ASUHAN KEPERAWATAN BAYI RESIKO TINGGI

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH PADA BY.R DI RUANGAN

SANTA MONIKA DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
MEDAN,20 JUNI 2015

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:
MARIA LENA BR SITANGGANG
012013023

DOSEN PEMIMBING:
Sr.M.ANCILLA SARAGIH,FSE.Skep,NS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA ELISABETH MEDAN
T.A.2015/2016

Kata Pengantar
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa,atas berkat dan rahmat-Nya
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu.saya juga berterima kasih kepada dosen
pembimbing Magda Siringo-ringo selaku yang telah memberi bimbingan dalam menyelesaikan
Asuhan Keperawatan pada bayi dengan BBLR.
Adapun kekurangan dari Askep ini,saya harapkan kritik dan saran untuk perbaikan Askep
ini untuk kedepannya.Semoga Askep ini bermanfaat bagi kita semua.Atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Medan, Juni 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bayi berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah dibidang kesehatan perinatal BBLR
terdiri atas BBLR kurang bulan dan BBLR cukup bulan/lebih bulan.BBLR kurang
bulan/prematur,biasanya mengalami penyulit dan memerlukan perawatan yang memadai.BBLR
yang cukup (lebih bulan umumnya organ tubuhnya sudah matur sehingga tidak terlalu
bermasalah dalam perawatannya (Depkes,2009)
Sejak tahun 1961 urlto telah mengganti istilah premature baby dengan low birth weight baby
(Bayi dengan berat lahir rendah). Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir bayi prematur.Untuk menentukan apakah bayi lahir itu
premature kita dapat melihat dan masa kehamilan (SMK) besar masa kehamilan (BMK)
(Sarwono,2006)
Hampir 13 juta bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram diseluruh dunia setiap
tahunnya,dan dari jumlah tersebut lebih sejuta meninggal dalam sebulan setelah kelahiran.World
Health Organization (WHO) mendefenisikan BBLR sebagai bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram.Defenisi ini berdsasarkan pada hasil observasi epidemiologi yang
membuktikan bahwa bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram mempunyai
kontribusi terhadap kesehatan yang baik.Menurunkan insiden bayi berat lahir rendah hingga
seperti menjadi salah satu tujuan utama A World Fit For Children hingga tahun 2010 sesuai
deklarasi dan rencana kerja united Nations General Assembly Special session on children in
2012.Lebih dari 20 juta bayi diseluruh dunia (15,5%)dari seluruh kelahiran merupakan BBLR di
Asia adalah 22%.(Rahayu,2009)
Setiap tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal pada bulan pertama kehidupan penyebabnya
adalah komplikasi kehamilan dan persalinan seperti asfiksia,sepsis dan komplikasi berat badan
lahir rendah.Kurang lebih 98% kematian ini terjadi di negara berkembang (WHO,2003)
Menurut data survei demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 angka kematian /
1000 kelahiran hidup.Angka kematian bayi ini sebanyak 47% meninggal pada masa
neonatal,setiap lima menit terdapat satu neonatus yang meninggal.Adapun penyebab kematian
bayi baru lahir di Indonesia,salah satunya asfiksia yaitu sebesar 27% yang merupakan penyebab
ke-2 kematian bayi baru lahir setelah bayi berat lahir rendah (Depkes,2008)
Dari data-data diatas maka penulis tertarik mengambil kasus ini untuk dijadikan
Askep,dengan judul Keperawatan Bayi dengan BBLR di ruangan Santa Monica Rumah Sakit
Santa Elisabeth Medan

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.KONSEP MEDIS
a.pengertian
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat
kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah (WHO, 1961).
BBLR Merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500
gram atau sampai dengan 2499 gram. (Hidayat, 2005).
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong, 2009).
Jadi dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir rendah adalah bayi baru lahir dengan berat
badan kurang dari 2500 gram tanpa melihat apakah prematur atau dismatur yang dapat
menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ serta
menimbulkan kematian.
b. Klasifikasi BBLR
Ada dua golongan BBLR, yaitu:
a.

Prematuritas murni
Yaitu bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat bayi

sesuai dengan gestasi atau yang disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.
b.

Bayi small for gestational age (SGA)

Berat bayi lahir sesuai dengan masa kehamilan. SGA sendiri terdiri atas tiga jenis:

-simetris ( intrauterus for gestatational age ) yaitu terjadi gangguan nutrisi pada awal kehamilan
dan dalam jangka waktu yang lama
-Asimetris ( intrauterus growth retardation ) yaitu terjadi defisit nutrisi pada fase akhir kehamilan
-Dismaturitas yaitu bayi yang lahir kurang dari berat badan yang seharusnya untuk masa gestasi
dan si bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri serta merupakan bayi kecil untuk masa
kehamilan. (Mitayani, 2009)

c.

Etiologi BBLR
Etiologi atau penyebab dari BBLR maupun usia bayi belum sesuai dengan masa

gestasinya, yaitu :
a.

Komplikasi obstetrik

-Multipel gestation
-Incompetence
-Pro ( premature rupture of membran ) dan kirionitis
-Pregnancy induce hypertention ( PIH )
-Plasenta previa
-Ada riwayat kelahiran prematur
b.

Komplikasi medis

-Diabetes maternal
-Hipertensi kronis
c.

Faktor ibu

-Penyakit : hal yang berhubungan dengan kehamilan seperti toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, infeksi akut, serta kelainan kardiovaskular.
-Usia ibu : angka kejadian prematurnitas tertinggi ialah pada usia ibu dibawah 20 tahun dan
multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat.
-Keadaan sosial ekonomi : keadaan ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya prematuritas,
kejadian yang tinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh
keadaan yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang.
-Kondisi ibu saat hamil: peningkatan berat bdan yang tidak adekuat dan ibu yang perokok.
(Mitayani, 2009)
Beberapa faktor yang mempengaruhi BBLR antara lain :
1.

Pengaruh umur ibu saat hamil terhadap kejadian BBLR

Hendaknya ibu merencanakan kehamilannya pada kurun waktu umur produksi sehat

yaitu 20-35 tahun. Dari segi biologis, wanita pada umur muda (kurang dari 20 tahun) memiliki
perkembangan organ-organ reproduksi yang belum matang. Keadaan ini akan menyebabkan
kompetisi dalam mendapatkan nutrisi antara ibu yang masih dalam tahap perkembangan dan

janinnya. Dari segi kejiwaan, belum siap dalam menghadapi tuntutan beban moril, mental, dan
emosional yan menyebabkan stress psikologis yang dapat mengganggu perkembangan janin.
Usia remaja memberikan risiko terjadinya kelahiran BBLR empat kali lebih besar dibandingkan
dengan kelahiran pada usia reproduktif sehat. Para peneliti juga menemukan bahwa kelahiran
BBLR pada usia remaja ternyata tidak hanya disebabkan oleh umur ibu yang masih muda tetapi
juga disebabkan oleh faktor lain yang berhubungan dengan usia remaja seperti tingkat
pendidikan, perawatan antenatal, berat badan sebelum hamil, kesiapan psikologik dalam
menerima kehamilan, penerimaan lingkungan sekitar terhadap kehamilannya, yang nantinya
akan menimbulkan stress.
Kehamilan pada umur lebih dari 35 tahun juga mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya
kelahiran BBLR sehubungan dengan alat reproduksinya telah berdegenerasi dan terjadi
gangguan keseimbangan hormonal. Fungsi plasenta yang tidak adekuat sehingga menyebabkan
kurangnya produksi progesterone dan mempengaruhi iritabilitas uterus, menyebabkan
perubahan-perubahan serviks yang pada akhirnya akan memicu kelahiran prematur. Umur ibu
hamil yang lebih tua juga dihubungkan dengan adanya penyakit-penyakit yang menyertainya.
2.

Pengaruh pendidikan ibu terhadap kejadian BBLR

Tingkat pendidikan seorang ibu akan sangat berpengaruh dalam penerimaan informasi

yang diterima. Ibu dengan pendidikan yang cukup akan melakukan hal-hal yang diperlukan oleh
bayi. Misalnya kesadaran untuk memenuhi gizi, imunisasi, pemeriksaan berkala (antenatal care).
Sebaliknya pendidikan yang rendah akan sulit bagi seorang ibu untuk menerima inovasi dan
sebagian besar kurang mampu menciptakan kebahagiaan dalam keluarganya, selain itu kurang
menyadari betapa pentingnya perawatan sebelum melahirkan. Pemerintah telah berupaya untuk
meningkatkan pengetahuan ibu hamil melalui program kesehatan ibu dan anak, penyuluhanpenyuluhan kesehatan selama ibu hamil. Dengan demikian para ibu hamil, diharapkan dapat
memilih makanan yang bergizi, guna menghindari lahirnya bayi dengan berat badan lahir rendah.
Hal ini jelas berpengaruh positif terhadap pertumbuhan janin dalam kandungannya. Selain itu
dengan pendidikan dan informasi cukup yang dimiliki ibu diharapkan pelaksanaan Keluarga
Berencana dapat berhasil sehingga dapat membatasi jumlah anak, menjarangkan kehamilan, dan
dapat menunda kehamilan jika menikah pada usia muda.

3.

Pengaruh paritas terhadap risiko kejadian BBLR

Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup

maupun lahir mati. Jumlah paritas yang tinggi mempunyai risiko yang lebih besar untuk
melahirkan bayi BBLR.
Hal ini dapat diterangkan bahwa pada setiap kehamilan yang disusul dengan persalinan
akan menyebabkan perubahan-perubahan pada uterus. Kehamilan yang berulang akan
mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dinding uterus yang mempengaruhi sirkulasi
nutrisi ke janin dimana jumlah nutrisi akan berkurang bila dibandingkan dengan kehamilan
sebelumnya. Keadaan ini menyebabkan gangguan pertumbuhan janin.
4.

Pengaruh umur kehamilan terhadap risiko kejadian BBLR

Untuk mengetahui umur kehamilan dengan mengetahui hari pertama haid terakhir

(HPHT), sedangkan secara klinik umur kehamilan dapat diketahui dengan mengukur berat lahir,
panjang badan, lingkaran kepala. Bayi dengan berat badan lahir rendah dapat merupakan hasil
dari umur gestasi yang pendek dengan kecepatan pertumbuhan janin yang normal, umur gestasi
yang normal dengan kecepatan pertumbuhan janin yang terganggu, atau umur gestasi yang
pendek dengan kecepatan pertumbuhan janin yang terganggu.
5.

Pengaruh status gizi ibu terhadap kejadian BBLR

Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada

ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini :

a.

Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan risiko dan komplikasi pada ibu antara

lain : anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit
infeksi misalnya TORCH.
b.

Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit

dan lama, persalinan sebelum waktunya (prematur), perdarahan setelah persalinan, serta
persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
c.

Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin.

Malnutrisi pada awal kehamilan mengakibatkan terbentuknya organ-organ yang lebih kecil

dengan ukuran sel normal dan jumlah sel yang kurang secara permanen, sedangkan malnutrisi
pada kehamilan lanjut mengakibatkan terbentuk organ yang lebih kecil dengan jumlah sel yang
cukup dan ukuran sel yang lebih kecil, sehingga dapat menimbulkan cacat bawaan. Tetapi hal ini
refersibel dan akan memberikan respon yang baik apabila nutrisi diperbaiki. Kekurangan gizi
juga dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, anemia pada
bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), dan lahir dengan berat badan lahir rendah
(BBLR).
Keadaan status gizi ibu hamil sangat berpengaruh terhadap kondisi janin. Pada masa
kehamilan seorang ibu memerlukan makanan lebih banyak dibandingkan wanita tidak hamil.
Ganggua yang menyebabkan tidak terpenuhinya gizi akan menyebabkan gangguan pada janin
dan beresiko untuk melahirkan bayi BBLR.
6.

Pengaruh kadar haemogloin ibu terhadap kejadian BBLR

Anemia dapat didefenisikan sebagai kondisi dengan kadar Hb berada dibawah normal. Di

Indonesia anemia umumnya disebabkan oleh kekurangan zat besi, sehingga lebih dikenal dengan
istilah Anemia Gizi Besi. Anemia defisiensi besi merupakan salah satu gangguan yang paling
sering terjadi selama kehamilan. Ibu hamil umumnya mengalami deplesi besi sehingga hanya
memberi sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan untuk metabolisme besi yang normal.
Selanjutnya mereka akan menjadi anemia pada saat kadar hemoglobin ibu turun sampai dibawah
11 gr/dl selama trimester III.
Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan
janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian janin didalam
kandungan, abortus, cacat bawaan, BBLR, anemia pada bayi yang dilahirkan, hal ini
menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi.
Karena selama hamil zat-zat gizi akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya.
Pada ibu hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun
mortalitas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan premature juga lebih
besar.6 Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan
persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan
angka kematian perinatal meningkat. Soeprono menyebutkan bahwa dampak anemia pada
kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan
kehamilan abortus, partus (imatur/prematur), dan kadar Hb ibu bisa dipengaruhi oleh paritas,

yang mana seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada
kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi.
7.

Pengaruh penyakit yang diderita ibu terhadap kejadian BBLR

Beberapa jenis penyakit baik secara langsung maupun tidak langsung dapat

mempengaruhi sirkulasi darah janin. Pada hipertensi dan penyakit ginjal kronik misalnya, terjadi
gangguan peredaran darah dari ibu ke janin karena gangguan sirkulasi sistemik, sehingga nutrisi
untuk janin berkurang dan menyebabkan pertumbuhan janin yang terhambat. Penyakit yang
berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisis dan psikologis.
8.

Pengaruh faktor kehamilan ganda terhadap kejadian BBLR

Pada ibu dengan kehamilan ganda membutuhkan asupan makanan yang lebih

dibandingkan ibu yang hamil tunggal, sehingga apabila kebutuhan janin tidak tercukupi secara
merata maka mengakibatkan bayi yang lahir mempunyai berat badan yang rendah.
9.

Pengaruh sosial ekonomi terhadap kejadian BBLR

Pengaruh sosial ekonomi merupakan hal yang cukup berpengaruh dalam kejadian BBLR,

walaupun secara tidak langsung. Pendapatan yang rendah akan menyulitkan seorang ibu untuk
memenuhi kebutuhan bayi terutama dalam hal gizi. Hal ini pada akhirnya akan menyebabkan
bayi dengan BBLR. Mc Carthy dan Maine menunjukkan bahwa angka kematian ibu dapat
diturunkan secara tidak langsung dengan memperbaiki status sosial ekonomi yang mempunyai
efek terhadap salah satu dari seluruh faktor langsung yaitu perilaku kesehatan dan perilaku
reproduksi, status kesehatan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan.
10. Pengaruh pelayanan antenatal terhadap kejadian BBLR
Pelayanan antenatal ini diperuntukkan guna memantau perkembangan kehamilan ibu,
frekuensi minimal 4 kali selama kehamilan. Pemeriksaan antenatal yang teratur akan
memberikan kesempatan untuk dapat mendiagnosis secara dini masalah-masalah yang dapat
menyulitkan kehamilan maupun persalinan, sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat
secepatnya.
11. Pengaruh kebiasaan merokok dan minum alkohol terhadap kejadianBBLR
Merokok dan minum alkohol merupakan salah satu kebiasaan buruk bagi ibu hamil yang
akan berpengaruh terhadap janin yang dikandungnya. Menurut penelitian Haworth dkk, bahwa
berat badan bayi yang lahir dari ibu perokok lebih rendah dari ibu yang bukan perokok,

walaupun penambahan berat badan selama hamil dan asupan energi sama. Beberapa penulis
mengemukakan bahwa ibu hamil yang merokok lebih sering melahirkan bayi yang lebih kecil
dibanding ibu hamil yang tidak merokok. Hal ini disebabkan beberapa hal :
-Karbonmonoksida dan inaktifasi fungsionalnya pada hemoglobin janin dan ibu.
-Aksi vasokonstriksi dan nikotin menyebabkan menurunnya perfusi darah ke plasenta.
-Merokok menyebabkan menurunnya selera makan ibu sehingga asupan energi ibu hamil
berkurang, walaupun ada beberapa ibu perokok yang selera makannya tidak berubah.
-Berkurangnya volume plasma akibat hipoksia kronik.
-Ibu hamil peminum alkohol mempunyai risiko untuk melahirkan bayi dengan fetal alcohol
syndrome. Sindrom ini mencakup kelahiran prematur, retardasi pertumbuhan janin, cacat lahir
dan retardasi mental. Risiko ini berhubungan dengan jumlah alkohol yang diminum setiap
harinya, usia kehamilan saat ibu hamil minum alkohol dan lamanya ibu tersebut mengkonsumsi
minuman beralkohol. Makin banyak alkohol yang dikonsumsi, semakin besar resiko
terganggunya pertumbuhan janin; sebaliknya semakin kurang mengkonsumsi alkohol, resiko
terganggunya janin akan semakin kecil, tetapi masih ada. Bila ibu hamil mengkonsumsi alkohol
pada trimester pertama kehamilan saat berlangsung organogenesis janin, maka resiko abortus
akan lebih besar. Bila mengkonsumsi alkohol pada trimester kedua saat terjadi perkembangan
ukuran sel, maka akan berpengaruh pada berat janin yang dikandungnya.
12. Pengaruh jenis kelamin terhadap kejadian BBLR
Perbedaan jenis kelamin ikut berperan pada berat badan lahir. rata-rata berat badan lahir
bayi laki-laki 150 gram lebih berat dibanding bayi perempuan. Setelah minggu ke-20 mulai
terdapat perbedaan antara pertumbuhan janin laki-laki dan perempuan. Menurut Kloosterman
(1969) perbedaan ini dapat mencapai 135 gram pada kehamilan 40 minggu. Jadi bayi laki-laki
seringkali lebih berat dari bayi perempuan.
13. Pengaruh Riwayat Melahirkan BBLR Sebelumnya Terhadap KejadianBBLR
Ibu dengan riwayat melahirkan BBLR pada partus sebelumnya mempunyai kemungkinan
untuk melahirkan anak berikutnya dengan BBLR.

d. Patofisiologi
Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti zat
besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian
bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan anemia.
Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari,
dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap dan
menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia, belum berkembang
dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya
motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna
makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan
untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas
dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun.
Kadar laktase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang
dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan
juga akan mengganggu makanan secara oral.Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya
permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah
kulit memberikan insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997)
e. Manifestasi Klinik
Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut:
1.

Berat badan lahir< 2500 gram, panjang badan 45 Cm, lingkar dada< 30 Cm, lingkar

kepala< 33 Cm.
2.

Masa gestasi< 37 minggu.

3.

Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif

lebih besardari badan, kulit tipis, transparan, banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit, osifikasi
tengkoraksedikit, ubun-ubun dan sutu lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga
tungkaiabduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan.
4.

Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering

terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk belum sempurna.

Manifestasi klinis yang lain yaitu :

1.

Berat badan kurang dari 2.500 gram

2.

Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, ubun-ubun dan sutura lebar

3.

Genetalia imatur, rambut tipis halus teranyam, elastisitas daun telinga kurang

4.

Tangis lemah, tonus otot leher lemah.

5.

Reflek moro (+), reflek menghisap, menelan, batuk, belum sempurna.

6.

Bila lapar menangis, gelisah, aktifitas bertambah

7.

Tidak tampak bayi menderita infeksi/perdarahan intrakranial

8.

Nafas belum teratur

9.

Pembuluh darah kulit diperut terlihat banyak

10. Jaringan mamae belum sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam BBLR adalah:
1.

Suhu Tubuh

-Pusat pengatur napas badan masih belum sempurna

-Luas badan bayi relatif besar sehingga penguapannya bertambah
-Otot bayi masih lemah
-Lemak kulit dan lemak coklat kurang, sehingga cepat kehilangan panas badan
-Kemampuan metabolisme panas masih rendah, sehingga bayi dengan berat badan lahir rendah
perlu diperhatikan agar tidak terlalu banyak kehilangan panas badan dan dapat dipertahankan.
2.

Pernapasan

-Fungsi pengaturan pernapasan belum sempurna

-Surfaktan paru-paru masih kurang, sehingga perkembangannya tidak sempurna
-Otot pernapasan dan tulang iga lemah
-Dapat disertai penyakit : penyakit hialin membrane, mudah infeksi paru-paru dan gagal
pernapasan.
3.

Alat pencernaan makanan

-Belum berfungsi sempurna sehingga penyerapan makanan dengan lemah / kurang baik
-Aktifitas otot pencernaan makanan masih belum sempurna , sehingga pengosongan lambung
berkurang
-Mudah terjadi regurgitasi isi lambung dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia

4.

Hepar yang belum matang (immatur)

Mudah menimbulkan gangguan pemecahan bilirubin, sehingga mudah terjadi

hyperbilirubinemia (kuning) samai ikterus

5.

Ginjal masih belum matang

Kemampuan mengatur pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum sempurna

sehingga mudah terjadi oedema

6.

Perdarahan dalam otak

-Pembuluh darah bayi BBLR masih rapuh dan mudah pecah

-Sering mengalami gangguan pernapasan, sehingga memudahkan terjadinya perdarahan dalam
otak
-Perdarahan dalam otak memperburuk keadaan dan menyebabkan kematian bayi
-Pemberian O2 belum mampu diatur sehingga mempermudah terjadi perdarahan dan nekrosis.
f. Perawatan BBLR
Dengan memperhatika gambaran klinis diatas dan berbagai kemungkinan yang dapat
terjadi pada bayio BBLR, maka perawatan dan pengawasan bayi BBLR ditujukan pada
pengaturan panas badan, menghindari infeksi, pemberian makanan bayi dan pernapasan.
1.

Pengaturan Suhu Tubuh BBLR

Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila berada di lingkungan

yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang realtif lebih luas bila
dibandingkan dengan berat badan, kurangnyua jaringan lemak dibawah kulit, dan kekurangan
lemak coklat (Brown Fat). Untuk mencegah hypotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup
hangat untuk bayi dan dalam keadaan istrahat konsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu
tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk nayi dengan
berat badan kurang dari 2000 gram adalah 35 0C dan untuk bayi dengan BB 2000 gram sampai
2500 gram 34 0C, agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 0C. Kelembaban
inkubator berkisar antara 50 60 persen. Kelembaban yang lebih tinggi diperlukan pada bayi
dengan syndroma gangguan pernapasan. Suhu inkubator dapat diturunkan 1 0C per minggu
untuk bayi dengan berat badan 2000 gram dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan
didalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 0C-29 0C. Bila inkubator tidak ada,
pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat

disekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan
menggunakan metode kanguru.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36 0C - 37 0C adalah dengan
memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada bayi didalam inkubator. Alat ini berguna
untuk mengurangi kehilangan panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah dimulai digunakan
inkubator yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (Thermistor probe). Alat ini
ditempelkan dikulit bayi. Suhu inkubator dikontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini
suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini
sangat bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.
Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting untuk memudahkan
pengawasan mengenai keadan umum, perubahan tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang
dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta
pengobatan dapat dilaksanakan secepat-cepatnya.
2.

Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing, trachea, bronchiolus,

bronchiolus respiratorius, dan duktus alveoleris ke alveoli. Terhambatnya jalan napas akan
menimbulkan asfiksia, hipoksia dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat
beradaptasi dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan
asfiksia perinatal. Bayi BBLR berisiko mengalami serangan apneu dan defisiensi surfakatan,
sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya diperoleh dari plasenta.
Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan napas segera setelah lahir (aspirasi
lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik
tumit. Bila tindakan ini gagal, dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan
pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini
dapat dicegah sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR.

3.

Pencegahan Infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh, khususnya mikroba.

Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi terutama disebabkan oleh infeksi
nosokomial. Kerentanan terhadapa infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulinserum pada bayi
BBLR masih rendah, aktifitas bakterisidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih rendah
dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi local bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi diagnosis dini dapat
ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan (kelainan) tingkah laku bayisering
merupakan tanda infeksi umum. Perubahan tersebut antara laian : malas menetek, gelisah,
letargi, suhu tyubuh meningkat, frekwensi pernapasan meningkat, muntah, diare, berat badan
mendadak turun.
Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap bayi BBLR dari infeksi.
Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun.
Digunakan masker dan baju khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan
mata, hidung, kulit, tindakan aseptic dan antiseptic alat-alat yang digunakan, isolasi pasien,
jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien ideal, mengatur kunjungan, menghindari perawatan
yang yang terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotic yang tepat.
4.

Pengaturan Intake

Pengaturan intake adalah menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian yang
sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR.
ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jika bayi mampu mengisap. ASI juga dapat
dikeluaekan dan diberikan pada bayi yang tidak cukup mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak
mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan susu Formula yang komposisinya
mirip.Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khusus untuk
mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya udara dalam usus. Pada bayi dalam incubator
dengan kontak yang minimal, tempat tidur atau kasur incubator harus diangkat dan bayi dibalik
pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan dalam posisi dipangku.
Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat dan mengisap dan sianosis ketika minum melalui
botol atau menetek pada ibunya, makanan diberikam melalui NGT

Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR.
Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.
5.

Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan

bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus
dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbilirubinemia dapat
menyebabkan kernikterus maka wama bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa, bila
ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.
6.

Perawatan kulit
Kulit bayi prematur sangat imatur dibandingkan bayi yang cukup bulan. Karena sangat

sensitif dan rapuh, maka sabun yang berbasis alkalis yang dapat merusakmantel asam tidak boleh
digunakan. Semua produk kulit (misal: alkohol, povidone iodine) harus dipergunakan secara
hati-hati: kulit harus segaera dibilas dengan air sesudahnya karena zat-zat tersebut dapat
mengakibatkan iritasi berat dan luka bakar kimia pada bayi.
Kulit sangat mudah mengalami eksoriasi dan terkelupas; harus diperhatikan jangan
sampai merusak struktur yang halus tersebut. Oleh karena itu, ikatannya jauh lebih longgar
diantara lapisan kulit tipis tersebut. Penggunaan perekat setelah penusukan tumit atau untuk
melekatkan alat pemantau atau infus IV dapat eksoriasi kulit atau menempel erat pada
permukaan kulit sehingga epidermis dapat terkelupas dari dermis dan tertarik bersama plester
sama sekali tidak aman menggunakan gunting untuk mengelupas balutan atau plester dari
ekstremitas bayi imatur yang sangat kecil, karena bis memotong ekstremitas yang kecil tersebut
atau melepas klit yang terikat longgar. Pelarut yang digunakan untuk mengelupas plester juga
harus dihindari karena cenderung mengeringkan dan membakar kulit lembut.
g. Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut Mitayani,
2009 yaitu :
1.

Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)

2.

Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki-laki

3.

Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna/ cukup,

sehingga olveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam
alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya

4.

Asfiksia neonetorum

5.

Hiperbilirubinemia
Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan

karena gangguan pertumbuhan hati.

h. Prognosa
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa gestasi (semakin muda
dan semakin rendah berat badan bayi makin tinggi angka kematiannya), komplikasi yang
menyertai (asfiksia/iskemia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler, infeksi,
gangguan metabolik, dll).
Prognosis bayi berat lahir rendah ini tergantung dari berat ringannya masalah perinatal
misalnya masa gestasi ( makin muda masa gestasi / makin rendah berat bayi, makin tinggi angka
kematian), asfiksia/iskemia otak , sindroma gangguan pernapasan , perdarahan intrafentrikuler ,
displasia bronkopulmonal, retrolental fibroplasia, infeksi, gangguan metabolik (asidosis,
hipoglikemi, hiperbilirubinemia). Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi,
pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan persalinan dan post natal (pengaturan
suhu lingkungan, resusitasi, nutrisi, mencegah infeksi, mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia
hiperbilirubinemia, hipoglikemia dan lain lain).
Pengamatan Lebih Lanjut
Bila bayi berat lahir rendah dapat mengatasi problematik yang dideritanya perlu diamati
selanjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan mengalami gangguan pendengaran,
penglihatan, kognitif, fungsi motor susunan saraf pusat dan penyakit penyakit seperti
Hidrosefalus, Cerebral palsy dan sebagainya.

B.konsep keperawatan
a.

Pengkajian

I. Biodata
A.

Identitas Klien

1.

Nama/Nama panggilan

2.

Tempat tgl lahir/usia

3.

Jenis kelamin

4.

Aga ma

5.

Pendidikan

6.

Alamat

7.

Tgl masuk

: ................................. (jam ............)

8.

Tgl pengkajian

9.

Diagnosa medik

:
:

10. Rencana terapi

B.

Identitas Orang tua

1.

Ayah

a.

Nama

b.

Usia

c.

Pendidikan

d.

Pekerjaan/sumber penghasilan :

e.

Agama

f.

Alamat

2.

Ibu

a.

Nama

b.

Usia

c.

Pendidikan

d.

Pekerjaan/Sumber penghasilan:

e.

Agama

f.

Alamat

:
:
:

2.

Riwayat kesehatan masa sekarang

Bayi dengan berat badan < 2.500 gram

3.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan

kardiovaskular
a.

Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis

b.

Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya

c.

Apakah ibu seorang perokok

d.

Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat

4.

Apgar skore

System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan persarafan bayi.
Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan
hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan
stabil.
Tanda
Frekwensi jantung

0
Tidak ada

1
< 100

2
> 100

Usaha bernapas

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas

Refleks

Tidak bereaksi

sedikit
Gerakan sedikit

Warna kulit

Seluruh tubuh biru Tubuh

atau pucat

5.

fleksi Gerakan katif

Reaksi melawan

kemeraha, Seluruh

ekstremitas biru

tubuh

kemerahan

Pemeriksaan cairan amnion

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada cairan amnion
tentang jumlah volumenya, apabila volumenya > 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau

disebut hidramnion sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami
oligohidramnion
6.

Pemeriksaan plasenta

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti adanya

pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan ini penting dalam menentukan
kembar identik atau tidak.
7.

Pemeriksaan tali pusat

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali pusat seperti
adanya vena dan arteri, adanya tali simpul atau tidak.
8.
a.

Pengkajian fisik

Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis atau tersenyum adalah bukti

tidur dengan gerakan mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
b.

Sirkulasi

Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal (120 160 detik per
menit). Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)
c.

Pernapasan

Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik intermiten atau periodik (40
60 kali/menit), Pernapsan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat
sianosis yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi, menandakan sindrom distres
pernapasan (RDS)
d.
Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena ketidakadekuatan
pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung,
hidung pendek mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak kencang dengan
fleksi ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
e.
Makanan/cairans
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya jaringan subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
f.

Genitounaria

Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah (dibandingkan engnaberta badan), warna,
pH, temuan lab-stick, dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa berat
badan (pengukuran yang paling akurat dalam mengkaji hidrasi).
g.

Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada tali pusat dengan warna

kehijauan
Menangis mungkin lemah
h.

Seksualitas

Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum.
i.

Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.

j.

Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau

daerah terkelupas, terutama dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan
kulit; periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit yang dipakai (misal: plester
povidone iodine).
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan benar, dan periksa adanya tanda
infiltrasi.
jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus, sentral, vena perifer
sentral); tipe infuse (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa
infuse dan kecepatan aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.
9.

Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya, dan orang tua klien

berharap bayinya cepat sembuh.

10. Pemeriksaan refleks
a.
Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
b.
Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit dorsofleksi

c.

Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki, namun belum

sempurna
d.
Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan ke permukaan
e.
Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
f.
Gallants: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan goresan pada
punggungnya
g.
Morros: dijumpai namun belum sempurna
h.
Neck righting : belum ditemukan
i.
Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun belum sempurna
j.
Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang diberikan sedikit
goresan
k.
Kaget (stratle)

: bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan yang belum

sempurna
l.
Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum sempurna
m. Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada bayi yang berusia
> 2 bulan
11. Pemeriksaan diagnostik
a.
Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan dengan anemia atau
kehilangan darah
b.
Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
c.
AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
d.
Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia
e.
Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
f.
Urinalis : mengkaji homeostasis
g.
Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
h.
EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi
B.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR yaitu:
1.

Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan,

keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan

metabolik
2.

Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi

residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan,
ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)

3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan

nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
4.

Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif

5.

Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem,

kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan
mengonsentrasikan urine.
6.

Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan

berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf
sentral dan respons stress fisiologis imatur.
7.

Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

8.

Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran

premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.

9.

Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang
tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat
sembuh.
C.

Intervensi

1.

Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan,

keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan

metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
Membran mukosa merah muda
Intervensi
Mandiri:

Rasional
Membantu dalam membedakan periode

Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perputaran

pernapasan

normal

dari

perhatikan adanya apnea dan perubahan serangan apnetik sejati, terutama sering
frekwensi jantung

terjadi pad gestasi minggu ke-30

Isap jalan napas sesuai kebutuhan

Menghilangkan mukus yang neyumbat

 Posisikanm bayi pada abdomen atau jalan napas

posisi telentang dengan gulungan popok Posisi ini memudahkan pernapasan dan
dibawah

bahu

untuk

menghasilkan menurunkan episode apnea, khususnya bila

hiperekstensi

ditemukan

adanya

hipoksia,

asidosis

Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat- metabolik atau hiperkapnea

obatan yang akan memperberat depresi Magnesium

sulfat

dan

narkotik

pernapasan pada bayi

menekan pusat pernapasan dan aktifitas

Kolaborasi :

SSP

Pantau

pemeriksaan

laboratorium Hipoksia,

asidosis

netabolik,

sesuai indikasi

hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia

Berikan oksigen sesuai indikasi

dan sepsis memperberat serangan apnetik

Berikan

obat-obatan

yang

indikasi

sesuai Perbaikan

kadar

oksigen

dan

karbondioksida dapat meningkatkan funsi

pernapasan

2.

Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi

residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan,
ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 37,50C)
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Hipotermia membuat bayi cenderung

Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal merasa stres karena dingin, penggunaan
pada awalnya, selanjutnya periksa suhu simpanan lemak tidak dapat diperbaruai
aksila atau gunakan alat termostat dengan bila ada dan penurunan sensivitas untuk
dasar terbuka dan penyebar hangat.

meningkatkan kadar CO2 atau penurunan

tempatkan bayi pada inkubator atau kadar O2.

dalam keadaan hangat

Mempertahankan

lingkungan

pantau sistem pengatur suhu , penyebar termonetral, membantu mencegah stres

hangat

(pertahankan

batas

atas

pada karena dingin

98,6F, bergantung pada ukuran dan usia Hipertermi dengan peningkatan laju
bayi)

metabolisme

kaji haluaran dan berat jenis urine

glukosa serta kehilangan air dapat terjadi

pantau

penambahan

berturut-turut.

Bila

berat

penambahan

kebutuhan

oksigen

dan

badan bila suhu lingkungan terlalu tinggi.

berat Penurunan keluaran dan peningkatan

badan tidak adekuat, tingkatkan suhu berat jenis urine dihubungkan dengan
lingkungan sesuai indikasi.
Perhatikan

perkembangan

penurunan perfusi ginjal selama periode

takikardia, stres karena rasa dingin

warna kemerahan, diaforesis, letargi, apnea Ketidakadekuatan penambahan

atau aktifitas kejang.

berat

badan meskipun masukan kalori adekuat

dapat menandakan bahwa kalori digunakan
untuk mempertahankan suhu lingkungan
tubuh, sehingga memerlukan peningkatan
suhu lingkungan.
Tanda-tanda

hip[ertermi

ini

dapat

berlanjut pada kerusakan otak bila tidak

teratasi.
Stres dingin meningkatkan kebutuhan
terhadap glukosa dan oksigen serta dapat
mengakibatkan masalah asam basa bila
Kolaborasi :

bayi mengalami metabolisme anaerobik

pantau pemeriksaan laboratorium sesuai bila kadar oksigen yang cukup tidak
indikasi (GDA, glukosa serum, elektrolit tersedia.

Peningkjatan

kadar

bilirubin

dan kadar bilirubin)

indirek dapat terjadi karena pelepasan

berikan obat-obat sesuai dengan indikasi

asam lemak dari meta bolisme lemak

coklat dengan asam lemak bersaing dengan

fenobarbital

bilirubin pada pada bagian ikatan di

albumin.
Membantu mencegah kejang berkenaan
dengan

perubahan

disebabkan hipertermi

fungsi

SSP

yang

 Memperbaiki

asidosis

yang

dapat

terjadi pada hiportemia dan hipertermia

3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan

nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurva normal dengan
penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Menentukan metode pemberian makan

Kaji maturitas refleks berkenaan dengan yang tepat untuk bayi

pemberian makan (misalnya : mengisap, Pemberian makan pertama bayi stabil
menelan, dan batuk)

memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam

Auskultasi adanya bising usus, kaji setelah kelahiran. Bila distres pernapasan
status fisik dan statuys pernapasan

ada cairan parenteral di indikasikan dan

Kaji berat badan dengan menimbang cairan peroral harus ditunda

berat

badan

setiap

hari,

kemudian Mengidentifikasikan

dokumentasikan pada grafik pertumbuhan derajat

bayi

dan

adanya

resiko

terhadap

resiko
pola

pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan

Pantau masuka dan dan pengeluaran. cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan

Hitung konsumsi kalori dan elektrolit 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah
setiap hari

mengalami penurunan berat badan dealam

Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, uterus

atau

mengalami

penurunan

turgor kulit, berat jenis urine, kondisi simpanan lemak/glikogen.

membran mukosa, fruktuasi berat badan.

Memberikan informasi tentang masukan

Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea aktual

dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, perkiraan

dalam

hubungannya

kebutuhan

untuk

dengan
digunakan

fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian dalam penyesuaian diet.

makan buruk, gugup, menangis, nada Peningkatan kebutuhan metabolik dari

tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan
kejang.

cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat

mengakibatkan

Kolaborasi :

Pemberian

diuresi

cairan

pada

intravena

bayi.

mungkin

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai diperlukan untuk memenuhi peningkatan

indikasi

kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati

Glukas serum

ditangani untuk menghindari kelebihan

Nitrogen

urea

darah,

kreatin, cairan

osmolalitas serum/urine, elektrolit urine

Berikan

suplemen

elektrolit

Karena glukosa adalah sumber utama

sesuai dari bahan bakar untuk otak, kekurangan

indikasi misalnya kalsium glukonat 10%

dapat

menyebabkan

kerusakan

SSP

permanen.hipoglikemia secara bermakna

meningkatkan mobilitas mortalitas serta
efek berat yang lama bergantung pada
durasi masing-masing episode.
Kolaborasi :
Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3
jam lahir bayi SGA saat cadangan glikogen
dengan

cepat

berkurang

dan

glukoneogenesis tidak adekuat karena

penurunan simpanan protein obat dan
lemak.
Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan simpanan
nutrien dan kadar cairan akibat malnutrisi.
Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat memerlukan suplemen
untuk mempertashankan homeostasis.
4.

Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif

Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi

Kriteri hasil :
Suhu 350C
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Leukosit 5.000 10.000
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Untuk mengetahui lebih dini adanya

Kaji adanya tanda tanda infeksi

tanda-tanda terjadinya infeksi

Lakukan

isolasi

bayi

lain

yang Tindakan

menderita infeksi sesuai kebijakan insitusi

meminimalkan

yang

dilakukan

terjadinya

untuk

infeksi yang

Sebelum dan setelah menangani bayi, lebih luas

lakukan pencucian tangan

Untuk mencegah terjadinya infeksi

Yakinkan semua peralatan yang kontak Untuk mencegah terjadinya infeksi

dengan bayi bersih dan steril

Untuk mencegah terjadinya infeksi yang

Cegah personal yang mengalami infeksi berlanjut pada bayi

menular untuk tidak kontak langsung
dengan bayi.
5.

Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem,

kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan
mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
bebas dari tanda dehidrasi.
Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi
Mandiri :

Rasional
Pengeluaran

harus

1-3

ml/kg/jam,

Bandingkan masukan dan pengeluaran sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira

urine

setiap

shift

dan

keseimbangan 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama,

kumulatif setiap periodik 24 jam

meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari

Pantau berat jenis urine setiap selesai pada hari ketiga postpartum. Pengambilan
berkemih atau setiap 2-4 jam dengan darah untuk tes menyebabkan penurunan
menginspirasi urine dari popok bayi bila kadar Hb/Ht.

bayi

tidak

tahan

dengan

penampung urine.

kantong Meskipun

imaturitas

dan

ketidaknyamanan

untuk

Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, mengonsentrasikan

dan keadaan fontanel anterior.

ginjal

urine

biasanya

mengakibatkan berat jenis yang rendah

Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan pada bayi preterm ( rentang normal1,006arterial rata-rata (TAR)

1,013). Kadar yang rendah menandakan

Kolaborasi :

volume cairan berlebihan dan kadar lebih

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai besar

dengan indikasi Ht

dari

ketidakmampuan

1,013

menandakan

masukan

cairan

dan

Berikan infus parenteral dalam jumlah dehidrasi.

lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada Kehialangan atau perpindahan cairan
PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), yang

minimal

dapat

dengan

cepat

atau entero coltis nekrotisan (NEC)

menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor

Berikan tranfusi darah.

kulit yang buruk, membran mukosa kering,

dan fontanel cekung.
Kehilangan

25%

volume

darah

mengakibatakan syok dengan TAR < 25

mmHg menandakan hipotensi.
Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas
normal 45-53% kalium serum
Hipoglikemia

dapat

terjadi

karena

kehilangan melalui selang nasogastrik

diare atau muntah.
Penggantian cairan darah menambah
volume darah, membantu mengenbalikan
vasokonstriksi akibat dengan hipoksia,
asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui
PDA

dan

penurunan

telah

membantu

komplikasi

dalam

enterokolitis

nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.

Mungkin perlu untuk mempertahankan

kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan

kehilangan darah.
6.

Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan

berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf
sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan memeprtahankan aliran darah
sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya
perdarahan intaventrikular.
Kriteria hasil:
Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan
intraventrikel.
Intervensi
Kurangi rangsangan lingkungan

Rasional
Respons stres, terutama peningkatan

Organisasikan asuhan selama jamsibuk tekanan darah, dapat miningkatkan resiko

normal sebanyak mungkin

peningkatan TIK

Tutup dan buka kelambu dan lampu Untuk meminimalkan gangguan tidur
tidur

dan kebisingan intermiten yang sering

Tutup inkubator dengan kain dan Untuk memungkinkan jadwal siang dan
pasang tanda jangan diganggu

malam

Kaji dan tangani nyeri menggunakan Untuk mengurangi cahaya dan tidak
metode

farmakologis

dan

non- membangunkan periode istirahat bayi

farmakologis

Nyeri meningkatkan tekanan darah

Kenali tanda stres fisik dan stimulasi Untuk segera memberi intervensi yang
berlebih

memadai

Hindari obat dan larutan hipertonis

Akan meningkatkan tekanan darah otak

Pertahankan oksigenasi yang adekuat

Hipoksia akan meningkatkan aliran

Hindari memutar kepala ke samping darah otak tekanan intrakranial

tiba-tiba

Akan mengurangi aliran arteri karotis

dan oksigenasi ke otak

7.

Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan

Kriteria hasil :
Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal
Intervensi
Rasional
Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri Beberapa upaya (misalnya menggosok)
non farmakologis

dapat meningkatkan distres bayi prematur

Dorong orang tua untuk memberikan Sebagai orang tua bayi, kenyamanan
upaya kenyamanan bila mungkin

lebih efektif diberikan langsung oleh orang

Tunjukkan sikap sensitif dan kasih tua kepada bayinya

sayang pada bayi

Seorang

bayi

sangat

membutuhkan

kasih sayang, khususnya dari orang tua

8.

Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran

premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.

Intervensi
Berikan nutrisi yang maksimal

Rasional
Untuk menjamin penambahan berat

Berikan periode istrahat yang teratur badan dan pertunbuhan otak yang tetap
tanpa gangguan

Untuk mengurangi panggunaan O2 dan

Kenali tanda stimulus yang berlebihan kalori yang tidak perlu

(terkejut, menguap, aversi aktif, menangis)

Untuk

membiarkan

Tingkatkan interaksi orang tua-bayi

denagn tenang

istirahat

bayi

Sangat penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan normal
9.

Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.

Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit

Kriteria hasil:
Kulit tetap bersih dan utuh
Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi

Rasional

 Observasi tekstur dan warna kulit.

Untuk mengetahui adanya kelainan pada

Jaga kebersihan kulit bayi.

kulit secara dini

Ganti pakaian setiap basah.

Meminimalkan kontak kulit bayi dengan

Jaga kebersihan tempat tidur.

zat-zat yang dapat merusak kulit pada bayi

Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.

Untuk meminimalisir terjadinya iritasi

pada kulit bayi
Untuk mencegah kerusakan kulit pada
bayi

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang
tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat
sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis
serta memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi
Rasional
Kaji tingkat pemahaman klien berikan Belajar

tergantung

pada

emosi

dan

instruksi /informasi pada klien maupun kesiapan fisik dan diingatkan pada tahapan
keluarga tentang penyakitnya, baik tertulis individu
atau lisan.

Menurunkan

Jelaskan
Dorong

proses

orang

penyakit

terdekat

ansietas

dan

dapat

individu. menimbulkan perbaikan partisipasi pada

menanyakan rencana pengobatan.

pertanyaan

Meningkatkan kerjasama dalam program

Jelaskan tentang dosis obat, frekwensi, pengobatan

dan

mencegah

penghentian

tujuan pengobatan dan alasan tentang obatsesuai perbaikan kondisi pasien.

pemberian obat kepeda keluarga

Mencegah/menurunkan

Kaji potensial efek samping pengobatan

sehubungan dengan terapi dan meningkatkan

kerjasam dalam program

ketidaknyaman

BAB III
TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
a.pengumpulan data
I. Biodata
A.

Identitas Klien

1.

Nama

:BY .R

2.

Tempat tgl lahir/usia

:Medan,8-6-2015/4 hari

3.

Jenis kelamin

:laki-laki

4.

Aga ma

:protestan

5.

Pendidikan

:-

6.

Alamat

:jln.deli serdang diski.

7.

Tgl masuk

:11 juni 2015 (jam 11.00)

8.

Tgl pengkajian

:12 juni 2015

9.

Diagnosa medis

:BBLR

B.

Identitas Orang tua

1.

Ayah

a.

Nama

: TN.A

b.

Usia

:42 Tahun

c.

Pendidikan

:S I ekonomi

d.

Pekerjaan

:PNS

e.

Agama

: Protestan

f.

Alamat

: jln.deli serdang diski

2.

Ibu

a.

Nama

: NY.R

b.

Usia

: 40 Thn

c.

Pendidikan

:SI komputer

d.

Pekerjaan

:wiraswasta

e.

Agama

: Protestan

f.

Alamat

: jln.deli serdang diski

C. Riwayat antenatal
-

G:III P:III AB:0

Masa kehamilan : 7 bulan.

Riwayat ANC :tidak teratur.
Imunisasi TT :2 kali
TT I tanggal : 3 maret 2015
TT 2 tanggal : 6 mei 2015
Kejadian saat hamil:tidak terjadi apa-apa.
Keluhan saat hamil: ibu pasien mengatakan saat masih hamil,ibu sering mengalami mulas,dan mualmual,dan saat ia merasakan mulas yang berlebihan dan ia minum obat.
Penyakit selama hamil:ibu mempunyai penyakit hipertensi selama kehamilan,td:160/100 mmhg.
Kebiasaan saat hamil:
a. Makanan:ibu pasien mangatakan punya kebiasaan makan mie saat hamil.dan ibu pasien
mengatakan tidak selera makan.
b. Obat/jamu:ibu pasien mengatakan selama kehamilan ia tidak mengkonsumsi jamu ,namun
apabila ia merasa demam ia mengkonsumsi obat demam yaitu sanmol.
c. Merokok: ibu pasien mengatakan selama hamil pasien tidak pernah merokok.
D. Riwayat persalinan
Ibu pasien mengatakan bayi lahir tgl 8-6-2015,di rumah sakit mitra sejati,anak lahir dengan
section caecaria,anak tidak segera menangis dan genotip ,air ketuban berwarna hijau,pada 1 jam
di tolong oleh dokter .anak lahir premature dengan bb 1200 gram, apgar score:pada menit
pertama 5,dan apgar score pada 1 menit kedua : 6,apgar dan pada menit ke tiga : 5,pada menit ke
empat apgar score: 6,dan tidak ada lilitan tali pusat,maka atas inisiatif keluarga bayi di bawa ke
rumah sakit santa Elisabeth medan.
E.Pemeriksaan fisik
KU:Bayi tampak lemah.
Kesadaran :somnolen.
Bbl:1200 gram. Berat badan masuk : 1250 gram, pb:33 gram.

Tampak odema pada kelopak mata.

Kepala:lingkar kepala:kepala simetris dan bulat,rambut tampak tipis,dan halus berwarna
hitam,tidak tampak adanya benjolan,tidak ada lesi,keadaan sutura sagitalis datar.
Ubun-ubun:tampak datar dan terbuka.
Mata :kedua mata simetris tidak ada kotoran ,pendarahan,konjungtiva ,tidak ada bulu,jarang dan
halus.
Hidung: simetris kiri dan kanan ,tidak ada daging tumbuh,terpasang o2,:0,5 liter permenit.dan
terpasang NGT ,tidak ada cuping hidung.
Mulut dan bibir:bentuk bibir simetris ,tidak terdapat labia plato,tidak terdapat stomatitis,lidah
merah,lesi berwarna merah,reflex menelan dan muntah lemah.
Tali pusat:sudah tampak kering ,dan tidak ada pembengkakan pada abdomen bising usus 22 kali
permenit,abdomen simetris.
Punggung :keadaan punggung bersih,terdapat lanugo,tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi.
Kulit:subkutan tipis,lanugo terdapat pada punggung telinga.
Genitalia:labia mayora belum menutupi labia minora,Anus ada dan berlubang.
Ekstermitas:pergerakan kaki dan tangan tampak lemah,jari tangan dan kaki lengkap,reflex
menggenggam ada namun lemah,tidak terdapat benjolan atau lesi,
Kuku pendek,lila 8 cm.
b. pengelompokan data
a.data subjektif
- ibu pasien mengatakan saat masih hamil,ibu sering mengalami mulas,dan mual-mual,dan saat ia
merasakan mulas yang berlebihan dan ia minum obat.
-Penyakit selama hamil:ibu mempunyai penyakit hipertensi selama kehamilan,td:160/100 mmhg.
-Makanan:ibu pasien mangatakan punya kebiasaan makan mie saat hamil.dan ibu pasien mengatakan
tidak selera makan.
-Obat/jamu:ibu pasien mengatakan selama kehamilan ia tidak mengkonsumsi jamu ,namun apabila
ia merasa demam ia mengkonsumsi obat demam yaitu sanmol.
-Merokok: ibu pasien mengatakan selama hamil pasien tidak pernah merokok.
-Ibu pasien mengatakan bayi lahir tgl 8-6-2015,di rumah sakit mitra sejati,anak lahir dengan section
caecaria,anak tidak segera menangis dan genotip ,air ketuban berwarna hijau,pada 1 jam di

tolong oleh dokter .anak lahir premature dengan bb 1200 gram, apgar score:pada menit pertama
5,dan apgar score pada 1 menit kedua : 6,apgar dan pada menit ke tiga : 5,pada menit ke empat
apgar score: 6,dan tidak ada lilitan tali pusat,maka atas inisiatif keluarga bayi di bawa ke rumah
sakit santa Elisabeth medan.
b. data objektif
- KU:Bayi tampak lemah.
-Kesadaran :somnolen.
-Bbl:1200 gram. Berat badan masuk : 1250 gram, pb:33 gram.
-Ubun-ubun:tampak datar dan terbuka.
-terpasang o2,:0,5 liter permenit.dan terpasang NGT ,tidak ada cuping hidung.
-reflex menelan dan muntah lemah.
-bising usus 22 kali permenit,abdomen simetris.
-Kulit:subkutan tipis,lanugo terdapat pada punggung telinga.
-Genitalia:labia mayora belum menutupi labia minora,Anus ada dan berlubang.
-Ekstermitas:pergerakan kaki dan tangan tampak lemah,jari tangan dan kaki lengkap,reflex
menggenggam ada namun lemah,tidak terdapat benjolan atau lesi,
Kuku pendek,lila 8 cm.
ANALISA DATA
NO SIGN/SYMPTOM
1
DS:DO:

-Bayi

ETIOLOGI
Maturitas

tampak

PROBLEM
system Pola napas tidak efektif

sesak pernafasan

-RR:54x/menit
-Nadi:150x/menit
-Cyonotik
- Terpasang O2 0,5l/jam
2

DS:-

Lemah daya cara makanan

DO: BBL:1200gram
BBM:1250gram
PB:33Cm
LB:27cm

Kebutuhan

nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

terpasang NGT
Makan sonde 10cc/jam
reflex menelan dan mengisap
3

lemah
DS:-

Kurang lemah subkutan

Resiko

DO:T/P:35,5

efektif

HR:150x/menit

hipotermi.

tinggi

tidak

termogulasi

RR:54x/menit
-subkutan tipis
-pergerakan kaki dan tangan
lemah
-pasien tampak sianosis/sianotik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama /umur

;BY.R/4 hari

dr.yang merawat

;dokter nelly

Kamar /ruangan

:st.monika

no rm

:00-33-18-49
Diagnose media

NO
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
DI TEMUKAN TERATASI
Pola napas Tidak efektif b/d maturitas system 01-06-2015
pernapasan ditandai dengan bayi tampak
sesak

pernapasan

150x/menit
2

cepat

54x/menit.cepat
bayi

tampak

nadi

sianotik

terpasang O2 5l/jam.
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh
b/d lemah daya cerna makanan ditandai
dengan BBL: 1200gram BBM:1250gram
PB:33 cm reflex menelan dan meghisap
lemah.

:BBLR

Resiko tinggi tidak efektif nya termogulasi

b/d kurangnya lemak subkutan ditandai

PARAF

dengan

suhu

RR:54x/menit

35

HR:

lemak

150x/menit

subkutan

tipis

pergerakkan kaki dan tangan lemah pasien

tampak sianotik,

RENCANA KEPERAWATAN
Nama /umur

;BY.R/4 hari

dr.yang merawat

;dokter nelly

Kamar /ruangan

:st.monika

no rm

:00-33-18-49
Diagnose media

No
1

:BBLR

Diagnosa keperawatan
Pola napas tidak efektif

Noc
Pola napas tidak efektif

Nic
Pemantauan pernapasan

Paraf
M

b/d maturitas system

akan terasi dalam waktu

-bebaskan jalan napas

pernapasan ditandai

48jam dibuktikan dengan

dengan posisi leher

dengan bayi tampak

status pernapasan:

ekstensi jika

sesak,pernapasan

-ventilasi tidak terganggu

memungkinkan

54x/menit nadi cepat

dalam incubator

-posisikan bayi telentang

159x/menit bayi tampak

-kedalaman inspirasi dan

dengan gulungan popok

sianotik terpasnag O2

kemudahan bernapas

dibawah bahu untuk

5l/menit

-bayi bernapas spontan

menghasilkan sedikit

dengan frekuensi normal

hiperekstensi

30-50 x/menit

-auskultasi suara napas

-trauma pernapasan

perhatikan adanya apnoe

spontan

-pantau respirasi dan

status O2 sesuai dengan

apnoe
-pantau kecepatan dan
status O2 sesuai dengan
kebutuhan
-kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat jika
pasien apnea.

Nutrisi kurang dari

Setelah dilakuakan

Pantau maturitas refleks

kebutuhan tubuh b/d

tindakan keperawatan

berkenan dengan

lemahnya daya cerna

perubahan nutrisi kurang

pemberian makanan

makanan.

dari kebutuhan tubuh akan misalnya

terasi dalam waktu 2

mengisap,menelan,dan

minggu debuktikan

batuk

dengan status nutrisi dan

-auskultasi adanya bising

reflex mengisap dalam

usus pada bayi

keadaan baik dengan

-berikan ASI melalui

indicator:

selang NGT setiap hari

-bayi tampak minum susu

pada waktu yang sama

banyak dan dengan cepat

-Pantau keadaan bayi

mengisap

-Informasikan kepada

-bayi dapat mengisap

keluarga dan ibu bahwa

punting susus ibu

penting dalam memenuhi

-BB bayi meningkat

kebutuhan mengisap bayi

-pantau jumlah haluaran
dan pantau akan adanya
diare
-konsultasi dengan
dokter/ahligizi dalam
pemberian makanan dan
minuman pada bayi.

Resiko tinggi dengan

Setelah dilakukan

Regulasi suhu

efektifnya termoregulasi

tindakan keperawatan

-pertahankan bayi dalam

b/d kurang nya lemak

selama 2x48jam tidak

incubator dengan

subkutan

terjadi gangguan

kehangatan 37c

termogulasi dan criteria

-beri popok dan selimut

hasil: -badan tampak

sesuai kondisi pasien

hangat

-Ganti segera popok yang

-T:36,5-37C

basah oleh urine/feses

bayi
-Hindarakan membuka
dan menutup pintu
incubator
-atur suhu incubator dan
ruangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama /umur

;BY.R/4 hari

dr.yang merawat

;dokter nelly

Kamar /ruangan

:st.monika

no rm

:00-33-18-49
Diagnosa media

Tanggal No
/waktu dx
15
1
maret
2015

Implementasi

Evaluasi

Mempertahankan pernapasan pasien

tampak menggunakan napas cuping hidung
dan otot pernapasan

Jam 13.30wib
S:O:-RR:40x/menit
irregular
-tampak sesak
-pernapasan cuping
hidung dan otot bantu
pernapasan
A: -Masalah pola
pernapasan tidak efektif
belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
keperawatan
Jam: 13.00 wib
S:O:0BB 1300gram
intake diet sonde
12x10cc
residu tidak ada
muntah 1x sebanyak 3cc

Memberikan terapi inj,amnophylin 4mg/IV

Mengkaji pernapasan RR:40x/menit
Irreguler
Meninggikan kepala pasien dengan sudut 5

15
maret
2015

:BBLR

pasien tampak menggunakan napas cuping

hidung
-Memberikan susus formula S26 gold
seanytak 18cc melalui NGT klien tidaka
ada muntah risidu 2cc
-memberikan obat apialis melalui oralpada
pasien
-memberikan susu formula S26 gold
sebanyak 20cc melalui NGT tidak adad

Paraf

muntah tidak ada residu berkolaborasi

dengan tim medis
-anjurkan intake susu S26gold 25cc/jam
-memberikan pasien minum susus S26
gold via NGT sebanyak 25cc
-tidak ada residu
pasien muntah 3cc
15
maret
2015

A:Masalah gangguan
kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
keperawatan

Melihat pasien pada incubator suhu Jam:13.30 wib

incubator 37c akral pasien hangat kulit S:pucat
O:-T: 37,1c/rectal
-akral hangat
mengukur suhu pasien T:36,8 C/rectal A:Masalah resiko
ketidakseimbangan suhu
Mengukur sushu pasien T37,1 C/rectal tubuh belum teratasi
mengkaji gejala hipertermi pada pasien P:Lanjutkan intervensi
tidak ada tanda-tanda hipertermi.
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.
Doenges, E. Marilynn. (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.
Tambayong, (2000) . Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.