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    RECEITURIO CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAO DO EMITENTE
    Nome Completo :-------------------------------------------------------CRO:----------------------------------UF :-----------------------Endereo :----------------------------------------------------------------Telefone :---------------------------------------------------------Bairro :------------------------------------------------------------Cidade :-----------------------------------------UF:_-------------

    1 Via Farmcia
    2 Via Paciente

    Paciente _______________________________________________________________
    Endereo :____________________________________________________________ _
    PRESCRIO

    ________________________________
    ASSINATURA/ CARIMBO
    IDENTIFICAO DO COMPRADOR

    IDENTIFICAO DO FORNECEDOR

    Nome: ------------------------------------------------IDENT:----------------------rgo Emissor-----End:----------------------------------------------------Cidade :-------------------------- UF-----------Telefone--------------------------------1 Via : Fornecedor- 2 Paciente

    __________________________/__ /_
    Ass.e Carimbo Farmacutico Data

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