Colegio Repblica de Chile

Monte Patria

Profesor: Guillermo Adaos Seura

Evaluacin Participativa de los Estudiantes

El objetivo de la siguiente tabla es tener la mayor cantidad de informacin posible sobre el estudiante
para que pueda participar de la manera ms segura durante la clase de Educacin Fsica y Salud.
Es importante que escriban las respuestas con la ayuda de un adulto.

Nombre completo: ______________________________________________________

Edad:_______
Curso:________________________ Sexo:_____________
Antecedentes familiares:
1. Algn integrante de su familia ha sufrido algn ataque cardiaco?
2. Quin? __________________________________________________
3. Algn familiar ha fallecido antes de los 50 aos?
4. Quin? ___________________________________________________
5. De qu falleci?____________________________________________
6. Alguien de la familia padece alguna enfermedad?
7. Quin? __________________________________________________
8. Qu tipo de enfermedad? _________________________________

No

No

No

Antecedentes personales:
Tiene usted (estudiante) alguna enfermedad?
S
1. Cul (es)? _______________________________________________
Toma algn medicamento?
S
2. Cul? ___________________________________________________
3. Para qu sirve? ___________________________________________
Le han dicho alguna vez que tiene:
Un soplo?
S
Presin elevada?
S
Asma?
S
Anormalidad cardiaca?
S
10 Ha practicado actividad fsica fuera del colegio en este ltimo mes?
S
11 Cul? __________________________________________________
12 Cunto tiempo al da duraba la actividad fsica que realizaba? _________________
13 Cul es su peso corporal actual? ____________________________
14 Cuntos kilos ha llegado a pesar? ___________________________
15 Cree que su alimentacin contiene mucha grasa?
S
16 Ha perdido alguna vez el conocimiento?
S
17 Cuntas veces? __________________________________________
18 Qu estaba haciendo? _____________________________________
20 Ha notado que se le acelera el corazn sin motivo?
S
21 Alguna vez ha tenido que detener lo que estaba haciendo por este motivo?
S
22 Ha tenido la sensacin de falta de aire?
S
23 Ha notado en alguna ocasin latidos irregulares del corazn?
S
24 Ha tenido o tiene dolores en el pecho?
S
25 Le ocurre en reposo?
S
26 Le ocurre cuando hace ejercicio?
S
27 Se irradia hacia alguna zona?
S
28 Hacia qu lado? _________________________________________
29 Se cansa ms de lo habitual ltimamente?
S

_____/_______/______
Fecha

_____________________________
Nombre y firma apoderado

No
No

No
No
No
No
No

No
No

No
No
No
No
No
No
No
No
No