IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx
Kep
1.

Waktu
jam

Tindakan

TT

Waktu
jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

Rabu, 09 Desember 2015 (SHIFT Pagi (08.00-14.00)

SHIFT Pagi (08.00-14.00)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
1 Memposisikan klien 900 untuk
S:
memaksimalkan ventilasi
- Klien mengatakan sesak berkurang
2 Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
O:
keseimbangan. (1000cc/hari atau gelas/hari)
Miftahul
- Sesak berkurang
3 Memonitor respirasi dan status O2
- Terpasang O2 Nasal canul 4 L/m
4 Mempertahankan jalan nafas yang paten
- RR: 26 x/menit
(patensi O2)
- TD : 130/80 MmHg
5 Mengobservasi adanya tanda tanda
Merry
- N : 84x/ menit
hipoventilasi
- T : 36,5C
6 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
A:
7 Memonitor vital sign
- Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
8 Memonitor pola nafas
sebagian
9 Melakukan kolaborasi pemberian O2 Nasal
P:
canul 4 L/m
- Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7,8,9
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
1 Menganjurkan klien untuk istirahat dan napas
S:
dalam
- Klien mengatakan sudah bisa batuk efektif
2 Mengajarkan batuk efektif
Miftahul
dan dahaknya keluar saat dibatukkan
3 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
O:
tambahan
- Klien terlihat batuk
4 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Klien dapat menggunakan teknik batuk
mengencerkan sekret (sesuai diit klien)
Merry
efektif
A:
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4

TT

Miftahul

Merry

Miftahul

Merry

3.

SHIFT Pagi (08.00-14.00)

1. Mempertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
3. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
4. Mengkaji lingkar perut
5. Memonitor masukan makanan / cairan
6. Memonitor status nutrisi
7. Memberikan diuretik/ kolaborasi (Furusemid)
8. Melakukan kolaborasi funksi cairan asites

Miftahul

SHIFT Pagi (08.00-14.00)

S:
- Klien mengatakan perutnya bengkak
- Tidak ada BAK
-

Merry

Klien mengatakan minum sehari sekitar 5

botol air mineral tanggung/hari

O:
-

Acites dengan lingkar perut 105 cm

Funksi cairan asites di dapatkan 1500 cc

Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

Miftahul

Merry

A:

P:
4.

SHIFT Pagi (08.00-14.00)

Body image enhancement
1.
Mengkaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
2.
Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
3.
Menjelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
4.
Mendorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
5.
Memfasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil

Miftahul

Merry

- Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5,6,7

SHIFT Pagi (08.00-14.00)
S:
- Klien mengatakan malu dengan kondisi
perutnya yang membesar padahal tidak
hamil
O:
- Klien terlihat malu dengan kondisi perutnya
yang membesar
- Klien terlihat menggunakan baju yang
longgar untuk menutupi perutnya yang besar
A:
- Masalah gangguan body image teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5

Miftahul

Merry

No.
Dx
Kep
1.

Waktu
jam

Tindakan

TT

Waktu
jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

Rabu, 09 Desember 2015 SHIFT Siang(14.00-21.00)

SHIFT Siang(14.00-21.00)
SHIFT Siang(14.00-21.00)
1 Memposisikan klien 900 untuk memaksimalkan
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang
ventilasi
2 Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan Tifah
O:
- Sesak berkurang
keseimbangan.
3 Memonitor respirasi dan status O2
- Terpasang O2 Nasal canul 4 L/m
4 Mempertahankan jalan nafas yang paten
- RR: 24 x/menit
Mala
5 Mengobservasi adanya tanda tanda
A:
hipoventilasi
- Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
6 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap
sebagian
oksigenasi
P:
7 Memonitor vital sign
- Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7,8,9
8 Memonitor pola nafas
9 Melakukan kolaborasi pemberian O2 Nasal
canul 4 L/m
SHIFT Siang(14.00-21.00)
1 Menganjurkan klien untuk istirahat dan napas
dalam
2 Mengajarkan batuk efektif
3 Mengeluarkan sekret dengan batuk
4 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5 Monitor respirasi dan status O2
6 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret

Tifah

Mala

SHIFT Siang(14.00-21.00)
S:
- Klien mengatakan sudah mempraktekkan
cara batuk efektif
O:
- Klien terlihat batuk
- Klien terlihat mampu mengeluarkan
sekretnya
A:
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6

TT

Tifah

Mala

Tifah

Mala

3.

SHIFT Siang(14.00-21.00)
1. Mempertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
3. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
4. Mengkaji lokasi dan luas edema
5. Memonitor masukan makanan / cairan
6. Memonitor status nutrisi

S SHIFT Siang(14.00-21.00)
S:
- Klien mengatakan perutnya bengkak
- Tidak ada BAK
Tifah

Mala

Tifah
-

Klien mengatakan minum sehari sekitar 5

botol air mineral tanggung/hari

Perut klien acites dengan ukuran 105 cm

Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

O:

Mala

A:

P:
4.

SHIFT Siang(14.00-21.00)
Body image enhancement
1.
Mengkaji
secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
2.
Memonitor
frekuensi mengkritik dirinya
3.
Menjelaskan
tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
4.
Mendorong
klien mengungkapkan perasaannya
5.
Mengidentifika
si arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
6.
Memfasilitasi
kontak dengan individu lain dalam kelompok
kecil

Tifah

Mala

- Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5,6

SHIFT Siang(14.00-21.00)
S:
- Klien mengatakan masih malu dengan
kondisi perutnya yang membesar padahal
tidak hamil
O:
- Klien terlihat menggunakan baju yang
longgar untuk menutupi perutnya yang besar
A:
- Masalah gangguan body image teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5,6

Tifah

Mala

No.
Dx
Kep
1.

Waktu
jam

Tindakan

TT

Waktu
jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

Rabu, 09 Desember 2015 SHIFT Malam (21.00-08.00)

SHIFT Malam (21.00-08.00)
SHIFT Malam (21.00-08.00)
1 Memposisikan klien 900 untuk
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang
memaksimalkan ventilasi
2 Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan Sari
O:
- Sesak berkurang
keseimbangan.
3 Memonitor respirasi dan status O2
- Terpasang O2 Nasal canul 4 L/m
4 Mempertahankan jalan nafas yang paten
- RR: 26 x/menit
5 Mengobservasi adanya tanda tanda
A:
hipoventilasi
- Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
6 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap
sebagian
oksigenasi
P:
7 Memonitor pola nafas
- Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7,8
8 Melakukan kolaborasi pemberian O2 Nasal
canul 4 L/m
SHIFT Malam (21.00-08.00)
1 Menganjurkan klien untuk istirahat dan napas
dalam
2 Mengajarkan batuk efektif
3 Mengeluarkan sekret dengan batuk
4 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5 Monitor respirasi dan status O2
6 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret

Sari

SHIFT Malam (21.00-08.00)

S:
- Klien mengatakan sudah mempraktekkan
cara batuk efektif
- Klien mengatakan tapi batuknya masih ada
O:
- Klien terlihat batuk
- Klien terlihat mampu mengeluarkan
sekretnya
A:
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P:

TT

Sari

Sari

3.

4.

SHIFT Malam (21.00-08.00)

1.
Mempertahankan
catatan intake dan output yang akurat
2.
Memonitor hasil lab
yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
3.
Memonitor
indikasi
retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
4.
Mengkaji lokasi dan
luas edema
5.
Memonitor
masukan
makanan / cairan
6.
Memonitor status nutrisi
SHIFT Malam (21.00-08.00)
Body image enhancement
1.
Meng
kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
2.
Memo
nitor frekuensi mengkritik dirinya
3.
Menje
laskan tentang pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis penyakit
4.
Mend
orong klien mengungkapkan perasaannya
5.
Mengi
dentifikasi
arti
pengurangan
melalui
pemakaian alat bantu
6.
Memf
asilitasi kontak dengan individu lain dalam

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6

S SHIFT Malam (21.00-08.00)

S:
- Klien mengatakan perutnya bengkak
- Tidak ada BAK
Sari

Sari
-

Klien mengatakan minum sehari sekitar 5

botol air mineral tanggung/hari

Perut klien acites dengan ukuran 105 cm

Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5,6

O:
A:

P:

Sari

SHIFT Malam (21.00-08.00)

S:
- Klien mengatakan masih malu dengan
kondisi perutnya yang membesar padahal
tidak hamil
O:
- Klien terlihat menggunakan baju yang
longgar untuk menutupi perutnya yang besar
A:
- Masalah gangguan body image teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi no 1,2,3,4,5,6

Sari

kelompok kecil