sources que des organismes de la circulation arienne, le centre de coordination de
sauvetage dterminera la phase critique laquelle correspond la situation et appliquera les
procdures correspondantes.
Lorsquune phase critique sera dclare au sujet dun aronef dont la position est inconnue
et qui pourrait se trouver dans plusieurs rgions de recherche et de sauvetage, le centre de
coordination de sauvetage avis dune phase critique pour laquelle, sa connaissance,
aucun autre centre na pris les mesures voulues, prendra de sa propre initiative les
dispositions spcifies (i.e. les actions correspondantes aux phases critiques) et confrera
avec les centres de coordination de sauvetage voisins afin de dsigner un centre qui prendra
immdiatement la responsabilit des oprations.

105/169

Sauf dcision contraire prise dun commun accord par les centres de coordination de
sauvetage intresss, le centre de coordination de sauvetage qui coordonnera les
oprations de recherche te de sauvetage sera le centre dont relve :
la rgion dans laquelle se trouvait lavion quand il a envoy son dernier compte
rendu de position, ou ;
la rgion vers laquelle se dirigeait laronef si sa dernire position signale tait
la limite de deux rgions de recherche et de sauvetage, ou ;
la rgion dans laquelle laronef se rendait, sil nest pas dot de moyens de
communication bilatrale ou sil nest tenu de rester en liaison radio, ou ;
la rgion dans laquelle se trouve laronef en dtresse, conformment aux
indications de systme Cospas-Sarsat.

Lannexe 11 de lOACI : Services de la navigation Arienne

LAnnexe 11 rgit lapplication des procdures des services de la navigation arienne.


Le chapitre 5 est notamment ddi au service dalerte et dcrit en particulier sa mise en
uvre ainsi que lalerte des organismes pertinents (centres de recherches et exploitant
notamment).
Le service dalerte dvolu aux organismes de contrle arien repose sur la dfinition de
phases dalertes :
la phase dincertitude INCERFA : elle est notamment tablie lorsquaucune
communication na pu tre tablie avec lquipage dans les trente minutes qui suivent
lheure laquelle une communication tait attendue ;
la phase dalerte ALERFA : elle est notamment tablie aprs la phase dincertitude,
lorsque les tentatives de contact avec lquipage ou les demandes dinformations
dautres sources appropries nont apport aucune information sur le vol ;
la phase de dtresse DETRESFA : elle est notamment tablie aprs la phase dalerte
lorsque des nouvelles demandes plus largement diffuses nont fourni aucune
information, ou lorsque lon estime que lavion a puis son carburant. Cette phase
peut galement tre tablie lorsque les renseignements reus indiquent que le
fonctionnement de laronef est compromis au point quun atterrissage forc est
probable.
Ces phases sont destines lalerte des services de recherches et sauvetage, qui devront
prendre les mesures appropries, et informer les organismes de contrle concerns par le
vol.

1.17.4.1 Les organismes SAR


Les oprations de recherche et de sauvetage relatives au vol AH5017 ont concern lAlgrie
et trois pays membres de lASECNA, le Niger, le Mali et le Burkina-Faso. Les services de
recherche et de sauvetage (RCC41 et RSC42) de ces quatre pays sont organiss
conformment aux normes et pratiques recommandes de lAnnexe 12 de lOACI.
Le dclenchement des oprations de recherches et sauvetage intervient linitiative des
services SAR (Annexe 12 de lOACI) ou aprs transmission de lalerte par les services de
circulation arienne (Annexe 11) ou par un tiers (Annexe 12 de lOACI).

41

Rescue Coordination Center, organisme charg dassurer lorganisation efficace des services de recherches et
de sauvetage et de coordonner les oprations lintrieur dune rgion de recherche et de sauvetage.
42
Rescue Secondary Center, organisme subordonn un RCC et cr pour le seconder conformment aux
dispositions particulires tablies par les autorits responsables.
106/169

1.17.4.1.1 Le RCC de Niamey


Le RCC de Niamey est un organisme caractre civil et militaire qui est subordonn au
Ministre de la Dfense Nationale du Niger pour tout ce qui est relatif lemploi du personnel
et du matriel dans la prparation et lexcution des oprations SAR.
Il sappuie sur lAnnexe 12 de lOACI, le Plan des oprations de recherches et sauvetage
SAR du 9 mars 1972 (du Ministre de la Dfense Nationale du Niger), le manuel
IAMSAR43 et deux accords de coopration SAR lun avec le Mali (5 avril 2007) et lautre
avec lAlgrie (20 novembre 2011). Le RSC de Ouagadougou est rattach au RCC de
Niamey. Un exercice SAR national a t ralis en 2011.
A la date de laccident le RCC tait uniquement arm dun coordinateur SAR qui occupe de
surcrot une autre fonction sur la base arienne sur laquelle est situe le RCC.
Le Niger dispose de moyens ariens permanents (Cessna 208, DA42, MI 17 et MI 35) et de
moyens complmentaires.

1.17.4.1.2 RCC dAlger


Le RCC dAlger est lorganisme comptent pour la conduite et la coordination des oprations
SAR dans la FIR dAlger.
Il a t en liaison tlphonique avec le RCC de Niamey partir de 05h30. Il a dclench une
mission de recherche par un C130 algrien bas Tamanrasset. Le RCC dAlger a t
averti le 25 juillet 2014 par les forces militaires franaises au Mali de la localisation de
lpave.

1.17.4.1.3 RSC de Bamako


Le RSC de Bamako est un organisme qui dpend du Ministre de la Dfense et des Anciens
Combattants du Mali via le Chef dtat-major de lArme de lAir.
Le RSC de Bamako constitue un centre secondaire de coordination et de sauvetage du RCC
de Niamey.
Il sappuie sur lAnnexe 12 de lOACI, le manuel IAMSAR et deux accords de coopration
SAR lun avec le Niger (5 avril 2007) et lautre avec lAlgrie (11 septembre 2011). Il na pas
daccord de coopration avec le Burkina-Faso.
Le Mali dispose de moyens ariens permanents (Cessna 185, AS 350B notamment) et
complmentaires.
Le manuel des oprations SAR du RSC de Bamako prvoit le rle et les actions du RSC
lorsquil est associ des oprations SAR la demande dun RCC responsable des
oprations SAR.

43

International Aeronautical and Maritime Search and Rescue, manuel servant de guide lorganisation et la
fourniture de services de recherches et de sauvetage.

107/169

1.17.4.1.4 RSC de Ouagadougou


Cest un organisme qui dpend du au Ministre de la Dfense du Burkina Faso via le Chef
dtat-major de lArme de lAir.
Le RSC de Ouagadougou constitue un centre secondaire de coordination et de sauvetage
du RCC de Niamey.
Le RSC de Ouagadougou est organis et fonctionne selon les dispositions prvues dans
lAnnexe 12 de lOACI et du manuel IAMSAR.
Le RSC de Ouagadougou na pas t formellement activ. Un reprsentant du SAR faisait
partie de lquipe de gestion de crise de Ouagadougou, le RCC de Niamey na pas contact
Ouagadougou.

1.17.4.2 Chronologie des vnements SAR et de navigation arienne.


La chronologie du paragraphe ci-dessous rsume les moments cls des oprations de
recherche et de sauvetage (SAR) qui vont aboutir la mise en uvre des moyens pour la
recherche du vol AH5017.
La chronologie dtaille de ces oprations figure en annexe 6.
A 01 h 27, le CCR de Ouagadougou appelle le CCR de Niamey (poste CCR2) pour
annoncer le vol AH5017 et son dcollage 01H17.
A 01 h 31, le plot radar de AH5017 apparait sur lcran du contrleur du CCR de
Niamey. Lavion est en monte (FL233) route 350 environ, 12 NM louest de la
route ARBUT-EPEPO et 20 NM environ dARBUT. Il est 190 NM de NY.
A 01 h 33, le plot radar de AH5017 disparait alors quil approche du secteur de
contrle de Niamey. Lavion est hors de porte du radar de Niamey car il sloigne de
Niamey en ayant une route plus vers louest.
A 01 h 34, le CCR de Ouagadougou contacte le CCR de Niamey pour linformer que
le vol AH5017 est en vitement cause mto .
A 01 h 37, le CCR de Ouagadougou demande AH5017 de contacter le CCR de
Niamey sur la frquence 131.3.
A 01 h 42 min, le plot radar du vol AH 5017 rapparat. Il se trouve environ 35 NM
au nord-ouest de la route EPEPO-GAO. Pendant les 5 minutes suivantes, le plot
apparat sous diffrents symboles, indiquant que lavion se trouve en limite de porte
radar de Niamey.
A 01 h 44 min 20, le CCR de Niamey accepte la piste plan de vol 44 du vol
AH5017.
A 01 h 44 min 28, AH5017appelle le CCR de Niamey en lui prcisant quil est stable
au niveau de vol 310 et en phase dvitement. Le CCR de Niamey, lui demande
dafficher le code transpondeur 3235, de donner son estime pour MOKAT et de le
rappeler passant le point GAO. Lquipage ne collationne pas ce dernier message.
Le code transpondeur demand nest pas apparu sur les pistes radar. De ce fait, la
piste plan de vol ne sera donc aucun moment corrle au plot radar de lavion.
A 01 h 47 min 28, le plot radar de AH5017 disparait dfinitivement de lcran du
contrleur de Niamey. Lavion est travers ouest la route EPEPO-GAO pour environ
30 NM. Il est situ 95 NM de GAO et 215 NM de NY.

44

Une piste plan de vol est un plot thorique labor par le systme Eurocat. Elle reprsente la position estime
de lavion base sur les lments du plan de vol Elle fusionne avec le plot rel de lavion lorsque le pilote
affiche le code transpondeur attribu par le contrleur. Lacceptation de la piste plan de vol par la contrleuse
signifie quelle a pris en compte larrive future du vol dans son espace.
108/169

A 01 h 52 min 45, la piste plan de vol de AH5017 passe GAO. La contrleuse en


poste qui avait eu le vol en contact informe oralement les contrleurs de la position
adjacente que AH5017 na pas rappel GAO comme demand et quelle ne la plus
en contact.
Entre 1 h 55 et 2 h 07, les contrleurs de Niamey tentent sur les frquences VHF et
HF de contacter le vol AH5017. Ils ont aussi tent dtablir le contact en demandant
aux vols RAM543K, AH5005 et TAP289 qui voluaient dans le secteur de faire le
relais.
A 02 h 30, la piste plan de vol passe le point MOKAT, limite de FIR entre Niamey
et Alger et point de transfert des vols entre le CCR de Niamey et celui dAlger. Dans
les minutes qui suivent, le CCR dAlger sinquite auprs du CCR de Niamey de
navoir pas encore t contact par le vol AH 5017.
A 03 h 30, le Centre de Contrle Rgional (CCR) de Niamey, sur suggestion du CCR
dAlger, dclenche la phase dalerte (ALERFA). Il envoie le message ALERFA au
CCR dAlger qui le transmet au RCC dAlger. Le contenu de ce message relatif au vol
AH 5017 indique : loss of contact at GAO and MOKAT .
A 04 h 38, le CCR de Niamey envoie le message DETRESFA.
A 04 h 48, la demande du CCR dAlger concernant le dernier contact radar de
AH5017, le CCR de Niamey prcise vers 01h55 et travers GAO .
A 05 h 28, Le RCC dAlger signale au coordinateur SAR du RCC de Niamey, qui
vient galement dtre appel par le CCR de Niamey, que le dernier contact avec
AH5017a eu lieu travers GAO 01h55 pour une estime MOKAT 02 h 33 .
A 06 h 20, suite ces diffrentes informations, le coordinateur SAR du RCC de
Niamey estime la zone probable daccident entre GAO et MOKAT.

Cercle de 24 Nm de
rayon centr sur Cercle
Cercle de 24 Nm de

Zone
probable
daccident
selon
le
RCCZone
Cercle de 15 Nm de
rayon centr sur
GAOCercle de 15

Figure 57 - zone estime par le RCC de Niamey


109/169

A 06 h 32, il demande le concours du Soutien Oprations de lArme de lAir


franaise, stationn sur la base arienne 101, qui rpond favorablement.
A 08 h 16, il est inform quun avion de lArme de lAir franaise effectue des
recherches tandis que les 2 Cessna 208 nigriens sont maintenus en alerte.
A 08 h 17, une Equipe de Gestion de Crise (EGC) est active par le Burkina Faso.
A 10 h 07, le coordinateur de missions SAR du RCC de Niamey informe le Soutien
Oprations de lArme de lAir franaise et prcise que le dernier contact radar de
lavion tait ARBUT et quun contact radio a eu lieu travers GAO 01h55. Les
recherches se concentrent donc dans la zone estime par le RCC de Niamey.
A 13 h 08, lEquipe de Gestion de Crise (EGC) du Burkina Faso dtermine la zone
daccident aux environs de Boulekessi (Mali) la suite dinformations issues du
radar45 du CCR de Ouagadougou et dun tmoignage faisant tat de la chute dun
avion dans ce secteur.
A 15 h 00, un hlicoptre de l'Arme de l'Air du Burkina Faso dcolle de
Ouagadougou et identifie la zone de crash 18 h 23. L'absence de survivants est
constate.

Tableau rcapitulatif des phases durgence et horaires associs


PHASES
INCERFA
ALERFA
DETRESFA

HEURES THEORIQUES
Heure de passage MOKAT soit 2 h 30
Passage MOKAT + 45 min soit 3 h 15
ALERFA + 45 min soit 4 h 15

HEURES REELLES
Non dclenche
3 h 30
4 h 38

1.17.4.3 Synthse des entretiens

Les contrleurs du CCR de Niamey

Les contrleurs de Niamey dclarent quil est frquent de ne pas avoir le contact radar sur
un avion au-del de 200 NM de NY, surtout si lavion est en dessous du FL300. Les avions
qui dcollent de Ouagadougou et qui suivent la route ARBUT-EPEPO-GAO sont
habituellement dtects. Comme le vol AH5017 avait dvi louest de la route et stait
ainsi loign du radar de Niamey, la contrleuse en poste ne sest pas inquite outre
mesure, estimant que lavion tait sorti du domaine de dtection radar et de porte radio et
quil apparaitrait de nouveau plus tard, vers MOKAT. Il entrerait alors dans la couverture
radio / radar dAlger qui en informerait le CCR de Niamey.
Il na pas t expliqu pourquoi la phase INCERFA na pas t dclenche 02 h 30, heure
estime du passage de AH5017au point MOKAT, ce qui constituait le deuxime point de
report (voir 1.17.4.2).
La raison du choix de 45 minutes de dlais, prvus dans le MANEX, entre les phases
INCERFA-ALERFA et ALERFA-DETRESFA na pas t explique.
Les contrleurs indiquent quils avaient envoy avec un peu de retard les messages
ALERFA et DETRESFA parce quils ont rencontr des difficults dutilisation du systme
EUROCAT-X et RSFTA.

45

Le radar du CCR de Ouagadougou disposait da la trajectoire continue et renseigne (altitude, vitesse, cap) du
vol AH5017depuis son dcollage de Ouagadougou jusqu la disparition du plot radar, au niveau de la zone
daccident.
110/169

Le coordonnateur de missions SAR de Niamey

Seul personnel en charge de la conduite et de la coordination des oprations SAR, il a


dtermin une premire zone de recherche partir des lments recueillis auprs du BDP
de Niamey et du RCC dAlger. Ceux-ci indiquaient que le dernier contact avec lavion avait
eu lieu travers GAO 01 h 55 et que le vol devait survoler MOKAT 02 h 33. Le
coordonnateur SAR a ainsi dtermin une zone de recherches dfinie par un cercle de 15
NM centr sur GAO rejoignant un cercle de 24 NM centr sur MOKAT. Le coordonnateur
SAR a indiqu que les informations reues taient imprcises et lavait conduit dterminer
une zone de recherche errone.
Il na pas demand assister une restitution radar de la trajectoire au CCR de Niamey, ni
contact les RSC voisins de Bamako et Ouagadougou.

1.18 Renseignements complmentaires


1.18.1 Tmoignages
1.18.1.1 Lagent doprations de la Rgie Administrative Charge de la Gestion
et de lAssistance en Escale (RACGAE)
Lagent doprations de la RACGAE tait en charge de la prparation de ce vol. Il indique
que lavion est arriv au bloc avec environ 15 minutes de retard en raison de la
saturation du parking cet instant. Ceci na pas eu dimpact sur la prparation du vol qui
sest droule de manire tout fait normale. La seule diffrence avec les autres vols
desservant Ouagadougou est que lquipage de Swiftair S.A. souhaite faire lui-mme le
plan de chargement et le devis de masse et de centrage. La dure de lescale est
denviron 50 minutes. Lquipage est calme et consciencieux. Le commandant de bord
demande le nombre de bagages embarquer. La copilote dcide de la rpartition des
bagages en soute en privilgiant le chargement de la soute arrire. Elle effectue ensuite
les calculs de masse et de centrage en fonction des donnes fournies par lagent
doprations. Lagent doprations va ensuite apporter le plan de vol au Bureau
dInformations Aronautiques (BIA).

1.18.1.2 Lagent commercial dAir Algrie Ouagadougou


Il ressort de son tmoignage que lquipage ne subit aucune pression et que le vol est
prpar normalement.
Lagent commercial dAir Algrie accueille les membres dquipage ds leur arrive au
bureau des oprations de l'aroport de Ouagadougou et les raccompagne l'avion jusqu la
fermeture des portes avant le dpart. Il prcise que le commandant de bord est install en
place gauche.
Il indique que le temps descale est tout fait standard. Lquipage examine attentivement le
dossier de vol. Pendant lavitaillement, le commandant de bord vrifie la quantit de
carburant embarque, puis vrifie lui-mme la fermeture des soutes. La copilote remplit
attentivement le devis de masse et de centrage et le prsente au commandant de bord.
Celui-ci lexamine puis le valide en le signant.

111/169

1.18.1.3 Le contrleur arien en poste la tour de Ouagadougou


Le contrleur explique que, lors de lappel tlphonique du contrleur de Niamey linformant
de l'arrive du vol AH 501646, il ne disposait pas du plan de vol de lavion. Il ajoute que ceci
est trs frquent pour les arrives d'Alger et ne la pas surpris. L'avion est arriv via EPEPO.
Lors de cette coordination tlphonique, le contrleur a rdig un strip comportant les
lments du vol puis a prpar manuellement, par anticipation, un strip pour le dpart
venir, en y indiquant un dpart via EPEPO.
Lorsque le plan de vol dpos par lquipage a t trait, le contrleur a reu un strip
machine mentionnant un dpart via Niamey.
Il a choisi de fournir lquipage une clairance dpart via EPEPO car lquipage tait arriv
par ce point qui est aussi un point de sortie vers Alger.
Conscient que cette route tait diffrente de celle demande par lquipage dans son plan de
vol, il a prcis que lquipage pouvait tout moment exprimer son dsaccord.
Il ajoute que les contrleurs ne disposent pas dune visualisation sur leur cran des
conditions mtorologiques de la rgion. Ce principe nest pas en contradiction avec les
annexes 3 et 11 de lOACI, ni avec la rglementation nationale du Burkina Faso.

1.18.1.4 Les pilotes en place Alger en juillet 2014.


Des pilotes de la compagnie Swiftair en place Alger en juillet 2014 ont dclar que tous les
quipages en place Alger pour la dure du contrat taient saisonniers, anciens pilotes de
Spanair, et se connaissaient bien. Depuis leur arrive Alger, ils vivaient dans le mme
htel, situ proximit de laroport Alger. L'hbergement est estim trs correct par tous.
Les relations avec le personnel d'Air Algrie taient excellentes. Il y avait entre eux un grand
esprit d'quipe et une haute considration mutuelle. Le planning des vols tait fait par Air
Algrie en respect des dispositions de la subpart Q de l'EU-OPS relatives aux temps de vol,
de service et de repos. Pour les pilotes en place Alger, le planning des vols ne posait
aucun problme.
Tous connaissaient les conditions mtorologiques dans cette partie de lAfrique, cette
priode de lanne. Elle tait toujours trs orageuse, surtout de nuit. Ces conditions leur
imposaient frquemment deffectuer des vitements. A l'htel, les pilotes dbriefaient
leurs vols entre eux, et partageaient leur exprience.
Tous avaient conscience que le radar mto tait l'outil bien grer. Le radar tait
habituellement rgl sur 80NM puis 40 ou 20 NM si besoin pour affiner un vitement. Il
ntait pas toujours facile de passer dans une zone sans prcipitation affiche sur le radar
mtorologique. Dans ce cas les quipages passaient dans les zones de plus faibles
concentrations affiches en vert mais jamais dans les zones de couleur jaune ou rouge. Ils
prcisent galement que la prsence de nuages se voit trs bien, mme de nuit, car les feux
de lavion sy rflchissent.
Tous savaient que le systme antigivrage doit tre activ ds que la TAT est infrieure 6
C et quil y a des indices visibles dhumidit. Selon eux, la premire indication de givrage se
situe sur les asprits des essuie-glaces.

46

En provenance dAlger lindicatif du vol tait AH5016.

112/169

Tous les pilotes Swiftair interrogs connaissaient la procdure FCOM d'approche du


dcrochage et de rcupration du dcrochage et sont tonns que l'quipage du vol de
l'accident ait permis l'avion de dcrocher. Pour tous, le commandant de bord tait trs
expriment et une rfrence sur ce type d'aronef. Les membres d'quipage de conduite
ayant vol avec l'quipage du vol de l'accident ont galement indiqu qu'ils taient trs
rigoureux et professionnels.
Ils prcisent que lescale Ouagadougou ne posait pas de souci particulier, le personnel est
comptent, lavitaillement se fait sans attente. Il n'y a pas non plus de crneau ATC. Cette
escale est juge agrable.

1.18.1.5 Equipage du vol AH 5005


Le vol AH5005 destination dAlger tait sur la route Ouagadougou - EPEPO au FL 370
avec une estime EPEPO 1 h 56, soit 18 minutes aprs le vol AH5017.
Lquipage, contact pour les besoins de lenqute, indique que :

des nuages de type CB taient prsents dans tous les secteurs louest et au nordouest de Niamey et du point EPEPO jusqu'au nord de Gao ;

au FL 370 la temprature TAT tait de - 22 C, la SAT de - 48 C. Au FL 310 la SAT


tait de - 36 C.

Lquipage du vol AH 5005 indique quil a souvent demand changer de cap pour viter les
cellules orageuses et ce pendant 46 minutes, du sud de Ouagadougou jusqu'au nord-ouest
de Gao.
Il a entendu un appel du vol AH5017 (voix fminine) sur la frquence de Niamey
(131.3 Mhz). Lquipage annonait abeam GAO, FL 310, request heading 350 to avoid .
Le centre de contrle de Niamey n'a pas collationn. Le centre de contrle a appel
lquipage du vol AH5005 pour effectuer un relais avec le vol AH5017. Le relais a t tent,
plusieurs fois, sans succs, sur toutes les frquences possibles (4 frquences VHF et une
frquence HF).

1.18.2 Certification de type et suivi de navigabilit


1.18.2.1 Notions de certificat de type et de certificat de navigabilit
Les principes de certification prvoient quil y a lieu de certifier en premier lieu un produit
gnrique (type davion). Lorsque le produit remplit ces conditions, un certificat de type
est dlivr par lautorit lindustriel concepteur du produit.
Ce certificat atteste que le produit gnrique rpond aux conditions techniques applicables.
Puis, un certificat de navigabilit individuel est ensuite dlivr chaque produit (avion
individuel) aprs dmonstration de sa conformit au type certifi.
Le dtenteur dun certificat de type a entre autres obligations celle dassurer le suivi de la
navigabilit de sa flotte, cest--dire de recueillir et danalyser les rapports de difficults en
service qui lui sont envoys, et dtudier et de mettre en uvre, si ncessaire des actions
correctives concernant la conception de lavion, ou la documentation relative lutilisation ou
lentretien.

113/169

1.18.2.2 Aspects rglementaires


Le MD-83 rpond aux exigences de la rglementation en vigueur au moment de la demande
initiale du certificat de type, savoir lamendement 40 de la FAR Part 2547 (mai 1977).
Les moteurs JT8D-219 sont certifis conformment aux exigences fixes par lamendement
6 de la FAR Part 3348 (octobre 1974). Elles prcisent notamment comment les moteurs
doivent tre conus, installs et tests afin de pouvoir assurer leur fonctionnement dans
toutes les conditions oprationnelles spcifies.
Concernant les systmes de protection contre le givrage la rglementation indique :

les types de tests raliser lorsquun constructeur souhaite que lavion ou le moteur
puissent tre exploits en conditions givrantes (FAR 25.1419) ;

les conditions techniques vrifier afin de certifier un moteur et son entre dair (FAR
25.1093 et FAR 33.68) ;

les standards de certification des conditions givrantes qui sont dfinis, en fonction de
laltitude et de la temprature, en termes de concentrations deau et de diamtres
volumtriques moyens des gouttelettes, dans lAppendice C de la FAR Part 25.

Lappendice C dfinit deux enveloppes :

maximum continu correspondant un nuage moyen de 17,4 NM, avec des


concentrations faibles deau , et allant jusqu 22 000 ft et - 30 C ;

maximum intermittent correspondant un nuage moyen de 2,6 NM, avec des


concentrations fortes deau , et des valeurs allant jusqu 30 000 FT et - 40 C.

1.18.2.3 Le suivi de navigabilit


Lvaluation des occurrences tudies lors de la certification de type peut sappuyer sur le
classement des conditions de panne, effectu lors de la certification de type selon quatre
niveaux : mineur, majeur, critique et catastrophique. Le rglement de certification associe
chacun de ces niveaux une probabilit acceptable.
Le suivi de navigabilit est effectu la fois par le constructeur et par lautorit de
certification selon un partage des tches et les principes tablis dans la FAR Part 21.
Obligations du constructeur, titulaire dun certificat de type
La section 3 de la FAR Part 21 dit que le titulaire dun certificat de type doit rendre compte
la FAA de toute panne, mauvais fonctionnement, dfaut ou autre problme dont il est
inform et qui a abouti ou qui peut aboutir des conditions pouvant compromettre la
scurit. Ces comptes rendus doivent parvenir la FAA sous 24 heures aprs lidentification
de la condition non sure.
Rle de la FAA
Conformment la FAR Part 21, lorsque la FAA estime, quune condition compromettant la
scurit a exist, ou existe et peut se reproduire sur un autre avion, elle peut mettre une
consigne de navigabilit. Dans ce cas, le constructeur doit proposer des actions correctives
que la consigne de navigabilit rend obligatoire.

47
48

Partie n25 du Titre n14 du code des rglements fdraux (14 CFR Part 25).
Partie n33 du Titre n14 du code des rglements fdraux (14 CFR Part 33).

114/169

1.18.2.4 Processus de certification des capteurs de pression Pt2


Les capteurs de pression Pt2 ont t tests dans le cadre la certification du moteur sous
conditions givrantes au travers dessais en soufflerie et dessais en vol.
Ces tests ont t effectus partir deau en surfusion.
Ces essais, raliss dans le cadre du processus de certification de lavion nont rvl
aucune anomalie de fonctionnement du systme antigivrage des sondes Pt2.

1.18.3 Accidents et recommandations antrieurs


1.18.3.1 En relation avec la surveillance de la vitesse et le risque de
dcrochage en croisire (dclenchement de lalarme stall)
Accident du 16 aot 2005 survenu au DC-9-82 (MD-82) exploit par West Caribbean
Airways (rfrence 1.16.10.4)
A lissue de lenqute de scurit, les autorits vnzuliennes ont mis notamment les
recommandations suivantes :

058/2005-AA1 : que les autorits aronautiques exigent une formation effective de


lquipage de conduite concernant lutilisation des tables de performances, centre
sur la connaissance des limitations appropries lors de lexploitation de laronef, afin
de ne pas dpasser les marges daltitude tablies dans les manuels dexploitation, et
viter ainsi les situation de dcrochage haute altitude. Il est galement
recommand de former les agents dexploitation ainsi que lensemble du personnel
engag dans llaboration du plan de vol sur les aspects associs la fonction
spcifique de leur travail et sur les implications ou les effets quelle peut avoir sur les
performances des aronefs au cours des diffrentes phases du vol.

058/2005-AA2 : que les autorits aronautiques exigent que soient intgres, dans le
cadre de lentranement des quipages de conduite, les oprations de rcupration
de dcrochage haute altitude. Ceci est dautant plus justifi que les entranements
au simulateur incluent des dcrochages basse altitude dont laronef se rcupre
en un temps beaucoup plus court, tant donn que laronef peut augmenter plus
rapidement son tat dnergie afin de maintenir son altitude ; en revanche, haute
altitude, le comportement de laronef est diffrent et cela exige des manuvres plus
prcises en termes de temps dexcution.

058/2005-AA5 : dans les pays dans lesquels oprent des exploitants ariens certifis
pour lexploitation daronefs de la srie MD-80, que les autorits lvent et
optimisent les exigences des programmes dentranement des quipages de conduite
aux situations de variations dincidence haute altitude ainsi quaux diffrentes
configurations du Systme automatique de puissance (ATS), des systmes
antigivrages, au contrle de laltitude et de la vitesse et leffet de ces dernires sur
ltat dnergie de laronef.

115/169

058/2005-ODF1 : que Boeing tudie la possibilit de concevoir un nouvel algorithme


ou de revoir (afin de les amliorer) les algorithmes existants sur les quipements ou
systmes qui dclenchent les alertes ou les avertissements, pour quils laissent un
temps suffisant aux quipages de conduite, pour leur permettre, en premier lieu : de
percevoir au moment voulu les signaux sonores et/ou visuels les avertissant dune
situation anormale ou de danger ; et en second lieu : de ragir galement dans les
temps face ces signaux ou avertissements aprs une rapide analyse et une prise
de dcision approprie. Dans le cas qui nous intresse, la prsente commission
denqute sur les accidents et les incidents daviation suggre quune alarme
supplmentaire la fois sonore et visuelle (par exemple : le voyant lumineux et
sonore de lavertisseur Warning Performance, Warning : Performance Conflict,
etc.) dune longueur suffisante puisse alerter lquipage et veille sa conscience de la
situation de manire plus approprie, et lui permette de mettre en uvre les actions
correctives les plus adaptes afin dviter ce type daccident. Il est ainsi recommand
que soit analyse la possibilit dinclure un avertisseur audiovisuel supplmentaire
correspondant la situation dcrite dans ce rapport et aux lments qui ont caus
laccident.

1.18.3.2 En relation avec le risque de givrage par cristaux de glace des


capteurs de pression Pt2
A lissue de lenqute de scurit sur lincident du 4 juin 2002 survenu au MD-82 exploit par
Spirit Airlines, le NTSB a mis les recommandations suivantes :
o

A-04-034 : le NTSB recommande la FAA de publier un bulletin d'information aux


inspecteurs principaux pour alerter tous les quipages des transporteurs ariens
propos du givrage rencontr par le vol Spirit Airlines vol 970 et de souligner la
ncessit de maintenir la vigilance sur les signes dapparition de givrage en haute
altitude, l'effet que ces conditions peuvent avoir sur l'avion et les performances du
moteur, et la ncessit de l'utilisation approprie du systme antigivrage moteur.

Cette recommandation a donn lieu la publication par la FAA du document


Information For Operators (annexe 9).
Ce document fournit des conseils et de l'information aux pilotes et aux oprateurs
concernant le givrage en haute altitude.

A-04-035 : le NTSB recommande la FAA de poursuivre activement les recherches


avec des fabricants d'avions et de moteurs et autres personnels de l'industrie pour
dvelopper un dtecteur de givrage permettant dalerter les pilotes du givrage du
capteur de pression d'admission, et qu'elle exige que ce dtecteur soit install en
production sur les nouveaux avions turboracteur et adapt sur les avions
turboracteur existants.

1.18.3.3 Suivi des recommandations et actions correctives prises


Le 6 aot 2002, suite lvnement du Spirit Airlines, Boeing a mis un bulletin doprations
ariennes (Flight Operations Bulletin - FOB) referenc MD-80-02-02A dcrivant les

modes du pilote automatique et de lautomanette. Ce FOB dcrit notamment la


gestion de vitesse par les automatismes et la possibilit dune diminution de vitesse
dans certaines circonstances. Il informe aussi les quipages que lavion peut
ralentir jusqu lalarme de dcrochage avant que le pilote automatique ne se
dconnecte (voir annexe 10).
Le 30 juin 2004, la FAA, en rponse la premire recommandation A-04-034 avait publi un
116/169

bulletin dinformation concernant les conditions de givrage haute altitude ; le NTSB avait
considr que cette publication comme rpondait lobjectif de cette recommandation.
Le 23 novembre 2009, la rponse de la FAA au NTSB prcisait que linstallation dun
dtecteur de givrage ne semblait pas pertinente au vue de limportance des modifications
technologiques apporter. Le NTSB a maintenu la seconde recommandation A-04-035
ouverte.
Le 11 fvrier 2015, aprs de nombreux changes avec la FAA, le NTSB a considr que
lvolution des rgles de certification concernant les conditions de givrage rpond par un
moyen de conformit alternatif la recommandation de scurit.
En ce qui concerne les recommandations vnzuliennes :
o

la FAA et Boeing nont pas rpondu celles qui les concernent et applicables aux
avions de type MD80 (conception des alarmes visuelles et sonores, formation et
information des quipages) ;
lAESA na pas dfini dactions identifies comme prises en rponse ces
recommandations.

1.18.3.4 En relation avec les plans de coordination SAR dans les zones
maritimes ou dsertiques
Accident du vol AF 447 survenu le 1 juin 2009 lAirbus A330-203 immatricul F-GZCP
exploit par Air France.
Laccident a lieu 2 h 14 min 28 dans la FIR ATLANTICO. Un contact devait avoir lieu vers
2 h 20 au passage du point TASIL. Le premier message ALERFA/INCERFA a t mis par
lACC de Madrid 8 h 22. Il sest ainsi coul environ 6 heures entre la communication
attendue de lquipage et lmission du premier message dclenchant la phase dincertitude.
Ce nest respectivement qu 11 h 04 et 12 h 14 que des avions brsiliens et sngalais ont
dcoll en direction de deux zones de recherches diffrentes.
Une fois les phases critiques dclenches et les centres de coordination des secours alerts
dun possible accident, ces derniers ont perdu beaucoup de temps regrouper leurs
informations et prendre en compte la ncessit de dclencher les recherches.
Lenqute a dmontr que contrairement aux normes et pratiques recommandes par
lOACI, il nexistait pas de plan de coordination SAR entre les deux pays, ce qui na pas
permis de connatre rapidement les moyens ariens disponibles dans chaque pays (comme
le Brguet Atlantic 2 Dakar) ni de dterminer rapidement un ARCC unique en charge de la
coordination de la mission SAR.
Cette absence de plan a induit un retard consquent sur la mise en uvre du SAR.
A lissue de lenqute de scurit, le BEA a mis la recommandation suivante :

que lOACI sassure de la mise en place de plans de coordination SAR ou protocoles


rgionaux couvrant lensemble des zones maritimes ou dsertiques pour lesquelles
une coordination internationale serait ncessaire dans lapplication de procdures
SAR, notamment dans la zone Atlantique Sud. [recommandation FRAN-2012-032]

117/169

2. ANALYSE
Labsence denregistrement CVR exploitable a limit les possibilits danalyse du
comportement de lquipage au cours du vol.
En particulier il na pas t possible dtudier les aspects CRM, tels que la performance de
l'quipage de conduite par rapport aux attentes correspondant aux tches du PF et du PM, ni
dvaluer la contribution ventuelle du cadre demploi et de lexprience des membres
dquipage.

2.1 Scnario
Prparation du vol et dcollage
Le 24 juillet 2014, lquipage du MD83 exploit par Swiftair prpare le vol AH5017 au dpart
de Ouagadougou et destination dAlger.
Au point de stationnement, lquipage demande le FL330 puis se ravise pour demander le
FL310 en raison de la masse trop leve de lappareil. Le FL310 correspond au plafond
oprationnel du jour avec lensemble des systmes antigivrage activs.
Lors du roulage, le contrle arien attribue lquipage une route identique celle
emprunte lors du vol aller passant par le point EPEPO, et diffrente de la route prvue au
plan de vol qui passait par Niamey. Lquipage accepte cette clairance.
Lquipage est arriv dAlger par le point EPEPO un peu plus dune heure auparavant. Il
connaissait donc la situation mtorologique gnrale dans la rgion et en particulier dans la
ZCIT quil tait amen traverser de nouveau. Celle-ci est aussi caractrise sur les
lments du dossier mtorologique reu lors de lescale Ouagadougou. De plus,
lquipage a lexprience des vols et de la traverse de la ZCIT dans cette rgion. Cela
faisait dailleurs lobjet dchanges rguliers au sein des quipages de la compagnie bass
Alger. Lquipage tait donc conscient des difficults lies la traverse de la ZCIT,
notamment en termes de risque de turbulence et de givrage.
Le dcollage a lieu 01 h 15 et la monte initiale seffectue sans vnement particulier.
Monte et dbut dvitement de la zone orageuse
Treize minutes aprs le dcollage, passant le FL215 en monte, lquipage effectue la
premire altration de cap vers la gauche pour viter une zone orageuse situe sur sa route
et le signale au centre de contrle en route de Ouagadougou auquel il vient dtre transfr.
Le systme dantigivrage des moteurs nest pas activ par lquipage cet instant. La
temprature totale est alors suprieure celle en-dessous de laquelle les systmes
dantigivrage devraient tre activs selon le FCOM. Mme si le FCOM prvoit quils
devraient tre activs lorsque des conditions de givrage sont attendues, il est possible que
lquipage ait pu diffrer cette action. En labsence denregistrements CVR exploitables,
lenqute na pas pu dterminer si par la suite la non-activation de lantigivrage tait due un
oubli ou une dcision de lquipage considrant que la situation environnementale ne le
ncessitait pas.
Il ny aura aucun signe ultrieur dactivation des systmes dantigivrage au cours du vol.

118/169

Par la suite, les altrations de cap de lavion vont le faire passer en bordure ouest du
systme convectif dans une zone o des cristaux de glace sont probablement prsents.
La prsence deau liquide en surfusion est en revanche moins probable, il en rsulte que la
cellule de lavion na probablement pas t affecte par du givre.
Labsence probable de signes de givrage sur la cellule en particulier sur les essuies glaces,
l'absence possible de signes vidents de cristaux de glace, qui peuvent tre difficiles
dtecter visuellement, en particulier de nuit, et qui sont gnralement non dtectables sur le
radar mtorologique, et labsence de turbulences significatives ont probablement amen
lquipage ne pas activer les systmes dantigivrage des moteurs.
La compagnie nindique pas dans son manuel dexploitation de distance latrale minimale
pour le contournement des systmes orageux. Tout au long de lvitement, la trajectoire
montre que lavion tangente la bordure du systme nuageux. Il est probable que la gestion
de la trajectoire de contournement soit alors une priorit pour lquipage.
Mise en palier, apparition de lerreur de mesure dEPR et dclration sous pilote
automatique
A 1 h 37 min 28, lavion se met en palier au FL310 Mach 0.740. Le pilote automatique
maintient alors laltitude et le cap de lavion, tandis que la vitesse est contrle par lautomanette. Au mme moment, lavion est transfr vers le centre de contrle en route de
Niamey.
Dans cette phase de vol, les tches prioritaires de l'quipage seraient de grer la trajectoire
pour viter les risques mtorologiques et d'tablir un contact avec le centre de contrle ATC
tout en assurant la surveillance des principaux paramtres de vol.
Dans les deux minutes qui suivent cette mise en palier, la vitesse de lavion augmente et
lquipage slectionne le rgime de pousse de croisire au TRP. Puis les valeurs dEPR du
moteur droit deviennent errones vraisemblablement en raison de lobstruction du capteur de
pression Pt2 de ce moteur par des cristaux de glace. Lauto-manette ajuste alors la pousse
pour empcher ces valeurs errones de dpasser lEPR LIMIT du rgime de croisire.
La pousse dlivre par les moteurs est alors infrieure la pousse ncessaire pour le vol
en palier et la vitesse de lavion commence diminuer.
Pendant environ une minute, lcart entre les valeurs dEPR des moteurs gauche et droit
augmente progressivement et se stabilise ensuite entre 0,2 et 0,3 et lauto-manette passe en
mode MACH ATL trois reprises.
Cinquante-cinq secondes aprs celui du moteur droit, lEPR du moteur gauche devient
erron lui aussi et commence augmenter. Cinq secondes plus tard et pendant 4 secondes,
cette augmentation est interrompue par une baisse du rgime des deux moteurs.
Cette baisse peut provenir dune diminution par lquipage de la cible de Mach, ou dune
diminution manuelle du rgime des moteurs en surpassant laction de lauto-manette.
Cela pourrait donc correspondre une prise de conscience par lquipage dune anomalie.
Cependant, les informations qui tmoignaient dune anomalie taient alors lcart entre les
valeurs des EPR gauche et droit, et lapparition par intermittence du mode MACH ATL sur le
FMA, la vitesse de lavion tant encore proche dune valeur nominale en croisire. A cet
instant, ces lments, peu saillants et dont linterprtation nest pas vidente, nont sans
doute pas permis lquipage de suspecter un problme de pousse insuffisante d
lobstruction des capteurs de pression Pt2 des deux moteurs.

119/169

Puis le rgime des moteurs augmente de nouveau jusqu ce que les valeurs errones de
lEPR gauche cette fois atteignent lEPR LIMIT. La pousse dlivre par les moteurs reste
infrieure la pousse ncessaire pour cette phase de vol et lavion continue de dclrer.
Environ une minute plus tard, soit deux minutes environ aprs lapparition de lerreur de
mesure sur le premier moteur, lavion entre dans le second rgime du bilan pousse-traine.
Lcart entre la pousse ncessaire au vol en palier et la pousse effectivement dlivre par
les moteurs va saccentuer et la diminution de vitesse va aller en sacclrant.
Pendant environ quatre minutes, lauto-manette est en mode MACH ATL mais lcart entre
les EPR gauche et droit a diminu et leurs valeurs sont proches de celles attendues en
croisire. Les valeurs de N1 sont alors lgrement infrieures aux valeurs typiques de
croisire (77 % au lieu de 80 85 %). Lincohrence entre les EPR et les N1 tait donc peu
perceptible pour lquipage, dautant plus que la documentation dont il disposait ne
comportait pas de table de correspondance entre EPR et N1 et quil navait pas t entran
surveiller la bonne correspondance de ces paramtres. De plus, lquipage tait toujours
en cours dvitement de la zone convective et de surcroit occup tablir le contact avec le
centre de contrle en route de Niamey. En effet, pendant cette priode, lquipage a tent
8 fois de contacter le contrle arien. Sur ces 8 tentatives, seuls deux messages ont t
reus par le centre de contrle de Niamey49.
Pendant cette priode, la vitesse de lavion est passe de 278 kt 213 kt. Lindicateur
Fast/Slow du PFD a vraisemblablement atteint la bute basse, lassiette de lavion a
augment de 4, accompagne de signaux sonores indiquant des mouvements rguliers du
PHR. Bien que ces lments soient davantage perceptibles et qu'ils ne sont pas rencontrs
en croisire vitesse normale, ils ne semblent avoir entran aucune raction de lquipage.
La reprsentation de la vitesse sur lanmomachmtre est telle que jusqu 250kt, ce qui
correspond au deux premires minutes de dclration, la perte de vitesse de lavion na
provoqu quun dplacement trs faible de laiguille. Mme si le nombre de Mach est indiqu
par 3 digits sur linstrument, limage gnrale du cadran correspondait celle attendue par
lquipage dans cette phase de vol.
Il est probable que la charge de travail due la gestion du contournement de la zone
convective, et aux diverses tentatives dans ltablissement dun contact radio avec le centre
de contrle de Niamey a contribu la raction tardive de lquipage la diminution de
vitesse, malgr les informations visuelles et auditives susceptibles de lalerter.
La revue dvnements antrieurs montre que dautres quipages de MD80 ont subi des
diminutions de vitesse importantes en altitude sans les dtecter.
Le pilote automatique en mode de maintien daltitude reste engag et compense la baisse
daltitude provoqu par la baisse de vitesse en augmentant cabrer la position du plan
horizontal rglable.
A 01 h 44 min 29 lquipage signale Niamey quil est au FL 310 en cours dvitement.
Il ny aura pas dautre message de lquipage reu par le centre de contrle de Niamey.

49 Entre le transfert de lquipage au centre de contrle de Niamey et la fin du vol, ce sont au total 15 tentatives
de contact radio de lquipage qui ont t enregistres. Seuls deux messages ont t reus par le centre de
Niamey (voir 1.11.2.5).

120/169

Approche du dcrochage et dcrochage


Lorsque la vitesse atteint 210 kt, la position de laiguille de lanmomachmtre est proche de
la verticale. A cet instant une lecture rapide de linstrument pouvait permettre de dtecter une
vitesse insuffisante. Une raction prompte consistant mettre lavion en descente et
augmenter la pousse pour reprendre de la vitesse serait attendue dun quipage dans ce
cas.
Deux variations du rgime des moteurs provoques par laction de lquipage sur les
manettes de pousse sont observes. Il est donc possible que lquipage cet instant
suspecte un problme dEPR. En effet ces actions sont cohrentes avec litem de la
procdure EPR erratic or fixed qui stipule de manuvrer les manettes de pousse et
dobserver les indications des paramtres des moteurs. En revanche cette action seule ne
correspond pas la raction attendue dun quipage lapproche du dcrochage.
Lauto-manette est dconnecte entre la premire et la deuxime variation de rgime. La
vitesse est alors de 203 kt, les conditions de laffichage SPD LOW sont runies et celui-ci
a pu apparatre sur les deux FMA. Dans ce contexte, cette indication est de nature
dclencher une vrification rapide des paramtres de vol, lassiette et la vitesse notamment.
L'enqute n'a pas permis d'expliquer labsence de raction lapparition de laffichage
SPD LOW . Toutefois, lorsque cette indication est apparue l'quipage grait les
messages radio avec le centre de contrle en route de Niamey et actionnait les manettes de
gaz. Le PA tait toujours engag.
Un phnomne de buffet est probablement apparu au mme instant. Sans enregistrements
CVR exploitables et compte tenu des donnes disponibles, il na pas t possible de
dterminer si lquipage la peru et identifi, ou sil la assimil des turbulences associes
au contournement du systme convectif.
Lorsque la vitesse atteint 200kt, le vibreur de manche sactive suivi trois secondes plus tard
par le dclenchement de lalarme de dcrochage.
A partir de cet instant le haut-parleur ct commandant de bord met uniquement lalarme
STALL , tandis que celui ct copilote alterne les alarmes STALL avec les autres
alarmes en cours (altitude et mouvement du PHR le cas chant).
Le dclenchement du vibreur de manche et de lalarme STALL aurait appel les actions
correctives suivantes et prvues dans les procdures de la compagnie relatives au
dcrochage :

dconnexion du pilote automatique et de lauto-manette ;

application de la pousse maximale ;

diminution de lincidence jusqu larrt du buffet et du vibreur de manche.

Lquipage ne dconnecte pas le pilote automatique et nexcute pas la procdure de


rcupration du dcrochage.
Il na donc vraisemblablement pas identifi cette situation critique.

121/169

Le pilote automatique, pour maintenir laltitude, commande alors un mouvement continu


cabrer du plan horizontal rglable et des gouvernes de profondeur. Ceci a eu pour
consquences une augmentation de lincidence jusqu 24 soit 13 au-del de lincidence
de dcrochage dans les conditions de lvnement ainsi que lmission de plusieurs alarmes
vocales STABILIZER MOTION .
Les deux moteurs subissent un phnomne de pompage probablement caus par
lincidence leve de lavion. Le rgime des deux moteurs diminue alors vers des valeurs
proches du ralenti. Ce phnomne de pompage a pu tre peru par lquipage.
Il ny a pas signe de raction de lquipage, autre que le dplacement des manettes de gaz,
jusqu la dconnexion du pilote automatique50 qui intervient 25 secondes aprs le
dclenchement du vibreur de manche. La vitesse est alors de 162 kt, laltitude a diminu de
1 150 ft environ. Lavion est en inclinaison gauche et son assiette est en diminution.
Lquipage applique des actions majoritairement en roulis droite pour remettre les ailes
plat. Dans le mme temps, il applique des actions majoritairement cabrer, contraires aux
actions effectuer pour rcuprer le dcrochage, et ce jusquau sol.
Dans le cas prsent, les conditions environnementales, au-dessus du dsert la nuit, ont priv
lquipage de repres visuels pouvant les aider rcuprer cette situation.

2.2 Les procdures dactivation des systmes dantigivrage


Les procdures dcrites dans le FCOM du constructeur, reprises par la compagnie,
constituent la base essentielle des procdures oprationnelles que doivent suivre les
quipages avant et pendant le vol. Elles sont labores initialement par le constructeur
partir des rsultats de la certification de lavion, notamment des essais en vols. Elles peuvent
tre modifies, par la suite, en fonction des volutions rglementaires, oprationnelles,
techniques, et des amliorations et leons tires de lanalyse dvnements en service.
Les procdures du FCOM relatives la protection des moteurs et de la cellule contre le
givrage ( Airfoil Ice Protection Operation et Engine Anti-Ice on Ground and in Flight )
prcisent que des conditions givrantes peuvent exister ds que la temprature totale (TAT)
est infrieure 6C et quil y a de lhumidit visible dans lair ou que lon observe de la
formation de glace sur les essuie-glaces ou sur les extrmits du pare-brise.
Cette dernire mention, ainsi que les considrations relatives aux performances, peuvent
ainsi inciter certains quipages considrer que le critre daccrtion de glace sur les
essuie-glaces ou sur les extrmits du pare-brise peut tre utilis la place du critre
dhumidit visible. Ils peuvent tre ainsi conduits apprcier le risque de givrage de faon
ractive.
Les informations rapportes par deux compagnies majeures possdant une grande
exprience des MD80 montrent que certains quipages n'activent pas les systmes
antigivrage en conditions d'humidit visible, en l'absence de signes visibles de givrage.
D'autres rapports indiquent que le givrage des capteurs Pt2 peut se produire en dehors de
conditions d'humidit visible.

50

Lenqute na pas permis de dterminer si lAP a t dconnect manuellement ou de manire automatique.


122/169

La formulation en prsence d'humidit visible peut tre ambigu et sujette diffrentes


interprtations, telles que la prsence ou non de l'aronef dans les nuages, la dtection
visuelle de nuages proximit ou la dtection d'chos sur le radar mtorologique.
Dans le cas de givrage par cristaux de glace, l'exprience montre que les cristaux de glace
n'adhrent pas aux parties externes de l'avion, qu'ils sont difficiles dtecter avec les radars
mtorologiques embarqus actuels, et quils ne sont pas ncessairement visibles l'il nu
en particulier de nuit ou faibles concentrations. Les retours dexprience de certains
quipages ayant subi un givrage de ce type en vol vont dans ce sens. Le critre daccrtion
sur les essuie-glaces est ainsi inadapt un environnement de cristaux de glace. Le critre
dhumidit visible, sil est interprt au sens de vol lintrieur des nuages , peut tre
galement inadapt cette situation.
En outre faon, la possibilit de givrage des capteurs de pression Pt2 nest dcrite dans le
FCOM que dans le cas du mode EPR LIM engag et ne dcrit les consquences dun tel
givrage que dans la phase de monte.
Ces procdures prcisent aussi que plus la masse dair est chaude, plus son contenu en eau
est lev et plus le givrage sera svre. Elles prcisent quen-dessous de - 20 C, les
conditions de givrage devrait tre moins svres. Dans le cas prsent, les tempratures
taient infrieures - 30 C, temprature en dessous de laquelle leau dans latmosphre est
essentiellement prsente sous formes de cristaux de glace, sans que le contenu en eau soit
ncessairement lev. La procdure informe effectivement les quipages de conduite qu'un
givrage important a parfois t rapport des tempratures aussi basses que - 60 C, mais
ne signale pas le risque de givrage des capteurs Pt2 d des cristaux de glace, lesquels
peuvent ne pas tre clairement visibles faibles concentrations mais peuvent nanmoins
altrer la mesure des Pt2 lorsque les systmes antigivrage ne sont pas activs.
Ces lments indiquent que les procdures du FCOM relatives la protection des moteurs
et de la cellule contre le givrage ont t labores partir du phnomne de givrage
classique (par formation de glace issue de limpact de gouttelettes deau surfondues), seul
type de givrage pris en compte dans le cadre de la certification de lavion. Ces procdures
ne sont pas adaptes au givrage par cristaux de glace auquel les capteurs de pression Pt2
sont sensibles.
Ainsi, en application des procdures actuelles du FCOM, les quipages, bien que
sensibiliss aux risques de givrage classique, peuvent ne pas tre conscients des signes
prcurseurs (ou de leur absence) associs au givrage par cristaux de glace et ignorer la
possibilit de lobstruction potentielle des capteurs de pression Pt2 et des consquences
associes en croisire.

2.3 Approche et rcupration du dcrochage


Lors de la phase initiale de diminution de vitesse, le pilote automatique na pas de protection
pour empcher la vitesse de descendre en dessous dune vitesse garantissant une marge
suffisante par rapport au dcrochage. La rcupration de cette diminution initiale de vitesse
dpend donc de la surveillance attentive de ce paramtre par lquipage et dune prise en
compte des indications visuelles ou sonores fournies : anmomachmtres, indicateur Fast /
Slow des PFD, affichage MACH ATL sur les FMA et avertisseur sonore du PHR.

123/169

Ltude des vnements similaires dapproche du dcrochage sur avions de type MD80
montre que ces barrires de scurit peuvent tre franchies. En effet, plusieurs de ces
quipages navaient pas conscience de la situation dgrade du vol avant le dclenchement
des avertisseurs de dcrochage.
Sur avions de type MD80, si la vitesse continue de diminuer, le buffet et le vibreur de
manche permettent davertir lquipage de lapproche du dcrochage et constituent les
dernires barrires de scurit avant le dcrochage, lalarme de dcrochage tant conue
comme un dispositif supplmentaire daide la reconnaissance du dcrochage.
Les donnes dessais en vol de dcrochage en haute altitude montrent que le buffet et le
vibreur de manche apparaissent avec une faible marge par rapport au dcrochage, infrieure
au critre de 7 % prconis par les exigences de certification. Il na pas t possible de
dterminer ce qui a permis de justifier l'acceptation de cette faible marge .
La rcupration de la situation repose donc sur une raction prompte et approprie de
lquipage leur activation, avec notamment la dconnexion du pilote automatique et de
lauto-manette.
En labsence de dconnexion du pilote automatique, celui-ci cherche maintenir sa cible.
Sil est en mode de maintien daltitude comme cest le cas en croisire, le pilote automatique
donne des ordres cabrer contraires ceux ncessaires pour rcuprer le dcrochage.
Aprs le dclenchement des avertisseurs de dcrochage, de tels ordres, en maintenant
lassiette de lavion et en augmentant lincidence et la position cabrer du PHR, aggravent
rapidement la situation, et la difficult de rcupration pour lquipage. En effet, ces ordres
cabrer masquent ou retardent la survenue dune abate qui constituerait pour lquipage
lultime signe de lentre dans le dcrochage, et impose pour rcuprer le dcrochage une
action piquer plus forte et maintenue dans la dure. Le FOB publi par Boeing indique que
lavion peut ralentir jusqu lalarme de dcrochage avant que le pilote automatique ne se
dconnecte. Il ne prcise pas en revanche que le pilote automatique peut continuer donner
des ordres cabrer aprs lalarme de dcrochage et nindique pas les consquences de ce
comportement en terme de dtection et rcupration du dcrochage.
Lquipage ntait pas entran reprendre immdiatement un pilotage manuel et effectuer
la procdure de rcupration y compris sous leffet de surprise. Au contraire, les pilotes de
l'oprateur taient entrans ce type dexercice en provoquant eux-mmes lapproche du
dcrochage et le dcrochage par dconnexion du pilote automatique, rduction de la
pousse et action manuelle sur la commande du PHR. De plus les particularits du MD80
relatives au dclenchement tardif des avertisseurs de dcrochage en croisire et labsence
de dconnexion automatique de lAP ne sont pas suffisamment portes la connaissance
des oprateurs et ne sont pas intgres dans les programmes dentranement des
quipages.
Or, en croisire, les facteurs suivants pourraient expliquer labsence de dconnexion
manuelle immdiate du pilote automatique en raction au dclenchement des avertisseurs
de dcrochage :

en cas deffet de surprise, la volont de comprendre la situation avant deffectuer la


procdure de rcupration, considrant que laltitude leve de lavion et
lengagement du pilote automatique assureraient une certaine scurit ;
lhsitation reprendre un pilotage manuel inhabituel et peu entran dans cette
phase de vol.

124/169

Le pilote automatique engag a pu contribuer labsence de raction de lquipage au


dclenchement des avertisseurs de dcrochage lors de laccident.
Les entranements sont cruciaux en matire de dcrochage car un quipage de ligne au
cours de sa carrire est trs peu expos lapproche du dcrochage et encore moins au
dcrochage lors dun vol rel. La date du dernier entranement de lquipage lapproche du
dcrochage et sa rcupration na pu tre tablie. Elle est en tout tat de cause antrieure
leur arrive chez Swiftair. Elle ntait donc pas rcente.

2.4 SAR
La dernire communication radio de lquipage avec le CCR de Niamey a eu lieu 01 h 44
min 29. Laccident a eu lieu 01 h 47. Lpave a t dcouverte 18 h 23. Il sest ainsi
coul plus de 16 heures entre la disparition de lavion et sa localisation.
Dans le cas prsent, les retards dans la localisation nont pas eu de consquence puisque la
violence de limpact ne laissait aucune chance de survie aux occupants de laronef.
Nanmoins lquipe denqute a cherch identifier les dysfonctionnements qui ont conduit
aux retards observs dans la conduite des oprations SAR.
Cet accident prsente la particularit de stre droul dans un environnement complexe,
la frontire de trois pays et dans une zone de conflit. Par ailleurs, le vol AH5017 tait sous
contrle du CCR de Niamey qui na eu sur cet avion quun contact radar irrgulier et qui na
tabli quun seul change radio.
Les contrleurs du CCR de Niamey savent, par exprience, que les avions voluant louest
de la route EPEPO GAO MOKAT peuvent tre hors de la porte radio et radar. Ils
sattendaient alors ce que le plot radar de lavion rapparaisse MOKAT. Ceci a retard la
prise de conscience de la disparition du vol AH5017 et par consquent le dclenchement
des phases durgence par le CCR de Niamey.
Le premier message ALERFA a t adress uniquement au CCR dAlger, destination du vol
AH5017. En omettant denvoyer ce message aux CCR voisins dont le CCR de
Ouagadougou qui venait de transfrer lavion, le CCR de Niamey sest priv de disposer
rapidement dinformations relatives la dernire position de lavion. Un manque de pratique
des diffrents intervenants au sein du CCR de Niamey tant dans lutilisation des moyens
techniques que dans la mise en uvre des procdures durgence SAR peut expliquer cette
omission.
Le coordonnateur SAR du RCC de Niamey, seul personnel disponible au RCC durant cette
priode, a dfini une zone de recherches partir de la rception dune mme information
transmise successivement par diffrents acteurs du contrle arien et des organismes SAR
indiquant une perte de contact de lavion travers GAO 01 h 55. Une ambigut dans les
changes a pu galement faire penser que cette perte de contact tait une perte de contact
radar, alors quil ne sagissait que dune perte de contact radio. Cela a pu conforter les
acteurs du SAR dans leur conviction de la pertinence de la zone de recherche initiale, dfinie
entre GAO et MOKAT.

125/169

Cette zone sest avre inexacte.


Lors de la prise en compte de la position estime de laccident, le coordonnateur SAR na
pas pris linitiative de corroborer cette information et de la valider. Le RCC de Niamey
pouvait en effet bnficier dune restitution radar au CCR de Niamey. De mme, le contact
avec les organismes SAR voisins aurait permis par lintermdiaire du RSC de Ouagadougou
de disposer des derniers plots du radar de Ouagadougou sur lesquels on observe une
diminution de vitesse de lavion puis sa disparition. Ceci aurait pu permettre au
coordonnateur SAR, sil avait reu cette information, de prciser les contours de la zone de
recherche. De fait, la localisation de la zone probable daccident, dfinie entre GAO et
MOKAT soit plus au nord de la zone relle daccident, na t remise en question que
lorsque lquipe de gestion de crise de Ouagadougou a pu exploiter les donnes radar du
CCR de Ouagadougou.

2.5 Retour dexprience


A partir des diffrents vnements rapports, lenqute permet de montrer que la raction de
plusieurs quipages une diminution de vitesse similaire celle observe lors de cet
accident est dclenche par la dtection de la diminution de vitesse proprement dite ou par
l'activation des avertisseurs d'approche de dcrochage (buffet, SSRS, vibreur de manche).
Les quipages, bien que sensibiliss aux risques de givrage classique, peuvent ne pas tre
conscients des signes prcurseurs (ou de leur absence) du givrage par cristaux de glace et
ignorer la possibilit d'obstruction des capteurs de pression PT2 et ses consquences en
croisire.
Laccident du vol AH5017 montre que la diffusion des informations publies par le
constructeur, les autorits de laviation civile, et les autorits denqute, na pas permis une
prise en compte suffisante par les oprateurs et les quipages des particularits du MD-80
en cas de givrage de sonde PT2 par cristaux de glace et dapproche du dcrochage haute
altitude. Le fait que lexploitant navait pas, la date de lvnement dans ses critres
danalyse de vols, de critre pour dtecter la diminution de vitesse en croisire haute
altitude confirme cette lacune.
Le risque associ au givrage des sondes Pt2 tait connu du constructeur et de lautorit de
surveillance. Certains exploitants eux-mmes connaissaient ce risque et collectaient les
vnements de diminution de vitesse en croisire lie au givrage. Lun deux avait pris
linitiative de construire une table de correspondance entre les valeurs dEPR et de N1
facilement accessible en poste de pilotage.
Le systme de retour dexprience se dveloppe de plus en plus au sein des exploitants
lattention des diffrents services et oprateurs, de premire ligne en particulier. Ce type de
systme retour dexprience vertical devient de plus en plus efficace mais reste toutefois
cloisonn au niveau de lexploitant. De nombreuses autres dmarches se multiplient entre
exploitants retour dexprience horizontal par lintermdiaire de symposiums,
associations pour partager de lexprience et toucher lensemble de la communaut
aronautique. A ce stade, et compte-tenu des lments de lenqute, il ne semble pas que
ce type de systme soit encore efficace ou quil soit la porte de tous les exploitants pour
prvenir leurs quipages. Le fait que le MD80 soit un avion exploit par un nombre
dcroissant doprateurs ne facilite pas le dveloppement dun tel retour dexprience
horizontal sur les particularits de cet aronef.

126/169

3. CONCLUSION
3.1 Faits tablis par lenqute

Lavion a dcoll de Ouagadougou destination dAlger sans problme technique


connu avec 116 personnes bord.
Lquipage dtenait les licences et qualifications ncessaires pour effectuer le vol.
Lavion avait un certificat de navigabilit en tat de validit.
La masse et le centrage de lavion se trouvaient lintrieur des limites
oprationnelles.
La situation mtorologique tait conforme celle que lon peut rencontrer cette
priode de lanne dans la zone de convergence intertropicale.
Une dfaillance du CVR antrieure au vol de lvnement lempchait de produire un
enregistrement exploitable des sons et conversations en cockpit. Lquipage ne
pouvait pas dtecter cette dfaillance lors du test prvol. Cette dfaillance est
apparue aprs la dernire opration de maintenance au cours de laquelle elle aurait
pu tre dtecte.
Lors de la monte au FL 310, lquipage a fait des altrations de cap pour viter des
zones nuageuses qui lont amen passer en bordure dun systme nuageux
convectif.
La route choisie la amen voluer dans une zone o la prsence des cristaux de
glace tait probable.
Les systmes dantigivrage nont pas t activs durant la monte et les phases de
croisire durant lesquelles lauto-manette tait en mode MACH ATL.
A la mise en palier, le pilote automatique est pass en mode de maintien daltitude et
de cap tandis que la vitesse tait contrle par lauto manette en mode MACH.
Les valeurs dEPR du moteur droit puis du moteur gauche sont devenues errones
vraisemblablement la suite de lobstruction des capteurs de pression Pt2 par des
cristaux de glace.
Ces valeurs errones dEPR ont amen lauto-manette limiter la pousse dlivre
par les moteurs un niveau infrieur la pousse ncessaire pour maintenir le
FL310.
Environ deux minutes aprs la mise en palier, la vitesse de lavion a commenc
diminuer.
Le pilote automatique a compens la diminution de vitesse en augmentant lassiette
de lavion pour maintenir laltitude.
Aprs le transfert du vol AH5017 au CCR de Niamey, le contact radio avec lavion na
pas t tabli immdiatement. Le vol RAM543K voluant dans le secteur a fait le
relais entre le vol AH5017 et le CCR de Niamey.

Entre le transfert de lquipage au centre de Niamey et la fin du vol, 15 tentatives de


contacts radio sont enregistres dans le FDR. Deux messages seulement ont t
reus par le centre de contrle de Niamey.

Le CCR de Niamey a reu le message de lquipage du vol AH5017 qui sannonait


au FL310 et en cours dvitement.
Le CCR de Niamey na reu aucun autre message de l'quipage aprs cela.

127/169

Deux variations de forte amplitude de lEPR provoques par laction de lquipage sur
les manettes de pousse sont observes. Lauto-manette est dconnecte entre ces
deux variations et lavion a commenc descendre. Au mme moment la dernire
activation de lalternat VHF, dune dure de 4 secondes, a t enregistre par le
FDR.
Lorsque la vitesse de lavion a atteint 203 kt, des vibrations attribues du buffet sont
apparues.
Quatre secondes plus tard, lorsque la vitesse de lavion a atteint 200 kt, le vibreur de
manche sest activ, suivi trois secondes plus tard par lalarme de dcrochage.
Lavion cet instant atteint lincidence de dcrochage effectif de 12 degrs.
Les deux moteurs subissent un phnomne de pompage d l'incidence leve de
l'avion.
Le pilote automatique est dconnect environ 22 secondes aprs le dclenchement
de lalarme de dcrochage. Lincidence de l'avion a alors atteint environ 25 degrs. Il
n'y a aucune action visible de l'quipage entre l'activation de l'alarme de dcrochage
et la dconnexion du pilote automatique.
Au cours de la chute de lavion, lassiette et linclinaison ont subi des changements
importants. Lavion a conserv jusquau sol une assiette piquer et une inclinaison
gauche. Durant cette phase de vol, les gouvernes sont restes majoritairement
braques cabrer et dans le sens dune inclinaison droite. Lorsque les gouvernes
de profondeur ont t commandes en position proche du neutre, environ 27
secondes avant l'impact, le vibreur de manche et lalarme de dcrochage ont t
momentanment non activs et les moteurs ont repris un fonctionnement normal.
Aucun problme na t signal par lquipage lors de ses contacts avec les
contrleurs ariens de Ouagadougou et Niamey.
Aucun message de dtresse na t reu par les centres de contrle.
Les dernires valeurs enregistres sont une assiette de 58 degrs piquer, une
inclinaison de 10 degrs gauche et une vitesse conventionnelle de 384 kt.
La phase durgence DETRESFA a t dclenche 04 h 38.
Lpave a t retrouve 18 h 23.
Lquipage na pas effectu dentranement relatif lapproche du dcrochage et sa
rcupration depuis son entre dans la compagnie Swiftair. Lenqute na pas permis
dtablir la date de leur dernier entranement sur ces points.
Lors de lentranement au simulateur, lapproche du dcrochage est effectue
manuellement par lquipage aprs dsengagement du pilote automatique.
Les vitesses de dclenchement du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage
sur le simulateur de la compagnie sont infrieures celles calcules pour le vol de
laccident.
Les procdures FCOM relatives au givrage du moteur ou de la cellule de lavion
nvoquent pas les particularits du givrage par cristaux de glace et ne sont donc pas
adaptes ce type de givrage.
Le phnomne dobstruction des capteurs de pression Pt2 par givrage nest dcrit
dans le FCOM que dans la phase de monte.
Les dispositifs avertisseurs du dcrochage se dclenchent en haute altitude avec une
marge de vitesse infrieure aux 7% figurant dans les rglements de certification. Ces
particularits nont pas t portes la connaissance des oprateurs.

128/169

Le pilote automatique est rest engag au-del du dclenchement des avertisseurs


de dcrochage et du dcrochage. Cette particularit et ses consquences sur la
dtection et la rcupration du dcrochage ne sont pas clairement explicites dans le
bulletin dinformation du constructeur (FOB), seule documentation fournie aux
oprateurs sur ce point.

3.2 Causes
La vitesse de lavion, pilote par lauto-manette, dcrot en raison de lobstruction des
capteurs de pression situs sur le cne de nez des moteurs, vraisemblablement par des
cristaux de glace. Le pilote automatique augmente alors progressivement lassiette de lavion
pour maintenir laltitude et ce jusquau dcrochage de lavion. Le dcrochage de lavion nest
pas rcupr. Lavion conserve jusquau sol une assiette piquer et une inclinaison
gauche alors que les gouvernes restent majoritairement braques cabrer et dans le sens
dune inclinaison droite. Lavion heurte le sol avec une grande vitesse.
Laccident rsulte de la combinaison des vnements suivants :

la non activation des systmes dantigivrage des moteurs ;


lobstruction des capteurs de pression Pt2, vraisemblablement par des cristaux de
glace, engendrant des valeurs errones dEPR qui amnent lauto-manette limiter
la pousse dlivre par les moteurs un niveau infrieur la pousse ncessaire
pour maintenir le FL310 ;
la raction tardive de la part de lquipage la diminution de vitesse et aux valeurs
errones dEPR, possiblement lie la charge de travail de lquipage associe
lvitement de la zone convective et aux difficults de communication avec le contrle
arien ;
labsence de raction de la part de lquipage lapparition du buffet, du vibreur de
manche et de lalarme de dcrochage ;
labsence dactions adaptes sur les commandes de vol pour sortir dune situation de
dcrochage.

Ces vnements peuvent trouver leurs explications dans la combinaison des facteurs
suivants :

la procdure FCOM relative lactivation des systmes dantigivrage non adapte


la situation dobstruction des capteurs PT2 par des cristaux de glace ;
une information insuffisante vers les oprateurs sur les consquences du blocage du
capteur Pt2 par un phnomne de givrage ;
la logique de dclenchement du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage qui
conduit ces dispositifs se dclencher tardivement par rapport au dcrochage de
lavion en croisire ;
la logique du pilote automatique qui permet celui-ci de continuer donner des
ordres cabrer au-del de lincidence de dcrochage aggravant ainsi la situation de
dcrochage et augmentant les difficults de rcupration par lquipage.

Labsence denregistrement CVR exploitable a limit les possibilits danalyse du


comportement de lquipage au cours du vol.
En particulier il na pas t possible dtudier les aspects CRM ni dvaluer la contribution
ventuelle du cadre demploi et de lexprience des membres de lquipage.

129/169

4. RECOMMANDATIONS
4.1 Recommandations mises lors denqutes antrieures et
pertinentes par rapport lanalyse de laccident du vol AH5017
4.1.1 Accident du 16 aot 2005 survenu au DC-9-82 (MD-82) exploit par West
Caribbean Airways
Lenqute rappelle que les autorits vnzuliennes, lissue de lenqute de scurit,
avaient recommand que :

058/2005-AA2 : les autorits aronautiques exigent que soient intgres, dans le


cadre de lentranement des quipages de conduite, les oprations de rcupration
de dcrochage haute altitude. Ceci est dautant plus justifi que les entranements
au simulateur incluent des dcrochages basse altitude dont laronef se rcupre
en un temps beaucoup plus court, tant donn que laronef peut augmenter plus
rapidement son tat dnergie afin de maintenir son altitude ; en revanche, haute
altitude, le comportement de laronef est diffrent et cela exige des manuvres plus
prcises en termes de temps dexcution.

058/2005-AA5 : dans les pays dans lesquels oprent des exploitants ariens certifis
pour lexploitation daronefs de la srie MD-80, que les autorits lvent et
optimisent les exigences des programmes dentranement des quipages de conduite
aux situations de variations dincidence haute altitude ainsi quaux diffrentes
configurations du Systme automatique de puissance (ATS), des systmes
antigivrages, au contrle de laltitude et de la vitesse et leffet de ces dernires sur
ltat dnergie de laronef.

058/2005-ODF1 : Boeing tudie la possibilit de concevoir un nouvel algorithme ou


de revoir (afin de les amliorer) les algorithmes existants sur les quipements ou
systmes qui dclenchent les alertes ou les avertissements, pour quils laissent un
temps suffisant aux quipages de conduite, pour leur permettre, en premier lieu : de
percevoir au moment voulu les signaux sonores et/ou visuels les avertissant dune
situation anormale ou de danger ; et en second lieu : de ragir galement dans les
temps face ces signaux ou avertissements aprs une rapide analyse et une prise
de dcision approprie. Dans le cas qui nous intresse, la prsente commission
denqute sur les accidents et les incidents daviation suggre quune alarme
supplmentaire la fois sonore et visuelle (par exemple : le voyant lumineux et
sonore de lavertisseur Warning Performance, Warning : Performance Conflict,
etc.) dune longueur suffisante puisse alerter lquipage et veille sa conscience de la
situation de manire plus approprie, et lui permette de mettre en uvre les actions
correctives les plus adaptes afin dviter ce type daccident. Il est ainsi recommand
que soit analyse la possibilit dinclure un avertisseur audiovisuel supplmentaire
correspondant la situation dcrite dans ce rapport et aux lments qui ont caus
laccident.

130/169

4.1.2 Incident grave du 4 juin 2002 survenu au DC-9-82 (MD-82) exploit par
Spirit Airlines
Lenqute rappelle que le NTSB, lissue de lenqute de scurit, avait recommand que :

A-04-034 : la FAA publie un bulletin d'information aux inspecteurs principaux pour


alerter tous les quipages des transporteurs ariens propos du givrage rencontr
par le vol Spirit Airlines vol 970 et de souligner la ncessit de maintenir la vigilance
sur les signes dapparition de givrage en haute altitude, l'effet que ces conditions
peuvent avoir sur l'avion et les performances du moteur, et la ncessit de l'utilisation
approprie du systme antigivrage moteur.

A-04-035 : la FAA poursuive activement les recherches avec des constructeurs


d'avions et de moteurs et autres personnels de l'industrie pour dvelopper un
dtecteur de givrage permettant dalerter les pilotes du givrage du capteur de
pression dentre dair.

4.1.3 Accident du 1 juin 2009 survenu lAirbus A330-203 exploit par Air
France
Lenqute rappelle que le BEA, lissue de lenqute de scurit avait recommand que :
o

FRAN-2012-032 : que lOACI sassure de la mise en place de plans de coordination


SAR ou protocoles rgionaux couvrant lensemble des zones maritimes ou
dsertiques pour lesquelles une coordination internationale serait ncessaire dans
lapplication de procdures SAR, notamment dans la zone Atlantique Sud.

4.2 Recommandations intermdiaires


Lenqute confirme qu lheure actuelle, les documentations telles que lAFM (Aircraft Flight
Manual) ne contiennent pas de procdures spcifiques pour permettre aux quipages,
partir des paramtres indiqus du moteur, de mettre rapidement en vidence une situation
dincohrence dEPR rsultant dune obstruction du capteur de pression du cne de nez. La
dtection de cette incohrence permettrait aux quipages de ragir avant que lavion ne
sapproche dangereusement dune situation de dcrochage.
Aussi la Commission dEnqute sur les Accidents et Incidents dAviation Civile du Mali et le
BEA a recommand que :
o

la FAA, en tant quautorit primaire de certification, ou dfaut lEASA, imposent une


modification du manuel de vol des avions de type MD80 pour :
o

attirer lattention des quipages sur les risques lis au givrage possible du
capteur de pression PT2 laltitude de croisire, y compris en labsence de
signes visibles de givrage, notamment lorsque le systme de dgivrage des
moteurs
nest
pas
activ.
[Recommandation MLI-2015-002]
[Recommandation MLI-2015-003]
[Recommandation FRAN-2015-014]
[Recommandation FRAN-2015-015]

leur fournir les moyens de dtecter rapidement une indication errone dEPR
et dy remdier. [Recommandation MLI-2015-004] [Recommandation MLI2015-005] [Recommandation FRAN-2015-016] [Recommandation FRAN2015-017]

131/169

la FAA et lEASA tudient le besoin daction similaire pour dautres avions quips de
moteurs faisant appel aux mmes principes de gestion de la pousse.
[Recommandation MLI-2015-006] [Recommandation MLI-2015-007]
[Recommandation FRAN-2015-018] [Recommandation FRAN-2015-019]

4.3 Nouvelles recommandations de scurit


4.3.1 Moyens de protection contre le givrage
Selon les procdures actuelles du FCOM, les quipages, bien que sensibiliss aux risques
de givrage classique, peuvent ne pas tre conscients des signes prcurseurs (ou de leur
absence) du givrage par cristaux de glace et ignorer la possibilit d'obstruction des capteurs
de pression PT2 et ses consquences en croisire. Du fait de limpact du systme
dantigivrage moteur sur les performances en croisire du MD80, les quipages peuvent tre
tents de nactiver le systme antigivrage que lorsquils sattendent rencontrer des
conditions givrantes. Le givrage de la sonde PT2 peut survenir, lorsque les moyens
dantigivrage ne sont pas activs, en labsence de tout autre signe de givrage sur la cellule,
sur les essuie-glaces ou sur les moteurs, mme en prsence de faibles concentrations de
cristaux de glace qui peuvent ne pas tre facilement visibles et peuvent ne pas tre
dtectables par le radar mtorologique.
En consquence la Commission dEnqute sur les Accidents et Incidents dAviation Civile du
Mali et le BEA recommandent que:
o

la FAA demande au constructeur dtudier la faisabilit de la mise en


place dun systme antigivrage permanent des capteurs Pt2,
indpendant de toute activation par lquipage des systmes
existants dantigivrage des moteurs ou de la cellule.
[Recommandation MLI-2016-001]
[Recommandation FRAN2016-022]

dans lattente de la mise en place dun tel systme, la FAA impose


que les procdures du FCOM du constructeur relatives la
protection des moteurs contre le givrage Engine Anti-Ice on
Ground and in Flight mentionnent les difficults de dtection des
cristaux de glace, en particulier la nuit, et dfinissent clairement les
critres associs l'activation du systme antigivrage. Ceci peut
ncessiter lactivation systmatique de ces systmes en vol ds que
la temprature totale est infrieure 6C, sans tenir compte des
critres dhumidit visible ou de signes daccrtion sur les essuieglaces. [Recommandation MLI-2016-002] [Recommandation FRAN2016-023]

132/169

4.3.2 Dcrochage en croisire sur les avions de type MD80 et entranement


associ
Sur MD80 le buffet peut apparatre tardivement et ne pas tre perceptible de manire
indubitable. Par ailleurs, les systmes avertisseurs du dcrochage tels que le vibreur de
manche et lalarme de dcrochage se dclenchent en croisire avec un pravis laissant
lquipage peu ou pas de temps pour ragir avant l'apparition effective du buffet. Dautre
part, le pilote automatique peut rester engag jusqu ce que le dcrochage soit effectif et
mme au-del, ce qui aggrave alors la situation de dcrochage et augmente la difficult de
rcupration par lquipage. Les tests sur simulateur d'entranement suggrent que les
simulateurs peuvent ne pas tre suffisamment reprsentatifs en ce qui concerne le
dclenchement des avertisseurs d'approche de dcrochage.
En consquence, la Commission dEnqute sur les Accidents et Incidents dAviation
Civile du Mali et le BEA recommandent que :
o

la FAA impose au constructeur dintgrer dans la documentation


mise disposition des exploitants les particularits du dcrochage
en croisire sur les avions de type MD80, lies lapparition tardive
du buffet, du vibreur de manche et de lalarme de dcrochage et
labsence de dconnexion automatique du pilote automatique aprs
lalarme
de
dcrochage.
[Recommandation MLI-2016-003]
[Recommandation FRAN-2016-024]

la FAA et lAESA imposent que ces particularits des avions de type


MD80 soient enseignes lors des qualifications de type et des
entranements rcurrents des quipages.
[Recommandation MLI-2016-004] [Recommandation MLI-2016-005]
[Recommandation FRAN-2016-025] [Recommandation FRAN-2016026]

la FAA sassure que les donnes mises disposition par le


constructeur Boeing pour la conception des simulateurs de MD80
soient reprsentatives en ce qui concerne le dclenchement des
dispositifs avertisseurs de lapproche du dcrochage et labsence de
dconnexion du pilote automatique aprs le dcrochage, en basse
altitude et en niveau de croisire. [Recommandation MLI-2016-006]
[Recommandation FRAN-2016-027]

la FAA et lAESA sassurent de la reprsentativit des simulateurs


utiliss pour lentranement des quipages de MD80 concernant le
dclenchement des dispositifs avertisseurs de lapproche du
dcrochage et labsence de dconnexion du pilote automatique
aprs le dcrochage, en basse altitude et en niveau de croisire.
[Recommandation MLI-2016-007]
[Recommandation MLI-2016-008]
[Recommandation FRAN-2016-028]
[Recommandation FRAN-2016029]

la FAA impose au constructeur Boeing dtudier la faisabilit dune


modification de la logique dengagement du PA permettant une
dconnexion automatique lorsque lapproche du dcrochage est
dtecte par les systmes du MD80. [Recommandation MLI-2016-009]
[Recommandation FRAN-2016-030]

133/169

4.3.3 CVR
Le test prvol ralis par les quipages ne permet pas de dtecter les deux dfaillances
majeures du CVR de cet accident : la panne de la fonction deffacement et labsence
denregistrement des bruits en cockpit sur la piste du microphone dambiance. Ces deux
dfaillances ont priv lenqute de scurit dinformations essentielles la comprhension
de lvnement et ltablissement de recommandations pour amliorer la scurit
des vols.
Une vrification de maintenance du CVR est ralise chaque visite de type C, toutes les
3 600 heures de vol ou tous les 15 mois au plus tard. Cette procdure permet de dtecter la
panne de la fonction deffacement mais elle ne vrifie pas un dfaut denregistrement des
bruits en cockpit sur la piste du microphone dambiance.
Par ailleurs, lAnnexe 6 de lOACI, relative lexploitation technique des aronefs, prvoit
que les CVR bande magntique cesseront dtre utiliss compter du 1er janvier 2016
pour les activits de transport arien commercial international.
Nanmoins, dans lattente de lentre en vigueur de ces dispositions dans les
rglementations nationales ou europennes, la Commission dEnqute sur les Accidents et
Incidents dAviation Civile du Mali et le BEA recommandent ;
o

la FAA sassure que la procdure de vrification en maintenance des


CVR des avions de type MD80 soit modifie par le constructeur afin
que toutes les chanes denregistrement soient testes, y compris la
chane du microphone dambiance. [Recommandation MLI-2016-010]
[Recommandation FRAN-2016-031]

la FAA et lEASA sassurent que cette modification soit prise en


compte par les exploitants concerns.
[Recommandation MLI-2016-011]
[Recommandation MLI-2016-012]
[Recommandation FRAN-2016-032]
[Recommandation FRAN-2016033]

4.3.4 SAR
Lenqute a montr quil ny pas eu de coordination entre le RCC de Niamey et les RSC de
Ouagadougou et de Bamako, dont les zones de responsabilit taient limitrophes de la zone
de laccident.
Les moyens insuffisants et un manque de pratique au sein de ce RCC de Niamey nont pas
permis une prise en compte rapide des informations disponibles.
En consquence, la Commission dEnqute sur les Accidents et Incidents dAviation
Civile du Mali et le BEA recommandent que :
o

les autorits nationales du Niger, du Burkina-Faso et du Mali mettent


en place des plans de coordination et sassurent que leur efficacit
soit valide par des exercices rguliers.
[Recommandation MLI-2016-013]
[Recommandation MLI-2016-014]
[Recommandation MLI-2016-015] [Recommandation FRAN-2016-034]
[Recommandation FRAN-2016-035]
[Recommandation FRAN-2016036]

134/169

LISTE DES ANNEXES


Annexe 1
Planches de paramtres
Annexe 2
Transcription des communications ATC issues des organismes de contrle de Ouagadougou
Annexe 3
Transcription des communications ATC issues du centre de contrle de Niamey
Annexe 4
Carte satellite IR de la situation mtorologique
Annexe 5
Bilan des formations et contrles suivis par lquipage
Annexe 6
Limitations rglementaires
Annexe 7
Chronologie des vnements au CCR de Niamey
Annexe 8
Info FAA pour exploitants
Annexe 9
SIB AESA
Annexe 10
InFO Boeing
Annexe 11
Procdure FCOM EPR erratic or fixed
Annexe 12
Procdure FCOM, approach to stall
Annexe 13
Procdure FCOM, Airfoil

135/169

ANNEXE 1
PLANCHES DE PARAMETRES

Paramtres gnraux

136/169

Configuration avion

137/169

Paramtres latraux

138/169

Paramtres longitudinaux

139/169

Automatismes

140/169

Paramtres moteurs

141/169

Commandes de vol

142/169

Planche de synthse

143/169

ANNEXE 2
TRANSCRIPTION DES COMMUNICATIONS ATC
ISSUES DES ORGANISMES DE CONTROLE DE OUAGADOUGOU

Avertissement
Ce qui suit reprsente la transcription des lments qui ont pu tre compris au cours de
l'exploitation de lenregistrement des communications radios dun ou des organismes de
contrle (ATC).
Lattention du lecteur est attire sur le fait que lenregistrement et la transcription dun
enregistrement ATC ne constituent quun reflet partiel des vnements. En consquence,
linterprtation dun tel document requiert la plus extrme prudence.
Remarque : les temps indiqus sont des temps UTC synchroniss avec lenregistreur de
paramtres (FDR) de lavion.
Glossaire
Temps UTC

Universal Time Coordinated, heure de rfrence internationale

[xxx]

Contrleur de la frquence utilise (Par exemple : [TWR] pour Tour).

#xxx#

Conversation tlphonique entre deux centres de contrle

()

Les mots ou groupes de mots placs entre parenthses nont pu tre tablis
avec certitude

(*)

Mots ou groupes de mots non compris

Temps UTC

Locuteur

00 h 48 min 47

Messages

Remarques,
bruits

Dbut de transcription

00 h 48 min 48

DAH 5017

Tower salam alekoum, Algrie five zero one


seven

00 h 48 min 54

[Ouaga TWR]
(118.1)

Algrie five zero one seven, Ouaga Tower,


good evening, go ahead

00 h 48 min 58

DAH 5017

Yes, we will be ready for the start up in four


minutes

00 h 49 min 03

[TWR]

Heu roger, copied. You copy runway 22 in use,


wind is 250 degrees, 07 knots, visibility 10 km,
temperature 26, dew point 23, QNH 1015. Time
check 00 49. Report for start-up

00 h 49 min 21

DAH 5017

We will call you ready for the start-up and QNH


1015, Algrie five zero one seven

144/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 00 min 52

[TWR]

01 h 00 min 57

CLX 805

01 h 02 min 14

DAH 5017

Algrie four zero one seven, ready for the start


up

01 h 02 min 20

[TWR]

Algrie five zero one seven, start up is


approved runway 22, wind 240 degrees, 10
knots. Temperature is 26, dew point 23, QNH
1015, time 01 03, report for taxi

01 h 02 min 35

DAH 5017

Start-up approved Algrie four zero one seven,


we will call you ready for taxi

01 h 02 min 47

CLX 805

01 h 02 min 52

[TWR]

01 h 02 min 53

CLX 805

01 h 03 min 12

[TWR]

01 h 03 min 18

CLX 805

Estimate destination 06 00, Cargolux 805

01 h 03 min 24

[TWR]

Roger, contact Control, 120.3, good bye

01 h 03 min 27

CLX 805

At 120.3, bonne nuit Cargolux 805

01 h 04 min 04

CLX 805

Ouaga Control good morning Cargolux 805

01 h 04 min 10

[Ouaga CCR]
(120.3)

805, Ouaga Control, good morning, cleared


EPEPO, flight level 370, report EPEPO

01 h 04 min 20

CLX 805

Cleared to EPEPO and climbing flight level 370,


I you call back EPEPO, Cargolux 805

01 h 07 min 07

#Ouaga CCR#

All

01 h 07 min 08

#Niamey CCR#

Oui Ouaga pour le Cargolux qui va au 370, oui


allez-y

01 h 07 min 12

#Ouaga CCR#

Oui EPEPO 01h15, GAO 33, niveau 370

01 h 07 min 21

#Niamey CCR#

D'accord alors quelle heure il a dcoll, s'il


vous plait?

01 h 07 min 23

#Ouaga CCR#

Il a dcoll 00h58 et puis Air Algrie derrire...


qui demande niveau 350

01 h 07 min 33

#Niamey CCR#

C'est Algrie cinq mille cinq?

01 h 07 min 36

#Ouaga CCR#

Cinq mille..., cinq mille... Algrie five zero one


seven, cinq mille dix-sept, il va Alger

01 h 07 min 41

#Niamey CCR#

Heu d'accord, lui le 350 approuv pour lui

01 h 07 min 46

#Ouaga CCR#

Hum d'accord

01 h 09 min 54

DAH 5017

Remarques,
bruits

Cargolux 805, airborn 00 58, report for


estimates
Cargolux 805 I call you back

Ouaga Cargolux 805


805, go ahead
So we estimate EPEPO at 01 15, GAO 01 33
and MOKAT 02 10 and we climbing now... we
passing out of flight level 155 to... for climbing
for flight level 370.
And say estimates for destination

Algrie five zero one seven, ready to taxi

145/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 10 min 02

[TWR]

Five zero one seven taxi, enter and backtrack


runway 22, confirm level

01 h 10 min 14

DAH 5017

Taxi... taxi for holding point runway 22 and


backtrack. We request flight level 320... 330

01 h 10 min 23

[TWR]

01 h 10 min 29

DAH 5017

01 h 10 min 45

[TWR]

01 h 10 min 46

DAH 5017

01 h 10 min 51

[TWR]

01 h 12 min 12

#Niamey CCR#

All

01 h 12 min 13

#Ouaga CCR#

All Niamey

01 h 12 min 15

#Niamey CCR#

Oui Ouaga

01 h 12 min 16

#Ouaga CCR#

Oui heu, le Cargolux demande le niveau 410 et


Air Algrie niveau 310

01 h 12 min 21

#Niamey CCR#

Non le 370 s'il vous plait, j'ai du trafic c'est pour


cela que je l'ai limit initialement au 370

01 h 12 min 27

#Ouaga CCR#

D'accord... et l'Air Algrie, 310?

01 h 12 min 30

#Niamey CCR#

Air Algrie, 350 initial

01 h 12 min 32

#Ouaga CCR#

310 qu'il demande

01 h 12 min 35

#Niamey CCR#

3-10?

01 h 12 min 35

#Ouaga CCR#

Voil

01 h 12 min 37

#Niamey CCR#

Ok lui c'est 3-10 et le Cargolux 370

01 h 12 min 40

#Ouaga CCR#

Ok

01 h 12 min 42

#Niamey CCR#

Ok merci

01 h 13 min 01

DAH 5017

Algrie five zero one seven, we are ready to


copy

01 h 13 min 05

[TWR]

Algrie
five
zero
one
seven,
clear
Ouagadougou to Alger via EPEPO, level 310,
after departure runway 22, right turn

01 h 13 min 15

DAH 5017

Heu... clear destination, initially flight level 310.


After takeoff, right turn to (GUPOV)

01 h 13 min 31

[TWR]

Algrie five zero one seven heu... right turn to


EPEPO

01 h 13 min 37

DAH 5017

01 h 13 min 41

[TWR]

Correct, report ready

01 h 13 min 49

DAH 5017

We will call you ready

01 h 15 min 01

DAH 5017

Ready, Algrie five zero one seven

Remarques,
bruits

Roger call you back


By the moment 310, too heavy, Algrie five zero
one seven
Please say again, Algrie
Yes, flight level 310, 310, Algrie five zero one
seven
Roger

Heu copied, right turn to EPEPO

146/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 15 min 03

CLX 805

01 h 15 min 06

[TWR]

Algrie five zero one seven, clear for takeoff


runway 22, wind is 230 degrees, 09 knots, right
turn

01 h 15 min 12

DAH 5017

Clear for takeoff, 22 and when airborn, right


turn, Algrie five zero one seven

01 h 15 min 13

[Ouaga CCR]

Cargolux 805, Ouaga, you contact Niamey for


higher, Niamey is one three one decimal three.
Safe flight

Remarques,
bruits

Ouagadougou, Ouaga Control, Cargolux 805

01 h 15 min 21

DAH 5017
annonce
V1
(alternat
appuy)

01 h 15 min 23

CLX 805

Niamey one three one decimal three for higher.


Have a good night Cargolux 805. Au revoir.

01 h 15 min 29

[Ouaga CCR]

Au revoir

01 h 18 min 25

#BIA#

Oui all

01 h 18 min 26

#Ouaga CCR#

01 h 18 min 28

#BIA#

01 h 20 min 36

RAM 543K

01 h 20 min 44

[TWR]

543 Kilo taxi, enter and backtrack runway 22


and follow... do you have a marshaller?

01 h 20 min 52

RAM 543K

We have the marshaller, we follow marshaller


instruction and we... enter and backtrack
runway 22, Royal Air Maroc 543 Kilo

01 h 21 min 01

[TWR]

Hum confirm level requested

01 h 21 min 05

RAM 543K

270, Royal Air Maroc 543 Kilo

01 h 21 min 09

[TWR]

Roger, I call you back for ATC clearance

01 h 21 min 12

[TWR]

Algrie five zero one seven, airborn time 01 17,


report for estimates

01 h 21 min 22

DAH 5017

01 h 21 min 25

[TWR]

01 h 21 min 31

DAH 5017

01 h 21 min 34

[TWR]

01 h 21 min 42

DAH 5017

01 h 21 min 49

[TWR]

01 h 21 min 54

DAH 5017

Oui Algrie 5017 en vol 01h17


17 minutes...
Tower, Air Maroc 543 Kilo, request taxi

Are you calling, Algrie five zero one seven?


Algrie five zero one seven, correct, report for
estimates
Say again, Algrie five zero one seven
Air Algrie five zero one seven, airborn time 01
17, report for estimates
Standing by, Algrie five zero one seven
Five zero one seven, standing by for estimates,
standing by
Standing by, Algrie five zero one seven

147/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 22 min 53

RAM 543K

Tower, Royal Air Maroc 543 Kilo, ready to copy


(ATC)

01 h 22 min 59

[TWR]

Maroc 543 Kilo is cleared Ouagadougou


Niamey via DEKAS level 270, after departure
runway 22, climb runway heading, 5 miles, then
left turn

01 h 23 min 13

RAM 543K

Clear to Niamey via DEKAS, we climb flight


level 270, after takeoff we maintain runway
heading then left t urn (*) Royal Air Maroc 543
Kilo

01 h 23 min 26

[TWR]

01 h 23 min 29

RAM 543K

Call you back when ready, Royal Air Maroc 543


Kilo

01 h 23 min 48

[TWR]

Air Algrie five zero one seven, say level


passing

01 h 23 min 51

DAH 5017

We are passing flight level 145, Algrie four


zero one seven

01 h 23 min 57

[TWR]

Roger... and say estimates EPEPO... and


arrival time Alger

01 h 24 min 05

DAH 5017

01 h 24 min 10

[TWR]

01 h 24 min 12

DAH 5017

01 h 24 min 16

[TWR]

01 h 24 min 20

DAH 5017

Estimated time Alger, stand by please

01 h 24 min 51

RAM 543K

Tower, Royal Air Maroc 543 Kilo, ready for take


off

01 h 24 min 55

[TWR]

543 Kilo, clear for takeoff runway 22, wind is


240 degrees, 06 knots

01 h 25 min 00

RAM 543K

01 h 25 min 38

#Niamey CCR#

All?

01 h 25 min 39

#Ouaga CCR#

Oui Algrie 5017, en vol 01h17

01 h 25 min 42

#Niamey CCR#

Une seconde

01 h 27 min 10

#Ouaga CCR#

All

01 h 27 min 12

#Niamey CCR#

Oui Ouaga, je t'ai mis en stand-by, tu as prfr


quitter?

01 h 27 min 14

#Ouaga CCR#

Voil, comme tu tais pris

01 h 27 min 17

#Niamey CCR#

D'accord, oui on y va

01 h 27 min 18

#Ouaga CCR#

Donc 01h17 en vol, Algrie 5017

01 h 27 min 22

#Niamey CCR#

5017, oui

01 h 27 min 23

#Ouaga CCR#

EPEPO 01h38, niveau...

Remarques,
bruits

543 Kilo correct, report ready

...PO at 01 38, Algrie five zero one seven


Please, say again estimates EPEPO?
01 38, 01 38
Roger. Estimate arrival time Alger?

Cleared take off 22, Royal Air Maroc 543 Kilo,

148/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 27 min 26

#Niamey CCR#

S'il te plait, il a dcoll quelle heure?

01 h 27 min 28

#Ouaga CCR#

01h17

01 h 27 min 30

#Niamey CCR#

Oui

01 h 27 min 31

#Ouaga CCR#

EPEPO 01h38, niveau 310. Et derrire tu as


Maroc 543 K, niveau 270 sur DEKAS

01 h 27 min 44

#Niamey CCR#

D'accord, il n'a pas encore dcoll?

01 h 27 min 45

#Ouaga CCR#

Heu il vient de dcoller mais je n'ai pas... il a


dcoll juste 27

01 h 27 min 49

#Niamey CCR#

27? D'accord, reu.

01 h 27 min 53

#Ouaga CCR#

Toute l'heure pour ses estimes

01 h 27 min 56

DAH 5017

01 h 28 min 01

[TWR]

01 h 28 min 02

DAH 5017

01 h 28 min 09

[TWR]

01 h 28 min 11

DAH 5017

One two zero three, Algrie four zero one


seven, choukrane (merci en langue arabe)

01 h 28 min 16

DAH 5017

Radar, salam alekoum, Algrie five zero one


seven, climbing 310

01 h 28 min 24

[Ouaga CCR]

Algrie five zero one seven, cleared EPEPO


level 310, report EPEPO

01 h 28 min 29

DAH 5017

Yes, we'll call you EPEPO, we are turning left


heading 356 to avoid

01 h 28 min 37

[Ouaga CCR]

01 h 29 min 22

#BIA#

01 h 29 min 22

#Ouaga CCR#

01 h 29 min 25

#BIA#

27? Reu

01 h 29 min 29

[TWR]

Maroc 543 Kilo airborn time 01 27 report for


estimates

01 h 29 min 34

RAM 543K

We estimate BULSA at 01 38, DEKAS at 01 42


and destination Niamey at 02 08

01 h 29 min 46

[TWR]

Estimates are copied, climb level 270, report


passing 140

01 h 29 min 48

DAH 5005

Ouaga, Ouaga, Air Algrie five zero zero five,


bonjour

01 h 29 min 55

[Ouaga CCR]

01 h 29 min 57

DAH 5005

01 h 30 min 04

[Ouaga CCR]

Roger clear TUMUT, Oscar Golf, EPEPO 370,


say estimates Oscar Golf, EPEPO

01 h 30 min 10

DAH 5005

Roger, Oscar Golf and EPEPO and we estimate

Remarques,
bruits

Heu Radar, Algrie five zero one seven


Heu... go ahead
The estimate is Alger at 05 06
Contact Control, one two zero decimal three

Roger
All
Oui, Marco 543 Kilo en vol 27

Algrie 5005 bonjour


Bonjour, position TUMUT, 370

149/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

Remarques,
bruits

Oscar Golf at 01 41 EPEPO 01 56 and we need


heading by the right 045 to avoid
01 h 30 min 31

[Ouaga CCR]

Confirm 045 nautical miles right

01 h 30 min 34

DAH 5005

Yes in heu... 8 nautical miles, 8 nautical miles

01 h 30 min 41

[Ouaga CCR]

Roger, that's approved, report back on course

01 h 30 min 47

DAH 5005

Roger

01 h 31 min 03

RAM543K

140 passing, Royal Air Maroc 543 Kilo

01 h 31 min 07

[TWR]

Roger, contact Control 120.3, good bye

01 h 31 min 10

RAM 543K

Two zero three, bye bye

01 h 31 min 13

RAM 543 K

Le Contrle bonsoir, Royal Air Maroc 543 Kilo

01 h 31 min 18

[Ouaga CCR]

01 h 31 min 24

RAM 543K

01 h 32 min 00

#Niamey CCR#

All?

01 h 32 min 01

#Ouaga CCR#

Oui Niamey, on a deux trafics

01 h 32 min 04

#Niamey CCR#

Oui?

01 h 32 min 06

#Ouaga CCR#

Maroc 543 Kilo, heu en vol 01h27, DEKAS


01h42, Niamey 02h08, niveau 270

01 h 32 min 20

#Ouaga CCR#

Le deuxime

01 h 32 min 25

#Niamey CCR#

02h08... oui?

01 h 32 min 28

#Ouaga CCR#

Deuxime, Algrie 5005, EPEPO

01 h 32 min 31

#Niamey CCR#

5005?

01 h 32 min 34

#Ouaga CCR#

EPEPO 01h56

01 h 32 min 37

#Niamey CCR#

5005 ou 5017?

01 h 32 min 40

#Ouaga CCR#

5005, tu as le 5017, a c'est un autre, 5005

01 h 32 min 41

DAH 5005

01 h 32 min 49

[Ouaga CCR]

Roger 5005, copied

01 h 32 min 53

#Ouaga CCR#

Algrie 5005, EPEPO 01h56, niveau 370

01 h 33 min 01

#Niamey CCR#

1-56, niveau?

01 h 33 min 03

#Ouaga CCR#

370

01 h 33 min 06

#Niamey CCR#

Ok

01 h 34 min 04

#Niamey CCR#

All?

01 h 34 min 05

#Ouaga CCR#

All les deux Algrie sont en train de dvier,


cause mto, j'espre que tu les vois au radar

01 h 34 min 11

#Niamey CCR#

Heu je les av... je ne les vois pas encore

Maroc 543 Kilo, bonsoir, cleared DEKAS level


270, report DEKAS
Call you DEKAS for Air Maroc 543 Kilo

Ouaga, Algrie 5005, we take...take by the


right, heading 050

150/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 34 min 14

#Ouaga CCR#

Ok Algrie 5005 dvie droite et 5017 aussi


droite

01 h 34 min 22

#Niamey CCR#

Ok c'est bon

01 h 37 min 07

DAH 5017

01 h 37 min 14

[Ouaga CCR]

01 h 37 min 17

DAH 5017

01 h 37 min 25

[Ouaga CCR]

Roger, contact Niamey, one three one decimal


three, good bye

01 h 37 min 28

DAH 5017

One three one three, Algrie five zero one


seven, choukrane (*) (merci en langue arabe)

01 h 40 min 44

DAH 5005

Ouaga, Air Algccdfkclfrjfinrie 5005, we take by


the left to ARBUT

01 h 40 min 55

[Ouaga CCR]

01 h 41 min 01

DAH 5005

01 h 41 min 11

[Ouaga CCR]

01 h 41 min 33

RAM 543K

01 h 41 min 41

[Ouaga CCR]

01 h 41 min 46

RAM 543K

Heu one three one three, bye.

01 h 45 min 07

DAH 5005

Ouaga, Algrie 5005, we take left heading three


five zero and I call you back (*) ARBUT

01 h 45 min 23

[Ouaga CCR]

Roger copied and Algrie 5005, copy Niamey


weather... heu sorry, copy Niamey frequency,
131.3, 1 3 1 3, and report contacting Niamey

01 h 45 min 36

DAH 5005

131.3 with Niamey and will report contacting


with Niamey, Air Algrie 5005

01 h 45 min 43

[Ouaga CCR]

01 h 45 min 46

Remarques,
bruits

Algrie five zero one seven, Radar


Algrie five zero one seven, go ahead
(*)

5005 roger, report position ARBUT


Roger, we will report position ARBUT and at
ARBUT we... I call you back to avoid by the left
Copied
Check in DEKAS, Royal Air Maroc 543 Kilo
Maroc 543 Kilo, contact Niamey, 131.3, good
bye

Roger
Fin de transcription

151/169

ANNEXE 3
TRANSCRIPTION DES COMMUNICATIONS ATC
ISSUES DU CENTRE DE CONTROLE DE NIAMEY

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 41 min 38

[Niamey APP]

Algerie five zero one seven Niamey?

01 h 41 min 49

[Niamey APP]

Algerie five zero one seven Niamey?

01 h 42 min 13

RAM 543K

01 h 42 min 16

[Niamey APP]

Maroc 543 K Niamey bonsoir (your squawk is) one


two two two one two two two climb to maintain
maintain level two seven zero copy Niamey last
report wind is two two zero degrees zero four knots
CAVOK temperature two six dew point two three Q N
H one zero one three (*) nosig go ahead

01 h 42 min 42

RAM 543K

One zero one three (to the) zero niner for landing at
Niamey we estimate Niamey at zero two zero five
euh RITAT at zero two zero two and we request a
right track to avoid

01 h 43 min 01

[Niamey APP]

Roger deviation is approved report back on track and


report ready for descent

01 h 43 min 08

RAM 543K

..call you Air Maroc five four three kilo

01 h 43 min 13

DAH 5017

(*) Algerie five zero one

01 h 43 min 22

RAM 543K

Eh Niamey euh pour information il y a Air Algrie qui


vous appelle

01 h 43 min 53

[Niamey APP]

Algrie five zero one seven Niamey?

01 h 44 min 02

[Niamey APP]

Algrie five zero one seven Niamey?

01 h 44 min 09

[Niamey APP]

Maroc five four three kilo I read I need a relay

01 h 44 min 13

RAM 543K

01 h 44 min 18

[Niamey APP]

Oui donc qu'il m'appelle sur cent trente un point trois

01 h 44 min 21

RAM 543K

Qu'il vous appelle sur cent trente et un trois il euh...

01 h 44 min 25

RAM 543K

Alger... Air Algerie allez-y pour votre message

01 h 44 min 29

DAH 5017

Yes Algrie five zero one seven we are maintaining


flight level three one zero we are (*) (interruption) (*)
to avoid

01 h 44 min 39

RAM 543K

Heu Niamey, Air Maroc five four three Kilo?

01 h 44 min 42

[Niamey APP]

01 h 44 min 56

RAM 543K

Remarques,
bruits

Niamey Air Maroc five four three kilo, bonsoir

Allez-y pour le relais pour Air Algrie

Oui merci beaucoup, Algrie five zero one seven


squawk three two three five three two three five report
passing GAO, report passing GAO and say estimate
MOKAT
(Vous avez) reu Air Algrie?

152/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 45 min 12

RAM 543K

Air Algrie d'Air Maroc cinq cent quarante trois vous


avez reu le message de Niamey?

01 h 45 min 22

RAM 543K

Algrie, Air Maroc cinq quarante trois?

01 h 45 min 30

RAM 543K

Niamey Air Maroc five four three Kilo request descent

01 h 45 min 36

[Niamey APP]

Five four three Kilo, Niamey descend level zero


five...zero five zero I call you back

01 h 45 min 41

RAM 543K

Down, flight level zero five zero Air Maroc five four
three Kilo

01 h 45 min 53

DAH 5005

Niamey Niamey Air Algrie five zero zero five good


morning

01 h 45 min 59

[Niamey APP]

01 h 46 min 01

DAH 5005

Five thousand five we are... at two eight miles... euh


to... ARBUT and heading three five zero to avoid

01 h 46 min 16

[Niamey APP]

Five thousand five squawk three two two six three


two two six report back on track

01 h 46 min 23

DAH 5005

Three two two six and euh... we come back with


Ouaga control roger Air Algrie five zero zero five

01 h 46 min 49

DAH 5005

Niamey Air Algrie five zero zero five released by


Ouaga

01 h 46 min 57

[Niamey APP]

Algerie... Royal Maroc five four three Kilo descent


level one two zero initial one two zero initial for euh
LILAM VOR D M E runway two seven report at (*)

01 h 47 min 14

RAM 543K

01 h 47 min 16

[Niamey APP]

01 h 47 min 18

RAM 543K

01 h 47 min 28

[Niamey APP]

01 h 47 min 32

RAM 543K

01 h 47 min 36

[Niamey APP]

01 h 47 min 38

DAH 5005

01 h 47 min 50

[Niamey APP]

01 h 47 min 55

DAH 5005

Roger five zero zero five

01 h 52 min 37

RAM 543K

Air Maroc five four three Kilo?

01 h 52 min 39

[Niamey APP]

01 h 52 min 40

RAM 543K

01 h 52 min 47

[Niamey APP]

Remarques,
bruits

Five thousand five morning go ahead

Called Royal Air Maroc five four three Kilo?


Affirm
Down, flight level one two zero heading zero nine
zero and request runway zero nine
Runway two seven in use due to arrival
We take two seven Royal Air Maroc five four three
Kilo
Algerie five thousand five Niamey?
(*) five thousand five euh... we are released par
Ougadougou and euh we are taking by the left
heading three five zero to avoid
Five thousand five copied report back on track

Go ahead
Approaching lower routing to ETROT and down to
one two zero
Continue with Tower one one nine decimal seven

153/169

Temps UTC

Locuteur

Messages

01 h 52 min 50

RAM 543K

01 h 55 min 33

[Niamey APP]

Algerie five zero one seven Niamey?

01 h 55 min 37

DAH 5005

Five zero zero five Ouaga go ahead?

01 h 55 min 40

[Niamey APP]

I'm calling five zero one seven Algerie five zero one
seven

01 h 55 min 56

[Niamey APP]

Algerie five zero one seven Niamey?

01 h 56 min 25

[Niamey APP]

Portugal two eight nine Niamey?

01 h 56 min 28

TAP 289

01 h 56 min 30

[Niamey APP]

01 h 56 min 37

TAP 289

Euh say again the call sign?

01 h 56 min 40

[Niamey APP]

Algerie five zero one seven

01 h 56 min 45

TAP 289

01 h 56 min 49

[Niamey APP]

01 h 56 min 58

TAP 289

(*) (eight nine)

01 h 57 min 00

TAP 289

Algerie five zero one seven algerie five zero one


seven this is Air Portugal to eight nine

01 h 57 min 13

TAP 289

Algerie five zero one seven this is Air Portugal to


eight nine calling Algerie five zero one seven

01 h 57 min 29

DAH 5005

Air Algerie five zero one seven from Air Algerie five
zero zero five?

01 h 57 min 36

TAP 289

I have a relay for Algerie five zero one seven to call...


Niamey on eight eight nine four

01 h 57 min 46

DAH 5005

Air Algerie five sero one seven from Air Algerie five
zero zero five?

01 h 58 min 35

TAP 289

01 h 58 min 39

[Niamey APP]

01 h 58 min 40

TAP 289

I was unable to contact with Algerie five zero one


seven

01 h 58 min 44

[Niamey APP]

Thank you so much maintain level three five zero


report passing BATIA

01 h 58 min 48

Remarques,
bruits

Nine seven merci bye bye

Two eight nine go ahead?


(*) a relay to Algerie five zero one seven

Okay five zero one seven go ahead for him


Please ask Algerie five zero one seven to contact
Niamey on eight eight nine four

Niamey Portugal two eight nine?


Go ahead

DAH 5017 Fin de transcription

154/169

ANNEXE 4
CARTE SATELLITE IR DE LA SITUATION METEOROLOGIQUE

Source ASECNA, document transmis le 16 aot 2014

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ANNEXE 5
BILAN DES FORMATIONS ET CONTROLES SUIVIS PAR LEQUIPAGE

Stage dadaptation de lexploitant

Entranements et contrles priodiques


2me semestre
2012

Commandant
de bord
(entre dans
la compagnie
au printemps
2012)

Partie Thorique :
Fin le 10 mai 2012

2me semestre
2013

1er semestre
2014

Partie thorique :
mai 2013

Partie thorique :
octobre 2013

Partie
thorique : mars
2014

Prorogation QT : 09 mai 2012


CHL : 21 mai 2012

Non effectu.

Adaptation en ligne sous


supervision du 03 mai
au 04 juillet 2012

(voir 1.5.6.2)

Contrle en ligne :
3 et 4 juillet 2012

OPL
(entre dans
la compagnie
au printemps
2013)

1er semestre 2013

Prorogation QT
14 avril 2013
CHL :
04 avril 2013

Prorogation QT
24 mars 2014
CHL : 23 octobre
2013

Contrle en ligne :
13 aot 2013

Thorique :
octobre 2013

Partie Thorique : mai 2013

CHL : 25 mars
2014

Contrle en
ligne
Prvu en aot
2014 (soit aprs
la date de
laccident)
Thorique :
mars 2014

LPC : 17 mai 2013


CHL : 17 mai 2013
Adaptation en ligne sous
supervision du 9 mars au 25 juin
2013

(Pilote non encore


dans la
compagnie)

XXX
(Pilote non encore
dans la
compagnie)

LPC : 24 mars
2014
CHL : 16 octobre
2013

CHL : 25 mars
2014

Contrle en ligne : 25 juin 2013


Contrle en
ligne : 29 juin
2014

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ANNEXE 6
LIMITATIONS REGLEMENTAIRES

Limitations sur les temps de service


L'exploitant veille ce que le total des temps de service d'un membre d'quipage ne
dpasse pas:
190 heures de service pour toute priode de 28 jours conscutifs, tales le plus
uniformment possible sur l'ensemble de la priode; et
60 heures de service pour toute priode de 7 jours conscutifs.
Limitations sur les temps de service de vol
L'exploitant veille ce que le temps total de vol cale cale des vols sur lesquels un membre
d'quipage est affect comme membre d'quipage en fonction ne dpasse pas:
900 heures de vol cale cale sur une anne civile;
100 heures de vol cale cale pour toute priode de 28 jours conscutifs
Limitations de temps de service de vol quotidien
Temps de service de vol maximal : 13 heures, moins 0 h 30 par tape partir de la
3me tape, 11 heures pour 6 tapes et plus.
Prolongation possible dune heure (moins de 6 tapes, 2 fois/semaine, augmentation
du temps de repos avant et aprs)
Temps de repos minimal :
Il doit tre dune dure au moins gale au temps de service qui prcde, et dau moins :
12 heures la base daffectation,
10,30 heures51 hors de la base daffectation; lquipage doit pouvoir dormir 8 heures
temps de repos hebdomadaire de 36 heures comprenant deux nuits locales (8 h
entre 22 h et 8 h).
Jours minimum de repos la base daffectation :
Dans son article 8, la circulaire ministrielle du 17/12/2010 demande aux oprateurs une
priode de repos dau moins 8 jours par mois la base daffectation.
En cas dimpossibilit de programmation, ces jours de repos sur base peuvent tre reports
au mois suivant, auquel cas ils vont sajouter aux jours de repos sur base du mois suivant,
sans possibilit dautre report.

51

Dure mentionne par la circulaire ministrielle du 17 dcembre 2010. Le rglement europen (CE) n
859/2008 de la commission europenne prvoit une dure de 10 heures.
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ANNEXE 7
CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS AU CCR DE NIAMEY

A 01h27, le CCR de Niamey est inform, par le CCR de Ouagadougou, du dcollage


du vol AH 5017 01h17.
A 01h30, le CCR de Niamey cre en local le plan de vol de AH5017 car le plan
de vol nexistait dans le systme EUROCAT-X
A 01h31, le plot radar de AH5017 apparait. Lavion est en monte (FL233) route 350
environ, 12 NM louest de la route ARBUT-EPEPO et 20 NM environ dARBUT. Il
est 190 NM de NY.
A 01h33, le plot radar de AH5017 disparait de lcran du contrleur de Niamey alors
quil approche de son secteur de contrle. Lavion est cet instant hors de porte du
radar de Niamey car il sloigne de Niamey vers louest.
A 01h34, la coordination du vol AH5017 seffectue entre le CCR de Ouagadougou et
le CCR de Niamey.
A 01h37, le vol AH 5017 est transfr de Ouagadougou Niamey sur la frquence
131.3.
A 01h42, le plot radar de AH5017 rapparait. Lavion est louest de la route
EPEPO-GAO (35 NM environ).
Pendant les 5 minutes suivantes, le plot radar de AH5017 apparait sous diffrents
symboles indiquant que lavion se trouve en limite de porte du radar de Niamey.
A 01h44min20, le CCR de Niamey accepte 52 la piste plan le vol DAH5017.
A 01h44min28, AH5017 appelle le CCR de Niamey en lui prcisant quil est stable au
niveau de vol 310 et en cours dvitement. Le CCR de Niamey, lui demande
dafficher le code transpondeur 3235, de donner son estime pour MOKAT et de le
recontacter GAO.
A 01h47min28, le plot radar de AH5017 disparait dfinitivement. Lavion est travers la
route EPEPO-GAO pour environ 30 NM. Il est situ 95 NM de GAO et 215 NM de
NY.
A 01h52min45, la piste plan de vol de AH5017 passe GAO. La contrleuse en qui
avait le vol en contact informe oralement les contrleurs de la position adjacente que
AH5017 na pas rappel GAO comme demand et quelle na plus lavion en
contact.
A 01h53min58, le CCR de Niamey appelle le CCR dAlger pour linformer de
lestime de AH5017 MOKAT est 02 H 50.
A 03h07, Le CCR dAlger appelle le CCR de Niamey pour linformer quil na pas eu
de contact radio de DAH5017 MOKAT suggre au CCR de Niamey de dclencher
une phase durgence.

52

Cest une action du contrle qui signifie que la piste plan de vol de AH5017 est "accepte" mais que la piste
plan de vol n'est pas encore corrle avec le plot radar de lavion. Cette corrlation intervient lorsque l'avion
affiche le code transpondeur donn par le CCR de Niamey.
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Chronologie des vnements SAR

A 03h30, le Centre de Contrle Rgional (CCR) de Niamey dclenche la phase


dalerte (ALERFA). Il envoie le message ALERFA au CCR dAlger qui le transmet au
RCC dAlger. Le contenu de ce message relatif au vol DAH 5017 indique : loss of
contact at GAO and MOKAT .
Le CCR de Niamey tente en vain de contacter le RCC de Niamey pour lui signaler
lALERFA.
A 03h55, le CCR de Niamey contacte le CCR de Ouagadougou et lui prcise que le
contact avec DAH5017 na pu tre tabli mais que les phases durgence ont dj t
dclenches.
A 04h04, le CCR dAlger suggre au CCR de Niamey de dclencher la phase
DETRESFA.
le CCR de Niamey indique quil a interrog les arodromes de Bamako,
Ouagadougou et Nouakchott sur la prsence de DAH5017 et quil rencontre des
problmes de transmission du message DETRESFA par le systme Eurocat-X.
A 04h38, le CCR de Niamey envoie le message DETRESFA.
A 04h48, la demande du CCR dAlger concernant le dernier contact radar de
DAH5017, le CCR de Niamey prcise vers 01h55 et travers GAO .
A 05h28, Le RCC dAlger signale au coordinateur SAR du RCC de Niamey, qui vient
galement dtre appel par le CCR de Niamey, que le dernier contact avec
DAH5017 a eu lieu travers GAO 01h55 pour une estime MOKAT 02h33 .
A 06h00, le coordinateur SAR du RCC de Niamey arrive au BDP pour rcuprer les
informations du plan de vol dpart de DAH5017 et la mtorologie de son trajet. Il se
rend ensuite au local du RCC de Niamey o il arrive 06h20 pour tracer la premire
zone probable daccident : il estime cette zone entre GAO et MOKAT suite aux
informations reues 05h28 par le RCC dAlger.
Il demande au commandement de la base arienne 101 la mise en alerte de 2
Cessna 208 de lArme de lAir nigrienne.
A 06h32, il demande le concours du Soutien Oprations de lArme de lAir franaise,
stationn sur la base arienne 101, qui rpond favorablement.
A 07h52, il contacte le BDP de Niamey pour recueillir les dernires informations sur
DAH5017. Ce dernier lui prcise quune capture dcran de la trajectoire radar de
lavion est en cours, que lavion a dvi gauche de sa route au point de report
ARBUT et quune brve trace radar de lavion est apparue travers ARBUT.
A 08h16, il est inform quun avion de lArme de lAir franaise effectue des
recherches tandis que les 2 Cessna 208 nigriens sont maintenus en alerte.
A 08h17, une Equipe de Gestion de Crise (EGC) du Burkina Faso est active par le
Burkina Faso. Les premiers lments rcuprs indiquent une localisation des
recherches dans le nord-est du Mali vers la frontire algrienne.
A 08h50, les RCC de Niamey et dAlger conviennent dutiliser les moyens ariens
algriens pour raliser des recherches dans la zone probable nord de laccident
concidant avec le sud algrien (environs de Bordj Mokhtar vers GAO).
A 08h51, le Chef du RSC de Bamako est inform de la disparition de DAH5017 par
le CCR de Bamako.
A 10h07, le coordinateur de missions SAR du RCC de Niamey informe le Soutien
Oprations de lArme de lAir franaise et prcise que le dernier contact radar de
lavion tait ARBUT et quun contact radio a eu lieu travers GAO 01h55. Les
recherches se concentrent donc dans la zone estime par le RCC de Niamey.
A 11h00, une cellule de crise est constitue au RSC de Bamako. En fonction des
derniers renseignements transmis, notamment la perte de contact radar au point
suivant : radial 227 de GAO pour 90 NM, le RSC dtermine une zone des
recherches qui stend de la frontire du Mali et du Burkina Faso jusquau dernier
point de contact radar de lavion.

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A 12h30, le RSC de Bamako reoit des informations localisant la zone de laccident


au nord-est de GAO, zone o des recherches ont dj t effectues par 2 Mirage de
lArme de lAir franaise. Les tentatives de contact du RSC de Bamako avec les
RCC et RSC voisins sont toutes infructueuses.
A 12h50, un C130 algrien dcolle de Tamanrasset pour des recherches sur la route
planifie de DAH5017 sur une distance de 200 km au sud de MOKAT.
A 13h08, lEGC du Burkina Faso valide la position de la zone laccident aux environs
de la localit de Boulekessi (Mali) partir dun tmoignage et des plots radar de
DAH5017 enregistrs par le radar du CCR de Ouagadougou.
A 14h30, le RSC de Bamako reoit linformation dun tmoignage faisant tat de
laccident d'un avion dans les environs de Gossi.
A 15h00, un hlicoptre de l'Arme de l'Air du Burkina Faso dcolle de Ouagadougou
pour Djibo (Burkina Faso) puis redcolle 17h00 et identifie la zone de crash
18h23. L'absence de survivants est constate. Un compte rendu est effectu auprs
de lEGC du Burkina Faso vers 19h00.
Vers 22h00, les oprations de recherche prennent fin avec la mise en place de
moyens ariens et de personnels militaires sur la zone de laccident.

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ANNEXE 8
INFO FAA POUR EXP
PLOITANTS
S

16
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16
62/169

ANNEXE 9
EASA SIB

163/169

ANNEXE 10
INFO BOEING

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A NNEXE 11
FCOM

16
65/169

16
66/169

16
67/169

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68/169

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69/169