ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

R. ASOKA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKEERTO

AKHYARUL ANAM, S.Kep.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2011

A. PENGKAJIAN

Tanggal : Senin, 12 Desember 2011

Pukul
: 20.00 WIB
1. Identitas klien
Nama
: Tn. Mukhtason
Umur
: 67 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
:
Pekerjaan
: Pensiunan KUA
Alamat
: Kemangkon-Purbalingga
No RM.
: 502018
Diagnosis medis
: CHF, LBBB, VES
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSMS Purwokerto pada 9 desember 2011 pukul

07.30 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak tiga hari yang lalu.
Tidak ada pusing, nyeri dada, mual maupun muntah. Kedua kaki
mengalami bengkak, namun kedua tangan tidak bengkak. Hasil
pemeriksaan TTV:
TD : 120/70mmHg

RR : 30x/mnt

N : 80x/mnt

: 36,30C

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena masalah yang

sama, namun lupa pada tahun berapa.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien memiliki keluarga yang pernah menderita penyakit jantung
koroner.
3. Pola kesehatan fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan, jika sakit segera berobat ke Puskesmas atau

Rumah Sakit
b. Pola nutrisi metabolik
DS: klien mengatakan sebelum masuk RS makan 3x sehari dan
minum lebih dari 8 gelas air putih sehari. Setelah masuk di RS, klien
makan tetap 3x sehari dan minum 4-5 gelas air putih.
DO: porsi makan habis, minum 4-5 gelas (1000-1250 cc).

c. Pola eliminasi

d.

e.

f.

g.

h.

i.
j.

k.

DS: klien mengatakan biasa BAB 1-2 hari sekali dan BAK 4-5 kali
sehari. Setelah masuk RS, BAB baru 1 kali pada 12 Desember pukul
08.00 WIB dan BAK lebih sering hingga 8x.
DO: klien sering ke kamar kecil, urin 1200 cc.
Pola aktivitas dan latihan
Makan
:0
Toileting
:2
Berpakaian
:0
Mobilitas di tempat tidur :0
Berpindah
:0
Ambulasi/ROM
:0
Keterangan:
0= mandiri
1=dengan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu oran lain dan alat
4= tergantung total
Pola istirahat dan tidur
DS: klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam sehari dengan
kualitas tidur baik, saat sakit tidur 6-8 jam sehari.
DO: kualitas tidur cukup
Pola kognitif-persepsi
Panca indera klien masih berfungsi normal, lapang pandang kanan dan
kiri 800, tidak terdapat gangguan pendengaran, fungsi sensori perasa
dan peraba dalam batas normal, fungsi memori jangka panjang dan
jangka pendek masih baik.
Pola konsep diri-persepsi diri
Klien sangat berharap kesembuhannya dengan berobat ke sarana
pelayanan kesehatan.
Pola peran hubungan
Klien berperan sebagai kakek dalam keluarga besarnya. Klien
memiliki hubungan yang baik dengan siapapun.
Seksualitas
Klien adalah seorang ayah sekaligus kakek
Pola toleransi-stres koping
Klien menceritakan pada keluarga jika memiliki suatu masalah dan
menyelesaikannya dengan musyawarah mufakat.
Pola nilai-keyakinan
Klien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya sesuai syariat.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

Kesadaran

: sedang
: Compos mentis;

GCS: 15

b. Tanda-tanda vital

TD

: 120/70 mmHg

RR : 26x/menit

: 75x/mnt

: 36,90C

c. TB: 165 cm

BB: 60 Kg
d. Kepala: mesochepal, kepala tidak ada benjolan, bentuk oval; rambut

rapi, tidak ada kotoran.

Mata:konjungtiva tidak anemis, refleks terhadap cahaya positif, pupil
midriasis, lapang pandang kanan dan kiri 800.
Hidung: bersih, simetris, terpasang selang oksigen.
Telinga: bersih, kanan dan kiri sejajar.
Leher: tidak teraba tonjolan pembengkakan kelenjar tiroid dan
kelenjar limfa
e. Thoraks:
Paru-paru:
Inspeksi: gerakan dada kanan kiri sama, bentuk normal dewasa
Palpasi: tidak ada benjolan/tumor, nyeri tekan, fraktur iga, fremitus
taktil normal, melemah pada paru bagian bawah.
Perkusi: suara normal (sonor), redup pada SIC 6-7
Auskultasi: terdengar siklus pernafasan normal dengan fase inspirasi
lebih panjang dan jelas dari pada fase ekspirasi, suara normal
(vesikuler).
Jantung:
Inspeksi: terlihat denyutan Ictus cordis pada SIC 5 LMCS
Palpasi: teraba denyutan pada punctum maksimum
Perkusi: suara redup, terdapat cardiomegali
Auskultasi:terdengar bunyi jantung S1 dan S2 lub-dup dengan irama
irreguler, terdapat bising jantung S3.
f. Abdomen
Inspeksi:perut cembung, acites tidak terdapat sikatrik dan vena yang
melebar, tidak terlihat tanda-tanda inflamasi umbilikus/hernia, saat
klien bernafas, tidak terlihat adanya pembesaran organ hepar yang
menonjol di bawah arcus costa.
Auskultasi: bising usus 6-10x per menit.
Perkusi: suara pekak
Palpasi: tidak terdapat defance muscular, nyeri tekan pada perut
bawah, teraba penumpukan cairan di peritoneum.
g. Ekstremitas. Terpasang IVFD pada lengan kanan, tidak terdapat
paresis maumun plegi.

Kekuatan motorik

Akral dingin

Oedem

5555

5555

5555

5555

h. Genitalia: tidak terpasang DC-UT

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah (14 Nov 2011 pukul 17.57 WIB)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hb

L 11,9

g/dl

12-16

Leukosit

H 11.410

/uL

4.800-10.800

Hematokrit

L 37

37-47

Eritrosit

4,3

106/uL

4,2-5,4

Trombosit

197.000

/uL

150.000-450.000

MCV

86,9

fL

79-99

MCH

27,8

Pg

27-31

MCHC

L 32,0

33-37

RDW

H 14,9

11,5-14,5

MPV

10,5

fT

7,2-11,1

Basofil

0,1

0-1

Eosinofil

2,0

2-4

Batang

L 0,00

2-5

Segmen

H 77,1

40-70

Limfosit

L 14,3

25-40

Monosit

6,5

2-8

Darah Lengkap

Hitung Jenis

b. Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG pada 9 Desember 2011 pukul 07:39 WIB

Sinus rhythm with premature supraventricular complexes.
Possible left atrial enlargement
Left axis deviation
Left bundel branch block
Abnormal ECG
Hasil ukur
QRS
: 174 ms
QT/QTC
: 450/502 ms

 PR
RR/PP
P/QRS/T

: 172 ms
: 796/800 ms
:20/-42/115 deg

c. Ro Thorax AP pada 9 Desember 2011-12-15

COR
PULMO

: Apex jantung bergeser ke laterokaudal

: Corakan vaskuler meningkat disertai blurring vaskuler
Tampak bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial
kanan
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan tumpul, kiri lancip

Kesan

: Kardiomegali (LV)
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura kanan

6. Terapi

Tanggal

Terapi

Cara

Dosis

12 Des 2011

Trizedon
Digoxin
Spirolactin
Valsartan
ISDN
Aspilets

Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral

2x1 35mg
1x1 0,25mg
1x tab 100mg
1x1 80 mg
3x1 5 mg
1x1 tab

13 Des 2011

Trizedon
Digoxin
Spirolactin
Valsartan
ISDN
Aspilets

Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral

2x1 35mg
1x1 0,25mg
1x tab 100mg
1x1 80 mg
3x1 5 mg
1x1 tab

B. ANALISA DATA

No Tanggal Data
1

12-122011

12-122011

12-122011

Problem

Etiologi

DS: Klein mengatakan sesakPola

nafashiperventilasi
nafas jika tidak menggunakantidak efektif
selang oksigen.
DO: Terpasang selang nasal
kanul 3 LPM, RR= 25x/menit
DS: Klien mengatakan sesakIntoleransi
nafas jika beraktivitas banyak. aktivitas
DO: Jika berjalan ke kamar
kecil
dibantu
anggota
keluarga.
Terdapat gambaran edema
pulmonum dan efusi pleura
kanan pada Foto Thorax

Ketidakseimbangan
antara
kebutuhan
dengan
suplai
oksigen

DS:kelebihan
Mekanisme
DO: Edema pada keduavolume cairan pengaturan melemah
ektremitas inferior, terdapat
pitting edema

C. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dengan suplai oksigen.

D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen Jalan Nafas
Manajemen jalan nafas
diharapkan nafas efektif dengan kriteria hasil status respirasi:1. Posisikan klien semi fowler
1. Membuka jalan nafas atas
ventilasi
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara2. Suara nafas tambahan menginidikasikan
nafas tambahan.
adanya ketidaknormalan
Indikator
Skala Skala
3. Monitor respirasi dan status O2
3. Memeriksa pernafasan abnormal
awal tujuan
Frekuensi pernafasan normal
3
5
Bernafas mudah
2
5
Tidak didapatkan dispnea
2
5
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Kekeluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen cairan
Manajemen Cairan
diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi dengan1. Pertahankan intake dan output yang1. Memastikan Balance Cairan
kriteria hasil status respirasi: ventilasi
akurat.
2. Membran
mukosa
yang
kering
2.
Monitor
status
hidrasi
(membrane
menunjukkan
kurangnya
hidrasi
Indikator
Skala Skala
mukosa, nadi).
3. Diuretik untuk mengeluarkan kelebihan
awal tujuan
3. Monitor tanda-tanda vital.
cairan dari dalam tubuh
Tekanan darah normal
4
5
4. Berikan diuretic sesuai instruksi
4. Cairan IV memenuhi kebutuhan hidrasi
Nadi perifer teraba jelas
4
5

JVP tidak tampak

Intake dan output 24 jam seimbang
Tidak terdapat edema perifer
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Kekeluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4
3
3

5
4
4

5. Berikan cairan IV pada suhu runangan

tubuh
6. Tawarkan jus buah/buah segar
5. Buah segar menambah nutrisi terutama
vitamin C dan kebutuhan cairan.
Monitor cairan
1. Tentukan kemungkinan faktor risikoMonitor cairan
ketidakseimbangan
volume
cairan1. Gagal jantung menyebabkan sirkulasi
(gagal jantung)
darah dan cairan tidak adekuat sehingga
2. Monitor adanya JVP, ronkhi, edema menimbulkan edema/kelebihan volume
perifer, dan penambahan BB drastis
cairan
3. Monitor tekanan darah orthostatic dan2. Distensi JVP, penambahan BB drastis,
perubahan irama jantung
ronkhi,dan edema adalah tanda khas
pada kelebihan volume cairan.
3. Perubahan irama
jantung akibat
kelebihan elektrolit pada otot-otot
jantung

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dengan suplai oksigen
Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Terapi aktivitas
Terapi aktivitas
diharapkan aktivitas klien meningkat dengan kriteria hasil1. Menentukan
penyebab
toleransi
1. Merencanakan intervensi sesuai
toleransi aktivitas
aktivitas.
indikasi/masalah keperawatan yang
2. Minimalkan
kerja
kardiovaskuler
muncul
Indikator
Skala Skala
dengaan memberikan posisi tidur ke
2. Posisi semifowler memaksimalkan
awal tujuan
posisi semi fowler.
ekspansi dinding thorax
Langkah berjalan
4
5
3. Jika
memungkinkan,
tingkatkan
3. Meningkatkan aktivitas klien untuk
Jarak berjalan
3
4
aktivitas secara bertahap (dari duduk,
kemandirian klien secara hati-hati
Laporan ADL
3
4
jalan,
aktivitas
maksimal).
4.
Memastikan kekuatan klien dan
Kemampuan bicara saat latihan
3
4
4.
Monitor
intake
nutrisi
untuk
memastikan
mencegah keletihan/lemas yang
Keterangan:
kecukupan sumber energi.

1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Kekeluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

5. Ajarkan klien bagaimana menggunakan

teknik mengontrol pernafasan saat
aktivitas
Manajemen energi
1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakaukan aktivitas.
2. Dorong klien mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan.
3. Kaji adanya faktor penyebab kelelahan.
4. Monitr nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
5. Monitor kelelahan fisik yang berlebihan.
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas

berlebihan
5. Membantu mengatasi sesak nafas
Manajemen energi
1. Merencanakan aktivitas sesuai
kemampuan klien
2. Menggali perasaan klien tentang
intoleransi aktivitas
3. Mencegah terjadinya kelelahan dan
cedera
4. Memastikan kecukupan kalori
untuk aktivitas
5. Mencegah cedera
6. Memantau beban jantung dan paru
dalam aktivitas

E. IMPLEMENTASI

NO Hari/Tgl Jam
DP Implementasi
1.
Senin, 12-20.10 1 1. Memposisikan klien semi fowler
12-2011
20.12

2.

20.13
3.

20.30 2

1.

20.31

2.

20.35

3.

20.40
20.41

4.
5.

Respon
S: klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
setengah duduk.
O:klien terlihat nyaman dan tidak sesak nafas
S:Mengauskultasi suara nafas, dan mencatat adanya suara
O: tidak ada suara nafas tambahan
nafas tambahan.
S: klien mengatakan sesak nafas jika tidak
menggunakan selang oksigen.
Memonitor respirasi dan status O2
O: terpasang selang oksigen 3LPM
Mempertahankan intake dan output yang akurat.
S:klien mengatakan sudah minum air 6 gelas sehari,
BAK 5 kali
O: intake oral 1200cc, IV 1000 cc, BAK 1500 cc
S: Memonitor status hidrasi (membran mukosa, nadi).
O:mukosa lembab, nadi teraba jelas
S:O:
TD=120/70mmHg;
N=75x/menit,
Memeriksa tanda-tanda vital.
RR=26x/menit; S=36,9
S: O: Infus D5%
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
S:keluarga mengatakan setuju untuk menyediakan
buha segar untuk klien
Memotivasi keluarga untuk menyediakan jus buah/buah O: ada buh segar papaya di meja makan klien
segar pada klien

20.10 3
20.10
20.15
20.30
Selasa
13

09.30 1
Des09.35

2011
09.40 2
09.43

1. Mengkaji penyebab toleransi aktivitas.

S:O: gagal jantung kongestif

2. Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan mengubahS: klien mengatakan nyaman dengan setengah
posisi tidur ke posisi semi fowler.
duduk
O: klien terlihat nyaman
S: klien mengatakan sudah latihan berjalan ke kamar
3. Menganjurkan klien meningkatkan aktivitas secara
kecil
bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal).
O: terlihat ke kamar kecil mandiri
4. Mengkaji intake nutrisi untuk memastikan kecukupanS: klien mengatakan makan 3 x sehari
O: porsi selalu habis
sumber energi.
1. Mengauskultasi suara nafas, dan mencatat adanya suara S:nafas tambahan.
O: tidak ada suara nafas tambahan
2. Memonitor respirasi dan status O2
S: klien mengatakan tidak sesak nafas

O: RR=20x/menit,
1. Mengobservasi dan memeriksa adanya JVP, ronkhi, edemaS:perifer, dan penambahan BB drastic
O: JVP -; BB stabil 65 Kg, edema perifer masih
2. Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama tampak sedikit pada dorsal pedis
jantung

10.30 3

1. Memotivasi klien mengungkapkan perasaan terhadapS: klien mengatakan terbatas dalam beraktivitas
keterbatasan.
O: klien terlihat sering tiduran saja

10.45

2. Mengkaji adanya faktor penyebab kelelahan.

11.30

3. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

S:klien mengatakan cepat lelah

O: CHF,edema pulmo pada foto thorax
S: klien mengatakan nafasnya tambah cepat saat
aktivitas
O: RR=24x/menit, TD= 135/80mmHg

F. EVALUASI

NO

Hari, Tgl

DP

Evaluasi

Selasa, 13Pola nafas tidak efektif b.d.S: klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi
Des 2011 hiperventilasi
O: tidak terpasang selang oksigen kanul nasal, RR=20x/menit
A: masalah keefektifan pola nafas teratasi
Indikator
Frekuensi pernafasan normal
Bernafas mudah
Tidak didapatkan dispnea

Skala
awal
3
2
2

Skala Skala
tujuan hasil
5
5
5
5
5
5

P: rencanakan discharge planning

2

Selasa, 13Kelebihan volume cairan b.d.S:klien mengatakan bengkak pada kaki berkurang
Des 2011 mekanisme
pengaturanO:terdapat edema perifer pada kedua ekstremitas inferior
melemah
A:masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Indikator
Tekanan darah normal
Nadi perifer teraba jelas
JVP tidak tampak
Intake dan output 24 jam seimbang
Tidak terdapat edema perifer

Skala
awal
4
4
4
3
3

Skala Skala
tujuan hasil
5
5
5
5
5
5
4
5
4
4

P: lanjutkan intervensi atasi kelebihan volume cairan

3

Selasa, 13Intoleransi
aktivitas
b.d.S: klien mengatakan bisa berjalan ringan dari tempat tidur ke kamar mandi
Des 2011 ketidakseimbangan
antaraO: tidak terlihat kelelahan yang berlebihan, mampu berbicara saat latihan/aktivitas
kebutuhan
dengan
suplaiA:masalah intoleransi aktivitas teratasi
oksigen.
Indikator
Langkah berjalan
Jarak berjalan
Laporan ADL
Kemampuan bicara saat latihan

P: rencanakan discharge planning

Skala
awal
4
3
3
3

Skala Skala
tujuan hasil
5
5
4
4
4
5
4
5